Kristaps Atstupens
RAKUS «Gaiļezers», visp.ķirurģijas rezidents
Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnika
Hepato-pankreato-biliārās ķirurģijas vienība
RSU doktorants
Darba vadītājs – prof.Guntars Pupelis
Jaunumi holangīta
diagnostikā un klasifikācijā
Holangīts
Akūta, potenciāli dzīvībai bīstama sistēmiska infekcija,
kuras pamatā ir ascendējoša bakteriāla infekcija no 12
pirksu zarnas un kā rezultāts – žultsvadu iekaisums. viegla līdz pat dzīvībai bīstama un fatāla saslimšana
Patoģenēze
2 galvenie faktori
Paaugstināts intraduktāls spiediens, holestāze (pilnīga vai
daļēja žults izvadsistēmas obstrukcija)
Palielināts baktēriju daudzums žultsvados
Iemesli
holedoholitiāze
(žultsakmeņi kopējā žultsvadā)
malignas oklūzijas
Pancreas galviņas tumors
Žultsvadu tumors
Papilla Wateri tumors
Žultspūsļa tumors
benignas žultsvadu striktūras
stenozējošs papillīts (fibroze)
parapapillārs duodena divertikuls
aknu vārtu cistas (cistadenoma)
postoperatīvi iemesli (žultsvadu bojājumi, biliodigestīvu anastomožu stenozes u.c.)
duodena tranzīta traucējumi (pēc ERHP + EP)
12 p. zarnas tumors
pankreatīts (akūts un hronisks)
žultsceļu parazīti, asinsrecekļi u.c.
Žultsakmeņu slimība Epidemioloģija
Viena no biežākām gremošanas trakta patoloģijām Rietumu populācijā
10-15% vīrieši; 20% sievietes pieaugušo populācijā ir žultsakmeņi
pacientiem ar diagnosticētu ŽAS gada laikā atkārotu biliāru koliku risks ir
aptuveni 30%, no tiem līdz pat 20% ir sastopama viena no žultsakmeņu slimības
komplikācijām
Holedoholitiāze (žultsakmeņi kopējā žultsvadā)
5 – 20% slimniekiem ar simptomātisku žultsakmeņu slimību sastopama
holedoholitiāze
3 – 10% holecistektomiju laikā
Komplicēta žultsakmeņu slimība (KŽAS)
Holedoholitiāze jeb konkrementi kopējā žultsvadā
manifestējas ar:
Mehānisku dzelti
Biliāru pankreatītu
Holangītu!
Jean-Martin-Charcot (1825-1893.g.) franču neirolgs
1887.g. lieto terminu «aknu drudzis»
apraksta akūta holangīta simptomu triādi jeb Charcot’s triad
(Šarko triādi) – sāpes vēdera augšējā labajā kvatrantā,
drudzis un dzelte
Benedict M.Reynold, Everett L. Dargan ASV ķirurgi
1959.g. lieto terminu «akūts obstruktīvs holangīts»
Reynold’s pentad – Šarko triāde + letarģija un hipotensija
Tokyo Guidelines 2013
Holangīta diagnostiskie kritēriji
A. Sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms (SIRS)
A-1 Drudzis un/vai drebuļi (temp. ˃38oC)
A-2 Laboratorā aina – iekaisuma reakcija
Lei ˂4 vai ˃10x1000/µL un CRO˃10)
B. Holestāzes pazīmes
B-1 Dzelte (Kop.bilirubīns ≥35µmol/L)
B-2 Laboratorā aina – izmainīti aknu funkcijas rādītāji
ALAT, ASAT, GGT, SF ˃1,5xSTD
C. Attēldiagnostika
C-1 Žultsceļu dilatācijas pazīmes
C-2 Etioloģiskais faktors (žultsakmeņi, veidojumi, striktūras, stenti u.c.)
