Final Pe Bune

8/8/2019 Final Pe Bune

1/44

INTRODUCERE

In 1948 sa propus ca in cazul copiilor cu leziuni splenice dar stabili din punct de vederehemodinamic sa se evite splenectomia. La inceput acesta idee a fost vazuta cu sceptimism,criticii

sublinind faptul ca multe vieti vor fi pierdute si vor creste numarul de transfuzii.in anii urmatorii

multe studii au aratat faptul ca in functie de gradul de leziuni splenice se poate lua in calcul evitarea

spenectomiei.in anul 2000 ASOCIATIA DE CHIRURGI PEDIATRICI DIN SUA au publicat un

ghid care contine pasii care se fac in leziunile splenice in functie de gradul acesteia.

Acest program de a interzice interventia chirurgicala la pacientii stabilii hemodinamici a devenit

baza de tratament in leziunile splenice atat la copii cat si la adulti.studiile facute au aratat ca acest

program a dus la videcrea pacientilor fara interventia chirurgicala in proportie de 60% la adulti si

peste 90% la copii.aceste date sunt destul de optimiste dar sunt studii care arata ca pot aparea

complicatii la 48 de ore cum ar fi abcesul splenic si pseudoanevrism care vor determina hemoragii

interne.pseudoanevrismul splenic determina hemoragie in parenchim, pusa in evidenta pe imaginile

CT ca o roseate.subliniem faptul ca acest leziune apare in special la adulti la copii fiind citate doar 4

cazuri in literature de specialitate.se presupune ca aparitia rara acestei leziuni ar fi data de gradul mai

mare de elasticitate a capsulei si a parencimului splenic la copil decat la adult ceea ce determina

trombozarea acestuia.Desi au trecut peste 30 de ani de la aprobarea noii strategii de tratament in leziunile splenice,nu

exista nici in mmentul de fata un ghid care sa cuprinda timpul cat un pacient nu are voie sa

desfasoare vreo activitate,sau cind sa se inceapa integrarea lui in societate.Numeroase studii au luat

in calcul scadrea perioadei de internare in spital la pacientii cu leziuni splenice dar stabili

hemodinamici,urmarinduse atat costurile necesare internarii cat si beneficiile ca pacientul sa se

intoarca cat mai repede la o viata normala.Unul dintre cele mai criticate studii de cohorta avind la

baza aceatsa idee sublinia faptul ca pacientii ar trebui sa stea internati in fuctie de gradul deleziune.Astfel in functie de gradul de leziune sa mai aduaga o zi in plus si rezulta numarul de zile pe

care pacientul trebuia sa le stea in spital ,urmand ca pacientii sa evite orice efot fizic acasa timp de 3

saptamani.

In spitalul de copii din Pittsburgh in 1997 cu ajotorul metodelor imagistice(CT+US) sa reusit sa se

stabileasca cu aproximatie perioda neceara refacerii leziunilor splenice si reluare activitatii de catre

pacientii.Totii pacientii inclusi in studiu in momentul internarii au efectuat CT pentru stabilirea


2/44

gradului de leziune splenica.Pe tot parcursul internarii sau facut la diferite perioade de timp

echografii urmarindu-se disparitia anomaliilor de la nivelul parenchimului splenic.Astfel corelind

gradul de leziune splenica de la internare si perioada de refacere a splinei sa ajuns la urmatorul

rezultat.Pacientii cu leziuni splenice la internare de gradul I au avut o imagine echografica normala

la 4 saptamani,cei de gradul II la 8 saptamani,III la 12 saptamani iar cei de gradul IV la 20 desaptamanii.

In functie de aceste rezultate sa decis ca pacientii isi pt relua activitate normala fara sa apara vreun

risc.

In 1952 King si Schumaakers raporteaza asociera dintre post-splenectomie cu sepsisul

bacterian(in special cu organisme incapsulate cum ar fi

pneumococul.menigococul,H.influenzae).Acest episod septic este cunoscut sub denumirea

internationala ca overwhelming postsplenectomy infection(OPSI).

