1

1 Peretele extern al fosei nazale

Este anfractuos, pe el gasindu-se 3 proeminente longitudinale suprapuse inserate cu marg externa la peretele fosei si libere in lumenul fosei cu marg interna. In ordinea succesiunii spatiale, ele se numesc: cornetul inferior os independent, cel mai bine dezvoltat, cornetul mijlociu, cornetul superior ce apartin etmoidului.Fiecare cornet are o portiune anterioara mai voluminoasa, denumita cap si o portiune posterioara, mai efilata, denumita coada. Sub fiecare cornet exista cate un sant denumit meat. In meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal. In meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale fetei (sinusul frontal in partea anterioara a meatului, sinusul maxilar in cea posterioara, iar celulele etmoidale anterioare se deschid intre cele doua ostiumuri). In meatul superior se deschid sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoidal) 2.Vascularizatia fosei nazaleEste foarte bogata si provine din sistemele carotidiene extern si intern. Artera carotida externa participa la vascularizatia foselor nazale prin ramurile sale:

-artera maxilara interna, care emite ramul sau terminal, artera sfeno-palatina, care asigura irigatia celei mai mari portiuni din fosa nazala. Aceasta du a ce strabate gaura sfeno-palatina se imparte in ramuri pt peretele lateral si pt sept

-artera faciala participa prin artera unghiulara si artera sub. Aceasta din urma se anastomozeaza cu ramuri ale arterei palatine anterioare.

Artera carotida interna prin arterele etmoidale anterioare si posterioare, iriga partea anterioara si superioara a foselor nazale. La nivelul portiunii antero-inferioare a septului cartilaginos toate aceste artere se anastomozeaza intre ele, realizand o retea foarte fina de arteriole. Aceasta zona poarta numele de pata vasculara Kisselbach si este sediul majoritatii sangerarilor nazale.

Circulatia venoasa: este foarte bogata si in stransa legatura cu reteaua venoasa endocraniana. Se descriu: venele anterioare, tributare venei faciale, venele posterioare, care urmeaza calea venei sfeno-palatine, venele superioare (etmoidale anterioare si posterioare), tributare ale venei oftalmice si prin aceasta, in legatura cu sistemul venos endocranian. La nivelul cornetului inferior si mai putin la cel mijlociu, reteaua venoasa capata un aspect cavernos, cornetele putandu-se tumefia pana la un volum ce suprima lumenul foselor.

Limfaticele: vasele limfatice ale foselor nazale se indreapta spre rino-faringe, formand un bogat plex limfatic intre orificiul faringian al trompei si coada cornetelor. Majoritatea limfaticelor nazale dreneaza in ganglionii jugulo-carotidieni superiori, iar o parte in ganglionii retrofaringieni laterali. O mica parte din limfaticele situate in partea anterioara a foselor nazale ajunge la ganglionii submandibulari.

3.Clasificarea sinusurilor paranazale cavitatea nazala comunica cu niste cavitati pneumatice, sapate in oasele din jur, numite sinusuri paranazale: sinusul maxilar, frontal, labirintul etmoidal si sinusul sfenoidal. Ele sunt captusite cu o mucoasa care se continua cu cea a foselor nazale.Sinusul maxilar este sapat in grosimea osului maxilar. Capacitatea sa variaza intre 5-20cmc. Poate fi present sub o forma rudimentara la nastere, pneumatizarea sa fiind realizata in jurul varstei de 4 ani. Peretele sup corespunde planseului orbitei. Peretele medial il desparte de fosa nazala si in partea sa superioara prezinta deschiderea sinusului in meatul mijlociu (ostiumul sinusal), Peretele lateral corespunde fosei infratemporale. Peretele posterior corespunde fosei pterigo-palatine. Peretele inferior se prezinta ca un strat scobit in procesul alveolar al maxilarului, in care proemina relieful radacinilor dentare (in mod constant premolarul II si molarul I superiori).

Sinusul frontal: este o cavitate in grosimea osului frontal. Cele doua sinusuri sunt, uneori, inegale, deoarece sunt separate de un sept osos, care poate lipsi sau nu este situat median. Sinusul frontal se poate prelungi uneori mult posterior sau superior. Peretele lui anterior, gros de 4-5 mm, este acoperit de tegumente. Peretele posterior este foarte subtire, de 1-3 mm, il separa de polul frontal al emisferelor cerebrale. Peretele inferior constituie tavanul orbitei. Sinusul frontal se deschide in partea interna a peretelui inferior, in canalul fronto-nazal, care se deschide in meatul mijlociu, mergand printer celulele etmoidale anterioare.

Labirintul etmoidal: este format din totalitatea celulelor etmoidale si se situeaza intre cavitatea nazala si peretele medial al orbitei. Are 8-10 celule. Prezent inca de la nastere, este compus dintr-un grup de cellule anterioare, care se deschid in meatul mijlociu si un grup posterior, care dreneaza in meatul superior. Are raporturi cu orbita extern, cu fosa nazala intern, inferior cu sinusul maxilar, superior cu fosa cerebrala mijlocie.

Sinusul sfenoidal: este sapat in corpul sfenoidului. Un sept osos, mai mult sau mai putin complet, il separa in doua cavitati. In peretele anterior se gasesc cele 2 orificii de deschidere a sinusului in dreptul recesului sfeno-etmoidal. Sinusul prez uneori prelungiri in partea bazilara a occipitalului, in procesele pterigoide si in dorsum sellae. Apare la pubertate si are raporturi importante: anterior cu fosa nazala, inferior cu rino-faringele, intern cu sinusul sfenoidal opus, superior se afla chiasma optica si saua turceasca cu hipofiza, lateral are raporturi cu sinusul cavernos. Prin lumenul sinusului cavernos trec: artera carotida interna, nervii motori oculari (III, IV, VI), primele doua radacina ale trigemenului nervul oftalmic si nervul maxilar. 4.Functia muco-ciliara

Asigura purificarea aerului inspirit. Fosele nazale asigura purificarea prin: vibrizii vestibulari, stratul mucos de pe mucoasa pituitara, care inglobeazaparticulele straine si poseda proprietati bacteriostatice, bogata retea limfatica a acestei regiuni care permite distrugerea bacteriilor prin diapedeza leucocitara, celulele cu cili vibratile, care stabilesc in nas un current vibrator ondulatoriu de eliminare. Pt 2/3 anterioare ale fosei, cilii se deplaseaza dinapoi inainte, proiectand impuritatile spre narine; iar pt 1/3 posterioara acestia se misca dinainte inapoi spre cavum. Activitatea ciliara indeparteaza impuritatile din sinusuri si fosele nazale, fiind ajutata in aceasta actiune de directia coloanei de aer inspirator si expirator sau spontan, prin stranut. Functia ciliara este dependenta de activitatea sist nervos

5.Functia secretorie a foselor nazale

Asigura umezirea ei si sterilizarea aerului inspirit prin secretia: glandelor mucoase, glandelor calciforme, transudatul mucos. Prin aceasta functie este asigurata pelicula de mucus indispensabila functiei ciliare. Corpii straini sunt eliminate prin hipersecretie de mucus in care se aglutineaza pulberile de aer. Aerul inspirit este umezit prin contactul cu stratul de mucus si serozitate. Un rol important in umectare il joaca si secretia lacrimala, care se elimina prin canalul lacrimo-nazal.gratie lizozimului present in secretia nazala se produce o actiune bacteriostatica si bactericida.

6.Cauzele obstructiei nazale la copil

Pot fi grupate in urmatoarele categorii:

* Obstructie retronazala prin: - imperforatie coanala

- vegetatii adenoide cea mai frecv cauza

- polipoza coanala

- tumori

- fibrom nazo-faringian

- rinite hipertrofice (cozi de cornete)

* Obstructii ale foselor nazale: derivatii de sept, rinite acute, rinite cornice, rinite hipertrofice, rinita alergica, corpi straini, sechele posttraumatice ale piramidei si foselor nazale, polipoza nazala, tumori benigne sau maligne.

* Obstructii anterioare: deviatii anterioare ale septului nasal, atrezia narinara, insuficienta cartilajelor alare, malformatii obstructive, sechele posttraumatice sau dupa arsuri.

* Insuficienta respiratorie nazala functionala: consecinta rezolvarii tardive si neurmata de gimnastica respiratory a unor obstructii organice, in tulburari neuropsihice.Perforatia trofica a septului nasal ulcerul Hajek.

7. Sindromul secretor nazal

Secretiei nazale normale sero-mucoase I se pot asocial elemente celulare sau sanghine, agenti patogeni diversi, lichid cefalo-rahidian etc. Scurgerea unei secretii din nas se numeste rinoree. Rinoreea poate fi: cerebrospinala ( rinoliguoree) si poate fi posttraumatica sau datorita dehiscentei congenitale a lamei ciuruite a etmoidului, seroasa in rinite acute sau alergice, mucoasa in rinite cornice, muco-purulenta cea mai frecv si intalnita in rinite acute si cronice, sinuzite, crustoasa in ozena.

8. Sindromul sensorial nazal

Perturbarile olfactiei pot fi cantitative si calitative.

Tulburari cantitative: hiperosmia cel mai adesea o calitate reprez rareori un semn de boala. Se intalneste la femei in ciclu menstrual, la gravide si in isterie.

Hiposmia si anosmia poate fi de 3 cauze: rinite acute si cronice, polipi, tumori, deviatie de sept si sinechii, corpi straini.

Senzoriala gripa, difterie, noxe profesionale, traumatisme cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului.

Functionala isterie, la laringectomizati.

Tulburari calitative: parosmia perceperea falsa, eronata a mirosurilor sau perceperea unui miros inexistent in anturaj. Apare in primele luni de sarcina, se intalneste deseori in aura epileptica, precum si la psihopati si isterici.

Cacosmia consta in perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi: subiectiva( perceputa numai de bolnav), apare in ozena, sinuzite cronice. Obiectiva (cand o percepe si anturajul), in ozena.

9.Cauzele obstructiei nazale la adult

Rinite acute, rinite catarale cronice si hipertrofice cele mai frecv cause, rinitele alergice, rinitele vasomotorii, polipoza nazala, sechele posttraumatice, tumori benigne si maligne, rinice cronice specifice TBC, lues, sclerom 10.Sindrom senzitiv nasal

Anestezia: se caracterizeaza prin pierderea sensibilitatii tactile, termice, dureroase si a refluxului de stranut; cauzete de lezarea tractului sau centrului trigemenului prin traumatisme, nevrite, meningoencefalite. In isterie poate fi prezenta anestezia pituitarei insotita eventual de anosmie. Apare si in stadiile avansate ale ozenei.

Hipererstezia: pituitara reactioneaza exagerat fata de excitanti, care la pers sanatoase nu produc nici o reactie semnificativa. Apare de obicei in inflamatii si se mai intalneste in tulb neurovegetative si endocrine.

Hipoestezia: apare in rinitele atrofice banale sau in ozena.

Durerea: durerea din afect rinosinusale se proiecteaza de obicei in zona superficiala corespunzatoare sinusului respectiv. In cazul sinusurilor posterioare se proiecteaza la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea poate fi urmarea traumatismelor, inflamatiilor acute si cronice acutizate, tumorilor. Uneori are un character essential survine in crize declansate de atingerea unor anumite zone trigger zone, ca in nevralgia trigeminala. Deseori se prezinta ca o hemicranie insotita de rinoree, lacrimare, congestie conjunctivala, ca in nevralgia de ganglion sfenopalatin.

