Hemostaza-prezentare

8/14/2019 Hemostaza-prezentare

1/39

Echilibrul fluido-coagulant se menine prin funcionarea normal a

hemostazei i fibrinolizei.

Hemostaza = mecanism de aprare local, declanat de prezenaunei leziuni vasculare, cu rol n oprirea sngerrii la nivelul

vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-

plachetar.

Hemostaza fiziologic se desfoar n dou etape:

1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primar);

2. Timpul plasmatic (hemostaza secundar).

Fibrinoliza = proces de liz a cheagului de fibrin, care permite

reluarea circulaiei sanguine dup repararea leziunii vasculare.


2/39

EXPLORAREAEXPLORAREA HEMHEMOOSTASTAZEI PRIMAREZEI PRIMARE

2. Numrarea trombocitelor

3. Morfologie trombocitar

4. Timpul de sngerare metode Ivy, Duke

5. Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede( Test Tourniquet )

6. Studiul agregrii plachetare

7. Anticorpi antiplachetari

7. Dozarea factorului von Willebrand


3/39

Numrarea trombocitelor

Valori normale :Adult : 150.000 - 400.000/mm3

Trombocitopenia : < 100.000 /mm3

Trombocitoza : > 400.000/ mm3

Trombocitemie : > 1. 000.000/ mm3



4/39


Trombocitoza :

4. Cel mai frecvent apare n boli maligne

2. Policitemia vera hiperproducie pe toate liniile celularesangvine

3. Postsplenectomie - splina este principalul organ care

ndeprteaz trombocitele mbtrnite.4. Anemia feripriv, anemie posthemoragic : Anemia stimuleaz

mduva osoas pentru producia celular. n absena fierului,

eritrocitele nu se pot sintetiza uor, dar trombocitele da.



5/39


Trombocitopenie :

4. nlocuirea esutului medular cu esut de fibroz (post-radioterapie) sau esut tumoral.

2. Anemia pernicioas deficit de vitamina B12 afecteazproducia de trombocite.

3. Medicamente : chimioterapia (efect citotoxic).

4. Hipersplenism5. Hemoragii

6. Cauze imune: anticorpi antitrombocitari (trombocitopeniaidiopatic, postransfuzii, medicamente)

7. CID consumul trombocitelor



6/39

Timpul de sngerare metoda Ivy

Normal: 1-9 minute

Evalueaz factorii vasculari i trombocitari asociai hemostazei.

Maneta tensiometrului, pe bra, - 40 mmHg

Incizie superficial (adncime de 1 mm) la nivelul antebraului.

Se ncepe nregistrarea timpului de sngerare, ndeprtnd din 30n 30 de secunde sngele, cu ajutorul unei hrtii absorbante.

Testul este contraindicat :- la pacienii cu trombocitopenie cunoscut

- la pacienii cu celulit la nivelul antebraului



7/39

Timpul de sngerare metoda IvyTimp de sngerare alungit :2. Trombocitopenie

2. Afectarea funciei trombocitare: a). Trombastenia Glanzmannb). Boala von Willebrandc). Sindromul Bernard- Soulierd). Uremie

3. Afectarea vasoconstriciei: a). Boli vasculare de colagen

b). Purpura Henoch-Schonleinc). Telangiectazia ereditar.

4. Medicamente : Aspirina (efect antiagregant plachetar)

Dextran (efect antitrombotic, prin scdereaaderrii trombocitare)

Consumul de alcool (efect toxic pe trombocite).


8/39

Studiul agregrii plachetare

Investigarea funciei plachetare.

Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi cestimuleaz agregarea plachetar (ADP, colagen, ristocetina).

Se opresc medicamentele care inhib agregarea trombocitelor(aspirina) cu 7 zile naintea efecturii testului.

Agregarea la ADP - prezena GP IIb/IIIa Agregarea la Colagen eliberare ADP endogen

Agregarea la Ristocetina - prezena factorului von Willebrand i

a glicoproteinei Ib (GP Ib).



