ASISTENTA LA NASTERE- ASISTENTA LA NASTERE- INCIDENTE SI COMPLICATIIINCIDENTE SI COMPLICATII

DEFINIDEFINIIEIE

NaNaterea normalterea normal- totalitatea fenomenelor - totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice mecanice, dinamice, biofizice, biochimice i metabolice prin care la termen are loc i metabolice prin care la termen are loc expulzia fexpulzia ftului prin canalul pelvi-genitaltului prin canalul pelvi-genital

Perioadele travaliului

4 oreIV.lehuzia imediat

10 min maxim 30 min

III. delivrena

15 min 60 minII. expulzia

8-12 ore- primipare4-8 ore multipare

I. tergere i dilatarea colului

uterin

duratPerioada travaliului

Perioada I a travaliului:Faza de laten- pn la 2 cmFaza activ- de la 2cm dilataie complet

Faza de acceleraie 2 4 -5 cmFaza de pant maxim 4-5 cm 8 cmFaza de deceleraie

Partograma Partograma OMSOMS

Mecanismul de naMecanismul de natere-tere-

Mecanismul de naMecanismul de natere- tere- traversarea traversarea canalului dur canalului dur i moale de ci moale de ctre prezentatre prezentaie ie i cuprinde 3 timpi:i cuprinde 3 timpi:

AngajareaAngajarea CoborCoborrearea DegajareaDegajarea

Mecanismul de naMecanismul de natere a tere a extremitextremitii cefaliceii cefalice

Accentuarea deflexieiDegajarea- traversarea str.inf de ctre prezentaie

Rotaia ant. Cu 1/8 cercDeflexie moderat a EC

Coborrea- parcurgerea escavaiei de ctre prezentaie

Accentuarea flexiei ECAngajarea- parcurgerea str.sup de prezentaie

Timp complementarTimp principal

Mecanismul de naMecanismul de natere a tere a umerilorumerilor

Umr ant se fixeaz la simfiza pubian, trunchiul inflexiune n jurul simfizei pubiene

Degajarea- traversarea str.inf

Rotaia ant. Cu 1/8 cercCoborrea- parcurgerea escavaiei

Tasarea moderat a umerilor

Angajarea- parcurgerea str.sup

Timp complementarTimp principal

Recomandari OMSRecomandari OMSEXAMENUL VAGINALEXAMENUL VAGINAL

se cere consimtamantul se cere consimtamantul pacienteipacienteiInspectia vulvei:Inspectia vulvei: Bombare perineuBombare perineu Parti fetale vizibileParti fetale vizibile SangerareSangerare Scurgere de LAScurgere de LA Vegetatii, cicatriciVegetatii, cicatrici

EVV:EVV: Nu se rade parul Nu se rade parul

pubianpubian Manusi sterile, Manusi sterile,

antisepticeantiseptice

EVD:EVD: Dilatare cervicalaDilatare cervicala Prezentatie, pozitie, Prezentatie, pozitie,

varietate de pozitievarietate de pozitie Starea membranelorStarea membranelor Grd de coborare al Grd de coborare al

prezentatieiprezentatiei Se verifica Se verifica daca daca

exista pulsatii cordonexista pulsatii cordon

Incadrarea OMS in perioada de Incadrarea OMS in perioada de travaliutravaliu

Semne Clasificare Conduita

-bombeaza perineulCap vizibilDilatare cervicala completa

Nastere iminenta Perioada a 2-a a nasteriiInregistrare in partograma

Dilatare cervicala:-multipara>5cmPrimipara>6cm

Faza activa tardiva Prima perioada a nasteriiDeschide partograma

Dilatare cervicala>4cm

Faza activa precoce Prima perioada a nasteriiDeschide partograma

Dilatare cervicala:0-3cm; contractii slabe

ASISTENTA LA NASTEREA ASISTENTA LA NASTEREA NATURALNATURAL--

conduita la internareconduita la internarePregPregtirea tirea i evaluarea inii evaluarea iniialial

Conduita la internare:Conduita la internare: nregistrarea datelor nregistrarea datelor termometrizarea gravideitermometrizarea gravidei pregpregtirea pentru travaliu: tirea pentru travaliu: toalettoalet vulvo- vulvo-

perinealperineal (NERECOMANDATA DE OMS) (NERECOMANDATA DE OMS)

Conduita Conduita n sala de nan sala de natere:tere: mmsurare TA, surare TA, nnllime, greutateime, greutate evaluarea stevaluarea strii generale(echilibratrii generale(echilibrat sau nu) sau nu) i i

identificarea stidentificarea strilor de urgenrilor de urgen(s(sngerare ngerare abundentabundent, HTA sever, HTA sever cu iminen cu iminen de criz de criz eclampticeclamptic; ; n caz de urgenn caz de urgen mobilizarea mobilizarea echipei completeechipei complete

recoltare de probe biologicerecoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO examen complet al gravidei- completarea FO i i

stabilirea unui dg completstabilirea unui dg complet

CONDUITA LA CONDUITA LA INTERNARE:DIAGNOSTICINTERNARE:DIAGNOSTIC

De sarcinaDe sarcinaDe VGDe VGDe prezentatie si pozitie (+/- varietate de De prezentatie si pozitie (+/- varietate de pozitie)pozitie)De declansare a nasteriiDe declansare a nasteriiDe perioada a nasteriiDe perioada a nasterii

Stabilirea diagnosticului obstetrical complet Stabilirea diagnosticului de natere declanat fals travaliu faza latent a travaliului travaliu activ- CU sistematizate Diagnosticul de natere declanat- CU sistematizate +/- dilataie col >2 cm