Datorita structurii sale anatomice precum si circulatiei,splina devine principala locatie de

distrugere si de indepartare a bacteriilor din organism la persoanele splenectomizate.

Experimentele pe animalele de laborator au aratat ca 25% din tesutul splenic este indeajuns

pentru a asigura functia antibacteriana.

Varsta pacientului influnteaza riscul sepsisului post-spenectomiei.

Riscul este mai mare la copii mici si scade usor la adolescenti dar acesta nu dispare la nici o

varsta.Aproximativ 80% din cazurile cu sepsis post-splenectomie sunt inregistrate in primii 2ani de la operatie.Mai putin de 1% din copii dezvolta complicatii grave cum ar fi meningita

cu piocianic.

Debutul sepsisului post-spenectomie este unul brusc si se manifeta prin

ameteli,varsaturi.confuzii si continuind cu convulsii,cogulare intravasculara diseminata,coma

si deces in 50 pina la 75%din cazuri.

La necropsie de mult ori se descopera hemoragie la nivelul suprarenalelor ,acest fenomen

este cunoscut sub denmirea de sindrom Waterhouse-Friderichsen.Peste 50% din etiologia sepsisului este reprezentat de pneumococ iaar restul este reprezentat

de meningococ,Escherichia coli,H. influenzae,Staphylococcus si Streptococcus.

Pentru a preveni aceasta problema este o singura solutie-eviatrea spenectomiei.Daca insa

este necesara splenectomia se pot urmari anumite proceduri care sa previna sepsisul la

pacientii splenectomizatii.


3/44

Una dintre posibile terapii de tratament este imunizarea cu antigen polivalent de pneumococ

care se incepe cu cateva saptamani inainte de operatia de splenectomie.Se pare ca acest

tratament nu asigura protectia necesara la copii cu varste cuprinse intre 18-24 de luni .

Acesta terapie asigura o protectie de 4-5 ani,iara o nou imunizare nu isi are rostul.Datorita

acestor incoviniente unii specialisti au cerat combinarea terapiei cu un antibiotice(penicilina)pe o durata de cativa anis au chiar toata viata in special la copii cu varsta sub 10 ani.

Pentru ca majoritatea sepsisurilor care se soldeaza cu deces pot fi prevenite la timp prin

tratarea riguroasa a episodului febril,se incearaca educarea parintilor cu copii

splenectomizati sa se adreseza imediat unu specialist.


4/44

Capitolul I

Splina

Splina, viscer abdominal impar cu o structur particular vascular i limfatic, este

situat profund n hipocondrul stng, unde ocup loja splenica delimitat de hemidiafragmul

stng (cranial i lateral),faa dorsal a stomacului (ventral), rinichiul stng i glanda

suprarenal stng (dorsal) i flexura stng a colonului (caudal).

1. ANATOMIA SPLINEI

La adult, splina normal are lungimea de 10-14 cm, lrgimea de 6-8 cm i grosimea de 3-5

cm.Ea cntrete ntre 100-200 g.Axul lung al organului este orientat oblic, n jos i nainte,

de-alungul coastei a X-a. Polul superior se situeaz n apropierea coloanei vertebrale, la

nivelul unghiului coastei a X-a, iar polul inferior ajunge pe linia axilar mijlocie n spaiul

intercostal Xi se sprijin pe ligamentul frenocolic(sustentaculumlienis).

Faa diafragmatic (dorsolateral) a splinei este convex i se aplic pe partea costal a

hemidiafragmului stng, de la coasta a IX-a la coasta a Xl-a.Prin intermediul diafragmului,

faa diafragmatic are raporturi cu sinusul pleural costodiafragmatic stng i, n inspiraie, cu

lobul pulmonar inferior stng,ceea ce explic coafectarea splinei i complexitatea leziunilor

n traumatismele toracice inferioare.

