Vaccinarea anti-covid şi alergiile, pag. 90Antidepresivele pentru durerea musculoscheletică, pag. 94Intervenţie digitală în hipertensiunea prost controlată, pag. 97
Aprilie 2021 | VOLUM 28 Nr. 3www.bmj.ro
Acces corect şi echitabil la vaccinurile împotriva
În România din 1994
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28
Publica’iile TARUS Media se adreseaz[ profesioni;tilor din sistemul de s[n[tate ;i sunt furnizate "ca atare", f[r[ niciun fel de garan’ie, expres[ sau implicit[. Con’inutul materialelor publicate ;i al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor ;i, respectiv, a utilizatorilor spa’iului publicitar; de asemenea, nu reprezint[ punctul de vedere al institu’iilor unde lucreaz[ autorii. Utilizatorii spa’iului publicitar r[spund de informa’iile incluse în machete, iar TARUS Media nu poate fi f[cut[ r[spunz[toare pentru niciun fel de pierdere sau prejudiciu generate de folosirea acestora. Nicio parte a publica’iei nu poate fi reprodus[, stocat[ ori transmis[ sub nicio form[ ;i nici prin intermediul unui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice alt[ manier[, f[r[ ca în prealabil s[ fie solicitat[ în scris permisiunea BMJ Publishing Group Ltd.
în durerea musculoscheletică117 Ghiduri clinice Gestionarea efectelor pe termen lung ale covid-19:
recomandări prompte de la NICE, SIGN, RCGP 121 Opinie clinică Decodificarea necunoscutelor în covid-ul de lungă durată
comentarii104 Analiză Covax trebuie să nu se limiteze doar la alocarea proporțională
a vaccinurilor anti-covid 108 Analiză Diminuarea decalajelor etnice în covid-19 și nu numai
97
117
în această lună89 Editorial Covid-19 și disconfortul moral în medicină90 Editorial Vaccinarea persoanelor care raportează alergii 92 Covid-19 Costuri inegale: prețurile vaccinurilor în lume
89
104
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28
Aceast[ edi’ie este publicat[ de TARUS Media sub licen’a acordat[ de BMJ
Publisher
Con’inutul editorial al revistei The British Medical Journal - Edi’ia în limba român[ este selectat integral de c[tre editorii britanici ai publica’iei originale The BMJ.
Edi’ia în limba român[ este tradus[, tip[rit[ ;i difuzat[ în România de TARUS Media.
ADRESA PENTRU CORESPONDENӈ TARUS Media S.R.L.Bd. Metalurgiei nr. 78, cod 041836, sector 4, Bucure;tiTel: +40 21 321 01 90E-mail:[email protected]
PLATA ABONAMENTULUI PENTRU THE BMJ – EDI”IA ÎN LIMBA ROMÂNÃCont în Lei nr.: RO78 BTRL RONCRT0V 0560 5503 BANCA TRANSILVANIA,beneficiar SC TARUS MEDIA S.R.L. (CUI:RO18379900)
• Factor de impact The BMJ : 30,223 (Web of Science JCR, 2020)• Versiunea tip[rit[ a publica’iei britanice apare f[r[ întrerupere din anul 1840• În mai 1995, The BMJ a devenit prima revist[ de medicin[ general[ accesibil[ ;i online: thebmj.com
Tel: +44 (0)20 7383 6955Non-BMA MembersWeb: support.bmj.comTel: +44 (0)20 7111 1105OTHER RESOURCESFor all other contacts:resources.bmj.com/bmj/contact-usFor advice to authors:bmj.com/bmj/authorsTo submit an article: submit.bmj.comThe BMJ is published by BMJPublishing Group Ltd, a wholly ownedsubsidiary of the British MedicalAssociation.
INDEXING AND CITING THE BMJThe BMJ is an online journal: the pagenumbers in this print edition are notto be used for indexing or citation.Please use the eLocator or DigitalObject Identifier (doi) given at the endof each article. This edition containsonly a selection of journal content.Full details at http;//bmj.co/printAll BMJ titles are produced with papersupplied from sustainable sources
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 89
în această lună
Medicii sunt obișnuiți cu di-ficultățile, cu programul pre-lungit, cu stresul crescut, cu responsabilitățile serioase. Serviciul lor implică susținerea acordată oamenilor care traver-sează perioadele cele mai gre-le ale vieții: moartea și agonia, suferința, pierderea și durerea. Toate acestea au ținut, însă, de domeniul lor de activitate de când există vindecători pe pă-mânt.
În contextul în care profesia medicală își epuizează resurse-le pentru a răspunde provocării covid-19, devine tot mai preg-nant un concept nou: discon-fortul moral.1, 2 În lumina lui se văd neajunsurilor structura-le din ce în ce mai profunde ale medicinei din Regatul Unit – problemele s-au ivit înainte de covid și, dacă rămân nerezolva-te, vor mai persista vreme înde-lungată.
Disconfortul moral este un efect nociv psihologic ce apare atunci când oamenii sunt for-țați să ia ori să ateste decizii sau măsuri care le contrazic valori-le morale esențiale. Contactul cu suferința altora poate ge-nera disconfort, care nu este, însă, automat, unul moral. Atunci când, ca urmare a con-strângerilor serioase și susținu-te la nivelul resurselor, medicii
Vină, rușine, mânie Termenul a fost introdus în do-meniul sănătății prin etica în-grijirilor4 și a găsit aderență în rândul cadrelor medicale care au lucrat în timpul crizelor umanitare, atunci când norme-le profesionale au fost uneori profund afectate. Răspunsurile emoționale tipice la disconfor-tul moral includ sentimente de vinovăție, rușine, mânie și, în forme extreme, dezgust.5 Un disconfort moral prelungit poa-te provoca traumă morală – un prejudiciu mai profund sau cu o durată mai mare, ce poate ge-nera epuizare și traumă psiho-logică.
Termenul disconfort mo-ral este folosit din ce în ce mai mult pentru a descrie neliniștea cumulată resimțită de medicii care se străduiesc să-și îndepli-nească obligațiile profesionale principale în unități medica-le cândva dotate cu foarte mul-te resurse.
În timpul pandemiei de co-vid, situațiile strâns asociate cu disconfortul moral includ rațio-nalizarea sau trierea resurselor insuficiente, cum sunt, de pil-dă, suportul ventilației, paturi-le din terapia intensivă ori echi-pamentul de protecție; lipsa de prioritate a pacienților cu nevoi de sănătate substanțiale nelega-
nu reușesc să acopere nevoile pacienților, devine posibilă ma-nifestarea disconfortului moral. Dacă știți că e probabil ca în-târzierea tratamentului să aibă efecte nocive grave, gândiți-vă ce va însemna să fiți forțați în mod repetat să puneți pacien-ții pe liste de așteptare tot mai lungi. Disconfortul moral este generat de discrepanța dintre ceea ce dictează raționamentul profesional și ceea ce permit sistemele de îngrijiri medicale. Este asociat și cu un sentiment de neputință – imposibilitatea de a schimba situația, astfel în-cât orice act profesional să poa-tă fi congruent cu valorile pro-fesionale.
EDITORIAL
Covid-19 şi disconfortul moral în medicinăDoar muncind mai mult nu putem rezolva conflictele generate de responsabilitate fără autonomie
Situațiile strâns asociate cu disconfortul moral includ raționaliza-rea sau trierea resurselor insuficiente, cum este, de pildă, supor-tul ventilației
VIC
TOR
IA JO
NES
/PA
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 2890
EDITORIAL
Vaccinarea persoanelor care raportează alergii Majoritatea pacienților pot fi încurajați și vaccinați
Folosirea vaccinului covid-19 PfizerBioNTech la persoane-le cu un istoric de alergii se-vere a fost oprită temporar în Regatul Unit după ce două ca-dre medicale au prezentat re-acții anafilactice la începu-tul lunii decembrie. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA – Agenția de Reglementare a Medicamentelor și Produselor
pentru Îngrijirea Sănătății) a declarat că "orice persoană cu istoric de anafilaxie la un vac-cin, medicament sau aliment nu trebuie să primească vacci-nul Pfizer/BioNTech."1
Totuși, MHRA și-a revizu-it poziția în 30 decembrie 2020, după ce a analizat cu atenție, pe baza unei ample suprave-gheri, peste un milion de doze de vaccin, atât în Regatul Unit
cât și în America de Nord – in-clusiv în jurisdicții unde vacci-nul nu le-a fost interzis nicio-dată persoanelor cu alergii gra-ve.2 Nu au fost găsite niciun fel de date care să ateste un risc crescut de anafilaxie la vacci-nul Pfizer-BioNTech în rândul persoanelor cu istoric de aler-gie serioasă, dar fără legătură cu vaccinul, și s-a recomandat ca numai cei care au avut o re-
te de covid și care riscă să fie afec-tați de temporizările tratamentelor; interdicția de a munci impusă de re-gulile covid atunci când colegii și bolnavii au nevoie disperată de a-jutor; alegeri etice dureroase în ab-sența resurselor și blocarea accesu-lui pacienților la suportul vital soci-al și emoțional din cauza cerințelor de control al infecției. Lista e lungă.
Se va spune că pandemia de co-vid este neobișnuită, că toate siste-mele sanitare din lume se confruntă cu dificultăți, că va urma o restabili-re. Însă covid mai degrabă exacer-bează presiunile existente, nu pro-duce altele. Strângerea lentă a la-țului subfinanțării a creat condiții ideale pentru disconfortul moral, care a înlocuit bucuria relației me-dic-pacient și a recompensei aștep-tate din practicarea medicinii cli-nice. O multitudine de dovezi ne-fundamentate științific sugerează că acesta contribuie la pensionarea prematură și la o criză generală a retenției cadrelor medicale pe o sca-ră mai largă.
Conflict etic Sistemul de sănătate public (NHS) are nevoie de resurse adecvate. Este imperios necesar să nu permitem ca subfinanțarea permanentă să pună personalul medical într-un conflict etic nesfârșit. În același timp, medi-cii trebuie să învețe să-și recunoas-că disconfortul moral, să-i identifi-ce sursele și să înțeleagă că nu este vina lor. Au un rol foarte impor-tant discuțiile deschise, sprijinul co-legilor și recunoașterea faptului că, doar muncind mai mult, nu pot fi rezolvate conflictele generate de responsabilitatea fără autonomie. Forumurile Schwartz6 pot avea un rol vital, dar numai dacă medicii au timp să participe la ele. Doctorilor trebuie neapărat să li se acorde spri-jin și atunci când iau decizii dificile din punct de vedere etic, incluzând asigurarea accesului la expertiza eti-că și legală, precum și să li se per-mită, atât din rațiuni psihologice cât și contractuale, să-și facă timp pen-tru reflecție și grijă de sine. Nu pot funcționa la nesfârșit doar cu aer.
Se spune că revoluțiile își devo-rează propriii copii. Același lucru se poate spune, din nefericire, despre organizațiile disfuncționale, ce pun presiune asupra angajaților cinstiți în situații insuportabile, întrucât co-durile profesionale intră în coliziu-ne cu dictatul instituțional, generat, adesea, de constrângerile privitoare la resurse. Covid a scos în eviden-ță cât de esențial este NHS pentru binele colectiv. Era demult cazul să fie finanțat în mod eficient. Până atunci, toate cadrele medicale au nevoie de sprijin pentru gestionarea disconfortului moral – ca să i se evi-te consecințele ce pot deveni toxice.
Julian Sheather, consultant specializat pe probleme de etică și drepturile omului JSheather@ bma.org.uk
Helen Fidler, vicepreședinte al UK Consultants Committee, BMA, London
EDITORIAL
Covid-19 and moral distress in medicine
A se cita: BMJ 2021;372:n28Gāsiţi versiunea completā, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n28
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 91
Pfizer-BioNTech poate fi mai mică decât s-a sperat. Totodată, cadrele medicale ar putea ezi-ta să vaccineze persoanele cu orice istoric de alergii. De a-ceea este esențial ca aceia care planifică și administrează pro-gramele de vaccinare covid-19 să înțeleagă dovezile.
Este important că istoricul de alergie severă nu împiedi-că vaccinarea, decât dacă aler-gia este la vaccin sau la compo-nentele lui. Numai unul dintre excipienții vaccinului Pfizer-BioNTech, polietilen-glico-lul (PEG 2000), este un posi-bil alergen cunoscut, care este, însă, un ingredient inactiv în peste 1 000 de medicamente. Vaccinul Oxford-AstraZeneca nu conține PEG 2000, așa că rămâne o alternativă pen-tru persoanele cu un istoric de alergie la acest ingredient.2 Există, totuși, o reactivitate în-crucișată între PEG și polisor-bat 80, un ingredient din vac-cinul Oxford-AstraZeneca, ast-fel încât poate fi recomandabilă o evaluare de către un specia-list alergolog, înaintea vaccină-rii, în cazul oricărei persoane cu un istoric suspectat de aler-gie la PEG.14 Alergia este speci-fică la antigen, deși oamenii cu alergie la un medicament pot fi mai predispuși la alte aler-gii decât marea masă a popu-lației.15
acție alergică la prima doză a a-cestui vaccin ori care au pre-zentat anterior reacții la oricare din componentele lui, să nu fie vaccinați.
Riscuri pentru lansarea în Regatul Unit Sunt vești bune pentru oamenii cu alergii severe, dar riscurile pentru lansarea vaccinurilor covid-19 în Regatul Unit se mențin din cauza răspândirii pe scară largă, în mass-media, a contraindicației lor în alergii.
Prezentarea alergiei ca fiind sinonimă cu anafilaxia este în-grijorătoare atâta vreme cât, în Regatul Unit și în SUA, 20-40% din populație are cel puțin o boală alergică,6-9 un ter-men-umbrelă pentru multiple sindroame clinice (rinită aler-gică, anafilaxie, astm alergic, conjunctivită, eczemă și derma-tită de contact, alergie alimen-tară și urticarie) provocate de hrană, aeroalergeni (inclusiv polen) și efecte adverse media-te imunologic ale medicamen-telor.6
Înaintea anunțării contrain-dicației vaccinului Pfizer-BioNTech, sondajele au arătat că dorința publicului de a pri-mi unul dintre vaccinurile co-vid varia între 67% și 90%.10 Într-un studiu efectuat între aprilie și mai 2020, 90% din-tre părinții și turorii copiilor mici au spus că ar accepta un vaccin,11 în timp ce în iunie, un chestionar similar a relevat doar un procent de circa 70%.12 Până în iulie, un alt studiu din Regatul Unit a arătat că 64% dintre participanți erau "foarte înclinați" să accepte un vaccin, iar 27% nesiguri.13 Ezitarea față de vaccin pare să aibă ponde-rea cea mai mare în cadrul po-pulațiilor de minorități etnice.10
Dat fiind faptul că alergii-le sunt frecvent raportate, iar acceptarea de către public a unui vaccin covid-19 pare să scadă, asimilarea vaccinului
Linii de comunicareCele mai bune abordări ale ezi-tării față de vaccin includ "ști-ința, educația, accesul, discur-sul și dezbaterea civilă",16 nu constrângerea sau cenzura. Cei care administrează vaccinurile trebuie să fie pregătiți să ofere informații, să explice diferența dintre alergiile severe, modera-te și ușoare, să clarifice luarea deciziei MHRA. Opiniile per-sonale despre vaccinurile covid se pot transfera la alte vacci-nuri, așa că este recomandabil să mențineți linii de comunica-re deschise, iar dacă vaccinarea este refuzată, să-i asigurați pe oameni că pot reveni.
Este posibilă, totuși, și vacci-narea fără riscuri a persoanelor cu alergii la componentele vac-cinului.17 Alergologii pot eva-lua pacienții care semnalează alergie la un vaccin, la un me-dicament injectabil sau la PEG, triindu-i pe cei care pot fi vac-cinați fie pentru ținerea sub ob-servație pe durata obișnuită de 15 minute ori timp de 30 de minute, fie pentru o testare cu-tanată la PEG și la polisorbat înainte de vaccinare. Spitalele noastre au și lansat asemenea servicii, iar evaluarea este în curs de desfășurare.
Rebecca E Glover, șef de catedră științe economice, sociale și politice, London School of Hygiene and Tropical Medicine rebecca.glover@ lshtm.ac.uk
Robert Urquhart, farmacist șef
Joanna Lukawska, medic specialist alergolog, University College London Hospitals
Kimberly G Blumenthal, medic specialist alergolog, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
EDITORIALVaccinating people who report allergies
A se cita: BMJ 2021;372:n120 Gāsiţi versiunea completā, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n120
Istoricul de alergie severă nu împiedică vaccinarea decât dacă alergia este la vaccin sau la compo-nentele lui
TES
SO
N/A
ND
BZ/
AB
AC
A/P
A
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 2892
COVID-19
Costuri inegale: preţurile vacccinurilor în lumeO serie de coumincări cu privire la prețurile vaccinurilor au atras atenția asupra unei practici considerate normale în industria medicamentelor, dar frecvent dezaprobată în alte domenii: perceperea unor prețuri diferite pentru același produs.
Guvernul Africii de Sud s-a aflat în defensivă, la începutul lunii februarie, după ce un demnitar din sectorul de sănătate a dezvăluit că 1,5 milioane de doze de vaccin Oxford-AstraZeneca, recent achiziționate în vederea utilizării pentru personalul sanitar, costau 5,25 $ (3,84 £) doza, mai mult decât dublu față de cât plătește Uniunea Europeană (UE) – 2,15 $. Cifrele UE sunt cunoscute pentru că, în ianuarie, secretarul de stat pentru buget din Belgia a dezvăluit din neatenție, pe Twitter, prețurile negociate de UE pentru fiecare dintre vaccinurile de interes.
Uniunea Europeană s-a angajat să păstreze confidențialitatea prețurilor pentru a beneficia de reduceri. Ministrul adjunct al sănătății din Africa de Sud, Anban Pillay, a declarat că guvernului său i s-a comunicat prețul de 5,25 $ ca fiind cel stabilit pentru țările clasificate cu venituri medii superioare de către Banca Mondială. "Explicația pe care am primit-o referitoare la prețul mai mic în alte state cu venituri mari a fost că acelea au investit [în cercetare și dezvoltare], ceea ce explică reducerea de preț," a adăugat el.
Același principiu a fost aplicat și celor mai mari jucători. Uniunea Europeană a sprijinit financiar realizarea vaccinului BioNTech-Pfizer și a obținut un preț pe doză mai mic (14,70 $) decât SUA
(19,50 $). Crearea vaccinului Moderna a fost subvenționată de guvernul SUA, unde costă circa 15 $ doza, în timp ce UE plătește 18 $.
Vaccinul Oxford-AstraZeneca este mult mai ieftin, deși nici Regatul Unit, nici SUA nu pot egala prețul de 2,15 $ obținut de UE: se crede că ele vor plăti cam 3 $ și, respectiv, 4 $ doza.
Johnson & Johnson Vaccinul cu o singură doză Johnson & Johnson, despre care s-a declarat, la finele lui ianuarie, că are o eficiență de 66%, este și el mult mai ieftin, costând 8,50 $ pentru UE, fiecare doză având efect o perioadă dublă față de celelalte mărci, întrucât este un vaccin cu o singură administrare.
Numai AstraZeneca și Johnson & Johnson și-au luat angajamentul să nu obțină profit în urma pandemiei, nu și Moderna și Pfizer. AstraZeneca și-a rezervat, însă, dreptul de a declara încheiată faza pandemică și de a obține profituri din vânzările ulterioare.
Prețurile vaccinurilor sunt doar unul dintre factorii determinanți ai costului campaniilor de imunizare.
Conform National Audit Office (Biroul Național de Audit), din cele 11,7 miliarde de £, pe care Regatul Unit se așteaptă să le cheltuiască pentru programul de vaccinare, cu 2,9 miliarde de £ cumpără vaccinurile, asigurându-și 267 de milioane de doze de cinci tipuri.
Chiar și cele mai scumpe vaccinuri își rambursează costul în mod repetat în procesul de creștere economică. Guvernele bogate ar putea fi foarte tentate să ofere mai mult dacă rezervele scad.
Israelul, care este pe cale de a-și vaccina toți cetățenii înaintea altor țări – după ce a negat responsabilitatea pentru vaccinarea palestinienilor din Teritoriile Occupate – a recunoscut, la începutul lui februarie, că a plătit, în medie, 23,50 $ pe doză la Pfizer și Moderna pentru a obține livrări cât mai repede. Chiar și la acest preț, vaccinarea populației costă economia numai cât două zile de carantină. În mod excepțional, Israelul a fost de acord ca, în cadrul contractului cu Pfizer, să-i dea companiei date anonimizate cu privire la sănătatea cetățenilor săi.