Aizdomas par holangītu – viens no A un viens no B vai C kritērijiem
Skaidra diagnoze – no A, B un C vismaz pa vienam kritērijam
Tokyo Guidelines 2013 Holangīta diagnostiskie un
smaguma pakāpes kritēriji
I pakāpe (viegls akūts holangīts)
Raksturo Šarko triāde (50-75% sastopami visi trīs simptomi)
Nav II un III pakāpi raksturojošo lielumu
Tokyo Guidelines 2013 Holangīta diagnostiskie un
smaguma pakāpes kritēriji II pakāpe (vidēji smags akūts holangīts)
Asociējas ar diviem no sekojošiem kritērijiem
Izmainīts Leu skaits (˃12 t/mm3,˂4 t/mm3)
Paaugstināta ķermeņa temp. (≥390C), drudzis
Vecums (≥75 gadi)
Hiperbilirubinēmija (kopējais bilirubīns ≥85µmol/L)
Hipoalbuminēmija (˂STD x 0,7)
Tokyo Guidelines 2013 Holangīta diagnostiskie un
smaguma pakāpes kritēriji
III pakāpe (smags akūts holangīts)
Akūts holangīts ar vismaz viena no sekojošu
orgānu/orgānu sistēmu disfunkciju
To raksturo Reinolda pentāde
Kardiovaskulārā sistēma Hipotensija (nepieciešama Dopamīna terapija
≥5µg/kg/min vai NA terapija)
Neiroloģiska disfunkcija Samaņas traucējumi, apjukums
Respiratora insuficience PaO2/FiO2 ˂ 300
Nieru disfunkcija Oligoanūrija, seruma kreatinīns ˃ 2,0 mg/d
Aknu funkcijas pasliktināšanās INR˃1,5; samazināts protrombīns
Hematoloģiska disfunkcija Tr˂100 tūkstoši
Holangīta attēldiagnostika
Preoperatīva
Intraoperatīva
Transabdomināla
ultrasonoskopija
Magnētiskās rezonances
holangiopankreatogrāfija
Datortomogrāfija
Endoskopiska
ultrasonogrāfija
Intraoperatīva
holangiogrāfija
Intraoperatīva
ultrasonoskopija
Preoperatīvā attēldiagnostika
Transabdomināla ultrasonogrāfija (TA USG) Skrīninga izmeklēšanas metode.
Ātra, plaši pieejama un neinvazīva izmeklēšanas metode
ŽAS diagnostika ar augstu specifiskumu un jūtību (94-98% un 91-95%)
Holedoholitiāze <50%, netiešie norādījumi līdz 90%:
Dilatēti žultsvadi
Kopējais žultsvads ˃6mm; dilatēti intrahepatiskie žultsvadi
Sarucis žultspūslis
Preoperatīvā attēldiagnostika
Magnētiskās rezonances holangiopankreatogrāfija (MRHPG)
Standarts žultsceļu izmeklēšanā
Neinvazīva metode
Sensitivitāte un specifiskums
līdz pat 95% žultsvadu un pancreas vadu
dilatācija, konkrementi tajos,
pneimobīlija (gaiss žultsvados)
u.c.
Ierobežo samērā lielas
izmaksas un nepietiekoša
pieejamība
Preoperatīvā attēldiagnostika
Datortomogrāfija
Iespējama plaša pieejamība
Laba holangīta, holestāzes
pazīmju un tā etiologiskā faktora
vizualizācija
Ierobežojumi:
Nevar vizualizēt rtg-negatīvus
konkrementus
Nepieciešama i/v Joda saturošas
kontrastvielas ievadīšana
Visbiežāk pielietojama ja pastāv
aizdomas par malignitāti!
Preoperatīvā attēldiagnostika Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERHPG) Invazīva metode
NAV rekomendēta kā attēldiagnostikas metode
relatīvi augsta komplikāciju riska dēļ: smags akūts pankreatīts
duodena perforācija
asiņošana
Šobrīt praktiski pielietojama
terapeitiskos nolūkos endoskopiska papillotomija
un konkrementu evakuācija (g.k.
pacientiem ar augstu operācijas
risku)
malgnas dzeltes ārstēšanā
(žultsvada stentēšana)
Endoskopiska retrogrāda
holangiopankreatogrāfija (ERHPG)
slimniekam ar multipliem
žultsakmeņiem kopējā žultsvadā
Preoperatīvā attēldiagnostika Endoskopiskā ultrasonogrāfija (EUS)
mazinvazīva metode
jūtība (88-95%), specifiskums (96%)
izvērtē g.k. ekstrahepatiskos
žultsceļus
pielietojumu limitē
pieejamība
Intraoperatīva attēldiagnostika Intraoperatīva holangiogrāfija
Nepieciešama žultsvada
punkcija
Jodu saturošas kontrastvielas
ievadīšana
Rtg arka
Intraoperatīva holangiogrāfija (IOC)
Pielietojums Trūkumi
biliārās anatomijas
vizualizācija
aberantas anatomijas
atpazīšana
agrīna (i/o) žultsvadu
bojājuma noteikšana
holedoholitiāzes
diagnostika
garāks operācijas laiks
papildus invāzija (žultsvada punkcija)
alerģiskas reakcijas pret jodu saturošu kontrastvielu
jonizējošais starojums (rtg)
pankreatīts (salīdzinot ar ERHP, niecīgs)
biežāk komplikācijas, pēcoperācijas procedūras, lielākas izmaksas
Intraoperatīva ultrasonoskopija RAKUS «Gaiļezers» iespējama 11 gadus
Plašs un sistemātisks pielietojums
kopš 2012.gada
Vizualizācijas iespējas D.choledochus saturs:
Konkrementi
Ķite
Fibrīns
Vizualizācijas iespējas D.choledochus/d.cysticus platums, sieniņas
biezums
Intraoperatīvas žultsceļu ultrasonoskopijas vizualizācijas iespējas
Lig.hepatoduodenale (tās elementi, infiltrācija,
limfadenopātija)
Papilla Vateri stāvoklis (tūska, jaunveidojums)
Pancreas galviņas perēkļainas vai iekaisīgas
izmaiņas u.c.