11.Cauzele generale ale epistaxisului

Lezarea peretelui vascular in boli infecto-contagioase: gripa, rujeola,scarlatina, difterie, etc.

Cresterea presiunii arteriale: HTA indifferent de originea sa.

Staza venoasa: afectiuni cardiace decompensate.

Scaderea rezistentei peretelui vascular: ateroscleroza, vasculopatii diverse.

Prelungirea timpului de sangerare: trombocitopenii.

Prelungirea timpului de coagulare: ciroza hepatica, hemofilie, fibrinoliza, tratam cu anticoagulante, intoxicatii alimentare si medicamentoase, casexie.

12.Cauzele locale ale epistaxisului

Epistaxisul juvenile: care apare la tineri, se produce din pata vasculara si se datoreaza unei fragilitati vasculare constitutionale. Nu prezinta gravitate si se opreste deseori spontan. Sangerarea apare ca urmare a unor cause minore: congestie cefalica de efort sau datorita expunerii la soare, traumatisme nazale minore, deseori fara o cauza aparenta. Dispare spontan in jurul varstei de 30 de ani.

Inflamatii acute si cronice ale mucoasei nazale: inflamatii banale, inflamatii specifice (TBC, lues).

Trumatismele nazale: accidentale, chirurgicale.

Barotraumatisme la: aviatori, scafandri.

Corpii straini nazali si rinolitiaza

Tunori benigne: polipul sangerand al septului nasal, fibromul nazo-faringian.

Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului

.

13.Principii de tratament in epistaxis

Tratamentul trebuie sa fie prompt si urmareste obiective:

- stab diagn sangerarea poate fi posterioara; prin bucofaringoscopie

- oprirea sangerarii

- reechil cv & hidroelectrolitica, solutii perfuzabile, Hb sange

- aflarea cauzei investigatii suplimentare hemoleucograma etc

- tratament etiologic

- Ca, vitamine, hemostatice

- analgezice, sedative

.

14.Metode de oprire ale epistaxisului

Sunt gradate in functie de importanta hemoragiei si de posibilitatile de tratament.

Compresiunea digitala: este mijlocul cel mai simplu si care reuseste sa opreasca majoritatea sangerarilor. In pozitie sezanda, bolnavul se va apleca cu fata in jos, in timp ce cu indexul mainii omonime isi va presa aripa nazala pe sept. aceasta pozitie va fi mentinuta 10-12 min. metoda este mai eficace daca sa introduce in vestibulul nasal o buleta de vata, presiunea facandu-se pe aceasta. Odata oprita hemoragia, se va recomanda bolnavului sa evite efortul fizic, baile calde, aplecarea capului in jos, pt o perioada mai lunga sau mai scurta, in functie de cauza epistaxisului.

Cauterizarea petei vasculare: prin rinoscopie anterioara se poate vedea locul sangerarii, la niv petei vasculare, sub forma unui jet pulsatil. In aceasta situatie se poate incerca cauterizarea chimica a vasului cu perla de nitrate de argint sau se poate aplica criocauterul. Nu este permisa cauterizarea concomitenta bilaterala, precum si la copil, datorita pericolului perforatiei septului nasal.

Tamponamentul fosei nazale se practica in conditii de cabinet. Dupa aprecierea starii generale si bilantul circulator ( TA, puls), se aseaza bolnavul pe un scaun sau in decubit, daca are tendinta la lipotimie. Apoi este invitat sa-si sufle nasul deasupra unei tavite renale, fiecare nara pe rand, golind astfel fosele de cheaguri. Bolnavul va apleca apoi capul in jos, putandu-se observa din care nara se prelinge sangele, stabilindu-se astfel fosa care trebuie tamponata.

Tamponamentul anterior se face prin rinoscopie anterioara cu ajutorul unei pense Lubet-Barbon (in cioc de barza), introducand in fosa una sau mai multe mese de tifon late de 1 cm si lungi de 50 cm. mesa o imbibam in prealabil in vaselina sau in oleu gomenolat 1%, usurand astfel atat manevra de introducere cat sic ea de scoatere. Pt e evita caderea capatului mesei in cavum, ceea ce provoaca bolnavului senzatii f neplacute, vom introduce mesa prinsa in sa la circa 10 cm de capt, care va ramane astfel in afara fosei. Se tamponeaza intreaga fosa incepand de sus in jos si dinapoi inainte. Tamponamentul trebuie sa inceapa cat mai posterior posibil, progresandu-se anterior si plisand mesa in armonica, pana se ajunge la narine. Dupa efectuarea tamponamentului se controleaza prin bucofaringoscopie daca epistaxisul nu continua posterior. Tamponamentul se termina prin aplicarea la narine a unui capastru, confectionat din fasa, care se leaga in partea post a craniului, avand sub narine un cosulet care se umple cu vata. Acesta se executa prin effect a 2 noduri la distanta de 5 cm unul de altul. Tamponamentul se mentine 48 de h. se va admin un tratament antialgic si hemostatic. Pt a diminua riscul de ap a unei sinuzite sau a unei cimplicatii otice, se vor admin antibiotice pe durata tamponamentului.

Tamponamentul posterior se executa mai dificil, este greu de suportat de bolnav si prez mai des complicatii septice rino-sinusale si auriculare. El consta in introd unui tampon de tifon in rinofaringe, unde este prest contra orificiilor coanale si face oficiul de dop la acest nivel. Materiale necesare: sonda Nelaton, o pensa Lubet-Barbon, un specul nasal, un apasator de limba, fire groase de matase, lungi de 50-60 cm, comprese sterile. Confectionam din comprese un tampon a carui marime este in raport cu marimea cavumului respective. De regula la adult acesta va avea forma unui cub cu latura de 3 cm. compresele vor fi puternic presate, astfel secretiile din cavum, inmuind dopul, permit sangerarii sa continue. Se inoada puternic in crucis 2 fire de matase la mijlocul tamponului. In locul firelor tamponul poate fi legat cu o mesa de tamponament anterior, la mijlocul ei. Pt tamponare se introduce o sonda subtire de cauciuc prin fosa sangeranda, al carei capat il scoatem prin gura cu ajutorul unei pense, imediat ce apare in faringe. Se leaga de acest capat firele de ata sau extremitatile mesei ce inconjoara tamponul si se trage sonda inapoi. Tamponul va patrunde in cav bucala, apoi va trebui condus in cavum cu ajutorul degetului medicului. In mod obisnuit tamponul va agata valul si-l va impinge in rinofaringe, unde stand preset, risca sa se necrozeze (accident grav). Din acest motiv medical va introduce degetul inapoia valului si-l vat rage inainte, astfel ca tamponul sa alunece posterior de val pana in rinofaringe. Prin tinerea in tensiune a firelor, tamponul este adus astfel si alipit de orificiile coanale, oprind sangerarea spre faringe. Se poate face apoi si tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale firelor le innodam in jurul unui tampon fixat la orificiul narinar. Celelalte 2 fire, innodate, sunt scoase din gura si fixate cu leucoplast pe pielea obrazului. Acestea vor servi la detamponarea cu usurinta.

15,16.Hematomul septului nazal

Reprezinta acumularea de sg intre cartilajul septal si pericondru.Dg este usor de pus prin aparitia unei proeminente la nivelul septului nazal de culoare violacee sau roscata si prezinta fluctuatii la palpare.Simptomul principal este obstructia nazala in special la copii care respira pe gura. Dupa 3 zile se transforma intotdeauna in abces septal.cu stare generala alterata, febra , cefalee. netratata, duce la complicatii grave endocraniene ( tromboflebita de sinus cavernos pe cale vasculara, pe linie venoasa cu drenajul in sinusul cavernos.).Tratament-drenaj chirurgical.Se recomanda incizie, drenare si aplicarea unui tub de dren deoarece este posibila reacumularea de sg.In formele bilaterale un se fac inciziila acelasi nivel deoarece exista riscul de perforatie se sept.Se face o incizie anter, una post ,super si infer.17. Furunculul vestibulului nazal

Este o inflamatie stafilococica necrotica a foliculului pilo-sebaceu. Apare la bolnavii cu rezistenta scazuta, diabetici, surmenati, cu igiena defectuoasa. Bolnavul acuza durere violenta, cefalee, febra. Nasul este tumefiat, mai ales de partea bolnava, apare un edem al buzei superioare, al obrazului si al pleoapei inferioare. In vestibule se observa o proeminenta rosie centrata de un fir de par, apoi varful devine galben si se elimina continutul necrotic si purulent (burbionul). Complicatiile sunt rare, dar foarte grave. Se remarca furunculul antracoid ( in special la diabetici), limfangita obrazului cu adenite submaxilare consecutive si tromboflebita sinusului cavernos. Aceasta din urma se produce prin invazia germenilor pe cale venoasa in circulatia endocraniana (vena faciala vena angulara venele orbitare sinusul cavernos). Aparitia complicatiei se manifesta prin semen de staza orbitara ( tumefactie palpebrala, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular) si cerebrala (edem cerebral), coma si moarte. Pt evitarea acestei complicatii se recomanda abtinerea de la orice manevra locala traumatizanta. Sunt indicate aplicatii locale in vestibulul nasal a unor bulete cu alcool boricat 4%, comprese umede cu solutie de rivanol 1-3 la mie. Antibioterapia, obligatory cu antibiotice active pe stafilococ ( oxacilina, bitromicina) in doze mari, la care se asociaza la nevoie corticoterapie. Cand apare tromboflebita se adauga heparina, iar tratamentul antibiotic se face in perfuzie.

Factori industriali: Pb, P, As.

18. Rinita acuta banala dg., tratament

Este una din cele mai frecvente imbolnaviri, apare la toate varstele, are caracter epidemic. Agentul etiologic este virusul corizei ( Dochez) la care se adauga suprainfectia cu flora banala din nas. Incubatia este 2-3 zile si imunitatea de scuta durata. Rinite acute cu acelasi aspect clinic pot fi determinate si de alte virusuri ( adenovirusuri, mixovirusuri, C.C.A, P.P.A, unele enterovirusuri). Factorii favorizanti sunt reprezentati de frig, umezeala, schimbari bruste de temperature, atmosfera poluata, scaderea rezistentei organismului. Simptomatologie generala este discreta: cefalee, subfebrilitate, curbatura, astenie. Local bolnavul acuza obstructie nazala, senzatie de uscaciune, stranut, anosmie. Apoi se instaleaza rinoreea, la inceput seroasa, dupa 3-4 zile muco-purulenta. Poate aparea congestie conjunctivala, tuse. Rinoscopic constatam congestia difuza a mucoasei nazale, tumefactia cornetelor inferioare si secretie. Dupa 7-8 zile de evolutie guturaiul se vindeca. Uneori se cronicizeaza sau se complica cu: otite, sinusite, farongo-traheo-bronsite. Diagnosticul diferential se face cu rinita alergica la care secretiile raman permanent apoase. Tratamentul apeleaza la antitermice ( aspirina, paracetamol) si vit C si A. local se aplica dezinfectante ( solutia Colargol 1%), vasoconstrictoare (efedrina 1%, fedrocaina).Se pot utiliza pulverizatii, spray-uri, aerosoli, inhalatii in acelasi scop. Drogurile ce contin Naphazolina ( Rinofug, Bixtonim,) se vor folosi pe o durata de 3-4 zile intrucat determina obisnuita (tahifilaxie). Utile se dovedesc baile calde de picioare.