Pentru Africa de Sud, mai supărătoare decât costul a fost incapacitatea asigurării unui cuantum suficient de vaccinuri. A planificat vaccinarea a 40 de milioane din populația sa de 58,5 de milioane, dar vaccinurile comandate ajung doar pentru 10 milioane de oameni.
Alte țări cu venituri mari au un preț mai mic pentru că au investit în cercetarea și realizarea vaccinurilor Anban Pillay, Africa de Sud
COVAX a rezervat 600 de milioane de doze
pentru Africa, suficiente pentru un sfert din populația continentului,
care ajunge la 1,2 miliarde de oameni
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 93
Regatul Unit
Oxford-
AstraZeneca 3 $
Israel
Pfizer și Moderna
23,50 $
Africa de Sud
Oxford-
AstraZeneca 5,25 $
SUA
• Oxford-AstraZeneca 4 $• Pfizer 19,50 $
• Moderna 15 $
Europa
• Oxford-AstraZeneca 2,15 $• Pfizer 14,70 $ • Moderna 18 $ • Johnson & Johnson 8,50 $
Covax, programul Organizației Mondiale a Sănătății de distribuire a vaccinurilor, a rezervat 600 de milioane de doze pentru Africa, suficiente pentru a vaccina un sfert din populația de 1,2 miliarde a continentului. Dar statutul de națiune cu venituri medii superioare al Africii de Sud o face neeligibilă pentru asistență prin Covax.
Surplusul de doze La o întrunire virtuală, din 26 ianuarie, a World Economic Forum (Forumul Economic Mondial), președintele Africii de Sud, Cyril Ramaphosa, a făcut apel la națiunile bogate să renunțe la surplusul de doze.
În 28 ianuarie, Uniunea Africană a 55 de țări a anunțat că a rezervat, din vaccinul Oxford-AstraZeneca, 400 de milioane de doze în plus, aducând comanda totală la 670 de milioane. Africa de Sud va fi, probabil, un beneficiar principal. La ora
actuală, Africa are comenzi de vaccinuri pentru jumătate din populație, iar Regatul Unit, teoretic, pentru un număr de oameni de trei ori mai mare decât populația sa.
Un studiu comandat de International Chamber of Commerce Research Foundation (Fundația de Cercetare a Camerei de Comerț Internaționale) a ajuns la concluzia că națiunile bogate se vor bucura de beneficii economice uriașe dacă plătesc cele aproximativ 27 de miliarde $ necesare pentru a finanța integral Covax, iar eșecul vaccinării națiunilor incluse în programul OMS ar costa economia globală până la 9,2 trilioane $, jumătate din suma respectivă urmând să fie asigurată de națiunile bogate.
Secretarul general al OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, a spus: "Cred că lumea se confruntă cu un eșec moral dezastruos în privința accesului egal la metodele de
a combate pandemia. Această cercetare relevă posibilitatea unui astfel de eșec la nivel economic."
Owen Dyer, Montreal
COVID-19Unequal cost: vaccine prices around the world
A se cita: BMJ 2021;372:n281
Traducere: Dr. Roxana }ucra
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 2894
cercetare
Întrebarea studiului Cât de eficace și de sigure sunt antidepresivele pentru durerea de spate, sciatică și osteoar-trită?
Metode Actuala sinteză sistematică a identificat studii clinice randomizate care au verificat eficacitatea antide-presivelor în comparație cu placebo la persoanele cu durere de spate (lom-bară și de ceafă, cu sau fără simpto-me radiculare) și osteoartrită (șold ori genunchi). Rezultatele primare au fost durerea și dizabilitatea (pe o scală de 0-100, unde 0 înseamnă fără durere sau dizabilitate). Siguranța a fost rezultatul secundar (orice eveniment advers, evenimentele adverse grave, proporția participanților care s-au retras din studiile clinice din cauza evenimentelor adverse). Răspunsul și limitele studiului Inhibi-torii recaptării serotoninei și noradre-nalinei (SNRI) au redus semnificativ durerea de spate (diferență medie 5,30, interval de încredere 95% între 7,31 și −3,30), dizabilitatea produsă de durerea de spate la 3-13 săptă-mâni (−3,55, între −5,22 și −1,88),
ca și durerea osteoartritică (−9,72, între −12,75 și −6,69) și dizabilita-tea (6,07, între −8,13 și −4,02) în comparație cu placebo la persoanele cu durere de spate și osteoartrită. Efectele au fost, însă, reduse și, foarte probabil, fără importanță clinică. Atât SNRI cât și antidepresivele triciclice ar putea fi eficiente în sciatică, dar certitudinea dovezilor a variat de la scăzută la foarte scăzută. Limitele includ incertitudinea rezultatelor
privitoare la efectele în sciatică și la siguranță, precum și lipsa datelor despre eficacitate și siguranță după șase luni.
Ce aduce nou prezentul studiu Rezul-tatele sugerează că efectele SNRI sunt prea reduse pentru a fi importante clinic în durerea de spate și în oste-oartrită. Atât SNRI cât și antidepresi-vele triciclice ar putea oferi beneficii clinice semnificative în sciatică, dar
Eficacitatea şi siguranţa antidepresivelor în tratamentul durerii de spate şi al osteoartritei Ferreira GE, McLachlan AJ, Lin C-WC și colab.
CERCETARE ORIGINALĂ Sinteză sistematică şi meta-analiză
Antidepresivele în durerea musculoscheletică
Rezumatul rezultatelor principale legate de durere
Nr. de participanți Diferența medie Certitudinea (nr. de studii clinice) (CI 95%)* dovezilor
Durere de spate
Inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei:
≤două săptămâni 1068 (3) −3.67 (de la −5.91 la −1.42) Moderată
3-13 săptămâni 1415 (4) −5.30 (de la −7.31 la −3.30) Moderată
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei:
≤două săptămâni 92 (1) −4.30 (de la−14.06 la 5.46) Scăzută
3-13 săptămâni 170 (3) 1.53 (între −5.38 la 8.45) Scăzută
Antidepresive triciclice:
≤2 săptămâni 145 (3) −0.86 (de la −5.40 la 3.68) Scăzută
3-13 săptămâni 591 (7) −9.96 (de la −21.50 la 1.58) Foarte scăzută
3-12 luni 118 (1) −7.81 (de la −15.63 la 0.01) Scăzută
Sciatică
Inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei:
≤două săptămâni 50 (1) −18.60 (de la−31.87 la −5.33) Foarte scăzută
3-13 săptămâni 96 (3) −17.50 (de la −42.90 la 7.89) Foarte scăzută
Antidepresive triciclice:
≤două săptămâni 94 (2) −7.55 (de la −18.25 la 3.15) Foarte scăzută
3-13 săptămâni 114 (2) −15.95 (de la −31.52 la −0.39) Foarte scăzută
3-12 luni 60 (1) −27.0 (de la −36.11 la −17.89) Scăzută
Osteoartrită
Inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei:
≤două săptămâni 1328 (4) −4.66 (de la −6.28 la −3.04) Moderată
3-13 săptămâni 1941 (8) −9.72 (de la −12.75 la −6.69) Scăzută
*Scala 0-100: de la 0 (fără durere ori dizabilitate) până la 100 (durerea sau dizabilitatea maxime).
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 95
aceste constatări au o certitu-dine mult mai mică.
Finanțarea, conflictele de interese și comunicarea datelor Această cerce-tare nu a primit nicio bursă specifică de la vreo agenție de finanțare. Conflictele de interese includ sprijin de la următoarele organizații care ar fi putut avea un interes față de lucrările din ultimii trei ani: GlaxoSmithKline (bursă universitară), Pfizer (produse investigaționale pentru două studii clinice finanțate de Consiliul Cerce-tării Me dicale și Sănătății Naționale, inițiate de investigatori) și Flexeze (furnizare gratuită de bandaje calde
pentru un studiu clinic). Nu sunt disponibile date suplimentare.
ORIGINAL RESEARCH Systematic review and meta-analysis
Efficacy and safety of antidepressants for the treatment of back pain and osteoarthritis A se cita: BMJ 2021;372:m4825 Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4825
COMENTARIU Pacienţii au nevoie de ajutor ca să convieţuiască mai bine cu durerea lor, fără a recurge la prescrierea de medicamente
Durerea de spate, de ceafă și osteoartrita sunt prin-tre principalele cauze de dizabilitate la nivel global.1 Deși tratamentele nemedi-camentoase constituie prima opțiune preferată, le rămâne un rol și medicamentelor.2, 3 Este binecunoscut impactul epidemiei prescrierii de opi-oide și se știe cât de dificil este să-i ajuți pe cei afectați.4 Opioidele sunt prescrise tot mai rar de când au început să fie folosite din ce în ce mai des gabapentinoidele, în ciuda faptului că utiliza-rea lor e susținută de o bază de dovezi slabă și că li se cunosc efectele nocive.5 Este oportun, așadar, articolul publicat de Ferreira și colegii săi în această ediție a revis-tei, fiind o sinteză sistematică bine concepută a studiilor clinice referitoare la folosirea antidepresivelor în astfel de tulburări musculoscheletice.6
Autorii au stabilit, pe o scală de 100 de puncte pen-tru durere sau dizabilitate, că o diferență de 10 puncte
este cea mai mică diferență semnificativă între grupuri – un prag utilizat frecvent în studiile despre durerea cronică.7 Este și cel mai mic beneficiu semnificativ individual al tratamentului cu medicamente antiinfla-matorii nesteroidiene sau al fizioterapiei pentru durerea lombară cronică.8 Diferenție-rea e importantă, câtă vreme un beneficiu global modest la nivelul grupului ar putea însemna, totuși, că unii din-tre cei tratați obțin un efect favorabil semnificativ.9
În cazul durerii de spate, datele grupate din patru studii sponsorizate de industrie ale duloxetinei au relevat efecte de dimensiuni substanțial mai mici decât diferența semnificativă între grupuri, prespecificată de autori. Intervalele de în-credere de 95% au exclus efectiv orice posibilitate de a obține un efect de o ase-menea dimensiune. Pentru antidepresivele triciclice, diferența medie pentru ZE
PH
YR/S
PL
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 2896
durere la 3-13 săptămâni a fost de −9,9 (interval de încredere 95% de la −21,50 la 1,58); deși s-ar putea să nu fie suficient pentru a sprijini folosirea acestor medicamente, nu a fost exclus un efect semnificativ al antidepresivelor triciclice. Ambe-le constatări sunt concordante cu recomandarea National Institute for Health and Care Excellence (Insti-tututul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijiri) din Regatul Unit de a nu se administra antide-presive pentru durerea lombară.2 Recomandările American College of Physicians (Colegiul American al Medicilor) sugerează luarea în considerare a duloxetinei ca trata-ment medicamentos de linia a doua pentru durerea lombară cronică.10
Antidepresivele în sciatică Nu putem trage nicio concluzie din datele limitate cu privire la folosirea antidepresivelor pentru durerea ra-diculară (sciatică), ceea ce constituie o problemă, în contextul în care ne-am aștepta ca antidepresivele să amelioreze durerea neuropată de genul sciaticei prin modularea centrală a durerii, iar amitriptilina și duloxetina sunt recomandate de ghidurile NICE relevante.11 Poate fi surprinzătoare lipsa de dovezi în sprijinul medicamentelor care au ajuns să fie prescrise pe scară largă pentru sciatică, iar pentru a le confirma sau a le contesta locul în arsenalul de tratament este necesară mai multă muncă de cercetare.
Toate studiile clinice despre osteoartrită incluse de Ferreira și colegii săi, majoritatea referitoare la duloxetină și sponsorizate de industrie, au verificat tratamente pentru oste-oar-
trita genunchiului. Datele cumu-late din opt studii au găsit un efect asupra durerii la 3-13 săptămâni de −9,72 (între −12,57 și −6,69), însemnând că nu a fost exclus un efect semnificativ. NICE nu oferă o recomandare specifică în privința antidepresivelor pentru osteoar-trită,12 în timp ce ghidul Societății Internaționale de Cercetare în Os-teoartrită (OARSI) dă o recoman-dare condiționată pentru folosirea duloxetinei la cei cu osteoartrită și durere generalizată sau depresie.3
Sunt greu de înțeles dovezile și re-comandările contradictorii din acest domeniu. De exemplu, proiectul ghidului NICE este de a lua în considerare antidepresivele pentru durerea cronică, dar nu pentru sciatica cronică.13 Este necesară o prezentare generală realistă pentru a clarifica recomandările și a sta la baza unei strategii concordante de administrare a antidepresivelor la cei cu sindroame dureroase. Multe persoane cu durere cronică au și simptome de depresie. Orice astfel de prezentare generală ar trebui să ia în considerare potențialul de a reduce simptomele depresive.
Pe baza sintezei realizate de Ferreira și colab. E greu de spus cât de mulți indivizi au obținut un beneficiu semnificativ în urma trata-
mentului medica-mentos.
Deși au fost ra-
portate efecte reduse la nivelul grupului, unii subiecți cu durere de spate sau cu osteoartrită pot obține un beneficiu personal de pe urma inhibitorilor recaptării serotoninei-noradrenalinei (SNRI). Dimensiunile absolute ale efectelor tratamentelor fizice pentru dure-rea lombară sunt asemănătoare celor descrise aici și se traduc prin numere de pacienți care necesită tratament între 5 și 9,9. Dacă ace-leași rezultate ar fi valabile pentru SNRI, unii pacienți ar putea folosi această opțiune pentru a avea șansa unei reduceri semnificative a durerii după trei luni. Ei ar putea opri cu ușurință tratamentul dacă este ineficient sau nu li se potrivește. Cu alte cuvinte, "așteptați-vă la un eșec al analgezicelor; urmăriți-le succe-sul!"15
În general, totuși, tratamentele medicamentoase sunt, în cea mai mare parte, ineficiente pentru du-rerea de spate și osteoartrită și pot avea efecte nocive serioase. Trebuie să ne străduim și mai mult să aju-tăm persoanele cu aceste tulburări să conviețuiască mai bine cu dure-rea lor fără a recurge la rețetar.14
COMMENTARY People need help to live better with their pain, without prescription drugs
A se cita: BMJ 2021;372:n80Găsiţi versiunea integrală, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n80
Tratamentele medicamentoase sunt, în mare parte, ineficiente pentru durerea de spate și osteoartrită și pot avea efecte nocive serioase
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 97
Întrebarea studiului Este posibil ca o intervenție digitală pentru gestionarea hipertensiunii în asistența primară, care combină automonitorizarea ten-siunii arteriale cu automanagementul ghidat, să determine scăderea tensiu-nii arteriale sistolice după un an?
Metode Au fost randomizate la intervenția HOME BP (Managemen-tul și evaluarea tensiunii arteriale la domiciliu și online) sau la tratamentul obișnuit 622 de persoane cu hiper-tensiune tratată, dar prost controlată (>140/90 mm Hg), care aveau acces la internet. HOME BP a fost o intervenție digitală online integrată pacient – cadru medical, incluzând instruire, automonitorizarea tensiunii arteriale cu monitoare furnizate de studiu, dozare a medicamentelor antihiper-tensive dirijată de un cadru medical și modificări ale stilului de viață alese
de pacient. Tratamentul obișnuit a fost cel de rutină pentru hipertensiune, cu consultații și schimbări ale medicației făcute la discreția medicului generalist al pacientului. Rezultatul primar a fost diferența între valorile tensiunii arteria-le sistolice (media celei de a doua și a treia citiri) după un an, ajustată pentru tensiunea arterială inițială, valoarea țintă a tensiunii arteriale, vârstă și cabinetul medical (ca efect aleator pentru luarea în calcul a grupării), cu multiple imputări pentru valorile lipsă.
Răspunsul și limitele studiului După un an au fost disponibile date de la 552 de participanți (88,6%), cu imputare pentru restul de 70 de par-ticipanți (11,4%). Tensiunea arterială medie a scăzut de la 151,7/86,4 la 138,4/80,2 mm Hg, în grupul de intervenție, și de la 151,6/85,3 la 141,8/79,8 mm Hg, în grupul cu trata-ment obișnuit, rezultând o diferență medie între valorile tensiunii arteriale sistolice de −3,4 mm Hg (interval de încredere de 95% între −6,1 și −0,8 mm Hg) și o diferență medie între valorile tensiunii arteriale diastolice de −0,5 mm Hg (de la −1,9 la 0,9 mm Hg). Rezultatele au fost comparabile în analiza de caz completă, iar efectele adverse au fost similare între grupuri. Costurile interne ale studiilor au arătat un raport cost-eficiență incremental de 11 £ (12 €, 15 $; interval de încredere 95% 6 £–29 £) pe reducere mm Hg.
Principalele limite au inclus faptul că intervenția a necesitat acces online și echipament de automonitorizare, care ar putea să nu fie disponibile pentru întreaga populație, iar analiza de sub-grup a sugerat o reducere a efectului la persoanele mai vârstnice (≥67 de ani).
Ce aduce nou prezentul studiu Inter-venția digitală HOME BP pentru mana-gemenul hipertensiunii prin folosirea automonitorizării tensiunii arteriale a condus la un control mai bun al ten-siunii arteriale sistolice după un an în comparație cu tratamentul obișnuit.
Finanțarea, conflictele de interese și comu-nicarea datelor Finanțat de National Institute for Health Research (Institutul Național pentru Cercetare în Sănătate). Omron a furnizat moni-toarele folosite în studiul HOME BP la un cost redus. Detalii complete cu privire la finanțare și la conflictele de interese se găsesc pe bmj.com. Datele anonimizate ale studiului sunt disponi-bile la cerere rezonabilă.
Înregistrarea studiului: ISRCTN13790648.
ORI întrucât GINAL RESEARCH Randomised controlled trial
Home and Online Management and Evaluation of Blood Pressure (HOME BP) using a digital intervention in poorly controlled hypertension A se cita: BMJ 2021;372:m4858 Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4858
Rezumatul rezultatelor principale legate de durere
Tensiunea arterială Valoarea Diferența ajustată Cost și costurile inițială 12 luni imputată la 12 luni* incremental (£) ICER†
1.00 £=1.35 $, 1.10 €. ICER=raportul cost-eficiență incremental.*Diferența medie (interval de încredere 95%) controlând tensiunea arterială inițială, vârsta, sexul și valoarea țintă a tensiunii arteriale, cu un efect aleator pentru cabinet și 100 de imputări. †Reducerea tensiunii arteriale (£/mm Hg). ‡Tensiunea arterială sistolică la 12 luni a fost rezultatul primar.
GA
RO
/PH
AN
IE/S
PL
Managementul şi evaluarea tensiunii arteriale la domiciliu şi online (HOME BP), folosind o intervenţie digitală în hipertensiunea prost controlată McManus RJ, Little P, Stuart B și colab.
CERCETARE ORIGINALĂ Studiu clinic randomizat controlat
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 2898
Întrebarea studiului Sunt inhibitorii pompei de protoni mai eficienți decât placebo în tratamentul simptomelor persistente la nivelul gâtului, ca senzația de glob, curățarea gâtului, tusea, răgușeala și secrețiile?
Metode Acest studiu clinic inițiat de investigatori a recrutat 346 de adulți cu simptome persistente la nivelul gâtului din opt clinici ORL din Regatul Unit. Participanții au fost randomizați într-un raport de 1:1 să primească timp de 16 săptămâni, de două ori pe zi, fie 30 mg lansoprazol, fie placebo corespunzător. Răspunsul a fost severitatea simptomelor la nivelul gâtului, evaluată prin trei scoruri ale rezultatelor raportate de pacienți inițial, la 16 săptămâni și la 12 luni. Rezultatul primar a fost scorul index al unei analize a intenției de a trata a simptomelor totale de reflux la 16 săptămâni, ajustate în funcție de locul de desfășurare al studiului și de severitatea inițială a simptomelor.
Răspunsul și limitele studiului La pacienții cu simptome persistente la nivelul gâtului, lansoprazol de două ori pe zi nu a oferit, pentru niciunul dintre rezultatele
determinate, niciun beneficiu simptomatic față de placebo de două ori pe zi. Inițial, scorurile index medii ale simptomelor de reflux au fost similare la grupurile cu tratament: lansoprazol 22,0 (interval de încredere 95% 20,4–23,6), placebo 21,7 (20,5–23,0). La 16 săptămâni, ambele grupuri au avut o ameliorare asemănătoare (reducerea scorurilor): lansoprazol 17,4 (15,5–19,4), placebo 15,6 (13,8–17,3), P=0,096. O posibilă limită a studiului a fost numărul redus de participanți din cadrul analizei primare. Numai 220 dintre aceștia au îndeplinit criteriul ferestrei prespecificate a răspunsului primar (14–20 săptămâni).
