Grigorie Victor - Gheorghe

Incontinenta urinara

de efort la femeie

In memoria parintilor mei Autorul

Dr. Grigorie Victor Gheorghe medic primar doctor in stiintele medicale

Incontinenta urinara

de efort la femeie

PARTE A GENERAL A

CAPITOLUL I INTRODUCERE

DEFINItIE, ISTORIC, INCIDENTA, CLASIFICARI

Incontinent urinara de efort este pierderea involuntara de urina in timpul efortului fizic cauzata de modificarea -brusca a presiunii intraabdominale. Societatea internafionala a contenfiei defineste incontinenta urinara - ca o condijie in care pierderea involuntary a urinei prin uretra constituie problema de ordin social si de igiena si care poate fi obiectivizata. [8], [1] Invaliditatea afecfiunii constain pierderea involuntary a urinei, iar gradul de handicap are implicafii asupra calitSfii viefii personale i sociale. Pierderea urinei se poate produce pe cale uretrala sau pe cale anormalS. Pe baza acestui criteriu se distinge incontinent uretrala si extrauretrala. Incontinenta extrauretrala determinata de malformafii ale aparatului uro-genital cu deschiderea ectopics a ureterului in vagin, uretra, uter. O alta cauza a incontinenfei extrauretrale este datorata deschiderii fistulei uretro-vezico-vaginale. [8] Incontinent uretrala cuprinde incontinent urinara de efort si incontinent de micjiune imperioasa numita i urgent micjionala. Incontinent urinara de efort este produsa de stranut, tuse, ras prin creterea presinunii intraabdominale.[149], [150], Mai nou se accepta mecanismul fiziopatologic prin care incontinent urinara de efort este data de disfuncfia sfincteriana prin hipermobilitate cervico-uretrala si insuficient uretrala. [8] Dei este frecventa la primire, multiplare, menopauza, femei in varsta, este intalnita i la femei tinere i la nulipare. Incontinent Pr'n urgent micfionaia se datorete instabilitafii vezicale.[2] Este o pierdere involuntara de urina asociata cu o dorint puternica de micfiune, de evacuare vezicala. Are cauze multiple psihogene, neurologice, senzoriale, motorii, cauze, locale din patologie vezicale, cistita simpia, tumori vezicale, etc. [2], [4]

Indicarea celor doua forme de incontinent urinara determina incontinent urinara mixta. Desi 'statistic incontinenfa urinara de efort pura se intalnete in 26%, incontinent mixta se intalnesste intr-un procent mult mai mare de 55%-60%.Incontinenta urinara la femeie constituie o problems de sanatate publica desi este o afecfiune benigna din punct de vedere psihologic, social familial, incontinen(a devine o infirmitate reala. La femei este mai grava si mai frecventa fiind accentuata de predispozifia anatomica (uretra scurta, etc.) precum i de evenimentele fiziologice care intervin in via|a ei(nastere, fluctuafii hormonale legate de ciclul menstrual, menopauza). [148]

Incontinenta de efort este variabila 5-6% dintre toate femeile adulte, 20% dintre femeile cu suferinfa genitala, pierderi mici involuntare de urina ce nu necesita interventii intalnim la 80% dintre femei. [150], [151]

Majoritatea autorilor sunt de acord ca frecventa incontinenfei urinare la populatia feminina variaza intre 30-40% din care 20-25% manifests incontinenta urinara de efort. Un studiu pe un lot de 2911 femei arata ca 37% sunt incontinente, 10% trebuie sa poarte garnituri de protectfe si 11% sunt jenate de incontinenta chiar in practicarea unui sport de intrefinere fizica. [3], [89], [90] Dupa atai autori prevalenfa incontinenfei urinare are variajii mult mai mari osciland intre 10% si 58,4%.[3] Se susfine cu certitudine faptul c3 prevalenfa create cu varsta in mod liniar. De asemenea problemele de natura epidemiologica - de ex. Aprecierea gravita}ii pierderilor^urinare in raport cu consumul mijloacelor de protecfie contra pierderilorurinare este deosebit de importanta, deoarece in unele fan cum ar fi Norvegia, acestea se procura sub prescriptie medicaia rambursata de asigurarile sociale.

Frecvenfa aparitiei episoadelor de incontinenta este un parametru de studiu epidemiologic la fel de important, studii recente arata ca la o populatie feminina cu varste diferite procentul de pierderi urinare zilnice, saptamanale sau lunare se gaste in procent de 12,5% din femei jenate zilnic de episoade de incontinenta care le limiteaza activitatea. [90]

Importanta cantitativa a pierderilor de urina este inca un criteriu de evaluare. Studiile lui Jolley, 1998 [95] confirms crejterea prevalenfei in raport cu varsta i analizeaza gradul de gravitate al simptomului: pierderi neglijabile, pierderi care necesita schimbarea dessoului 6%, purtarea garniturilor de protectie contra umiditatii 7,5%. Se considera ca numai 13,5% din cazuri prezinta pierderi urinare semnificative. Tipul de KncontinentS constatat statistic cel mai frecvent este incontinenta de urina la efort, un caz din trei fiind incontinenta mixta prin asociere cu ureenta mictionala.

Impactul psiho-social a fost pufin studiat dci se cunosc tipuri de I comportament asociate afectiunii,anxios,depresiv,etc.Istoricul tratamentului chirurgical in incontinenta urinara de efort incepe cu plicatura Kelly, 1914 [100] si apoi a continuat cu mare succes de operatia M M.K.descrisa in 1949, [121] urmeaza apoi tehnica descrisa de Burch in anul 1961. [27] Tehnica suspend&rii cu ace a colului a fost prima data descrisfl de Armand Pereyra in 1959. [139] Acelai autor revine tmpreunfl cu Lebhertz in anul 1967 [140] introduced conceptul de deschidere a spajiulu retropubian in vagin. Stamey, 1973 [176] dezvoltfi de cateva ori noi concepte legate de suspensia cu ace a colului vezical. Conceptul controlului cistoscopic permite o plasare corecta a suturilor la nivelul colului vezical si vizualizarca inchidcrii accstuia sub tensiunea creata de ancorarea fibrclor (Giittcs si Longhlin - 1987).[70]

lncontinenta extraureterala. Printre anomaliile congenitale ale aparatului urinar diagnosticte dc pediatru, se afla dcschiderea ectopica a uretcrului. Afectiunea mai frecventa la fetite si de obicei insotita de rinichi dublu. poate prczcnta un orificlu ureteral care sc dcschide fie in vagin, fic in uretra, sau in utcr, poatc si langa meatul ureteral normal. Pentru deschidcrea ectopica a uretcrului. este caracteristica o simptomatologie manifestata prin incontincnta urinora insotita dc mictiuna normala. O cale anormala pentru incontinenta urinara o mai constiluie fistula urinara, complica|ie dupa chirurgia ginecologica, pelvina si radiotcrapie complicatiilc obstctricale si cancerele pelvine pot fi cauza unor asemenea fistule.

Incontinenta uretrala Cuprinde incontinen|a uretrala de stres, denumita incontinenta urinar de efort (I.U.E) si incontinen|a prin mictiune imperioasa si urgenta mic|ionala. (U I). In ultimii, ani acumularea de cunostinte noi ca si amelioararea intelegerii mecanismelor responsabile de incontinenta a condus la clasificarea incontinentei uretrale in cele doua categorii deja enuntate.

Incontineta urinara de efort, este produsa frecvent de tuse, stranut sau in timpul rasului. Modern se accepta ca mecanismul fiziopatologic consta intr-o disfunctie sfincteriana si cuprinde elementul de hipermobilitale cervico-uretralfl ca si elementul de insufficienta sfincteriana uretrala. Observata frecvent la primipare insa in special la multipare, la menpoauza ca si la femeile in varsta a mai fost semnalata la fete tinere si la nulipare.

Incontinenta prin urgenta mictionala sau mic|iune imperioasi (U.I) se datoreste instabilita|ii vezicale. Este o pierdere involuntara de urina asociata cu o dorinta puternica de micfiune, de evaluare vezicala. Are un mecanism fiziopatologic mai complex, instabilitatea sau hiperreflexia vezicala avand cauze multiple: psihogene, neurologice senzoriale sau motorii, dar cauze locale din patologia vezicala, cistita intersitiala, tumori vezicale. [23], [24], [49], [50]. Desi frecventa cu un mecanism mai putin cunoscuta este instabilitatea vezicala denumita idiopatica. [133],[l-4] In clasificatia moderna a incontinentei este inserata extstenta incontinentei urinare intricate denumita si incontinenta mixta.

Pentru practician nu este surprinzator sa constate ca incontinenta urinara de efort pura se intalneste in 26,7% din cazuri, in timp ce incontinenja mixta, incontinenta de efort (l.U.E) asociata cu incontinenta prin vezica instabila sau hiperreflexa sau cu mictiune imperioasa (U.I) se intalneste mult mai frecventa. Dupa Diokno si col., 1972, [531 incontinenta mixta are un procent de 55,5%.