CU se oprescCU neafectateEfectul sedrii

Fr modif.cervixProgresivDilataie

Abdomen inferiorSpate, abdomenDisconfort

Neregulate intensitate constant

SitematizateContracii

Travaliu falsTravaliu adevrat

ASISTENTA IN PERIOADA II-III ASISTENTA IN PERIOADA II-III SI IV A NASTERIISI IV A NASTERII

Conduita Conduita n perioada de n perioada de expulzieexpulzie

Parametrii urmParametrii urmririi i (la 5 minute sau dupa fiecare expulzie)(la 5 minute sau dupa fiecare expulzie) Starea parturienteiStarea parturientei

Se noteazSe noteaz ora inrt ora inrtrii expulzierii expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientPuls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturient PregPregtirea parturienteitirea parturientei Anestezie localAnestezie local(tehnica Aburel sau Dobrovici)(tehnica Aburel sau Dobrovici)

Starea fStarea ftuluitului Monitorizare BCFMonitorizare BCF Ph scalpPh scalp Apreciere LA, MFApreciere LA, MF

Progresul naProgresul nateriiterii Fenomene activeFenomene active Feomene pasiveFeomene pasive Mecanism d naMecanism d nateretere Durata perioadeiDurata perioadei

Conduita in expulzieConduita in expulzie

Daca depaseste 2 ore (recomandare Daca depaseste 2 ore (recomandare OMS)-indicatie de forceps/vidextractorOMS)-indicatie de forceps/vidextractor

Elemente necesare pentru Elemente necesare pentru asistenta la nastereasistenta la nastere

Conduita Conduita n perioada de n perioada de expulzieexpulzie

Fenomene din perioada de expulzie:Fenomene din perioada de expulzie: ActiveActive

CUCU ContracContracii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi ii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi

expulzive)expulzive) In caz de DU insuf.In caz de DU insuf. perfuzie oxitocin perfuzie oxitocin

PasivePasive DilataDilataia perineului posterior- creia perineului posterior- crete distante distana anus-coccisa anus-coccis DilataDilataia perineului anterior- creia perineului anterior- crete distante distana anus- CVP 8-a anus- CVP 8-

10 cm10 cm DilataDilataia inelului vulvaria inelului vulvar Mecanism de naMecanism de natere- completarea cobortere- completarea coborrii rii i degajarea i degajarea

din canalul dur din canalul dur i moalei moale

Conduita Conduita n perioada de n perioada de expulzieexpulzie

Are loc Are loc n sala de nan sala de natere, pe masa ginecologictere, pe masa ginecologic

ToaletToalet vulvo-vaginal vulvo-vaginal Monitorizarea stMonitorizarea strii generale a parturientei(puls, TA, temperaturrii generale a parturientei(puls, TA, temperatur)) Monitorizarea Monitorizarea i susi susinerea DUinerea DU Monitorizare stare fetalMonitorizare stare fetal - BCF - BCF Anlagezia planAnlagezia planeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai eului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai

suplimenteazsuplimenteaz analgezia peridural analgezia peridural n acestn acest etap etap PregPregtirea medicului tirea medicului PregPregtirea instrumentaruluitirea instrumentarului

UrmUrmrirea progresului narirea progresului naterii:terii: Distensia perineului posteriorDistensia perineului posterior Distensia perineului anteriorDistensia perineului anterior Distensia inelului vulvarDistensia inelului vulvar

AsistenAsistena naa naterii ECterii EC Se ajutSe ajut flexia EC p flexia EC pnn occiputul ia punct fix la simfiz occiputul ia punct fix la simfiz Se ajutSe ajut deflexia EC deflexia EC

AsistenAsistena naa naterii umerilorterii umerilor Pensarea Pensarea i seci secionarea COionarea CO

Epiziotomia- nu este obligatorie Tipuri de epiziotomii: median sau

mediolateral Indicaii absolute ale epiziotomiei

Naterea prematur Macrosomia fetal Expulzia n OS Expulzia prelungit Expulzia n prezentaia pelvin Vegetatii, cicatrici, tesut keloid, rupturi

anterioare de grd3

Perioada a III-a a naPerioada a III-a a naterii- delivrarea terii- delivrarea placentei placentei i membranelori membranelor

monitorizare parturientmonitorizare parturient: TA, puls, tegumente, : TA, puls, tegumente, stare generalstare general, cantitate de s, cantitate de snge pierdutnge pierdut pe pe cale genitalcale genital (la 5 minute)(la 5 minute)

ngrijiri acordate NN:ngrijiri acordate NN: aprecierea scorului aprecierea scorului evacure mucozitevacure mucoziti bucofaringienei bucofaringiene ligatura COligatura CO aprecire greutate, lungimeaprecire greutate, lungime date de identificaredate de identificare Urmarire nn la fiecare 15 minuteUrmarire nn la fiecare 15 minute

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 minSubperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita conduita expectativ expectativ n paralel n paralel ngrijiri acordate NNngrijiri acordate NN

Subperioada a II-a (decolare Subperioada a II-a (decolare placentarplacentar propriu-zis propriu-zis) 15-20min; ) 15-20min;

Caracteristici:Caracteristici: CU CU Decolarea placentei Decolarea placentei i eliminarea ei i eliminarea ei n vaginn vagin Hemoragie 200-300 mlHemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetarTipuri de decolare plancetar:: centralcentral(mecanism Baudeloque)(mecanism Baudeloque) marginalmarginal(mecanism Duncan)(mecanism Duncan)