Faa visceral (ventromedial) prezint o creast longitudinal (marginea medial) care o

mparte n dou zone concave distincte:zona ventrocranialdenumit ifaeta gastric

datorit raporturilor sale cu faa posterioar a fundusului i a prii proximale a corpului

gastric;zona dorsocaudalsaufaeta renalcare este n raport cu faa ventrolateral a

rinichiului stng. Pe faeta gastric, la 1-5 cm de marginea medial i paralel cu ea, se

gsete hilul splinei format dintr-o niruire de fosete vasculare,dispuse pe unul sau dou

rnduri, la nivelul crora intr sau pleac vasele pediculului splenic.


5/44

Hilul este n mod obinuit n raport intim cu coada pancreasului, ntr-o zon numit faeta

pancreatic.Polul inferior al splinei prezint o impresiune a flexurii colice stngi (faeta

colic). Cei doi poli splenici sunt unii prin marginea dorsal i marginea ventral, ultima

fiind mai ascuit,convex i avnd adesea incizuri (creneluri), care sunt utile n

recunoaterea clinic a organului.Splina este nvelit de peritoneul visceral, hilul fiindsingura zon n care lipsete foia peritoneal.

La nivelul hilului se ntlnesc ligamentele peritoneale ale splinei, care ancoreaz organul

la viscerele nvecinate i l menin suspendat n hipocondrul stng: ligamentul sau

epiploonul gastrosplenic (la poriunea vertical a marii curburi gastrice), ligamentul

pancreaticosplenic (la pancreas) coninnd coada pancreasului i pediculul vascular

splenic,ligamentul splenorenal(la rinichiul stng) ifrenosplenic.

Ligamentul splenocolic (sau frenocolic stng) susine polul inferior splenic. Mobilitatea

splinei depinde de tensiunea sau laxitatea ligamentelor i a vaselor splenice.

VASCULARIZAIA SPLINEI

Irigaia arterial este asigurat n principal de artera splenic, ramur a trunchiului celiac.

Rareori, artera splenic provine direct din aort. Dup ce emite ramuri pancreatice pentru

corp i coad, artera gastroepiploic stng i arterele gastrice scurte, artera splenic sedivide n vecintatea hilului n dou ramuri principale sau arterele polare (84% din cazuri)

sau n trei ramuri principale (16%). Artera polar superioar ia natere precoce din trunchiul

arterei splenice, nainte de divizarea acestuia, n 75% din cazuri, ceea ce are importan n

rezeciile splenice subtotale.

Uneori, ea provine direct din trunchiul celiac. Fiecare ramur terminal a arterei splenice

se ramific n 4-6 ramuri secundare, care ptrund n parenchim i se divid din nou rezultnd

n jur de 36 ramuri arteriale subsegmentare.Drenajul venos este asigurat de vena splenic, care se formeaz la nivelul hilului prin

confluena venelor segmentare (2-6), satelite ale ramurilor arteriale.

Trunchiul venos primete ca aflueni venele gastrice scurte, vena gastroepiploic stng i

venele pancreatice care nsoesc arterele corespunztoare,n traiectul su retropancreatic se

unete cu vena mezenteric inferioar i apoi cu vena mezenteric superioar pentru a forma


6/44

trunchiul venei porte. Anastomozele afluenilor venei splenice cu tributarele venei gastrice

stngi, cu venele esofagiene i diafragmatice stngi reprezint ci colaterale n sindromul

hipertensiunii portale i sediul varicelor gastrice i esofagiene.

Vasele limfatice. Dei reprezint un organ limfoid important, splina este integrat n

sistemul vascular sangvin i nu are vase limfatice aferente.Vasele limfatice eferente au originea n pulpa alb, sunt satelite vaselor sangvine i se

dreneaz n ganglionii hilului splenic. Ganglionii hilari primesc vasele limfatice ale marii

curburi gastrice prin ligamentul gastrosplenic (sateiite venelor scurte i venei gastroepiploice

stngi), vasele limfatice din poriunea stng a omentului mare i limfaticele cozii

pancreasului. Unele vase eferente din ganglionii splenici fac releu n ganglionii limfatici

retro-pancreatici (grupul pancreaticosplenic) pentru a ajunge n grupul celiac, altele se

dreneaz direct n ganglionii celiaci.

