HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA

Sunt două sisteme ce funcţionează împreună, însă în competiţie antagonistă. Balanţa dintre ele asigură echilibrul permanent, corectând dereglările infime în ambele sensuri.

Dereglările de mare amplitudine pot să apară în: Sindroame hemoragipare: echimoze, gingivoragii, menometroragii Tromboembolite: flebite, tromboflebite, accident vascular cerebral, miocardiopatii Sindroame mixte: CID – coagulare intravasculară diseminată

Fig. 1. Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice.

Procesul începe cu aderarea şi agregarea trombocitelor la subendoteliu- producţia de ADP şi Tx2 stimulează mai departe agregarea- iar startul coagulării este activat, resultând depozite de fibrinăMultiplele mec de feedback pozitiv, mediate de trombină ar duce la o tromboză masivă în absenţa ATIII

şi asistemului proteină C şi S, care inhibă în mod efficient coagularea pe calea comunăFibrinoliza mediată de plasmină determină dizolvarea dopului de fibrină.FSP – produşi de degradare ai fibrineitPA – activatorul tisular al plasminogenuluisăgeţile albe - căile de formare a dopului plachetarsăgeţile negre – căile de distrugere a dopului plachetar

HEMOSTAZA

Hemostaza - proces biologic de protecţie împotriva hemoragiilor.Hemostaza fiziologică, spontană, reprezintă ansamblul mecanismelor implicate în oprirea unei

hemoragii consecutivă lezării vaselor micii şi mijlocii.Hemostaza intervenţională – medico-chirurgicală; hemoragia vaselor mari =>ligaturi, suturiEtape

1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micşorează, reducând sau oprind hemoragia pentru moment.2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a închide ferm vasul deja contractat.3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfăşoară în decurs de 2-3 min. de la producerea leziunii.4. Hemostaza definitivă - apare după cca 7 zile, când după distrugerea trombusului de fibrină prin pc de fibrinoliză, spaţiile create sunt ocupate de fibroblaşti cu rol de a închide vasul lezat.

TROMBOCITELE Fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite.Structură - celulă cu formă discoidă, diam. 3-4μm, şi grosime de 1μm.Principalele componente sunt :

A. membrana celulară- bilipidică- conţine glicoproteine ce funcţionează ca receptori de suprafaţă

GP Ib / IX – transmembranar intrinsec- loc de legare al factorului von Welebrand- necesar în adeziunea plachetară

GP IIb-IIIa – concentraţia. prot. depinde de Ca2+

- receptor pentru fibrinogen ncesar în B. sistemul tubular

- microtubuli – controlează celulele stimultae- compuşi din tubulină- microfilamentele de actină → formarea pseudopodelor

C. sistemul dens tubular- locul ciclooxigenazei

D. granule- rol secretor- tipuri:

Dense – concentraţie crescută de ATP, Ca2+, serotonină- iniţiază agregarea

Granule α – înmagazinarea proteinelor secretate de trombocitul activat, factorul IV plachetar, β tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, Fv W, varietate GP necesare în adeziune ca trombospondina, fibronectina

E. sistem canalicular de comunicare- invaginări ale membranelor → vacuole- măreşte suprafaţa plachetelor - eliberează conţinutul granular

TrombopoiezaReglarea trombopoiezei – există un echilibru între producţie şi distrugere, mecanisme de feedback

1. reglarea rapidăo la individul normal – 2/3 din plachete se află în circulaţia sistemică generală

o la subiecţii cu splenectomie – 100% din plachete se află în circulaţieo la subiecţii cu splenomegalie – 90% din plachete sunt în splină

- în circulaţie mărimea şi diametrul scad datorită pierderii membranei celulare + granulele α- praf plachetar = fragmente mici de plachete

2. reglare pe termen lungo factori stimulatori

IL1, IL3 pentru colonii granulo-monocitare (CSF-GM) IL6, IL7, IL11 Eritropoietina (EPO) Trombopoietina (TPO)

o factori inhibitori TGFβ (factori de creştere transformant β) Factor plachetar IV (din granulele α) Interferonul (IL4)

Rolul funcţional al plachetelor sanguine1. Intervin în menţinerea integrităţii endototeliului vascular,2. Funcţie de transport3. Funcţie de apărare4. Rol în inflamaţie5. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) :

F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombineiF3 = fosfolipide din membrana P, echivalent FIII(lecitină)F4 = antiheparinaF5 = serotoninaF6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea PF7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, proteină contractilă din familia actinelorF8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasminăF9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină.Antitrombina II+IIITrombospondinaCalmodulinaPGF1+2

PCF

HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ (SPONTANĂ)1. Hemostaza primară - imediată, apare în 2-3 min- mai puţin eficace- se desfăşoară cu participarea vaselor afectate şi a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar2. Hemostaza definitivă - secundară- poate dura 4-8-9 minute- are doi timpi:

• timp plasmatic : 4-9 minute• timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate ajunge la 10-20 ore.