Ce aduce nou prezentul studiu Studiul de față nu a găsit nicio dovadă de beneficiu care să sprijine folosirea empirică a inhibitorilor pompei de protoni pentru simptome la nivelul gâtului.
Finanțarea, conflictele de interese și comunicarea datelor Studiul a fost finanțat de National Institute for Health Research Health Technology Assessment (Institututul Național pentru Cercetare în Sănătate și Evaluarea Tehnologiei Medicale). Niciun conflict de interese. Nu sunt disponibile date suplimentare.
ORIGINAL RESEARCH Randomised placebo controlled trial
Use of proton pump inhibitors to se of proton pump inhibitors to treat persistent throat symptoms
A se cita: BMJ 2021;372:m4903 Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4903
Folosirea inhibitorilor pompei de protoni pentru a trata simptomele persistente la nivelul gâtului O’Hara J, Stocken DD, Watson GC și colab.
CERCETARE ORIGINALĂ Studiu clinic randomizat, controlat cu placebo
Scoruri ale rezultatelor chestionarelor pentru grupul compliant cu tratamentul la care a fost randomizat inițial
Chestionare și Scorul mediu la control (CI 95%)
intervenție Nr. în grup Inițial La 16 săptămâni* La 12 luni
RSI*:
Lansoprazol 102 22.0 (de la 20.4 la 23.6) 17.4 (de la 15.5 la 19.4) 16.0 (de la 13.6 la 18.4)
Placebo 118 21.7 (de la 20.5 la 23.0) 15.6 (de la 13.8 la 17.3) 13.6 (de la 11.7 la 15.5)
Diferența† 0.3 (de la −1.7 la 2.3) 1.8 (de la −0.8 la 4.4) 2.4 (de la −0.6 la 5.4)
RSI-HB:
Lansoprazol 102 20.3 (de la 18.8 la 21.7) 16.3 (de la 14.5 la 18.1) 14.7 (de la 12.4 la 16.9)
Placebo 118 19.8 (de la 18.6 la 21.0) 13.9 (de la 12.2 la 15.5) 11.9 (de la 10.1 la 13.7)
Diferența† 0.5 (de la −1.4 la 2.4) 2.4 (de la −0.0 la 4.8) 2.8 (de la 0.5 la 5.1)
CReSS:
Lansoprazol 102 50.3 (de la 44.9 la 55.7) 38.9 (de la 33.4 la 44.3) 36.6 (de la 29.8 la 43.5)
Placebo 118 51.1 (de la 46.4 la 55.8) 34.7 (de la 29.6 la 39.9) 31.8 (de la 26.6 la 36.9)
Diferența† −0.8 (de la −7.9 la 6.3) 4.2 (de la −3.2 la 11.6) 4.8 (de la −3.5 la 13.1)
LPR-HRQL:
Lansoprazol 102 28.9 (de la 24.5 la 33.3) 20.5 (de la 16.1 la 25.0) 18.8 (de la 13.7 la 23.8
Placebo 118 26.5 (de la 22.5 la 30.5) 17.1 (de la 13.3 la 21.0) 13.9 (de la 10.0 la 17.8)
Diferența† 2.4 (de la −3.5 la 8.3) 3.4 (de la −2.4 la 9.2) 4.9 (de la −1.3 la 11.1)RSI=index al simptomelor de reflux; RSI-HB=componentele RSI laringofaringian, fără scorul pirozisului; CReSS=scorul comprehensiv al simptomelor de reflux; LPRHRQL=calitatea vieții legată de sănătatea laringofaringiană. *Determinarea rezultatului primar†Lansoprazol minus placebo este diferența mediilor (intervale de încredere 95%).
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 99
Întrebarea studiului Există vreo asociere între numărul de magazine din SUA care vând canabis în scop medical și recreativ, pe de o parte, și ratele mortalității legate de opioide la nivel regional, pe de altă parte?
Metode Studiul de față a examinat ratele mortalității legate de opioide la nivel regional în 23 de state din SUA care au permis activitatea legală a magazinelor de canabis (812 regiuni). Datele privitoare la mortalitatea din SUA, obținute de la Centers for Disease Control and Prevention
(Centrele pentru Controlul și Prevenția Bolilor), au fost combinate cu cele referitoare la recensământul din SUA și cu date de la Weedmaps.com despre operațiunile din magazinele de canabis. S-a efectuat o analiză la nivelul regiunii, folosind metode de regresie pentru date de tip panel. Pentru rezultatul principal au fost determinate ratele mortalității ajustate în funcție de vârstă, transformate logaritmic, asociate cu toate tipurile de opioide combinate și cu subcategorii de opioide prescrise, heroină și opioide sintetice, altele decât metadona. Răspunsul și limitele studiului Numărul magazinelor de canabis de la nivel regional (logaritm natural) este corelat negativ cu ratele mortalității ajustate pentru vârstă, transformate logaritmic, asociate cu toate tipurile de opioide (β=−0,17, interval de încredere 95% de la −0,23 la −0,11). Conform acestei
estimări, o creștere de la unul la două magazine de canabis într-o regiune este asociată cu o reducere estimată de 17% a ratelor mortalității globale legate de opioide. Numărul magazinelor de canabis are în mod special o strânsă asociere negativă cu decesele provocate de opioide sintetice, în afara metadonei (β=−0,21, interval de încredere 95% de la −0,27 la −0,14), cu o reducere estimată de 21% a ratelor mortalității, asociată cu o creștere de la unul la două magazine de canabis. Aceleași asocieri au fost găsite între numărul magazinelor de canabis pentru uz medical versus recreativ și ratele mortalității legate de opioidele sintetice (non-metadonă). Studiul a avut în vedere perioada cuprinsă între anii 2014 și 2018, ceea ce limitează posibilitatea de a generaliza rezultatele.
Ce aduce nou prezentul studiu Numărul mai mare al magazinelor
Asocierea dintre numărul magazinelor de canabis la nivel regional şi ratele mortalităţii legate de opioide în SUA Hsu G, Kovács B
CERCETARE ORIGINALĂ Studi al datelor de tip panel
Liberalizarea canabisului şi criza opioidelor din SUA
Numărul magazinelor de canabis raportat lunar la nivel regional, conform listelor de pe Weedmaps.com, în 23 de state din SUA care au permis operarea legală a unor astfel de magazine (plus Districtul Columbia), calculat în medie pentru anul calendaristic 2017
Numărul magazinelor de canabis
Nu se aplică
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28100
de canabis pentru uz medical și recreativ este asociat cu rate scăzute ale mortalității legate de opioide, în mod special cu decesele asociate cu opioide sintetice, ca fentanilul.
Finanțarea, conflictele de interese și comunicarea datelor Nicio finanțare sau conflict de interese relevante. Nu sunt disponibile date.
Cannabis liberalisation and the US opioid crisis
ORIGINAL RESEARCH Panel data study
Association between county level cannabis dispensary counts and opioid related mortality rates in the US A se cita: BMJ 2021;372:m4957 Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4957
COMENTARIU Este prematur să afirmăm că liberalizarea canabisului reduce cuantumul deceselor provocate de opioide
SUA se află în toiul unei crize a opioidelor fără precedent.1 În 2018, aproximativ 10 milioane de oameni au folosit abuziv opioide prescrise, 808 000 de persoane au consumat abuziv heroină și două milioane au îndeplinit criteriile pentru o tulbura-re provocată de abuzul de opioide.2 Tot atunci, 46 800 de oameni au murit ca urmare a unei supradozei de opioid, două treimi din decese implicând opioide sintetice (inclusiv fentanil și analogi de fentanil).3 Ca răspuns la povara tot mai accentu-ată a bolii, au fost aplicate diverse politici legate de opioide, ce au vizat reducerea prescrierii produselor cu risc crescut, îmbunătățind accesul la tratament și intensificând eforturile de prevenire a supradozei.4
Un punct de vedere indică liberali-zarea canabisului ca un mijloc poten-țial de a diminua prejudiciile legate de opioide. S-a sugerat că, prin creș-terea disponibilității canabisului, s-a obținut o substituire parțială a opioi-delor cu canabisul în terapia durerii.4 Referitor la aceasta, Hsu și colegii săi examinează asocierea dintre numă-rul mediu al magazinelor de canabis autorizate și decesele provocate de supradoza de opioide în statele din SUA unde este legalizat canabisul în scop medical sau recreativ.
Ei arată că creșterile numărului mediu al magazinelor de canabis pentru uz medical și recreativ sunt asociate cu reducerea cuantumului de decese prin supradoză de opioi-de, în special cu cele sintetice. Sunt demne de menționat trei îmbunătă-țiri metodologice. În prima, regiunile
sunt modelate ca unitatea de analiză pentru a permite analiza diferențelor din interiorul statului. În a doua, numărul mediu al magazinelor de canabis este modelat ca variabila explicativă pentru a obține o aproxi-mare mai apropiată a disponibilității canabisului.6 În a treia, statele unde nu este legalizat canabisul în scop medical sau recreativ sunt excluse din analizele principale, pentru a exercita un control optim asupra diferențelor mai mari între mediile sociale și cele legale.7
Dovezi contradictorii Rezultatele obținute de Hsu și colegii săi se alătură unei baze de dovezi în general contradictorii,6-11 ceea ce face dificilă formularea unor concluzii ferme. Deși unii autori și-ar putea interpreta propriile rezultate drept dovezi în sprijinul liberalizării canabisului pentru a rezolva criza opioidelor, astfel de concluzii sunt deocamdată premature în lipsa do-vezilor de cauzalitate.
Merită să fie abordate în continuare două aspecte. În primul rând, rămâne neclar mecanismul de acțiune ce stă la baza asocierii. În contextul legali-zării canabisului în scop medical, re-ducerea cuantumului de decese prin supradoza de opioid nu coincide cu diminuarea consumului de analgezice fără scop medical sau cu distribuirea opioidelor – definită ca fluxul sub-stanțelor de la producători la distribu-itorii comerciali.6, 11 Absența schimbă-rilor concurente ale acestor rezultate legate de opioide pune sub semnul întrebării premisa substituirii.11
În al doilea rând, modelul ecologic, folosit în multe studii, conferă riscul erorii ecologice – un principiu epidemiologic ce interzice deducția la nivel indivi-dual pe baza asocierilor observate la nivelul agregatelor. Într-ade-văr, e posibil ca o relație la nivel de agregat să nu reziste ori chiar să-și inverseze direcția la nivel individual.
La nivel individual sunt eviden-te asocierile nocive și cele benefi-ce între opioide și canabis. Pe de o parte, utilizarea canabisului este corelată atât cu creșteri ale folosi-rii în scop nemedical a opioidelor prescrise cât și cu tulburarea abuzului de opioide în studiile populației.12 În plus, canabisul pentru uz medical a fost asociată cu creșteri ale folosirii rețetelor de analgezice în scop medical, precum și nemedical.13 Pe de altă parte, dovezile furnizate în timp de studiile cu participanți expuși unui risc accentuat de supradoză de opioid sugerează că utiliza-rea regulată a canabisului este corelată cu creșterea renunțării la injecțiile cu opioide, cu retenția în
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 101
programele de tratament cu agonist opioid și cu scăderea folosirii ilicite a opioidelor.14-16
Aceste aspecte sunt abordate mai adecvat de modelele experimen-tale. În mod special, liberalizarea canabisului în SUA oferă posibi-lități unice pentru randomizarea prospectivă a regiunilor din statele care au legalizat canabisul în scop medical sau recreativ. Comparând datele de la nivel individual ale utilizatorilor de opioide prescrise și ilicite în cadrul acestor modele de studiu s-ar putea ajunge la o în-țelegere mai nuanțată a substituției opioidelor cu canabisul. O astfel de misiune ar necesita consensul între autoritățile statale și cele regionale,
posibil în contextul magnitudinii actuale a crizei opioide, ce împo-vărează ambele tipuri de jurisdicții. Liberalizarea canabisului nu poate fi privită ca un remediu pentru criza opioidelor până când nu va fi disponibilă o bază de dovezi realiste.
COMMENTARY Too early to tell whether cannabis liberalisation reduces opioid deathsA se cita: BMJ 2021;372:n163 Găsiţi versiunea integrală, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n163 A
P/S
HU
TTER
STO
CK
Sunt evidente, la nivel individual, asocierile nocive și cele beneficeîntre opioide și canabis
Întrebarea studiului Îmbunătățește inhibitorul interleukinei 6, tocilizumab, rezultatele clinice ale pacienților cu boala coronavirusului 2019 (covid-19) severă sau critică?
Metode Acest studiu clinic de supe-rioritate randomizat, deschis, a fost efectuat în nouă spitale din Brazilia. Participanții eligibili au fost adulți (≥18 ani) cu covid-19 confirmată care au primit fie oxigen suplimentar, fie ventilație mecanică și au avut niveluri
anormale la cel puțin doi biomarkeri serici (proteina C reactivă, D-dimer, lactat dehidrogenaza sau feritina). Comitetul de monitorizare a datelor a recomandat oprirea studiului devreme, după ce au fost înrolați 129 de paci-enți, din cauza unui număr crescut de decese la 15 zile în grupul cu tocili-
zumab. Subiecții au fost randomizați într-un raport de 1:1 să primească tocilizumab (o singură perfuzie intra-venoasă de 8 mg/kg) plus tratament standard (n=65) versus doar tratament standard (n=64). Rezultatul primar a fost starea clinică la 15 zile, folosind o scală ordinală cu șapte niveluri.
Efectul tocilizumabului asupra rezultatelor clinice la 15 zile, la pacienţii cu boala coronavirusului 2019 severă sau criticăVeiga VC, Prats JAGG, Farias DLC și colab. pentru Coalition covid-19 Brazil VI
CERCETARE ORIGINALĂ Studiu clinic randomizat, controlat
Controverse privitoare la covid-19: capitolul tocilizumab
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28102
Răspunsul și limitele studiului Toți pacienții din grupul cu tocilizumab și doi din grupul cu tratament standard au primit tocilizumab; 18 din 65 (28%) de subiecți ai grupului cu tocilizumab și 13 din cei 64 (20%) ai grupului cu tratament standard au murit sau au fost ventilați mecanic în ziua a 15-a (raportul probabilităților 1,54, in-terval de încredere 95% 0,66–3,66; P=0,32). Decesul la 15 zile a survenit la 11 (17%) pacienți în grupul cu tocilizumab față de numai doi (3%) în grupul cu tratament standard (rapor-tul probabilităților 6,42, interval de încredere 95% 1,59–43,2). Acesta a fost un studiu clinic deschis; dimensi-unea eșantionului a fost relativ mică; distribuția scalei ordinale cu șapte niveluri la 15 zile nu a fost compatibilă cu estimări proporționale ale proba-
bilităților, ce necesitau reclasificarea rezultatului ca o variabilă binară; după randomizare au fost colectate informații privitoare la tratamentul concomitent, grupate în clase mari: antivirale, corticosteroizi și antibioti-ce. Aceste intervenții asociate au fost administrate la fel pacienților alocați ambelor grupuri de tratament până în ziua a 15-a. Nu a fost posibilă rapor-tarea folosirii acestor medicamente în funcție de agenții specifici.
Ce aduce nou prezentul studiu În rândul pacienților cu formă severă sau critică de covid-19, tocilizumab plus tratamentul standard nu a avut un efect mai bun decât cel al trata-mentului standard în îmbunătățirea stării clinice la 15 zile, fiind posibilă și creșterea mortalității.
Finanțarea, conflictele de interese și comunicarea datelor Studiul a fost finanțat de Coaliția covid-19 din Brazilia. Analiza de laborator exploratorie a fost efectuată și finanțată de Fleury Laboratory (São Paulo, Brazilia). Instituto Votorantim a oferit o donație pentru achiziționarea tocilizumabului pentru acest studiu. Lucrarea completă, de pe bmj.com, menționează și conflictele de interese. Comitetul executiv al Coaliției covid-19 Brazil va supraveghea comunicarea datelor. Înregistrarea studiului: ClinicalTrials.gov NCT04403685.
Covid-19 controversies: the tocilizumab chapter
ORIGINAL RESEARCH Randomised controlled trial
Effect of tocilizumab on clinical outcomes at 15 days in patients with severe or critical coronavirus disease 2019 A se cita: BMJ 2021;372:n84 Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n84
Distribuția relativă a stării pacientului în timp, stratificată după grupul de tratament. Scala ordinală cu șase niveluri – 1: neinternat în spital; 2: spitalizat, nu primește oxigen suplimentar; 3: spitalizat, primește oxigen suplimentar; 4: spitalizat, primește ventilație non-invazivă sau oxigen cu flux crescut prin canulă nazală; 5: primește ventilație mecanică; 6: deces
Tocilizumab Control Scala ordinală
Zile de la randomizare Zile de la randomizare
Dis
trib
uția
sca
lei o
rdin
ale
(%)
COMENTARIU Semnalele furnizate de alte studii clinice sunt, în general, pozitive, dar nu definitive
În contextul în care, în multe țări ale lumii, spitalele și unitățile de terapie intensivă sunt folosite la capacitatea maximă sau o depășesc, descoperi-rea unor tratamente salvatoare pen-tru covid-19 este a doua prioritate, imediat după eforturile de vaccinare globală pentru a opri impactul terifi-ant al bolii.
Tocilizumab, un anticorp mono-clonal umanizat ce inhibă semnaliza-rea mediată de interleukina 6, blo-când legarea ei de receptori, a fost un concurent fruntaș în cursa pentru găsirea unor tratamente pentru pacienții cu forme severe de boală.2-5
Rezultatele contradictorii ale câtorva studii clinice randomizate, alături de recunoașterea corticosteroizilor ca tratament standard pentru pacien-ții spitalizați care aveau nevoie de oxigen, au temperat, însă, entuzias-mul față de folosirea acestui medi-cament.6-9 Acum, Veiga și colegii săi prezintă un studiu clinic randomizat din Brazilia care a comparat toci-lizumabul cu tratamentul standard la 129 de pacienți cu covid-19.10 În mod surprinzător, studiul a fost oprit devreme pentru că tocilizumabul a fost asociat cu creșterea deceselor în ziua a 15-a. Ar trebui să fie aban-
donat tocilizumabul? Răspunsul nu este simplu.
În ultimele săptămâni, rezulta-tele pre-tipărire de la 803 par ti-cipanți cu boală critică din studiul REMAPCAP au arătat că tocilizu-mabul a scăzut mortalitatea intra-spitalicească în comparație cu tra tamentul standard (28% vs 35,8%, raportul probabilităților ajustat pen-tru supraviețuire 1,64, interval de încredere 95% 1,14–2,35) și a redus evoluția spre intubație, oxigenarea prin membrană extracorporeală sau deces.11 În populația REMAP-CAP, tocilizumabul a salvat vieți, aparent.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 103
Rezultate discrepanteAceste rezultate discrepante ar puitea fi explicate de diferențele existente fie între tratamentele administrate concomitent, fie între populații sau în ceea ce privește planificarea în timp. Atât în studiul REMAP-CAP cât și în cel efectuat de Veiga și colegii săi au fost admi-nistrați corticosteroizi la peste 80% dintre participanți. Este un aspect foarte relevant, dat fiind benefi-ciul pentru mortalitate raportat al corticosteroizilor la bolnavii care au nevoie de oxigen și problema potențială a imunosupresiei adău-gate.12 Remdesivirul nu a fost folosit în studiul clinic din Brazilia, iar în REMAP-CAP s-a recurs rar la el. Probabil că, din acest motiv, nici steroizii, nici remdesivirul nu expli-că diferența.
Au existat diferențe în privința populațiilor studiului, ca și a plani-ficării în timp a tratamentului cu to-cilizumab. În timp ce REMAP-CAP a înrolat pacienți cu boală critică în interval de 24 de ore de când au necesitat oxigen cu flux crescut prin canulă nazală, ventilație non-inva-zivă sau ventilație mecanică, Veiga și colegii săi au înrolat cu precădere pacienți moderat bolnavi. Decesele din timpul studiului din Brazilia s-au înregistrat, însă, în mare parte, în rândul pacienților care au primit tocilizumab în cele 24 de ore de ventilație mecanică, sugerând că aceasta nu este o explicație.