9/39

Studiul agregrii plachetareStudiul agregrii plachetare

Agregare

ADPColagen

Absent

TrombasteniaGlanzmann

Normal

AgregareRistocetin

AbsentSe adaug plasm normal

(cu factor von W.)

Bernard-SoulierBoala von Willebrand

Lipsa agregriiAgregare


10/39


2. Morfologie trombocitar - sindromul Bernard-Soulier trombocite gigante

3. Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet )

vasculopatii, trombocitopenii sau trombopatii

4. Anticorpi antiplachetari - purpura trombocitopenic idiopatic


11/39

XI

XIa

XIIa

XIIIa

XIII

Trombina (IIa)

PolimerFibrin

(Ia-Ia-Ia-Fibrinogen (I)Monomeri

Fibrina (Ia)

Protrombina (II)

TF-VIIa

(Protrombinaza)

PL

Xa

Va

PL, Ca2+

X

alea intrinsec

Prekalicreina

HMWKininoge

n

Calea extrinsec

Calea comun

Cascada coagulriiCascada coagulrii

IX

IXaVIIIa

PL, Ca2+

Ca2+


12/39

EXPLORAREAEXPLORAREA HEMHEMOOSTASTAZEIZEI SECUNDARESECUNDARE

1. Timp de coagulare2. Timp Howell timp de recalcificare a plasmei

3. Timpul partial de tromboplastina (PTT)

4. Timpul partial de tromboplastin activat (APTT)6. Timpul de protrombina - Timpul Quick

7. International Normalised Ratio - INR

8. Timpul de Trombina (TT)

9. Timpul de Reptilaza

10. Concentraia factorilor coagulrii

11. Fibrinogen


13/39


Timp de coagulare

Exploreaz cile intrinsec i comun ale coagulrii.

Snge venos recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticl (activatori ai coagulrii)

Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.

Indicaii: Monitorizarea terpiei cu doze mari de heparin folosite n chirurgia

cardio-plumonar

Normal: 6-10 minute

Valori crescute: - deficit al factorilor de coagulare ce particip la calea

intrinsec i comun (motenite hemofilii sau dobndite boli hepatice,

deficit vitamina K, CID )


14/39


Timp Howell timp de recalcificare a plasmei

Snge recoltat pe anticoagulant => plasma bogat n trombociteStart test : se adaug clorur de calciu.

Exploreaz cile intrinsec i comun ale coagulrii, inclusiv factorul

plachetar 3.Normal: 60-120 secunde

Valori crescute:

-deficit al factorilor de coagulare ce particip la calea intrinsec icomun

-Trombopatii

N.B. Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mic a sngelui venos


15/39


Timpul partial de tromboplastina (PTT)

La plasma srac n trombocite se adaug cefalina, substan

fosfolipidic, cu rol de substituie a factorului plachetar 3 si CaCl2

Investigheaza calea intrinsec i calea comun a coagulrii,independent de factorii plachetari.

Timpul partial de tromboplastin activat (APTT)

Reprezint varianta standardizat a PTT. Fa de PTT, se adaug i un

activatoral fXII (ac. elagic, silicat micronizat)

PTT are dezavantajul c variaz mult n funcie de tehnica

laboratorului i de reactivii folosii.

N.B. Plasma srac n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mare a sngelui venos

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE


16/39


Timpul partial de tromboplastin activat (APTT)

Normal: 25-35 secunde

Valori crescute:

- deficite congenitale ale factorilor coagulrii: Hemofilii, B. von Willebrand

- insuficien hepatocelular (ciroz hepatic, neoplasm) deoarecefactorii I, II, V, IX, X, XI sunt sintetizai n ficat

- deficit de vitamina K (factorii II, IX, X)

- CID (prin consum)

-Administrarea de heparin (heparina inactiveaz trombina).

Poate fi folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparin, administrat

n perfuzie continu.


