Slide 1

Defecte parietale abdominale

hernii - generaliti.L. Dr. RZVAN POPESCUUniversitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III Curs Semiologie Chirurgical

DEFINIIE

Exteriorizarea subtegumentar parial sau total a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvin printr-un orificiu anatomic preexistent, considerat punct slab al peretelui abdominal.

CLASIFICARE1. Dup sediul orificiului herniar (criteriul topografic)- Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale, ombilicale, ale liniei albe supraombilicale (epigastrice), subombilicale hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei arcuate (Douglas)- Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare trigonul J.L.Petit i patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice- Hernii ale planeului perineal: mediane (elitrocel i hedrocel) laterale (labiale)- Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)

Variante herniare abdominale

A hernie epigastricB hernie incizionalC hernie ombilicalD hernie inghinal directE hernie inghinal indirectF hernie femural

CLASIFICARE2. Dup momentul apariiei:- Hernii congenitale- Hernii dobndite

3. Dup aspectul defectului parietal i traiectoria intraparietal a sacului herniar- hernie direct defectul parietal este un orificiu, iar sacul strbate perpendicular peretele abdominal- hernie indirect defectul este un traiect parietal cu 2 orificii i perei proprii, iar sacul strbate oblic peretele abdominal (ex. hernia inghinal)

CLASIFICARE

CLASIFICARE4. Dup modul de constituire i aspectul sacului- hernii cu sac complet sacul herniar este un diverticul peritoneal n care viscerele alunec din cavitatea peritoneal la exterior, prin defectul parietal- hernii cu sac incomplet prin defect se exteriorizeaz un organ retroperitoneal, prin alunecare

5. Dup coninutul herniei: epiploon, intestin subire, colon, vezic urinar, tromp uterin, ovar, apendice, etc.

CLASIFICARE

CLASIFICARE6. Dup evoluie sau gradul de reductibilitate:hernii reductibile

hernii ireductibile ncarcerate sau trangulate

- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu sau incoercibile

ETIOPATOGENIEApariia unei hernii rezult din dezechilibrul dintre dou categorii de factori: presiunea intraabdominal i rezistena peretelui abdominal

CLASIFICARE

1. Creterea presiunii abdominale:efort fizic unic, intens

efort mic, dar repetat n timp bolnavii tuitori cronici (boli pulmonare cronice), cei cu disurie marcat (adenom sau neoplasm de prostat, stricturi uretrale, hipertrofie de col vezical), cei cu constipaie cronic

- distensia abdominal progresiv i persistent (tumori intraabdominale voluminoase, ascit, hepatosplenomegalia, etc)

2. Reducerea rezistenei peretelui abdominalfactori congenitali: persistena canalului peritoneo-vaginal

factori ce in de teren: sarcini repetate, boli consumptive (TBC, neoplasme, etc.), obezitatea sau scderea ponderal marcat, rapid, boli de colagen

conformaia bazinului hernia inghinal este mai frecvent la brbai, iar cea femural la femei

Factorul profesional deine un rol important n etilogia herniilor

ANATOMIE PATOLOGIC

3 elemente: - sacul herniar- coninutul sacului herniar- defectul herniar (parietal)

Sacul herniar este un diverticul al seroasei peritoneale prin care se exteriorizeaz viscerul herniat.

- sacul are aspect i dimensiuni variabile, n timp devine fibros, ngroat i aderent de coninutare 3 poriuni a. gtul sau coletul poriunea ngust, unde se continu cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului herniarb. corpul sacului regiunea mijlocie c. fundul sacului sau regiunea terminal

Lipom preherniar grsime properitoneal, hipertrofiat, situat naintea fundului sacular

Coninutul sacului herniar poate fi reprezentat n ordinea frecvenei de:

Epiploon epiploocelIntestin subire enterocel Vezic urinar cistocelColon , apendice , tromp , ovar Diverticul Meckel hernie Littr

TABLOUL CLINICApariia unei formaiuni dup efort ntr-o regiune herniar

Durere local de intensitate variat exacerbat de eforturile fizice sau ortostatismul prelungit

Semnele fizice sunt cele mai importante

Examenul clinic trebuie fcut n ortostatism i clinostatism

Inspecie: sediul formaiuni, volumul, form i expansiunea la tuse

Palpare: consistena, reductibilitate spontan sau prin taxis, dimensiunea defectului parietal, pulsiunea la tuse

Explorarea paraclinicbilanul biologic radiografia abdominal simpl n caz de strangulare

COMPLICAIIa.Incarcerarea:

coninutul sacular este ireductibil , dar nu exist suferin vascular a organelor herniate

b.Strangularea: coninutul este ireductibil, dar exist suferin vascular major a coninutului herniat

- este complicaia cea mai grav i frecvent - poate determina necroza ischemic a coninutului - apare de obicei la herniile de dimensiuni mici, cu margini fibroase

Aspectul anotomo-patologic:-sacul este edemaiat, destins, congestiv -sacul conine lichid iniial sero-citrin, ulterior sangvinolent i n final fetid, purulent sau stercoral

-viscerele herniate prezint leziuni evolutive n funcie de durata i intensitatea strangulrii-leziunile au intensitatea maxim la nivelul anului de strangulare.

