Implantarea percutană a unei valve aortice în caz de stenoză aortică

la pacienții care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale

Autorii studiului: Martin B. Leon, M.D., Craig R. Smith, M.D., Michael Mack, M.D., D. Craig Miller, M.D. Jeffrey W. Moses, M.D., Lars G. Svensson, M.D., Ph.D., E. Murat Tuzcu, M.D., John G. Webb, M.D., Gregory P. Fontana, M.D., Raj R. Makkar, M.D., David L. Brown, M.D., Peter C. Block, M.D., Robert A. Guyton, M.D., Augusto D. Pichard, M.D., Joseph E. Bavaria, M.D., Howard C. Herrmann, M.D., Pamela S. Douglas, M.D., John L. Petersen, M.D., Jodi J. Akin, M.S., William N. Anderson, Ph.D., Duolao Wang, Ph.D., Stuart Pocock, Ph.D.

Preluat din: The New England Journal of Medicine, Octombrie 2010 363:1597-1607

Suciu Cristiana-Mihaela, grupa 17, seria II, an IV

UMF “Carol Davila”

Introducere

• Stenoza aortică este o boală ce evoluează insidios, cu o perioadă lungă de latență urmată de o progresie rapidă după apariția simptomelor rezultând o rată mare a mortalității la pacienții netratați;

• Deși înlocuirea chirurgicală reduce simptomele și îmbunătățește supraviețuirea, în practica medicală peste 30% din pacienții cu stenoză aortică severă nu pot fi supuși intervenției chirurgicale datorită patologiilor asociate;

• O alternativă pentru aceștia o reprezintă implantarea percutană a unei valve aortice (TAVI). Studiul de față iși propune să testeze eficiența acestei proceduri, comparând-o cu terapia standard.

Metode

• Selectarea pacienților:

A fost folosită cohorta din cadrul studiului PARTENER ce includea pacienți cu stenoză aortică ineligibili pentru o intervenție chirurgicală (258, 179/179).

Acești pacienți, au fost distribuiți aleator în grupul care a primit terapia standard (incluzând valvuloplastia aortică cu balon) și în grupul căruia i s-a efectuat implantarea transfemurală a unui stent special care conține o valvă biologică (pericard bovin).

Metode

Criterii de includere Criterii de excludere

• Stenoză aortică degenerativă cu criterii ecocardiografice derivate

• Simptomatologie datorată stenozei aortice demonstrată printr-o Clasă Funcțională NYHA ≥ II

• Consimțământ informat scris obținut de la pacient• Subiectul și medicul au fost de acord ca acesta să

revină pentru vizitele post-procedurale• Subiectul a înțeles că nu poate fi supus intervenției

chirurgicale

• Infarct miocardic în ultima lună• Unicuspidie/bicuspidie congenitală sau valvă

necalcificată• Boală aortică• Discrazie sanguină• Disfuncție ventriculară stangă (FEVS<20%)• Caracteristici ale vaselor iliofemurale care ar putea

împiedica abordul procedurii• Boli coronariene severe asociate

Design-ul studiului

• Studiul PARTENER a inclus două studii clinice prospective, multicentrice, randomizate, bazate pe tratament activ

• Endpoint-ul principal – rata mortalității de orice cauză

• Endpoint-ul co-principal- rata scorului compozit al duratei de timp până la deces de orice cauză sau durata de timp până la necesitatea de spitalizări repetate

• Endpoint-uri secundare prestabilite- rata decesului de cauză cardiovasculară; clasa funcțională NYHA, rata spitalizărilor repetate datorate deteriorărilor valvei, rata infarctului miocardic, accidentelor vasculare cerebrale, insuficiență renală

Endpoint-uri

Analiza statistică

• Cu ajutorul estimărilor Kaplan-Meier au fost construite curbe ale ratei de supraviețuire, pentru variabilele interval de timp (până la deces, respectiv spitalizări repetate) pe baza tuturor datelor disponibile și au fost comparate cu ajutorul testului log-rank.

• Un nivel alpha bilateral de 0.05 a fost folosit pentru toate testările.

Rezultate Rezultate clinice la 30 de zile și la un an.*

Rezultat La 30 de zile 

La un an

    Terapie standard(N=179)

    Terapie standard (N=179)

 

  TAVI(N=179)

Valoarea lui P† TAVI (N=179) Valoarea lui P†

  Nr. de pacienți (%)

   Nr. de pacienți (%)

 

           

Deces            

De orice cauză 9 (5.0) 5 (2.8) 0.41 55 (30.7) 89 (49.7) <0.001

De cauză cardiovascular㇠8 (4.5) 3 (1.7) 0.22 35 (19.6) 75 (41.9) <0.001

Spitalizări repetate§ 10 (5.6) 18 (10.1) 0.17 40 (22.3) 79 (44.1) <0.001

Deces de orice cauză sau spitalizări repetate§ 19 (10.6) 22 (12.3) 0.74 76 (42.5) 126 (70.4) <0.001

