,,Calitatea nu este niciodată un accident, este

întotdeauna rezultatul unui efort de

inteligență”

« auditul intern = urechea internă, sediul echilibrului corpului uman. Auditul nu trebuie să asigure echilibrul, ci doar să verifice dacă suntîntrunite condițiile necesare pentru a-l păstra, să instrumenteze stăpânirea dezordinii, adaptarea la schimbări, să evalueze gradul de securitate șiriscurile. »

Lionel Stoleru (ministru pentru Dialog (1988-1991) în Administrația François MiTerrand)

AUDIT CENTRAT PE O PROBLEMA

Masurarea calitatii in situatia montarii unui CVP cu

aprecierea riscului procesului clinic

Motivatie

Imbunatatirea calitatii serviciilor medicale si un plus de

bine pacientului

“Peripheral venous catheter, a dangerous weapon. Key

points to improve its use”A. Capdevila-Reniua, J.A. Capdevila

Procedura invaziva cel mai frecvent practicata in spitale(80-90% din pacientii internati necesita terapie iv; 95% prin CVP pe termen scurt) ex. 300 milioane de CVP se folosesc anual in SUA

Multiple complicatii ( flebite, extravazare, spasmevenoase, infiltratii si infectii nosocomiale cu punct de plecare sanguin, tromboflebita)

Repercursiuni nedorite ( durere, nefunctionalitate CVP, intreruperea terapiei prescrise, necesitate montare noucateter, generand costuri suplimentare si mai ales timpipierduti in activitatea zilnica, in final conducand la accentuarea suferintei pacientului, cresterea morbiditatiisi chiar mortalitatii, prelungirea duratei de spitalizare sievident cresterea costurilor)

Presupune un risc important pentru pacient?

DA Incidenta flebitelor variabila (pana la 75% in unele studii)

Exita dovezi convingatoare privind asistenta medicalaadecvata in ceea ce priveste managementul CVP siimportanta acestui proces clinic

DA in literatura de specialitate

NU in inregistrarile auditate

Intotdeauna nivelul de ingrijire la “un moment actual” poatefi imbunatatit?

Evident DA

Exista standarde catre care trebuie sa tindem?

DA nivelul tolerant maxim al incidentei flebitei este ≤ 5%

1. documentarea managementului CVP in FOCG si planul

de ingrijiri la 100% din pacientii purtatori de CVP,

cerinte pentru monitorizarea procesului clinic si

diminuarea riscul legat de acesta

2. Utilizarea scorului VIP ca instrument de monitorizare a

CVP inserate, la 100% din pacientii purtatori de CVP,

avand ca rezultat maximizarea utitilitati lui in preventia

flebitelor

6 luni – termen de indeplinire a obiectivelor propuse

“A dezvolta”

“A consolida”

“A schimba”

“A repara”

Ghiduri de bune practici

Studii efectuate pe aceasta temaA SE VEDEA BIBLIOGRAFIA

…evaluarea practicii curente cu privire la

montarea, utilizarea si ingrijirea unui CVP intr-un

spital

…evaluarea documentatiei privind managementul

CVP bazat pe protocoale/proceduri

…practica curenta este complianta cu standardele

stabilite prin politica spitalului, care la randul ei

promoveaza evidenţele cuprinse in ghidurile celor

mai buna practici

Fara supraincarcarea personalului

Cu minime costuri suplimentare

AUDIT COMBINAT

ETAPA RETROSPECTIVA : colectare si analiza date inregistrate in FOCG si planul de ingrijiri, referitoare la managementul CVP; PROCEDURI SI PROTOCOALE legate de aceasta tema ; REGISTRUL DE RISCURI; CHESTIONAR DE SATISFACTIE PACIENT

Colectare manuala

A permis stabilirea unei scale a situatiei temei selectate:

“SCALA PROBLEMELOR”

masuri propuse si ETAPA PROSPECTIVA

Au fost selectate un numar de 62 FOCG ( aleator) si PLANURILE DE INGRIJIRI adiacente, din care 7 FOCG pe sectie ATI ( risc crescut)