Video us
Indikācijas intraoperatīvai žultsceļu ultrasonogrāfijai
NAV absolūtu kontrindikāciju!
Slimniekiem ar žultsakmeņu slimību: paaugstinātas aknu transferāzes un sīki konkrementi
žultspūslī un/vai tranzitora dzelte (izslēgta aknu dzelte)
biliārs pankreatīts
kopējā žultsvada dilatācija
paaugstināts bilirubīns (uz tiešās frakcijas rēķina)
sīki konkrementi/ķite žultspūslī un raksturīgā žultsakmeņu migrācijas vai holangīta klīniskā aina
RAKUS «Gaiļezers» pieredze
Intraoperatīva žultsceļu sanācija
Holedohoskopija
1976.g. profesors Heiji Kavai –
pirmais ievieš un pielieto
fleksibls endoskops līdz 2,5mmØ
darba kanāls sanācijai
Video skopija
Klīniskais gadījums
Paciente – sieviete 73g.
Sūdzības
Pieaugošas sāpes pakrūtē un labajā paribē 2 dienas
Neizteikts drudzis
Atzīmē tumšāku urīna nokrāsu
Anamnēze
PAH II pak. (medikamentozi kompensēta), pirms 20g. – konvencionāla apendektomija
Pirms apm. viena gada ambulatori veikta USS vēdera dobumam – žultsakmeņi!
Objektīvi
Āda sārta, mēle balti aplikta, sklēras subikteriskas, temp. 37,20C
P-78xmin., ritmisks, TA – 150/90 mmHg, elpošana vezikāla 18xmin.
Vēders ribu loku līmenī, sāpīgs lab.paribē. Peritoneālie simptomi negatīvi. Diurēze saglabāta, urīns tumšāks.
Laboratorā aina
Iekaisuma reakcija – Lei 11,8; CRO 42; Pct 0,18
Holestāzes pazīmes – Kop.bil. 45,2; tiešais 38,3; Alat 144; Asat 102; SF 287
Transabdomināla ultrasonoskopija
Žultspūslis – sieniņa 3mm; lūmenā multipli konkrementi līdz 5mm un ķite
Kop.žultsvads – 9mm, tajā saturu neredz
Uzņemšanas diagnoze – Komplicēta žultsakmeņu slimība. Mehāniska dzelte. Holedoholitiāze?
Nodaļā slimnieka gatavošana vienetapa laparoskopiskai ķirurģiskai ārstēšanai
Infūzterapija
Antibakteriāla un pretiekaisuma terapija
Nitrātu terapija u.c.
3. diena – laparoskopiska holecistektomija ar intraoperatīvu
ultrasonoskopiju un holedohoskopiju (transcistisku)
5. diena (2. pēcoperācijas diena) – slimnieka izrakstīšana!
RAKUS klīnika «Gaiļezers» Hepato-pankreato-biliārās (HPB) ķirurģijas vienība
Kopš 2013.gada novembra
Vadošie speciālisti
Prof. Guntars Pupelis - Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikas
vadītājs
Dr.med.doc. Haralds Plaudis - Ķirurģijas galvenais speciālists
Sadarbība ar radiologiem, endoskopistiem, invazīvās radioloģijas un
intensīvās terapijas speciālistiem, gastroenterologiem u.c.
Ultrasonoskopiski asistētās ķirurģijas aktīva pielietošana un attīstība
Ambulatoro pacientu konsultēšana (HPB konsultatīvai kabinets)
Visu slimnieku datu ievākšana
Regulāra un sistemātiska datu analīze
Datu atspoguļošana un pieredzes gūšana starptautiskajās konferencēs
Secinājumi Pirms laparoskopiskas holecistektomijas ir
nepieciešama rūpīga slimnieku izmeklēšana un izvērtēšana
Komplicētas žultsakmeņu slimības ārstēšana ir jānodrošina specializētās ārstniecības iestādēs ar pilnu diagnostikas un ārstēšanas iespēju spektru
Ir absolūti nepieciešama ultrasonoskopiski asistētās ķirurģijas attīstība un maksimāla pielietošana neskaidros gadījumos
Īpaša loma medicīnas attīstībā un speciālistu apmācībā ir tieši universitātes klīnikām