19. Rinita alergica dg,tratam.

Manif alergice rino-sinusale sunt f frecvente. Se poate spune la ora actuala ca 80% din tulburarile vasomotorii ale mucoasei rino-sinusale sunt probabil de natura alergica. Rinita alergica reprez imbolnavirea mucoasei nazale prin reactie de sensibilizare, indusa antigenic si mediate prin anticorpi circulanti. Alergenii cei mai importanti sunt aeroalergeni: polenul de arbusti si graminee, praful de casa, fungi atmosferici, parul si epidermele de animale, alergenii profesionali (diferite substante chimice, materiale plastice, cosmetice, detergenti). Uneori alergenii sunt reprez de germenii microbieni. Au fost incriminati si factorii fizici ( frigul ce determina formarea de crioglobuline). Patogenie: este o boala imunologica incadrata in timpul I anafilaxie. Prima stimulare produsa de aeroalergeni va determina la unele personae producerea de anticorpi incomplete (reagine). Acesti anticorpi fac parte din clasa IgE si sunt produsi de celulele plasmatice, apar in ser si se fixeaza pe bazofilele sanghine si tisulare sip e mastocite. Antigenul strabate mucoasa nazala si reactioneaza cu reaginele de la suprafata mastocitelor, fenomen care produce degranularea mastocitelor si eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamine, SRS-A, bradichinina, prostaglandine si factorul chemotactic al eozinofilului. Apare astfel vasodilatatia si cresterea permeabilitatii capilare, cu edem consecutive. Efectele acestui conflict antigen anticorp nu determina reactii patologice, decat daca terenul bolnavului este favorabil. Acest teren allergic depinde de diferiti factori, care prin ei insisi pot devein atat de importanti, incat sa constituie singurul element cauzal: ereditatea manifestarile apar si la copil, metabolismul tendinta la alcaloza, tulburarile functiei proteolitice a ficatului, echilibrul neurovegetativ, tulburarile endocrine si psihice sunt fact f importanti, influenta mediului social ( lenjerie de nylon, Dacron, gazele de esapament). Rinita alergica se manifesta cu triada: rinoree apoasa, obstructie nazala, stranut cu salve. Mai pot aparea prurit nasal si faringian, lacrimare. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice, a anchetei alergologice, testelor cutanate, dozarea IgE, eozinofiliei din ser si secretia nazala. Tratamentul poate fi specific si nesfecific. Cel specific actioneaza alergenului vizand: eliminarea sa pe cat posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp si de pat, evitarea anumitor produse cosmetice, uneori chiar schimbarea locului de resedinta. Hiposensibilizarea specifica cu doze foarte mici de allergen injectate subcutanat, timp indelungat; rezultatele sunt mai slabe deoarece in localizarea rino-sinusala este vorba in genral de polialergoze. Tratamentul nespecific cauta sa actioneze la diferite nivele ale procesului patogenic: actiune asupra terenului (tratamentul psihismului, tulburarilor neurovegetative: simpaticomimetice, acupunctura, reflexoterapie), actiune asupra tesuturilor prin: vitaminoterapie B, C, corticoterapie generala cu cortizon, ACTH sau derivati cu actiune lenta ( flosteron) sau locala (spay-uri corticoizi), diminuarea iritabilitatii organismului prin desensibilizare nespecifica. Se foloseste cu bune rezultate desensibilizarea la histamine prin injectii cu histaminoglobina si proteinterapia bronhodin.

Tratamentul local poate fi chirurgical si va corecta hipertrofia cornetelor, deviatia de sept si eventuala polipoza nazala, sau medical prin administrarea de vasoconstrictoare locale, precum si injectarea locala de cortizon sau instilatii cu antihistaminice. Terapeutica poate avea un prognostic bun, isi propune si evitarea cronicizarii, suprainfectiei si a recidivelor. 20.Ozena dg, tratament

Este o atrofie atat a mucoasei nazale cat si a cornetelor.Etiopatogenia este necunoscuta.Un rol important il joacafactorul alimentar in cursul copilariei intrucat odata cu cresterea nivelului de trai ozena apare tot mai rar.Boala apare cu predilectie la sex F. incepe la pubertate cu o rinita purulenta crnica. Se manifesta cu triada caracteristica: cruste, fetiditate, fose nazale excesiv de largi.Din causa repulsiei pe care o provoaca anturajului bolnavii sunt afectati psihic.Boala se extinde adesea la faringe, laringe cand datorita crustelor ce se aduna subglotic, devine amenintatoare ptr viata. Tratamentul poate fi medical sau chirurgical. Se fac spalaturi nazale cu apa de mare, apa sarata , instilatii uleioase care cauta sa indeparteze crustele si deci sursa fetiditatii. Chirurgia cauta sa restabileasca calibrul normal al foselor prin apropierea de sept a peretelui extern sau sa introduca sub mucoasa peretelui extern diferite materiale ( bastonase de acrylic, silicon). 21. Sinuzita acuta maxilara rinogena dg, tratament

Debut ca o rinita in care obstructia nazala este simpt semnul dominant la care se adauga febra, modificarea si alterarea starii generale, cefalea, rinoreea purulenta.E o infectie microbiana-germ Haemophilus, pneumococ.Prezinta sensibilitate la palpare a pctelor sinusale. Ex. Obiectiv-congestia, edem muc nazale la niv septal si cornetelor si rinoreea purulenta care vine din meatul mijloc.- cresterea vsh,leucocitoza cu deviere la stg. Tratament

restabilirea patentei ostiumului sinusal, prin decongestionante nazale, permitand drenajul secretiilor din sinus; max 4-5 zile, max 7 zile, sub control medical, pentru ca interfereaza cu activitatea mucociliara si produce o perturbare a miscarii cililor; se poate ajunge la moartea cililor si rezulta atrofia mucoasei, rinita medicamentoza

antibioterapia, care foloseste ca antibiotice de prima intentie derivatele de ampicilina sau amoxicilina, combinate cu acid clavulanic sau sulbactam; antibioterapia intr-o rinosinuzita acuta se intinde pe 2 saptamani, chiar daca febra cedeaza dupa 2-3 zile de administrare, ptr ca altfel nu facem iradicarea bacteriana, deoarece in sinusuri patrunde o cantitate mica de antibiotic

antiinflamatoare, antialgice, antihistaminice, mai ales cand congestia nazala e foarte importanta

corticoterapia topica spray pe baza de cortizonplus rezolvarea cazei22.Sinuzita acuta maxilara odontogena

O sinuzita odontogena acuta

unilaterala, cu febra, stare generala modificata, cefalee moderata, durere la nivelul sinusului afectat, obstructie nazala unilateral, rinoree purulenta fetida (pentru ca se dezvolta anaerobii)

la nivelul fosei afectate apare un grad de edem si aceste secretii purulente abundente si fetide

ex radiologic => opacifiere a sin maxilar afectatTratament

restabilirea patentei ostiumului sinusal, prin decongestionante nazale, permitand drenajul secretiilor din sinus; max 4-5 zile, max 7 zile, sub control medical, pentru ca interfereaza cu activitatea mucociliara si produce o perturbare a miscarii cililor; se poate ajunge la moartea cililor si rezulta atrofia mucoasei, rinita medicamentoza

antibioterapia, care foloseste ca antibiotice de prima intentie derivatele de ampicilina sau amoxicilina, combinate cu acid clavulanic sau sulbactam; antibioterapia intr-o rinosinuzita acuta se intinde pe 2 saptamani, chiar daca febra cedeaza dupa 2-3 zile de administrare, ptr ca altfel nu facem iradicarea bacteriana, deoarece in sinusuri patrunde o cantitate mica de antibiotic

antiinflamatoare, antialgice, antihistaminice, mai ales cand congestia nazala e foarte importanta

corticoterapia topica spray pe baza de cortizonplus rezolvarea cazei.

23.Complicatiile sinuzitelor enumerare

1. De vecinatate: orbitare flegmon orbitar, conjunctivite, osteite cu fistulizare la piele, prinderea altor sinusuri

2. Descendente: laringita striduloasa la copil, laringo-traheo-bronsite cronice, otite catarale si suppurate

3. Osteomielita oaselor craniului

4. Endocraniene: abces extradural, meningita supurata, abces cerebral(lob frontal), complicatii venoase ( tromboflebita sinusului cavernos, tromboflebita sinusului longitudinal superior).

24. Cancerul rinosinusal-dg trat-este o afectiune cu evolutie lenta indelingata cu pct de plecare muc sinusala, etmoidala, sfenoidala care se descop in stadiile avansate de boala cand deja extensiile tumorale au invadat alte cavitati si spatii anatomice cum ar fi orbita, palatul dur, cavit bucala, fosa pterigo-palatina si extensia endocraniana. Dg se poate pune precoce, obstr naz unilat, insotita de sangerari mici dar repetate. Rinoree purul fetida cu striuri sanghinolente. Incep sa apara semne de extensie in orbitadiplopie, strabism, impingerea globului ocular, cefalee , vertij, semnele meningeale ptr extensiile endocraniene. Dg se mai pune pe rx ct,rmn..

25. Polipoza nazala dg, tratament

Polipoza rino-sinusala corespunde unei reactii inflamatorii a tesutului conjunctiv a mucoasei pituitare. Polipul nasal nu este o tumora, ci un edem pediculat a carui origine este de obicei in celulele etmoidale. Simptomatologia este de obstructie nazala uni sau bilaterala, la care se adauga semnele bolii cauzale: alergia, infectia sau tumora. Obiectiv se vad formatiuni albe-cenusii, gelatinoase, piriforme, asemanatoare cu boabele de strugure alb, de diferite dimens, mobile si nedureroase, nesingerinde. Forme clinice: alrgica-insoteste alergia nazala este bilaterala-radioscopic se obs-voalare in chenar a sinusurilor, infectioasa insoteste sinuzitele cronice, polipul solitary Killian, polipoza deformanta juvenila sau sinr Woakes, polipoza de acompaniament. Tratamentul este chirurgical, de extirpare, insotit de tratamentul afectiuniicauzale.

26. Polipul sangerand al septului nasal dg, tratament

Este un angiofibrom localizat la nivelul petei vasculare.este muriform plasat pe1/3 ant a septului la niv petei kisselbach extrem de friabila si sangeranda la cea mai mica atingere sau la suflatul nasului sau stranut. Dg.rinoscopie ant. Tratamentul este chirurgical,se excizeaza formatiunea impreuna cu mucoasa si parte din cartilaj septal subdiacent ptr k altfel recidiveazatratamentul precoce si corect al afectiunilor cauzale.Simptome:epistaxis ,obstr naz 27. Malformatiile nasului

Fosele nazale pot fi malformate partial sau in totalitate. Afectiunile malformative ale nasului pot fi congenitale sau dobandite. Malformatiile congenitale: se descriu malformatii ale piramidei nazale, ale septului si atreziile nazale. Prin dezvoltare embrionara incomplete sau vicioasa, piramida nazala poate fi absenta uni sau bilateral, poate fi despicata pe linia mediana, realizand diferite aspecte monstruoase nas dublu, proboscis, nas de dog. Cele mai cunoscute malformatii exonazale sunt chisturile sau fistulele nasului, care pot fi mediene sau laterale. Meningocelul si meningoencefalul reprezinta hernieri ale continutului endocranian, ce pot surveni datorita dehiscentei osoase a lamei ciuruite etmoidale. Din cauza posibilitatii de rupere a peretilor, meningocelul prezinta risc vital. Angioamele, limfangioamele si disembrioamele (tumori mixte) sunt f rar intalnite si au tendinta la crestere si recidiva postoperator. Malformatiile endonazale cuprind chisturile septului nasal, deviatiile de sept si atreziile nazale. Mai frecv sunt intalnite atrezia narinara si atrezia sau imperforatia coanala. Daca prima nu pune probleme de diagnostic, imperforatia coanala este de obicei unilaterala si se poate depista introducand 2 stilete cu vata in fose, cel de partea afectata patrunzand mai putin in fosa. Imperforatia coanala bilaterala este incompatibila cu viata, determina asfixie la nastere si necesita interventie chirugicala. Introducerea unei pipe de tip anestezie in cavitatea bucala si faringe, poate salva nou-nascutul. Tratamentul malformatiilor congenitale este chirurgical, rezultatele efiind totdeauna f bune.