3 stadii:

1.staz venoas (ischemie reversibil) ansa intestinal devine congestiv edemaiat, violacee, cu sufuziuni sangvine n mezoul adiacent Lumenul este destins prin acumlare de lichide i gaze, iar peristaltica este pstratSuprimarea stangulrii restitutio ad intregum

2. Ischemia arterial i tromboz venoas: ansa este denstins, violaceu-negricioas cu perete ngroat acoperit de false membrane, fr peristaltic

3.Stadiul de gangren: ansa este flasc, fr peristaltic de culoare cenuiu-verzuie cu aspect de frunz moart. Pot aprea perforaii ale ansei , iar lichidul din sac este tulbure, fetid sau stercoral

Iniial, mezoul ansei prezint edem (staz venoas), ulterior devine infiltrat, friabil i n final se sfaceleaz.

Aspectele clinice sunt variate i depind de vechimea strangulrii

Ansele supraiacente rmase n abdomen sunt destinse, congestionate, iar cele situate n aval de obstacol sunt palide, cu vacuitatea lumenal normal.

Exudatul peritoneal iniial citrin, devine tulbure i apoi fibrino-purulent

2 forme particulare de strangulare:pensarea lateral de ans hernia Richter constricia unei poriuni de intestin la nivelul marginii antimezostenice, fr obstrucia total a lumenului. Apare n herniile cu orificiu mic i margini rigide (hernii femurale). Simptomul dominant poate fi diareea. Poate genera un flegmon piostercoral

- strangularea n W hernia Maydl se caracterizeaz prin prezena a dou anse intestinale n sacul herniar, legate ntre ele printr-o ans intermediar situat n cavitatea peritoneal

Tabloul clinic al herniei strangulate

Debut brusc, dup un efort, dureri intense la nivelul regiunii herniare - hernia devine ireductibil

Grea, vrsturi, dureri abdominale, anxietate, agitaie, alterarea strii generaleUlterior distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, vrsturi de staz i ulterior fecaloideLocal hernia este dureroas, n tensiune, ireductibil, fr expansiune la tuse

Rx abdominal simpl obligatorie, n ortostatism, poate evidenia nivele hidro-aericeTardiv poate apare tabloul clinic de peritonit-ocluzie

n faa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie intestinal este obligatorie cercetarea minuioas a tuturor zonelor herniare.

c. Peritonita herniar propagarea inflamaiei unui organ herniat la sacul de hernie, perforaia unei anse saculare n urma unui traumatism- exemple: apendicita acut, salpingita, epiplooita herniarTabloul clinic asemantor cu cel din strangularea herniar, dar lipsesc semnele de ocluzieDominante sunt semnele de inflamaie local

d. Tuberculoza herniar- diseminarea unei TBC entero-peritoneale

e. Tumorile herniare

f. Corpi strini intrasaculari determin perforaia ansei i peritonit secundar

TRATAMENTTratamentul de elecie este cel chirurgical se adreseaz herniei i complicaiilor ei

Tratamentul non chirurgical (ortopedic) paleativ, eficien redus, urmrete prevenirea complicaiilor evolutive prin meninerea herniei prealabil reduse sub un bandaj herniar- indicat la pacienii vrstnici, tarai, cu risc operator major

Obiectivele tratamentului chirurgicalI. disecia i evidenierea sacului herniar

II. tratamentul coninutului herniar

III. refacerea ct mai solid a peretelui abdominal sutura i/sau refacerea cu materiale sintetice (mee de poliester, polipropilen, materiale compozite, etc) procedee alloplastice.

Tratamentul herniilor strangulate reducerea manual (taxis) procedeu de excepie, hernii strangulate recente la sugari sau vrstnici- n general este o manevr proscris

- tratamentul chirurgical urgen chirurgical absolut, imediat- este adaptat la stadiul lezional i gradul de viabilitate al viscerelor strangulate- suprimarea cauzei strangulrii kelotomie

Hernie strangulata cu necroz de ans

n funcie de gradul de ischemie al viscerelor herniate avem 3 situaii:

- ischemie reversibil ansa i recapt culoarea i peristaltica. Infiltrarea mezoului cu xilin 1% i lavajul cu ser fiziologic cldu reintegrarea anselor n cavitatea peritoneal

- ischemie ireversibil ansa prezint leziuni certe de necroz rezecie/enterectomie

- reversibilitatea leziunilor este incert ans la limit recomandat este enterectomia

Necesit tratament intensiv de reechilibrare funcional pre-, intra- i postoperator