Home >Documents >GHID DE DIAGNOSTI, TRATAMENT I PREVENIRE A .Metode de diagnostic ... Metodele tip ELISA, ELFA...

GHID DE DIAGNOSTI, TRATAMENT I PREVENIRE A .Metode de diagnostic ... Metodele tip ELISA, ELFA...

Date post:02-May-2019
Category:
View:224 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:

Gabriel-Adrian Popescu, Edit Szekely, Irina Codi, Daniela Tlpan, Roxana erban, Gabriela Ruja

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE A INFECIILOR DETERMINATE

DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE (Ediia a 2-a)

Bucureti, 2016

ISBN 978-973-0-022285-2

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE

A INFECIILOR DETERMINATE DE

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Autori: Gabriel-Adrian Popescu, Edith Szekely , Irina Codi,

Daniela Tlpan, Roxana erban, Gabriela Ruja

Ediia a -2-a

1 din 34

Aceast brour reprezint publicarea protocolului elaborat de Subcomisia de

Control al Rezistenei Microbiene, care a fost difuzat ctre spitale prin

intermediul Direciilor de Sntate Public n iunie 2016

2 din 34

Introducere

Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se manifest de regul printr-un

sindrom diareic; exist cazuri n care evoluia este sever, cu dilatarea colonului i

afectarea ntregului organism de ctre substanele eliberate de la acest nivel

(megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate fi de 50-60% n absena unui

tratament adecvat i administrat precoce (1, 2).

Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare dou condiii:

Ptrunderea bacteriei n intestinul respectivei persoane (colonizare); marea

majoritate a colonizrilor se produc n mediu spitalicesc, de la bolnavi cu aceast

infecie sau de la ali purttori ai germenului, inclusiv personal medical (infecie

preponderent nosocomial)

Multiplicarea semnificativ a Clostridium difficile, care produce astfel cantiti mari

de toxin ce genereaz manifestrile bolii. Cel mai adesea acest fenomen este

consecina distrugerii florei intestinale n proporie important, n urma administrrii

de antibiotice; de aceea utilizarea excesiv de antibiotice crete frecvena apariiei

acestor cazuri

ncepnd cu anul 2002, mai nti n America de Nord, apoi i n alte zone ale lumii s-

a constatat creterea contagiozitii, a incidenei i a severitii infeciilor produse de

Clostridium difficile, consecin a emergenei unei variante a acestei bacterii - ribotipul

027, care produce o cantitate de toxin de 15-20 de ori mai mare fa de variantele

clasice, sintetizeaz o toxin suplimentar i are i o capacitate sporit de a genera

spori (3, 4). Sunt de asemenea afectate grupe de vrst mai tinere (de exemplu

gravidele) i se constat apariia tot mai frecvent de cazuri comunitare (5-7).

Din anul 2011 s-a observat creterea incidenei ICD i n Romnia, corelat cu cea

mai ridicat pondere nregistrat n statele Uniunii Europene pentru cazurile

determinate de ribotipul 027, aproximativ 70% din totalul cazurilor (8). Din pcate

incidena bolii a crescut de la an la an (de exemplu n Institutul Matei Bal de 7 ori mai

multe cazuri n 2011 i de 22 de ori mai multe cazuri n 2012 fa de 2010), iar ca

extensie geografic, n prezent sunt practic afectate toate spitalele din ar (9). S-a

ajuns astfel la creteri ale costurilor ngrijirii pacienilor spitalizai i a letalitii acestora

3 din 34

n timpul internrii i n perioada imediat urmtoare (3-5% din totalul internrilor cu

acest diagnostic), fenomene accentuate de lipsa de pregtire a sistemului medical

romnesc pentru a face fa acestei situaii: insuficienta cunoatere a problemei,

capacitate de diagnostic insuficient, absena protocoalelor de diagnostic i de

tratament ale pacienilor, carene de organizare a activitii de control al infeciilor

nosocomiale. Se constat astfel c unele intervenii medicale extrem de laborioase i

de costisitoare (terapia citostatic, transplantul de organe, chirurgia major a colonului)

iniial eficiente, pot fi compromise de o ICD.