Inervaia este asigurat de fibre nervoase autonome,aproape exclusiv simpatice, dei exist

cteva fibre vagale. Ele provin din plexul celiac. Plexul nervos splenic se formeaz n nil i

nconjur ramurile vasculare extra- i intrasplenice. Fibrele eferente motorii, mai srace

dect la alte mamifere, se distribuie muchilor netezi i controleaz splenocontracia.

SEGMENTAIA SPLINEI

Arteriografiile, tehnicile de coroziune i ligatura ramurilor hilare ale arterei splenice au

demonstrat existena a 2-5 segmente splenice care sunt autonome din punct de vedere

vascular, ramurile de diviziune primar ale arterei splenice fiind artere terminale la nivelul

parenchimului splenic.

Segmentele splinei corespund numeric arterelor i venelor hilare, sunt desprite de septuri

avasculare sau slab vascularizate i se suprapun perpendicular pe axul lung al organului. La

poli, segmentele sunt piramidale, iar n partea central au form de pan". Prezena

segmentelor face posibil efectuarea splenectomiilor pariale,ntre arterele segmentare i

ramificaiile lor nu exist conexiuni sau acestea se reduc la cteva anastomoze mici care

traverseaz septurile intersegmentare i au importan n rezeciile pariale.


7/44

Existena acestor conexiuni intersegmentare i a unor anastomoze ntre ramurile

extrasplenice ale arterei splenice (20% din cazuri) explic de ce ligatura vaselor hilare

sau embolizarea lor este uneori bine tolerat, fr necroz total.

2.MORFOLOGIA SPLINEI

Splina este nvelit de o capsul cu grosimea de 0,1 mm, alctuit din colagen reticular i

esut conjunctiv elastic. Fibrele musculare netede sunt inconstante i slab reprezentate la om.

Prezena capsulei explic posibilitatea formrii hematoamelor subcapsulare i faciliteaz

splenorafia. De pe faa intern a capsulei splenice se desprind prelungiri

trabeculare care ptrund n parenchim. La nivelul hilului, capsula se reflect pe vasele

sangvine i ajunge n pulpa splenic sub forma unor teci conjunctive perivasculare. ntre

prelungirile trabeculare exist o bogat reea de fibre reticulare care reprezint suportul

parenchimului splenic format dinpulpa albipulpa roie.

Pe seciune, examenul macroscopic al splinei evideniaz nodulii albicioi discrei ai pulpei

albe, ncastrai ntr-o matrice roie care este pulpa roie.

Structura microscopic este extrem de complex datorit intricrii elementelor componente

ale pulpei albe i roii i distribuiei lor pe arborizaia particular a circulaiei intrasplenice,

centrat pe arterele segmentare. Arterele segmentare, care ptrund n parenchim la nivelul

hilului, se continu n trabecule ca artere trabeculare. Acestea se dividla nivelul pulpei n

arterele pulpare, care sunt nconjurate de o teac limfoid.

Din ele se braneaz arterele centrale i foliculare care se termin n foliculii limfatici

splenici (corpusculii malpighieni). nc nainte de a prsi foliculii limfatici, artera central

se divide n 50 de ramuri precapilare drepte -arterele penicilate, care i pierd teaca limfoid

i se ramific n reeaua capilar. Arterele penicilate se recunosc dup ngrorile parietale

caracteristice (tecile Schweiger-Seidel). Capilarele venoase prsesc sinusul pentru a

conduce sngele venos n venele pulpare i trabeculare, de unde este preluat de venele

segmentare i apoi de vena splenic.


8/44

Pulpa alb este format din esutul limforeticular splenic, echivalent cantitativ cu cel al

tuturor ganglionilor limfatici i reprezentnd aproximativ 25% din totalitatea esutului

limfatic al organismului.

