Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr. T. Popa" Iasi

COLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL

2014

ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIAASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANACRANIANA

DR. ILEA CIPRIAN

Naşterea normală- Naşterea normală- totalitatea fenomenelor totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, mecanice, dinamice, biofizice, biochimice şi biofizice, biochimice şi metabolice prin care la metabolice prin care la termen are loc expulzia termen are loc expulzia fătului prin canalul pelvi-fătului prin canalul pelvi-genital.genital.

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

DETERMINISMUL NASTERIIDETERMINISMUL NASTERII

Fenomene care preced Fenomene care preced declanşarea naşterii:declanşarea naşterii:

Maturarea colului Maturarea colului uterinuterinCreşterea numărului Creşterea numărului de receptori miometriali de receptori miometriali pentru oxitocinăpentru oxitocinăFormarea joncţiunilor Formarea joncţiunilor

permeabile permeabile miometriale(joncţiuni gap)miometriale(joncţiuni gap)

DETERMINISMUL NASTERIIDETERMINISMUL NASTERII

Factori implicaţi în declanşarea naşterii:Factori implicaţi în declanşarea naşterii:

Factori endocrini:Factori endocrini:OxitocinaOxitocina

Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce a Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri brustenaşterii, dar nu există dovada unei creşteri brusteCreşterea receptorilor la ocitocinăCreşterea receptorilor la ocitocinăStimulează CU şi eliberarea de PGStimulează CU şi eliberarea de PG

Hormonii estrogeniHormonii estrogeniProgesteronulProgesteronulVasopresina şi cortizolul fetalVasopresina şi cortizolul fetalProstaglandinele E2 şi F2αProstaglandinele E2 şi F2α

Locul sintezei- membrane fetale şi decidua veraLocul sintezei- membrane fetale şi decidua veraSinteza- ac. Arahidonic neesterificat → Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat → ac.arahidonic esterificatac.arahidonic esterificat

Factori mecaniciFactori mecanici- distensia uterină- distensia uterinăFactori imunologiciFactori imunologiciFactori geneticiFactori genetici

http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=9h2qyoHsFNTI7M&tbnid=86sqqb8JWkg9QM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.landesbioscience.com%2Fcurie%2Fchapter%2F4711%2F&ei=owqTUpC8LLC00QWjuoC4DQ&psig=AFQjCNFxE79PlO1A-Sc9-vQp2V9gNMTzSQ&ust=1385453663412460

http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Ew_loG9KeuXiAM&tbnid=AKlhbYwiydMlNM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.kumc.edu%2Fschool-of-medicine%2Fanatomy-and-cell-biology%2Ffaculty%2Fjoan-s-hunt-phd-.html&ei=zAuTUofjJeHW0QW0nIG4Dg&psig=AFQjCNHAYjgmWpzFbWejUSqT0UerhnTAvw&ust=1385454886464227

teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice teoria activă a uterotropinelorteoria activă a uterotropinelor

DETERMINISMUL NASTERIIDETERMINISMUL NASTERII

•Estrogeni•PGE•Endotelina -1 •Oxitocina/AMPc

•Progesteron•GMPc•Relaxina•Enzime litice

Factori implicaţi în declanşarea tavaliului

Factori implicaţi în menţinerea sarcinii

Fenomenele travaliului

FENOMENELE ACTIVE ALE NASTERII

Noţiunea de undă contractilăNoţiunea de undă contractilă

zonele de origine ale undelor contractile zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele uterine în dreptul sunt la coarnele uterine în dreptul joncţiunilor utero-tubare (centrul drept şi joncţiunilor utero-tubare (centrul drept şi stâng) ce pot funcţiona separat sau stâng) ce pot funcţiona separat sau împreunăîmpreunăunda contractilă se generalizează:unda contractilă se generalizează:

Viteză de 2 cm/sec (cuprinde întreg Viteză de 2 cm/sec (cuprinde întreg miometrul în 15 sec)miometrul în 15 sec)Directia de propagare este cranio-Directia de propagare este cranio-caudalăcaudalăIntensitatea scade pe măsură ce unda Intensitatea scade pe măsură ce unda se îndepărtează de centrul de originese îndepărtează de centrul de origine

FENOMENELE ACTIVE ALE NASTERII

Caracteristicile contracţiilor uterine:Caracteristicile contracţiilor uterine:involuntareinvoluntareintermitente şi ritmiceintermitente şi ritmicedurata CU creşte progresiv (10 secdurata CU creşte progresiv (10 sec→→ 45-50 sec) 45-50 sec)intensitatea CU creste progresivintensitatea CU creste progresivdetermină fenomene pasivedetermină fenomene pasivesunt însoţite de dureresunt însoţite de durere

Dinamica uterina

Tonus bazalTonus bazalCu:- tocometrie manuala: - durata /frecvCu:- tocometrie manuala: - durata /frecv -tocografie externa-tocografie externa - tocografie interna- tocografie interna - electrohisterografie- electrohisterografieActivitatea uterină se exprimă în unităţi Activitatea uterină se exprimă în unităţi Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM timp de 10 min. (70UM →→ 260 UM) 260 UM)

Fenomene pasive ale naşterii:Fenomene pasive ale naşterii:

