1

UNIVERSITATEA DIN ORADEAFACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LATINERI-PARTICULARITĂłI CLINICE

Conducător ştiinŃific:

Prof. Univ. Dr. MARIUS MOTOCU

Doctorand:

Asist.univ.Dr.Manuela Stoicescu

2

CUPRINS

Introducere…………………………………………………………………………………………………………..

8

Lista de abrevieri………………………………………………………………………………………………….

12

Partea I

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Cap.I. Epidemiologia hipertensiunii arteriale la tineri cu vârsta între 18-35

ani.19

1.1. Incidenţa şi clasificarea hipertensiunii arteriale la tineri sub vârsta de 35 ani 19

1.2. Epidemiologia HTA la sportivii tineri.............................................................. 23

Cap.II. Etiologia hipertensiunii arteriale la tineri.................................................... 25

2.1. Factorii de risc principali ai hipertensiunii arteriale esenţiale la tineri cu vârsta între 18-35ani ..............................................................................................................................

25

2.1.1.Ereditatea.............................................................................................. 25

2.1.2. Aportul alimentar de sodiu .................................................................. 27

2.1.3.Aportul alimentar de potasiu.............................................................. 29

2.1.4. Obezitatea ........................................................................................... 30

2.1.5. Dislipidemia.......................................................................................... 31

2.1.6. Stresul................................................................................................... 32

2.1.7. Consumul de alcool.............................................................................. 32

2.1.8.Consumul de droguri............................................................................. 32

2.1.9. Fumatul................................................................................................ 33

2.1.10. Consumul de cafea ............................................................................ 34

2.1.11. Sedentarismul .................................................................................... 34

2.1.12. Factorii psihoemoţionali..................................................................... 34

3

2.2. Hipertensiunea arterială secundară.................................................................. 34

2.2.1. Cauzele hipertensiunii arteriale secundare la tineri............................. 35

2.2.1.1. Hipertensiunea arterială renală................................................. 35

2.2.1.1.1. Hipertensiunea arterială renoparenchimatoasă………..… 35

2.2.1.1.2. Hipertensiunea arterială renovasculară………………….…… 35

2.2.1.2. Hipertensiunea arterială endocrină ……………………….……........... 35

2.2.1.3. Hipertensiunea arterială medicamentoasă……………………………. 36

2.2.1.4. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină……………………………. 36

2.2.1.5.Hipertensiunea arterială cardiovasculară ………………………………. 36

2.2.1.6. Hipertensiunea arterială neurologică ……………………………………. 36

2.2.1.7. Contraceptivele orale ................................................................ 37

2.2.1.8. Riscurile administrării de steroizi anabolizanţi la tineri............. 38

Cap.III. Patogenia hipertensiunii arteriale la tineri................................................. 40

3.1.Factorii hemodinamici în reglarea hipertensiunii arteriale esenţiale la tineri. 40

3.2. Reglarea reflexă a tensiunii arteriale la tineri.................................................. 42

3.3. Rolul sistemului nervos central şi al sistemului nervos simpatic..................... 43

3.4. Sistemul renină- angiotensină-aldosteron........................................................ 45

3.5. Hormonul natriuretic atrial............................................................................... 46

3.6. Sistemul kalikreină-kinine-prostaglandine......................................................... 47

3.7.Hiperinsulinemia şi hipertensiunea arterială esenţială la tineri...................... 48

3.8. Transportul transmembranar al sodiului (Na) în reglarea tensiunii arteriale esenţiale latineri ..........................................................................................................................

49

3.9. Reactivitatea vasculară în hipertensiunea arterială esenţială la tineri............ 51

Cap.IV. Tabloul clinic al HTA la tineri ....................................................................... 53

4.1. Simptome comune ale HTA cu particularităţi la tineri..................................... 54

4.2. Ateroscleroza la tineri-un proces reversibil..................................................... 55

4.3. Tabloul clinic al HTA la tineri cu particularităţi specifice formelor etiologice.. 55

4

4.3.1.Afecţiuni cardiovasculare ..................................................................... 55

4.3.1.1. Coarctaţia de aortă ................................................................... 55

4.3.1.2. Insuficienţa aortică.................................................................... 57

4.3.1.3.Sindromul Marfan şi insuficienţa aortică la tineri...................... 58

4.3.1.4Spondilita ankilopoietică şi insuficienţa aortică la bărbaţii tineri 59

4.3.2 Afecţiuni renale..................................................................................... 59

4.3.2.1. Stenoza de arteră renală........................................................... 59

4.3.2.2.Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică ..................... 60

4.3.2.3. Rinichiul polichistic ................................................................... 62

4.3.2.4. Tumora secretantă de renină (reninom primar)....................... 63

4.3.2.5. Pielonefrita cronică şi hidronefroza........................................... 64

4.3.2.6.Nefropatia diabetică Dz tip I insulino-dependent şi diabetulMODY......................................................................................................................

65

4.3.2.7. Nefropatia din lupusul eritematos sistemic ............................. 65

4.3.2.8. Nefropatia din sclerodermia sistemică ..................................... 66

4.3.2.9. Nefropatia din purpura Schönlein-Henöch............................... 67

4.3.2.10.Arterita Takayasu-Onishi.......................................................... 67

4.3.2.11. Nefropatia din poliarterita nodoasă........................................ 68

4.3.3.Afecţiuni endocrine............................................................................... 68

4.3.3.1.Feocromocitomul........................................................................ 68

4.3.3.2.Hiperaldosteronismul primar ( Boala Conn)................................ 69

4.3.3.3. Sindromul Cushing...................................................................... 70

4.3.3.4. Hipertiroidismul.......................................................................... 70

4.3.3.5.Hiperparatiroidismul..................................................................... 72

4.3.4.Hipertensiunea arterială şi sarcina........................................................ 72

4.3.4.1.Preeclampsia................................................................................ 72

4.3.4.2. Eclampsia .................................................................................... 73

5

4.3.4.3.Hipertensiunea arterială gestaţională (indusă de sarcină)........... 73

4.4. Tabel sinoptic cu principalele afecţiuni care determină HTA la tineri........... 74

Partea a II a

ł ĂCONTRIBU IE PERSONAL

ş ăCap.V. Ipoteza de lucru.Obiective i scopul cercet rii.......................................... 80

ş ăCap.VI. Material i metod ..................................................................................... 83

6.1.Descrierea lotului de studiu.Fişa de studiu....................................................... 83

6.2.Metode de studiu folosite................................................................................ 91

6.2.1.Măsurarea tensiunii arteriale ................................................................ 91

6.2.2.Analizele de laborator obligatorii ........................................................... 93

6.2.2.1.Determinarea glicemiei................................................................ 93

6.2.2.2. Determinarea colesterolului total............................................... 93

6.2.2.3. Determinarea HDL-colesterolului................................................ 94

6.2.2.4. Determinarea LDL-colesterolului................................................. 96

6.2.2.5.Determinarea trigliceridelor......................................................... 97

6.2.2.6. Determinarea acidului uric........................................................... 99

6.2.2.7. Determinarea creatininei serice................................................... 100

6.2.2.8.Determinarea ureei serice............................................................. 100

6.2.2.9. Determinarea potasiului seric...................................................... 102

6.2.2.10. Determinarea sodiului seric....................................................... 103

6.2.2.11. Determinarea densităţii urinare................................................. 104

6.2.2.12. Determinarea albuminei urinare................................................ 105

6.2.2.13.Determinarea glicozuriei............................................................. 107

6.2.2.14.Sedimentul urinar........................................................................ 108

6.2.2.15. Urocultura................................................................................... 115

6.2.2.16. Examenul fundului de ochi.......................................................... 118

6

6.2.2.17. Radiografia toracică.................................................................... 120

6.2.2.18. Electrocardiograma.................................................................... 121

6.2.2.19. Examenul ecocardiografic.......................................................... 121

6.2.3.Analize medicale speciale......................................................................... 123

6.2.3.1.Determinarea reninei plasmatice.................................................. 123

6.2.3.2. Determinarea acidului vanil mandelic din urină............................ 124

6.2.3.3.Determinarea catecolaminelor urinare.......................................... 126

6.2.3.4. Determinarea cortizolemiei............................................................ 127

6.2.3.5.Determinarea cortizolului urinar..................................................... 129

6.2.3.6.Determinarea TSH............................................................................ 131

6.2.3.7. Determinarea T3.............................................................................. 132

6.2.3.8. Determinarea T4.............................................................................. 134

6.2.3.9.Tomografia computerizată............................................................... 135

6.2.3.10. Rezonanţa magnetică nucleară..................................................... 135

6.2.3.11. Urografia intravenoasă.................................................................. 136

6.3.Analiza statistică a rezultatelor obţinute............................................................. 137

ş ŃCap.VII. Rezultate i discu ii....................................................................................... 138

7.1. Incidenţa cazurilor noi de HTA la tineri pe perioada studiului........................... 138

7.2. Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de sex......................................... 139

7.3.Incidenţa cazurilor de HTA la tineri pe grupe de vârstă...................................... 140

7.4.Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de mediul de provenienţă........... 142

7.5. Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de starea ponderală................... 143

7.6.Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de profesie .................................. 146

7.7.Distribuţia cazurilor de HTA la tineri în funcţie de A.H.C...................................... 147

7.8. Distribuţia cazurilor de HTA la tineri în funcţie de A.P.P...................................... 149

7.9.Distribuţia cazurilor de HTA la tineri în funcţie de consumul de toxice................ 151

7.10.Distribuţia cazurilor de HTA la tineri în funcţie de severitatea valorilor tensiunii 152

7

arteriale.......................................................................................................................