Timpul vascular- în leziunile vaselor mici, prin 2 mecanisme1. Vasoconstricţie

a. mecanism nervos – stimularea receptorilor dureroşi în 10-15 sec – ff. nervoase ale algoreceptorilor de tip IV → centrul nervos → ff. musculare netede vasculare

b. mecanism umoral: serotonina, Ca, TXA2, histamina, acetilcolina SCOP – scade debitul sanguin, scade viteza sângelui, permite reacţii enzimatice

locale să se dezvolte 2. Vasodilataţie în ţesuturile învecinate- prin mecanism umoral: NO, PCI → devierea sângelui din zona lezată spre vasele dilatate

Timpul plachetar- trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic”, nu aderă la endoteliu N- intervine în hemostaza primară

a) aderare - adeziuneb) activarec) agregared) aglutinare

Fig 2. Prezentarea schematică a evenimentelor majore în hemostaza primară: adeziune, activare, secreţie, agregare.

a) ADERAREA, se realizează prin R specifici de pe P - cls. integrine, ce recunosc liganzi de pe alte celule, fb. de colagen denudate

Fig 3. Receptorii de membrană şi funcţiile lor

- stimulată de ADP eliberat de celulele lezate - mai mulţi receptori de membrană se leagă de factorii extracelulari ca răspuns la ruptura vasului de sânge, rezultând aderarea şi agregarea plachetelor

• GP Ib ↔ FvW (factorul von Welebrand)- macromoleculă plachetară secretată de celulele endoteliale+megacariocite- prezintă 2 situsuri de legare

- pt fibra de colagen- pt GP Ib

- rol de punte între receptor şi colagenul denudat- mediază adeziunea la subendolteliul vaselor lezate- în plasmă FvW se cuplează cu F VIII al coagulării- legarea colagenului de GP6 determină interacţiunea cu receptorul factorului r8 de pe

plachete →fosforilare→transmite semnale de activare spre alte plachete- *sindromul Bernard-Soulier (autozomal recesiv)– lipseşte receptorul GP Ib IX

• GP IIb IIIa ↔ fibrinogen + mediază interacţiunea trombocit – trombocit• GP Ic-Iia ↔ fibronectine• GP IIIb ↔ trombospondina• P selectina – componentă specială a membranei granulare, pe faţa internă a granulelor α

- proteină de adeziune slabă- după activare mb gr. Α fuzionează cu membrana de suprafaţă trombocitară → expune pe

membrana P-selectina → factor de agregare• Fc Va de pe trombocit leagă Fc XaADP-ul şi receptori membranari sunt ilustraţi pentru a arăta relaţia dintre stimularea ADP şi calea ac.

arahidonic cu eliberare de TxA2 care stimulează agregarea mai departe.Generarea trombinei şi legătura suprafeţei trombocitului cu factorii cascadei coagulării sunt, de

asemenea, figurate în fig. 3. În trombocit există o abundenţă de enzime glico-transefraze (r de aderare) care recunosc receptorul R de

pe colagen CB4.

b) ACTIVAREA – se datorează interacţiunii ligant receptor, poate fi- intrinsecă (startul)- autoactivareaActivatori puternici: fibrele de colagen, trombina, Ag-Ac, trombospondina, fibronectina, substanţele

eliberate la locul leziunii: ADP, ATP, adrenalină, noradrenalină

Fig. 4. Schema activării plăcuţelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina.

În plăcuţele venite în contact cu colagenul se activează fosfolipaza C, care are ca substrat PI →acil glicerol → acid arahidonic→ calea ciclooxigenazei→

1. tromboxani 2. prostaglandine 3. prostacicline – antiagregant +

vasodilatator- stim. adenilatciclaza → creşte AMP

plachetar, scade Ca2+

→calea lipooxigenazei→leucotriene - mediator al răspunsului alergic şi al

inflamaţiei - creşte permeabilitatea capilară

- efecte chemotactice pt neutrofile şi eozinofile

Funcţie de activare şi aderare

ADP-ul şi TxA2 favorizează agregarea plachetară.PGI2 şi PGD2 eliberate din plăcuţele stimulate o inhibă.TxA2 se sintetizează în plachetePGE2 + F2α - se sintetizează atât în plachete, cât şi în endoteliuTxA2 + PGE2+F2α – vasoconstricţie şi agregare plachetarăAspirina şi indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lasând calea lipooxigenazei intactăDislipidemii → reactivitate plachetară

c) AGREGAREA- trombocitele agregă între ele! ADP – hormon agregant- înainte de agregare pe suprafaţa plachetelor trebuie să se ataşeze fibrinogenul → proteină adezivă*Boala Glanzmann

- receptorii GP IIIb+GPIIIa lipsesc sau au defect funcţional- plachetele eliberează din granulele α trombospondina care se fixează pe receptorii GPIIb-IIIa de pe

suprafaţa plăcuţelor şi de fibrinogenAgregarea iniţială este ireversibilă

- trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agregat lax de-a lungul unor canale