AVC sau AIT*            

Toate 12 (6.7) 3 (1.7) 0.03 19 (10.6) 8 (4.5) 0.04

AIT 0 0 - 1 (0.6) 0 1.00

AVC            

Minor 3 (1.7) 1 (0.6) 0.62 4 (2.2) 1 (0.6) 0.37

Major 9 (5.0) 2 (1.1) 0.06 14 (7.8) 7 (3.9) 0.18

Moartea de orice cauză sau AVC major 15 (8.4) 7 (3.9) 0.12 59 (33.0) 90 (50.3) 0.001

Adaptat după Martin B. Leon et al, The New England Journal of Medicine

*NA denotă neaplicabil, TAVI implantare percutană a unei valve aortice, AVC accident vascular cerebral și AIT accident ischemic tranzitoriu.† valorile lui P sunt pentru comparațiile între grupuri în ceea ce privește frecvența evenimentului la fiecare moment din timp.‡ decesele de cauze necunoscute au fost considerate a fi decese de cauză cardiovasculară.§ spitalizările repetate au fost incluse dacă au fost legate de stenoza aortică sau complicații ale procedurii valvulare (ex. TAVI).

Rezultate Curbele reprezentând timpul până la eveniment pentru endpoint-ul primar și alte endpoint-uri alese. Ratele evenimentelor au fost calculate cu ajutorul metodelor Kaplan-Meier și comparate cu ajutorul testului log-rank. Decesele de cauză necunoscută au fost considerate decese de cauză cardiovasculară

Martin B. Leon et al, The New England Journal of Medicine

rata scorului compozit al morții de orice cauză sau spitalizărilor repetate la urmărirea la un an a fost de 42.5% cu TAVI, comparativ cu 71.6% cu terapie standard

rata scorului compozit a AVC majore sau decesului de orice a fost semnificativ mai mică în gupul la care s-a realizat TAVI comparativ terapia standard

Discuții și concluzii

• Terapia medicală standard nu a influențat evoluția naturală a stenozei aortice; la sfârșitul unui an, rata de deces de orice cauză a fost 50.7% iar rata decesului de cauze cardiovasculare a fost de 44.6%;

• TAVI transfemural este mai eficientă ca terapia standard, reducând semnificativ rata decesului de orice cauză, rata decesului din cauze cardiovasculare și rata spitalizărilor repetate.

• Rata mortalității la 30 de zile la pacienții care au fost supuși la TAVI nu a diferit semnificativ față de cea a pacienților care au primit terapie standard în această cohortă de pacienți care nu au fost considerați eligibili pentru intervenție chirurgicală

Discuții și concluzii

• TAVI a fost asociat cu o reducere semnificativă a simptomatologiei;

• S-au înregistrat mai multe incidente neurologice (incluzând toate accidentele vasculare cerebrale și accidentele vasculare cerebrale majore), complicații vasculare majore și sângerări importante în grupul care a fost supus la TAVI, comparativ cu grupul supus la terapie standard;

• Rezultatele ecocardiografice după TAVI au arătat o funcție hemodinamică excelentă a bioprotezei valvulare și că nu au existat semne de deteriorare de-a lungul primului an;

• TAVI a fost asociată cu o incidență crescută a regurgitării paravalvulare, care de obicei a fost moderată

Discuții și concluzii

• Pe baza unei rate a mortalității de orice cauză, la un an, cu 20% mai mică pentru grupul supus la TAVI comparativ cu terapia standard, s-a concluzionat că TAVI cu balon expandabil ar trebui să fie noul standard de îngrijire la pacienții cu stenoză aortică care nu sunt considerați eligibili pentru intervenție chirurgicală (cum este cazul pacienților selectați pentru acest studiu).

• Aceste rezultate nu pot fi extrapolate la alți pacienți cu stenoză aortică. Studii randomizate suplimentare sunt necesare pentru a compara TAVI cu înlocuirea chirurgicală a valvei aortice la pacienții cu risc crescut cu stenoză aortică severă la care intervenția chirurgicală rămâne o opțiune viabilă și la pacienții cu risc scăzut cu stenoză aortică.

Bibliografie 

1. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38:61-7.

2. Cheitlin MD, Gertz EW, Brundage BH, Carlson CJ, Quash JA, Bode RS Jr. Rate of progression of severity of valvular aortic stenosis in the adult. Am Heart J 1979;98:689-700.

3. Otto CM, Pearlman AS, GardnerCL. Hemodynamic progression of aortic stenosis in adults assessed by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1989;13:545-50.

4. Davies SW, Gershlick AH, Balcon R. Progression of valvular aortic stenosis: a long-term retrospective study. Eur Heart J 1991;12:10-4.

5. Peter M, Hoffmann A, Parker C, Lüscher T, Burckhardt D. Progression of aortic stenosis: role of age and concomitant coronary artery disease. Chest 1993;103: 1715-9.

6. Turina J, Hess O, Sepulcri F, Krayenbuehl HP. Spontaneous course of aortic valve disease. Eur Heart J 1987;8:471-83.

7. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS. Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988;61:123-30.

8. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1988 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;118(15):e523-e661.

9. Schwarz F, Baumann P, Manthey J, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation 1982;66:1105-10.

10. Murphy ES, Lawson RM, Starr A, Rahimtoola SH. Severe aortic stenosis in patients 60 years of age or older: left ventricular function and 10-year survival after valve replacement. Circulation 1981;64:II-184–II-188.