Malformatiile dobandite sunt mult mai putin caracteristice decat malformatiile congenitale. Ele pot fi consecinta unor leziuni posttraumatice, inflamatorii sau tumorale. Piramida nazala poate suferi deformari accentuate dupa obstructia nazala prelungita sau polipoza deformanta juvenila. Ca urmare a traumatismelor nazale pot surveni cicatrizari vicioase la nivelul piramidei sau foselor nazale. Una din cele mai frecvente malformatii este deviatia septului nasal. Omul prezinta aproape intotdeauna septul deviat, dar se vorbeste de o deviatie patologica atunci cand se produce obstructia unei fose sau apar fenomene datorita insuficientei aerari. Solutia este intotdeauna chirurgicala si consta in rezectia partiala a septului urmata eventual de repozitia sa. Secundar unor inflamatii in special in cadrul infectiilor specifice acute sau cronice pot ramane sechele cicatriceale inestetice. Astfel apar: stenozele narino-vestibulare dupa rinite gonococice, difterice, nasul in sa este caracteristic pt sifilisul congenital. Tumorile exo si endonazale deformeaza, de asemenea, nasul. Pe langa tratamentul chirurgical al malformatiilor dobandite, se va avea in vedere si profilaxia ce vizeaza tratamentul precoce si corect al afectiunilor cauzale.28. Anatomia topografica a faringelui

Faringele este un conduct musculo-fibrinos situate inaintea col vert cervicale si inapoia foselor nazale. Se intinde de la baza craniului si pana la nivelul vertebrei a VI-a cervicale, in dreptul cartilajului cricoid. El este constituit din aponevroza faringiana, care se insera pe baza craniului si coboara apoi pe apofizele pterigoide, mandibula, osul hyoid si aripile cartilajului tiroid. Aponevroza faringiana este acoperita la exterior de munschii constrictori ai faringelui. Raporturile externe ale faringelui: posterior col vert, sup sinusurile sfenoidale, apofiza bazilara si gaurile rupte anterioare, lateral pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotida, vena jugulara, nervul vag), nervii cranieni IX,XI si XII, simpaticul cervical, ganglionii limfatici jugulo-carotidieni, glanda parotida superior si lobii glandei tiroide inferior.

29. Inelul limfatic Waldeyer struct, functii

Tonsila faringiana, tonsilele pa;atine, tonsila tubara, tonsila linguala de la baza limbii. Fct de supraveghere imunologik specifice tonsilelr sunt urmat;tonslele produc limfocite, la niv lor se realiz expunerea limf de tip b si t, la antigenii uzuali si in ac mod se asegura productia de limfocite mesager si limfocite cu memorie, plasmocitele de la niv tonsilar secrete tate tipurile de imunogl, limfocit imunoactive de la niv tonsilar patrund in torentul sanguin si limfatic.30. Functiile faringelui

Faringele este organul unde se incruciseaza calea respiratory cu cea digestive. El participa la functia de respiratie, digestive si fonatorie, jucand rolul unei cavitati de rezonanta. Faringele mai are si o functie importanta de aparare. Functia principala deglutitia are 3 timpi: bucal, faringian si esofagian. Timpul bucal este act voluntary.

40. Functia fonatorie a faringelui

Vocea articulate si cantul nu sunt posibile fara particip faringelui. Prin etajul sau sup serveste drept cutie de rezonanta a sunetului laringian, imprimand timbrul particular al vocii individului, iar prin act musculaturii valului, ajuta la emiterea vocii articulate. Obstructia rinofaringelui provoaca rinolalie inchisa (voca nazonata). Insuf valului palatin nu permite inchiderea comunicarii intre buco si rinofaringe in timpul vorbirii, ceea ce prod o defectiune de pronuntie, in special a consoanelor numita rinolalie deschisa. Obstructia buco si hipofaringelui prod tulburari grave nepermitand vorbirea articulate.

31. Sinusul piriform struct, functii

Mucoasa hipofaringelui acopera si fata post a laringelui si form cu peretii laterali ai hipofaringelui 2 santuri, de forma semilunara santurile faringo-laringiene sau sinusurile piriforme, care coboara pana lu gura esofagului. Sinusurile piriforme au rol deosebit de important in deglutitie, unul dintre ele fiind de regula sinusul dominant. Mucoasa buco si hipofaringelui este de tip digestive, pavimentos stratificat

33. Structura si functiile hipofaringelui

Peretele ant este format din baza limbii, care prez tes limfatic grupat sub numele de amigdala linguala. Acest perete prez un orificiu numit coloana laringiana. Intre limba si epiglota se form cele 2 valecule (fosetele gloso-epiglotice). Mucoasa hipofaringelui acopera si fata post a laringelui si form cu peretii laterali ai hipofaringelui 2 santuri, de forma semilunara santurile faringo-laringiene sau sinusurile piriforme, care coboara pana lu gura esofagului. Sinusurile piriforme au rol deosebit de important in deglutitie, unul dintre ele fiind de regula sinusul dominant. Mucoasa buco si hipofaringelui este de tip digestive, pavimentos stratificat.

34. Structura si functiile orofaringelui

Prez in peretele ant comunicarea cu cavitatea bucala istmul faringian sau faucium, delimitat de lueta, marg libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriorisi limba. Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma triunghiulara, delim de cei 2 pilieri si de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatine (cea mai mare formatiune limfatica a inelului Waldeyer), care se vede ca o proeminenta ovalara cu supraf presarata de 18-20 mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele sunt canale sapate in tes limfatic al organului. In loja sa, amigdala este acoperita de o capsula, iar intre aceasta si musculature exista un strat de tesut conjunctiv lax, care se infecteaza deseori.

35. Angina fusospirilara-Vincent

Este o angina ulcero-necrotica unilaterala. Etiologia inca neelucidata, unii autori sustin ca este vorba despre flora bucala banala, altii cred ca este o mononucleoza infectioasa cu manif fruste. Boala apare cu predilectie la tineri, cu o igiena bucala defectuoasa. Starea gen este moderat influentata. Bolnavii se plang de odinofagie moderata, astenie, subfebrilitate. Exam obiectiv evidentiaza o adenopatie discreta, o ulceratie amigdaliana pe fond murder, necrotic, cu margini anfractuoase, fara duritate la palpare. Diag diferential trebuie facut cu sancrul sifilitic,unde marg ulceratiei sunt nete si dure, dar inaintea inceperii tratam de electie cu Penicilina este obligatoriu effect diagnosticului bacteriologic din ulceratie, pt a nu masca evolutia unui sifilis primar.

.

36. Angina din agranulocitoza

Apare izolat sau in cadrul mielopatiilor, cu afectarea concomitenta a tuturor seriilor medulare. Apare frecv dupa admin de salicilati, piramidon sulfamide, cloramfenicol, saruri de aur, antitiroidiene, citostatice, expunerea la radiatii. Poate surveni si dupa unele boli infectioase ca gripa, febra tifoida, difteria. Angina ulceronecrotica nu se insoteste de adenopatie. Diag este hematologic si necesita punctie sternala. Bolnavul prez leucopenie marcata. Tratam va combate intai manif hematologice prin transfuzii sanghine. Penicilina se va admin in doze massive pe cale generala si locala, acid folic, ACTH, vitamine. Este indicat transp medular.

37 Angina din leukemia acuta

Det o angina ulcero-necrotica bilaterala, cu tendinte la sangerare. Stomatita ulceroasa fetida precede 80% din cazuri angina. Adenopatia totdeauna prezenta, este importanta, cu ganglioni de consistenta moale. Bolnavul este anemic, are hepatosplenomegalie. Leucocitele cresc la cifre intre 200000-1000000/nmc, cu predominanta formelor immature blastice. Tratamentul anginei se rezuma la antibioterapie si dezinfectie locala.

38 Tumorile benigne ale faringelui

Au in general o evolutie f inceata si in majoritatea cazurilor sunt descoperite intamplator, daca au ajuns la un volum sufficient de mare, pt a prod tulb functionale. Fibromul nazofaringian este o tumora dura, fibroasa, f sangeranda, cu punct de plecare nazofaringian, ce apare aproape exclusive la sexul masculine. Cauza este necunoscuta, dar se pare ca un rol joaca tulb endocrine ale pubertatii masculine. Dozajul hormonal arata un exces de 11 dezoxicetosteroizi si un deficit de hormone masculini. Anatomo-patologic este vorba de o tumora neteda, roz palida, boselata uneori, dura, inserata sesil la niv cadrului coanal. Bolnavul prez epistaxisuri repetate si o respiratie bucala, hipoacuzie prin obstructie tubara, apoi tulb de miros si de gust. Debut insidios, cu obstructie nazala initial unilaterala, apoi bilat. La rinoscopia anterioara se vad secretii muco-purulente si polul anterior al tumorii. Evolutia este de obicei latenta in 6 ani prin hemoragii sau complicatii endocraniene. Tratam este chirurgical de extirpare pe cale nazala sau faringiana.

Fibromixomul sau polipul coanal ia nastere pe cadrul coanal sau pe bolta etmoido-sfenoidala, ca un polip pediculat in cavum, care nu sangereaza. Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor nazale, insa consistenta lor este mai dura.

Polipul sinuso-coanal sau polipul solitar este un polip mucos, cu punct de plecare in sinusul maxilar, mai rar in cel sfenoidal si are un pedicul f lung, de care atarna ca o limba de clopot in nazo-faringe.

Tumorile benigne ale bucofaringelui si hipofaringelui: papiloame, angioame, fibroame, lipoame,condroame.

41 Fiziologia deglutitiei

Deglutitia faringiana este actul II al deglutitiei prin mechanism reflex. Bolul alimentar patrunde in bucofaringe, istmul faringian se inchide prin apropierea stalpilor si ridicarea bazei limbii, valul palatin obstruand comunicarea cu rinofaringele. In acelasi timp laringele este tras sub baza limbii. In acest mod alimentele sunt impinse in hipofaringe si de aici in esofag, prin contractie peristaltica.

42. Malformatiile faringelui

Por fi congenitale sau dobandite. Cele dobandite reprez de fapt stenozele cicatriceale ale faringelui. Malformatiile endofaringiene: malform rinofaringelui- cea mai importanta este atrezia; insotita destul de des de imperforatie coanala sau aplazia foselor nazale, atrezia congenitala a cavumului coincide cu hipertrofia tuberculului faringian al occipitalului si a tuberculului anterior al atlasului si axisului. Malform bucofaringelui: malform valului palatin constau in despicaturi velare, isolate sau in cadrul gurii de lup, sau in insuficienta velara; deglutitia este afectata, nou-nascutul nu poate suge. Vorbirea va fi defectuoasa, in sensul rinolaliei deschise. Tratam consta in alemintatie cu lingurita sau cu saonda. Toate cazurile necesita reeducare ortofonica. Alte malformatii de mai mica importanta sunt: perforatiile si absenta stalpilor amigdalieni, tumori embrionare. Malform hipofaringelui: glanda tiroida ectopica se manif ca o proeminenta rotunda, neteda, rosie, bogat vascular, sit median inapoia veului lingual, in reg in care se gaseste foramen caecum; tiroida ectopica poate det tulb digestive si fonatorii prin volumul ei, necesitand interventie chirurgicala. Alte malformatii: diverticolii sinusurilor piriforme, chisturile juxtalaringiene.