Incontinenta urinara prin "prea plin"este o forma core se produce in cazurile de retcntie urinara cu distcnsie vezicala. |I71|. [3] Globul vezical, retentia de urina cu distensie la femci desi este foarte rar de intalnit, totusi trebuie exclus ca o cauza a incontincntci. Cauzele mai rare dar cunoscutc sc enumera astfel, cauze neurologice, factori farmacologici, anestezia peridulala si rahidiana. ganglioplegicele, stimulante alfa si beia adrenergice, tumori pelviene, chirurgia pclvisului, Un caz cu totul exceptional, este zona zoster cu localizare pc dcrmatomerele sacrate, insotita de eruptic zostcriana pe mucoasa vezicala, rctcn|ie completa de urina si incontinenta prin prea plin la femcic

Incontinenta urinara dc origine vezicala

Este un termen propus prima data dc Hodgkinson C.P in 1970 (84], prin care descria un tip de incontinenta urinara in raport cu o contractie "neinhibata" a muschiului vezical.

Dificultatile de interpretare a accstei tulburari functionale au determinat existenta multor termeni sinonimi ca: vezica instabila incontinenta prin mictiune imperioasa (urgency incontinence), vezica spastica, vezica hiperreflexa, disinergia vezicala, vezica neinhibata.

Instabilitatea motorie.

Controlul neurologic al mic|iunii are un mecanism reflex si unul voluntar. Instabilitatea contrac{iei detrusorului, respectiv instabilitatea ; micfionala rezulta dintr-o tulburare a controlului neurologic.

Hiperreflexia poate fi considerata constitutionala, fie ca persista, fie ca reaparitie a reflexului mictional neconditionat, din copilarie. Hiperreflexia sau contractiile neinhibate ale detrusorului pot fi si dobfindite. ca rezultat al afectiunilor cerebrate, motorii si vom gasi in accidcnte traumatice cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori. boala Parkinson [30], [31].Instabilitatea senzoriala cuprinde instabilitatea emotionala si instabilitatea psihogena. In instabilitatea senzoriala dorinta mictionala declansata de contactul cu apa prin vaz, auz sau txpuneit la rcic Aict tip if IwitfciHlttc covcspundc unui reflex cu proiectie corticala din zona parietala si frontala. Instabilitatea emotionala manifestata cu incontinenta urinara prin mictumi nccontrolate, are originea in structurile limbice cu rol in functiile instinctive si emotionale. Astfel, in situatii paroxistice de spaima, durere excesiva, manic se poate manifesta o incontinenta urinara.

[189], [190], [193] Tot o incontinenta sensoriala se poate produce datontA unor fobii determinate de learnt micfiunii In situajii stanjenitoarc. sau poate fi ttociatl cu patologia \esical.Y infectii unnarc. cistitA interstitialA. tumori vezicale. Instabilitatea vesical* idiopalicA este eel mai pulin cunoscutA $i in xhimb cea mai tree vent A care prezintA un intcres crescut pentru urologi Esie cert ci in instabilitatea vezicalA idiopoticA lipse$te o tulburare care sA ifecteze controlul neurologic al miqiunii. DouA ipoteze sunt mai plauzibile. Pnnia susftne ci instabilitatea veacall se datorete tulburArii de cootracliUutc a detrusorului, secundarA unci denervAri tunciionalc sau anaiomice. Autori ca Brading $i Turner*Waevick, 1975 [187] prin cerectAri experimental la animal, au gfcsit modificAri ale proprietAjilor contractile ale muchiului \ezical sec un dare alterArii ganglionilor intramural i: fie o alterare functional A a inerv aiiei. datoratA ischemiei aa cum se produce in obstruc|ii cervicale. Cu alte cuvinte, la femeile cu instabilitatc vezicalA existA modificAri histologice i functional ale detrusorului ca in ea/ul obstruejiei cervicale.A doua ipotezA recunontc activarea prematurA a

retlexului micfional Aceasta are la bazA constatarea clinicA despre frecvenja crescutA a intricArii incontinentei de origine vezicalA cu cea de origine uretrala. In cazul incompetcnjci colului vesical deschis, cAderea, migrare unnei in urctra pmximalA. ar putea fi la originea unci contractu ve/icale neinhibatePe baza criteriilor sugerate de Societatea

(nternafionalft de studiu a incontinenjtelor urinarc am adoptat criteriile care clasificA incontinent de efort in trei grope, dupA cum unnea/A;

gradul 1' pierderi inconstante de urinA sau la etbrturi mari;

gradul 2: pierderi urinare la etbrturi mcdii (tuse, strAnut);

gradul 3: pierderi permanente.

Clasificnrea incontincntei de urinA (I.U.E)

DupA Raz S : [152), [ 153)

DupA Blaivas: [20]Tip 0 - I.U.E. neobiectivizata. Colul si uretra deschise in efort

Tip I - Col vezical si uretra deschise si coborate < 2 cm in efort, cu/fara cistocel minim,

Tip II A - Col vczical; I uretra dcschise coborate> 2 cm in timpul efortului cu citoscel prezent;

Tip II B - Col si uretra sub simfiza in repaus. In efort cobaard/ nu coboara deloc;

Tip III B - Colul si uretra sunt dcschise in repaus tn absenta contractiei detrusorului

Oupft McGuire:[l24]

Tip 0 - Nu existft incontinenta;

Tip I - Incontinenta la efort, hipcrmobilitate cu lltril sau citoscel J\CU> 20 cm H20 tn pzifie de repaus;

Tip II - Incontinenta, hipermobilitate marcata cu totatia descendenta si orizontala a uretrei la hipertensiune abdominala P.C.U. > 20cm H2O in pozitie de repaus

Tip - Colul vezical mult coborat sau P.C.U. < 20 CM h2o, P.C.U. = Presiunea de inchidere ureteralaCAPITOLUL II

SUPORTUL ANATOMIC 1 FIZIOLOGIA CONTEJIEI URINARE

In domeniul anatomiei pelvisului feminin s-au adaugat cuno?tin(e noi care imbunStSfesc infelegerea mecanismelor continenjei urinare i contribuie la realizarea unor interventii chirurgicale corespunzStoare. Anatomia actuals a cSpStat un caracter de noutate datoritS posibilit5{iIor oferite de imagistica modernS: tomodensitometria in secjiune axialS, transversa, analiza in toate cele trei dimensiuni ale spafiului efectuatS cu rezonanjS magnetica nuclear3. cat i tehnica de opacifiere a organelor, reprezinta cele trei mijloace moderne care au condus la cunoaterea mai precisa a staticii organelor pelviene i patologiei sale.[85], [3]

Arhitectura pelviperinealS joacS un rol important, primordial in mecanismele de contenfie urinarS prin gradul marcant de stabilitate a aparatului genito-urinar care in diferite condipi patologice poate fi tulburatS. Stabilitatea aparatului urinar inferior la femeie depinde de o serie de mijloace de fixare i de planeul pelvin. Aparatul urinar inferior la femeie i mijloacele sale de fixare se descriu in continuare elementele comune intim unite sunt reprezentate de fascia pelvianS, peretele vaginal i planeul pelvian. Fascia pelvianS are o structure complexS cu un rol deosebit de important in statica organelor pelviene prin inserpile osoase i musculare condensSrile lor tendinoase i ligamentare.

Fascia pelvianS visceralS i parietalS acoperS lateral muchii obturatori, fasciculele anterointerne (pubo-coccygiene) a mu$chilor ridicStori anali limitand lateral spa|iul Retzius. Fascia pelvinS devine visceralS, se acoleazS la peretele anterior bazinului ajungand la nivel vezico-uretral unde se ingroae i se divide in 2 foife: anterioarS i posterioarS. Foi(a anterioarS urcS peste vezica urinarS i se reflects pe seroasa care trateazS vezica i fascia ombilico-prevezicalS fixand astfel in sus i inainte vezica urinarS. Foija posterioarS rSmane in contact cu peretele anterior al vaginului in partea sa superioarS trece in spatele colului vezical i uretrei. Structura sa variazS in plan vezica uretral in func^ie de zona i inSljime: in spatele bazei vezicale fascia este finS iar de la nivelul colului vezical se ingroae ca i in jurul uretrei proximale. [3], [85] Prin studii recente de rezonanfS magnetics nuclearS s-a stabilit existenfa unor variafiuni in funcpe de varstS.1.arcul tendinos

2.M. ridicator anal

3.uretra

4.M. obturator

5.vezica urinara

Figura nr.2.1 Ridicatorii anali i fascia endopelvina (M.Alexandrescu, 1998)