Într-un al treilea studiu clinic (COVACTA, tot în faza de pre-tipă-rire), o analiză de subgrup post hoc a pacienților care aveau nevoie de oxigen cu flux crescut prin canulă nazală a arătat că tocilizumabul le-a ameliorat semnificativ starea clinică în ziua a 14-a.8 În analizele între-gii populații a studiului, subiecții care au primit tocilizumab au fost externați din spital mai devreme (20 vs 28 de zile) și au avut un risc mai mic de evoluție spre eșec clinic decât controalele placebo, dar mor-talitatea până în ziua a 28-a nu a fost diferită. În fine, studiul EMPACTA,
controlat cu placebo, a arătat că tocilizumabul a redus riscul de pro-gresie spre ventilație mecanicală sau pe cel de deces în rândul bolnavilor care au primit cu precădere oxigen cu flux scăzut, dar nu a îmbunătățit supraviețuirea la 28 de zile.13 Luate împreună, dovezile randomizate publicate înainte de pre-tipărirea REMAP-CAP sugerează o reducere semnificativă a deteriorării clinice în rândul pacienților tratați cu tocili-zumab, dar niciun beneficiu în ceea ce privește mortalitatea în populații heterogene.14
Activarea imună E posibil ca aceste studii clinice să fi fost diferite în privința tipurilor de activare imună ale participanților. Veiga și colegii săi au îmbogățit în mod explicit populația studiului lor, cerând niveluri elevate a cel puțin doi markeri inflamatori nespecifici. Și majoritatea participanților la REMAP-CAP au îndeplinit aces-te criterii inflamatorii atât pentru proteina C reactivă cât și pentru feritină. Este neclar, însă, dacă acești markeri nespecifici constituie o strategie rezonabilă de îmbogățire a eșantionului pentru studiile clinice ale tratamentului anti-interleukina 6. Pacienții spitalizați cu covid-19 au o heterogenitate imună substanțială, care nu este surprinsă prin markerii nespecifici.15
Atât activarea imună înnăscută cât și cea adaptativă par să aibă roluri critice și, deși ar putea exista o rela-ție între interleukina 6 din plasmă și dereglarea activării celulelor T, această corelație este departe de a fi fost dovedită.16 Chiar presupunând că interleukina 6 plasmatică este corelată cu activarea celulelor T hiperactive, urmează a fi demon-strată sau măcar dedusă o relație de tip cauză-efect între interleukina 6 și rezultatele nefavorabile. Tratamen-tele pentru covid-19 sunt complexe și persistă controversele legate de selectarea pacienților "potriviți", chiar pentru tratamentele considera-te acum standard.
Semnalul de efect nociv în studiul clinic efectuat de Veiga și colegii săi, deși alarmant, se bazează pe relativ puține decese. Comitetul pentru siguranța datelor a acordat adecvat prioritate siguranței pacienților și a recomandat oprirea studiului devre-me; cu toate acestea, rata crescută a deceselor la pacienții ventilați mecanic care au primit tocilizumab și absența deceselor în rândul paci-enților de control care au necesitat oxigen cu flux crescut sau ventilație non-invazivă s-ar putea datora ha-zardului. Efectele ar putea fi supra-estimate atunci când studiile sunt oprite devreme, iar seturile mici de date prezintă rezultate fragile.17
Totalitatea datelor randomizate care au evaluat tocilizumabul nici nu sprijină puternic, nici nu resping convingător folosirea lui de rutină. Efectele nocive raportate de Veiga și colegii săi reprezintă o excepție într-un studiu mic. Luând în con-siderare toate dovezile existente, este improbabil ca tocilizumabul să pericliteze viața. Beneficiul pentru mortalitate raportat de REMAP-CAP este și o excepție sta-tistică, dar e mai realist, fiind vorba de o populație mai mare, și este concordant cu semnalele unui efect favorabil la subiecții cu formele cele mai grave de boală din COVACTA și EMPACTA. Rezultatele studiului RECOVERY (Evaluarea randomi-zată a terapiei pentru COVID-19) sunt așteptate cu nerăbdare pentru a da în continuare informații privind rolul tocilizumabului în manage-mentul pacienților cu formă critică de covid-19.
COMMENTARY The signals from other trials are broadly positive but not definitiveA se cita: BMJ 2021;372:n244Găsiţi versiunea integrală, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n244
Traducere: Dr. Roxana }ucra
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28104
comentariiANALIZĂ
Covax trebuie să nu se limiteze doar la alocarea proporţională a vaccinurilor anti-covidLisa Herzog și colegii săi susțin că un model care alocă vaccinul vizând limitarea efectelor nocive ale covid-19 respectă principiile etice mai bine decât propunerea OMS de a-l distribui ținând cont de populație
Covax Facility (Covax) este o iniția-tivă multilaterală al cărei scop este de-a asigura un "acces corect și e-chitabil" al tuturor țărilor la vac-cinurile împotriva covid-19. Cu o conducere comună asigurată de Gavi, Vaccine Alliance (Alianța Vaccinurilor) (Gavi), Coallition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI – Coaliția Inovațiilor pentru Pregătirea împotriva Epidemiilor) și World Health Organization (Organizația Mondială a Sănătății – OMS), Covax este un program de
voluntariat ce permite țărilor să-și pună în comun resursele și riscuri-le, investind colectiv în vaccinurile candidate în timp ce își dezvoltă in-frastructura politică și logistică ne-cesară pentru distribuție, iar cel mai important aspect este că asigură alo-carea finanțării vaccinurilor prin
inițiativă într-o manieră transparen-tă și coordonată.
În septembrie 2020, OMS și-a de-limitat planul pentru alocarea vacci-nurilor prin Covax.1 Conform pla-nului, dozele de vaccin ar fi alocate inițial țărilor participante propor-țional cu mărimea populației lor. Numai după ce fiecare stat pri-mește doze de vaccin pentru 20% din populația sa, vor fi analiza-te profilurile de risc ale țărilor pen-tru o fază ulterioară de distribuție. Statelor participante la Covax li se permite să încheie contracte bilate-rale cu producătorii de vaccinuri,
MESAJE ESENŢIALE
• Până în prezent au fost discutate două metode principale de alocare a vaccinului anti-covid-19 în rândul țărilor: vaccinarea naționalistă și schema OMS de alocare proporțională a vaccinurilor
• Schema OMS este mai echitabilă și mai eficientă decât cea naționalistă, dar nu respectă principiile etice ale OMS, de bunăstare generală umană, respect egal și echitate globală
• Sugerăm o a treia opțiune, Modelul Priorității Echitabile, ce distribuie vaccinurile pe baza riscului de deces prematur și de perturbare economică, respectând mai mult principiile etice ale OMS
Modelul Priorității Echitabile ar fi mai potrivit pentru realizarea accesului corect și echitabil la vaccinurile anti-covid promis de Covax
XIN
HU
A N
EWS
AG
ENC
Y/PA
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 105
cum este cel dintre Regatul Unit și PfizerBioNTech. Multe țări cu ve-nituri mari și chiar unele cu ve-nituri medii-mici, ca Indonezia și Vietnam, au obținut vaccinuri prin acorduri bilaterale.
Alocarea proporțională a vacci-nurilor prin Covax este mai corectă și mai eficientă decât modul neco-ordonat prin care statele lumii con-curează pe piață pentru a obține cât mai multe vaccinuri posibile pen-tru cetățenii lor. În schimb, aloca-rea proporțională nu respectă prin-cipiile etice stabilite de OMS pentru repartizarea vaccinurilor. O strate-gie alternativă de alocare a vacci-nurilor, denumită de noi Modelul Priorității Echitabile, ar fi mai con-sonantă cu valorile declarate de OMS și mai potrivită pentru reali-zarea accesului corect și echitabil la vaccinurile anti-covid promis de Covax.
Prevenirea naţionalismului în vaccinare
Angajarea în cooperarea internațio-nală reprezentată de Covax este esențială pentru prevenirea unui vi-itor dominat de "vaccinarea națio-nalistă", în care țările bogate licitea-ză una împotriva celeilalte pentru a obține contracte bilaterale cu pro-ducătorii de vaccinuri și stochea-ză doze de vaccin pentru cetățe-nii proprii.2 O atare acumulare a re-zervelor de vaccin de către statele
cu venituri mari ar fi injustă fiindcă ar dezavantaja profund persoanele care trăiesc în țări cu venituri mici, lipsite de resursele necesare pentru a procura vaccinurile pentru cetă-țenii lor. Ar fi și ineficientă, deoare-ce nu ar reuși să aloce vaccinuri sta-telor care au stringentă nevoie și cel mai mare potențial de reducere a prejudiciilor, prelungind inutil pan-demia globală și provocând nume-roase decese evitabile.
În comparație cu vaccinarea na-ționalistă, planul OMS de alocare proporțională ar repezenta o îmbu-nătățire semnificativă a echității și eficienței. În primul rând, ar asigura ca fiecare din cele peste 170 de țări participante la Covax să primească un număr de vaccinuri în faza ini-țială a distribuției – mai întâi pen-tru 3% din populația lor, cu priori-tate pentru personalul medical, apoi pentru 20% din populația lor, cu prioritate pentru grupurile cu risc crescut – indiferent de capacitatea lor de a plăti. Ar preveni, astfel, un scenariu profund lipsit de etică, în care stocuri mari de vaccin ar fi re-ținute de țările cu venituri mari, pe când cele mai sărace, inclusiv cele mai puternic afectate de pandemie, ca Peru, au acces limitat sau nul la vaccinuri.
În al doilea rând, modelarea suge-rează că alocarea proporțională ar fi mai eficientă decât o piață neregle-mentată și că ar putea reduce cuan-tumul deceselor evitabile provocate
de covid-19. Realizatorii de modele au comparat recent un scenariu în care primele două miliarde de vac-cinuri anti covid-19 (cu o efi ciență presupusă de 80% la două săptă-mâni de la administrare) sunt sto-cate de primele 50 dintre cele mai bogate state ale lumii, cu altul în care vaccinurile sunt distribuite tu-turor țărilor proporțional cu popu-lația fiecăreia.3 Concluzia lor a fost că alocarea proporțională ar pre-veni aproape de două ori mai mul-te decese evitabile decât stocarea de către țările bogate. Deși există in-certitudini substanțiale cu privire la eficiența în condițiile vieții reale a vaccinurilor ce vor fi produse (în ce măsură vor reduce riscul transmite-rii sau al decesului, în care grupuri și cât timp va dura imunitatea), a-ceste rezultate susțin eficiența com-parativă a modelului Covax.
Limitele alocării proporţionale
În ciuda avantajelor de echitate și eficiență față de stocarea vaccinu-rilor, alocarea proporțională nu re-ușește să respecte principiile etice esențiale, stabilite chiar de Strategic Advisory Group of Experts (SAGE – Grupul Strategic Consultativ de Experți) al OMS pentru alo-carea vaccinului anti-covid-19.4 Vaccinurile anti-covid ar trebui să fie distribuite în concordanță cu cea mai așteptată funcție a lor – de a di-minua atât cuantumul deceselor cât
Modelul Priorității Echitabile
Pe baza a trei valori etice prețuite pe scară largă (beneficiul oamenilor și limitarea prejudiciilor, acordarea celei mai mari atenții persoanelor defavorizate și grija morală egală), Modelul Priorității Echitabile împarte vaccinurile între țări în trei faze. Prima vizează diminuarea la minimum a cuantumu-lui de decese premature, pe baza reducerii anilor de viață pierduți preconizați standard (SEYLL) pe doză. Faza 2 adaugă factori so-cioeconomici, măsurați în SEYLL, pierderea de venit național brut (GNI) și reducerea decalajului sărăciei. Faza 3 vizează revenirea țărilor la situația lor pre-covid-19.
Eficacitatea vaccinului nu era cunoscută atunci când a fost propus modelul; de aceea, am presupus că vaccinurile aprobate ar fi sigure și ar putea reduce riscul de complicații severe și de deces ca urmare a covid-19.
MA
RK
US
SC
HO
LZ/E
PA-E
FE/S
HU
TTER
STO
CK
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28106
și prejudiciile economice și socia-le serioase. Distribuirea vaccinuri-lor proporțional cu populația țării ar putea fi o modalitate plauzibilă de-a arăta o grijă echitabilă în alte contexte, dar nu este corectă în ca-zul covid-19.
Principiile SAGE încorporează șase valori fundamentale: bunăsta-rea umană, respectul egal, echitatea globală, echitatea națională, reci-procitatea și legitimitatea. Alocarea proporțională nu este în concordan-ță cu multe dintre aceste principii etice, în special cu cele mai impor-tante.
În primul rând, bunăstarea uma-nă implică "reducerea deceselor și a poverii bolii" și a "perturbărilor so-ciale și economice" determinate de covid-19.4 Alocarea propor țională a OMS presupune rezervarea unor cantități substanțiale de vaccin pen-tru țările care au un risc relativ mic de deces, boală și perturbări socia le și economice generate de covid-19, ca Noua Zeelandă, Kenya, Senegal, Coreea de Sud și Tailanda, în loc de-a acorda prioritate statelor cele mai grav afectate de pandemie, unde potențialul de a diminua pre-judiciile printr-un vaccin ar fi mult mai mare, ca Mexic, Brazilia, Iran și Ecuador.
În al doilea rând, respectul egal înseamnă a trata " cu aceeași atenție interesele tuturor indivizilor și gru-purilor."4 Tratarea în mod identic a indivizilor, indiferent de circum-stanțele lor, nu înseamnă respect egal. Acest principiu presupune mai degrabă a răspunde nevoilor diferi-te ale oamenilor cu aceeași atenție. Cei care trăiesc în țările cele mai srios afectate de pandemie au nevo-ie de vaccin, atât din motive de să-nătate cât și economice, într-o mă-sură mai mare decât cei din statele mai puțin afectate. Alocarea pro-porțională nu ține cont de aceste di-ferențele cu privire la nevoi și, ast-fel, nu reușește să trateze oamenii cu același respect.
În fine, echitatea globală necesi-tă asigurarea "ca alocarea vaccinuri-lor să ia în calcul riscurile și nevoi-le speciale din timpul epidemiei ale tuturor țărilor, în special ale celor
cu venituri medii și mici."4 În mod ironic, alocarea proporțională igno-ră riscurile și nevoile speciale ale statelor. Nu dă nicio atenție speci-ală situației indivizilor din țările cu venituri mici și medii, care ar putea avea mai multă nevoie de un vac-cin decât cei care trăiesc în alte țări, unde există posibilitatea de a dimi-nua riscurile cele mai serioase ale pandemiei prin măsuri de sănătate publică eficiente.
Modelul Priorităţii Echitabile
Ca alternativă la schema alocării proporționale a OMS, noi am creat Modelul Priorității Echitabile (case-ta), consonant într-o mai mare mă-sură cu principiile etice fundamen-tale ale grupului SAGE, de bună-stare umană, respect egal și echitate globală.
Modelul Priorității Echitabile are trei stadii de distribuție a vaccinuri-lor. Obiectivul primului stadiu, pre-supunând că vaccinurile vor scă-dea riscul de mortalitate, este de a diminua cuantumul deceselor pre-mature provocate direct sau indi-rect de covid-19, folosind ca indica-tor reducerea anilor de viață pier-duți preconizați standard (SEYLL) pe doză. SEYLL este folosit frec-vent în estimările poverii globale a bolii. Calculează anii de viață pier-duți în comparație cu un tabel al vieții de referință global standardi-zat. Alocarea vaccinurilor pe baza
SEYLL evitați promovează princi-piul bunăstării umane prin direcțio-narea vaccinului spre țările unde va salva cei mai mulți ani de viață. Susține principiul respectului egal prin prețuirea unei vieți salvate la o vârstă dată în același fel, indife-rent în ce țară se întâmplă aceasta. În fine, pentru că SEYLL sunt stan-dardizați la cea mai mare speranță de viață din lume, speranța de viață mai mică din multe țări mai sărace nu este considerată un motiv pentru a nu da prioritate acestor state, ceea ce ar viola principul echității glo-bale. În schimb, salvând mai mulți ani de viață, folosirea SEYLL ar da prioritate celor care trăiesc în țările cele mai dezavantajate.
În a doua fază de distribuție, mo-delul ia în calcul prejudiciile serioa-se economice și sociale generate de covid-19, adăugând doi indicatori socioeconomici la SEYLL: îmbună-tățirile venitului național brut (GNI) pe doză și reducerea decalajului ab-solut al sărăciei pe doză. Scopul acestor indicatori este de-a asigura ca, și după ce decesele legate de co-vid vor fi aduse relativ sub control, vaccinul să fie alocat în continua-re într-un mod care să prevină pre-judiciile economice și sociale grave provocate de pandemie, acordând în același timp prioritate persoane-lor dezavantajate prin concentrarea pe reducerea decalajului sărăciei. Vaccinarea cât mai devreme poate, de exemplu, să permită unei țări să-
PAU
L S
AN
CYA
/EPA
-EFE
/SH
UTT
ERS
TOC
K
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 107
race relaxarea măsurilor de caran-tină care, adesea, afectează cu pre-cădere partea cea mai săracă a po-pulației.
În a treia fază a distribuției, mo-delul vizează oprirea răspândirii co-vid-19 în comunitate prin acorda-rea de prioritate țărilor cu cele mai mari rate de transmitere, având gri-jă ca, și în cazul în care pandemia începe să slăbească în intensitate, să se dea întâietate prevenirii prejudi-ciilor și protejării persoanelor din statele cele mai grav afectate.
Prin urmare, în fiecare fază, mo-delul dă prioritate reducerii celor mai mari prejudicii pentru sănăta-te și economie, extra prioritare fi-ind țările cele mai dezavantajate. În plus, o face folosind indicatori bine stabiliți, care pot fi aplicați în mod transparent și constant pe baza da-telor disponibile.
Aspecte pragmatice
Unii ar putea susține că, în ciuda li-mitelor sale etice, alocarea proporți-onală poate fi apărată în baza unor argumente pragmatice importante.
În primul rând, s-ar putea decla-ra că singura modalitate de a asi-gura comunitatea globală că meca-nismul Covax nu va favoriza arbi-trar unele țări în defavoarea altora este de a folosi un indicator simplu, ca distribuția după mărimea popu-lației. Orice plan de alocare a vac-cinului trebuie să se bazeze pe in-dicatori clari, ce pot fi aplicați în mod constant și transparent. Însă o distribuire mecanică a vaccinu-lui după mărimea populației nu este singura modalitate de a satisface acest standard. Modelul Priorității Echitabile se bazează pe indicatori – SEYLL, GNI și decalajul sărăci-ei – care sunt înțeleși pe scară lar-gă și folosiți deja extensiv în sănăta-tea globală.5 În plus, în cadrul pro-punerii actuale a OMS, în a doua fază a distribuirii vaccinului se in-tenționează luarea în calcul a profi-lurilor riscului de covid ale țărilor. Astfel, vor fi necesari, în cele din urmă, indicatori ce evaluează efec-tele covid asupra sănătății și eco-nomiei, ceea ce va implica utiliza-
rea unor proiecții similare cu cele ale Modelului Priorității Echitabile. În al doilea rând, unii vor susține că un prim avantaj al alocării propor-ționale îl constituie motivația dată țărilor cu venituri mari de a parti-cipa la Covax. Garantarea accesu-lui tuturor statelor la o cotă de vac-cinuri, atunci când acestea vor fi disponibile, ar putea mări proba-bilitatea ca statele bogate să fie de acord cu achiziționarea vaccinului prin Covax. Recunoscând preocu-parea față de bunăvoința națiunilor bogate de a participa fără a avea o astfel de motivație, cercetătorul șef al OMS a spus că există un "mare, mare risc ca, atunci când propui un model foarte idealist, să nu te mai alegi cu nimic."6
Conducătorii programului Covax trebuie să fie atenți la realitățile po-litice. Totuși, această apărare prag-matică a alocării proporționale pare greșită. Este puțin probabil ca acce-sul garantat la doze pentru 3% sau chiar 20% din populațiile lor într-o fază inițială a alocării vaccinului să fie o motivație importantă pentru statele cu venituri mari. Aceste ni-veluri ale vaccinării sunt prea mici pentru a obține imunitatea colec-tivă și nu le ajută să scape de pan-demie. Mai important este că țările cu venituri mari, precum Canada, Germania, Elveția și Regatul Unit, pot obține doze pentru o proporție mult mai mare a populației lor prin acorduri directe, bilaterale, cu com-paniile de medicamente – și în mul-te cazuri au făcut-o deja.