Malformatiile exofaringiene: chistele si fistulele cervicale mediene sunt resturi ale canalului tireoglos ramase pe drumul parcurs de tiroida de la foramen caecum pana la sediul normal. Chistele si fistulele cervicale laterale sunt vestigii ale fantelor brahiale. Traiectul lor atinge adesea bifurcatia carotidiana, pot ajunge la amigdala palatine. Manifestarea clinica a chistelor si fistulelor congenitale cervicale se poate face oricand in cursul vietii, de obicei in urma unui process inflamator local.

43. Corpii straini faringieni

Ajung in faringe in mod accidental, inclavarea lor la acest nivel fin favorizata atat de anfractuozitatile faringelui, cat si de contrctiile spastice ale musculaturii. Cauzele care duc la oprirea corpilor straini in faringe sunt variate: rasul, stranutul si tusea spastica, survenite in timpul alimentatieiOasele de peste se infig in amygdale, uneori se aseaza transversal in hipofaringe. Ele patrund in criptele amigdalei palatine si pot fi invizibile la buco-faringoscopie, dar o presiune discreta cu pens ape amigdala va det iesirea osului la suprafata. Corpii straini pot ajunge in rinofaringe prin varsatura, pe dinapoia valului palatin. Corpii straini ascutiti vor leza peretele faringian prezentand riscul de infectii ale spatiilor perifaringiene.

44. Traumatismele faringelui dg, tratam

Traumatismele mecanice: mai frecv la copii, constau in leziuni produse de corpuri ascutite: perforatia valului la copilcare cade cu creionul in gura, leziuni parietale provocate de cioburi de sticla, oase, lame de ras, ace. Simptomele constau in odinofagie, uneori saliva sanghinolenta sau disfagie. Uneori simptomatologia imita pe cea a corpului strain si convingem cu dificultate bolnavul ca este vorba numai despre un traumatism. Riscul consta in infectiile perifaringiene, care apar prin crearea solutiei de continuitate. Tratam consta in alimentatie moale sau lichida, la nevoie chiar parenterala pt cateva zile, in functie de gravitatea si profunzimea leziunii.

Traumatismele termice se prod prin ingestia accidentala de lichide fierbinti. Bolnavul acuza odinofagie, uneori edemul produs este atat deimportant, incat prod tulburari respiratorii. Vindecarea survine in circa o sapt, cu un regim alimentar adecvat.

Traumat chimice se prod datorita actiunii agentilor caustici, acizi sau base

. 45.Amigdalita acuta streptococica dg, tratam / 46 Complicatii amigdalitei acute streptococice

Reprez inflamatia acuta a orofaringelui, care intereseaza si amigdalele palatine. Inflamatia inelului limfatic duce la o stramtare a faringelui. Din punct de vedere bacteriologic, infectia acuta amigdaliana este consecutive inhalarii microorganismelor. Acestea pot fi virusuri, germeni banali sau germeni specifici. Adeseori agentul microbian este un saprofit habitual al cavitatii bucale. Actiunea germenilor susceptibili de a deveni patogeni sporeste net in sezonul rece. Streptococul este cel mai frecv intalnit in stare normala in criptele amigdalieni, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecv de streptococul beta-hemolitic tip A. inflamatiile acute faringiene sunt de 3 tipuri: leziune catarala-coresp anginelor banale- cu congestie difuza sau associate cu puncte albe si depozite cazeoaze in angina eritematopultacee; cu false membrane; cu pierdere de substanta.

47 Flegmonul periamigdalian dg, tratam

Este o supuratie a tes cellular lax dintre capsula amigdalei palatine si peretele musculo aponevrotic faringian. Este cea mai frecv complicatie a amigdalitei acute pultacee sau a unui puseu acut in cadrul amigdalitei cronice. Simptomatologie: durere cu otalgie reflexa, trismus si sialoree. Febra oscileaza 38-39 grade C, stare gen alterata. Vocea bolnavului capata un timbru special denumit voce amigdaliana. Respiratie este fetida, adenopatie este importanta, dureroasa, sit subangulomandibular. Tratamentul este in primul rand chirurgical. Se practica intai o punctie cu un ac lung si gros in punctual de maxima bombare, se aspira cu o seringa si aparitia puroiului confirma diagnosticul. Nu trebuie aspirat tot puroiul. Se deschide apoi colectia cu o pensa lunga tip Lubet-Barbon, care se introd inchisa, priontr o miscare brusca, pe locul punctiei pana in cavitate. Se deschid bratele pensei in plan vertical si pensa se retrage deschisa. Puroiul se scurge printer bratele pensei. Se repeat aceasta manevra de deschidere zilnic, pana nu se mai scurge puroi. Se recomanda gargarisme pt dezinfectia cav bucale. Antibioterapia, antialgicele, regimul dietetic moale si lipsit de condimente, repausul, completeaza tratamentul. Este indicate amigdalectomia la o luna dupa vindecare.

48. Adenoidita acuta- dg, tratam

Este inflamatia amigdalei faringiene a lui Luschka, deci apanajul aproape exclusive al copilariei.etiologia este microbiana cu flora banala. Deseori este urmareaunei viroze respiratorii. Obiectiv se observa secretii mucopurulente in fosele nazale si mai ales pe peretele faringian posterior. Rinoscopia post, cand este posibila, va arata o tumefactie congestive a amigdalei faringiene, cu depozite pultacee. Febra este neregulata, durata bolii imprevizibila. Cele mai frecv complicatii sunt otitele. Tratamentul se bazeaza pe antibioterapie, dezinfectie nazofaringiana, vasoconstrictoare nazale.

49. Angina monocitara dg, tratam

Apare in mononucleoza infectioasa, produsa de herpes virusul Epstein Barr. Boala este contagioasa, afactand predilect tinerii. Subiectiv cefalee si astenie accentuate.bolnavul prez adenopatie generalizata, splenomegalie si uneori hepatomegalie. Diagnosticul se pune pe leucocitoza de 10000 pana la 30000/ml, cu monocitoza 40-60%. Serul bolnavului aglutineaza hematiile de berbec. Tratament consta in antibiotice, associate cu corticoizi in formele grave. Local gargarisme cu solutii alkaline, urmate de pensulatii cu Penicilina sau Penicilina V supta.

50!!!! Indicatiile amigdalectomiei:

1. frecventa anginelor acute mai mult decat 2 episoade pe an corelate cu aslo, fibrinogen etc

2. prezenta unui flegmon periamigdalian

3. artrita reumatismala

4. cardita reumatismala

5. glomerulonefrita

6. sindromul de apnee nocturna

7. in scop bioptic amigdalectomie unilaterala

Pana in jurul varstei de 9 ani, amigdalele e bine sa fie pastrate, este o scoala imunologica;

51. Fibromul nazo-faringian dg, tratam

Fibromul nazofaringian este o tumora dura, fibroasa, f sangeranda, cu punct de plecare nazofaringian, ce apare aproape exclusive la sexul masculine. Cauza este necunoscuta, dar se pare ca un rol joaca tulb endocrine ale pubertatii masculine. Dozajul hormonal arata un exces de 11 dezoxicetosteroizi si un deficit de hormone masculini. Anatomo-patologic este vorba de o tumora neteda, roz palida, boselata uneori, dura, inserata sesil la niv cadrului coanal. Bolnavul prez epistaxisuri repetate si o respiratie bucala, hipoacuzie prin obstructie tubara, apoi tulb de miros si de gust. Debut insidios, cu obstructie nazala initial unilaterala, apoi bilat. La rinoscopia anterioara se vad secretii muco-purulente si polul anterior al tumorii. Evolutia este de obicei latenta in 6 ani prin hemoragii sau complicatii endocraniene. Tratam este chirurgical de extirpare pe cale nazala sau faringiana

52.Adenoflegmonul retrofaringian dg, tratam

Este adenoflegmonul ganglionilor Gilette ( care involueaza catre 3-4 ani) si se intalneste la sugar si copilul mic. Supuratia lor este o complicatie a adenoidei acute. Obiectiv, se constata o adenopatie letero cervicala superioara, iar la mucofaringoscopie vom observa bombarea peretelui faringian posterior, care apare rosu, infiltrate si edematiat. Tratamentul consta in incizie de jos in sus cu copilul asezat in pozitia Rose ( in decubit dorsal, cu capul atarnand la maginea mesei). In momentul expulziei puroiuluicopilul este ridicat de un ajutor cu picioarele in sus, pt ca puroiul sa se elimine la exterior prin gura. Antibioterapia este oblogatorie. La o luna de la vindecare se indica adenoidectomia.

53.Adenoidita cronica dg, tratam

Reprez inflame cronica a amigdalei faringiene a lui Luschka. Cand inflamatia cronica este insotita de hipertrofie, vorvim de vegetatii adenoide. Se intalneste cu predilectie la copii intre 3-6 ani. Etiologia este reprez de adenoidite acute nevindecate, statusul limfatic, clima rece si umeda, insalubritatea. Simptomatologie: obstructie nazala incomplete, voce nazonata, crize de laringita striduloasa, fose nazale pline de secretii muco-purulente. Toracele se deformeaza in carena, copilul prez somnolenta, o scadere a atentiei. Complicatii oculo conjunctivale., laringobronsice, otite catarale sau purulente. Diagnosticul se pune pe semnele clinice si se confirma prin rinoscopie anterioara si posterioara sau prin tuseu rinofaringian. Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea amigdalei faringiene adeniodectomie. Interventia poate fi practicata la orice varsta, contraindicatiile fin reprez de starile inflamatorii acute si de malform faringelui. Dupa interventie este utila reeducarea respiratory.

54. Forme de debut in cancerul rinofaringian

Rinologic obstructie nazala, rinoree muco-pio-sanghinolenta, epistaxis

Auricular otite catarale sau suppurate

Ganglionar fiind o zona f bogata in vase limfatice aprox jumatate din bolnavi au la prima consultatie adenopatie laterocervicala superioara

Nevralgic nevralgie trigeminala, otalgie, cefalee cronica

Paralitic paralizii oculare

55Tumorile maligne ale orofaringelui

Cancerul amigdalian este tumora maligna cea mai frecv a faringelui. Este unilaterala si numai exceptional bilaterala. Majoritatea bolnavilor cuf cancer amigdalian sunt fumatori si alcoolici. Tumorile maligne epiteliale se pot prezenta sub cele 3 aspecte otipice: vegetant, ulcerat si infiltrate submucos. Tumorile conjunctivale pot fi limfosarcoame si reticulosarcoame. Debutul este insidios, cu senzatie de jena, umflatura, corp strain, localiz la o loja amigdaliana.Tumora se extinde la stalpi, val, limba, spatiul pterigomaxilar, determinand odinofagic cu otalgie, disfagie, sialoree su striuri sanghine, halena fetida, trismus. Moartea survine dupa un an si jumatate.

Diag se pune prin biopsie, iar tratam este in principal radioterapic. Chirurgia poate extirpa ganglionii cervicali sau un rest tumoral dupa radioterapie.