7.11. Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de predominenţa valorilor crescute aleTAdiastolică comparativ cu TAsistolică .......................................................................

154

7.12.Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de forma etiologică de HTA esenţială şiHTA secundară ....................................................................................................................

156

7.13. Incidenţa cazurilor de HTA la tineri în funcţie de cauzele HTA......................... 157

7.14.Incidenţa HTA la tineri în funcţie de simptomatologia clinică .......................... 159

7.14.1.Simptomatologia HTA de origine renală.................................................... 165

7.14.1.1.HTA renoparenchimatoasă.............................................................. 166

7.14.1.1.1.Glomerulonefrita acută difuză …………………………................ 166

7.14.1.1.2.Colagenoze şi vasculite sistemice........................................ 168

7.14.1.1.3.Nefropatia diabetică....................................….....……........... 169

7.14.1.1.4.Pielonefrita cronică.................... ……………………………........... 170

7.14.1.1.5.Rinichiul polichistic...........................………………...……........... 171

7.14.1.1.6.Rinichiul mic unilateral................................………….............. 174

7.14.1.1.7.Tumora secretantă de renină..……………............................... 175

7.14.1.2.HTA renovasculară…………………………………………............................... 177

7.14.1.2.1.Stenoza de arteră renală………………...................................... 177

7.14.2.HTA de origine endocrină ……………………………….......................................... 182

7.14.2.1.Feocromocitomul…………………………………………………………….............

182

7.14.2.2.Hiperaldosteronismul primar (Boala Conn)…………………..…............ 185

7.14.2.3.Sindromul Cushing………………………………...…………………………...........

186

7.14.2.4.Hipertiroidismul ………………………………....………………………….............

186

7.14.2.5.Hiperparatiroidismul ……………………………....……………....................... 187

7.14.3. HTA de origine cardiovasculară.................................................................. 187

7.14.3.1.Coarctaţia de aortă…………………….... 187

8

………………………………................

7.14.3.2.Insuficienţa aortică şi fistula arterio-venoasă……………………............. 191

7.14.3.3. Blocurile atrio-ventriculare de grad înalt……………………................... 191

7.14.4. HTA de origine medicamentoasă………………………….......……………................. 192

7.14.4.1.Consumul de contraceptive orale ………………………........................... 192

7.14.4.2.Consumul de AINS şi prednison …………..............…………................... 193

7.14.5.Consumul dedroguri………………………………………………………………….................

194

7.14.6.Consumul de steroizi anabolizanţi ................................................................ 196

7.14.7.Sindromul X metabolic la tineri………………………………………………...................

196

7.15.Investigaţii paraclinice ………………………………...…………………………..........................

199

7.15.1.Investigaţii de laborator obligatorii …………………………….......……….................. 199

7.15.1.1. Analize uzuale....…………………….......………………………………….................

199

7.15.1.2.Examenul fundului de ochi………………………………...…………….................

201

7.15.1.3.Examenul radiologic...…………………………………............………..................

203

7.15.1.4.Examenul electrocardiografic.....………………….…………………..................

204

7.15.1.5.Examenul ecocardiografic ………………………………….…………....................

206

7.15.1.6.Examenul sumar deurină……………………………………………….....................

209

7.15.2. Investigaţii paraclinice speciale........................................................................ 210

7.15.2.1.Renina plasmatică............................................................................... 211

7.15.2.2.Acidul vanil mandelic şi catecolaminele urinare................................ 213

7.15.2.3.Cortizolemia şi determinarea cortizolului din urină.......................... 214

9

7.15.2.4.TSH,T3,T4............................................................................................. 214

7.15.2.5. CT abdominal...................................................................................... 214

7.15.2.6. RMN abdominal................................................................................... 215

7.15.2.7.Urografia intravenoasă......................................................................... 215

7.16.Stadializarea HTA la tineri …………………..........………….............................................. 216

Cap.VIII.Concluzii ………………………………......…………………………………………………..................

218

ăCap.IX.Minighid de abordare a pacientului tân r hipertensiv cu vârsta între

18-35

ani………...............................................................................................................................

225

Bibliografie…………………………………………........………………………………………………....................

247

ă ăAnex : Lucr ri publicate……………………………......………………………………………….....................

260

CAPITOLUL IEPIDEMIOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA TINERI CU VÂRSTA

ÎNTRE 18-35 ANI

CAPITOLUL IIETIOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA TINERI

CAPITOLUL IIIPATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA TINERI

CAPITOLUL IVTABLOUL CLINIC AL HTA LA TINERI

Datele din aceste patru capitole sunt documentarea aferentă bibliografiei conexe temei tezeide doctorat.

CAPITOLUL VIPOTEZA DE LUCRU.OBIECTIVE ŞI SCOPUL CERCETĂRII

Până în urmă cu douăzeci de ani era aproape imposibil de acceptat că HTA esenŃială şiateroscleroza îşi au originea în tinereŃe şi chiar în copilărie.Aceste informaŃii sunt foarteimportante, deoarece măsurile de prevenŃie pentru a avea succes, ar trebui implementate încă de

10

la vârstă tânără - chiar din copilărie - pentru a preveni riscul cardiovascular înalt pe care îlpresupun aceste condiŃii.

Datorită incidenŃei crescute a HTA la tineri în judeŃul Bihor şi pentru că această temă afost puŃin cercetată la această categorie de vârstă 18-35 de ani, studii importante fiind efectuatela copii, adulŃi peste 35 ani şi vârstnici, mi-am propus să analizez principalele particularităŃiclinice ale HTA la tineri la acestă categorie vârstă, în vederea depistării ei cât mai precoce şipentru o mai bună profilaxie a bolilor cardiovasculare de la o vârstă cât mai tânără.

Obiectivele generale urmărite în această lucrare sunt:•1. Să realizez un studiu clinic longitudinal complex asupra principalelor particularităŃi cliniceale HTA la tineri cu vârsta cuprinsă între 18-35 ani în Cabinetul de Interne al Ambulatoriului deSpecialitate al Spitalului Clinic JudeŃean Oradea-JudeŃul Bihor în vederea depistării precoce aHTA la tineri, pentru o mai bună profilaxie a bolilor cardiovasculare•2. Să evidenŃiez care sunt factorii etiologici cel mai frecvent întâlniŃi în HTA la tineri.•3. Să conturez simptomatologia clinică asociată diagnosticului HTA la tineri.•4. Să analizez incidenŃa HTA secundare comparativ cu cea esenŃială la acestă categorie devârstă.• 5. Să conturez care sunt principalele afecŃiuni care stau la baza etiologiei HTA la tineri.• 6. Să evidenŃiez investigaŃiile paraclinice actuale care permit stabilirea diagnosticului etiological HTA la tineri, la această categorie de vârstă.• 7.În final în funcŃie de rezultatele studiului, să elaborez un minighid de abordare corectă apacientului tânăr hipertensiv, cu vârsta cuprinsă între 18-35 ani, care să fie util în activitateapractică a tuturor medicilor, indiferent de specialitate.