- plachetele suferă un proces contractil cu eliberare de ADP şi Ca2+ din granulele dense + se formează pseudopode (se declanşează contracţia filamentelor de adenomiozină)

- ionii de Ca2+ eliberaţi stim sint. De PLA2 din mb plachetelorAgregarea ireversibilă

d) AGLUTINAREA=metamorfoza vâscoasă- trombii dispar ca entităţi distincte, formând un conglomerat = cheagul alb, hemostatic, impermeabil,

care asigură oprirea temporară a ... şi declanşarea procesului coagulării- modificare morforlogică – din formă discoidală în formă sferică- degranularea plachetelor cu eliberarea F V, F I, Ca, noradrenalina, 5HT, ADP, PGE2

- modificări biochimice – se intensifică metabolismul glicolitic energetic al plachetei, cu degranulareHemostaza primară

- în capilare se produce prin constricţia sfincterului precapilar sau retracţia elastică a vasului- vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea peretelui vascular se face aproape

paralel cu axul vasului

Fig. 5. Succesiunea evenimentelor după ruptura endoteliului unui vas de sângeA. Formarea trombului începe cu adeziunea plachetară la suprafaţa subendoteliului B. Atât eliberarea de ADP şi TxA2 funcţionează ca stimuli pentru agregarea suplimentară => dop

ce acoperă leziuneaC. Fibrina generată în urma procesului de coagulare stabilizează dopul plachetar

! Cheagul alb poate fi mobilizat de o diferenţă de presiune a sângelui! Numărul normal de trombocite = 150 000-400 000/mm3

- sub 100 000 – trombocitopenie- sub 50 000 – hemoragii spontane- peste 700 000 - tromboză

HEMOSTAZA SECUNDARĂIa start odată cu cea primară, are :– un timp plasmatic = coagularea– un timp trombodinamic = reajustarea cheaguluiCoagularea se realizează prin transf unei proteine plasmatice - fibrinogenul din stare solubilă în

fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului.

1. Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :1) Formarea protrombinei= complexul activator al prot2) Formarea trombinei3) Formarea fibrinei

Factorii implicaţi sunt :1) plachetari2) tisulari3) plasmatici

FACTORII PLASMATICI (majoritatea sintetizaţi în plachete, în plasmă fiind inactivi)Factorii consumaţi complet – F1, F5, F8Factorii consumaţi parţial – F2, F11, F13Factorii care nu se consumă (se găsesc în ser) – F7, F9, F10Factorii plachetari – interacţiunea plachetelor cu colagenul

factori de coagulare conţinuţi de plachete: F1, FvW, HMWK (kininogenul cu greutate moleculară mare)

F I fibrinogenul- GP de fază acută- Se sintetizează în ficat- Conc. plasmatică = 250-500 mg / dl- Creşte odată cu creşterea FvW+F8- Dacă scade sub 50 mg/dl → tulburări hemoragice- Sub acţiunea enzimatică a trombinei, legăturile arginină-glicină sunt acilate→ eliberare

fibrinopeptidelor A şi B, care astfel izolaţi generează fibrinaF II protrombină

- se sintetizează în ficat, în prezenţa vitaminei K- F2, F7, F9, F10, F11 câştigă activarea biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din

leg → gr. γ-COOH-glutamice → permite legarea Ca2+

- Protrombina fără receptori pentru Ca nu se transformă în trombină- Cofactor al carboxilazei- Se consumă în totalitate în ser (poate să existe max. 10% reziduală – 15 mg/dl)

protrombină activată Protrombina instabilă trombina (FIIa)

Trombina - enzima centrală a coagulării- proprietăţi autocatalitice- activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa plachetelor stimulate- plachetele stimulate expun la exteriorul mb PL acide (fosfatidil-serina)- hemostatic localF III tromboplasină tisulară

- sintetizată mai ales în endoteliul vascular, dar şi în fracţia microzomală a creierului, plămâni, placentă

- 2 sisteme de formare:1. intrinsec, plasmatic2. extrinsec, tisular

- timpul genezei – 4-9 minF IV calciu

- indispensabili pentru coagulare cu câteva excepţii: faza iniţială de producere a F12 şi F11 aderarea plachetară nu necesită Ca

- nu există sindroame hemoragipare prin deficit de caF V proaccelerina

- β globulină- fără activitate proteazică- se sintetizează în ficat indep. de vit. K- se consumă în procesul de coagulare- rec. pentru protrombină- deficit → parahemofilie (Owen)- degradată de proteina c activată

F VII proconvertină- autoprotrombina I- glicoproteină- se sint. în ficat, în prezenţa vit. K- concentraţie: 0,1 mg/dl- nu se consumă – se mai găsesşte în serul din cheag şi după 24 h

- participă la activarea factorului X pe cale extrinsecă- deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează ramura comună şi calea extrinsecă

a coagulării- TQ=timp de protrombină: 12-15 sec- TQ crescut → deficit de F7, dar şi de F10