La fetele tinere se distinge fr& dificultate fascia pelvina de fesuturile vaginale iar varsta apare fiiziunea acestor structuri. Exista necesitatea unor precizari atat din punct de vedere anatomic cat i chirurgical $i anume ca fascia posterioarS a aponevrozei pelvine care se intinde pe peretele anterior al vaginului denumita i fascia pubo-cervicaia care nu este decat ceea ce se cunoate i este definita ca fascia lui Halban. Deci aceasta este o entitate chirurgicaia limitata la septul inter-vezico-vaginal asociind septul cu fascia vaginaia. Fascia pubo-cervicaia sprijina vezica urinara acroata la perefii laterali ai pelvisului in mod indirect. [5], [55] Afectarea suportului vezical prin traumatism obstretical deficienta hormonaia sau relaxarea peretelui pelvin poate produce un defect central, defect lateral sau o combinafie a ambelor. La bolnavele cu defect central vezica este herniata prin fascia pubo-cervicaia realizand un cistocel suportul lateral al vezicii fiind pastrat. In cazul existen^ei defectului lateral rezulta o hemiere laterala prin alunecare: de multe ori cistocelul este rezultatul asocierii defectelor central i lateral. Arcada tendinoasa a fasciei pelvine se intinde de la marginea inferioara a pubelului la spina ischiatica unde se continua cu fascia mu^chilor ridicStori anali ;i obturatori interni. Arcada tendinoasa contribuie indirect la stabilitatea segmentului cervico-uretral pe baza celor aratate dar i continuitatii structurale dintre fascia pelvina retro-cervico-uretraia, peretele vaginal anterior $i mu^chiul ridicator anal.

arcul tendinosM. ridicator analuretra

M. obturatorvezica urinaraFigura nr.2.1 Ridicatorii anali i fascia endopelvinS (M.Alexandrescu, 1998)La fetele tinere se distinge fr& dificultate fascia pelvina de fesuturile vaginale iar varsta apare fiiziunea acestor structuri. Exists necesitatea unor precizSri atat din punct de vedere anatomic cat i chirurgical $i anume cS fascia posterioarS a aponevrozei pelvine care se intinde pe peretele anterior al vaginului denumita i fascia pubo-cervicalS care nu este decat ceea ce se cunoate i este definite ca fascia lui Halban. Deci aceasta este o entitate chirurgical5 limitata la septul inter-vezico-vaginal asociind septul cu fascia vaginaia. Fascia pubo-cervicaia sprijina vezica urinara acroate la perefii laterali ai pelvisului in mod indirect. [5], [55] Afectarea suportului vezical prin traumatism obstretical deficients hormonaia sau relaxarea peretelui pelvin poate produce un defect central, defect lateral sau o combinafie a ambelor. La bolnavele cu defect central vezica este herniate prin fascia pubo-cervicala realizand un cistocel suportul lateral al vezicii fiind pSstrat. In cazul existentei defectului lateral rezulte o herniere laterals prin alunecare: de multe ori cistocelul este rezultatul asocierii defectelor central i lateral. Arcada tendinoasa a fasciei pelvine se intinde de la marginea inferioarS a pubelului la spina ischiaticS unde se continue cu fascia mu$chilor ridicStori anali obturatori interni. Arcada tendinoasa contribuie indirect la stabilitatea segmentului cervico-uretral pe baza celor arState dar i continuitetii structurale dintre fascia pelvina retro-cervico-uretraia, peretele vaginal anterior $i mu$chiul ridicator anal.Ligamentele pubo-uretrale se intind de la pube panS la nivelul jumatafii uretrale avand rolul de suport anatomic i s3 stabilizeze numai uretra dar i peretele vaginal anterior: nu contribuie i nu realizeazS un suport pentru colul vezical. [52], [3] Ligamentul pubo-uretral imparte in douS jumMJi: jumStatatea proximate considerate intra-abdominal^ careia i se atribuie un rol in continenfa pasiva $i jumStatea distala extra-abdominalS cSreia i se atribuie un rol in continent activd. (fig.2.2) Ligamentele uretro-pelvine constituie un complex musculo-facial cu important^ semnificativS prin suportul anatomic pe care il asigurS colului vezical i uretrei proximale. Acestea sunt ca doui aripioare care fixeazS uretra la arcul tendinos. Imaginile obfinute In secfiune transversals prin rezonanfS magnetic^ nuclearu permit o descricrc a structurii ligamentare cu totul noufi. Se prezinta ca o structure triunghiularft cu margini dense $i v&rful extern separate de peretele vaginal formats dinlr-o foi|& cronialfi $i alta infcrioarft a fasciei pelvine.

Figura nr.2.2 Ilustrarea ligamentului pubo-uretral posterior (Stanton, 1977)Deci ligamentul uretro-pelvian este alcStuit din douS foife ale fasciei endo-pelvine superioarS ?i inferioarS sau vezico-uretraia conjinand intre ele elemente vasculo-conjunctive care se inserft pe arcada tendinoasS $i este rrthropfKicFigura nr.2.3 Anatomie normaia.(Campbell, 1986)Fascia periuretrala care se afla in peretele vaginal anterior la nivelul uretrei de la meat la colul vezical. Aeeasta fascie fuzioneaza cu fascia endo-pelviana prin ata$area la ligamentul uretro-pelvin inserat $i el pe arcada tendinoasa. Ligamentele cardinale sunt structuri de suspnere a uterului la peretele lateral al pelvisului indeplinesc un rol important de suport al vezicii urinare posterior i medial, ligamentele sunt dense, triunghiulare i conpn arterele uterine. Posterior fuzioneaza cu ligamentele utero-sacrate in timp ce superior se unesc cu fascia pevina. form and un dreptunghi alcatuit din fascia peri-uretraia si fascia pubo-cervicalaPeretele vaginal anterior este susfinut in mod indirect de elemente de stabilitate vezico-uretrala. !n plan vertical ligamentele utero-sacrate i cardinale care sus{in partea superioarS a vaginului i colul uterin. Lateral perefii vaginali sunt fixafi la fibrele interne al pubo-coccigienilor. Aparatul urinar inferior este in raport intim cu aparatul genital: primul este situat la baza vezicii prin ligamentele vezico-uterine 51 al doilea la nivelul celor douS treimi distale ale uretrei. (fig. 2.3) intre aceste doua puncte colul vezical $i uretra proximala sunt separate de peretele vaginal prin fascia pelvinS care ii asigurS suspensia laterals prin inseifia la arcul tendinos. Planeul pelvin este un ansamblu care cuprinde toate structurile situate intre f>eritoneu i vulva. Primul plan de sus|inere a organelor este fascia pelvinS urmata de al doilea plan constituit de mu?chii ridicatori anali. Mujchii ridicatori anali li se descriu doua porjiuni in raport cu direcfia fibrelor musculare care se indreapta de la inserfia pubiana dupa 0 linie circulara la spina ischiatica, se unesc inapoia rectului mergand spre inscrjia coccigianS 0 parte dinapoia vaginului care merge catre centru tendinos al perineului. [97] Din punct de vedere functional se descriu un grup de fibre musculare pubo-visceral ?i un grup diafragmatic. Grupul pubo-visceral cuprinde fasciculele pubo-vaginale, pubo-rectale i pubvococcigiene, realizand in totalitate un grup muscular puternic. Fibrele au o direc|ie oblica in jos $i inapoi, cele mai interne avand 0 insertie Pe 0 structura fibroasa care marginete fanta uro-genitala avand continuitate cu fascia endo-pelvina ?i septul recto-vaginal. Sub vagin fibrele se indreapta spre linia mediana la centrul tendinos al perineului.Posterior se va insera pe rafeul ano-coccigian iar unele fibre patrund in statul muscular al canalului anal ?i sfincterul extern al anusului.AcJiunea mu$chilor ridicatori se realizeaza prin unirea fibrelor pubo-rectale bilateral inapoia rectului. Funcjia acestui grup muscular consta in tracfiunea spre pubis a rectului. treimea mijlocie a vaginului i indirect colul vezical i uretra. in fond, aceasta functie constituie in comprimarea lumenului organelor viscerale ?i inchiderea fantei uro-genitale. Grupul diafragmatic constituit in special din mu?chii ilio-coccgieni dispu^i in evantai ?i care se unesc la nivelul rafeului ano-ciccigian. Imaginile posterioare sunt reprezentate de ligamentul sacro-sciatic.Acest grup este situat intr- un plan orizontal i impreuna cu grupul pubo-viceral indeplinejte rolul de susfinere a organelor pelvine. Fascia endo-pelvina acopera muchii ridicatori anali i impreuna realizeaza diafragmul pelvin sau perineul profiind. Fascia endo-pelvina fund 0 lama fibroasa intSre?te i une?te diferite fascicule ale muchilor ridicatori anali. Diafragma uro-genitala este alcatuita din aponevroza mijlocie a perineului i doua planuri musculare inserate pe cele doui fete ale accstei aponevroze, planul perineal mijlociu I superficial. Aponevroza mijlocie a penneului este strab&tuta de doua orificii: uretral ?i vaginal. PrezintS trei zone fibroase: centrul tendinos al penneului, posterior ligamentul transvers al perineului Tnaintea vaginului i ligamentul arcuad sub simftza pubiana. Planul muscular mijlociu este In realitate planul sfincterelor pelvine: sfincterul striat al uretrei, constrictorul vulvei |i sfincterul striat profund al anusului care se unesc cu mu$chiul transvers profund al perineului.[138] Planul musculaturii superficiale alcatuiejte triunghiul perineal superficial format din bulbul sponginos ischio-cavemos i muchiul transvers superficial al perineului.2.1. Anatomic.2.1.1.Anatomia vezicii urinare. Anatomia detrusorului.Peretele vezicii urinare este format din 4 tunici. care la exterior spre interior sunt urmatoarele:stratul extern (tunica adventicealS);tunica musularS;stratul submucos;lunica mucoasa.Tunica musculara (anatomia detrusorului) este formats din fibre musculare netede dispuse in trei straturi: longitudinal extern, circular mijlociu | longitudinal intern. Aceste trei straturi musculare se conibina intre ele descriind un traiect spiralat, fibrele longitudinale profunde sunt in contact cu submucoasa. Printre fibrele musculare se intalnesc i fibrele elastice. Fibrele stratului longitudinal extern sunt dispuse in fascicule (care da numele de detrusor), separate de fesut conjunctiv, acolo unde este mai slab. Fibrele circulare sunt mult mai dispuse oblic. Ele sunt formate in juml orificiului intern al uretrei muchiului sfincter neted al vezicii. Fibrele longitudinale interne sunt dispuse plexiform i cand se hipertrofiazS fac ca mucoasa s3 proemine realizand "coloanele vezicale". Intre coloane se formeaza "celulele vezicale". La nivelul fundului vezicii. fibrele longitudinale din peretele medial al uretrului tree pe dinaintea orificiului fi se unesc cu cele de partea opusa,determinand la suprafa{a mucoasei plia interuretrala sau bara interureteraia (Mercier). Cele doua orificii uretrale. bara interuretrala | orificiul intern al uretrei delimiteaza trigonul \ezical (Lieutand). Fibrele musculare longitudinale laterale ale uretrelor alcStuiesc o chinga ce trece anterior de orificiul uretral intern formand mu^chiul trigonal, care are acfiune anatagonica fata de detrusor, cu bogajie de fibre elasticeTrigonul vezical cu origine embriologica $i intervenfie deosebita fa{3 de detrusor, are o structura complexa. Astfel la trigon s-a descris (Nutch) placa bu/alS, forniata din incruci$area fibrelor circulare mijlocii ale detrusorului cu cele provenite din muchiul trigonal (descris de Kalischer) i care se intinde de la bara interuretrala panfl la marginea posterioarS a colului vezical. Deasupra plicii bazale se g&sete trigonul superficial format de fibrele longitudinale uretrale, grupate in mu?chiul intertrigonal Mercier i mujchiul Bell, care sar peste colul vezical pentru a se insera pe uretra proximala, pe creasta genitala. Mucoasa trigonala este bogata in celule hormono-dependente, iar zona colului vezical este previzuta cu - receptori, a caror stimulare ar contracta sfincterul cervical, asigurandu-se Inchiderea. Intre placa bazalS vezicala i axul uretral se formeaza un unghi posterior vezico uretral cu dechiderea de aproximativ de 90- 100, care intervine in mod hotarator in realizarea conten(iei vezicalc.Tunica mucoas& se continud superior cu cea a vezicii urinare, iar inferior cu mucoasa vestibulului vaginei, anterior de carina uretralfi sau tuberculul vaginal care | separa de ostiul vaginal i posterior de glanaul clitoridian. In traiectul ei oblic.cu direc{ie anterioarS i inferioari, uretra trece inainte de peretele anterior al vaginei, traversand diafragma urogenitals. Ea este inconjuratii de muchiul sfincter striat al uretrei. Sub diafragma urogenitals uretra vine in raport cu muchii bulbo-cavemoi 1 cu corpii spongioji ai clitorisului.