17/39

! Muli factori pot influena corectitudinearezultatului aPTT !

De exemplu:

snge recoltat printr-un cateter heparinat

dup recoltare, sngele este inut timp lung (>4h) latemperatura camerei pn la testul n laborator Hematocritul pacientului >55% => n volumul de

snge recoltat, cantitatea de plasm e mai mic dect

n mod normal => concentraia citratului e mai mare=> nu tot citratul e neutralizat de cant. standard deCaCl2 ce se adaug => Ca++ rmne chelat de ctrecitrat



18/39


Timpul de protrombina - Timpul Quick

Peste plasma srac n trombocite se adaug tromboplastin (factorul

tisular) si CaCl2. => activarea coagulrii pe calea extrinsec

Investigheaz calea extrinsec i comun a coagulrii.

Valoarea TQ se poate exprima n secunde sau procente caindice de protrombin(IP) :

T.QuickmartorIP = x 100T.Quickpacient

Normal: TQ = 12-15 secunde

IP = 85-100%



19/39


Timpul de protrombina - Timpul Quick

Din cei 5 factori ai coagulrii implicai n acest test, 3 sunt dependeni de vitamina

K(II, VII, X), deci sunt afectai de folosirea anticoagulantelor cumarinice, careinhib activarea hepatic a vit. K.

TQ este util n monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale cumarinice.

Valori crescute:- insuficien hepatocelular, deoarece factorii I, II, V, VII, X sunt sintetizai n ficat

- deficit de vitamina K - boala biliara obstructiva vit. K (liposolubil) necesit

prezena bilei pentru a fi absorbit din intestin.

- CID (prin consum)

- Terapie cu anticoagulantele orale de tip cumarinic (acenocumarol - Trombostop,

Sintrom)

Valorisczute: n supradozarea de vitamin K


20/39

EXPLORAREAEXPLORAREA HEMHEMOOSTASTAZEI SECUNDAREZEI SECUNDARE

International Normalised Ratio INR

Reprezint expresia standardizat a timpului Quick.TQpacient

INR = x ISI, ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei

TQmartor folosite n laborator

Valori normale: 0,8-1,2

Folosit n monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale.

Exemple de valori int :

-Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial cronic: INR 2-3

-Terapia trombembolismului pulmonar: INR 3-4


21/39

APTT crescut Quick normal => tulburare a coagulrii pe

calea intrinsec (ex: hemofilii)

APTT normal tulburare a coagulrii pe Quick crescut => calea extrinsec (ex: insuficien

hepatic la debut sau deficit de vitamin K)

APTT crescut tulburare a coagulrii pe Quick crescut => *calea comun sau

* calea extrinsec + calea intrinsec



22/39


Timpul de trombin (TT)

Peste plasma srac n trombocite se adaug trombin (factorul IIa) i

CaCl2. => scurtcircuitarea tuturor cilor coagulrii, pn la activareafibrinogenului

Reprezinta timpul necesar transformrii fibrinogenului in fibrin.

Valori normale: 15-20 sec.Explornd funcia fibrinogenului, TT difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale

coagulrii de o alterare a fazei finale a coagulrii.

APTT crescut sau/i T.Quick crescut => deficien a protrombinei sau laTT normal nivelul cilor intrinsec/extrinsec

APTT crescut sau/i T.Quick crescut => deficien a fibrinogenului TT crescut


23/39


Timpul de trombin (TT)

Valori crescute:

- Terapia cu heparin (prin stimularea antitrombinei III);- Terapia fibrinolitic;

- Prezenta anticorpilor anti-trombin;

- Boli hepatice;

- Hipofibrinogenemii, Disfibrinogenemii;

- CID.


24/39


Timpul de reptilazCa i TT, reprezint timpul necesar transformrii fibrinogenului in

fibrin. Rolul trombinei este jucat de ctre reptilaz.