F VIII factorul antihemofilic A (AHF)- glicoproteină labilă sintetizată de endoteliul vascular- se degradează prin conservare şi se consumă în procesul de coagulare (în ser nu)- activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW prin legături necovalente- rol de cofactor enzimatic ce activează F X=F VIII c- orice leziune vasculară duce la fixarea complexului FvW – F VIII la substratul endotelial,

iar prin intermediul acestui complex plachetele aderă la structuri- patologie: hemofilia A- TC şi TH crescuţi → administrarea de plasmă proaspătă corectează aceşti timpi

F IX factorul antihemofilic B (factorul Christmas)- se sintetizează în ficat, în prezenţa vit. K- nu se consumă în timpul coagulării- patologie: hemofilia B- se activează prin scindare proteolitică

F X factorul Stuart-Prower- se sintetizează în ficat, în prezenţa vit. K- glicoproteină- factor stabil, nu se consumă- serul + plasma conservată corectează deficitul- TQ crescut- se activează prin scindare proteolitică

F XI factorul antihemofilic C (Rosenthal)- glicoproteină cu GM=160 000 da- se sntetizează în ficat, în prezenţa vit. K- face parte din grupul protrombinazelor- nu se consumă- participă la faza activării de contact

F XII factorul Hageman (factorul de contact)- iniţiază calea intrinsecă a coagulării- GM=80 000 Da- sintetizat în ficat- porţiunea amino-terminală are rol de fixare pe suprafeţe electronegative- porţiunea carboxi-terminală are rol enzimatic- activarea factorului XII declanşează lanţul de reacţii care duce la coagulare- F XII a declanşează şi producerea de fibrinoliză, activează fracţiunea C a complementului

şi sitemul kininoformatorF XIII factorul stabilizator al fibrinei (LAKI-LORAND)

- se găseşte în plasmă şi în plachete (F9)- în plasmă este construit din 2 lanţuri a şi b cu GM=320 000 Da- fixarea Ca de lanţul a determină detaşarea lui de lanţul b şi modificări conformaţionale

care eliberează zona activă a F XIII- F XIIIa – transglutaminază (deficitul creşte timpul de sângerare)- activat de trombină- acţionează pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil, consolidându-l

ALŢI FACTORI

Prekalicreină - factorul Fletcher- GM= 90 000 Da- se produce în ficat- în plasmă este asociată cu kininogenul (GM mare)=HMWK- transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce F XIIa, iar kalikreina la rândul ei

accelerează prin feedback pozitiv activarea FKininogenul cu greutate moleculară mare HMWK (factorul Fitzgerald)

- nu are fcţ enzimatică- are rol de cărăuş ce fixează prekalikreina şi F XI în vecinătatea F XII absorbit şi el pe

suprafeţe electroneg.Kininogenul cu greutate moleculară mică nu are rol în coagulare

FACTORII TRANZITORI AI COAGULĂRII- durată mică de viaţă- în mod normal nu se găsesc în plasmă

PAC (produsul activării de contact) – FX combinat cu FXI, atunci când F XII s-a activatPi I (produsul intermediar I)

- origine intrinsecă: combinarea F Ixa cu F VIII în prezenţa F III- origine extrinsecă: F III cu F VII- rol: activare F X

Pi II (produsul intermediar II)- rezultă din combinarea F Xa cu un fosfolipid- rol: Pi II + F Va = protrombinaza care va fixa F II → trombina = enzima de bază a

coagulării

Schema clasică a coagulării îi aparţine lui MorawitzTROMBOPLASTINĂ + Ca

|FAZA I PROTROMBINĂ —> TROMBINĂ

|FAZA II FIBRINOGEN — > FIBRINĂ

După Rappaport - 1968, coagularea ar evolua în trei stadii principale :

I. stadiul de formare a activatorului protrombineiII. stadiul de activare a protrombineiIII. stadiul de formare a fibrinei

I. Pentru activarea şi formarea protrombinazei sunt 2 căii :

INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ - deosebite după originea : sanguină sau tisulară a factorilor de start

Fig 6. Calea extrinsecă şi intrinsecă ce duce la formarea trombusului sanguin. Rolul FXa şi a trombinei în procesul coagulării

CALEA INTRINSECĂ- este iniţiată de modificări traumatice, contactul cu suprafeţe rugoaseEtape

1. Formarea PAC- începe cu activarea F XII la contactul cu suprafeţe rugoase- această fază nu necesită Ca- activarea este lentă- F XIIa determină activarea F XI, proces intensificat de HMWK- F XIa = molecula centrală a PAC- PAC se produce la suprafaţa plachetelor şi acţionează asupra F IX → F Ixa, în prezenţa Ca

2. Formarea Pi I al căii intrinseci- este format ca urmare a acţiunii F Ixa asupra F VIII → F VIIIa, formând împreună un ansamblu

plurimolecular (F IXa – F VIIIa) la suprafaţa plăcuţelor agregate- agregatul absoarbe F 3 plachetar- Pi I intrinsec = F IXa + F VIIIa + F3 + Ca