Figura nr.2.6 Schema sfinctenilui uretral (Stanton, 1977)Tunica mucoasfi se continue superior cu cea a vezicii urinare, iar inferior cu mucoasa vestibulului vaginei. !n partea superioarft este alcStuitS. dintr-un epiteriu de tranzafie iar inferior este pavimentos stratificat nekeratinizat. Mucoasa formeazfi cute verticale iar pe peretele posterior se afl& o cuts ce poart& numele de crcasta uretral&. Tunica submucoasS confine fibre elastice, glandele uretrale $i glande prauretrale (Skeney) - rudimentul prostatei. Aceste glande se deschid l&ngfi Icatul uretral sau in vestibulul vaginei prin canalele paraurctrale. situate lateral de o parte ?i de alta a uretrei. Submucoasa mai confine tesut conjunctiv erectil cu vene i fibre elastice. Tunica musculara prezintfi fibre circulare la exterior $i longitudinal la interior. Cele circulare sunt dependente de mu$chiul sfincter neted al vezicii (fig. 2.6)

La nivelul jumfttft|ii anterioare a urctrci proximalc. fibrele lonifiiuJinalc ale detrusorului (care se continufi pc toata lungimca urctrci) fbrmeazft o densificarc sub forma unci jumatafi de sfinctcr, bine individualizata fata de semicircumferinta posterioara. Fibrele muscularc striate, fiirS sistematizare de tip sfincterian la nivelul colului, formeazS la nivelul uretrei un sfincter dependent de ridicatorii anali, un sfmcter mediu (Davis) depinzand de transversul profund al perineului un sfincter inferior provenit din fibrele plecate de la mujchiul bulbo-cavernos. Unii autori impart uretra in doua portiuni: porjiunea proximala, care vine in contact anterior cu porjiunea subpubovezicala a lamelelor parasagitale i cu fasciculele pubococcigiene ale ridicatorilor anali, formand un fel de sfincter superior (porjiune situata deasupra ridicatorilor anali). Uretra distilata este fixata la arcada sub pubiana prin ligamente subparametrale $i are un sfincter striat bine individualizat. Directia in jos i ventral a uretrei denumita ?i axa uretraia sau unghi de inclinajie ar avea un anumit rol in contenjia urinara. Initial s-a crezut ca scurtarea uretrei favorizeaza aparifia incontinentei urinare, opinie care astazi nu mai este acceptatS. Mai importanta este presiunea intrauretrala in uretra proximala care in mod normal este egala sau depae?te pe cea vezicala.[30] Al(i cercetatori neaga orice sistematizare a musculaturii striate de tip sfincterian la nivelul uretrei. Oricum musculature striata a uretrei este solidara cu planeul pelvin i cu elementele de susfinere perineale cu rol capital in continent urinara. Mucoasa uretraia este inconjurata de un corion bine vascularizat formand un veritabil corp erectil, actionand prin turgescenja la mentinerea continentei. Atrofierea acestui tesut in menopauza contribuie la cauzele de incontinenja ale varstei respective. Lateral $i craniul uretra este inconjurata de fascia endopelvina in care se desemneaza anterior ligamentele pubo-cervico-uretrale. Uretra se implanteaza in vezica sub un unghi de deschidere posterioara-unul din elementele principale ale contentei. Peretele vezico-vaginal este sustinut de planeul ridicatorilor anali i este suspendat indirect prin mijloacele ligamentoase ale uterului $i anxelor. Musculatura striata a uretrei este solidara cu planeul pelvin ?i cu elementele perineale de sus{inere cu rol capital in contenjie: fasciile perineului; fascia perineals superficial; fascia perineals mijlocie ce aderS strans la uretra ?i vagin/fascia pelvina parietalS aderS ?i ea strans la vagin.Regiunea perineals a femeii este impar{ita in regiunea anaia sau perineul posterior ?i regiunea urogenitals sau perineul anterior. Regiunea anali: corpul adipos al rcgiunii ischiorectale este foarte bine dezvoltal. Intre vagina rcet se dclimiteaza spafiul sau triunghiul rectovaginal, ocupat de central tendios al perineului.[138]