.CAPITOLUL VIMATERIAL ŞI METODĂ

Descrierea lotului de studiu. Fişa de studiu. Studiul s-a efectuat în Ambulatoriul de Specialitatedin cadrul Spitalului Clinic JudeŃean Oradea –JudeŃul Bihor,Cabinet Interne.Durata studiului a fost peperioada cuprinsă între 1 octombrie 2006 - 31 iulie 2009.Este un studiu clinic longitudinal prospectivcare s-a desfăşurat pe o perioadă de aproximativ trei ani.Au fost incluşi în acest studiu un număr de 321de pacienŃi tineri cu vârsta cuprinsă între 18-35 ani,care au fost diagnosticaŃi cu HTA TA>140/90mmHgconfirmată la cel puŃin trei determinări repetate la interval de o săptămână, pentru a exclude fenomenulde „halat alb”sau care au avut o valoare severă a TA≥170/110mmHg , de la prima determinare.În studiulde faŃă am inclus numai veritabilii hipertensivi.Luarea în studiu s-a făcut după confirmareadiagnosticului de HTA şi stadializarea conform clasificării OMS. ToŃi bolnavii au fost investigaŃi clinicşi paraclinic complet. Ei au consimŃit luarea lor în studiu după ce le-au fost explicate criteriiledeontologice, ştiinŃifice şi de păstrare a confidenŃialităŃii.Fiecărui pacient i s-a întocmit o fişădestudiu.Metodele de studiu folosite au fost: măsurarea TA în momentul introducerii pacienŃilor înstudiu şi evoluŃia lor pe parcursul studiului,analizele de laborator obligatorii(determinarea glicemiei,colesterolului total, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, trigliceridelor, acidului uric, creatininei

11

serice, ureei serice, potasiului seric, sodiului seric, determinarea densităŃii urinare, albuminei urinare,glicozuriei, sedimentului urinar, urocultura, examenul FO, radiografia toracică, ECG, examenulecocardiografic) şi analizele medicale speciale (determinarea reninei plasmatice, acidului vanil mandelicdin urină, catecolaminelor urinare, cortizolemiei,cortizolului urinar,TSH,T3,T4),CT,RMN,UIVpentrudiagnosticul HTA secundare şi analiza statistică a datelor obŃinute.La determinarea parametrilorbiologici s-au urmărit: recomandările de efectuare, pregătirea pacientului, metoda utilizată precum şilimite şi interferenŃe cu alŃi parametri.

CAPITOLUL VII

REZULTATE ŞI DISCUłII

S-au luat în studiu 321 de pacienŃi tineri hipertensivi cu vârsta cuprinsă între 18-35 ani dincadrul Ambulatoriul de Specialitate al Spitalului Clinic JudeŃean Oradea –JudeŃul Bihor- CabinetInterne, în perioada cuprinsă între 1 octombrie 2006 - 31 iulie 2009.• Analizând incidenŃa cazurilor noi de HTA la tineri cu vârsta cuprinsă între 18-35 de ani ( numărul decazuri noi de tineri hipertensivi , raportat la totalul pacienŃilor tineri consultaŃi în ambulator ) de-alungul perioadei studiate: 2006-2009, am constatat că aceasta a fost de 10,2% în perioada 2006-2007, 11,2% în perioada 2007-2008 şi de 9,6% în perioada 2008-2009.• 60% dintre pacienŃii tineri hipertensivi studiaŃi au avut vârsta cuprinsă între 31-35 ani. IncidenŃa HTAla tineri înregistrează o creştere continuă de la 12% la categoria de vârstă 18-25 de ani, la 28% la grupade vârstă 31-35 ani, unde a atins de fapt incidenŃa maximă.• Raportul între urban şi rural a fost de 2,1:1 rezultând că numărul de pacienŃi tineri hipertensiviprovenind din mediul urban a fost semnificativ mai mare decât cei din mediul rural . La această situaŃiecontribuie o serie de factori de risc cum ar fi: stresul, consumul de toxice: cafea, alcool, Ńigări, droguri şial stilului de viaŃă mai dezordonat cu un număr mai mare de tentaŃii a celor care locuiesc în mediulurban faŃă de cei din mediul rural.• În corelaŃie cu categoria de vârstă 31-35 de ani, majoritatea pacienŃilor tineri hipertensivi, au fost dincategoria muncitorilor (28,03%) şi şomerilor (26,16%) aceste date evidenŃiind că stresul de la locul demuncă, precum şi lipsa acestuia, de asemenea nesiguranŃa în cazul şomerilor, constituie factori de riscpentru apariŃia HTA de la vârstă tânără. •La peste 1/3 din lotul de studiu s-a semnalat prezenŃa în AHC a HTA la rudele de gradul I sauII(21,80%) precum şi a antecedentelor de AVC(4,33%),IM(17,33%), obezitate(11,83%) şi a altor boli cutransmitere genetică cum ar fi: hiperaldosteronismul(5,60%)rinichiul polichistic(8,09%) şi neoplaziileendocrine multiple(MEN2a)(4,36%),ceea ce denotă importanŃa şi rolul deosebit al factorului genetic înapariŃia HTA la tineri. •La un procent important din pacienŃi, în APP au fost prezente pe primul loc anginele repetate cuStreptococ β-hemolotic grup A(27,41%), urmate de focare infecŃioase cronice în sferaO.R.L.(10,90%)nefrite(10,59%),infecŃii repetate ale tractului urinar(8,72%),scarlatină(8,41%),focare infecŃioase cronicestomatologice(5,91%), suprasolicitări fizice şi psihice(6,85%),afecŃiuni endocrine(4,98%),traumatismecraniene(3,42%,),sifilis(3,42%).

12

• În ceea ce priveşte prevalenŃa HTA la tineri în funcŃie de starea ponderală, pe lotul de pacienŃi tinerihipertensivi studiat, 57,94% au fost obezi , ceea ce demonstrează că obezitatea a fost foarte frecventă înrândul tinerilor hipertensivi la mai mult de jumătate din cazuri, iar sindromul X metabolic a fost prezentla 9,03% dintre ei.• La un procent important din pacienŃii hipertensivi luaŃi în studiu, reprezentând 41,4%, HTA a fostformă severă (TA>180/110mmHg),HTA formă medie(TAs=160-179 mmHg/TAd=100-109mmHg a fostla 34,60%, HTA formă uşoară(Tas=140-159mmHg/Tad=90/99mmHg) a fost la 12,80%, iar formelefoarte severe (TA≥210/120 mmHg) la 11,20% din pacienŃii luaŃi în studiu. Rezultatele obŃinute trebuiesă atragă atenŃia medicilor asupra screeningului precoce al HTA de la vârstă tânără, pentru prevenireacomplicaŃiilor majore (AVC).• Raportul dintre predominenŃa valorilor crescute ale TA diastolice comparativ cu TA sistolică a fost de4,6:1, rezultând că numărul de pacienŃi tineri hipertensivi cu valori crescute ale TA diastolice a fostsemnificativ mai mare (82,24%), comparativ cu valorile crescute ale TA sistolice (17,76%).Acest aspecttrebuie să atragă atenŃia clinic asupra HTA secundare şi impune căutarea etiologiei HTA la tineri.• În ceea ce priveşte distribuŃia cazurilor în funcŃie de prevalenŃa HTA esenŃială/HTA secundară, la lotulde tineri hipertensivi studiat am constatat 82,6% au avut HTA secundară, comparativ cu 17,4% care auprezentat HTA esenŃială.• La un procent important din pacienŃii tineri hipertensivi luaŃi în studiu; reprezentând 41,15%, cauzaHTA au fost afecŃiunile renale; urmate de cele endocrine 16,81%, cardiovasculare 8,73%, după ingestiede medicamente 6,88%, sindromul X metabolic 9,03% şi HTA esenŃială 17,4% .• Etiologia renală a HTA secundare la tineri a fost reprezentată de următoarele afecŃiuni: pe primul locs-a situat stenoza de arteră renală (15,27%) urmată de GNDA poststreptococică (12,47%), nefropatiadiabetică (4,36%), rinichiul polichistic(5,29%),rinichiul hipoplazic congenital(2,49%), reninomulprimar(1,27%).•Principalele afecŃiuni ale etiologiei HTA la tineri au fost reprezentate de :stenoza de arteră renală(15,27%) urmată de GNDA poststreptococică(12,47%),nefropatia diabetică(4,36%),rinichiul polichistic(5,29%),rinichiul hipoplazic congenital(2,49%),reninomul primar(1,27%),feocromocitom(5,60%),boalaConn(3,43%),hipertiroidism(4,98%),Sdr.Cushing(2,80%),Sdr.Xmetabolic(9,03%),coarctaŃia de aortă(8,73%),ACO( 2,80%),AINS şi prednison(2,53%),steroizi anabolizanŃi(1,55%) şi HTAesenŃială(17,40% ).• Analizând lotul studiat în funcŃie de manifestările clinice se constată că 10,58% din pacienŃii tinerihipertensivi au fost asimptomatici. Simptomul dominant a fost cefaleea la 32,29%, urmat de ameŃeală la16,02%, palpitaŃiile la 12,90%, anxietatea la8,12%, iar acufenele la 8,23%, scotoamele la 3,73%,insomnia la 5,6% şi poliuria la 2,53%. De asemenea, s-au constatat simptome clinice şi date laexamenul obiectiv sugestive pentru HTA secundară la 82,6% din pacienŃi.• Examinarea obligatorie de laborator a furnizat următoarele rezultate: TG au fost crescute la 32,71%din pacienŃi, colesterolul crescut la 24,29%, HDL-colesterol scăzut la 26,79%, LDL-colesterol crescut la23,67%, glicemia crescută la 21,18%, acidul uric crescut la 17,75%, creatinina crescută la 11,83%,ureea crescută la 11,21%, sodemia crescută la 13,08, potasemia crescută la 13,08%, Hb crescută la5,60%, Ht crescut la 5,60% iar la examenul sumarului de urină – albuminurie pozitivă la 29,90%,hematurie pozitivă la 11,83% şi urocultura pozitivă la 32,29%.