Fenomene implicate Fenomene implicate n hemostazn hemostaz:: retracretracia uterinia uterin (ligaturi vii Pinard) (ligaturi vii Pinard) tromboza fiziologictromboza fiziologic Factori tisulariFactori tisulari

Conduita:Conduita: monitorizare parturientmonitorizare parturient apreciere hemoragieapreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uterapreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naPerioada a III-a a nateriiterii

Subperioada a III-a expulzia placentei Subperioada a III-a expulzia placentei poate fi:poate fi:

spontanspontan manevra Credeemanevra Credee

Perioada a IV-a a naPerioada a IV-a a naterii- terii- lehuzia imediatlehuzia imediat

Caracteristici:Caracteristici:

retracretracia musculaturii uterineia musculaturii uterine hemostaza prin hemostaza prin ligaturi vii Pinardligaturi vii Pinard glob de siguranglob de siguran Pinard Pinard

ConduitConduit::

monitorizare lehuzmonitorizare lehuz palpare uter- verificare glob de siguranpalpare uter- verificare glob de siguran apreciere hemoragieapreciere hemoragie

Ridicatorul anal in repaus si in Ridicatorul anal in repaus si in contractiecontractie

Traumatismele travaliuluiTraumatismele travaliului

Ruptura de perineuRuptura de perineu Rupturile obstetricale vechi ( grad III ) Rupturile obstetricale vechi ( grad III ) Rupturi vulvare Rupturi vulvare i himenialei himeniale Ruptura de vaginRuptura de vagin Rupturile colului uterinRupturile colului uterin Hematoame genitaleHematoame genitaleTraumatisme urinare in timpul Traumatisme urinare in timpul travaliuluitravaliului

Ruptura de perineuRuptura de perineu

Defini Definiieie: leziune cutanat: leziune cutanat, mucoas, mucoas i i musculo-aponevroticmusculo-aponevrotic proasp proaspt creatt creat prin prin actul naactul naterii, cuprinsterii, cuprins n span spaiul creat iul creat ntre furntre fureta vulvareta vulvar i anus.i anus.

Ruptura de perineuRuptura de perineu

Factori materni:Factori materni:PrimiparitateaPrimiparitateaCalitatea perineului ( suplu sau inextensubil )Calitatea perineului ( suplu sau inextensubil ) Lungimea perineului ( perineul lung se rupe mai Lungimea perineului ( perineul lung se rupe mai frecvent, cel scurt se rupe mai grav )frecvent, cel scurt se rupe mai grav ) Devia Deviaii de bazin ( ii de bazin ( n luxan luxaia congenitalia congenital de de old old de produce o tracde produce o traciune asupra perineului prin iune asupra perineului prin ndepndeprtarea ischioanelor)rtarea ischioanelor) Atrofie, agenezie, hipotofie, malforma Atrofie, agenezie, hipotofie, malformaii ale ii ale canalului moalecanalului moalePatologie dobPatologie dobnditndit: perineu cicatricial, edema: perineu cicatricial, edemaiat, iat, infectatinfectat

Ruptura de perineuRuptura de perineu

Factori fetali:Factori fetali:Exces de volum fetalExces de volum fetalPoziPoziia: occipito-sacratia: occipito-sacrat, facial, facial, frontal, frontal, cap , cap ultim. ultim.

Factori obstetricali:Factori obstetricali:Utilizarea forcepsului ( falsUtilizarea forcepsului ( fals indica indicaie sau tehnicie sau tehnic gregreitit ) ) ExtracExtracia capului ultimia capului ultimDeviaDeviaii pelvine ( luxaii pelvine ( luxaie congenitalie congenital de de old, old, cifozcifoz))

Ruptura de perineuRuptura de perineu

Clasificare anatomo-patologic Clasificare anatomo-patologicRupturRuptur de perineu propiu-zis ( perineu de perineu propiu-zis ( perineu

posterior), izolatposterior), izolat sau asociat sau asociat cu ruptur cu ruptur vulvarvulvar

RupturRuptur izolat izolat de vulv de vulv ( apar ( aparine perineului ine perineului anterior ), poate fi lateralanterior ), poate fi lateral sau anterioar sau anterioar ( ( izolatizolat/ cu rupturi uretrale sau rupturi de clitoris )/ cu rupturi uretrale sau rupturi de clitoris )

Ruptura de perineuRuptura de perineuClasificarea MergerClasificarea Merger Rupturile de perineu posterior,poate fi:Rupturile de perineu posterior,poate fi: A) deschise, care se clasific A) deschise, care se clasific n : - n : -

incompletincomplet, grad I a) ruptura pielei , grad I a) ruptura pielei i a mucoasei furi a mucoasei fureteietei b) ruptura bulbului cavernos b) ruptura bulbului cavernos i a punctului i a punctului anterior anterior

al nucleului central perinealal nucleului central perineal c) ruptura complet c) ruptura complet a nucleului fibros central a nucleului fibros central

complet complet, grad II, grad II ruptura sfincterului anal intern (+ extern) ruptura sfincterului anal intern (+ extern) completcomplet, grad III, grad III ruptura septului recto-vaginal ( cloac ruptura septului recto-vaginal ( cloac ) )

- caz particular: ruptura central - caz particular: ruptura central a perineului a perineului perineul se rupe perineul se rupe ntre forntre foretet i anus, li anus, lssnd un punct cutanat nd un punct cutanat nainte nainte i i napoi.napoi. B) B) nchise ( interstinchise ( interstiiale ) sunt rupturi musculo-aponevrotice interstiiale ) sunt rupturi musculo-aponevrotice interstiiale iale i i

anatomice cu pielea anatomice cu pielea i mucoasele integre. Aceste rupturi determini mucoasele integre. Aceste rupturi determin hematoame care vor duce la sclerozhematoame care vor duce la scleroz cicatricial cicatricial, dispareunie, , dispareunie, incontinenincontinen urinar urinar de efort de efort i beanti beant vulvar vulvar..