2.1.3. Regiunea urogenitalPc o seejiune frontala se observS ca organ central vagina, de o parte | de alta mujchii anali coboarS In palnie spre diafragma urogenitals (str3b3tuta de vagina,). intre diafragma urogenitals 51 fascia perineals superficial^ se gSsejte vagina loja buSbo-ciitoridiana cu formajiunile erectile $i mujchii anexap lor.Deasupra diafragmei, lateral i sub ridicatorii anali, sc afli de fiecare parte prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale. Mai sus se g&scftc diafragma pelvina.k Mergand de la suprafaja spre pofunzime vom intainii urmStoarele planuri:planuri superficiale;(fig. 2.7)loja bulbo-clitoridiani;diafragma urogenitals;prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale;diafragma pelvina.Planurile superficiale: pielea, fonna|iunile labiale, vestibulul vaginei, muntele lui Venus $i alte formapuni descrise la vulva. Sub piele gSsim jesut celular subcutanat, bogat reprezentat. Loja bulbo-clitoridiana sau spafiul superficial al perineului este cuprinsa intre fascia superficial | fascia inferioara a diafragmei urogenitale, conpnand corpii erectili (radacinile clitorisului [138], bulbii vestibulului) alaturandu-se $i transversalul superficial. [8] Se mai gasefte glanda vestibulara mare Bartholin. Vasela ?i nervii sunt cele ale bulbilor vestibulului, insotite de ramuri ale nervilor perineali (din ru$inos), extirparea inapoia vaginei este redusa la 0 faie Jngusta care confine fibre ale transversului profund. Este strabatuta de artera clitorisului, de venele profunde ale clitorisului i ale vestibulului, de nervul dorsal al clitorisului. Diafragma pelvina: este constituita de mu?chii ridicatori anali i coccigieni, tapetap de fascia parietala. Deasupra ei se gse$te spapul pelvisubperitoneal. Este cuprins intre pla$eul pelvin 51 peritonei], aceasta coborand de pe perepi i la distant destul de mare de planjeu se reflecta peste organele pelvine. Fascia pelvina se divide in trei components:I fascia parietala-lama fibroasa continua care capture suprafafa interioara a bazinului mic, dm fuzmnea fascnlor2211[llfftfntlntiiila urinuri) Vc gtur!hilmtit. Eiluriuluuenle. dlujinoMlk'. condutta irruvmitQmuychilor iji pe f'ejcle pelvine ale sacrului, coccigclui >> simli/ci pubicne; fascia pelvina v|sccrala-lmbrac& organcle pelvine, mai ate* vezica urinarfl, vagina fi uterul sunt Hpsite de o astfel de I'ormatiunc;I icsut conjucliv lax- mai bine reprezentat decftt Is birbat: vom intalni aici lamele fibro-vasculare caracteristice sacro- rectogcnitopubiene, fascia ombilicoprevezicala ji aripioarele rcctului care au acecaji dispozijie ca la bSrbat: septul rectovaginal se g&sc>te ca o lam subjire ce se intinde de la pcritoneul excava|iei recto-uterine (Douglas) pana la centrul tendinos.Mijloacele dc sus|inere ale uterului sunt rcprezentate de aderenjele la organcle tnvccinale prin lamele sacrorectogenitopubiene fi conexiunile cu perineul. Adcrcn|ele la vezicS reel - porfiunea supravaginal^ a colului $i istmului utcrin aderS la vezica urinara printr-o por}iune de fesut conjunctuv pulvisubpcritoncal situat sub fundul dc sac vezico-uterin: aderenja la red nu se face direct ci prin intermcdiul lamelorMcrorcctogenitopubiene:

Figura nr. 2.7Mu^chii perinculul anterior ?i posterior. Planurile supcrficiale (Simelnikov, 1979)ImmUrwm UClMCtUli ldorUuJm^EllnDalu^nifl Jl^nmc, con Julia teruneutlaaAderenlele la lamele Hacrorcctogcnitopubicne - accstc lame sunt condcnuftii de leuut conjunctly pelvisubpcritoncal, organizat pc iraiectul vaielor hlpogaHtriec, uu o dircc|ic sagitala de la oaselc pubicnc; ele adera la red, in porjiunoa ccrvico-iMtmicfl u uterului, la domul vaginal la baza ve/icil, eflrora Ic anigurfi un mijloc dc sus(incrc; parlca postcrioarft a lamelor Icugfl porjiuncu cervico- istmicfl dc reel yi mai ales dc fata antcrioara a flcrului I'ormAnd ligamentele uterosacratc (In constitulia acestor ligamentc intra I fibre munculare netede curc intra 1n constitute muculaturii rectului): porlcn anterloarfl a lamelor sacrorcctogcnitopubicnc leagfi porjiunea cervico- iitmlcft de baza vezicii sau de oaclc pubicnc, formftnd ligamentele pubouterlne,

Pigura nr. 2.8Muijchii perineului anterior $i poaterior.Plnnurile profundc. (Simelnikov, 1979)

lOiMOWJ^HIM WMitfCbixMlitlMhUllti*. Lllopfjf^jltfljjt. lilUM/IUttii, i oiiJmia U'HlrfttikiPerineul este ccl mai importunt mljloc de *u| inert Mijloacc de suspense:pcritoneul;ligamentele lungi - sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera intinse intre marginiie uterului $i perejii lateral) ai excavatiei pelvine, care impart excavatia intr-o cavjtate preuterina (anterioara) i una retrouterine (poserioara);ligamente rotunde.2.2 Inerva(ia.Fibrele nervoase vezico-cervicale provin din plexul hipogastric, plex pelvic ?i nerv ruinos. Sunt nervi mic;ti, cu fibre aferente eferente, simpaticul ?i parasimpaticul asigurand funcjia reflexa a vezicii urinare. In ganglionii acestui plex fac sinapsa cu neuronii postganglionari ai caror axoni ajung in mu$chiul trigonal ?i sfincter intern al vezicii. Nucleul intermediolateral este considerat centrul motor al mu?chiului trigonal, el marind tonusul sfincterului intern al muchiului trigonal.[19], [21]Fibrele parasimpatice contracta detrusorul relaxeaza sfincterul neted intern. Impulsurile se transmit de la receptorii de distensie. Centrul medular al lor se afla la nivelul segmentelor S2-S3-S4- nucleul parasimpatic sacrat (vezico-spinal Budge) din coloana medico-ventrala. Fibrele preganglionare tree prin ramurile anterioare ale nervilor sacrali ?i prin nervii splahnici pelvici (erigenta) intra ?i fac sinapsa in plexul hipogastric inferior (plex pelvic), de unde prin nervii vezicali superiori ajung in peretele vezicii. Alte fibre fac sinapsa in ganglionii intramurali, stabatand fara a face sinapsa pan3 in plexul pelvic. Ganglionii intramurali participa la motilitatea vezicii. [35], [36]Controlul voluntar al micjiunii se realizeaza printr-un circuit somatic reprezentat de nervii ruino?i cu originea in S2-S3. Aceste ramuri se distribuie la mu$chiul sfincter striat al uretrei dar la detrusor, asupra c3ruia se crede ca ar avea acfiune inhibitoare. Inervajia vezicii este etajata, centrul cortical fiind in partea superioara a gatului precentral (circumvolu{iunea frontala ascendenta). Lezarea centrilor lombo - sacrafi ai micjiunii sau intreruperea cailor aferente i eferente realizeaza vezica neurogena sau vezica autonoma, caracterizala prin absen[a contracfiilor ale detrusorului i alteririi ale mecanismului sfincterian.Contracjiile mici restante sunt explicate prin prezenfa ganglionilor intramurali. care asigura inervafia intrinseca a vezicii.Inconlinenla urinard de efort la femeie Etiopatogenie. diagnnslic conduilS leraoeulicdIPAtunci cand sunt lezafi centrii supramedulari (ca in cazulpitraumatismelor cranio-cerebrale, sindrom Brow- Sequard) excita{iile nu se ' ffl mai transmit la centrii medulari ai micjiunii. Incontinent de urinS la acejti bolnavi este periodica datorita hipo- sau hiperreflexivitajii realizandu-se vezica spastica autonoma.Inervatia uretrei provine din plexul hipogastric inferior (pelvic) $i din nervul rujinos intern, (fig. 2.9)

Figura nr. 2.9 Inervatia vezicii urinare (Abrams 51 col., 1990)Caile principale neuronale de corelare a funcfiei de umplere 51 goJire a vezicii. Reflexele sunt controlate de centrul micfiunii din punte. Nervii senzitivi ai peretelui vezical aduc informatii pe calea ganglioniior dorsali (sagefile galbene ascendente). Fibre nervoase excitatorii (sSgefile galbene descendente) au legaturi sinaptice cu neuronii parasimpatici din centruJ sacral al mic{iunii. Informafia majora execitatorie a vezicii pleacfl de aici . Deci caile somatice eferente pentru sfincterul uretal extern (sSgefi rojii stanga) pornesc din nucleul somatic spinal.Din segmentul spinal Til pana la L2 H simpatice catre ganglionii simpatici (sagefi verzi). Nervn hipogas

jn,;nntmenla urtnard de efarl la fffleie. iQgenic. diagnostic conduits (erapeullcdaxoni ai neuronilor postganglionari, terminatiile nervoase ai accstor ncuroni, produc noradrenaline cu efect de credere a tonusului musculaturii netede uretrale bazei vezicii.(fig.2 .10)1919