În plus, chiar dacă participă la Covax dintr-un simț al "interesu-lui personal rezonabil",7 țările cu venituri mari ar avea motive să fie în favoarea unei scheme de alo-care de tipul Modelului Priorității Echitabile, ce le-ar da întâieta-te dacă se confruntă cu un focar și au nevoie urgentă de vaccin, în lo-cul uneia care le livrează o cantita-te fixă de vaccin, indiferent de nive-lul necesității lor. Liderii Canadei, Germaniei, Elveției și Regatului Unit ar putea întreba, pe bună dreptate, de ce sute de mii de vacci-nuri din stocurile foarte limitate de-ținute de Covax trebuie să ajungă
în Taiwan, care a avut șapte dece-se, sau în Noua Zeelandă, cu 25 de decese, în loc să fie trimise în țările lor, unde sunt mii de morți.
Concluzii
Covax este un exemplu util de co-operare internațională. Va distri-bui vaccinul mai echitabil și mai efi-cient decât schema de vaccinare na-ționalistă. Alocarea proporțională a Covax nu realizează, însă, o distri-buire corectă și echitabilă și nu poa-te fi apărată cu argumente pragma-tice. Pentru a asigura accesul corect și echitabil la vaccinuri, Covax tre-buie să ia în considerare adoptarea Modelului Priorității Echitabile.
O renegociere a termenilor de plată ai Covax pare fezabilă politic, în special pentru că țările știu mai mult despre răspândirea globală și despre nevoile fiecăreia dintre ele. Pentru aceasta ar fi nevoie de o co-operare strânsă a Covax cu experți în domeniul sănătății publice și al modelării, pentru a decide unde tre-buie trimise vaccinurile după fabri-cație, ceea ce este absolut fezabil și realmente necesar, dată fiind di-namica în evoluție rapidă a pande-miei.
Lisa M Herzog, conferențiar universitar la catedra de filosofie, University of Groningen, The Netherlands [email protected]
Ole F Norheim, profesor de etică medicală, University of Bergen, Norway
Ezekiel J Emanuel, profesor universitar și vice rector
Matthew S McCoy, conferențiar universitar la catedra de etică medicală, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA
ANALYSIS Covax must go beyond proportional allocation of covid vaccines A se cita: BMJ 2021;372:m4853
Țările bogate cu mii de decese s-ar putea întreba, pe bună dreptate, de ce vaccinurile din stocurile limitate sunt trimise în Taiwan
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28108
ANALIZĂ
Diminuarea decalajelor etnice în covid-19 şi nu numai Situația socioeconomică explică, parțial, discrepanțele efectelor observate ale acestui coronavirus, dar starea de sănătate este afectată și de impactul negativ al rasismului cultural și structural, susțin Mohammad Razai și colegii săi
Efectul disproporționat al covid-19 asupra minorităților etnice din unele țări cu venituri mari reli-efează pregnant influența rasismu-lui asupra sănătății. La aproape toți indicatorii sănătății, grupuri-le minorităților etnice, în speci-al africani și din sudul Asiei, au avut cele mai slabe rezultate.1-6 Pandemia covid-19 este încă un exemplu.7 Este o chestiune de or-din moral, care a produs indigna-re în societățile civilizate.
Efectele rasismului și cele ale de-terminanților sociali ai sănătății se întrepătrund. Rasismul influențea-ză acești factori determinanți și, totodată, are un efect propriu asu-pra sănătății minorităților etnice. Pentru a înțelege aspectele ce țin de rasă și de sănătate trebuie să înțelegem rolul etniei și rasismu-lui în societățile moderne. Actele de discriminare interpersonale zil-nice, prejudecățile implicite, rasis-mul cultural și structural vor con-duce, în timp, la rezultate și mai slabe în sănătate, incluzând rate mai mari ale bolilor cronice și o speranță de viață mai scăzută.8-11
Efectul covid-19
Covid-19 a afectat într-o manie-ră disproporționată grupurile mi-norităților etnice în țările dezvolta-
MESAJE ESENŢIALE
• Decalajele etnice în covid-19 fac parte din tendința istorică de rezultate mai slabe în sănătate observată în grupurile etnice marginalizate
• Inechitățile etnice în sănătate nu pot fi justificate numai prin prisma situației socioeconomice
• Rasismul în diversele sale forme este o cauză fundamentală și un factor determinant al diferențelor etnice privitoare la situația socioeconomică, al efectelor negative asupra sănătății și al inegalităților etnice în sănătate
• Diminuarea impactului covid-19 și al altor inechități în populațiile etnice necesită recunoașterea cauzelor, un angajament față de transparență și onestitate, îndrumare și resurse
Angajații de origine africană și asiatică constituie doar 21% din forța de muncă a NHS, dar au reprezentat 63% din decesele înregistrate în rândul cadrelor medicale și din asistența socială
PR
IYA
SU
ND
RA
M
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 109
te. În Regatul Unit, persoanele de origine africană au avut cele mai mari rate de diagnostic, în timp ce la britanicii de rasă albă s-au ob-servat cele mai mici rate.7 Datele de până în luna mai a anului trecut (2020 – n. red.) arată că 25% dintre pacienții care au necesitat îngrijiri intensive au fost de origine africană sau asiatică.12
Conform unui raport al Public Health England (Sănătatea Publică din Anglia), riscul mortalității în urma covid-19 în rândul grupu-rilor minorităților etnice este du-blu față de cel al pacienților brita-nici caucazieni, după ce au fost luați în calcul posibilii factori de confu-zie ca vârsta, sexul, venitul, educa-ția, deținerea unei locuințe și zona defavorizată.7 Datele de la pacien-ții cu covid-19 din Anglia au ară-tat că oamenii originari din Asia de Sud au avut cele mai rate ale mor-talității (350 de decese/1 000 față de 290/1 000 în cazul persoanelor de rasă albă).13 De asemenea, probabi-litatea de a necesita terapie intensi-vă și ventilație invazivă a fost mai mare la grupurile de minorități etni-ce decât la pacienții caucazieni, cu toate că, la internare, aveau aceeași severitate a bolii, o durată similară a simptomelor, în plus fiind mai tineri și cu mai puține comorbidități.13
Un alt studiu a arătat o rată mai ridicată a cazurilor de covid-19 în rândul minorităților etnice, in-dependent de comorbidități și de factorii de risc socioeconomici.14 Aceste diferențe sunt evidențiate în cazurile de covid-19 în rândul lu-crătorilor esențiali. Deși angajații de etnie africană și asiatică repre-zintă doar 21% din forța de muncă a NHS, o primă analiză a arătat că numărul celor care au murit a avut o pondere de 63% în cuantumul de-ceselor înregistrate în rândul cadre-lor medicale și din asistența socia-lă.15
Această imagine este reflectată la nivel internațional. În SUA, rate-le cazurilor și ale spitalizărilor sunt de cel puțin 2,5 și, respectiv, 4,5 ori mai mari în rândul populațiilor de etnie africană, hispanică și nativ americană în comparație cu cele de
rasă albă.16 American Public Media Research Laboratory (Laboratorul American de Cercetare al Mass-mediei Publice) a estimat o rată a mortalității de 61,6/100 000 de oameni pentru afro-americani, de 1,7 ori mai mare decât cea a americanilor indigeni și de 2,3 ori mai mare decât a americanilor albi și asiatici.17
Posibile cauze ale decalajelor etnice în privinţa rezultatelor la nivelul sănătăţii
Au fost propuse mai multe cau-ze posibile, incluzând ratele mai ri-dicate ale comorbidităților (caseta) de tipul bolii cardiovasculare și dia-betului, în rândul pacienților de et-nie sud-asiatică și hipertensiunii, la populația de origine africană.7
Grupurile minorităților etnice au o probabilitate mai mare de a trăi în comunități urbane supraaglome-rate și mai defavorizate și de-a avea locuri de muncă mai prost plătite, multe cu un risc crescut de expune-re la covid-19.7, 18 În plus, experien-țele negative într-un serviciu de în-grijiri medicale insensibil din punct de vedere cultural poate să creeze bariere, să inhibe accesul la asisten-ța medicală și să influențeze com-portamentul de solicitare a ajuto-
rului medical în rândul grupuri-lor minorităților etnice.7, 19 Raportul guvernului britanic privitor la de-calajele etnice în covid-19 decla-ră că unele din riscurile în exces ră-mân neexplicate, deși s-a ținut cont de factorii socioeconomici și geo-grafici, ca expunerea ocupațională, densitatea populației, componența familiei și bolile preexistente.20
Un raport al Public Health England (Sănătatea Publică din Anglia) a constatat că rasismul și discriminarea ar fi putut contribui la riscul crescut de contact și deces cu covid-19 în rândul grupurilor mino-rităților etnice.19 Minoritățile etnice au mai puțin acces la asistența me-dicală și au experiențe negative de îngrijiri și tratament,21 legate de dis-criminarea și marginalizarea rasia-lă.8-22 În plus, personalul minoritar etnic din cadrul NHS este mai pu-țin înclinat să pună problema testă-rii și a echipamentului personal de protecție.23
Decalajele etnice nu există, însă, numai în privința efectelor gene-rate de covid-19. Grupurile etni-ce marginalizate au avut, de-a lun-gul timpului, rate mai mari ale bo-lii, un debut mai timpuriu și o evoluție mai agresivă a ei, precum și rate de supraviețuire mai mici.6 Conform analizelor bazate pe ob-servație, diferențele etnice în sănă-tate persistă chiar și după ajustarea pentru situația socioeconomică. În Regatul Unit, femeile de etnie afri-cană au o probabilitate de cinci ori mai mare să moară în timpul sarci-nii decât cele de rasă albă,24 iar per-soanele de origine africană au un risc de detenție în temeiul legii să-nătății mintale mai ridicat decât ca-ucazienii.25 Cercetarea a mai rele-vat o înrăutățire a stării de sănătate, de-a lungul timpului, în cadrul co-munităților de imigranți. De exem-plu, americanii de origine mexicană și imigranții mexicani care au trăit cel puțin 20 de ani în SUA au avut un profil al sănătății similar cu cel al afro-americanilor.26
Dovezile acumulate timp de mai multe decenii arată că rasismul este o cauză fundamentală și un factor determinant al rezultatelor adverse
Cauze ale decalajelor etnice în privința efectelor covid-19
• Rasism • Rasismul structural (instituțional) • Rasismul cultural • Discriminarea • Determinanții sociali ai sănătății • Situația socioeconomică • Viața în zonele urbane • Condițiile de locuit proaste sau care
implică supraaglomerare • Ocupațiile cu risc crescut• Povara mai mare a comorbidităților
(de ex., boala cardiovasculară și diabetul) • Barierele culturale
Rasismul este o cauză fundamentală a efectelor negative asupra sănătății la minoritățile etnice, la fel ca inechitățile în sănătate
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28110
în sănătate la minoritățile etnice, la fel ca inechitățile în sănătate.8-11
Rasismul este un concept social ce folosește naționalitatea, etnia, fe-notipul sau alți markeri ai diferen-ței sociale pentru a menține, sur-prinde și justifica accesul diferențiat la putere și la resurse în societate.27 Impactul este vizibil la multiple ni-veluri.9 Rasismul structural are cel mai dăunător efect asupra sănătății. De exemplu, o recentă sinteză siste-matică a arătat că segregarea a fost asociată independent cu diagnosti-cul tardiv și cu ratele de supraviețu-ire inferioare ale afro-americanilor cu cancer pulmonar sau mamar.28 Deși sunt multe forme de rasism structural, segregarea rezidențială în SUA este cel mai intens studiată.
Segregarea afectează sănătatea în mai multe moduri.9 În primul rând, este responsabilă de diferențele et-nice în privința situației socioeco-nomice. Un studiu a arătat că eli-minarea segregării ar anula diferen-țele etnice în venituri, educație și șomaj și ar reduce diferențele etni-ce cu două treimi în cazul mamelor singure.29 Toate aceste diferențe șo-cante sunt determinate de accesul la oportunități la nivelul comunității. Mai puțin de 5% dintre copiii de et-nie africană trăiesc în comunități cu resurse bune.
Segregarea a mai fost legată de accesul la o educație de calitate mai slabă și la posibilități de angajare mai proaste. Segregarea poate avea un impact negativ asupra sănătă-ții, prin comunitățile care au condi-ții de locuit și un mediu de viață de calitate inferioară. Concentrarea să-răciei în astfel de zone determină o vulnerabilitate mai accentuată față mai mulți factori de stres psihoso-ciali cronici și acuți, o acumulare mai mare a acestor factori, o expu-nere mai extinsă la condiții de me-diu nedorite și un acces redus la re-sursele care îmbunătățesc sănătatea.
În SUA, nivelul segregării este constant sau în scădere, dar creș-te în Europa, unde este determinat, în principal, de religie.30 În Regatul Unit, grupurile de persoane origina-re din Bangladesh și Pakistan sunt cele mai expuse segregării.30 Datele
naționale din 2015 au arătat că gru-purile etnice stigmatizate social sunt reprezentate în exces în cele mai de-favorizate comunități din Anglia.31, 32
Rasismul cultural se bazează pe stereotipuri. Acestea pot genera prejudecăți inconștiente, cu un efect dăunător asupra sănătății. Un ra-port de referință din SUA a scos în evidență dovezi copleșitoare că afro-americanii și alte minorități pri-mesc în mod obinșnuit îngrijiri de calitate mai slabă decât persoanele de rasă caucaziană.33 De exemplu, un studiu retrospectiv cu 139 de pa-cienți hispanici și americani cauca-zieni a evaluat furnizarea analge-ziei la subiecții cu fracturi ale oase-lor lungi. Cei de origine caucaziană au avut o șansă de două ori mai mare de a primi analgezice față de subiecții hispanici, chiar și după lua-rea în considerare a caracteristici-lor individuale ale pacientului și clinicianului și a tipurilor de lezi-une.34 Cercetări mai recente certifi-că aceste tipare pentru o gamă lar-gă de rezultate,35 arătând că valorile mai mari ale scorurilor de erori sis-tematice implicite în rândul medici-
lor sunt asociate cu recomandări su-biective de tratament pentru paci-enții de origine africană.36
Unii pacienți din minoritățile et-nice pot procesa stereotipurile ne-gative din cultura lor, acceptându-le ca adevărate. O astfel de aproba-re a opiniilor negative este denumi-tă "rasism internalizat" și a fost aso-ciată cu multiple efecte în sănăta-te, incluzând disconfort psihologic și obezitate în cadrul populațiilor de etnie africană.38
O altă analiză recentă a arătat că discriminarea autoraportată este asociată cu boala incidentă (de ex., diabet, hipertensiune, cancer de sân, efecte cardiovasculare) și cu in-dicatori preclinici de boală (de ex., calcifierea arterelor coronare, gră-simea viscerală, variația frecven-ței cardiace și inflamația), cu com-portamente nesănătoase (de ex., ex-cesele alimentare, fumatul și abuzul de substanțe), cu folosirea mai redu-să a serviciilor de asistență medica-lă și cu aderența mai scăzută la tra-tamentele medicale.39
Unul dintre mecanismele de afec-tare a sănătății prin discriminarea
PR
IYA
SU
ND
RA
M
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 111
etnică este erodarea – prin care ex-punerea la discriminare, ca și facto-rii de stres psihosociali, fizici și chi-mici erodează sănătatea și accele-rează îmbătrânirea biologică. De exemplu, sănătatea femeilor de et-nie africană se deteriorează mai de-vreme decât cea a femeilor de rasă caucaziană din cauza stresului din mediul lor de viață.40
Determinanţii sociali ai sănătăţii
O analiză a datelor inițiale despre co-vid-19 sugerează că atât incidența cât și efectele acestei boli sunt distribu-ite inegal, afectându-i cu precădere pe cei defavorizați material și social.41 Analiza Marmot din Anglia arată că inegalitățile în sănătate s-au extins la nivel global, speranța de viață a stag-nat, iar perioadele de timp în care oa-menii sunt bolnavi au crescut în ulti-mul deceniu. Situația este mult mai proastă în cazul grupurilor de mino-rități etnice, care au rate mai ridica-te ale defavorizării și rezultate mai proaste în sănătate.42-47
Intervențiile pentru ameliorarea efectelor adverse ale covid-19 tre-
buie să înceapă cu reducerea și anu-larea efectelor socioeconomice. În Regatul Unit, inegalitățile socioeco-nomice au fost agravate de schimbă-rile înregistrate pe mai multe paliere, precum piața muncii, sistemul sigu-ranței sociale, politica de imigrare și locurile de muncă nesigure.49
Lipsa informațiilor despre et-nie în datele asistenței medicale și so ciale din Regatul Unit împie-dică înțelegerea dimensiunii ine-galităților și decalajelor. În SUA, Noua Zeelandă și Australia, astfel de date sunt colectate și au eviden-țiat atât modalitățile în care rasismul poate avea un impact negativ asu-pra sănătății cât și intervențiile posi-bile pentru a diminua consecințele nedorite. Anul trecut a fost înființat NHS Race and Health Observatory (Observatorul NHS al Sănătății și Raselor) din Anglia, cu scopul de a investiga efectul etniei asupra să-nătății oamenilor.50 Recentul anunț că etnia va fi înregistrată ca parte a procesului de certificare a decesului este un important pas înainte.
Covid-19 ar trebui să fie examinat în contextul mai larg al decalajelor
etnice. Este de dorit ca măsurile de diminuare a respectivelor decalaje să trateze cauzele lor profunde și să ofe-re cât mai prompt protecție grupuri-lor etnice expuse celui mai mare risc de efecte adverse ale covid-19.
Combaterea rasismului şi a discriminării
Unele probleme sistemice, precum rasismul, necesită intervenții struc-turale51 și reforme în spectrul larg al societății, incluzând asistență me-dicală, educație, locuri de mun-că și sistem de justiție penală. În SUA, politicile drepturilor civile din anii 1960-1970 au micșorat decala-jul economic dintre albi și negri, au redus inechitățile și au îmbunătă-țit condițiile de viață și posibilitățile socioeconomice.52
Programele didactice de bună ca-litate, aplicate în grădinițe, pot să diminueze amploarea criminalității, să îmbunătățească veniturile și să susțină educația.53 Într-un astfel de program, Proiectul Abecedarian din Carolina (ABC), nivelul bolilor car-diovasculare și metabolice în jurul vârstei de 35 de ani a fost mai scă-zut la persoanele din grupul inter-venției decât la cele din grupul de control, efectele fiind semnificative în special la bărbați. Alte interven-ții, incluzând inițiative comunitare pentru a construi capacitatea comu-nității în combaterea rasismului, pot fi benefice pentru sănătate. La fel, conform rapoartelor, emanciparea culturală a comunităților native din Canada s-a soldat cu o scădere sub-stanțială a ratei sinuciderilor în rân-dul tinerilor.54
Intervențiile instituționale au ne-voie de o conducere comună poli-tică și organizațională, cu finanța-re și investiție din partea statului. În Regatul Unit, în ciuda rapoarte-lor succesive și a anchetelor privind decalajele etnice,44-46 recomandările acestora fie nu au fost transpuse în practică, fie nu au fost finalizate.
Majoritatea intervențiilor împo-triva rasismului cultural au vizat re-ducerea prejudecăților implicite sau inconștiente și creșterea competen-ței culturale. Există, însă, puține do-
Intervențiile pentru ameliorarea efectelor adverse ale covid-19 trebuie să înceapă cu reducerea și anularea efectelor socioeconomice
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28112
vezi că astfel de intervenții îmbună-tățesc rezultatele la nivelul sănătății sau că afectează echitatea în sănă-tate.55, 56 Beneficiile pentru sănăta-te și pentru situația socioeconomi-că au mai fost demonstrate de afir-marea valorilor (creșterea stimei de sine prin reflectarea asupra celor mai importante valori, precum cele religioase sau relația cu familia și prietenii) și de măsurile legate de a-partenența socială (creând un senti-ment de relaționare).57
Schimbarea politicilor și proce-durilor în toate organizațiile poa-te reduce discriminarea la serviciu.58 Cercetările sugerează că diversifica-rea forței de muncă din asistența me-dicală îmbunătățește performanța în-tregului sistem sanitar, iar concor-danța etnică dintre un pacient și un clinician a fost asociată cu rezultate mai bune în sănătate și niveluri mai mari ale satisfacției pacientului.59 În ultimele decenii au fost inițiate diver-se strategii de încurajare a grupuri-
lor dezavantajate, menite să sporeas-că participarea minorităților etnice la educația superioară și la funcții-le mai avansate.59 Aceste programe ar putea fi consolidate și sprijinite în continuare. Câteva prime dovezi su-gerează că inițiativa NHS Workforce Race Equality Standard (Standardul Egalității Rasiale în Forța de Muncă al NHS) mărește numărul cadrelor medicale din rândul minorităților et-nice care dețin funcții mai bune în schema de personal.60
Tragedia acestei pandemii, eve-nimentele recente din SUA și miș-carea Black Lives Matter au adus în centrul atenției nedreptățile etni-ce arzătoare din societățile noastre. Multe țări bogate care se confruntă cu repercusiuni ale sclaviei, impe-rialismului și colonialismului au o datorie morală să încheie socoteile cu trecutul. Știm care sunt proble-mele, iar soluțiile sunt, în mare par-te, în fața noastră. Trebuie să acțio-năm prompt.