Ruptura de perineuRuptura de perineu Clasificarea anglo-saxon Clasificarea anglo-saxon

- grad I- grad I leziuni cutaneo-mucoase izolate leziuni cutaneo-mucoase izolate - grad II - grad IIleziunea nucleului fibros central perinealleziunea nucleului fibros central perineal - grad III - grad III rupturi complete necomplicate p rupturi complete necomplicate pnn la la

sfinctersfincter - grad IV - grad IVrupturi complete complicate cu ruptura rupturi complete complicate cu ruptura

septului recto- vaginal ( cloacseptului recto- vaginal ( cloac ) )

Ruptura de perineuRuptura de perineu Tabloul clinic al Tabloul clinic al rupturilor deschiserupturilor deschise depinde de momentul depinde de momentul diagnosticuluidiagnosticuluin timpul efortului expulziv se constatn timpul efortului expulziv se constat supradistensia perineului supradistensia perineului posterior ( ultimul moment pentru perineotomie ) cu alipirea pielii posterior ( ultimul moment pentru perineotomie ) cu alipirea pielii i i prezenprezena a ca a ctorva pictorva picturi seroase. Perineotomia se face turi seroase. Perineotomia se face n n momentul dilatmomentul dilatrii fantei vulvare, prezentarii fantei vulvare, prezentaia via vzzndu-se fndu-se frr ndepndeprtarea labiilor mici rtarea labiilor mici i a distensiei orificiului anal.i a distensiei orificiului anal.DupDup delivren delivren se vizualizeaz se vizualizeaz ruptura la examenul metodic cu ruptura la examenul metodic cu valvele. Se aplicvalvele. Se aplic un tampon steril sub col pentru a re un tampon steril sub col pentru a reine scurgerea ine scurgerea de lohii. Se verificde lohii. Se verific ruptura cutanat ruptura cutanat sau mucoas sau mucoas: himen, vagin, : himen, vagin, piele. Se verificpiele. Se verific ruptura muscular ruptura muscular ndepndeprtrtnd marginile plnd marginile plgii. La gii. La tutueul rectal se verificeul rectal se verific integritatea sfincterian integritatea sfincterian, se repereaz, se repereaz capetele sfincterului capetele sfincterului i se verifici se verific integritatea septului recto-vaginal. integritatea septului recto-vaginal. Se pot constata leziuni Se pot constata leziuni ntinse la vagin sau leziuni ale septului ntinse la vagin sau leziuni ale septului vezico-vaginal vezico-vaginal i ale vezicii, precum i ale vezicii, precum i rupturi de col prelungite i rupturi de col prelungite deasupra inserdeasupra inseriei vaginului ce necesitiei vaginului ce necesit de asemenea sutur de asemenea sutur..

Ruptura de perineuRuptura de perineuEvoluEvoluie ie

Evolu Evoluia precoce este de cicatrizare per primam, spontan, formia precoce este de cicatrizare per primam, spontan, formndu-se ndu-se o cicatrice neregulato cicatrice neregulat i dureroasi dureroas. .

Poate sPoate s survin survin infec infecia plia plgii datoritgii datorit hemostazei incomplete (formare hemostazei incomplete (formare de hematom ), nade hematom ), naterii prelungite cu formarea de edem perineal terii prelungite cu formarea de edem perineal i a i a infecinfeciei amniotice. A 4-a sau a 5-a zi plaga este tumefiatiei amniotice. A 4-a sau a 5-a zi plaga este tumefiat i foarte i foarte dureroasdureroas, exist, existnd pericol de supurand pericol de supuraie.ie.

Din acest moment discutDin acest moment discutm de cicatrizare per secundam, care este de m de cicatrizare per secundam, care este de o calitate mediocro calitate mediocr rezult rezultnd un perineu cicatricial tracnd un perineu cicatricial tracionat.ionat.Dezunirea secundarDezunirea secundar a suturilor complicate apare frecvent a suturilor complicate apare frecvent n n infecinfecia plia plgilor din ziua a 3-a pgilor din ziua a 3-a pnn n ziua a 6-a cu supuran ziua a 6-a cu supuraie ie perinealperineal i incontineni incontinen rectal rectal..EvoluEvoluia tardivia tardiv este spre dispareunie, incontinen este spre dispareunie, incontinen sfincterian sfincterian, , incontinenincontinen urinar urinar de efort de efort i prolaps.i prolaps.

Ruptura de perineuRuptura de perineu

Tratamentul profilacticTratamentul profilacticSe indicSe indic cezariana la gravidele cu hiperplazie cezariana la gravidele cu hiperplazie vulvo-vaginalvulvo-vaginal pronun pronunatat i operai operaii precedente de ii precedente de prolaps, iar acolo unde este cazul apiziotomia prolaps, iar acolo unde este cazul apiziotomia profilacticprofilactic trebuie f trebuie fcutcut suficient de larg suficient de larg pentru a pentru a permite expulzia fpermite expulzia frr supradistensie. supradistensie.