(Abrams i colab., 1990)unnareFigura nr.2.10 Inerva(ia vezicii

Reflexele spinale in faza de umplere a vezicii in timpul umplerii informatiile aferente de la vezica activeaza caile simpatice (verde) $i caile somatice ro?ii ale gatului vezical, uretrei mu$chiului sfmcter-striat $i pelvisului cu scopul de a p3stra aceasta regiune inchisa. Aceste reflexe se organizeaza la nivel spinal.2.3.Fiziologia contincnfci urinarc.Uretra, un tub de mai pujin de 4 cm lungime este supusa la o via|a III de trepidanta a femeii exemplificata de procesele continentei, mictiunii, de raportari sexuale, sarcina fj na$tere. In toate aceste condijii eel mai important rol este indeplinit de aparatul vezico- sfincterial. 0 exprimare plastica acestui rol spune ca aparatul sfincterian trebuie "sa confina" ftra

UKOntmnW Urinara de la fweit, Etiopatovunle ^anaxiir mndultH l^nneullcH

slabire | sS evacueze fSra efort. [97] Pe scurt menfinerea continent^ este rezultatul mentinerii proprietatilor bio-mecanice ale peretelui vezical, acjiunii structurilor sub- vezicale i existentei mijloacelor de fixare ca suport anatomic organelor genito-urinare. Proprietatile bio-mecanice ale peretelui vezical sunt elasticitatea care ii permite compliant contractivitatea ceea ce va produce evacuarea confinutului. Continenja va fi posibila dac5 vezica $i uretra ii p&streazS elasticitatea. Micfiunea normala este rezultatul actiunii in sens invers a presiunilor din vezica i uretra. In timpul umplerii vezicale presiunea este ?i ramane joasa in timp ce presiunea uretraia create in timpul micjiunii gradientul presiunilor se inverseaza. Complianfa vezicaia este tocmai acea particularitate pe care o are vezica de a se umple fSra sa creasca presiunea intravezicala sau altfel spus particularitatea de a se lasa destinsa. Dupa cum s-a demonstrat complianja vezicaia este subdependenja sistemului simpatic care, pe cale reflexa determine inhibipa beta-adrenergica cat i de conjinutul in colagen, elastina, retculina i substan^a fundamentala 57% a detrusorului restu de 43% fiind confinutul in colagen. In cazul hipertrofiei musculare este identica cu cea de colagen, compila|ia este modificata. Cand predomina hipertrofia musculara compilafia musculara create deoarece confinutul in colagen domina proportional. Se tie ca printre cauzele care cresc confinutul in colagen se afia scaderea extrogenilor, infectiile urinare cronice, radioterapia, varsta. Cu cat se reduce compila{ia vezicaia cu atat ea se va destinde mai pujin, i$i va create presiunea in timpul umplerii, sfincterul va fi depSjit, aparand posibilitatea incontinentei urinare. Compilafia uretraia este similara ce cea vezicaia. S-a demonstrat ca la femeile incontinente se g3se$te o modificare a compilatiei in sensul reducerii in cazul de rigiditate uretraia fie de cretere. Rigiditatea i elasticitatea uretrei rezulta de asemenea din modificarea continutului in colagen a structurii organice este supusS acelorai cauze semnalata la nivelul vezical. Structurile funcfionale in incontinent cuprind vezica, colul uretral 1 vezica.Vezica este constituita din fibre musculare Irnetede suprapuse in strat longitudinal extern, mijlociu circular intern plexiform.[125]Vezica are o parte mobila sau portiunea superioara de care depinde capacitatea vezicaia, doua fente laterale ?i baza care este acoperita de o tunica adventiciaia. Colul vezical construit din fibre musculare ale detrusorului realizeaza o arhitectura cu rol functional deosebit. Fibrele longitudinale provin din stratul extern i sunt concentrate pe versantul anterior si posterior in doua fascicole longitudinal anterior, se intinde de la

KMil.ltf t't>i'u XttirLUjttfitU,JlOX'I'Jilhi ty/ft/i/'W ixw^Aicalota la bu/a antcrinnrft a colului Inseicolului longitudinal posterior, mai Lit se termini pe tetele lateralc ale colului vezical. (116|I a nivelul buzei, porjiunile lateralc ale fasciculclor longitudinalc posteriaore se unesc inainte i in jos, pentru a forma o ansa superficial cu concavitatea posterioarft i poarta numele de ansa detrusorului.Pe partea anterioarfi a ansei se aeaza planul superficial al tasciculului longitudinal anterior.Fibrele circulare constituie stratul mijlociu al detrusorului.La nivelul colului acestea se orienteaza in jos i inainte devenind din ce in ce mai dense la nivelul orificiului vezico-uretral. Ele formeaza inele concentrice mai intinse posterior i lateral iar anterior se intrefes cu fibrele profunde ale fascicolului longitudinal anterior, astfel ca dispozipa concentrica dispare la nivelul orificiului vezico-uretral.Fibrele interne, au direcfie longitudinala prelungesc muchiul trigonal i converg spre orificiul vezico-uretral iar altele se prelungesc spre uretra. Din punct de vedere functional, la nivelul colului exista doua sisteme antagoniste dar care au un rol sfincterian. [122] Exista astfel un sistem constrictor format din dispozipa circular a fibrelor la nivelul orificiului vezico-uretral intern $i ansa detrusorului care colabeaza orificiul colului.Exista de asemenea un sistem dilatator format din fasciculele longitudinal extern i intern, anterior ?i posterior.Trigonul vezical sau placa bazala (HUTCH) este limitat de orificiul vezico-uretral ?i posterior de cele doua orificii uretrale. Sub mucoasa se gase?te mu?chiul trigonal, emanafie a musculaturii uretrale: in sus fibrele sunt foarte dense i formeaza muchiul sau bara interuretrala, iar in jos mu$chiul trigonal se continua prin orificiul vezico-uretral pe peretele posterior uretrei. Axa trigonului impreuna cu cea a uretrei realizeaza unghiul uretrotrigonal sau unghiul vezico-uretral. [29]Uretra.Uretra feminina este o structura tubulara complexa pluristratificata de 3-4 cm lungime. Mucoasa are o structura particular, in stratul superficial gasindu-se un plex nervos, iar in stratul profund, un plex venos "erectil", mai dens in partea proximala a uretrei, aproape de orificiul intern. Acest plex este in relate cu plexul venos utero-vaginal, ceea ce poate explica amplificarea tulburarilor urinare imn perioada menstruaia sau a menopauzei. (fig. 2.11) Cel mai important fapt este ca participa la mentinerea presiunii in wetra proximala.29

Smooth rnusclv, clastic fibersVascular "Sponge"t-'ascia

Figuranr. 2.11 Sfincterul intrisec i plexul venos ale uretrei (Campbell, 1986)Se compara acest plex venos cu corpul spongios al bSrbatului, fund un adevSrat sinus venos voluminos cu unturi arterio-venoase susceptibile sS se goleasca cand presiunea din uretrS create sau cand musculatura uretral & se contracts.Musculatura netedS a uretrei, se compune dintr-un plan longitudinal intern i dintr-un plan circular extern.Planul longitudinal intern este o prelungire a musculaturii vezicale i fibrele longitudinale ale mu?chiului trigonal.tmxinunenh) urinaril trym-Hiu Ind/lfl vaginalfi un HLT inversat va. Hj uH iM 1 toiui vt/mil ifif 0 douti modificare COflitfl In incorporarea f*Hrt#lui \0gUutl in fur* Mitwrfduld ffirfi mucoflsfi* pentru soliditatea qptyiHilm 11011H*/ */* j/ft ' mdujitm ikcftfl tclwiii este pentru I.U.E, simplfifArAv insuficientfiHHi 4 ' 'tiV i/ \H ntm| d|K rutinpc colepe termenfiv M o.t All U- In itpri*\H ^^^^^^^^^Hteftt f fflMMt dlftt a mtt Ml ,iU III fvprr(ttIn

aceste situa^ii cateterul uretrovezical se scoate atunci cSnd rcziduul vc/icat este sub 100 ml. tn interven{iile chirurgicale pentru grupa III de incontinenta urinara de efort in care se recomanda intervenpa Raz III in care exista o anomalie de poziponare a colului vezical fi a uretrei in contextual in care sftncterul striat extern este ineftcace, iar cistocelul moderat stadiul I sau II in care exista fi insuftcienja sfincteriana, este un gest cu bandelete subcervicale tip Blaivas.[89] Afa cum afirma autorul, (Lucan, 1996) [117] bandeleta subcervicala determina o recondi{ionare extreme de eftcace a colului vezical fapt dovedit in mod frecvent de rezultatele bune postoperatorii. Cu toate acestea sunt 2 elemente dificile intraoperatorii care trebuiesc menponate fi anume: lamboul vaginal posterior restant ajunge uneori cu dificultate la marginile peretelui anterior vaginal: riscul infecpos datorita implantarii profunde a mucoasei vaginale.[108], [109]Tehnica Stamey. A fost descrisa in 1973 [176] sub forma unui concept nou despre suspensia colului vezical. (fig.5.5)