3. Activarea FX, confluenţa majoră şi formarea PROTROMBINAZEIPiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căi

extrinseci. Calea comună :

FXPi I intrisec——>|<—— Pi I extrisec

FXaFVa —>|<— Fva

protrombinazaFXa + fc fosfolipidic = Pi IIPi II + FVa = protrombinaza

CALEA EXTRINSECĂ- procesul este iniţiat atunci când un perete vascular este traumatizat sau diverse ţesuturi intravasculare

lezate vin în contact cu sângele1. Activarea FVII

- nu poate declanşa coagularea- doar intervine în mecanismul de control ce inhibă cascada- când se produce o leziune se elaborează F III (în membrana tuturor celulelor) care determină activarea F VII → momentul 2

2. Formarea Pi I al căii extrinseci- tromboplastina tisulară + F VIIa + Ca = Pi I extrinsec- procesul este rapid (10-15 s) datorită existenţei preformării de F VIII şi tromboplastină

3. Confluenţa majoră- F Xa prin polimerizare formează un complex macromolecular împreună cu un inhibitor al căii

extrinseci- în plasmă există proteine inhibitoare ale coagulării – EPI- F Xa٠n + EPI → inhibitor puternic al Pi I extrinsec- complexul F III + F VIIa activează F IX şi F X; activarea lor permite legătura coagulării extrinseci cu

cea intrinsecă- deficitul de F XII prelungeşte PTT (timpul parţial de tromboplastină), dar nu determină sângerări →

deficitul de F VIII sau F IX det sindroame hemoragipare severe chiar dacă ramâne intactă calea extrinsecă- coagularea iniţiată pe această cale, prin EPI se va bloca extrinsecă iar elementele căii intrinseci devin

reglatori dominaţi ai generării de trombină

Fig 7. Contribuţia complexului TF – VIIa şi calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare

Activarea iniţială a Fc IX de către complexul TF-VIIa compensează deficienţele în factori mai precoce ca FXII şi FXI

Înhibiţia ulterioară a TF-VIIa de către TFPI(calea inhibitorie a fc tisular) determină ca activarea susţinută a FX de FIXa şi FVIIIa să fie critice pentru hemostaza normală, plachete şi fosfolipide

II Formarea trombinei protrombinaza

PROTROMBINA TROMBINĂ indiferent de origine

- procesul are loc la suprafaţa plachetelor în prezenţa Ca- protrombinaza activă are 3 situsuri: F Xa, F Va şi Ca- prin receptorul GP Ib trombina determină eliberarea trombospondinei din plachetele cu agregare

ireversibilă- trombina activează prin mec. de feedback: F X, F VIII, F V, F3, proteina C reactivă- în doze mari determină inhibare- durează 2-3 secunde- acţiune limitată la nivel de coagulare prin diverse mecanisme de inhbiţie- are efecte multiple în coagulare – fără modificare conformaţională nu poate acţiona asupra fibrinei

Fig. 8. Trombina are multiple efecte în coagulare.– Când este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea

de a activa proteina C. În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIa.

– Fără modificare conformaţională trombina poate acţiona asupra fibrinogenului – dop de fibrină.

III Formarea fibrineiAre loc în 3 etape:

1. proteolitică - sub acţiunea proteolitică a trombinei, fibrinogenul este scindat în fibrinopeptide Aşi B şi monomeri de fibrină

2. polimerizare - polimerizarea spontană a monomerilor de fibrină :1-2s- iniţializarea polimerizării are loc prin legături laxe de H → reţeaua formată este instabilă

3. stabilizare - transformarea fibrinei solubile,dezintegrabilă în fibrină insolubilă sub acţiunea fc : FXIII, F3, Ca şi trombină- prin activarea F XIII, acesta devine transglutaminază; sub acţiunea F XIII se fixează pe fibrina stabilizată, fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei (antiplasmina inhibă plasmina pentru a apărea procesul reparator şi apoi permeabilitatea vasului)

- are rol în cicatrizare

2. Timpul trombodinamicDouă procese :

1) sinereză → cheagul scade cu 20%- fenomen de reorganizare spontană fără consum de energie- cheagul gelatinos din momentul coagulării, în urma retracţiei se separă în

- parte solidă - un lichid numit ser: plasmă lipită de fibrinogen - o parte a factorilor coagulării

- un rol important în acest proces îl au plachetele care trimit pseudopode şi F72) retracţia cheagului → cheagul scade cu încă 60%- proces ce necesită ATP furnizat de plachete pentru contracţia filamentelor de trombostenină care sunt ancorate de fragmentele de fibrină - trombostenina (F7) se contractă producând o mişcare în sens longitudinal al fibrinei → o creştere a densităţii cheagului- cg este protejat de F8- timpul ...... la 30 min de la coagulare şi poate ţine până la 24 h.