Epiziotomia- rafiaEpiziotomia- rafia

Ruptura de perineuRuptura de perineuTehnica epiziotomiei:Tehnica epiziotomiei:Epiziotomia bilateralEpiziotomia bilateral duce la o cicatrice proast duce la o cicatrice proast, si este rar utilizat, si este rar utilizatEpiziotomia medianEpiziotomia median se realizeaz se realizeaz o incizie median o incizie median p pnn n n

vecinvecintatea sfincterului. Are avantajul ctatea sfincterului. Are avantajul c este u este uor de corectat ( or de corectat ( fiziologic ) fiziologic ) i dezavantajul riscului de prelungire pi dezavantajul riscului de prelungire pnn la sfincter. la sfincter.

Epiziotomia lateralEpiziotomia lateral se realizeaz se realizeaz de la comisura posterioar de la comisura posterioar la un la un unghi de 90unghi de 90 prinz prinzd mica d mica i marea labie. Are dezavantajul unei i marea labie. Are dezavantajul unei afrontafrontri dificile rezultri dificile rezultnd o cicatrice asimetricnd o cicatrice asimetric i prinde canalul i prinde canalul glandei Bartholin ducglandei Bartholin ducnd la o dilatare chisticnd la o dilatare chistic ulterioar ulterioar..

Epiziotomia medio-lateralEpiziotomia medio-lateral este metoda de elec este metoda de elecie. Se realizeazie. Se realizeaz o o incizie de la comisura posterioarincizie de la comisura posterioar la un unghi de 45 la un unghi de 45 p pnn la la echidistanechidistana dintre tuberozitatea ischiatica dintre tuberozitatea ischiatic i anus. i anus.

Ruptura de perineuRuptura de perineuTehnica epiziorafiei:Tehnica epiziorafiei: Sutura Sutura n patru planuri: - mucoasa vaginaln patru planuri: - mucoasa vaginal ( ( n puncte separate sau n puncte separate sau

cu surjet cu surjet ntrerupt) - muntrerupt) - muchii ( chii ( n puncte separate )n puncte separate ) - surjet separat pe mu - surjet separat pe muchii superficialichii superficiali - surjet intradermic - surjet intradermic Sutura Sutura n trei planuri: - mucoasa vaginaln trei planuri: - mucoasa vaginal - plan muscular - plan muscular - piele - piele ngrijirile post intervenngrijirile post intervenionale constau ionale constau n toaletn toalet local local de dou de dou ori pe zi ori pe zi

dupdup fiecare mic fiecare miciune sau defecaiune sau defecaie, mie, mncare fncare frr reziduri p reziduri pnn la la defecadefecaie, evitarea poziie, evitarea poziiei de iei de ezut ( poziezut ( poziia pune ia pune n tensiune firele n tensiune firele de suturde sutur ), protec ), protecie cu pomadie cu pomad de antibiotice de antibiotice i toaleta pe valvi toaleta pe valv ( ( lohiile pot suprainfecta plaga ).lohiile pot suprainfecta plaga ).

Ruptura de perineuRuptura de perineuTratamentul curativTratamentul curativ al rupturilor deschise al rupturilor deschiseLa rupturile de grad I, incomplete, se practicLa rupturile de grad I, incomplete, se practic sutura sutura n trei straturi: mucoasn trei straturi: mucoas

vaginalvaginal, mu, muchi chi i tegumente.Aceste rupturi pot fi, uneori bilateral, de o i tegumente.Aceste rupturi pot fi, uneori bilateral, de o parte parte i de alta a mucoasei vaginale.i de alta a mucoasei vaginale.

La rupturile de grad II, complete, reconstruc La rupturile de grad II, complete, reconstrucia sfincterului anal se face cu fire ia sfincterului anal se face cu fire n n XX sau sau UU ( se va ( se va ncncrca rca i din i din esuturile din jur ).esuturile din jur ).

La rupturile de grad III, complicate, La rupturile de grad III, complicate, n timpul 1 se practicn timpul 1 se practic sutura mucoasei sutura mucoasei rectale cu fire lent resorbabile rectale cu fire lent resorbabile nodate nodate n interiorul pln interiorul plgii gii i ti tiate astfel iate astfel ncnct t capetele scapetele s ias ias prin orificiul anal extern, asem prin orificiul anal extern, asemnntor suturii intestinale. tor suturii intestinale. n n timpul 2 se realizeaztimpul 2 se realizeaz sutura mucoasei vaginale p sutura mucoasei vaginale pnn la carunculii himeniali, la carunculii himeniali, n timpul 3 sutura sfincterului anal, n timpul 3 sutura sfincterului anal, n timpul 4 sutura mun timpul 4 sutura muchilor superficiali chilor superficiali i i n timpul 5 sutura tegumentelor.n timpul 5 sutura tegumentelor.

Mai este nevoie de Mai este nevoie de ngrijiri suplimentare, care constau ngrijiri suplimentare, care constau n antibioticoterapie n antibioticoterapie generalgeneral sau local sau local, alimenta, alimentaie fie frr reziduri reziduri n primele trei zile, n primele trei zile, administrarea uleiului de parafinadministrarea uleiului de parafin precoce precoce i cotidian , precum i cotidian , precum i suprimarea i suprimarea firelor neresorbabile a 5-a zi.firelor neresorbabile a 5-a zi.

Sutura secundarSutura secundar poate fi efectuatpoate fi efectuat precoce p precoce pnn n a 10-a zi postpartum, n a 10-a zi postpartum, ccnd are un prognostic rezervat, sau tardiv la 4 luni distannd are un prognostic rezervat, sau tardiv la 4 luni distan..