Figura nr.5.5Tehnica Stamey: tesuturile parauretrnle sunt intflrite prin 2 niiei proteze deDacron (Campbell, 1986)

hhsWiLumisj urinara cjc el'grl (a femele. Etiopatosenie. diagnostic. conduitti terapcuticdSe deosebete dc procedeul Pereyra prin 3 elemente:controlul citoscopic peroperator de vizualizare a inchiderii colului fn momcntul suspensieiutilizarea unor ace speciale cu unghiuri diferitefolosirea unor mici proteze vasculare de dacron, prin care tree firele de suspensie dc fiecare parte a colului vezical.Preoperator sunt descrisc complicatii hemoragice, pSnA la 2,5% din cazuri care se opresc prin tamponament vaginal i plAgi vezicale prin tnlcpore cu acul pAnA la 6% din cazuri.[175], [182], [183]Preoperator, reten|ia de urinA este precoce i rareori de duratA, pAnA la 6 sAptAmftni. In mod exceptional a fost necesarA secfionarea firelor dupA tncercAri dc autosondaj dilalafii. Disparcunia i instabilitatea vezicalA flgureazA printre complica|ii indifcrent dc tehnica folositA. [173], [174], [181]2. Operajiile care corcctca/A insuficicnja sfincterianA inrinsecA.a) bandeletele subcervicalcGoebell Stoeckcl sunt promotorii utilizArii bandeletelor subcervicale in iratamcntul incontinenjei urinare, iar McGuire a deschis era modcrnA a folosirii acestora in continenja urinarA prin insuficienfa sfincterianA. AtAt pe continentul american cSt i pe eel european, procedeul bandeletelor a fost folosit In egalA mAsurA i prin tratamentul incontinentei de efort datoratA hipermobilitAtfi cervico-uretrale.ExistA numcroase variante tehnice i natura bendeletelor de asemenea. Sc fac prclevAri din aponevroza drepfilor abdominali din fascia latA, se folose$te material plastic (Marlex. Mersilene. Goretex) sau bandeleta din vagin. [127. [128]Ciilcu va^inalfl Raz.Tehnica bandcletci vaginale imaginatA adaptatA la tehnicile de suspensie cu acul Stamey.[48], [72], [73], [76]O scurtA bandeletA transversalA, se decupeazA din peretele vaginal anterior din vecinAtatea colului vezical uretrei proximale. Aceasta se suspendA la peretele abdominal anterior prin 4 fire dupA ce au traversat Kettiusul. Totuji necesitA un vagin complezent pentru a putea acoperi zona din carc s-a pre I e vat bendeleta de suspensie.Opcrnfia Blaivns.Disec|ia uretrei, colului vezical i a spafiului Retzius se face pe cale vaginalA. iar incizia hipogastricA numai pentru recoltarea unci bandelete

Hp^lnaca M!W bula granulomatoasS; > diverticul uretral;abces periuretal.Rezultate:termen scurt 70-90%;1992Intmmmv tirmrS fa ejbrl la female, EtlopafpgenJq, dtugnuilk, WlduUH ImmM termen lung 20-60%;I collagen - purified bovine collagen glwteraklehyde cross linked collagencomplicate rarerezultate 40-70%silicone-micro-implans-particolc sunt inclusc fntr*o coi VII. Ed. Medicaid Bucure$ti.(1992). Traitcmcnt dc Itmmjcrcf-wsae Uvol.f cord pefarac

necol Otsfct. 87.91-97.

mttmtiIncvntmotfd uttihtn} iflt tlwLlaJtwm UttuMugmu*. Ut102

Buzelin J* Mm Glciimtn P., La bat JU Norniand L. L.Caine, M. and Raz, S.CampbcH'sCampbcH'sCareyM. P., Dwyer P. L.CerbonetG., Bethoux A., Huguier M.ChappieC. R., Osborne J. LChappleCr. and Patrickc C.Chappie Cr., Osborne JLCiofuC.Colombo M. a/ICordozo, L. I)., Stan fon S. L., and Williams J. E.Crlvda S.1993).rsyhologic Cf % . um% fonctionclles de lu vole cxcrcfric? urtnairc I Synthelabo, Mcudon Lu l oret(1973), The Role ofFemale Hormones in Sir*** Incontinence. Communication to the 16* Congres of the International Society of Urology Amsterdam.(1986), Urology, Voi. HI, Fifth Edition. W B Saunders Company, p. 2680-2717.(1978), Urology, Ed. A IV-a, voi. III. cap 75. p. 2281-2292, W. B. Sauders Company.(1991), Position and mobylity of urelrovesical jonetion in continent and stress incontinent women before and after successful surgery,Aust.N.Z.J.Obstet GynecolJ 1.279-84(1972), L 'incontinence urinaire dfeffort XXIV6 Congres de la Federation des Soviet es dc Gynecoiogie et d'Obstetnque de langue francaise, Tunis. Masson Edit. Paris.(1993), Laparoscopic eolposuspension - a new procedure. Minimally Invasive Therapy, 2, 5g- 62.(1996), Laparoscopici Colaesus Pension hor Stress Incontinence Urology International, vol 3,nr. 3, p. 14-17.(1993), Laparoscopic eolposuspension - a new procedure. Minimally Invasive Therapy; 2, 59-62.(1998), Bilanful Urodinamic - Rcvista romAnfi de urologie, nr. 3-4, 129-135.(1994), Burch eolposuspension for primary genuine stress urinary incotincnce. American Journal of Obstretics Gynecology. 171(6)1573-9.(1979), Detrusor instability following surgeryfor genuine stress incontinence. J. Urol., 51,204-207.(1982), Riscuri $i erori In anestezie fi lerapiv Intensivfi, Ed. Medicalfl, Bucure$ti, 143-146.

48

49. DavilaG,WDavilaG,, Martel R. De Hacker E.OeLancey J. O. L,Diokno, Am lt\ nilrmin, C, Hardy D. and I up ides, J.Donova M. G., Barrett D. M., Furlow VV. L.Fdwards, L.56. Eriksen B. C, Bergmann S., Eik-Nes.B FaberP.,Heindenreich J.Fail >1.Fantl J.A.

IHiIb^itKttUUiLUhirAdt efort fofaneie. Eliopatoyenltt, rffagfMf/C. WsiuM tcrapauUcdDaraletE.Fantl J-A., Ctrdono L., Mc Clish D. K.(1994), Colposuspension transvaglnale- procede de Raz. Rev. Fr.Gynecol Obstet.,89,1-9.(1994), Ambulatory urodynamics in urge incontinence evaluation, Int. Urogynecol J., 5, p. 25-30.(1992), Ambulatory urodynamics userfulness and shortcomings, Int.Urol. 3, p. 269.| (1973), Treatment of Urinary incontinence by Electrical Stimulation. Communication to the 16* Congress of the International Society of Urology, Amstderdam.(1990), Anatomy andphysiology of urinary continence. Clin Obstet Gynecol, 33,298-307.(1972), Comparison ofaction ofimipramine andpropantheline on detrusor contraction, J. Urol. (Baltimore), 107,42-43(1985), Use ofthe artificial urinary sphincter in the management of severe incontinence infemales. Surg. Gynecol. Ostet., 161,17-20.(1971), Control of incontinence of urine in women with a pubo-vaginal spring device: objective and subjective results. Brit. J. Urol., 43,211-225.(1989), Maximal electrostimidation of the pelvicfloor infernale idiopathic detrusor instability and urge incontinence. Neuroural Urodynamics, 8, 219-230.(1977), Treatment ofstress incontinence with estrogens in postmenopausal women. Urology International, 221.(1984), Does electrostimulation cure urinary incontinence, J. Urol, 131, 664-667.

Hi(1984), Urinary incontinence due tu Detrusor instability. Clin. Obstet. Gynecol., 27,474-489. I (1994), Estrogens therapy in the management ofitrinary incontinence in post menopausal women: a metaanalysis. Obstet- Gynecol., 83, 1,12-8.Incontinenta urinard de tfprl la femeie. Etionata^ni^ diagnnsiir, mnduila lerapeutici

Fnntyl J. A. ct al.Feyereisl J. allFrankel G. Kantipong M.Fray F. MarshallFrewen. W. K.Gaur D. D.GeavleteP.,GeavleteP., Baicu Ghu, Georgescu D., Mirciulescu V.Gillon G.allGittesR., Longhlin K.