În ambele procese se eliberează ser

CONTROLUL COAGULĂRII

Fluxul sanguin contribuie prin efectele sale mecanice la: - fragmentarea fibrinei, care ulterior este distrusă.- îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată - la delimitare procesului

- factorii activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la nivelul ficatului, plămânului, sistemului reticulo-endotelial

- netezimea endoteliului vascular şi stratul monomolecular de proteine încărcate negativ absorbite pe suprafaţa endoliului resping plachetele → reprezintă factori importanţi de prevenţie a sistemului intrinsec

Substanţe inhibitorii naturale : EPI (TFPI), inhibitorul căii mediate tisular şi a PiI extrinsec antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV

AT I = filamentele de fibrină: trombina se absoarbe pe fibrină în proporţie mare (80-90%) şi nu permite expansiunea cheagului (extinderea coagulării)AT II

- inhibă 25% din trombina formată, alcătuind împreună un complex ireversibil: α2 macroglobulinaAT III

- α2 globulină cu 65 000 Da- reacţionează lent cu trombina, dar şi factorii: Xia, Xa, IXa, VIIIa, plasmina şi kalikreina- se sintetizează în ficat- în prezenţa heparinei (cofactor) reacţia AT III cu trombina devine explozivă, instabilă (se

accelerează de 1000 de ori)- are efect de protecţie a heparinei (F 4 !!!!)- rol antitromboplastinic: inhibă F IXa, F VIIIa, F Xa- funcţionează ca antifibrinolizină- deficitul de At III

congenital: episoade trombotice; la homozigoţi este letal intrauterin dobândit: ciroză, sindroame nefrotice, consum crescut de AT III după intervenţii

chirurgicale mari, coagulare intravasculară diseminată (CID)

- fixează 75% din trombina liberă în plasmăHeparina

- este secretată de mastocite - pe lângă efectul antitrombocitar, împiedică activarea F X- creşte negativitatea pereţilor vasului- activează lipaza plasmatică (se utilizează în tratamentul ATS)- trombina(restul serinic) se leagă de restul argininic al AT III şi heparina se leagă de AT III- eficacitatea terapiei cu heparină este imediată şi durează 3-4 sec- depinde de prezenţa AT III (persoanele cărora le lipseşte AT III nu răspund la heparină)- administrarea îndelungată inhibă aldosteronul, iar în tratament mai lung de 1 an duce la osteoporoză

Fig. 9 Antitrombina III – legarea ei de heparină îi măreşte capacitatea de a se lega şi de a inactiva serinproteazeleAT IV

- complexe de molecule ce rezultă din fibrinoliză → produşi de degradare a fibrinei (FDP)- din liza cheagului → fragmente polipeptidice cu efect antitrombinic şi antiagregant- reţeaua de fibrină se fragmentează în X, Z, D- fragmentele Z se rup în D şi E- din fibrinoliză → X, Y, D, E = FDP- fragmentul E este antiagregant (R – GP IIb-IIIa sunt blocaţi)

Antitripsina αI- inhibă trombina, factorul Xia şi plasmina

Fig. 10 Activarea antitrombinei IIIHeparina se fixează de lizina din molecula de AT III şi induce modificării conformaţionale ale moleculei

de AT III. Restul argininic din molecula de AT III devine mult mai accesibil pentru zona serinică a trombinei. Prin intervenţia heparinei, reacţia AT III cu trombina se accelerează de 1000 ori.

SISTEMUL ANTICOAGULANT AL PROTEINEI CInclude :• 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. K• o proteină din membrana cel endot vasc -trombomodulinăNu se consumă în coagulare- activarea se face sub acţiunea trombinei- pentru a-şi exercita acţiunea anticoagulantă proteina C necesită prezenţa proteinei S, a Ca şi a unei

fracţii fosfolipidice- rol: inactivează F Va şi VIIIa- în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în plasminăProteina S (co-factor)

- în plasmă se găseşte liberă (40%) şi legată de facţiunea C4b (60%)- creşte în infecţiile acute- diminuarea proteinei S=tromboze

- întreruperea procesului de activare a proteinei C are loc prin internalizarea complexului trombinătrombomodulină de pe suprafaţa celulelor cu degradarea trombinei intracelular, iar trombomodulina reapare la suprafaţa celulei

- scăderea nivelului de AT şi a proteinelor C şi S sau forme anormale ale acestora determină stări de hipercoagulabilitate şi hipertrombotice

- frecvent există un deficit ereditar asociat cu creşterea hipercoagulabilităţii datorat unei forme de F V rezistent la inhibiţia proteinei C (20-50% dintre pacienţii cu tromboembolism venos inexplicabil)

Fig. 11. Activarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular.

Trombomodulina formează cu trombina un complex care în prezenţa Ca scindează proteina C.Proteina C este fixată la rândul său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică (CGL) şi a Ca de o structură a

membranei endoteliale.