13

• În ceea ce priveşte modificările constatate la examenul FO pe lotul de pacienŃi tineri hipertensivistudiaŃi 33,95% au avut examenul FO normal,32,08% au prezentat arteriole spastice, sinuoase(stadiul,I)30,52% au avut încrucişare arterio-venoasă (stadiul II), 2,80% au prezentat exudate şi hemoragii şi0,62% au prezentat edem papilar, situaŃie în care HTA a fost foarte severă TA>200/120 mmHg,complicată cu encefalopatie hipertensivă. Rezultatele evidentiază că majoritatea tinerilor hipertensivi auavut examenul FO normal sau stadiul I, II minore, pentru că modificările severe apar în timp, odată cucronicizarea HTA.• Un procent important 64,17% din pacienŃii tineri hipertensivi studiaŃi, au avut examenul radiografieitoracice normal, 30,84% au prezentat alungirea şi/sau bombarea arcului inferior stâng, 3,73% auprezentat cardiomegalie, iar 1,24%au avut anevrism de aortă toracică.•Pe lotul de pacienŃi tineri hipertensivi studiat cea mai mare parte a cazurilor – 56,07% au avut EKG-ulnormal, 10,90% au avut deviaŃie axială stângă > -30 de grade, 11,21% au prezentat HAS, 10,90% auprezentat HVS evidenŃiată prin indicele Sokolow-Lyon (SV1+RV5/V6>35 mm şi 10,90% au prezentatmodificări secundare de repolarizare – segmentul ST subdenivelat şi unda T negativă.• Pe lotul de pacienŃi tineri studiat, în urma efectuării ecografiei cardiace am constatat că 70,40% auavut ecografie cardiacă normală,12,46% au avut HVS,8,41% au prezentat FE<55%, iar la 8,72% s-adescoperit coarctaŃia de aortă.Majoritatea pacienŃilor tineri hipertensivi au ecografie cardiacă normală,HVS apărând în special la cei cu cardiopatie congenitală şi mai rar ca afectare de organ în contextulHTA.• Pe lotul de pacienŃi tineri hipertensivi studiat examenul sumarului de urină a fost normal la 58,27%proteinuria a fost prezentă la 29,90%, iar hematuria la 11,83%. De menŃionat că relaŃia între HTAjuvenilă şi modificările constatate la examenul sumar de urină nu au fost sistematic cercetate. Deremarcat că proteinuria nu a apărut în cadrul nefroangiosclezei ci izolată sau asociată cu hematuria afăcut parte din tabloul clinic al GNDA poststreptococice iar HTA a fost secundară la tineri în acestcontext sau in cadrul nefropatiei diabetice. În aceste cazuri se pune problema dacă rinichiul estevictima sau cauza HTA.La tineri nu este comun ca valorile crescute ale TA să fie cauzanefroangiosclerozei şi insuficienŃei renale. •Examinările de laborator speciale, importante pentru elucidarea etiologiei HTA la tineri au furnizaturmătoarele rezultate: renina plasmatică a fost crescută la 37,69% din pacienŃi, acidul vanil mandelicdin urina/24 de ore şi CA urinare au fost crescute la 14,33%, cortizolemia şi cortizol urina/24 h a fostcrescut la 27,72%, TSH, T3, T4 au fost crescute la 30,21%, CT-ul abdominal a evidenŃiat formaŃiunitumorale la 35,51% din cazuri, RMN abdominal la 49,92%, iar UIV a prezentat modificări la 31,77%din pacienŃi.• Stadializarea OMS a HTA este în patru stadii. În studiul efectuat despre HTA la tineri am obŃinuturmătoarele rezultate:în stadiul I am avut 84,11%, în stadiul II 12,46%, în stadiul III 2,80% şi stadiulIV – HTA malignă-0,62%.Rezultatele obŃinute demonstrează că la tineri HTA este în majoritateacazurilor în stadiul I sau II, iar afectarea organelor Ńintă este prezentă la un număr mic de cazuri,prezenŃa lor necesitând timp pentru instalare şi fiind un semn de cronicitate.

CAPITOLUL VIII

14

CONCLUZII FINALE

•1.“ParticularităŃi clinice ale hipertensiunii arteriale la tineri“ reprezintă primul studiu clinic

prospectiv, longitudinal complex efectuat în judeŃul Bihor, pe o perioadă de trei ani, la pacienŃitineri hipertensivi cu vârsta cuprinsă între 18-35 de ani în vederea diagnosticului precoce al HTA,vizând instituirea unor măsuri curativo- profilactice adecvate. HTA a fost puŃin cercetată laaceastă categorie de vârstă, studii importante fiind efectuate la copii, adulŃi peste 35 de ani şivârstnici.•2.Definirea şi clasificarea HTA pornind numai de la nişte praguri cifrice pare a fi ceva artificial(nu se poate spune că o persoană cu TA sistolică de 141mmHg este hipertensivă şi una cu TAsistolică 139mmHg nu este).Tinerii cu HTA de “graniŃă“ pot fi monitorizaŃi automat ambulatorcu înregistrarea timp de 24 h a valorilor TA, având astfel o imagine reală asupra evoluŃiei TA.•3. HTA la tineri este importantă din două motive. În primul rând, poate fi un semn pentru HTAprimară sau esenŃială şi este necesar de identificat dacă există afectări subclinice de organ, înprincipal cardiovasculare şi renale, factori de risc pentru ateroscleroză mai târziu în viaŃă. În aldoilea rând, poate fi un indicator de HTA secundară sau HTA rezultă dintr-o disfuncŃie de organşi poate fi corectată. În ambele situaŃii se impun măsuri terapeutice adecvate.•4.Tinerii nu trebuie neglijaŃi în timpul consultului medical pe considerentul că ar fi “sănătoşi”,ei putând să ofere medicului o varietate de afecŃiuni , care este necesar să fie avute în vedere.Ar trebui să vedem dincolo de simplul diagnostic de HTA.•5.Cercetarea antecedentelor personale patologice a demonstrat în acest studiu că infecŃiilerepetitive – anginele streptococice cu streptococ beta hemolitic de grup A au fost pe primul loc caşi cauză a HTA la tineri în contextul glomerulonefritei difuze acute poststreptococice. astfel căprofilaxia şi tratamentul infecŃiilor streptococice trebuie prompt şi corect efecuate la adolescenŃişi în copilărie. •6.Înceea ce priveşte consumul de toxice, pe lotul de pacienŃi tineri hipertensivi studiat, s-a constatatcă 80 cazuri reprezentând 24,92% au recunoscut consumul alcool,112 cazuri reprezentând34,90% au recunoscut consumul de cafea, iar la 129 cazuri reprezentând 40,18% s-a constatat căau fost fumători , ceea ce demonstrează rolul foarte important al consumului de toxice la tineri cafactori de risc în declanşarea HTA. •7.Numărul mare decazuri de HTA formă severă(TA>180/110mmHg)-132 reprezentând 41,4%, atrage atenŃiamedicilor în scopul descoperirii ei precoce şi instituirea unor măsuri curativo-profilacticecorespunzătoare. •8.Formele deencefalopatie hipertensivă la tineri sunt mai rare şi mai severe decât la adult, iar dacă HTA aparepe un fond de anevrisme cerebrale congenitale la tineri, riscul de hemoragie cerebrală creştefoarte mult, având ca şi consecinŃă incapacitate de muncă de la vârstă tânără.Poate exista latineri o asociaŃie de polianevrisme arteriale cu diferite localizări:cerebrale, de arteră renală, deaortă necunoscute şi nedepistate prin investigaŃii paraclinice anterioare, care pot fi prezenteconcomitent la un tânăr hipertensiv cu risc vital de moarte subită datorită pericolului de rupturăşi hemoragii masive în diferite teritorii.De precizat că riscul cel mai mare, cu potenŃial letal, îlprezintă ruptura de aortă abdominală pe fond de anevrism de aortă abdominală nediagnosticat