Pacienti externati in trimestrul I 2018 intr-un spital din Romania

SEX

F

M

29 pacienti

33 pacienti

VARSTA

˂65 ani

≥65˂80 ani

≥80

4 pacienti

27 pacienti

31 pacienti

Factori de risc medicali (

DZ, HTA, imobilizare, tratament

anticoagulant,insuficienta venoasa

cronica, obezitate, alcoolism,etc) 50 pacienti

Neoplazii 16 pacienti

Tratament antibiotic 11 pacienti

Tratament cu amiodarona 1 pacient

Tratament cu heparina nefractionata 4 pacienti

Transfuzie MER si PPC/MT 4 pacienti

Fara tratament injectabil i.v. 11 pacienti

Cu tratament injectabil i.v. 51 pacienti

(administrare de

fluide, medicamente, antibiotice, transfuzie de

MER si derivate sanguine) , din care 1 pacient cu

CVC montat de la zi 1 de internare

SCOP TERAPEUTIC

SCOP EXPLORATOR ? ( Nu s-a putut aprecia din documentele analizate)

“instructiuni de lucru : 1.04.2015”

Nu respecta indicatiile Ordinul 600/2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entitatilor publice ANEXA Nr. 2 la cod «PROCEDURA DOCUMENTATA»

nu este precizat clar instrumentul de monitorizare a flebitei de cateter(ex: scorul VIP )

Nu sunt mentionate in procedura “scala de evaluare a riscului de flebita” si Fisa de monitorizare a CVP (evaluarea riscului siinterventii)

Nu sunt recomandari referitoare la locuri de insertie de predilectie / de consemnare a locului de insertie

Nu este indicata recomandarea de instructaj al pacientului purtatorde CVP cu privire la “semne si simptome de alarma”/obligativitateaindepartarii le externare

ATENTIE ! NU E CRITICA

NU SE REGASESTE INTRE PROTOCOALELE

CLINICE ALE SPITALULUI

documentate in Fisa de evolutie zilnica/ planul de tratament

referitoare CVP

Indicatie de montare CVP pentru tratament i.v./ indepartare

cateter neutilizat mai mult de 24 ore/ monitorizare CVP /

eventuale complicatii post CVP si atitudinea vis a vis de

acestea/ indicatie indepartare cateter cu motivarea deciziei

0/50

FOCG

COMPLETAT ZILNIC IN FIECARE TURA

Frecventa monitorizarii

Instrumentul de monitorizare ( scor VIP?) si consemnarealui in planul de ingrijiri

Consemnarea locului de insertie al CVP

Atitudinea impusa de scorizare?

Date referitoare la indepartarea cateterului, cu justificare

Date referitoare la indepartarea cateterului la externare

Consemnare instructaj pacient ( chiar si verbal) referitor la calitatea de purtator de CVP

Riscul de flebita postcateter tratat in Registrul de riscuri?

NU

Chestionarul de satisfactie al pacientului are rubricareferitoare la “branula”?

NU

Date medicale referitoare la CVP consemnate de medic in

0/50 FOCG

Monitorizare CVP in planul de ingrijiri 34/50 FOCG

Fara monitorizare CVP in planul de ingrijiri 16/50 FOCG

MONITORIZARE

DA

NU68%

32%

Monitorizare corecta si completa 9/50 FOCG

Montorizare incompleta 25/50 FOCG

Monitorizare cu erori 7/50 FOCG

MONITORIZARE

CORECT

NECOMPLETATE

INCOMPLET

INCORECT

14%

36%

50%32%

18%

Precizare loc de montare 0/50 FOCG

Reinserare cateter la scor ≥2 3/50 FOCG

reinserare cateter la scor 0 sau 1 3/50 FOCG (4 reinserari)

reinserare cateter fara scor 1/50 FOCG (2X)

Frecventa monitorizarii este zilnic, o data /zi , dar nu in fiecare tura

Date referitoare la schimbare pansament fixator ( nu stareapansamentului) 32/50 FOCG

Precizare indepartare cateter 9/50 FOCG

precizare privind instructajul pacientului referitor la CVP 0/50 FOCG

Alte complicatii legate de cateter precizate 0/50FOCG

8 FOCG si plan de ingrijiri adiacent

DS de la 2 zile pana la 28 zile

4F/3B

≥65 ani 2; ˂65 ani 5

1CVC montat din zi1

2 CVC montate in zi 2 , dupa CVP

Factori de risc flebita :

Neoplazii 3

Transfuzii 1

Tratament anticoagulant 7

Antibioterapie 4

MONITORIZARE

FARA MONITORIZARE

CORECTA

INCOMPLETA

INCORECTE

29%

29%57%

29%

14%

Incidenta flebitei postcateter

3/50 purtatori de CVP (6%)

3/9 purtatori de CVP (33,33%)

3/32 purtatori de CVP (8,82%)

Pentru monitorizare sunt utilizate :

“scala de evaluare a riscului de flebita” (denumirecorecta? Scala de evaluare a flebitei? Scor visual de apreciere a flebitei?)