Fig. 12. Coagularea şi controlul coagulării

Există 2 căi de activare independente sistemul de contact sistemul mediat de factorul tisular sau extrinsecAcestea se întâlnesc în momentul activării FX şi duc la generarea de trombină care transformă

fibrinogenul în fibrină Aceste reacţii sunt reglate de antitrombină, care formează complexe cu toate proteazele serice ale coagulării cu excepţia FVII şi de sistemul proteina C-S care inactivează factorii V şi VIII

Trombomodulina şi trombina formează un complex care în prezenţa ca scindează proteina C.

ALTE GRUPE DE INHIBITORI AI COAGULĂRII- naturali: hirudina, saliva lipitorilor- naturali patologici: se produc prin mecanism imunologic

o antifactori VIII, IX, la hemofilici A şi B ca urmare a unui nr. mare de transfuziio antifactori împotriva tromboplastinei: F XI, XII, XIII

- artificiali: antivitamina K (Warfarina) – inhibă ciclul de regenerare la nivel hepatic a vitaminei K şi nu se vor mai sintetiza: F II, VII, IX – se utilizează în tratamentul trombozelor, IM, profilactic

- in vitro: inhibarea coagulării se realizează cu substanţe care fixează Ca: citrat, oxalat, EDTA !!!! Ionii de Ca intervin în toate etapele coagulării cu excepţia formării PAC şi transformării F I în fibrină

EXPLORAREA COAGULĂRIISISTEMUL INTRINSEC - se determină în ansamblu prin determinarea TC sau T de recalcifiere a

plasmei (TH), PTT(t. cefalină), APTT, TC → 8-10 min în eprubetă / 6-8 min pe lamăTH (timpul de recalcifiere a plasmei) → 60-120 secPTT (timpul parţial de tromboplastină (cefalină)) – F III înlocuit cu cefalina → 60-110 secAPTT (timpul parţial de tromboplastina activată) → 45-60 sec

SISTEMUL EXTRINSEC - se utilizează TQAprecierea transf FI - fibrină : prin T de trombină → 20-30 sec

Hipercoagulabilitate – scade T (şi când scade heparina fiziologică)Hipocoagulabilitate – peste 40 sec (scade fibrinogenul)

Expl fazei de precoagul. - T de consum al protromb.La hemofilici acest timp se modifică întrucât formarea protrombinei este defectuasă, în ser rămân cant.

mari de FI, în schimb timpul de sângerare TS este normal

TULBURĂRI DE COAGULAREHipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite : deficit de vit K, disfuncţii hepatice, autoAcHipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie- creşte vâscozitatea sângelui- scade timpul de trombină- se modifică permeabilitatea vasului

↓Stenoză venoasă + hipoxie → acumulare de factori ai coagulării → declanşarea hemostazei patologice

(apariţie de trombi)Coagularea nu este uniformă în organism, ea depinzând de localizare

- în vene – debit sanguin lent → cheag bogat în fibrină şi eritrocite, mai puţin în trombocite → trombi roşii cu terminaţii friabile (apariţia lor este favorizată la niv. membrelor inferioare şi embolizează în circulaţia pulmonară)

- în artere – debit sanguin crescut → cheagul conţine multe plachete şi mai puţină fibrină → trombi albi care dislocă uşor şi embolizează mai ales în

o circulaţia cerebrală → accident vascular cerebralo circulaţia retiniană → orbire monocularăo miocard → infarct miocardic (ruperea plăcilor de aterom din circulaţia coronariană)

- cheagul hemostatic este răspunsul hemostatic fiziologic la presiunea vasculară şi este similar trombusului patologic

- tromboza = coagulare care se produce unde şi când nu trebuie

FIBRINOLIZA(liza cheagului)

Fibrinoliza = desfacerea enzimatică a fibrinei în fragmente ce nu mai sunt capabile să menţină o reţea- procesul este independent de hemostază, deşi acţiunea sa se desfăşoară în stânsă corelaţie. - enzima implicată este plasmina. - procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei. - din acest proces rezultă repermeabilizarea vasului sanguin. Rol - menţine permeabilitatea vaselor, tubilor renali

- curăţă focarele postinflamatorii- controlează concentraţia plasmatică a factorilor coagulării : distruge fibrina, FV, FVIII, protrombina când

este în cantitate crescută.În cantităţi mici reglează concentaţia lor ca şi fracţiunii ale complmentului, ACTH

Fig. 13. Diagrama schematică a căii fibrinolitice

Factorii fibrinolizei - substrat: fibrina- enzimă: plasmina provenită din plasminogen (o β

glicoproteină ce se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc embolic → plămâni, uter, rinichi)

- lizina: zona prin care plasminogenul se ataşează pe filamentele de fibrină

Transformarea proenzimei în enzima activă nu necesită Ca şi se face prin intermediul a 2 activatori:- intrinseci – plasmatici (calea indirectă)- extrinseci – tisulari (calea directă)