15

anterior, la o femeie tânără însărcinată, hipertensivă, în cursul naşterii.•9.HTA diastolică predomină la pacienŃii tineri (82,24% din cazuri),comparativ cu TA sistolică(17,76%), ceea ce ne orientează asupra HTA secundare şi impune depistarea factorilor cauzali(renali, endocrini, cardiovasculari, cauză neurologică, origine medicamentoasă). Explorărilefăcute pe cazuistica cercetată arată că HTA secundară este mult mai frecventă la tineri (82,6%)comparativ cu populaŃia generală în medie (10- 17%) , ceea ce impune elucidarea etiologiei şiinstituirea unei terapii adecvate.•10.Din punct de vedere clinic asocierea HTA-Dz-indiferent de tipul diabetului, creşte prevalenŃaîn populaŃia tânără atât a complicaŃiilor macro- cât şi a celor micro - angiopatice comparativ cupopulaŃia care suferă numai de una din cele două afecŃiuni, fie diabet, fie HTA.•11. Sindromul X metabolic la tineri reprezintă o realitate, numărul cazurilor fiind în creşterecontinuă, determinând rezistenŃa periferică crescută la acŃiunea insulinei–insulinorezistenŃă şiconsecinŃă hiperinsulinismul.Toate acestea impun programe de profilaxie primară a cardiopatieiischemice, care în plan practic sunt adesea neglijate.Sunt necesare implementarea acestor măsuriîncepând de la vârste cât mai tinere şi chiar din timpul copilăriei, de asemenea educaŃia părinŃilorpentru schimbarea stilului de viaŃă în ceea ce priveşte alimentaŃia, având ca scop prevenireabolilor cardiovasculare.•12.Asimptomatici au fost 10,58% din pacienŃi.Procentajul apreciabil de tineri hipertensiviasimptomatici atrage atenŃia medicilor asupra importanŃei screeningului măsurării TA la tineri.•13.Exceptând simptomele nespecifice ale HTA, la tineri există şi simptome specifice, caresugerează etiologia HTA secundare.•14.HTA esenŃială la tineri este mai rară, un rol important avându-l factorii genetici şi de mediu.•15.Elucidarea completă a diagnosticului HTA la tineri implică o anamneză minuŃioasă, examenobiectiv riguros şi investigaŃii paraclinice. Acestea din urmă pot fi: 1) uzuale (obligatorii ): ex.biochimice, ex. FO, radiografie toracică, ECG, ecocardiografie şi 2) ex. paraclinice speciale:urografie i.v., scintigrafie renală, puncŃie biopsie renală, activitatea reninică plasmatică, ex.Doppler, dozarea catecolaminelor serice şi urinare, dozarea acidului vanilmandelic, CT, RMN,arteriografie etc. Examinările speciale vizează diagnosticarea HTA secundare (etiologia ei).•16.Modificările vasculare de la nivelul retinei nu au fost intens investigate la adolescenŃi. Peviitor, se impun noi cercetări efectuate la această categorie de vârstă pentru a detecta modificărileapărute la examenul FO şi de a constata potenŃialele beneficii ale tratamentului asupra acestormodificări.•17.Rezultatele obŃinute demonstrează că la tineri HTA este în majoritatea cazurilor în stadiul Isau II .Cu toate că procentul de tineri cu HTA formă severă a fost ridicat(41, 4%) pe lotul studiat,această aparentă diferenŃă cu situaŃia constatată la stadializare se explică prin faptul că afectareaorganelor Ńintă este prezentă la un număr mic de cazuri, prezenŃa lor necesitând timp pentruinstalare şi fiind un semn de cronicitate, în concluzie un procent foarte redus dintre aceştia(2,8%) au prezentat hemoragii la examenul FO.•18.DisfuncŃia renală poate de asemenea contribui la etiologia HTA secundare şi esenŃiale. Înaceste cazuri este dificil de determinat care sunt antecedentele şi care sunt consecinŃele, rinichiulputând fi cauză sau victimă a HTA. La tineri nu este comun ca valorile crescute ale TA să fie

16

cauza insuficienŃei renale.•19.Nivelul plasmatic al reninei este un marker foarte important al HTA la tineri. Valoarea ei afost crescută la 121 cazuri reprezentând 37,69%.Această situaŃie sugerează faptul că HTA latineri este o hipertensiune hiperreninemică în cele mai multe cazuri dominată de vasoconstricŃieşi rezistenŃă vasculară periferică crescută datorită hiperreactivităŃii sistemului nervos simpatic,fiind o formă de HTA care evoluează rapid cu complicaŃii vasculare.Nivelul ei a fost deasemenea crescut la pacienŃii cu stenoză de arteră renală, reninom primar şi rinichi miccongenital, situaŃii în care se secretă renină în exces. Rezultatele dozării reninei plasmatice aratărolul ei important în etiopatogenia HTA esenŃiale şi secundare la tineri.•20.PacienŃii tineri hipertensivi trebuie chestionaŃi asupra consumului de steroizi anabolizanŃi, înspecial sportivii tineri care îi folosesc în scopul îmbunătăŃirii performanŃei sportive, a celui dedroguri, alcool, Ńigări şi femeile tinere asupra consumului de anticoncepŃionale orale, deoarecetoate acestea sunt factori de risc hipertensiv.•21.Consumul de anticoncepŃionale la tinere ar trebui mult redus sau cel puŃin ar trebui efectuateprograme de informare asupra efectelor secundare ale acestora şi pericolul la care se expun, maiales dacă prezintă asociat şi alŃi factori de risc cum ar fi: obezitatea, fumatul, diabetul zaharat.•22.Clasificarea OMS a HTA evaluează patru stadii. Pe lotul de pacienŃi tineri studiat 270 decazuri reprezentând 84, 11% au fost în stadiul I, 40 cazuri reprezentând 12, 46% au fost înstadiul II, 9 cazuri reprezentând 2, 81% stadiul III şi 2 cazuri reprezentând 0, 62% au fost înstadiul IV.•23.În final, în funcŃie de rezultatele obŃinute, am întocmit un minighid de abordare al pacientuluitânăr hipertensiv care poate fi de un real ajutor oricărui medic, indiferent de specialitate.

CONTRIBUłII (INTEGRAL)

� ”ParticularităŃi clinice ale hipertensiunii arteriale la tineri” reprezintă primul studiuclinic longitudinal prospectiv complex efectuat în jud.Bihor, pe o perioadă de trei ani, lapacienŃi tineri hipertensivi cu vârsta cuprinsă între 18-35 de ani , în vedereadiagnosticului precoce al HTA, vizând instituirea unor măsuri curativo-profilacticeadecvate. HTA a fost puŃin cercetată la această categorie de vârstă, studii importante fiindefectuate la copii, adulŃi peste 35 de ani şi vârstnici, fiind necesare alte studii chiar peviitor.

� În funcŃie de rezultatele obŃinute am întocmit un minighid de abordare a pacientului tânărhipertensiv, care sper să fie de un real ajutor oricărui medic, indiferent de specialitate, înscop diagnostic.

MINIGHID DE ABORDARE A PACIENTULUI TÂNĂR HIPERTENSIV CU VÂRSTAÎNTRE 18-35 ANI ÎN VEDEREA STABILIRII DIAGNOSTICULUI

� HTA la tineri reprezintă o provocare pentru clinician. Mult timp a fost o problemăignorată, dar în ultimii ani, incidenŃa HTA la tineri este în continuă creştere, frecvenŃa

17

cazurilor în practica medicală de zi cu zi fiind tot mai mare. Din aceste motive amconsiderat util şi important conceperea unui minighid de abordare a pacientului tânărhipertensiv, care să fie util tuturor medicilor, indiferent de specialitate, în scop diagnosticşi curativo – profilactic.

� DEFINIłIA HTA LA TINERI. CLASIFICAREA HIPERTENSIUNIIARTERIALE .DEFINIłIA ŞI NIVELELE DE TENSIUNE ARTERIALĂ (mmHg)

Tabel nr.I

CATEGORIA SISTOLICĂ DIASTOLICĂ OPTIMĂ <120 < 80 NORMALĂ 120-129 80-84 NORMAL ÎNALTĂ 130-139 85-89 HTA GRADUL I (UŞOARĂ) 140-159 90-99 HTA GRADUL II (MODERATĂ) 160-179 100-109 HTA GRADUL III (SEVERĂ) ≥ 180 ≥110 HTA DIASTOLICĂ IZOLATĂ <140 >90

În ceea ce priveşte noŃiunea de tânăr, am considerat ca făcând parte din această categoriepersoanele cu vârsta cuprinsă între 18-35 ani. În situaŃiile în care valorile pentru TA sistolică şidiastolică la acelaş pacient se încadrează în categorii diferite, se va lua în considerare valoareadin categoria cea mai severă.HTA diastolică izolată poate fi la rândul ei clasificată în gradele I>90mmHg, II >100mmHg, III>110mmHg, dar numai dacă tensiunea sistolică este sub140mmHg.HTA diastolică la tineri trebuie să sugereze întotdeauna o cauză secundară, caretrebuie identificată prin investigaŃii paraclinice.

La un pacient tânăr hipertensiv TA trebuie măsurată obligatoriu la ambele membre superioare şila membrele inferioare, pentru a exclude clinic coarctaŃia de aortă în acest caz existând diferenŃăde tensiune între membrele superioare şi cele inferioare TA braŃe> TA membrele inferioareEvaluarea unui pacient tânăr hipertensiv se rezumă foarte rar numai la evaluarea exclusivă avalorilor tensiunii arteriale, cel mai frecvent trebuind evaluaŃi şi alŃi factori de risc, cum ar fileziunile la nivelul organelor Ńintă, diabetul zaharat, boala cardiovasculară congenitală sau boalarenală, dar şi alte aspecte referitoare la starea personală şi la situaŃia medicală sau socială apacientului.