Spre deosebire de trombin, reptilaza nu este afectat de inhibitorii

trombinei (antitrombina III), deci TR nu este influenat de folosirea

anticoagulantelor.

Valori crescute:

- Hipofibrinogenemii

- Disfibrinogenemii


25/39


Fibrinogenul plasmatic

Reprezint factorul I al coagulrii i, totodat, o protein

reactant de faz acut.Valori normale:200-400 mg/dl

Valori crescute: inflamaii acute, neoplasme, boal coronarian

Valori sczute: insuficien hepatic, CID, malnutriie, deficitcongenital


26/39

EXPLORAREAEXPLORAREA FIBRINOLIZEIFIBRINOLIZEI

2. Timpul de liz a cheagului euglobulinic3. Produii de degradare a fibrinei (PDF)

4. D-Dimeri

5. Plasminogenul

6. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

7. Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)


27/39


Timpul de liz a cheagului euglobulinic

Valori normale: peste 2 ore

TLCE evalueaz att prezena fibrinolizinelor primare (proteine asociate

cu neoplasme sau oc), ct i a fibrinolizinelor secundare (de ex.,plasmina).

Valori crescute:

- Neoplasme;- oc;

- CID;

- Terapie fibrinolitic (Streptokinaz, Urokinaz).


28/39


Produii de degradare a fibrinei (PDF)

Valori normale: < 10 mg/L

PDF rezult n urma degradrii polimerilor de fibrin, sub aciunea

plasminei.Cnd sunt prezeni n cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibnd

conversia fibrinogenului la fibrin.

Valori crescute:- CID;

- Status trombotic (trombozele activeaz sistemul fibrinolitic)

- Terapia trombolitic (pentru IMA)


29/39


D-Dimeri

Valori normale: < 250 mcg/L

D-Dimerii se produc mpreun cu PDF, prin aciunea plasminei asuprafibrinei. Cantitatea de D-Dimeri plasmatici reflect n mod direct

cantitatea de fibrin degradat.

Valori crescute :

CID (D-Dimerii sunt test de confirmare a CID) tromboze venoase

tromboze arteriale

neoplasme


30/39


Plasminogenul

Este o protein sintetizat n ficat, implicat n procesul de fibrinoliz,

fiind considerat principala fibrinolizin.

Este convertit n plasmin prin aciunea proteolitic a activatoruluitisular al plasminogenului (tPA).

Nivel sczut de plasminogen se ntlnete n:

status hiperfibrinolitic (ex : CID) - prin consum ;insuficien hepatic deficit de sintez

Nivelul sczut de plasminogen crete riscul de apariie a trombozelor.


31/39

Antitrombina (AT sau AT III)Antitrombina (AT sau AT III)

Antitrombina este o 2-globulin, sintetizat hepatic, ce aparinesistemului anticoagulant natural.

Este principalul inhibitor al urmtoarelor serin proteaze implicate n

coagulare:trombin (factor II activat)factor IX activatfactor X activatfactor XI activat

Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila.Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul

XIa si factorul IXa.


32/39

Serin proteazele care apar in circulatie in primele faze ale coagularii sunt

mai lent inactivate de ATIII, permind astfel formarea cheagului.

Reacia dintre AT i serin proteaza int este accelerat de heparin.

Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism

venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * trombozavenoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc.

Trombozele arteriale sunt extrem de rare.

Deficitul ereditar de AT III se transmite autozomal dominant.Frecventa acestei deficiente in populatia normala este mica. Primulepisod trombotic apare intre 20-30 ani si aproape 85% din pacientii cu o

vrst peste 50 ani au cel putin un fenomen trombotic


33/39

Deficitele dobindite de AT III: * sindrom nefrotic; * insuficiente

hepatocelulare (prin deficit de sintez); * coagulare intravascularadiseminata sau tromboze extinse (prin consum), * neoplasme.