56.Cancerul amigdalian dg si tratam

Cancerul amigdalian este tumora maligna cea mai frecv a faringelui. Este unilaterala si numai exceptional bilaterala. Majoritatea bolnavilor cu cancer amigdalian sunt fumatori si alcoolici. Tumorile maligne epiteliale se pot prezenta sub cele 3 aspecte otipice: vegetant, ulcerat si infiltrate submucos. Tumorile conjunctivale pot fi limfosarcoame si reticulosarcoame. Debutul este insidios, cu senzatie de jena, umflatura, corp strain, localiz la o loja amigdaliana.Tumora se extinde la stalpi, val, limba, spatiul pterigomaxilar, determinand odinofagic cu otalgie, disfagie, sialoree su striuri sanghine, halena fetida, trismus. Moartea survine dupa un an si jumatate.

Diag se pune prin biopsie, iar tratam este in principal radioterapic. Chirurgia poate extirpa ganglionii cervicali sau un rest tumoral dupa radioterapie.

57.Scheletul, laringian(cartilaje,articulatii,ligament)

Scheletul laringian este format din 5 cartilaje principale dintre care 3 sunt nepereche(cricoidul.tiroidul,epiglota) si 2 sunt perechi-aritenoizii.

Cartilajul cricoid are forma unui inel un pecete, situat deasupra traheei. Este mai inalt in port sa post.Lumenul inelului cricoidian, deschis permanent este esential in respiratie.

Cartilajul tiroid este format din 2 lame verticale,unite anterior,realizand aspectul unei carti deschise post.Este situat deasupra cricoidului

Epiglota are forma unei frunze al carei petiol insera inunghiul intern al laringelui

Cartilagiile aritenoide de forma trunghiulara sunt mobile, se articuleaza cu cricoidul pe muchia port post a pecetei acestuia.Pe varful lor se gasesc asezate cartilajele Santorini, 2 mici formatiuni fara importanta practica.Cartilajele cricoid, tiroid si aritenoizii au o struct hialina, iar epiglota este formata din cartilaj elastic.Cartilajele hialine incep sa se osifice de la 25-30 de ani si continua treptat, pt ca in jurul 65 ani osificarea sa fie completa

58.muschii.laringelui

Sunt formati din 2 grupe:

-extrinseci: sternotiroidian,tirohioidian si constrictor inf al faringelui. Ei participa atat la actul deglutitiei cat si al fonatiei, unde rolul este secundar

-intrinseci: se fixeaza prin ambele extremitati pe cartilaje si ligamentele laringelui,imprimand acestuia diferite miscari.Se impart in 3 grupe:

.dilatatori ai glotei sau abductori ai corzilor vocale-muschiul crico-aritenoidian post sau posticus. Este singurul muschi care deschide glota, fiind numit si muschiul respirator.

-constrictori ai glotei sau adductori ai corzilor vocale: muschiul crico-aritenoidian este antagonistul cevlui de mai sus-prin actiunea sa,apropie corzile vocale,avand rol in fonatie, muschiul interaritenoidian sau transvers.el apropie aritenoizii, inchizand astfel si port post a glotei

-tensori ai corzilor vocale: muschiul tiroaritenoidian sau vocal, se insera in unghiul intern al cartilajului tiroid.de aici merge spre post in plan orizontal, pana la cartilajele aritenoide.prin contractia sa produce o scurtare a corzii vocale si muschiul cricotiroidian, prin contractie basculeaza tiroidul in jos si inainte, punand astfel in tensiune coarda vocala59.inervatia laringeluiInervatia senzitiva:nv laringeu sup, ram al vagului.

Inervatia motorie:nv recurent. Acesta se separata din tr pneumogastricului in dr la niv art sublavie si in stg la niv crosei aortice. Ei inconjoara aceste vase si se intorc, mergand recurent la muschii laringelui, prin santul format de trahee si esofag. Recurentul emite si un ram sensitiv care se anastom cu laringeul sup prin ansa Galien

60.configuratia interna a laringelui a. Reg glotica:se delim prin 2 planuri oriz, care trec prin benzile ventriculare si corzile vocale.

Aceasta reg cuprinde:

-corzile vocale(2 format musculo-ligamentare dispuse in sens ant-post, de cul alb-sidefie)

-spatiul dintre corzi:glota(spatiul glotic) ce este delim de comisura ant(locul unde se unesc corzile vocale la insertia pe

cartilajul tiroid),marg libera a corzilor,cartilagiile aritenoide si plica interaritenoidiana(comisura post).Spatiul glotic are o

geometrie variabila. In resp fortata are forma unui triunghi echilateral, in fonatie se prezinta ca o fanta, iar in resp normala are

forma unui triunghi isoscel.

-benzile ventriculare(false corzi vocale):2 format lamelare cu directie ant-post, situate deasupra corzilor vocale.

-ventriculii Morgagni:2 diverticuli ai cav laringiene, dispusi in sens ant-post, intre corzile vocale si benzile ventriculare

b. Reg supraglotica(vestibulul laringian):port din cav laringiana sit deasupra benzilor vestibulare.

Orif sup ai laringelui(coroana laringiana) este delim de epiglota, plicile aritenoide epiglotice, aritenoizi si spatiul interaritenoidian.

c. Reg subglotica: sit sub corzile vocale, pana la marg inf a cartilajului cricoid. La copilul sub 3-7 ani,

submucos se afla un tes celular lax, care se edematiaza usor, obturand lumenul faringian.

61.functia respiratorie a laringelui

Este fct vitala a laringelui.Ea se realiz prin deschiderea spatiului glotic,care poate regla cant de aer ce trece prin laringe.In repaus orif glotic este partial deschis,in port sa post-interaritenoidian.In efort glota se largeste,corzile vocale ajungand pana la abductia max.

62..functia fonatorie a laringelui

Este fct sociala a laringelui, realiz inca prin mec incomplet elucidate.Aerul toracic sub presiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale apropiate si in tensiune, care prezinta si miscari vibratorii.Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor,care vibreaza si imprima coloanei de aer modulatia necesara pt frecventa si timbru.Sunetul emis de faringe este sunetul fundamental,care sufera apoi modif importante in cav de rezonanta ale faringelui,cav buc, fose nazale.Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor, care det miscari clonice ale muschilor tiroaritenoidieni, din grosimea corziolor vocale.Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale. Inaltimea sau tonul vocii este in rap cu frecventa vibratiilor corzii, care depinde de tensiunea corzilor vocale, de lungimea si grosimea lor, precum si de presiunea coloanei de aer. Timbrul vocii este det de tonurile armonice adaugate sunetului fundamental. Acestea se produc la niv benzilor ventriculare si cav rezonatorii.

63.functia sfincteriana a laringelui

Sau fct supravitala,constituie protectia aparatului resp fata de patrunderea corpilor straini.In momentul patrunderii unui corp strain in vestibulul laringian,glota se inchide si se provoaca un reflex de tuse care expulzeaza intrusul.Tusea se realiz prin cresterea presiunii toracice si deschiderea brusca a glotei.In acelasi timp sunt antrenate si secretiile din bronhii si trahee spre faringe.In eforturile fizice mari prin inchiderea glotei se realizeaza si fixarea toracica,prin rigidizarea custii toracice care va oferi un sprijin mai solid pt membrele sup.Variatiile presiunii intratoracice,negativa in inspir si pozitiva in expir,sunt in rap cu grd de deschidere al orif glotic.Aceste variatii actioneaza asupra circulatiei sanghine ca o pompa aspiro-respingatoare.

64.tulburarile de sensibilitate ale laringelui

Anestezia laringelui:rara si are cauze neurologice.Poate fi det de nevrite periferice,traum ale pneumogastricului,tabes,

miastenia gravis,scleroza multipla.Este grava pt ca permite patrunderea alimentelor in caile aeriene.

Paresteziile:apar mai frecvent si au cauze inflamatorii sau nevrotice,cancerofobie.Bolnavii au senzatia de corp strain

laringian sau orice alta senzatie anormala,trebuie examinati de specialist,datorita frecventei cu care se intalneste cancerul

laringian.

Durerile:sunt provocate mai ales de proc patologice localizate pe epiglota si pliurile arieepiglotice(TBC,tumori ulcerate,herpes,corpi straini,flegmoane,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana).Afectiunile endo-laringiene det dureri reduse,care apar in cursul

fonatiei si tusei.Rareori sunt datorita unei nevralgii ale nervului laringeu sup,sediului lor fiind localizat de bolnav la niv

cornului mare al osului hioid.

Tusea:act reflex la care participa si laringele prin obstruarea lumenului si deschiderea brusca a glotei,cand pres

pulmonara a crescut suficient.Poate fi uscata(laringite,hiperestezie,tumori) sau umeda(traheo-bronsite).Tusea

latratoare se intalneste in laringita subglotica si crupul difteric.Tusea se poate datora iritatiei ramurilor vagale in alte teritorii(urechea ext,abd)

Disfonia:caracteristica pt afect laringiene si se poate prezenta sub mai multe forme.

-fonoastenia:oboseala vocii vorbite dupa eforuti vocale min.Este consecinta unei miozite a muschiului vocal,dupa laringite neingrijite sau dupa supra eforturi fonatorii.

-rezastenia:oboseala vocii la cant

-raguseala:cel mai des intalnita.Vocea apare ca un sunet aspru,crepitant,fiind neclara si insonora.Se obs la bolnavii cu laringite ac si cr,traum,tumori,paralizii ale corzilor vocale.

-diplofonia:vocea bitonala se datoreaza unei interferente vibratorii intre cele 2 corzi vocale.Se obs in paralizii unilat ale corzilor vocale si la plipul laringian.

-vocea eunucoidala:caracteristica tinerilor la pubertate.

Dg disfoniei trebuie precizat etiologic si trat se va adresa cauzei.Pt profesionistii vocali este necesara reeducarea vocala, care se va face in serviciul special de foniatrie.

65.tulburarile motorii ale laringelui

Se pot datora afectarii inervarii motorii a laringelui sau unei suferinte ce act asupra glotei.

a)tulb neuropatice

-se datoareaza unor cauze multiple ce afecteaza nv recurent sau centrii nervosi

Monoplegia recurentiala:

-nv poate suferi 3 feluri de lez:nevrite,compresiune extrinseca,sectiune

Etiologie:

-traumatica accidentala sau iatrogena

-compresiuni prin tumori tiroidiene,esofagiene,mediastinale

-anevrisme

-afect cardiace decompensate

Semne clinice:

-disfonie cand coarda se fixeaza in abductie(voce bitonala) sau prezinta disfonie doar la vocea cantata,cand coarda fixata este in adductie.