Completarea formării segementului Completarea formării segementului inferior- se finalizează în cursul inferior- se finalizează în cursul travaliuluitravaliuluiDilatarea colului uterin (prin Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului mecanic în intervenţia factorului mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în corelaţie cu modificările acestuia în perioada premergătoare travaliului)perioada premergătoare travaliului)

Eliminarea dopului gelatinosEliminarea dopului gelatinosLa primipare se dilată întâi OI La primipare se dilată întâi OI apoi OEapoi OELa multipare cele două orificii se La multipare cele două orificii se dilată simultandilată simultanoDurata- la primipare 10-12 ore, la Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 oremultipare 2-6 ore

Formarea şi ruperea pungii Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cmamniotice - spontan la 6-8 cm

Fenomene pasive ale naşteriiFenomene pasive ale naşterii

formarea: - secundara contr. uterineformarea: - secundara contr. uterine→→punga amniotica punga amniotica ruperea: - spontan 6-7cmruperea: - spontan 6-7cm - artif. cu gheara+degete in vagin? - artif. cu gheara+degete in vagin? - modelarea scurgerii - modelarea scurgerii - nu antreneaza CO - nu antreneaza CO - verif. claritatii LA - verif. claritatii LA - ascult. BCF- ascult. BCF

ATENTIEATENTIE !

http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=c-yuwR8VKBbrLM&tbnid=2zxRmpPV8h_qbM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FStillbirth&ei=aRCTUtCmMKXb0QW7jIHgBg&psig=AFQjCNHwe4wxC9hzgBhVcglzUxEnD2GXpw&ust=1385456061550384

Perioadele travaliului

4 ore IV.lehuzia imediată

10 min→ maxim 30 minIII. delivrenţa

15 min→ 60 min II. expulzia

8-12 ore- primipare4-8 ore multipare

I. ştergere şi dilatarea colului uterin

duratăPerioada travaliului

Perioadele travaliului

Perioada I a travaliului:Faza de latenţă- până la 2 cmFaza activă- de la 2cm→ dilataţie completă

Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cmFaza de pantă maximă 4-5 cm→ 8 cmFaza de deceleraţie

Mecanismul de naştere Mecanismul de naştere

Mecanismul de naştere-Mecanismul de naştere- traversarea canalului dur şi moale de către traversarea canalului dur şi moale de către prezentaţie şi cuprinde 3 timpi:prezentaţie şi cuprinde 3 timpi:

AngajareaAngajarea

CoborâreaCoborârea

DegajareaDegajarea

Mecanismul de naştereMecanismul de naştere

AngajareaAngajarea

Reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara – poate avea loc in timpul ultimelor saptamani de sarcina sau la inceputul travaliului.

Timp complementar: accentuarea flexiei extremitatii cefaliceTimp complementar: accentuarea flexiei extremitatii cefalice

Timp complementar, incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de extremitatile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul coborarii craniul fetal intampina rezistenta planseului pelvin si flexia se accentueaza, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

Mecanismul de Mecanismul de naşterenaştere CoborâreaCoborârea

Prezentatia este coborata prin presiunea exercitata de contractia muschilor abdominali materni/contractia uterina, lichidul amniotic,mobilul fetal . Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre prezentatie si perineu (semnul Farabeuf).

Timp complementar-rotatia interna- datorita contratiei anatomice a muschilor pubococcigian si ileococcigian, craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum )

http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=ROrD9qQxw1rhdM&tbnid=Ux77EOoWQQkCEM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fmidwifethinking.com%2F&ei=dAiTUs-BLKKV0AXI1IDgDg&psig=AFQjCNFxE79PlO1A-Sc9-vQp2V9gNMTzSQ&ust=1385453663412460

Epiziotomia - este o intervenție medicală de profilaxie împotriva rupturilor sau fisurilor de perineu.

Epiziotomia este o decizie medicală ce are la bază următoarele indicații:•Există riscul unor rupturi ale perineului de grad II sau III.•Ruperea naturală a perineului poate duce la transmiterea unor infecții sau la pierderi mari de sânge.•Macrosomia – o greutate mai mare de 4.5 kg sau de dimensiuni mari raportat cu organismul mamei.•Mușchii perineului au o rigiditate ridicată.•Se dorește asistarea prin canalul nașterii cu ajutorul instrumentelor medicale (forceps, vacuum).•Scăderea ritmului cardiac al fatului și necesitatea medicală de a naște cât mai repede pentru a nu îi pune viața în pericol.•Umerii fatului sunt blocați în canalul nașterii și procedura medicală de extragere a fătului poate fi efectuată mai ușor dacă există mai mult spațiu de operare.

Mecanismul de Mecanismul de naşterenaştereDegajareaDegajarea

Incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietatile anterioare) sub simfiza si are doi timpi complementari.

ExtensiaSub efectele combinate ale contractiilor uterine si rezistentei planseului pelvin /

perineu, facilitata de retropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia succesiva

(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, fruntii, nasului, gurii si mentonului.

Imediat dupa expulzie craniul “cade” iar barbia este in contact cu regiunea anala materna.

Rotatia externaRestitutia, reorientarea craniului in pozitie oblica (umerii fetali trec cu

diametrul biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare) urmata de completarea rotatiei – craniu in pozitie transversa (diametrul biacromial in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare). Rotatia se face inspre

partea spre care era orientat initial occiputul (spre stanga OISA).