Heparina necesit prezena AT III pentru a-i exercita efectul. Pacienii

cu deficit de AT III pot fi rezisteni la tratamentul cu heparin,necesitnd doze foarte mari de anticoagulant. n general, pacieniirspund la heparin dac AT III este peste 60%.

Pacienii asimptomatici, cunoscui cu deficit de AT III, vor primi profilactic anticoagulante, naintea oricror intervenii medicale sauchirurgicale asociate cu imobilizare prelungit.


34/39


Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhib tPA i aliactivatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza.

Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze.

In acelai timp, PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul sucrete n inflamaii.

Nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentruateroscleroz (Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanismnecunoscut.

Coagularea Intravascular DiseminatCoagularea Intravascular Diseminat


35/39


Apare n :

Septicemie urgene obstetricale (ruptur de placent, embolism cu fluid

amniotic, eclampsie, retenie de ft mort, avort septic)

by-pass cardiac

ocuri traumatice, arsuri

transfuzii cu reacie de incompatibilitate

neoplasme, leucemii acute

ciroz hepatic



36/39


TESTE MODIFICATE N CID :

Timpul de sngerare este alungit (trombocitopenie)

T. Quickalungit (epuizarea factorilor de coagulare calea extrinsec,

comun)

APTTalungit (epuizarea factorilor de coagulare calea intrinsec,

comun)

Timpul de trombinalungit (hipofibrinogenemie)

D-dimeri crescui

PDF crescui

Proteina C i Proteina S


37/39

Proteina C i Proteina S Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de

vitamina K. Proteina S este o glicoproteina dependenta de viatmina K, sintetizata

in ficat, celule endoteliale, megacariocite.

Proteina C circula in plasma ca un zimogen inactiv. Forma zimogeneste activata de complexul trombina-trombomodulina, proces ce areloc cu preponderenta in patul capilar unde raportul suprafata celulaendoteliala (si respectiv trombomodulina)/volum de singe circulanteste mare.

Endoteliul capilar este capabil sa catalizeze activarea proteinei C decatre trombina .

Receptorul pentru trombina de la nivelul celulei endoteliale senumete trombomodulin.

Cand trombina se formeaz la nivelul unei leziuni, se leaga reversibil,

la trombomodulin. In aceste conditii, trombina poate fi neutralizatade antitrombina III.

Complexul trombina trombomodulina in prezenta ionilor de calciu


38/39

Complexul trombina-trombomodulina in prezenta ionilor de calciuactiveaza proteina C care impreuna cu proteina S formeaza uncomplex echimolecular ce se poate fixa pe fosfolipidele plachetare siendoteliale unde isi exercita functia proteolitica asupra factorului Vactivat si a factorului VIIIa.

Clivarea factorului V activat are ca rezultat distrugerea situsurilor delegare pentru factorul X activat si protrombina.

Deficit de proteine C i S :

deficite ereditare, simptomatice de obicei dup pubertate.

deficit de vitamina K - proteina C i S necesit prezena sa pentru

sintez Inflamaii - prin epuizare - aceste proteine intervenind n procesul

inflamator.

Indicatorii de tromboz


39/39

Indicatorii de tromboz Fragmentele protrombinice (F1+2 ): se formeaz cnd protrombina

este convertit n trombin.

Valorile crescute indic tromboz. FPA (Fibrinopeptidul A) se formeaz n timpul conversiei

Fibrinogenului la Fibrin.

Valorile crescute indic tromboz.

FDP (Produii de degradare a fibrinei) formarea cheagului activeazsistemul fibrinolitic. Plasminogenul se transform n plasmin caredegradeaz polimerii de fibrin, rezultnd FDP. FDP vor fi fagocitaide ctre macrofage.

FDP crescute indic tromboz (n statusul trombotic, apare o activarecrescut a fibrinolizei).

Terapia fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz) stimuleaz conversiaplasminogenului n plasmin, ducnd astfel la creterea FDP n

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	ayannapui
View:	228 times
Download:	0 times

Hemostaza-prezentare

Documents