EVALUAREA DIAGNOSTICĂ A HTA LA TINERIOBIECTIVE:• Determinarea valorilor TA • Identificarea cauzelor secundare de HTA• Identificarea factorilorde risc• Identificarea leziunilor organelor Ńintă • Identificarea bolilor asociate şi concomitenteMĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALECondiŃii pentru măsurarea tensiunii arteriale la cabinetLa măsurarea TA în cabinet la tineri trebuie respectate următoarele condiŃii:

18

• Pacientul trebuie să stea liniştit în decubit dorsal pentru câteva minute • Fără consum de cafeaînainte de examinare cu o oră • Trebuie folosit un tensiometru autorizat • Se efectuează cel puŃindouă determinări la interval de două minute • Se foloseşte o manşetă standard (12-13 X 35cm)sau una mai mare în situaŃia în care pacientul are braŃele mai groase, la tinerii obezi • Semonteză manşeta cu braŃul la nivelul inimii • Se dezumflă manşeta încet- cam 2mmHg pesecundă • Se măsoară TA în ortostatism pentru pacienŃii tineri diabetici şi se măsoara obligatoriula tineri TA la ambele braŃe precum şi la membrele inferioare ( TA este mai mare la braŃe decât lamembrele inferioare) în coarctaŃia de aortă. • Pentru diagnostic sunt necesare cel puŃin treideterminări repetate la interval de o săptămână cu valori repetat crescute peste 140/90mmHg,pentru a susŃine diagnosticul de HTA şi a exclude HTA de halat albMăsurarea tensiunii arteriale în ambulatoriu când trebuie efectuată?• Variabilitatea neobişnuită a tensiunii arteriale la cabinet • DiscrepanŃă mare între valorile TA ladomiciliu şi cele de la cabinet • Monitorizare Holter a TA timp de 24h în ambulator• TA foartemare la cabinet fără leziune de organ • RezistenŃă la tratament medicamentosMăsurarea tensiunii arteriale la domiciliu Argumente pro:• Aduce mai multe informaŃii care ajută decizia medicului • Asigură o mai bună complianŃă apacientului la tratamentArgumente contra:• Poate genera anxietate• Poate induce dorinŃa de a schimba tratamentul fără consultarea mediculuiAvertisment:Limitele valorilor TA folosite pentru definirea hipertensiunii arteriale la tineri suntdiferite în funcŃie de locul şi de modul în care se măsoară TA, astfel: • TA la cabinet:140/90mmHg • Monitorizare ambulatorie a TA timp de 24 de ore: 125/80mmHg• TA ladomiciliu 135/85mmHgHipertensiunea izolată la cabinet (hipertensiunea „de halat alb”).Hipertensiunea arterială ‚‚de halat alb” este un fenomen mult mai exprimat la tineri faŃă de adulŃişi în special la femeile tinere datorită hiperactivităŃii sistemului nervos simpatic.• TA la cabinet crescută în mod constant (TA>140/90mmHg)•Valorile TA în ambulatoriu sau ladomiciliu normale (ambulatoriu pentru 24h, 125-80mmHg, acasă 135-85mmHg). În acestecondiŃii, riscul cardiovascular este mai mic decât în cazul persoanelor care au valori crescute aleTA şi la serviciu şi acasă. Cu toate acestea patologia poate să nu fie complet inofensivă, dreptpentru care se recomandă monitorizarea îndeaproape a pacienŃilor tineri.EVALUAREA DIAGNOSTICĂ A PACIENTULUI TÂNĂR HIPERTENSIVCE AR TREBUI FĂCUT ÎN AFARĂ DE SIMPLA MĂSURARE A VALORILORTENSIUNII ARTERIALE?ANAMNEZA: ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE La pacientul tânăr hipertensiveste foarte important de reŃinut din antecedentele heredo-colaterale dacă prezintă în familiepărinŃi, bunici, mătuşi, unchi, verişori hipertensivi sau antecedente de accident vascular cerebral,infarct miocardic acut, boli vasculare periferice, diabet zaharat, obezitate. Foarte relevant este deasemenea dacă în familie au existat cazuri de: toxemie gravidică, pre-eclampsie, eclampsie,hiperaldosteronism, rinichi polichistic, neoplazie endocrină multiplă, hipernefrom(reninomprimar), neurofibromatoză, boli care au risc de transmitere ereditară (autosomal dominant sau

19

recesiv) la tineri.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE La pacienŃii tineri hipertensivi o importanŃăfoarte mare o au antecedentele personale patologice încă din timpul copilăriei, care se potcomplica cu o serie de afecŃiuni, generatoare de hipertensiune arterialăsecundară.Astfel:scarlatina,infecŃiile cronice din sfera ORL, focarele infecŃioase cronice dentare→glomerulonefrită acută, amigdalitele repetate streptococice cu Streptococ β hemolitic de grupA→glomerulonefrita acută poststreptococică – HTA acută sau nefrite acute repetate→glomerulonefrită cronică- HTA secundară renală, afecŃiunile endocrine, suprasolicitările fizice şipsihice, traumatismele craniene, terapia cu corticoizi, terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene,terapia cu decongestionante nazale pot produce HTA, infecŃii repetate ale tractuluiurinar→pielonefrite acute repetate→ pielonefrită cronică→ HTA secundară renală,sifilisul→insuficienŃa aortică luetică(Boala Hodgson) la bărbaŃii tineri şi HTA divergentă.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLIGICE Greutatea mică a copilului la naşterepredispune viitorul adolescent la hipertensiune arterială, toxemia gravidică, pre-eclampsia,eclampsia reprezintă un risc pentru femeia tânără însărcinată de a rămâne hipertensivă dupănaştere.CONDIłII DE VIAłĂ ŞI MUNCĂ Locul de muncă în condiŃii permanente de stres, frustrare,zgomot exagerat, ostil, cu animozităŃi şi permanente conflicte nerezolvate între colegi reprezintăun factor de risc major pentru apariŃia hipertensiunii arteriale încă de la vârstă tânără.CONSUM TOXICE Consumul de alcool, cafea, fumatul, consumul ilicit de droguri,anticoncepŃionale orale, medicamente cum ar fi: prednison, antiinflamatoare nesteroidiene,antidepresive triciclice, decongestionante nazale, eritropoietină, ciclosporină şi consumul desteroizi anabolizanŃi la bărbaŃii tineri în scopul îmbunătăŃirii performanŃei sportive pot determinaapariŃia HTA la tiner

. SIMPTOMATOLOGIE

• 1) Simptome clinice sugestive pentru HTA esenŃială şi secundară la tineri:

Cefalee, ameŃeli, scotoame, acufene, epistaxis Simptomatologie nespecifică

Dureri abdominale, disuria, polakiuria, nicturia Sugerează o patologie renală

Dureri sau tumefieri articulare, edem facial sau edeme periferice Sugestive pentru o boală de Ńesut conjunctiv şi/saualtă formă de nefrită

Scădere în greutate, scăderea sau absenŃa poftei de mâncare,transpiraŃii excesive, paloare, febră, tremurături, palpitaŃii

În combinaŃie sugerează feocromocitomul sauhipertiroidismul

Crampe musculare,slăbiciune musculară până la paraliziimusculare , poliurie, uneori atonie, parestezii, aritmii cardiace,constipaŃie

Pot sugera hiperaldosteronismul primar (sindromulConn) şi hipokalemia

Ingestia şi prescripŃia de medicamente, contraceptive orale, Medicamentele induc în acest caz hipertensiunea

20

droguri ilicite

EXAMEN FIZIC

•2) Semne sugestive pentru hipertensiunea arterială secundară la tineri:

Semne clinice RelevanŃă Generale

Paloarea tegumentelor şi mucoaselor, edemepalpebrale matinale, edeme pretibiale albe, moi

AfecŃiune renală

Paloare, accese de roşeaŃă a feŃei, transpiraŃiiexcesive, tremurături ale extremităŃilor

Feocromocitom

Pete café au lait , neurofibroame Boala Von Recklinghausen’s FaŃă de lună plină, hirsutism, ceafă de bizon, obeziate de tip android, vergeturi roşii-violacee

Sindrom Cushing

Exoftalmie, facies speriat, anxios, tremurături aleextremităŃilor, piele caldă şi umedă

Hipertiroidism

CardiovasculareAbsenŃa sau întârzierea pulsului femural, TA lamembrele inferioare scăzută faŃă de TA la braŃe