Rupturile obstetricale vechi (grd III) Rupturile obstetricale vechi (grd III)

ClinicClinic se constat se constat: : incontinenincontinen anal anal grad 2 cu grad 2 cu ntinderea sau secntinderea sau secionatrea septului ionatrea septului

recto-vaginal recto-vaginal i afectarea toniciti afectarea tonicitii sfincterului intern al ridicii sfincterului intern al ridictorilor torilor anali, anali,

TulburTulburri sexuale de tipul dispareuniei, pierderea dorinri sexuale de tipul dispareuniei, pierderea dorinei sexuale ei sexuale i i repulsia partenerului,repulsia partenerului,

leucoree apleucoree aprutrut prin irita prin iritaia tegumentelor datoritia tegumentelor datorit utiliz utilizrii abuzive a rii abuzive a tampoanelor tampoanelor i a si a spunului, exceppunului, excepional prin contaminare intestinalional prin contaminare intestinal

La examenul vaginal cu valvele se evidenLa examenul vaginal cu valvele se evideniaziaz o vaginit o vaginit ( semn ( semn inconstant ) inconstant ) i mai rar i mai rar ntntlnit prolapsul.lnit prolapsul.

La examenul vaginal digital avem dispariLa examenul vaginal digital avem dispariia pintenului perineal recto-ia pintenului perineal recto-vaginal vaginal i i nlocuirea acestuia cu o bridnlocuirea acestuia cu o brid, vulv, vulv beant beant i anus beant i anus beant asemasemnntor ectropionului tor ectropionului i jumi jumtate din circumferintate din circumferina posterioara posterioar a a anusului prezintanusului prezint pliuri radiare. Tu pliuri radiare. Tueul rectal apreciazeul rectal apreciaz nnllimea imea

i vi vrful rupturii ce afecteazrful rupturii ce afecteaz peretele anterior al canalului anal. peretele anterior al canalului anal.

Rupturi obstetricale vechi (grd III)Rupturi obstetricale vechi (grd III)

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical const const n n adadugarea a patru fire de reper, ugarea a patru fire de reper, realizarea unei incizii pe joncrealizarea unei incizii pe jonciunea recto-vaginaliunea recto-vaginal, , clivaj recto-vaginal, clivaj recto-vaginal, evidenevidenierea feierea feei anterioare ei anterioare i laterale a rectului cu sutura acestora,i laterale a rectului cu sutura acestora, evidenevidenierea marginilor sfincterului anal ierea marginilor sfincterului anal i suturarea i suturarea n fan faa peretelui a peretelui

rectal, rectal, evidenevidenierea ridicierea ridictorilor anali cu miorafia acestora,torilor anali cu miorafia acestora, sutura planului perineal superficial sutura planului perineal superficial i sutura planului tegumentar, i sutura planului tegumentar,

realizrealiznd o suturnd o sutur ano-cutanat ano-cutanat solid solid. . Mai este de dorit ca o Mai este de dorit ca o ngrijire suplimentarngrijire suplimentar utilizarea uleiului de utilizarea uleiului de

parafinparafin timp de 7 zile. timp de 7 zile.

Rupturi vulvare, himenialeRupturi vulvare, himeniale

Rupturile vulvareRupturile vulvare pot fi izolate ( rupturi vulvare propiu-zise sau asociate cu pot fi izolate ( rupturi vulvare propiu-zise sau asociate cu rupturi himeniale ) sau rupturi himeniale ) sau nsonsoesc rupturile de perineuesc rupturile de perineu

Rupturile de himenRupturile de himen sunt mai frecvente la primipare, de obicei sunt multiple, sunt mai frecvente la primipare, de obicei sunt multiple, cu formare de carunculi mirtiformi cu formare de carunculi mirtiformi i de lambou himenial pseudopolipoid.i de lambou himenial pseudopolipoid.

Clasificare rupturile vulvare, dupClasificare rupturile vulvare, dup localizare localizare PosterioarePosterioare care succed rupturile himeniale. Aici care succed rupturile himeniale. Aici ntntlnim rupturile lnim rupturile

superficiale ale fursuperficiale ale furetei care cicatrizeazetei care cicatrizeaz u uor. or. LateraleLaterale pot fi oblice sau transversale, care se prelungesc pe partea pot fi oblice sau transversale, care se prelungesc pe partea

anterioaranterioar a fe a feei interne a labiei mici, +/-glanda Bartholin. ei interne a labiei mici, +/-glanda Bartholin. - Anterioare- Anterioarefisuri longitudinale paramedian, care pot fi dirijate cfisuri longitudinale paramedian, care pot fi dirijate ctre tre meat meat i clitoris ( glandul este rareori atins, cel mai frecvent sunt atinse i clitoris ( glandul este rareori atins, cel mai frecvent sunt atinse ramurile laterale ). Clinic pacienta acuzramurile laterale ). Clinic pacienta acuz durere vie la mic durere vie la miciune, reteniune, retenie ie reflexreflex de urin de urin, iar , iar n cazul atingerii plexurilor venoase are loc n cazul atingerii plexurilor venoase are loc dezinserdezinseria ria rddcinii anterioare a clitorisului. cinii anterioare a clitorisului.

Rupturi vulvo-himenialeRupturi vulvo-himeniale

TratamentTratament Tratamentul profilactic const Tratamentul profilactic const n asigurarea n asigurarea

unui travaliu prelungit ( dar existunui travaliu prelungit ( dar exist un risc crescut un risc crescut de hemoragii importante ) de hemoragii importante ) i realizarea i realizarea epiziotomiei atunci cepiziotomiei atunci cnd este cazul.nd este cazul.