Glen, E. and Rowan, D.Goodno J.GreenD.F., McGuire E. J.,119911| Efficacy ofhladder training in older women with urinary incontinence. Jama, 265, 609-613.(1994), Long-term rezults after Burch colposuspension. American Journal of Obstretics Gynecology. 171(3) 647-52.(1995), Sixteen month experience with video assisted extraperitoneal laparoscopic bladder neck suspension. J. Endourol, 9, 259-264.(1986), Urologic Complications. Ed. Book Medical Publisters, cap. 20, p. 257-265.(1972), Uregency incontinence. A review of 100 cases. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth, 79, p. 77-79.(1992), Laparoscopic operative retroperineo- scopy: use of a new device. J. UroJ., 148, 1137- 1139.(1999), Urologie, vol. I |] II, Editura, Copertex, Bucure?ti, p. 439-449, 1077-1084.I (1996), Modalitatea endoscopica de tralament a incontinenfei urinare multiple recidivate la femeie, vol. 3, Revista roman5 de urologie, pag. 57.(1992), Riskfactors and their effect on the results of Burch colposuspension for urinary incontinence. Israel Journal of Medical Sciences 28(6) 354-6, Jun (press).(1987), No-incision pubovaginal suspension for stress incontinence. The Journal of Urology. 138,568-70.(1971), Summary of Experiences in an Incontinence Clinic. Communicationto the 1st Annual Congress of the International Continence Society, Exeter.(1992), Modified retropubic cystouretropexy, Am. J. Obstretr. Gynecol., 166, 6.(1986), A com par ison ofendoscopic suspension of the vesical neck versus anterior

Lytton B. 74. GreenT.H.Gregg,R Boyarsky, S. and Labay, P.Grifhth M., Abrams P.Habib,H.HadleyH., Zimmern P., Staskin D., Raz S.Harewood L. M.Harrison, N. W. and Paterson, P.Hay don, G., Bossert, L., NichoJz, D. and Benin Zendi, R.Herbertsson G., AlosifC. S.Hill,D. W., Mable, S. E. R, Wallance, D. M. and Dnvhurst, C. J.Hodgkinson, C. P.uretropexy for the treatment of stress urinary incontinence. J. Urol, 136, p. 1205.(1968), The problem of urinary stress incontinence in thefemale'. An appraisal of its current status. Obstet. Gynecol. Surv., 23, 603.! (1969), Blocking of beta adrenergic receptors in urinary bladder using sotalol. Sth. med. L. (Nashville), 62, 1366-1373.(1990), The Stammey endoscopic bladder neck suspension in the elderly. Britsh Journal of Urology, 65, 170-2.(1969), Non-operative treatment of recurrent stress incontinence infernale subjects: preliminary report of a new device. L. Urol (Baltimore), 101, 854-856.(1985), Transvaginal needle neck suspension. In: The Urologic Clinics of North America. Voi. 12, p. 291-303.Philadelphia: W. B. Saunders Co.(1993), Laparoscopic needle colposuspension for genuine stress incontinence, J. Endourol, 7, 319-322.Ulcontinentq urinara da efort la lemtia. ElloDalogitnte. diagnostic. conJullH lirimeuiK(,(1970), Urinary incontinence in woman treated with an electronic pessary. Brit. J. Urol., 42, 481-485.(1963), Urinary stress incontinence. Amer. J. Odstet. Gynec, 86,11-15.- (1993), Surgical result and urodinamic studies lOyears after retropubic colpo- urethrocystopexy. Acta Obstet. Gynecol. Scand, 72,298-301.(1968), Electric pessary for incontinence. Lancet, 2, 112-113.- (1970), Stress urinary incontinence. Amer.J., Obstet. Gynec, 108,1141-1168.

Huddleston H.Ingelman - Sundberg, A.Ingelman - Sundberg, A.Irani J., Dore B.Jacquetin B.Jacquetin N. B.Jacquot F.Jeffcoate, T. N. A.JeterK. F.John A. LibertinoJolleys J. V.Jolleys J. V.KaminaP.(1995), Magnetic resonance imaging of defects in De Lancey's vaginal supports levelsl, II and III. Am. J. Obstet. Gynecol., 172,1778-84(1952), Stress incontinence of urine. J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 59, 699-704.(1959), Partial denervation ofthe bladder. Acta obstet. gynee. scand., 38, 487-501. I (1991), Interventions de Burch. Inie ret de I'association a unepromonto-fixation et a une colpoperineorraphie. Journal d'Urologie, 97, 123-127.(1991), Endosuspensions du col vesical par voie vaginale exclusive, J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, 20, 1143-144.(1991), Endosuspensions du col vesical par voie vaginale exclusive, J. Gynecol obstet Biol Reprod. 20, 143-144.(1991), 17 ans de traitement chirurgical du prolapsus et de I 'incontinence (resultats urinaires). These Lyon(1965), Principale govering treatment of stress incontinence of urine infernale. Brit. J. Urol., 37, 633-643.(1991), Pelvic muscle exercises with and without biofeedbackfor the treatment of urinary incontinence. Prob. Urol, 5, 72-84.(1987), Pediatric and adult Reconstructive urologie Surgery. Ed. Williams and Wilkins. Second edizion, p. 469-424.(1998), Reportedprevalence of urinary incontinence in women in a general practice, Br. Med., J., 196, 1300-1302.(1988), Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice, Br. Med, 196, 1300-1302.Incontinenta urinarS de efort la femeie. Etionatoeenie. diagnostic conduits lerapeuticS(1993), Anatomie clinique de I appareil genital feminin, EncycJ. Med. Chir. (Paris) 1 OAIO,p. 1-28.

100110Karram M. M., Angel O., Koonings P. P., Bergman A., Bhatia N.N. 99. KegelA.H.Kelly H. A.Kelly M., Roskamp D.102. Kieswetter, H. and Pop per, L.Kiihoma P., Maekinen J., Chancellor M. B. et. al.Kjolhelde P., Ryden G.KlutkeC. G., Raz S.KegelA.H.Kollberg,S., Petersen, I. and Selden, U.Kursh, E., Wainstcin, M. and Persky, L.Kursm E. D.- (1992), The modified Pereyra procedure: a clinical and urodinamic review. Br. J. Obstet Gynecol, 99, 655-6.(1956), Stress incontinence of urine iu women: Physiologic treatment, J. Intl Coli Surg., 25, 487-499.(1973), Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev, 17,291,3.(1991), Symptom analysis ofpatients undergoing modified Pereyra Bladder Neck Suspension for Stress Urinary Incontinence. Urology, 213, 699-701. I (1972), A cystometrographic study to assess the influence ofatropine ,propantheline and mebeverine on the smooth muscle of the bladder, Brit. J. Urol,. 44, 31-35.(1993), Modified Burch colposuspension for stress urinary incontinence infemales. Surg. Gynecol. Obstet., 176,111-5.(1994), Prognostic factors and long-term results of the Burch colposuspension; a retrospective study. Acta-Obstet-Gynecol- Seand 73(8) 642-7.(1995), Evaluation and treatment of the incontinent female patient, Aug, Urol.CI. N.Am. I (1948), Progressive resistance exercise in thefuctional restoration of the perineal muscles. Am J. Obstet Gynec, 56(2), p. 238-248.(1962), Electromyographic studies ou effects oflisidonil on striated muscle of urethral sphincter. Brit. J. Urol., 34, 1-4.-(1972),Pereyra procedare and urinary stressincontinence. J. Urol. (Baltimore), 108, 591-593.Htco/itmcm (""' ., , ouigcry, < f, rct>!'>?> m,Obstretics, 150, 555.557(1979), A comparison ofvuglna! and suprapubic surgery in the correction of incontinence due to urethral sphincter incompetence. Br. J. Urol, 51,497-501.(1986), Surgery ofFemale Incontinence Edited by S. L. Stanton and E. A. Tanagho. 2nd ed New York: Springer-Verlag.(1992), Societe internaponale - raport. Urinary Incontinence. Ed. Churchill Livingstone, cap 2. p. 13-36, cap. 4, p. 55-84.(1990), The effect ofhysterectomy and periuretral surgery on urethrovesical function. In: Gynaecologic Urology and Urodynamics. Edited by D. R. Ostergard, p. 293. Baltimore: Williams & Wilkins.(1989), Randomised study comparing pelvic jloorphysioteraphy with the burch colposuspension. Neurourol Urodyn. 8, 356. abstract 44.(1975), Urodynamics:same clinical aspects of detrusor dysfunction. J. Urol. (Baltimore), 113,539-544.(1992), Conventional and extramural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract infernale volunteers, J. Urol., 128, p. 1319-1326.1 (1991), Extramural ambulatory urodynamic moni/oring during natural filling an normal daily activitesievaluation of 100 patients, J. Urol. 146, p. 124-131.I (1991), Laparoscopic bladder neck suspension- J. Laparoscop Surg., 1, 169-173.(1992), Steps in evaluating the incontinent woman contemporany - OB/Gyn. voi. 3 p. 9-21.(1992), Ambulatory monitoring of hlnM'r pressure in low compliance neutrogenic bladder

(HI1UM '. J. KM>df(i f.Ne*| l>. *.\\ ebb K.J., Kjimxlrn P. D, Neat D. E.194. Weill A. J.Willington, F.Wharton, L. and Telinde, R. W.Whitfield, H. N. and Mayo M.WilionP. D., Samarrai T. A., Deakln M, et al.Wurch T. H. A. et coli.Zacharin, R. F.Zacharin, R. F.Zollner-Nielsen M Simuilion S. M.Siraelnicov R. IKf#*mma/tk***pttMurt In low i'otttplhiru r ntuirtiffttnfa htaddef