Mohammad S Razai, bursier, catedra de îngirjiri primare, St George’s University of London [email protected]
Hadyn K N Kankam, medic rezident chirurgie, Colchester Hospital, Essex
Azeem Majeed, profesor de îngrijiri primare și sănătate publică, Imperial College London
Aneez Esmail, profesor de medicină generală, University of Manchester
David R Williams, profesor de sănătate publică și studii africane și afro-americane și sociologie, Harvard University, Boston, Massachusetts
ANALYSIS Mitigating ethnic disparities in covid-19 and beyond
A se cita: BMJ 2021;372:m4921
Traducere: Dr. Roxana }ucra
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 113
educaţieTERAPEUTICĂ
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în durerea musculoscheleticăGustavo C Machado,1, 2 Christina Abdel-Shaheed,1, 2 Martin Underwood,3, 4 Richard O Day5, 6
Un pacient în vârstă de 65 de ani suferă de mai mulți ani de durere lombară intermitentă, pentru care i-ați prescris ibuprofen 400 mg până la de trei ori pe zi, în funcție de cum are nevoie. În ultimele patru luni, durerea de genunchi persistentă, care nu se asociază cu rigiditate, i-a limitat mobilitatea. Este supraponderal, inactiv fizic și a fost diagnosticat cu hipertensiune arterială. Beneficiul oferit de paracetamol a fost mic. Întreabă dacă ibuprofenul luat regulat ar putea să-i atenueze durerea de genunchi.
Detalii complete despre autori pe bmj.com Coresponden’a la: G C Machado [email protected]
Acest material face parte dintr-o serie de articole ocazionale despre terapiile unor afecțiuni frecvente ori severe, abordând medicamente noi și vechi cu indicații sau probleme noi și importante. Consultanții seriei sunt Robin Ferner, profesor onorific de farmacologie clinică la University of Birmingham și Birmingham City Hospital, și Patricia McGettigan, conferențiar farmacologie clinică la Queen Mary's University, Londra.
CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI
• Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene orale (AINS) pot reduce durerea musculoscheletică, dar măresc riscul de evenimente adverse gastrointestinale (perforație, ulcere, sângerare), cardiovasculare (infarct miocardic, insuficiență cardiacă, hipertensiune) și renale
• Formulele de AINS topice sunt eficiente și în osteoartrită, implicând mai puține evenimente adverse decât cele orale
• Opioidele nu asigură o ameliorare a durerii musculoscheletice mai mare decât cea oferită de AINS
Ce sunt medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene?
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt folosite frecvent pentru managementul durerii. Ele scad infla-mația și durerea prin reducerea activității enzimelor ciclo-oxigenazei (sau COX) și inhibiția sintezei prosta-glandinei.1 • AINS mai vechi, neselective, ca ibuprofenul, di-
clofenacul și naproxenul, inhibă atât COX-1 cât și COX-2
• Cele mai noi, selective (inhibitorii COX-2 sau coxi-bii), precum celecoxib și etoricoxib, inhibă selectiv COX-2, care are un rol mai mare în durerea și infla-mația mediate de prostaglandine. Ghidul elaborat de National Institute for Health and
Care Excellence (NICE – Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijiri) recomandă AINS ca analgezice de prima linie pentru durerea lomba-ră și sciatică2 și pentru osteoartrită.3 Ele sunt utilizate
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28114
și pentru durerea musculoscheletică acută din trau-matisme. În 2018, în Anglia s-au înregistrat circa 11,5 milioane de prescrieri de AINS orale.4
Cât de eficiente sunt AINS în durerea musculoscheletică?
AINS oraleDurerea spinală Conform sintezelor sistematice Cochrane, AINS sunt puțin mai eficiente decât placebo în reducerea intensității durerii și dizabilității la persoanele cu durere lombară acută și cronică.6, 7 Diferențele sunt mici și este improbabil să fie relevante din punct de vedere clinic: circa șapte puncte pe o scală a dure-rii de 0–100. Nu există nicio diferență între efectele AINS selective și cele neselective.
În general, cinci persoane (interval de încrede-re 95% de la 4 la 6) cu durere spinală (durere lomba-ră sau de ceafă, cu ori fără durere radiculară) necesi-tă tratament cu AINS în loc de placebo, pentru ca o persoană în plus să obțină, într-un interval de două săptămâni, o ameliorare semnificativă clinic a dure-rii (>10 puncte pe o scală de 0–100).8
Osteoartrita O meta-analiză de rețea (58 451 de participanți) a arătat că AINS ameliorează nesemnificativ dure-rea din osteoartrită în comparație cu placebo în-tr-un interval de 12 săptămâni.9 Beneficii mai nota-bile (>10 puncte pe o scală de 0–100) sunt observate la doze zilnice mari de diclofenac (150 mg), napro-xen (1 000 mg), ibuprofen (2 400 mg) și etoricoxib (60 mg).9
Alte afecțiuni artritice și musculoscheletice Conform sintezelor sistematice, AINS sunt eficiente în reducerea durerii din spondiloartrita axială,11 din tendinopatia coifului rotatorilor (durerea de umăr)12 și din entorsa acută de gleznă.14 Dovezile privind du-rerea de cot laterală sunt insuficiente și contradic-torii.13 În versiunea preliminară a recentului ghid NICE este contraindicată folosirea AINS în unele ti-puri de durere cronică – de exemplu, fibromialgia și durerea pelvină cronică.16
AINS topice Osteoartrita Conform unei meta-analize de rețea10 și a unei sin-teze Cochrane,17 AINS topice sunt superioare față de placebo în calmarea durerii din osteoartrită. Plasturii cu diclofenac au fost cei mai eficienți în du-rere, iar piroxicamul pentru îmbunătățirea funcți-onală. Numai plasturele cu diclofenac și gelul/cre-ma cu ibuprofen au furnizat o calmare semnificati-vă clinic a durerii (>1,2 puncte pe o scală de 0–10).10 Efectul de calmare a durerii este similar cu cel al AINS orale în osteoartrita genunchiului, cu mai pu-
ține efecte secundare, așa cum reiese din două stu-dii clinice randomizate controlate.18, 19 Un studiu
clinic randomizat, controlat (775 de participanți), nu a găsit niciun beneficiu suplimentar al combinației de AINS topice și orale față de niciunul dintre pre-parate utilizate separat în osteoartrită.20 Formulele topice de AINS nu măresc riscul de evenimente ad-verse gastrointestinale sau cardiovasculare compa-rativ cu placebo.21 Ghidurile europene recomandă AINS topice ca primă linie de tratament pentru os-teoartrita mâinii.22 Sinteza Cochrane nu a găsit nicio dovadă în sprijinul folosirii lor în alte dureri muscu-loscheletice cronice.17
Traumatismele acute Conform unor dovezi de bună calitate dintr-o ana-liză Cochrane (8 386 de participanți), AINS topice furnizează niveluri optime de ameliorare a durerii musculoscheletice din traumatismele acute (de pildă, întinderea musculară). Gelurile cu diclofenac, ibu-profen și ketoprofen, precum și plasturii cu diclofe-nac sunt cele mai eficiente.15 Antiinflamatoarele ne-steroidiene topice pot ameliora durerea de cot late-rală (cotul jucătorului de tenis), dar dovezile sunt de calitate slabă.13
Cum se compară AINS cu alte medicamente?
Conform sintezelor sistematice, paracetamolul23 și opioidele24, 25 sunt ineficiente în durerea lombară și pot asigura o calmare modestă, de scurtă durată, a durerii în osteoartrită.
Conform unei sinteze Cochrane, în durerea lom-bară acută nu este nicio diferență între AINS și pa-racetamol în ceea ce privește intensitatea durerii (di-ferența medie −0,7, CI 95% de la −2,5 la 1,1).6 Studii clinice mici arată o calmare comparabilă a dure-rii între AINS și paracetamol-codeină, tramadol ori meptazinol.6 Datele privitoare la funcționalitate sau la calitatea vieții sunt limitate.
O sinteză Cochrane ce viza durerea lombară cro-nică nu a găsit nicio diferență între AINS, parace-tamol și pregabalin în privința intensității durerii, pe baza datelor din studii mici.7 Un singur studiu a ra-portat o ameliorare globală mai mare cu celecoxib în comparație cu tramadol (raportul riscurilor 1,3, CI 95% de la 1,2 la 1,4).7 Dovezile referi-toare la sciatică sau la durerea de ceafă sunt insuficiente.
Conform unei sinteze sistematice, AINS sunt puțin mai eficiente decât paracetamo-lul (diferența medie standardiza-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 115
bo,30, 38 riscul fiind mai mare la persoanele cu defici-ență renală, în special dacă iau diuretice.39 Pacienții cu boală cardiovasculară instalată au un risc crescut de spitalizare pentru insuficiență cardiacă în timp ce iau AINS decât cei fără o astfel de afectare; raportul probabilităților 10,5 (CI 95% de la 2,5 la 44,9) versus 1,6 (CI 95% de la 0,7 la 3,7).40
Nu o există nicio fereastră de tratament sigur cu AINS la cei cu boală cardiovasculară. Riscul înce-pe să crească în decurs de o săptămână după iniți-erea tratamentului cu AINS35 și crește în continua-re, odată cu consumul prelungit. Întreruperea folo-sirii AINS reduce nivelul riscului până la cel similar cu al neconsumatorilor după trei luni.41 Într-un studiu de cohortă la nivelul întregii națiuni, din Danemarca, diclofenacul a fost asociat cu cel mai mare risc de deces și de infarct miocardic recu-rent imediat după începerea tratamentului (risc re-lativ 3,3, CI 95% de la 2,6 la 3,9, în zilele 1-7 de tra-tament) și pe tot parcursul tratamentului.42 Riscul cardiovascular crescut pare a fi dependent de doză pentru celecoxib, ibuprofen și naproxen, în timp ce atât dozele mici cât și cele mari de diclofenac măresc riscul în proporții similare.43
Evenimentele renovasculare și hipertensiunea Antiinflamatoarele nesteroidiene pot altera funcția renală. Riscul relativ variază între 1,3 și 2,2 în rân-dul AINS individuale, în comparație cu nefolosi-rea.44 Coxibii au un risc similar de insuficiență rena-lă. Riscul pare a fi dependent de doză, indiferent de tipul de AINS folosit – riscul relativ de insuficiență renală la utilizatorii de AINS (în comparație cu cei care nu le folosesc) este de 2,5 la dozele reduse sau medii zilnice și 3,4 la dozele mari.45 Utilizarea AINS poate duce la creșterea tensiunii arteriale medii cu 5,0 mm Hg (CI 95% de la 1,2 la 8,7).47 Ibuprofenul, față de celecoxib sau naproxen, este asociat cu creș-terea tensiunii arteriale sistolice și a incidenței hiper-tensiunii nou apărute.48
SarcinaÎn primul trimestru, AINS pot crește riscul de pier-dere a sarcinii.49 În trimestrul al treilea, AINS im-plică riscuri fetale, precum nașterea înainte de ter-men50 și închiderea prematură a ductului arterial.51 Folosirea AINS în al doilea trimestru este rezona-bil de sigură, dar au existat raportări de constricție a ductului arterial și oligohidramnios (volum deficitar de lichid amniotic).52 La femeile care au folosit AINS timp îndelungat este recomandată monitorizarea fe-tală începând din săptămâna a 20-a de sarcină.
Evenimente respiratorii Prevalența bolii respiratorii exacerbate de AINS este de circa 9% la adulții cu astm cronic.53 La paci-enții astmatici, coxibii au o probabilitate mai mică de a genera complicații.54 Conform unei recente sin-
tă −0,3, CI 95% de la −0,4 la −0,2) în cazurile de os-teoartrită a genunchiului sau șoldului.26 Un studiu clinic (892 de participanți) a constatat că durerea de genunchi este redusă pe termen scurt mai mult prin combinația ibuprofenului cu paracetamolul de-cât prin paracetamol singur, dar nu și decât prin ibuprofen.27 O sinteză sistematică a găsit o reduce-re comparabilă a durerii din osteoartrita genunchiu-lui cu AINS (−18 puncte), opioide slabe ca tramadolul (−18 puncte) și opioide puternice, ca hidromorfona și oxicodona (−19 puncte). Ratele întreruperii tratamen-tului din cauza toxicității au fost mai mici la AINS. Într-o sinteză sistematică nu a existat nicio diferență între duloxetină, un antidepresiv și AINS orale în os-teoartrită.29
Care sunt efectele nocive?
Evenimentele gastrointestinale Conform unei analize sistematice, orice AINS creș-te riscul de evenimente adverse gastrointestinale su-perioare (perforații, ulcere, sângerare) de 2–4 ori comparativ cu nefolosirea lor.30 Coxibii și diclofe-nacul prezintă cea mai redusă creștere a riscului. Dispepsia (indigestia) afectează 8-12% dintre per-soanele care iau AINS neselective în doză mare.31 Riscul este mai mic cu 12% când se folosesc coxibi și cu 66% când se ia o combinație de AINS neselective cu un inhibitor al pompei de protoni.32
Atunci când se utilizează doze de AINS zilnice mari, riscul gastrointestinal poate crește de până la șap-te ori versus doze mici/medii.30, 33 Riscul pare a fi mai mare în prima săptămână, după care scade pe dura-ta curei și dispare la o săptămână după întrerupere.33 Administrarea concomitentă a două sau mai multe AINS mărește substanțial riscul gastrointestinal.33
La adulții mai vârstnici, combinarea AINS cu as-pirina ori cu anticoagulantele crește de 13 ori riscul de sângerare gastrointestinală în comparație cu ne-folosirea lor.34
Evenimentele cardiovasculare Coxibii și diclofenacul măresc riscul de infarct de miocard cu circa 70% față de placebo30, în timp ce ibuprofenul 2 400 mg zilnic dublează riscul.30 Naproxenul pare a fi mai sigur, dar datele observa-ționale arată că mărește probabilitatea infarctului miocardic cu 53%.35 Un studiu clinic (24 081 de par-ticipanți) a găsit un risc cardiovascular echivalent la celecoxib, ibuprofen și diclofenac, dar studiul a avut probleme metodologice – o frecvență ridicată a re-nunțării și o doză medie scăzută de celecoxib lua-tă.36 Studiile observaționale constată că AINS mă-resc riscul de accident vascular hemoragic cu o trei-me, în special legat de folosirea diclofenacului sau meloxicamului.37
Antiinflamatoarele nesteroidiene dublează ris-cul de insuficiență cardiacă în comparație cu place-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28116
fenului este de 400 mg/doză,57 cu un maximum de 2 400 mg/zi. Găsiți îndrumări pentru o pre-scriere mai sigură în casetă.
Interacțiunile medicamentoase sunt impor-tante. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot blo-ca efectul antiplachetar al aspirinei folosite în doză mică pentru prevenția bolii cardiovas-culare, așa că este descurajată administrarea lor combinată. Coxibii (de exemplu, celecoxi-bul) nu par să aibă un atare efect, având în ve-dere faptul că aspirina afectează plachetele via COX-1,60 dar pot accentua riscul cardiovascu-lar.61, 62 Efectul antihipertensiv al diureticelor poate fi neutralizat prin utilizarea AINS, din cauza blocării prostaglandinelor responsabile de natriureză.
Cât sunt de cost-eficiente?
Antiinflamatoarele nesteroidiene disponibi-le fără rețetă (ca ibuprofenul sau naproxenul) ori cu prescriere (de exemplu, celecoxib) sunt relativ ieftine. Conform studiilor de modela-re, pentru ameliorarea durerii din osteoartrită este cost-eficientă prescrierea unui inhibitor de pompă de protoni împreună cu orice AINS.63, 64
Conflicte de interese: a se vedea bmj.com.
THERAPEUTICS Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for musculoskeletal painA se cita: BMJ 2021;372:n104
G[si’i versiunea integral[, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n104
teze a studiilor caz-control, folosirea AINS este asociată cu o evoluție complicată a in-fecțiilor tractului respirator.55
În ciuda temerilor din utlima vreme, în prezent nu există nicio dovadă că utilizarea acută a AINS mărește riscul îmbolnăvirii de covid-19 sau pe cel al instalării unei forme mai severe de covid-19.56 Datele privitoare la utilizatorii de AINS pe termen lung sunt, însă, limitate.
Cum sunt administrate şi monitorizate AINS?
Dat fiind potențialul nociv al medicamen-telor, este important de discutat cu pacien-ții dumneavoastră despre beneficii și riscuri, precum și despre așteptările lor legate de ameliorarea simptomatică. Luați în conside-rare în același timp și terapiile nefarmacolo-gice pentru calmarea durerii.
Înainte de a prescrie AINS, evaluați pro-filul de risc al fiecărui pacient – incluzând vârsta, istoricul de evenimente gastrointes-tinale sau cardiovasculare, hipertensiune, astm, insuficiență renală ori tulburări he-moragice. Dozele mai mici și folosirea in-termitentă pot fi mai puțin riscante, în mod spe cial penru siguranța gastrointestina-lă. Adesea, AINS au o doză plafon, peste care beneficiul suplimentar este improbabil, dar riscul de nocivitate este mai mare – de exemplu, doza plafon de analgezic a ibupro-
CUM AU FOST IMPLICAŢI PACIENŢII ÎN REALIZAREA PREZENTULUI ARTICOL
Doi pacienți aflați într-o farmacie comunitară din Sydney au sugerat că este important de clarificat dacă luarea a două AINS orale sau combinarea AINS orale cu cele topice oferă beneficii suplimentare. Ei au sugerat, de asemenea, recomandări cu privire la identificarea evenimentelor adverse asociate cu AINS, precum și exemple de boli și de medicații în care ar fi preferabil să se solicite părerea unui medic ori farmacist înainte de a lua AINS. Am revizuit manuscrisul în consecință. Le mulțumim pacienților pentru comentariile lor.
Sfaturi pentru o prescriere a AINS în condiții mai sigure • Folosiți cu prudență – pentru cel
mai scurt interval de timp și cu cea mai mică doză eficientă posibil
• Înainte de prescrierea AINS, eva-luați medicațiile coexistente – de exemplu, utilizarea concomitentă a anticoagulantelor sau a medica-mentelor antiplachetare
• În osteoartrita mâinii sau genun-chiului, preparatele de AINS topice sunt preferate celor orale, fiind asociate cu beneficii similare și cu riscuri mai mici de efecte nocive
• Ibuprofenul (≤1 200 mg zilnic) și naproxenul au cel mai slab risc cardiovascular, dar măresc riscul de evenimente adverse gastroin-testinale58
• Evitați dozele mari de ibuprofen (2 400 mg zilnic), diclofenac și coxibi la persoanele cu afecțiuni cardiovasculare58
• Dozele moderate de celecoxib pot să nu fie inferioare naproxenului și ibuprofenului în privința siguranței cardiovasculare
• Evitați AINS la persoanele cu boală renală cronică. Monitorizați regulat funcția renală la persoanele cu risc de insuficiență renală, incluzând nivelul inițial al creatininei serice la începerea terapiei AINS
• Ghidurile NICE recomandă pre-scrierea unui inhibitor al pompei de protoni împreună cu AINS neselective la persoanele cu durere musculoscheletică în vârstă de peste 45 de ani3 și la cele cu istoric de dispepsie sau de ulcer ori care iau medicamente antitrombotice58
• La pacienții care au avut o sânge-rare gastrointestinală superioară asociată unui AINS, dar au nevoie de un astfel de medicament, s-a dovedit că pot fi prevenite alte evenimente prin prescrierea asociată a unui inhibitor al pompă de protoni, misoprostol sau blocant histaminic în doză dublă59
• Evitați AINS în timpul sarcinii, în special în primul trimestru și în cel de-al treilea
Evaluați profilul riscului pacientului înainte de a-i prescrie AINS
APLICAREA EDUCAȚIEI ÎN PRACTICĂ
• În ce situații ați lua în considerare prescrierea AINS orale pentru calmarea durerii musculoscheletice?
• Care sunt implicațiile prescrierii AINS pentru durerea musculoscheletică la pacienții care iau aspirină?
• Cum ați discuta despre riscuri și beneficii cu pacienții dumneavoastră atunci când le prescrieți AINS pentru durerea musculoscheletică cronică?