Tratament:

-terapie antinevritica si electroterapie

-chirurgia vizeaza impingerea corzii paralizate spre linia mediana,prin injectare de silicon in grosimea corzii

Diplegiile laringiene:paralizia recurentiala bilat si paralizia simetrica centrala

Diplegia recurentiala:

etiologie:sifilis nervos,polimielita asc,encefalite,cancerul tiroidian si esofagian

Clinic se deosebesc 3 forme:

-diplegia in adductie.sd Gerhardt:glota se reduce la dimens unei fante,voce pastrata,dispnee acc

-diplegia in abductie.sd Ziemssen:resp normala si fonatie nula

.diplegia in pozitie intermediara:rara

Tratament:

-traheostomia in caz de sufocare

-chirurgical:cordoaritenopexie

b)tulb miopatice

Se datoreaza tulb de contractie a unui sau a mai multor muschi laringienei intrinseci.Apar in reumatism,dupa eforturi vocale deosebite,in cadrul unor

laringite ac

-provoaca disfonie de diferite grade

Tratament:

-etiologic,foniatric,tonifiant fizioterapic

c)hemiplegiile laringiene asociate

in reg lat-cervicala sup nv cranieini pot lezati izolat sau siultan prin traum, adenopatii,tumori,polinevrite

Semne clinice:

Sd Avellis:

-afectate perechile X,XI ram int

-paralizia hemivalului,cu deviere spre partea sanatoasa si imobilizarea corzii vocale

Sd Schmidt:

-Sd Avellis + ram ext al spinalului(XI), cu paraliziea SCM si trapez

-bolnavul are capul rotat de partea bolnava sinu poate ridica umarul

Sd Jackson:

-Sd Schmidt + paralizie hipoglos(XII), cu devierea limbii de partea paralizata si proiectia ei afara din gura

Sd Vernet:

-Sd Schimdt + paralizie glosofaringian(IX)

-semnul perdelei:devierea peretelui post faringian spre partea sanatoasa,la atingerea lui cu apasatorul delimba

Sd Collet-Sicard:

Sd Vernet+Sd Claude-Bernard-Horner(enoftalmie,mioza,micsorarea fantei palpebrale) prin afectarea simpaticului cervical

d)spasmele laringelui

-contracturi de durata mai scurta sau mai lunga a tuturor muschilor laringieni intrinseci.

Clinic asistam la oprirea pasajului aerian prin laringe

Bolnav agitat,rapid cianotic,isi pierde cunostinta.

Tratament:

-uneori cedeaza la instilarea in fosa nazala de apa rec

-traheostomie si resp artificiala pe saonda sau canula

66.caracterele dipneei laringiene

Se poate instala ac sau cr.

Semne majore(care nu lipsesc niciodata):

-bradipnee ispiratorie(se obs la inspectia toracelui)

-coborarea laringelui in inspiratie

-tirajul suprasternal si supraclavicular(depresionarea in inspir a partilor moi)

Semne minore(desi sunt caracteristice uneori lipsesc):

-cornajul sau stridomul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul care trece prin portiunea stramtata

-tirajul intercostal,subcostal,substernal, iar la copilul mic chiar al sternului.

-tulb ale vocii si ale tusei(disfonie)

-bolnavul nu poate sta culcat,iar capul este in hiperextensie

-cianoza fetei si staza venelor cervico-faciale,care apar turgescente(in special jugulara ext)

-pulsul paradoxal al lui Kussmaul(inversarea aritmiei respiratorii fiziologice)

-apnee auscultatorie, mai evidenta la baze.

67.traumatismele.laringelui-clasificare,dg,atitudine terapeutica

Traum mecanice:

a)inchise:au ca rezultat contuzii,luxatii si fracturi.se intalnesc mai frecvent la varsta medie.sunt produse de act directa sau indirecta a fact traumatici

-direct:cadere pe corpuri dure,lovituri cu latul palmei,strangulare,spanzurare

-indirect:cadere cu capul flectat,

Semne clinice:

-durere vie uneori sincopala

-disfagie,odinofagie

-disfonie dureroasa sau afonie

-tuse uscata

-dispnee progresiva de tip laringian

Dureri la palpare in pct fix

Semne generale:

-transpiratii profuze, angoasa

Laringoscopia poate arata modificari diferite in fct de intensitatea actiunii agentului vulnerant:

-marul lui Adam deplasat, lateralizat, dureros

-edeul si emfizemul mascheaza uneori aceste semne

-echimoze,hematoame obstruante,imobilizarea corzilor vocale,ingustarrea lumenului

Radiografia si tomografia vor completa studiul modificarilor lumenului laringian

Tratament:

-repaus absolut vocal

-antibioterapie de protectie

-supravegherea atenta a respiratiei

-calmarea tusei cu codeina

-se va administra cortizon(antiedematos) si alfachemotripsina

-in caz de fracturi cu prabusiri, se face traheostomie, urmata de reducerea fracturii prin manevre ext sau repozitie sangeranda

-daca trat este tardiv el se va adresa stenozelor sec

b)deschise:sunt plagi cervico-laringiene intalnite in accidente de circulatie, de munca, tentative de suicid, agresiuni, razboi

Plagile pot fi netede sau anfractuoase, neperforante sau perforante si distructive cu fracturi de cartilagii si eschile, zdrobiri alelaringelui, emfizem subcutanat.

Semne clinice:

-soc,dispnee si hemoragie

-disfonie,disfagie,tuse cu expectoratie spuoasa si sangeranda, emfizem cervical

Tratament:

-combaterea socului,supravegherea respitatiei(intubatie nazo sau orotraheala sau prin plaga, traheostomie)

-antibioterapie,hemostaza chirurgicala si medicamentoasa

-profilaxie antitetanica

-toaleta si sutura plagii

-se va plasa endolaringian un mentor de tifon pt recalibrarea lumenului

c)lovitura de bici a laringelui:apare la profesionistii vocali,care fac un efort brusc in timpul fonatiei

Factori favorizanti:

-laringite ac

-malmenaj vocal

-per menstruala

Bolnavul prezinta disfonie accentuata ce se instaleaza brusc in timpul fonatiei.La laringoscopie se obs echimoze pe o coardavocala,dar poate fi si o ruptura a muschiului vocal, caz in care vocea nu mai revine la normal.

Tratament:repaus vocal,aerosoli calzi si tratament foniatric

d)arsurile:contactul mucoasei cu lichide sau vapori fierbinti

Semne clinice:

-durere,spase laringiene cu dispnee consecutiva,tuse quitoasa,odinofagie,disfagie.Laringoscopia evidentiaza congestia difuza,edem,ulceratii sangerande sau acoperite de false membrane.

Tratament:

-repaus vocal

-calmarea tusei si a durerii

-aerosoli cu cortizon sau adrenalina

-alimentatie lichida sau parenterala

68.corpii straini laringieni-dg. si tratament

Semne clinice:

-sufocatie,accese de tuse,anguasa,apnee-dupa care urmeaza o per de toleranta a corpului strain unde intalnim semne respiratorii(dispnee laringiana,tuse),fonatorii(voce ragusita),subiective(durere),obiective(tiraj)

La exam endoscopic se vizualizeaza corpul strain.

Radiografie.daca este opac apare pe film

Tratament

-asigurarea respiratiei, prin traheostomie la nevoie, oxigen, calmararea durerii si a tusei

-medicul va extrage corpul strain p cai nat, prin laringoscopie directa si in mod exceptional prin laringotomie,pe cale ext

.

69.laringita acuta-dg.si tratament

Semne clinice:

-hiperestezie, tuse seaca,iritativa,disfonie

-uneori febra,frison,mialgii

Semnul principal este disfonia, manifestat prin voce voalata sau ragusita si care isi revine la normal in 14 zile

Tratament:

-repaus vocal absolut, intr-o cameracurata,bine aerisita

-se suprima fumatul,alimentatie lipsita de condimente

-se vor aplica pe gat comprese calde,se vor administra bauturi caldute,calmante ale tusei,inhalatii,antiinflamatoare70.laringita acuta edematoasa a copilului-dg si tratament

Apare intre 1-6 ani.

Semne clinice:

-se instaleaza brusc sau treptat cu dispnee.Vocea ramane clara fata de tuse,care este latratoare,ragusita.Starea generala este alterata,copilul febril,agitat,nu poate dormi.Dispneea este inspiratorie insotita de bradipnee,iar la copilul mic de tahipnee.Dispneea se insoteste de cornaj si tiraj inspirator.Bataia aripilor nasului este un semn de gravitate.

Evolutia este spre vindecare in 7-10 zile,dar in multe cazuri dispneea se agraveaza si evolueaza spre moarte.

Tratament:

-combaterea infectiei

-ameliorarea tulburarilor de ventilatie

-se va admin ampicilina injectabila 150-200mg/kg corp/zi o sapt

-hidrocortizon hemisuccinat 8-10mg/kg corp/zi in 2-4 prize iv

-pt tulb de ventilatie se va urmari combaterea edemului si spasmului

-daca apar semne de decompensare respiratorie, se va face intubatie orotraheala,cu sonda de polivinil,iar daca in3-4 zile nu poate fi detubat, se practica traheostomia

-pt combaterea congestiei se administ efedrina sau adrenalina 1 la mie in aerosloi

-hipoxia se combate prin oxigenoterapie discontinua

-calmante ale 71.laringitele cronice-clasificare,dg,tratament

Se descriu 3 forme:

-catarala

-hiperplazica

-atrofica

Semne clinice:

-disfonia det de ingrosarea marginii libere a corzilor vocale si a prezentei secretiilor,este cronica,insa variaza in intensitate in raport cu durata espunerii la fact etiologici

-tuse seaca,iritativa,oboseala fonatorie,hemaj(efortul de indepartare al secretiilor laringiene)

-jena retrotiroidiana

Tratament:

-eliminarea cauzelor determinante si favorizante

-respectarea riguroasa a igienei vocale

-inhalatii,aerosoli,pulverizatii cu antiinflamatoare,cure si aerosoli cu ape sulfuroase,propolis, vit A

-trat chirurgical: ablatia lez pseudotumorale,excizii in lez hipertrofice,decorticari ale corzilor vocale in pahidermie si leucoplazie

-trat foniatric urmareste corectarea viciilor de emisiune vocala

Tusei

72.polipul laringian-dg si tratament

Tumora localizata pe corzile vocale, constituita din tes conj sau vasc.opate fi sesil(baza larga de implantare) sau pediculat.

Semne clinice:

-disfonie permanenta sau intermitenta

Laringoscopia:tumoreta rosie,rosie-violacee pe marg libera a corzii vocale, de dimens unui bob de piper

Tratament:

-chirurgical:extirpare prin laringoscopie

73.papilomatoza laringiana-dg. tratament

Tumora cu struct epiteliala,centrata de un schelet conjuctiv.

Papilomatoza copilului:

-benigna dar cu evol grava

-recidive frec

-frecv intre 2-8 ani,debuteaza cu disfonie permanenta si progresiva,dupa apare si dispneea cu caracter progresiv,permanent

Tratament:

-extirparea maselor papilomatoase,preferabil sub anestezie gen

-ablatia papiloamelor se face cu pensa,prin electrocoagulare sau pot fi distruse cu laser cu CO2

Papilomul adultului:

-numai la niv corzilor vocale si apare ca o tumora mica de aspect cornos,unica sau in nr redus.

-recidive rare

-stare precanceroasa importanta, lez impunand o biopsie urmata de exereza pe cale endoscopica sau prin laringofisura

74.nodulii vocali dg. tratament

Mai frec intalniti la sexul feminin,se prezinta ca 2 format nodulare,simetrice,bilaterale,situate la unirea 1/3 ant cu 2/3 post a corzilor vocale.