CoarctaŃia de aortă

Suflu cardiac,frecvenŃă,ritm Suflu sistolic cardiac-coarctaŃia de aortă, Tahicardia şi/sau aritmia- feocromocitom,hipertiroidism

Sufluri la nivelul vaselor mari Arterită sau arteriopatieAbdominale

Suflu epigastric AfecŃiune renovasculară (izolată) sau în asocierecu boala von Recklinghausen’s

FormaŃiune palpabilă unilateral sau bilateral Tumoră Wilm’s, neuroblastom, reninom primar, feocromocitom , rinichi polichistic

NeurologiceDeficit neurologic (ex. hemipareză) Hipertensiune acută severă sau cronică complicată

cu accident vascular cerebral

3).Semne de leziune de organ (cord, rinichi, retină, creier)Identificarea leziunilor organelor Ńintă:• Cordul - Hipertrofia ventriculară stângă Leziunile organelor Ńintă sunt importante pentrudeterminarea riscului cardiovascular total al pacientului tânăr hipertensiv. Trebuie investigate cuatenŃie posibilele organe afectate. În acestă situaŃie ECG şi ecografia cardiacă sunt cele maiimportante investigaŃii paraclinice vizând cordul.• Rinichiul – Nefroangioscleroza hipertensivă Examenul de urină poate identifica de la începutaceastă complicaŃie. Dacă acesta este normal şi nu se detectează proteinurie înseamnă cănefroangioscleroza hipertensivă nu a apărut încă. Această complicaŃie apare când hipertensiuneaarterială este cronică, severă şi necontrolată corect cu tratament medicamentos. La tineri neputem confrunta cu altă situaŃie particulară şi anume modificările constate la examenul de urină

21

mai ales dacă proteinuria nu este izolată şi se acompaniază şi de hematurie eventual şi cilindriihematici, atunci acestea apar în contextul clinic al glomerulonefritei acute şi hipertensiuneaarterială este secundară renală. De asemenea aceste nefropatii la tineri pot apărea în contextulclinic al diabetului zaharat tip I insulino-dependent ID sau diabetul MODY (Maturity OnsetDiabets in Young) sau în contextul clinic particular al unor colagenoze cum ar fi: lupusuleritematos sistemic, sclerodermia sau în cadrul tabloului clinic al unor vasculite sistemice cum arfi: poliarterita nodoasă sau purpura Schınlein – Henıch, hipertensiunea arterială fiind secundarărenală la tineri în contextul acestor afecŃiuni, în aceste cazuri.• Ochiul – Retinopatia hipertensivă La nivelul retinei, în raport cu durata şi severitateahipertensiunii, se constituie leziuni ale vaselor mici, care pot fi evidenŃiate la examenul funduluide ochi FO. Modificările vaselor retiniene, care reflectă în bună parte modificările vaselorcerebrale, au fost descrise de către Keith, Wagener şi Barker şi clasificate în patru stadii, acesteaconstituind un criteriu foarte important de stadializare a HTA.Stadiul I- arteriole cu lumen redus, spastice, sinuoase, în ,,fir de cupru”.Stadiul II- artere scleroase, prezenŃa semnului încrucişării arteriovenoase (semnul Sallus-Gunn)Stadiul III-la elementele stadiului II se adaugă edem retinian, hemoragii “în flacără”perivasculare şi exudate, determinate de ruptura vaselor mici.Stadiul IV- la elementele stadiului III se adaugă edemul macular, peripapilar şi edemul papilei,sunt elemente care caracterizează HTA severă cu evoluŃie malignă.La tineri stadiile III şi IV seîntâlnesc mai rar, numai în cazurile de HTA severă complicate cu fenomene de encefalopatiehipertensivă.Această clasificare Keith-Wagener este valabilă şi la tineri însă la aceştia se impuncâteva observaŃii: • Hemoragiile, exudatele retiniene şi chiar edemul papilar se corelează foartebine cu HTA severă şi sunt indicatoare de HTA diastolică>120mmHg la tineri şi de urgenŃăhipertensivă, ele mai pot fi întâlnite şi în alte afecŃiuni, de exemplu diabetul zaharat şi unelecolagenoze, vasculite sistemice la tineri.•Când hipertensiunea arterială este cu debut foarterecent, edemul papilar poate să nu se însoŃească de modificările stadiului III sau orice modificarevasculară (ca de exemplu glomerulonefrita acută, insuficienŃa renală acută, toxemia de sarcină.)• Severitatea leziunilor retiniene nu au neapărat un corespondent clinic constant, astfel acuitateavizuală poate să nu fie afectată în ciuda retinopatiei extensive, până în momentul apariŃieiedemuluipapilar.• Creierul - complicaŃiile cerebrovasculare • CirculaŃia cerebrală este afectată major înhipertensiunea arterială la tineri astfel încât incidenŃa complicaŃiilor cerebro-vasculare este depatru ori mai mare la tinerii hipertensivi faŃă de cei normotensivi. Riscul cerebrovascular secorelează atât cu tensiunea arterială diastolică crescută cât şi cu cea sistolică. • La tineri apareriscul existenŃei unor anevrisme cerebrale congenitale nediagnosticate anterior şi dacăhipertensiunea arterială apare pe acest fond , riscul de accident vascular cerebral hemoragiccreşte foarte mult. • Hipertensiunea arterială favorizează creşterea şi ruptura anevrismelorsacciforme congenitale situate în jurul poligonului Willis, cu producere de hemoragiesubarahniodiană. •Leziunile de necroză fibrinoidă localizate în peretele arterial conduc deasemenea la formarea de anevrisme miliare saculare, localizate în special în putamen, talamus,punte, cerebel, zone subcorticale, cu risc de hemoragii intracerebrale, în cazul creşterilor acute

22

ale valorilor tensiunii arteriale. • Encefalopatia hipertensivă este mai rară la tineri în prezent , darmai severă decât la adult, fiind complicaŃia tipică a hipertensiunii arteriale maligne sau cuevoluŃie accelerată.•Hipertensiunea arterială la tineri este cauza majoră a hemoragiilorintracerebrale, aproximativ 80% din sângerări se produc la nivelul hemisferelor cerebrale, cudeficite senzitivo-motorii.Leziunile responsabile de sângerare sunt în principal microanevrismelearterelor intracraniene. •Atacurile ischemice tranzitorii (AIT), definite ca tulburări funcŃionalecerebrale reversibile sub 24 de ore pot fi prezente la pacienŃii tineri hipertensivi. Aproximativ30% din AIT-uri pot evolua în următorii ani spre un accident vascular cerebral constituit.Dinansamblul formelor de boală cerebro-vasculară la tinerii hipertensivi cele mai frecvente formesunt encefalopatia hipertensivă şi hemoragia intracerebrală. În aceste cazuri explorarea făcută cuajutorul CT sau RMN cerebral este deosebit de utilă.

PROBE DE LABORATOR

Probe uzuale: • Glucoza plasmatică (preferabil à-jeun) •Glucoza plasmatică postprandial (dacăvaloarea à-jeun > 6,1mmol/l sau 110mg/l) • Lipoproteinele serice totale , HDL colesterol,LDLcolesterol, trigliceridele serice à-jeun•Creatinina serică à-jeun şi/sau uree sangvină•Acid uricseric • Potasiu seric•Hemoglobină şi hematocrit •Hemoglobina glicozilată•Proteina C reactivă(sensibilitate mare) • Probe urinare (sumarul de urină şi sedimentul urinar):· microalbuminurietest esenŃial la diagnosticarea diabetului zaharat complicat · proteinurie cantitativă (dacă sumarulde urină este pozitiv)· hematurie, cilindrii hematici, cilindrii leucocitari·glicozurie·densitate•Radiografie toracică •Electrocardiogramă•Ecocardiogramă•Examen de fund de ochi•Ultrasonografie carotidiană (şi femurală)Explorări speciale: Evaluarea detailată a pacientului tânăr hipertensiv pentru diagnosticulHTA secundare are importanŃă deosebită la pacienŃii tineri!Explorările paraclinice complementare, speciale, sunt necesare la pacienŃii tineri hipertensivi subvârsta de 35 de ani sau la adolescenŃi, la care prevalenŃa hipertensiunii arteriale secundare estemare. Acestea sunt sistematizate mai jos, pe grupe de afecŃiuni:AFECłIUNI RENOPARENCHIMATOASE: 1. Glomerulonefrita difuză acutăpoststreptococică →• SNF-secreŃie nazo-faringiană• Culturi din leziuni cutanate • Titrul ASLO-anticorpi antistreptolizină O• Ac ADN- azaB şi Ac anti H • C3 ↓ (80 mg/dl) •Uree>100mg/dl,creatinină>2mg/dl • Examen de urină • Sediment urinar • Cifra Addis-Hamburger • PuncŃiebiopsie renală - La Microscopia optică : GNA sunt proliferative şi exudative, proliferarea esteendocapilară şi mesangială. Leziunile proliferative sunt difuze, depozite subendoteliale în formăde cocoaşă. -La microscopia electronică: -prezenŃa de” humps-uri “depozite de IgG, IgM şi C3.