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 117
GHIDURI CLINICE
Gestionarea efectelor pe termen lung ale covid-19: recomandări prompte de la NICE, SIGN, RCGPWaqaar Shah,1 Toby Hillman,2 E Diane Playford,3 Lyth Hishmeh
funcție de dovezile care apar și de îmbogățirea expe-rienței experților. Articolul de față sintetizează reco-mandările ghidului publicate în 18 decembrie 2020, punând accent în mod special pe asistența primară. Actualizările sunt disponibile pe website-ul NICE.2
Recomandări
Ghidul face parte dintr-o serie de ghiduri rapide pen-tru covid-19.3 Dovezile disponibile au fost de calitate slabă, ceea ce nu surprinde, dată fiind noutatea aces-tei boli, iar recomandările s-au bazat pe opinia exper-ților.
Definiții Ghidul definește, în funcție de durata simptomelor, covid-19 acut, covid-19 simptomatic persistent și sin-dromul post-covid-19, admițând utilizarea curentă a termenului "covid de lungă durată"; comitetul a fost de părere, însă, că termeni mai discreți, referitori la timp, ar favoriza mai ușor accesul la suport, furnizând o bază pentru planificarea serviciului și permițând stabilirea seturilor de date clinice pentru monitorizare și cercetare. Caseta prezintă definițiile respective.
Identificarea persoanelor cu covid-19 simptomatic persistent sau cu sindrom post-covid-19 Ghidul oferă recomandări cadrelor medicale pentru îngrijirea pacienților care au avut covid-19 acut sus-pectat ori confirmat și se prezintă la orice unitate me-
Ghidul furnizează definiții clinice ale efec-telor covid-19 în diferite momente și ofe-ră îndrumări cu privire la diagnostic și ma-nagement, bazate pe cele mai bune dovezi și pe cunoștințele și experiența comitetu-lui de experți. Va fi supus unei "actualizări permanente", ceea ce presupune înseam-nă revizuirea săptămânală a unor dome-nii țintă ale ghidului și actualizarea lor în
1Chatfield Health Care, London 2Department of Respiratory Medicine, UCLH NHS Foundation Trust, London 3Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry Coresponden’a la: W Shah [email protected]
O parte a oamenilor afectați de covid-19 se confruntă cu efecte pe termen lung ce pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții. Conform Office for National Statistics (Biroul Național de Statistică), circa o persoană din cinci cu test pozitiv la covid-19 prezintă simptome o perioadă de cinci săptămâni sau mai mult.1 De aceea, este dificilă stabilirea unor standarde de îngrijire după regulile celei mai bune practici. În acest moment nu există o definiție clinică agreată a covid-19 de lungă durată și nici o caracterizare clară a protocolului terapeutic. Pentru a-i ajuta pe clinicieni, National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijiri), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN – Rețeaua Ghidurilor Inter-Colegii Scoțiene) și Royal College of General Practitioners (RCGP – Colegiul Regal al Medicilor Generaliști) au creat "ghidul prompt COVID-19: gestionarea efectelor pe termen lung ale COVID-19,"2 ce abordează îngrijirile pentru persoanele cu semne și simptome persistente timp de peste patru săptămâni, apărute fie în cursul unei infecții compatibile cu diagnosticul de covid-19, fie ulterior, care nu sunt explicate de alte diagnostice. CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI
• Se capreciază că probabilitatea de apariție a efectelor pe termen lung ale covid-19 nu este legată de severitatea infecției acute
• Cele mai frecvente simptome ale covid-19 de lungă durată sunt oboseala și dispneea. Simptomele pot fi unice, multiple, constante, tranzitorii sau fluctuante și își pot schimba natura în timp
• Recomandați o radiografie toracică la 12 săptămâni după covid-19 acut dacă persoana afectată nu a efectuat până atunci niciuna și are în continuare simptome respiratorii
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28118
se agravează, în special dacă au trecut mai mult de patru săptămâni de la debutul covid-19 acut.
• oferiți-le o consultație inițială celor îngri-jorați în privința simptomelor noi sau per-sistente după cel puțin patru săptămâni de la covid-19 acut, discutați și conveniți cu ei dacă întâlnirea ar trebui să se desfășoare prin video, telefon sau în persoană. Sprijiniți-i pe cei din grupuri defavorizate
în ceea ce privește accesul la evaluare și îngrijiri, informându-i, de exemplu, despre efectele pe termen lung ale covid-19 și oferindu-le mai mult timp ori ajutor suplimentar (de pildă, un interpret sau avocat) în cadrul consultațiilor. Luați în considerare monitorizarea celor din grupurile vulnerabile care și-au gestionat situația în comunitate după covid-19 acut suspectat ori confirmat.
Evaluarea pacienților cu simptome noi sau persistente după covid-19 acut Cele mai frecvente simptome sunt obo-seala și dispneea. Alte simptome posibile sunt prezentate în caseta 2 de pe bmj.com. Simptomele pot fi unice, multiple, constan-te, tranzitorii sau fluctuante și își pot schim-ba natura pe parcurs. Evaluarea ar trebui să includă simptome fizice, cognitive, psiholo-gice și psihiatrice, precum și abilitățile func-ționale. • Includeți în istoricul clinic complet:
– istoricul de covid-19 acut suspectat ori confirmat
– natura și severitatea simptomelor anterioare și actuale
– momentul apariției și durata simptomelor de covid-19 acut
– istoricul altor boli. • Discutați cum au fost afectate viața și ac-
tivitățile pacienților – de pildă, munca sau educația, mobilitatea și independența – de către covid-19 persistent simptomatic ori sindromul post-covid-19 suspectat.
• Invitați pacienții să vă ofere detalii cu privire la simptome și întrebați-i dacă
dicală, indiferent dacă au fost sau nu spita-lizați ori dacă au avut un test SARS-CoV-2 pozitiv sau negativ (reacția de polimerizare în lanț, antigen ori anticorpi). Ghidul pune accentul pe furnizarea de informații, pen-tru ca oamenii să-și poată înțelege simpto-mele și să-și dea seama când trebuie să soli-cite ajutor. • Oferiți pacienților care au avut covid-19
acut suspectat ori confirmat (și familiilor sau celor care îi îngrijesc, după caz) în-drumări și informații scrise despre: – cele mai frecvente simptome noi ori
persistente după covid-19 acut – ce ar putea aștepta în timpul recuperării,
incluzând următoarele aspecte: • timpul de recuperare este diferit pentru
fiecare, dar în multe cazuri simptomele vor dispărea în 12 săptămâni
• nu se consideră că probabilitatea de covid-19 persistent simptomatic sau sindrom post-covid-19 este legată de severi-tatea covid-19 acut (incluzând internarea)
• eventualele simptome apărute recent ori cele persistente se pot schimba im-previzibil, afectând pacienții în diferite moduri și în diverse momente – modalitățile prin care își pot gestiona
singuri covid-19 persistent simptomatic sau sindromul post-covid-19
– simptomele de urmărit, în cazul apariției cărora trebuie să-și contacteze medicul
– cu cine să ia legătura dacă îi îngrijorează unele simptome noi, persistente ori care
Definițiile Covid-19 Infecția acută covid-19 – Semne și simptome de covid-19 cu durata până la patru săptămâni Covid-19 simptomatic persistent – Semne și simptome de covid-19 prezente de la patru până la 12 săptămâni Sindrom post-covid-19 – Semne și simptome ce apar în timpul unei infecții compatibile cu diagnosticul de covid-19 sau ulterior, prezente mai mult de 12 săptămâni și care nu pot fi atribuite altor diagnostice
HO
LLA
ND
SE
HO
OG
TE/A
NP/
PA
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 119
feritina, peptidul natriuretic de tip B și funcția tiroidiană.
• Recomandați o radiografie toracică la 12 săptămâni după covid-19 acut dacă persoana nu a efectuat până atunci niciuna și are în continuare simptome respiratorii. Trimiterea la îngrijiri de specialitate nu ar trebui să fie dictată doar pe baza ima ginilor radiografice. Rețineți că e posibil ca o ra-diografie toracică simplă să nu fie suficientă pentru a exclude boala pulmonară.
• Dacă este cazul, recomandați un test de toleranță la efort potrivit pentru capaci-tatea persoanei (de exemplu, testul de așezare-ridicare în picioare timp de un minut), în cursul căruia înregistrați nivelul dispneei, frecvența cardiacă și saturația oxigenului. Respectați un protocol adecvat pentru a efectua testul în condiții de siguranță.
• La persoanele cu simptome posturale (de exemplu, palpitații sau amețeală la ridica rea în picioare) înregistrați tensiunea arterială și frecvența cardiacă în poziția culcat și în picioare (testul statului în pi-cioare activ tip de trei ori 10 minute, dacă suspectați sindromul tahicardiei posturale sau alte forme de disfuncție autonomă).
• Trimiteți urgent persoanele cu covid-19 simptomatic persistent ori cu sindrom post-covid-19 la serviciile acute relevante, dacă au semne sau simptome ce ar putea fi provocate de o complicație acută ori potențial letală, incluzând (dar nu limitată la): – hipoxemie sau desaturare severă a
oxigenului la efort– semne de boală pulmonară severă – durere pectorală cardiacă – sindrom inflamator multisistemic (la
copii).• După excluderea complicațiilor acute ori
potențial letale și a altor diagnostice, luați în considerare trimiterea pacienților la un serviciu de evaluare multidisciplinar inte-grat (dacă este disponibil), oricând după patru săptămâni de la debutul covid-19 acut.
Planificarea îngrijirilor • După evaluarea holistică, apelați la luarea
în comun a deciziilor pentru a discuta și a conveni cu pacienții (și cu familiile lor sau cu cei care îi îngrijesc, după caz) ce sprijin și reabilitare necesită și cum vor fi furniza-te. Acestea ar trebui să includă: – recomandări de automanagement, cu
opțiunea automanagementului sprijinit și
sunt îngrijorați ori tulburați. Ascultați-i cu empatie când își povestesc problemele personale și recunoașteți impactul bolii asupra vieții de zi cu zi – de exemplu, asupra activităților zilnice, sentimentelor de izolare socială, muncii, educației și confortului personal.
• Nu anticipați dacă o persoană va prezenta sindrom post-covid-19 pe baza anumitor simptome pe care le-a avut (ori grupuri de simptome) sau a internării în spital în perioada cu covid-19 acut.
• Atunci când investigați cauzele posibile ale unui declin gradat, a înrăutățirii fragilității sau demenței ori a pierderii interesului pentru mâncare și băutură la persoanele mai vârstnice, rețineți că aces-tea pot fi semne fie de covid-19 persistent simptomatic, fie de sindrom post-covid-19 suspectat.
Investigații și trimitere la consult de specialitate Covid-19 poate produce complicații ca mio-cardita și hipotensiunea posturală. Nu toate simptomele vor fi legate, însă, de covid-19. Investigațiile servesc fie la excluderea com-plicațiilor serioase sau urgente, fie la evalua-rea simptomelor secundare covid-19 persis-tent ori sindromului post-covid-19, fie la că-utarea unor diagnostice noi, fără legătură cu covid-19. Niciun set de investigații și teste nu va fi potrivit pentru toți pacienții, din cauza varietății mari a simptomelor și a severității. • Recomandați teste de sânge, ce pot in-
clude hemoleucograma completă, funcția renală și hepatică, proteina C reactivă,
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28120
– modalități de autogestionare a simptomelor – de exemplu, stabilirea unor obiective realiste
– cu cine să ia legătura dacă sunt îngrijorați în privința simptomelor ori dacă au nevoie de sprijin pentru automanagement
– surse de recomandări și suport, incluzând grupuri de sprijin, prescriere socială, forumuri online și aplicații
– cum poate fi obținut sprijinul altor servicii, incluzând asistența socială, fondul locativ și locurile de muncă și îndrumări privind ajutorul financiar
– informații despre simptomele noi sau continue de covid-19 pe care persoana afectată le poate comunica familiei, personalului de îngrijire și prietenilor.
• Sprijiniți pacienții în discuțiile cu an-gajatorii lor, cu școala sau facultatea, în privința reluării serviciului ori cursurilor școlare/universitare, propunând, de pildă, o revenire treptată. Pe baza experienței, comitetul ghidului a fost de acord că jurnalul simptomelor și aplicațiile de detectare a simptomelor pot fi utile pentru automonitorizare. Nu au fost evaluate dovezile ce susțin diferite aplicațiile de detectare a simptomelor, astfel încât comitetul nu a putut recomanda un produs specific. Website-ul NHS "Your COVID Recovery"4 (Recuperarea dvs. după COVID) a fost evidențiat ca posibilă sursă de informații și suport actualizată și fiabilă.
Control și monitorizare • Conveniți cu pacienții cât de des sunt
necesare controlul și monitorizarea și ce personal medical ar trebui să fie implicat.
• Prin luarea în comun a deciziilor, oferiți pacienților opțiunea monitorizării în persoană sau la distanță în funcție de disponibilitate, de preferințele personale și de cât de potrivite clinic sunt pentru ei
• Adaptați monitorizarea la simptomele persoanei și discutați orice schimbări, incluzând simptomele noi sau care se în-răutățesc și efectele acestora asupra vieții și bunăstării sale.
Conflicte de interese: a se vedea bmj.com.
GUIDELINES Managing the long term effects of covid-19: rapid guideline from NICE, SIGN, RCGPA se cita: BMJ 2021;372:n136
G[si’i versiunea integral[, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n136
a uneia dintre următoarele, în funcție de nevoia clinică și de protocoalele locale: • sprijin de la asistența medicală inte-
grată și coordonată, comunitate, ser-viciile de reabilitare și sănătate mintală
• trimitere la un serviciu de evaluare multidisciplinară integrată
• trimitere la tratament de specialitate pentru complicații specifice.
• Atunci când discutați cu pacienții despre nivelul adecvat de sprijin și management: – gândiți-vă la impactul global al
simptomelor în viața lor, chiar dacă nu fiecare simptom individual justifică singur trimiterea
– examinați evoluția globală a simptomelor lor, ținând cont că simptomele fluctuează frecvent și revin, așa că e posibil să necesite niveluri de sprijin diferite în momente diferite.
Management Ghidul oferă o prezentare generală a auto-managementului și automanagementului sprijinit. Organizațiile pacienților și grupuri-le de sprijin online îi pot ajuta în privința au-tomanagementului. • Oferiți persoanelor cu covid-19 simptoma-
tic persistent sau cu sindrom postcovid-19 îndrumări și informații despre automa-nagement, începând de la evaluarea lor inițială. Aceasta ar trebui să includă:
CUM AU FOST IMPLICAŢI PACIENŢII ÎN REALIZAREA PREZENTULUI ARTICOL
Șase membri ai comitetului consultativ de experți implicat în crearea acestui ghid s-au confruntat cu efecte pe termen lung ale covid-19. Unul dintre ei, fără studii medicale, este coautor al prezentei lucrări.
Cu toții au relatat că uneori s-au simțit respinși și neînțeleși de cadrele medicale atunci când au semnalat simptome pe termen lung. Am avut în vedere punctele lor de vedere atunci când am pregătit secțiunile referitoare la trimitere și la management.
APLICAREA EDUCAȚIEI ÎN PRACTICĂ
• Pacienții cu efecte pe termen lung ale covid-19 au simptome ce seamănă cu cele ale multor alte boli. Ținem mereu cont de acest aspect în managementul pacientului?
• Persoanele care prezintă efecte pe termen lung ale covid-19 sunt frecvent neînțelese de rude, prieteni și colegi. Cum le putem ajuta cel mai bine să gestioneze incertitudinea asociată cu această boală, evitând să se simtă respinse sau ignorate?
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 121
OPINIE CLINICĂ
Decodificarea necunoscutelor în covid-ul de lungă durată Daniel M Altmann1, Rosemary J Boyton2, 3
Relativ puține lucrări evaluate inter pares au documentat trăsăturile de boală ale "co-vid-ului de lungă durată," dar grupurile de pacienți semnalează câteva luni de seche-le. Acestea pot fi variate, cu recăderi și re-misiuni, putând include simptome respirato-rii, cardiovasculare, urologice, neurologice și/sau gastrointestinale în combinații im-
1Department of Immunology and Inflammation, Hammersmith Hospital, Imperial College, London 2Department of Infectious Disease, Faculty of Medicine, Imperial College London 3Lung Division, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, London Coresponden’a la: D Altman [email protected] Articol adaptat după varianta publicată în cadrul rubricii "Opinie BMJ" în Decembrie 2020
previzibile. Nu știm dacă forma de covid de lungă durată va ajunge să fie considerată o afecțiune ale cărei manifestări vor fi resimți-te, de regulă, câteva luni, mai mulți ani sau toată viața.
Destui dintre factorii de risc pentru seve-ritatea formei acute de covid-19 (de exem-plu, vârsta, sexul masculin, obezitatea și et-nia) nu par în mod explicit să accentueze ris-cul covidului de lungă durată. De asemenea, nu pare să existe o corelație între severita-tea bolii acute și sechelele pe termen lung. Într-adevăr, numeroși pacienți provin din acel grup mare, ascuns, de oameni care s-au autoizolat acasă atunci când s-au simțit rău și nu au efectuat un test al reacției de poli-merizare în lanț, astfel încât nu au un dosar medical oficial de covid-19. Aceste repere scot în evidență o fiziopatologie neexplorată
E posibil ca peste cinci milioane de persoane să fie "transportatori de covid-19 de cursă lungă "
NEI
L W
EBB
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28122
la sechele pe termen lung. Bolile autoimu-ne/inflamatorii pot persista mai mulți ani după virusurile Ebola sau Chikungunya, iar virusul Epstein-Barr (EBV) poate provoca perturbări imune profunde în mononucleo-za infecțioasă. În plus, statusul EBV în ris-cul etiologic al sclerozei multiple exemplifi-că posibilele roluri ale infecției virale în de-clanșarea autoimunității.
Mecanismele ce stau la baza bolilor au-toimune pot oferi unele modele conceptua-le relevante pentru tiparele simptomelor în covid-ul de lungă durată. Boala cu recăderi și remisiuni ciclice este o trăsătură esenția-lă a sclerozei multiple. Se consideră, ade-sea, că aceasta reflectă fluxurile efectorului imun și ale subgrupurilor celulare reglatoa-re, deși nu există consens în această privin-ță. Lupusul, care este rezultatul unui pro-ces de boală determinată de anticorpi, poate afecta în mod diferit multe organe, astfel în-cât un pacient poate avea nevoie să fie exa-minat de reumatolog, nefrolog, neurolog sau imunolog, conform unor protocoale de în-grijiri distincte. Este o boală a unui singur sistem – sistemul imun – deși afectează di-verse organe în diferite momente. Virusul Chikungunya, uneori cu implicare neurolo-gică – poate provoca în timp, la o minorita-te substanțială de pacienți artralgie severă, persistentă ani de zile.
În Brazilia, care are o povară conside-rabilă a cazurilor de Chikungunya, conse-cințele bolii au fost devastatoare, afectând angajarea oamenilor în câmpul muncii, ca-litatea vieții, sănătatea mintală și solicita-rea neprevăzută pe termen lung a serviciilor medicale naționale. În Regatul Unit, Royal College of General Practitioners (Colegiul Regal al Medicilor Generaliști) estimează deja o supraîncărcare semnificativă a volu-mului de muncă din cauza covid-ului de lun-gă durată.
Este necesar ca, în cazul pacienților cu co-vid de lungă durată, să existe o perspectivă asupra naturii bolii lor, ca să se estimeze cât de mult ar putea dura, ce poate fi făcut pen-tru ei și prin ce specialități clinice.
CLINICAL OPINION Decoding the unknowns in long covidA se cita: BMJ 2021;372:n132
G[si’i versiunea integral[, cu bibliografie, la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n132
Traducere: Dr. Roxana }ucra
și cer un răspuns mai bun decât "sindromul post-viral" sau noțiunea că oamenii se con-sideră obligați "să se simtă puțin rău" la ieși-rea din spital.