Fisa de monitorizare a CVP (evaluarea riscului siinterventii)

! Nu sunt procedurate

Educatia asistentelor medicale in perfuzia intravenoasa si

montarea intravenoasa a CVP precum si documentatia de

rutina a monitorizarii CVP s-a demonstrat ca reduc riscul

de infectii de cateter.

De aceea, inainte de stabilirea unui plan de masuri, am

gandit aplicarea unui chestionar prin care sa facem o

analiza a perceptiei asistentelor asupra factorilor de risc

pentru flebita si importanta monitorizarii CVP.“Nurses' perception of risk factors for infusion phlebitis: A cross-sectional survey

Xiang-Feng Li, Wei Liu, Ying Qin”

Numar pacienti /asistenta/spital ? Numar pacienti/asistenta/sectie ATI ? CPCIN –monitorizare infecti nosocomiale de CVP? Registrul de riscuri- tratare riscului de flebita Modalitati de atentionare “purtator de CVP” la patul

bolnavului ? Atentionare vizuala de reamintire personalului de ingrijire

sa completeze documentatia insertiei CVP Modalitati de educatie a pacientului , inclusiv instructaj

verbal neconsemnat Cursuri planificate de educatie medicala a asistentelor cu

tema punctia venoasa/montarea si monitorizareaCVP/scor VIP

ASISTENTE

PACIENTI

MEDICI

CPCIN

Fisa la patul bolnavului cu rubrica speciala pentruindicatie de montare CVP (plastic atentionare !)

In planul de tratament zilnic, rubrica separata referitoare la CVP; identifica pacientul ca purtator CVP si zilnic obligaechipa medicala sa revizuiasca indicatia de pastrare/insertie a CVP

prezentari/postere/sesiuni educative

( “educatie intre colegi”)

Atentionare in sistemul informatic :

purtator de CVP

MEDICI

SPITAL ……………………………..

SECTIE……………………. SALON

MEDIC……………………..

LISTA PROBLEME CRITICE

1. INDICATIE OXIGENOTERAPIE

2. PROFILAXIE VTE ( daca nu e CI)

3. INDEPARTARE CVP daca nu e utilizat/data montare

pansament fixator

4. INDEPARTARE / JUSTIFICARE PASTRARE CVP

(acelasi)

5. Este pacientul cu RISC DE CADERE? Daca da:

Revizuire procedura de montare, monitorizare, ingrijire

CVP conform normelor in vigoare cu reinstruire

Postere aplicate pe trolere tratament , de reamintire

aplicare scor VIP (plastic atentionare !) si documentarea

monitorizarii

Sesiuni educative /cursuri de EMC

Chestionare de evaluare aplicate periodic

ASISTENTE

ATENTIE PERSONAL MEDICAL!

CATETER VENOS PERIFERIC

INSERAT

INDEPARTEAZA

ANTT

DOCUMENTATIE

VA ROG

PROPUNERE

Pliante distribuite cu informatii privindCVP, ”simptome si semne” precoce de flebita de alarmace permit interventia rapida

postere ce reamintesc pacientilor sa se asigure ca li s-a indepartat CVP inainte de externare

Chestionarul de satisfactie al pacientului cu rubricilegate de CVP:

”vi s-au explicat posibilele probleme legate de branula?”

“ati avut probleme cu branula?”

“s-a indepartat branula inainte de externare?”

PACIENTI

Monitorizare hemoculturi pozitive cu Stafilococ aureucu ancheta epidemiologica pentru a stabilii legatura cu in CVP montat (infectiii de CVP)

Periodic evaluata si comunicata infectiile nosocomialede cateter VP ( “educatie intre colegi”)

CPCIN

Monitorizare periodica ex: bisaptamanal in catevapuncte aleatorii(9 pct) , pe o perioada de 6 luni

STRUCTURANumar CVP utilizate /numar pacienti externati

PROCES Numar FOCG cu cu informatii medicale referitoare la cvp ( indicatie/eventuale complicatiiNumar planuri de ingrijire cu scor VIP documentat/numar de pacinti purtatori de CVP

REZULTATNumar de flebite /numar de pacienti cu CVPNumar de flebite/total numar de CVP utilizateNumar hemoculturi pozitive cu stafilococ aureu la pacientipurtatori de CVP/numar CVP utilizate