CALEA INTRINSECĂ

- acţiunea lizokinazelor eliberate în plasmă din endotelii- se activează F XIIIa, Xia, Ca, vasopresina, streptokinina (folosită în liza cheagului în IMac) →

activatori ai plasminogenuluiCALEA EXTRINSECĂ - activatori direcţi = fibrinolizokinaze din endotelii, ţesuturi şi organe cu nivel crescut de activatori

(uter, tiroidă, prostată, pancreas, plămân) → activatori tisulari ai plasminogenului- al II-lea activator izolat = urokinaza (de la niv. celulelor epiteliale ale tubilor renali) – acţionează

direct asupra plasminogenului (→plasmina)

Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) - este constituit dintr-un lanţ polipeptidic cu GM= 70 000 Da- necesită prezenţa unui cofactor = fibrina pt. a-şi manifesta efectul- este eliberat din celulele endoteliale, intră în cheagul de fibrină şi activează plasminogenul la plasmină- eliberarea tPA în circulaţie se face sub influenţa:

o stazei venoase, vasodilataţiei, eschemiei, efortului fizic, anxietăţii şi a unor substanţe vasoactive: Ach, histamină, acid nicotinic, proteina C

- în efortul fizic se produce o cant. crescută de tPA, dar nu se produce plasmină deoarece nu există fibrină- tPA coexistă cu plasminogenul în plasmă fără să interacţioneze – ambele au afinitate pentru fibrină- la ruperea fibrinei, tPA transformă plasminogenul în plasmină- are o conc. scăzută la 4:00 şi foarte crescută la 16:00- tPA se elimină odată cu secreţiile exocrine ale glandelor lacrimale, salivare, mamare şi det. activarea

plasminogenului în canalele glandelor excretoare, împiedicând astfel formarea de coaguli de fibrină → previne obturarea conductelor

- urokinaza – serinprotează ce se află în urină cu rol în menţinerea permeabilităţii căilor intra şi extrarenale

- streptokinaza – provenită din streptococi β hemolitici – nu este o protează însă se fixează pe plasminogen pe care-l deformează în aşa măsură încât devine autocatalitic

- urokinaza şi streptokinaza sunt capabile să activeze plasminogenul în lipsa fibrinei- acţiunea plasminei pe fibrină are efect macroscopic şi are ca rol dispariţia cheagului- mecanism: digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă mică şi proprietăţi anticoagulante ce

sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic- orice cantitate de plasmină liberă este complexată de inhibitorul α2 al plasminei- fibrina este degradată la fragmente cu masă moleculară mică, produşi de degradare ai fibrinei (FDPs)

REGLAREA FIBRINOLIZEIDupă degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se combină rapid cu inhibitorii naturali :1. Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI)

– inhibă tPA, UK permanent – PAI2 tranzitoriu apare în ultimul trimestru de sarcină– sunt produşi de granulele α plachetare, endotelii, galnde exocrine– inhibitori sintetici :

o EAC (acid epsilon-aminocaproic)o AMCHA (acid transaminometilciclohexancarboxilic)

2. Inhibitorii plasminei– α2 antiplasmina: blochează situsurile active ale plasminei şi absorbţia plasminogenului pe fibrină– α2 macroglobulina: intervine când s-a epuizat antiplasmina– α2 antitripsina, α1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina)

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ

- tromboză = mecanism fibrinolitic desfăşurat strict local, fără răsunet general- acţiunea litică a plasminei se exercită numai pe trombul proaspăt format- pe măsură ce fibrina îmbătrâneşte, creşte rezistenţa la plasmină- în acelaşi timp, fixarea α2 antiplasminei şi a F XIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei faţă de plasmină - tromboliza creşte în efortul fizic, acidoză, hipoxie, stres- când se depăşeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot sistemul litic prin activarea plasminogenului în

circulaţie cu hiperplasminemie care depăşeşte posibilităţile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ

- produce hemoragie prin fibrinoliză acută- apare ca o consecinţă a activării crescute a sistemului fibrinolitic ca urmare a coagulării intravasculare

diseminate (CID) – se activează de exemplu în electrocutare, anxietate foarte mare- CID rezultă:

o în urma unor mari traumatisme tisulare cu eliberare de mari cantităţi de tromboplastinăo în şoc septicemic în care bacteriile circulante şi endotoxinele lor activează mecanismele

intrinseci de coagulare → trombi în vasele mici periferice → astupare → hipoxie → factorii coagulării şi plachetele scad din circulaţie şi se activează sist. Fibrinolitic

o în sindroamele fibrinolitice patologice: obstetricale, chirurgicale, medicale (ciroză hepatică, venin de şarpe, leucemii)

- în ateroscleroză cresc inhibitorii fibrinolizei

TESTE CE EXPLOREAZĂ FIBRINOLIZA

1. cant. de fibrinogen (sub 100 mg/dl) – det. alungirea TQ, PPT şi timpului de trombină2. timpul de trombină3. evidenţierea PDF (produşi de degradare a fibrinei în plasmă)4. trombelastografia: explorează coagularea şi fibrinoliza