Etiologie:malmenajul vocal

Simptomul caracteristic este raguseala

Tratament:

-medical:corectarea tulb metabolice

-chirurgical:ablatia nodulilor pe cale endoscopica

-ortofonic:recuperare vocala

75.cancerul laringian-forme anatomo-clinice

a)cancerul corzilor vocale(glotic)

-are ca simptom dominant disfonia si este infiltro-vegetant

-se localiz in 1/3 ant a corzii si apare ca o tumora sesila

-la inceput coarda isi pastreaza mobilitatea,apoi se infiltreaza si devine fixa

-extensia sa se face ant,catre comisura ant si coarda opusa,iar in sus catre ventriculul Morgagni si in jos subglotic

-metastazele ganglionare sunt tardive

b)cancerul vestibulo-epiglotic(supraglotic)

-mut simptomatologic, dupa det odinofagie si dsfonie moderata

-este infiltro-ulcerat,prinde epiglota si benzile ventriculare

-se extinde ant, spre spatiul preepiglotic,baza limbii si subglotic

-reg subglotica fiind f bogata in limfatice,adenopaia este frecv si precoce

c)cancerul subglotic

-mai rar, infiltrativ, se extinde la corzi,dar mai ales inf,invadand traheea

-dispneea este simptomul princip

-adenopatia nu este rara

D)cancerul faringo-laringian

-forma tardiva,rezultata al extensiei tumorii la faringe

-odinofagie,disfagie,dispnee,disfonie

-adenopatie frecv si precoce

76.cancerul laringian-dg. tratament

Dg se pune prin biopsie si exam histopatologic.Bilantul lez se face prin laringoscopie,radiografii si tomografii,esofagoscopie,radiog pulm,palparea gang

Dg precoce:important, el fiind acela care conditioneaza prognosticul

Cancerul de laringe descoperit in per de debut,ajunge pana la 70% vindecabil cu durata de peste 5 ani.

Din aceasta cauza Dg trebuie pus at cand nu au fost invadati gangl limfatici si nu sunt semne de extensie tumorala extralaringiana

Tratament:

-chirurgical:laringele beneficiazade circ limfatica speciala, cu vene putine la niv glotei.Etajul subglotic si cel supraglotic sunt oarecum izolate.Cand tumora se descopera intrun stadiu incipient,extirparea unor anumite port a laringelui poate vindeca,boala,realizandu-se si dezideratul functional(pastrarea fct,respir,fonatorii si deglutiei)

In fct de localiz si extensia tumorala se pot efectua laringotomiipartiale:

-in plan vertical:laringotomia frontolat,frontoant,hemilaringectomii vert

-in plan orizontal:epiglotectomia,laringectimia oriz supraepiglotica si glotica

Cand tumora este mai mare laringectomia este totala,bolnavul ramanand cu traheostoma permanenta

Evidarea gangl este de multe ori necesara si se practica monobloc odata cu exereza tumorii primitive

-radiologic:telecobaltoterapie

-chimioterapia:este adjuvanta,singura neasigurand vindecarea

-imunoterapia:ramane pt moment o speranta

77.malformatiile laringelui

Se intalnesc destul de rar.Exista ageneziile laringo-traheo-bronsice si atreziile cu imperforatie laringiala.Altele,desi det tulb respiratorii,permit supravietuirea,daca sunt diagnosticate si tarate imediat dupa nastere.

Malf congenitale:

-reducerea coroanei laringiene la dimensiunile unei fante

-diafragmul glotic sau glota palmata:prezinta un diafragm membranos ce ocluzeaza partial spatiul glotic sau subglotic,fiind o boala dispneizanta

-diastema laringo-traheo-esofagiana prin defect de dezv a septului traheo-esofagian.Formele majore sunt incompatibile cu viata,cele minore det bronhopneumonii de aspiratie.

-abs epiglotei,diastema ei sau pozitionarea ei post,modif de forma a epiglotei

-laringoptoza

-laringomalacia(flasc congenital)produce strodor congenital(zgomot de cornaj manifestat de la nastere,care se amplifica in inspiratie,decubit dorsal,la plans sau tipat si scade sau dispare in decubit ventral sau in somn)nu da dispnee

Malf dobandite:

78.Epiglotita acuta/abcesul epiglotic

de obicei e produsa de haemofilus influenzae

debut brusc, cu durere intensa, odinofagie, care poate iradia spre urechi, cu otalgie reflexa, care face deglutitia foarte dificila atat la solide cat si la lichide

datorita inflamarii si cresterii importante de volum a epiglotei poate sa apara un grad de dispnee

trebuie tinut cont de aparitia dispneei, pentru ca legat de acest abces care se dezvolta la nivelul epiglotei poate aparea un edem al structurilor endolaringiene cu micsorarea spatiului glotic si pericol de sufocatie

bolnavul febril, agitat, necooperant

la ex obiectiv care e greu de realizat se constata cresterea importanta de voum a epiglotei care apare ca un balonas tumefiat si congestionat, care nu permite vizualizarea endolaringelui si in evolutie pot sa apara puncte de efractie prin care se elimina puroil, mici fistule

bolnavul trebuie internat obligatoriu

poate fi necesara traheotomia

tratamentul antiinfectios antibiotice cu spectru larg, uneori asocieri, dar active sunt si penicilina, amoxi, asociate sau nu cu gentamicina; se face si corticoterapie pentru a preintampina edemul laringian

se urmareste bolnavul, se corecteaza deficitul de alimentatie

antiinflamatoare, antialgice

la nevoie se face deschiderea chirurgicala a abcesului si drenajul acestuia, daca nu are dendinta de a drena spontan

79.Laringita alergica

ca rezultat al impactului cu anumiti alergeni, de obicei in mediu industrial, unde persoana vine in contact cu substante chimice, poluante, sau diverse alte pulberi, prafuri, in industria cimentului, azbestului, dar mai ales in contact cu bauxida un oxid de Al, minereul din care se va extrage alumina

debut brusc, cu IR, dispnee de tip inspirator, progresiva

poate prezenta si tuse

la ex ob se constata leziuni nu palide, cum ar trebui sa fie in alergii, ci apar elementele inflamate, congestionate, edematiate, cu spatiul glotic mult redus, ceea ce explica dispneea

eozinofilie in sange

Tratament

scoatere din mediul nociv

corticoterapia 300-400 mg pe doza, care se repeta; pana la 2 g cortizon pe zi

oxigenoterapie

supraveghere

poate fi necesara traheotomia

antihistaminice, antialergice etc

80.forme anatomoclinice de laringite cronice

-in laringite catarale:congestia mucoasei,infiltratie in corion

-in laringitele hipertrofice:hiperplazie epiteliala cu sau fara cheratinizare

-in laringita atrofica:mucoasa are un aspect hipotrofic si este acoperita de crusta

-leucoplazia:paracheratoza cu acantoza moderata sau hiperacantoza(stare precanceroasa) 81.cancerul laringian-etiologie , factori de risc

Etiologia este obscura, dar se cunosc o serie de factori favorizanti:

-fumatul(peste 200.000 de tigari fumate)

-alcoolul(in special preparatele tari)

-varsta peste 40 de ani

-sexul masc este interesat in proportie de peste 90% din cazuri

-atmosfera poluata-praf cu crom

-starile precanceroase:leucoplazia,pahidermia,papilomul adultului

82.Diagnosticul diferential al laringitei cronice

Examenul obiectiv laringoscopic evideniaza urmatoarele imagini:

- in laringita catarala cronic prezinta la nivelul corzilor vocale o congestie moderata i o pareza miopatic asociata, mucoasa laringiana este acoperita cu o secreie sero mucoasa;

in laringita cronic hipertrofic, corzile vocale sunt congestionate intens, au aspect cilindric sau fusiform, uneori sunt denivelate. In cadrul acestor laringite se pot diferenia cateva aspecte particulare ca:

- monocordita, care se traduce pe plan clinic printr-o tumefiere unilaterala i care poate masc un debut de tumora maligna, tuberculoza sau sifilis. Pahidermia rosie este caracterizata de ingrosari insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie interaritenoidiana banala trebuie difereniata de pahidermia TBC.

Eversiunea ventriculara reprezinta o hipertrofie i o herniere a mucoasei din ventriculul MORGAGNI cu evoluie spre lumenul laringian.

ulcerul de contact reprezentat de o mic ulceraie pe o coarda vocala i de o granulaie simetric pe coarda opusa;

in laringita leucoplazic, apreciata ca o stare precanceroasa, apare o degerescenta insulara cu tedinta la extindere (aspect de mucoasa oparita) i apariia unor leziuni de hipercheratoza, acantoza i leziuni exofitice;

laringita pseudomixomatoasa cronic este mai frecventa la marii fumatori i este caracterizata de o degenerescenta edematoasa a mucoasei de la nivelul corzilor vocale cu un edem gelatinos care flutura in fonaie;

laringita cronic atrofic poate fi simpla, banala sau secundara procesului ozenos. Examenul obiectiv laringologic evideniaza o mucoasa palida, uscata, acoperita cu secreii mucopurulente sau cu secreii galbui sau galben verzui (in ozena).Uneori se poate constata i o mucoasa congestionata uscata, acoperita parial de cruste galbui.

laringita hiperchinetic apare la copilul care face eforturi vocale excesive (strigate) avand obiectiv caracteristicile laringitei cronice catarale i o pareza miopatic supraadaugata (disfonie + fenastenie). Nodulii vocali apar ca doua mici proeminente sidefii la unirea 1/3 medie cu 1/3 posterioara a corzilor vocale, pe un fond de laringita cronic i favorizata de efortul vocal prelungit.

83.tuberculoza laringiana dg. , tratament

Poate prezenta mai multe aspcte clinice:

-monocordita:inflamatia unei singure corzi care ramane mobila

-forma miliara:cea mai grava,dar si cea mai sensibila la trat specific

-forma ulcero-vegetanta:produce distrugeri importante

-formele tumorale:au o evol torpida si raspund slab la trat

Dg de certitudine se pune pe baza exam radiologic pulm si a exam histopat din mucoasa laringiana prelevata prin biopsie

87.anatomia casei timpanului

Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, sapata in stanca temporalului.Are 6 pereti:

-extern(timpanic):deoarece timpanul acopera aproape toata suprafata,restul peretelui fiind osos

-intern(labirintic):bogat in elem anatomice,are in centru o ridicatura numita promontoriu,care corespunde primului tur de spira al melcului.Deasupra se gaseste un orif ovalar numit fereastra ovala,care este acoperita de talpa scaritei(platina).La marg sup a ferestrei ovale, trece dinainte-inapoi un conduct osos(conductului lui Fallope)care gazduieste a 2-a port a nv facial.In port inf si post a promontoriului, in fundul unei nise,se gaseste fereastra rotunda acoperita de o membrana

-sup(cranian):o fina lama osoasa separa casa de fosa cerebrala mijlocie

-inf(jugular):separa casa de golful venei jugulare int

-ant(tubo-tiroidian):in port sa sup prezinta un orif care nu este altul decat orif timpanic si trompa lui Eustachio, iar mai jos o lama osoasa care separa casa de canalul carotidian

-post(mastoidian):in port sa sup se gaseste orif timpano-mastoidian,iar inf o ridicatura, piramida de unde iese tendonul muschilui scaritei si orif de intrare a nv coarda timpanului care incruciseaza timpanul si iese din casa prin scizura lui Glasser, situata pe peretele ant, deasupra orif trompei.

Continutul casei:aparatul de acomodare al auzului, oscioarele si muschii lor.

Ciocanul are un cap, un gat,un maner si 2 apofize.El intra in textura timpanului prin manerul lui,iar un lig sup si unul ext il fixeaza de peretii casei.Muschiul ciocanului se insera de gatul sau.

Nicovala se art cu capul ciocanului,iar prin apofiza sa verticala se art cu scarita.

Scarita prezinta un cap(art cu apofiza vert a nicovalei), 2 brate si o talp(platina),fixata printr-un lig de marg ferestrei ovale.De capatul scaritei se insera muschiul scaritei.

-mucoasa casei tapeteaza atat peretii cat si oscioarele si lig de sustinere a oscioarelor 91.functia acustica

a)urechea externa:undele sonore colectate de pavilion,se propaga pana la membrana timpanala prin coloana de aer din conduct, care are un protector prin:

-sensibilitatea sa

-reteaua de fire de par

-glandele ceruminoase

b)urechea medie:continua transmisia sunetelo