2. Glomerulonefrite cronice primitive sau secundare-Colagenoze – Nefropatia din lupusul eritematos sistemic(nefropatia lupică)→• Atc antiADN dublu catenar • Celule lupice • ↓ C3,↓C4 •Atc antifosfolipidici • Sumar urină • Biopsierenală-Microscopia optică M.O.- glomerulonefrita proliferativă mezangială, glomerulonefritaproliferativă focală şi segmentară(<50%), glomerulonefrita proliferativă difuză (>50%),glomerulonefrita membranoasă, glomerulonefrita sclerozantă avansată

23

- Nefropatia din sclerodermia sistemică forma difuză→•Atc anti Scl-70-Antitopoizomeraza I •Crioglobulinemie•Capilaroscopie•Biopsie cutanată •Biopsie renală-Hiperplazia intimei arterelor interlobulare -Necroza fibrinoidă a arteriolei aferentă -Îngroşareamembranei bazale glomerulare -Nefropatia din boala mixtă de Ńesut conjunctiv (overlap sindrome) BoalaSharp→•Atc anti U RNP•CPK- MM •Biopsie musculară -Vasculite sistemice-Nerfropatia din purpura Schönlein-Henöch→•Ig A- Microscopie opticăM.O. Nefropatie mezangială cu IgA, Glomerulopatia membrano-proliferativă, Nefrită rapidprogresivă -Microscopie electronică M.E. Predomină leziunile mezangiale-proliferare, focală şidepozite electrono- dense, subendotelial sau subepitelial ce conŃin IgA •Biopsie cutanatăPolimorfonucleare neutrofile în peretele vascular -Nefropatia din poliarterita nodoasă boala Kussmaul-Mayer→• Teste imunologice –autoanticorpi citotoxici- ANCA-pANCA-antimieloperoxidază • AgHbs

-cANCA-antiproteinaza 3• Arteriografie • Aortografie-stenozări, dilataŃii poststenotice, anevrisme, neregularităŃi aleperetelui vascular • Biopsie cutanată •Biopsie renală M.O.-glomerulonefrită necrotică focalăşi segmentară cu necroză fibrinoidă, semilune.M.E.-glomerulii prezintă celule endotelialedistruse sau tumefiate, arterele prezintă lezarea celulelor endoteliale, infiltrarea mediei cucelule inflamatorii şi fibrină. -Arterita Takayasu-Onishi →•Arteriografie - Nefropatia diabetică→•Glicemie •Sumar urină •Microalbuminurie 30-300µg /min• Uree •Creatinin ă •Cl creatinină •HbA1c (Hb glicozilată)

- Pielonefrita cronică→• Ex. de urină• Urocultură•Ecografia abdominală poate dainformaŃii asupra sediulul, taliei şi formei rinichilor, a dilataŃiilor caliceale, a elementelorobstructive, • Urografia intravenoasă standard evidenŃiază: - rinichi mici şi asimetrici, cu contur boselat; - dilataŃii bazinetale şi caliceale segmentare, cu hipotonia căilor excretorii şi papileatrofiate; - diminuarea distanŃei cortico-papilare corespunzător reducerii grosimii parenchimuluirenal modificări sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice predispozante)•Scintigrama renală-evidenŃiază prezenŃa focarelor inflamatorii. •CT-abdominal• PuncŃie biopsierenală - infiltraŃie inflamatorie interstiŃială cu diverse celule limfoplasmocite, polimorfonucleare,macrofage,ce evoluează spre fibroză interstiŃială distructivă, cu afectarea secundară a tubilor şi aglomerulilor. - Rinichiul polichistic→•Testarea genică a pacientului Tg737 şi a cel puŃin a a trei membri aifamiliei • Ecografia abdominală•Tomoensitometrie renală dacă rinichiul polichistic nu a putut fidiagnosticat prin altă metodă •Urografia intravenoasă • Examen de urină - Rinichiul mic unilateral→• Ecografie abdominală • Renina plasmatică - Hidronefroza→ •Urografie intravenoasă standard •Uretropielografie ascendentă •EcografierenalăAFECłIUNI RENOVASCULARE -Stenoza de arteră renală prin - displazie fibromusculară a arterei renale→• Arteriografia renală • Examenul Doppler al arterelor renale -compresie extrinsecă de arteră renală→•Activitatea reninemică plasmatică crescută

- Anevrism de arteră renală →• Scintigrafia renalăRENINOM PRIMAR (HIPERNEFROM) →•Analiza genică •Renina plasmatică•Prostaglandinele •Parathormonul •Calcemia •Ecografie abdominală •CT abdominal •RMNabd.

24

AFECłIUNI ENDOCRINE DE CAUZĂ SUPRERENALIANĂ -Feocromocitom→ - Neoplazii endocrine multiple MEN 2a , MEN2b → • Catecolamine plasmatice • Catecolamine urinare •Acidul vanil mandelic în urina pe 24h• CT suprarenale • RMN suprarenală •Scintigrafia cu meta-iodo-benzil-guanidil marcat I-131.

- Hiperaldosteronismul primar (Boala Conn) →•Ionograma sangvină şi urinară K, Na •Determinarea concentraŃiei serice şi urinare a aldosteronului •Determinarea ARP•Flebografie suprarenală •CT sau RMN de suprarenale

-Sindrom Cushing →•Determinarea concentraŃiei serice de cortizol•Testul de supresie ladexametazonă•CT şi RMN la nivel hipofizar şi suprarenalian Alte endocrinopatii-Hipertiroidism→ •TSH, T3, T4 •Ecografie tiroidiană •Scintigrafietiroidiană •Tiroglobulina •Atc antitiroglobulină

-Hiperparatiroidism primar→•ParathormonulAFECłIUNI CARDIOVASCULARE-CoarctaŃia de aortă→• EKG ul –HVS, BRS Major, Fia • Radiografia toracică- HVS, aortaascendentă dilatată, dilataŃie pre- şi poststenotică, incizură la nivelul coarctaŃiei, eroziuni costaleprin vasele colaterale, dilataŃia arterei subclavii stângi. • Ecografia cardiacă Eco M •Eco-Dopplerefectuat pe cale transesofagiană • Aortografie • Angiografia prin substracŃie digitalică

- InsuficienŃa aortică→ • Ecografie cardiacă- Fistula arterio-venoasă- Blocul atrioventricular de grad înalt→• ECG •Ecografie cardiacă

AFECłIUNI NEUROLOGICE-Creşterea presiunii intracraniene prin tumori intracraniene, encefalite→•RMNcerebral

CONSUM DE DROGURI→•Analize toxcologice BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Berenson GS, Ronald Lauer: “Hypertension Detection and Falow-Up Program CooperativeGroup. Five year findings of the hypertension detection and follow-up program.” JAMA 1989;242-2572. Rabkin SW Mathewson FAL, Tate RB:” Predicting risc of ischemic heart disease andcerebrovascular disease from sistolic and diastolic blood pressures.”Ann Intern Med 88: 1988;342-53. Gherasim L( sub redacŃia). Medicina internă, vol. II, Ed.medicală, Bucureşti, 1996; 770-7944. Gordon T:” Blood pressure of adults by age and sex United States 1990-1992. Vital and HelthStatistics Series” no 4, Washington, D.C., US Department HEW, PHS, 19945. Hallenberg NK, Adams DF, Solomon N, Cherirtz WR, Burger BM, Adam HL: “Renalvascular tone in essential and secondary hypertension.” Medicine 54: 1995; 296. Kilcoune MM, Richter RW, Alsuy PA:” Adolescent hypertension I. Detection andprevalence.”Circulation 50:1984; 758-64.7. Report of the hypertension task force of the National Heart, Lung and Blood Institute. -Hypertension 2: 1990; 342-69.8. DorobanŃu Maria şi colab. ”PrevalenŃa, tratamentul şi controlul HTA în România “date dinstudiul SEPHAR. Medicina Internă vol.III nr.4, 2006.

25

9. Lechmer JP, Safar ME, Dimitriu VM, Simon A Ch, Carrez JP, Pleinfosse MT:” Sistolic anddiastolic time intervals and echocardiography findings in borderline hypertension.” Eur JCardiol-9(4): 1999; 319-331 10.Halenberg NK, Adams HL:” Renal vascular tone in secondaryhypertension.” Medicine 84:1996;3310. Julius S, Harburg E, McGinn NF, Keyes J, Hoobler SW:” Relation between casual bloodpressure readings in youth and at age 40.” J Chronic DIS 17:1994; 39711.Kahn NA, Medalie JH, Neufeld HN, Riss E, Goldbou IU: „ The incidence of hypertensionand asociated factors.” Am Heart J 84: 1992; 171