Tratamentul curativ const Tratamentul curativ const n suturarea n suturarea adecvatadecvat a rupturilor pentru a asigura o a rupturilor pentru a asigura o hemostazhemostaz eficient eficient i diminuarea durerilor la i diminuarea durerilor la micmiciune.iune.

Rupturi vaginaleRupturi vaginaleSe clasificSe clasific dup dup cum urmeaz cum urmeaz:: Joas Joas Medie, cu variet Medie, cu varieti i n 1/3 inferioarn 1/3 inferioar sau 2/3 superioare ale vaginului sau 2/3 superioare ale vaginului naltenalteTablou clinicTablou clinic - Rupturile joase au un tablou clinic asem - Rupturile joase au un tablou clinic asemnntor cu rupturile perineale,tor cu rupturile perineale, iar cele iar cele nalte se aseamnalte se aseamnn cu rupturile uterine: stare general cu rupturile uterine: stare general alterat alterat

cu cu oc hemoragic, iar local se poate constata extinderea leziunii oc hemoragic, iar local se poate constata extinderea leziunii la vasele pelvine, la segmentul inferior, vezicla vasele pelvine, la segmentul inferior, vezic, rect sau fund de sac , rect sau fund de sac

Douglas. De asemenea, Douglas. De asemenea, n cazul rupturilor vaginale n cazul rupturilor vaginale nalte, leziunea nalte, leziunea poate fi extinspoate fi extins la uter, dar acesta p la uter, dar acesta pstreazstreaz un tonus uterin normal. un tonus uterin normal.

- Rupturile vaginale mijlocii au un tablou clinic propiu cu simptome - Rupturile vaginale mijlocii au un tablou clinic propiu cu simptome funcfuncionale : durere ionale : durere i si sngerare, precum ngerare, precum i simptome fizice relevate de i simptome fizice relevate de examenul vaginal cu valvele : frecvent unilateral se vede, pe peretele examenul vaginal cu valvele : frecvent unilateral se vede, pe peretele lateral, grlateral, grsimea fosei ischio-rectale, iar la examenul vaginal digital se simea fosei ischio-rectale, iar la examenul vaginal digital se palpeazpalpeaz spa spaiul perivaginal.iul perivaginal.

Rupturile vaginaleRupturile vaginale Dup Dup momentul diagnosticului, pot fi clasificate astfel : momentul diagnosticului, pot fi clasificate astfel :ImediateImediateapar dupapar dup o na o natere distocictere distocic la care s-au utilizat sau nu la care s-au utilizat sau nu

manevre obstetricale. manevre obstetricale. Tabloul clinic este dominat de hemoragie externTabloul clinic este dominat de hemoragie extern cu instalarea cu instalarea ocului ocului hemoragic, uterul prezenthemoragic, uterul prezentnd un tonus normal. nd un tonus normal. La examenul vaginal cu valvele La examenul vaginal cu valvele i cel digital= ruptura sau dilacerarea i cel digital= ruptura sau dilacerarea profundprofund vaginal vaginal, cu localizare pe fa, cu localizare pe faa posterioara posterioar, lateral de col., lateral de col.

+ verificarea integrit + verificarea integritii rectului prin efectuarea tuii rectului prin efectuarea tueului rectal eului rectal i a vezicii, i a vezicii, urmurmrind aspectul urinii. Evolurind aspectul urinii. Evoluia este spre cicatrizare rapidia este spre cicatrizare rapid, dar exist, dar exist risc de cicatrizare vicioasrisc de cicatrizare vicioas cu dispareunie. cu dispareunie.

DupDup c cteva ore pteva ore pnn la a 2-a zi la a 2-a zi se constat se constat formarea unui hematom formarea unui hematom pelvin, incontinenpelvin, incontinena rectala rectal, pierderea de urin, pierderea de urin. +/- efectuarea unei . +/- efectuarea unei uretroscopii pt determinarea poziuretroscopii pt determinarea poziiei leziunii faiei leziunii fa de colul vezical,uretr de colul vezical,uretr..

Diagnosticul la distanDiagnosticul la distana:a:retracretracia fundului de sac vaginal, devierea colului, bride cicatriciale ia fundului de sac vaginal, devierea colului, bride cicatriciale n n punte sau punte sau n n ananuri, de la un fund de sac vaginal lateral puri, de la un fund de sac vaginal lateral pnn la la marginea orificiului intern vaginal.marginea orificiului intern vaginal.

Rupturile vaginaleRupturile vaginaleTratamentTratament Tratamentul const Tratamentul const n sutura vaginaln sutura vaginal imediat imediat.. Rupturile simple necesit Rupturile simple necesit sutur sutur hemostatic hemostatic cu catgut 0 cu catgut 0 n n XX.. Rupturile complicate: Rupturile complicate:- cu deschiderea vezicii: sutur- cu deschiderea vezicii: sutur vaginal vaginal n 3 planuri, sondn 3 planuri, sond vezical vezical - cu deschiderea rectului necesit- cu deschiderea rectului necesit sutur sutur n patru planuri ( dupn patru planuri ( dup

transformarea transformarea n rupturn ruptur perineal perineal complet complet, complicat, complicat ); ); - cu hematoame necesit - cu hematoame necesit deschiderea hematomului deschiderea hematomului i ligaturarea vaselor, i ligaturarea vaselor,

precum si tamponament;precum si tamponament; - rupturile subperitoneale cu deschiderea Douglasului necesit - rupturile subperitoneale cu deschiderea Douglasului necesit laparotomie laparotomie

cu histerectomie totalcu histerectomie total i antibioticoterapiei antibioticoterapie