Definirea unor algoritmi de diagnostic i de tratament accesibili tehnic i financiar

spitalelor din Romnia i identificarea interveniilor cu eficien demonstrat n a reduce

riscul de apariie de noi cazuri, n spe cele care in de eliminarea abuzului de

antibiotice i de reducerea transmiterii interumane, ar putea contribui la controlul

extinderii acestor cazuri dac ar fi cunoscute i aplicatr de ctre personalul medical. n

acest sens subcomisia pentru limitarea rezistenei bacteriene a elaborat recomandri de

diagnostic, tratament i prevenire a infeciilor cu Clostridium difficile ale cror scopuri

vor fi atinse doar prin difuzarea i utilizarea lor de ctre ntreg personalul medical.

4 din 34

CUPRINS

1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD)

2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD)

4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru medicii de

familie

6. Bibliografie

5 din 34

1. DIAGNOSTICUL INFECIEI DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD)

a. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea rapid a izolrii pacientului i

a terapiei adecvate

Simptomatologia sugestiv pentru ICD i pentru existena riscului de colonizare i a

factorilor favorizani apariiei ICD const n:

diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree post-antibiotic cu origine comunitar

mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece

mai ales dac pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau antisecretorii

gastrice

dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din comunitate (10)

b. diagnosticul de severitate: influeneaz planul terapeutic

Evoluia cazurilor de ICD depinde de:

i) severitatea episodului de colit; o severitate ridicat este evocat de

febr, frisoane

semne de oc

semne de ileus sau de peritonit

leucocitoz important

creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa de nivelul bazal

creterea nivelului lactatului seric

infecie bacterian sistemic simultan: creterea nivelului de procalcitonin,

hemoculturi pozitive

megacolon, ngroarea peretelui colonic, ascit demonstrate imagistic

(radiografie, CT-abdominal)

colit pseudomembranoas (endoscopic) (11)

ii) starea pacientului anterior ICD:

vrsta peste 65 de ani

imunodepresii

pacient aflat la momentul debutului n ATI

afeciuni cronice importante

6 din 34

Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate; prin capacitatea de

predicie a riscului de deces i prin uurina evalurii sale se remarc scorul ATLAS.

(12)

Scorul ATLAS

Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

Vrsta (Age) < 60 ani 60 - 79 ani > 80 ani

Temperatura < 37.5oC 37.6

38.5oC

> 38.6oC

numrLeucocite

(cel/mm3)

< 16 000 16 25 000 > 25 000

Albumin (g/dL) > 3,5 2,6 3,5 < 2,5

antibiotic Sistemic

simultan terapiei

ICD(> 1 zi)

NU --------- DA

c) diagnosticul etiologic: aduce argumente n favoarea abordrii cazului drept

ICD i permite evaluarea intensitii fenomenului epidemiologic

ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are drept

scop evidenierea prezenei acestora (direct din materii fecale sau din culturi de C.

difficile). Tulpinile netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice.

Indicaii de testare

toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la internare

7 din 34

diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au avut spitalizri

recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice,

imunosupresoare.

Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen fr a dezvolta boala,

de aceea testarea nu se recomand sub vrsta de 2 ani.

Recoltare i transport

cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnosticul

microbiologic (detecie de toxin i eventual cultivare)

DOAR la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe tampon rectal.

Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare; acestea trebuie

respinse cu un comentariu adecvat.

prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la recoltare

dac detecia toxinelor nu se poate efectua n primele 2 ore dup recoltare,

proba se poate pstra timp de cel mult 2 zile la 4C (la temperatura camerei

toxina se degradeaz dup 2 ore); pstrarea probei pe o durat mai mare de

timp este posibil doar la -20.

Metode de diagnostic

Teste screening

Se efectueaz la pacienii cu manifestri clinice evocatorii de ICD (nu i la

persoane asimptomatice)

a) Cultivare

Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut (potenial screening, dar

durata de prelucrare o face puin operant n ngrijirea pacienilor).

Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n:

- tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n raport de 1:1 cu alcool

etilic absolut i se incubeaz 30 de minute la temperatura camerei) SAU

- nclzire la 80C timp de 15 minute

Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur adecvate:

- CCFA - Clostridium difficile agar,

- CDSA - Clostridium difficile selective agar,