Puncte de plecare
Se estimează că, dintre persoanele cu co-vid-19 acut, minimum 10% au simptome ce nu vor ceda în următoarele luni.1, 2 Prin ex-trapolare la actuala povară globală a co-vid-19, aceasta sugerează posibilitatea ca în prezent să existe peste cinci milioane de "transportatori de cursă lungă". Este nevo-ie de cercetare biomedicală pentru a soluțio-na numeroasele problemele impuse de aces-te estimări: evaluarea oficială a epidemiolo-giei, factorii de risc, simptomele și patologia. Avem nevoie de criterii recunoscute pentru un diagnostic funcțional, nu în ultimul rând pentru a facilita accesul la serviciile adecva-te și a permite planificarea furnizării îngriji-rilor medicale. Trebuie să ajungem, însă, de la observație la intervenție. Ca urmare, se impune o analiză intensă pentru a decodifi-ca mecanismele etiologice ale unei boli de-rutante, ce pare să se mute prin corp și de la un sistem la altul, cu impact și la nivelul ges-tionării îngrijirilor medicale, între specia-lități clinice și protocoale de tratament dis-tincte. Care ar trebui să fie punctele noastre de plecare în decodificarea necunoscutelor?
Infecția covid-19 poate lăsa o urmă per-sistentă de modificări la scanările tomogra-fiei computerizate a plămânilor.3 Celulele ACE-2 pozitive din plămâni, inimă, rinichi și alte regiuni ale corpului sunt susceptibi-le să direcționeze infecția cu SARS-CoV-2, ce poate conduce la fibroză. Prezentarea ini-țială a studiului de imagistică prin rezonan-ță magnetică COVERSCAN, care a evaluat peste 200 de subiecți cu covid de lungă du-rată la circa patru luni după infecție, arată implicarea mai multor organe, în special ini-ma și plămânii.4
Modele conceptuale
Noțiunea de persistență a virusului pe ter-men lung nu a fost luată în considerare în trecut pentru coronavirusuri, deși biopsi-ile gastrointestinale recoltate la patru luni după covid-19 acut arată virusul viu per-sistent la aproape o treime dintre indivizi.5 Prezența virusului nu ar fi, însă, o condiție care să justifice boala persistentă. Există câ-teva infecții virale acute cunoscute ce induc răspunsuri imune și inflamatorii și conduc
cariere
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28124
Cum putem ridica moralul echipei? Dat fiind faptul că starea de bine a personalului este acum mai importantă ca oricând, Abi Rimmer le cere sfatul experților în privința celor mai eficiente modalități de a menține moralul ridicat
CARIERE CLINICE
"“Este important să ne amintim că grija față de moral nu este tot-una cu a-i face pe oameni fericiți. Prin urmare, concentrați-vă asu-pra realizării unui mediu în care fiecare să-și poată exprima liber sentimentele, fără teama de a fi judecat. Creați acest model fiind receptivi și față de ceea ce simțiți voi înșivă.
"Confruntându-ne cu magni-tudinea situației actuale, este ten-
Încurajați micile amabilități!Heidi Edmundson, consultant în medicina de urgență
"Dintr-o perspectivă mai degajată, mâncarea și băutura (de exemplu, cafea, pizza sau înghețată într-o zi foarte caldă) pot ridica moralul imediat. Prânzul luat împreună cu colegii poate că nu mai e posi-bil, dar unii au comandat mânca-re pentru întâlnirile virtuale, astfel încât să poată mânca toți odată. Indiferent de valoarea nutriționa-lă, intenția contează cel mai mult în asemenea gesturi de grijă.
"Aș recomanda întâlniri regula-te în care echipele pot lua legătu-ra între ele. Împărtășirea unor ex-periențe personale ne poate ajuta să ne simțim conectați și angajați. Este de asemenea un prilej exce-lent pentru colegi să se cunoască între ei. Recomand ca întâlnirile să fie conduse prin rotație pentru a încuraja conducerea colectivă.
"O bună conducere este vita-lă pentru moralul echipei și poa-
Arătați-le o apreciere sinceră! Camille Gajria, medic generalist și profesor universitar la Colegiul Imperial din Londra
Încurajați-vă colegii să se cunoască unii pe alții!Amrita Sen Mukherjee, medic generalist cu portofoliu, instructor pentru starea de bine și vorbitor
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28 125
King Edward Road Surgery este un cabinet medical aglomerat din Northampton, cu 30 de angajați permanenți și cam cinci studenți la
medicină, medici stagiari și rezidenți. Atunci când a început pandemia, la
cabinet a fost înființată o echipă pentru starea de bine, cu scopul de a susține moralul și a avea grijă ca toți să se simtă sprijiniți, spune Chloe Lamont, directorul adjunct al cabinetului. "Am recrutat persoane vesele, gândindu-ne
că ar putea răspândi veselia și în jurul lor. Se întâlnesc 20 de minute pe săptămână și găsesc idei despre cum ne putem toți ajuta unii pe alții," spune ea.
Chiar și înainte de criză, echipa făcea diverse lucruri pentru a-și ridica reciproc moralul. "Meseria de medic generalist poate fi stresantă,
DE CE... gătim unii pentru alţiiChloe Lamont, director adjunct de cabinet medical, discută cu Helen Jones despre activitățile de grup, incluzând împărțirea mâncării și "surprizele îngerilor", care au ajutat la susținerea moralului colegilor ei în timpul pandemiei
CARIERE
Dacă oamenii se simt apreciați și sunt mai mulțumiți, au șanse mai mari să exceleze la locul de muncă
tant să nu mai facem nimic, pentru că aproape totul pare fără rost. Există, însă, multe lucruri mărunte, repetate regulat, pe care oamenii realmente le apreciază – de exemplu, când li se spu-ne «bravo.» Chiar dacă avem impresia că facem asta tot timpul, niciodată nu este atât de mult pe cât credem, așa că e bine să exagerăm astfel de compor-tamente. Nu poți spune niciodată prea des mulțumesc.
"Concentrați-vă asupra întăririi legă-turilor în cadrul echipei la începutul tu-relor. Creați ritualuri simple – de pil-dă, fiecare să-și spună numele și să-și dea jos masca pentru a-și arăta fața. Investiți timp și energie pentru crea-rea unei culturi a grijii față de ceilalți. Încurajați amabilitatea și bunăvoința și recunoașteți importanța lor.
"Interesați-vă ce fac cei care au avut recent o tură grea ori nu s-au simțit bine. Înainte ca oamenii să plece aca-să, rugați-i să povestească despre trei fapte bune pe care le-au făcut. Toți fac atât de multe lucruri bune care, însă, sunt ușor de uitat. Este important să tri-miteți oamenii acasă cu câteva amin-tiri pozitive ale zilei, chiar dacă ele sunt amestecate cu altele dificile."
"Există și o mulțime de opțiuni necu-linare. Pe măsură ce zilele s-au scurtat în iarna aceasta, un coleg de la cabine-tul meu de medicină generală, știind că unii membri ai personalului nostru fac parte din culturi care sărbătoresc festi-valul luminilor, a cumpărat lumânări pentru toți.
"Ridicarea moralului nu implică nu-mai lucruri materiale. Adesea, expri-marea aprecierii sincere a eforturi-lor cuiva poate avea un impact enorm. Aceasta poate fi făcută verbal sau în scris, folosind un exemplu specific.
"Încrederea și corectitudinea sunt fundamentele susținerii morale pe ter-men lung. A-ți asculta cu adevărat co-legii înseamnă a le lua serios în consi-derare problemele și părerile. Asta îi va ajuta să se simtă în siguranță, să lu-creze cu plăcere și să câștige un oareca-re control, chiar în momentele dificile.
"Unele dintre aceste lucruri pot fi greu de făcut dacă nu conduceți echi-pa, dar cu toții putem încerca să ur-măm aceste prinicpii. Pelicula video1 de patru minute arată cum să depășim granița cuvintelor pentru a încuraja gesturi de susținere a moralului care nu costă o avere și fac bine tuturor.”
te fi demonstrată de oricare din mem-brii echipei, indiferent de rolul pe care-l au în cadrul ei. Un lider poate încura-ja relații de muncă pozitive prin crearea unor modele, dezvoltarea încrederii și a bunei înțelegeri.
"Comunicarea cu compasiune este, de asemenea, esențială. Printr-o între-bare simplă despre sănătate pusă unui coleg – de exemplu, «Cum te simți azi?» – și ascultarea cu atenție a răspun-sului său poate fi stimulată o cultură a compasiunii. Dacă arătați un interes ac-tiv, personal și profesional, față mem-brii echipei, fiecare în parte se va simți sprijinit, prețuit și respectat.
"În fine, bucurați-vă împreună de re-alizările obținute! Prin încurajarea cole-gilor de a sărbători succesele persona-le și de-a onora «victoriile» echipei, este sprijinită dezvoltarea eficienței indivi-duale și a celei colective, sunt îmbună-tățite relațiile prin stimularea sentimen-tului de apartenență la un grup și se consolidează senzația de siguranță."
CAREERS CLINIC How can I boost team morale? A se cita: BMJ 2021;372:n183
CUM SĂ FACEM SCHIMBAREA
• Gândiți-vă să creați o echipă a stării de bine care se poate reuni pentru a face schimb de idei
• Dacă vreți să organizați inițiative regulate pentru ridicarea moralului, identificați persoane organizate, creative, care pot lua conducerea
• Nu trebuie să organizați ceva prea compli-cat – există o mulțime de concursuri gata pregătite pe internet, de exemplu
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 3, 2021 | VOLUM 28126
iar personalul de la recepție nu are niciodată un minut liber – în timpul pandemiei, totul a fost mai rău, așa că facem în așa fel încât oamenii să aibă sentimentul că sunt prețuiți," explică ea. "Dacă se simt apreciați și sunt mai mulțumiți la locul de muncă, au șanse mai mari să exceleze în ceea ce fac."
În ultimii doi ani, membrii echipei cabinetului au gătit unii pentru alții ca să petreacă astfel un timp împreună și a-și ridica moralul. "Suntem un grup foarte divers, provenind din multe cul-turi diferite," spune Lamont. "Unul
din rezidenții noștri ne-a adus odată mâncare nigeriană și de atunci ne-am implicat cu toții."
Înainte de pandemie, membrii echipei luau prânzul împreună în fiecare joi și acest obicei a continuat respectând distanțarea socială. De asemenea, în mod normal se întâlneau la petreceri în grădină, găzduite de unul dintre medici și luau masa oraș regulat.
În luna decembrie, cabinetul practică o schemă a "îngerilor", în care fiecărui membru al echipei îi
revine misiunea de a face o faptă bună anonimă pentru un coleg. "Poți găsi un bilet pe birou, o ciocolată sau, poate, o cafea dimineața," spune Lamont. "Astfel, oamenii știu că celorlalți le pasă de ei și că sunt apreciați."
De asemenea, echipa ia parte la ședințe de bingo regulate, precum și la concursuri cu premii, constând în ciocolată sau, uneori, o jumătate de zi liberă.
Helen Jones, Londra, UK
CAREERSWHY WE . . . cook for each other A se cita: BMJ 2021;372:n245
Traducere: Dr. Roxana }ucra
VIZIUNEA UNUI MEDIC GENERALIST Mahmood Kausar, medic generalist, spune că atât el cât și colegii săi știu cum se simt angajații cabinetului. "Lucrăm ghidați de principiul că fiecare dintre noi are un rol important și, astfel, ne sprijinim unii pe alții în momentele bune și în cele grele. Gesturi simple – de pildă, a întreba pe cineva ce mai face – pot fi foarte benefice. Facem o mulțime de lucruri ca să susținem moralul echipei."
Judith Reeder, medic generalist senior partener și protector al libertății de exprimare la cabinet, afirmă: "Unul dintre cele mai importante elemente în cadrul oricărui loc de muncă îl constituie oamenii. Prețuiesc mult relațiile și prieteniile pe care le am la serviciu."
Reeder adaugă: "Munca e grea pentru tot personalul, iar presiunea este permanentă. Nu poți munci în astfel de condiții decât dacă beneficiezi de mult sprijin și de interacțiuni sociale. Umorul este și el vital, iar hazul e mai reconfortant decât orice altceva."
Chloe Lamont (stânga) și colegii, ca Nikki Breslin susțin un moral ridicat la locul de muncă prin evenimente caritabile și mâncând împreună bunătăți coapte acasă
CHESTIONARaprilie, 2021/www.bmj.ro
Din: Julian Sheater, Helen Fidler. Covid-19 și disconfortul moral în medicină. The BMJRo 2021;3:89-90.
1. În timpul pandemiei de covid-19, situațiile strâns asociate cu disconfortul moral în rândul medicilor includ:A. Salarizarea insuficientăB. Lipsa concediilor de odihnăC. Raționalizarea resurselor insuficiente precum: suportul ventilator, paturile din terapie intensivă etc.D. Lipsa de prioritate a pacienților cu nevoi de sănătate substanțiale nelegate de covid, care își riscă sănătatea ca urmare a temporizării tratamentuluiE. Alegerile etice dureroase în absența resurselor
Din: Ferreira GE, McLachlan AJ, Lin C-WC. Antidepresivele în durerea musculoscheletică. The BMJRo 2021;3:94-96.
2. Principalele cauze de dizabilitate la nivel global sunt legate de:A. Durerea de spateB. GonartrozăC. Durerea de ceafăD. OsteoartrităE. Cefalea persistentă
Din: Veiga VC, Prats JAGG, Farias DLC și colab. Efectul Tocilizumabului asupra rezultatelor clinice la 15 zile, la pacienții cu boala coronavirusului 2019 severă sau critică. The BMJRo 2021;3:101-102.
3. Care dintre afirmațiile de mai jos cu privire la efectul administrării de Tocilizumab la pacienții cu boală severă sau critică covid-19 sunt exacte:A. Administrarea de Tocilizumab a scăzut necesarul de ventilație mecanicăB. Administrarea de Tocilizumab a redus durata internării pe terapie intensivăC. Adminstrarea de Tocilizumab plus tratamentul standard nu a avut un efect mai bun decât al tratamentului standard în îmbunătățirea stării clinice a pacienților la 15 zileD. Administrarea de Tocilizumab ar putea determina chiar creșterea mortalitățiiE. Administrarea de Tocilizumab s-a corelat cu creșterea supraviețuirii pacienților cu boală covid-19 severă sau critică
Din: Gustavo M Machado, Christina Abdel-Shaheed, Martin Underwood, Richard O Day. Medicamentele antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) în durerea musculoscheletică. The BMJRo 2021;3: 113-116.
4. Alegeți afirmațiile exacte cu privire la efectele adverse gastrointestinale ale administrării de AINS:A. Coxibii și diclofenacul au cea mai redusă creștere a riscului de efecte adverseB. AINS selective (anti-Cox-2) sunt lipsite de efecte adverse gastrointestinaleC. Administrarea concomitentă a două sau mai multe AINS crește substanțial riscul de evenimente adverseD. Asocierea AINS cu aspirina sau cu anticoagulantele orale nu se asociază cu un risc mai mare de efecte secundare, indiferent de vârsta paciențilorE. Dispepsia afectează 8-12% dintre persoanele care iau AINS non-selective în doză mare
5. Printre AINS selective (anti-Cox-2), indicate în tratamentul durerii musculoscheletale, se numără:
A. IbuprofenulB. EtoricoxibulC. ParacetamolulD. CelecoxibulE. Naproxenul
6. Conform unui studiu de cohortă desfășurat în Danemarca, AINS cu cel mai mare risc de deces și de infarct miocardic recurent, imediat după începerea tratamentului, a fost atribuit:A. IbuprofenuluiB. EtoricoxibuluiC. DiclofenaculuiD. CelecoxibuluiE. Naproxenului
Din: Waqaar Shah, Toby Hillman, E Diane Payford, Lyth Hishmeh. Gestionarea efectelor pe termen lung ale covid-19: recomandări prompte de la NICE, SIGN, RCGP. The BMJRo 2021;3:117-120.
7. Cele mai frecvente simptome ale covid-19 de lungă durată sunt:A. ObosealaB. CefaleeaC. TuseaD. DispneeaE. Febra
8. Sindromul post-covid se referă la:A. Simptomele și semnele tipice de covid cu o durată de până la patru săptămâniB. Fibroza pulmonară simptomatică sau nuC. Simptomele și semnele tipice de covid prezente de la patru până la 12 săptămâniD. Manifestările de tip depresiv apărute la 12 săptămâni după infecția acută cu covid-19E. Semnele și simptomele tipice de covid-19 prezente mai mult de 12 săptămâni și care nu pot fi atribuite altor diagnostice
9. Următoarele situații impun trimiterea pacienților cu covid-19 simptomatic persistent sau cu sindrom post-covid-19 la serviciile acute relevante:A. Hipoxemia sau desaturarea severă la efortB. Semnele de boală pulmonară severăC. Durerea pectorală cardiacăD. Sindrom inflamator multisistemic (la copii)E. Puseul hiulpertensiv la efort
Din: Daniel M Altmann, Rosemary J Boyton. Decodificarea necunoscutelor în covid-ul de lungă durată. The BMJRo 2021;3:121-122.
10. Alegeți afirmațiile exacte despre covid-ul de lungă durată:A. Riscul de a dezvolta covid de lungă durată nu este corelat cu severitatea formei acute de covid-19B. Riscul de a dezvolta covid de lungă durată este corelat cu severitatea formei acute de covid-19C. Nu pare să existe o corelație între severitatea bolii acute covid-19 și sechelele pe termen lungD. Se estimează că 10% dintre persoanele cu infecție acută covid-19 vor prezenta simptome persistente timp de mai multe luniE. Prezența virusului în organism nu pare a fi o condiție care să justifice boala persistentă
Chestionar realizat cu sprijinul UMF "Iuliu Haţieganu" Cluj Napoca
Stima’i cititori,
The British Medical Journal – Edi’ia în limba român[ (The BMJRo) ;i Universitatea de Medicin[ ;i Farmacie (UMF) "Iuliu Ha’ieganu" Cluj Napoca v[ ofer[ o modalitate simpl[ ;i rapid[ de-a ob’ine 50% din punctajul anual necesar: acumularea, pân[ la sfâr;itul perioadei de abonare la 10 edi’ii consecutive ale revistei, a 18 credite Educa’ie Medical[ Continu[ la Distan’[ (EMCD), prin parcurgerea articolelor publicate în num[rul curent al revistei ;i completarea corect[ a fiec[ruia dintre cele 10 chestionare cu r[spunsuri multiple, inserate în revist[, consecutiv, pân[ la finele perioadei de abonare. Pentru a participa la program ;i a beneficia de punctajul men’ionat este necesar[ contractarea unui abonament pentru 10 edi’ii consecutive ale The BMJRo ;i trimiterea, pe adresa redac’iei, a chestionarului ;i a formularului de participare completate (prin po;t[, fax sau on-line la adresa: chestionare.tarusmedia.ro). Certificatul care atest[ ob’inerea a 18 credite EMCD se elibereaz[ la sfâr;itul perioadei de abonare, la cerere, cu conditia transmiterii chestionarelor rezolvate corect în propor’ie de minimum 75%. Autorii chestionarelor î;i rezerv[ dreptul de-a exclude participan’ii care nu au completat corect formularele de participare.
Chestionarul poate fi completat ;i on-line la adresa: chestionare.tarusmedia.ro
Numele Prenumele
Profesia Specialitatea
Institu’ia ;i adresa Tel:
Adresa domiciliu Tel:
Data Semn[tura Nr. paraf[
Loc paraf[ E-mail:
Stima’i cititori,
The British Medical Journal – Edi’ia în limba român[ (The BMJRo) ;i Universitatea de Medicin[ ;i Farmacie (UMF) "Iuliu Ha’ieganu" Cluj Napoca v[ ofer[ o modalitate simpl[ ;i rapid[ de-a ob’ine 50% din punctajul anual necesar: acumularea, pân[ la sfâr;itul perioadei de abonare la 10 edi’ii consecutive ale revistei, a 18 credite Educa’ie Medical[ Continu[ la Distan’[ (EMCD), prin parcurgerea articolelor publicate în num[rul curent al revistei ;i completarea corect[ a fiec[ruia dintre cele 10 chestionare cu r[spunsuri multiple, inserate în revist[, consecutiv, pân[ la finele perioadei de abonare. Pentru a participa la program ;i a beneficia de punctajul men’ionat este necesar[ contractarea unui abonament pentru 10 edi’ii consecutive ale The BMJRo ;i trimiterea, pe adresa redac’iei, a chestionarului ;i a formularului de participare completate (prin po;t[, fax sau on-line la adresa: chestionare.tarusmedia.ro). Certificatul care atest[ ob’inerea a 18 credite EMCD se elibereaz[ la sfâr;itul perioadei de abonare, la cerere, cu conditia transmiterii chestionarelor rezolvate corect în propor’ie de minimum 75%. Autorii chestionarelor î;i rezerv[ dreptul de-a exclude participan’ii care nu au completat corect formularele de participare.
![PN_03 [1994], v 3.1](https://static.documente.net/doc/80x56/563dba40550346aa9aa402b2/pn03-1994-v-31.jpg)