Rupturile colului uterinRupturile colului uterinClasificareClasificare:: Dup Dup Merger: Merger: - Rupturi supravaginale, cu risc de extensie spre segmentul - Rupturi supravaginale, cu risc de extensie spre segmentul

inferior, vezicinferior, vezic sau ramuri vasculare sau ramuri vasculare - Rupturi subvaginale - Rupturi subvaginale Dup Dup Vokoer : Vokoer :- Rupturi minime- Rupturi minime- Rupturi extinse- Rupturi extinse- Rupturi prin cre- Rupturi prin creterea volumului uterin, terea volumului uterin, n trimestru III de sarcinn trimestru III de sarcin Dup Dup momentul apari momentul apariiei: iei: - Rupturi recente - Rupturi recente - Rupturi vechi - Rupturi vechi

Rupturile colului uterinRupturile colului uterinEtiologieEtiologieAceste leziuni, Aceste leziuni, n funcn funcie de momentul apariie de momentul apariiei, se iei, se mpart mpart n : n : Pregravidice, care la rPregravidice, care la rndul lor se clasificndul lor se clasific n:n:

Traumatice :- rupturi obstetricale la naTraumatice :- rupturi obstetricale la naterile anterioareterile anterioarechirurgicale ( amputachirurgicale ( amputaia colului )ia colului )terapeutice ( diatermocoagularea )terapeutice ( diatermocoagularea )

Patologice: Patologice: CancerCancerleziuni inflamatorii, leziuni inflamatorii, ancru ancru hipoplazie uterinhipoplazie uterin la primipare la primipare

- - n travaliu, secundare edemului de col apn travaliu, secundare edemului de col aprut prin distocie.rut prin distocie. Rupturile provocate sunt consecinRupturile provocate sunt consecina unor intervena unor intervenii obstetricale cu ii obstetricale cu

indicaindicaie incorectie incorect sau incorrect executate- forceps, extrac sau incorrect executate- forceps, extracia capului ia capului ultim ultim nainte de dilatanainte de dilataia completia complet, ,

utilizarea utilizarea n trecut a inciziilor pe coln trecut a inciziilor pe col nanateri normale datoritteri normale datorit efortului expulziv efortului expulziv nainte de dilatanainte de dilataia completia complet..

Rupturile colului uterinRupturile colului uterinTabloul clinicTabloul clinicEste dominat de simptome discrete, la care se poate asocia hemoragia Este dominat de simptome discrete, la care se poate asocia hemoragia

n rupturile importante. Hemoragia este cu sn rupturile importante. Hemoragia este cu snge ronge rou, ce vine din u, ce vine din profunzime, ca o profunzime, ca o uviuvi pe fondul negru al s pe fondul negru al sngerngerrii, are emisie rii, are emisie pulsatilpulsatil dac dac provine din sinusurile uterine, abunden provine din sinusurile uterine, abunden variabil variabil i i se poate asocia cu semne generale de anemie acutse poate asocia cu semne generale de anemie acut ( paloare, ( paloare, tahic, hipotensiune ) tahic, hipotensiune )

La palparea abdominalLa palparea abdominal se constat se constat un corp uterin bine retractat. La un corp uterin bine retractat. La examenul vaginal digital se palpeazexamenul vaginal digital se palpeaz v vrful rupturii, iar la cel cu rful rupturii, iar la cel cu valvele se pune valvele se pune n evidenn eviden unghiul superior cu ajutorul penselor unghiul superior cu ajutorul penselor Museux sau Pozzi.Museux sau Pozzi.

ComplicaComplicaiiii Rupturile supravaginale se pot propaga la segmentul inferior, la vase Rupturile supravaginale se pot propaga la segmentul inferior, la vase

de sde snge, rezultnge, rezultnd nd oc hemoragic sau hematom pelvi-oc hemoragic sau hematom pelvi-subperitoneal, precum subperitoneal, precum i la vezici la vezic..

Rupturile colului uterinRupturile colului uterinTratament profilacticTratament profilactic Acesta const Acesta const n evitarea dilatn evitarea dilatrii artificiale a colului, evitarea rii artificiale a colului, evitarea

utilizutilizrii forcepsului rii forcepsului i a extragerii capului i a extragerii capului nainte de dilatanainte de dilataia ia completcomplet, precum , precum i evitarea inciziilor pe col.i evitarea inciziilor pe col.

Tratament curativTratament curativ Rupturile subvaginale sub un cm se vindec Rupturile subvaginale sub un cm se vindec spontan, cele mai mari spontan, cele mai mari

de 2-3 cm de 2-3 cm i care se asociazi care se asociaz cu hemoragie necesit cu hemoragie necesit sutur sutur cu fire cu fire separate de catgut separate de catgut n n XX..

Rupturile supravaginale fie se vindec Rupturile supravaginale fie se vindec spontan ( se evit spontan ( se evit ac aciunile iunile precipitate cprecipitate cnd nu este afectatnd nu este afectat starea general starea general ), fie necesit ), fie necesit tratament conservator prin suturtratament conservator prin sutur vaginal vaginal c cnd leziunile nu sunt nd leziunile nu sunt prea extinse. prea extinse.

Rupturile propagate la segmentul inferior sau vezic Rupturile propagate la segmentul inferior sau vezic impun impun tratament chirurgical radical prin histerectomie totaltratament chirurgical radical prin histerectomie total..

Multumesc!Multumesc!