Pulpa alb reprezint aproximativ 15% din parenchimul splenic i cuprinde tecile

limforeticulare periarteriale i foliculii limfatici, n numr de 10-20 000. Foliculii au uncentru germinativ dispus excentric fa de artera central. Teaca limfoid periarterial

conine predominent limfocite T i cteva plasmocite i macrofage. Foliculii limfatici sunt

ngrori ale tecilor limfoide. Ei sunt ncastrai n zona marginal extern plasat la interfaa

dintre pulpa roie i cea alb. Foliculii limfatici conin, de asemenea, multe limfocite T,

amestecate cu limfociteB. Centrii germinativi foliculari sunt similari celor din ganglionii

limfatici i se formeaz dup stimulare antigenic. Ei conin macrofage dendritice,ntre care

se gsesc numeroase limfocite i plasmocite.

Pulpa roie reprezint 85% din parenchimul splenic i este alctuit din sinusurile vasculare

i reeaua intersinusoidal care conine cordoanele

pulpei splenice Billroth. Sinusurile sunt dispuse ca o reea ntre capilarele arteriale i cele

venoase, ambele jonciuni fiind prevzute cu structuri sfincteriene.

Ele sunt caviti largi, complexe, delimitate de celule endoteliale stelate care sunt alungite i

aliniate pe axul longitudinal al sinusului. Spaiile dintre celulele endoteliale (porii sinusali)

permit trecerea hematiilor, granulocitelor i plachetelor. Celulele endoteliale aparin

sistemului reticulohistiocitar.

Suprafaa adventicial a peretelui sinusal este acoperit i ancorat de reeaua intersinusal

care conine celulele reticulare stelate i dendritice ale

cordoanelor Billroth. Reticulul pulpar nconjur att teaca limfoid periarterial, ct i

foliculii limfatici. n ochiurile reelei intersinusale se gsesc eritrocite, granulocite, limfocite

mari i macrofage.

Zona marginal desparte pulpa alb de cea roie i are structur morfologic i funcii

proprii n aprarea imunologic. Ea este alctuit din esut reticular, sinusuri i macrofage i

reprezint locul de trecere al limfocitelor T i B coninute n tecile limfoide periarteriale i

foliculi n circulaia sangvin.


9/44

La acest nivel antigenii sangvini sunt captai i procesai de ctre macrofage i celule

reticulare pentru a ajunge n contact cu limfocitele.


10/44

3. FIZIOLOGIA l FIZIOPATOLOGIA SPLINEI

La om, splina sntoas are funcii importante i intricate: hematologice (n hematopoiez,

funcie de filtru i catabolic, funcie de rezervor), hemodinamice i imunologice (n

rspunsul imun celular i umoral).

Hematopoiez. Spre deosebire de ficatul fetal,splina fetaluman nu mai este considerat

ca un organ hematopoietic semnificativ. Tehnicile imunologice i citochimice au evideniat

foarte puini precursori primitivi, iar celulele hematopoietice identificate n pulpa roie prin

tehnicile histologice convenionale s-au dovedit a fi celule din stadiile tardive ale maturaiei

(grupuri de eritroblati, mielocite imegacariocite).

La adult, splina are un rol important n limfocitopoiez,fr a fi ns sediul principal al

acesteia.

Limfocitopoieza splenic se deruleaz probabil n centrii germinativi i zona perifolicular.

Stimularea antigenic determin proliferarea centrilor germinativi i contribuie laacumularea n circulaie a celulelor T i B imunocompetente i a macrofagelor.

Acelai fenomen se petrece n bolile mieloproliferative,talazemie i anemiile hemolitice

cronice.

Unele dovezi sprijin efectul inhibitor al splinei asupra hematopoiezei medulare, dar

explicaiile sunt nc ipotetice: secretarea unui hormon splenic care inhib diferenierea

medular, maturaia i citodiabaza i care ar fi responsabil de bogia elementelor celulare

medulare n sindroamele de hipersplenism;sechestrarea splenic urmat de citopenieperiferic care induce hiperplazia medular; inhibiie prin activarea sectoarelor

reticulohistiocitare.

Funciile de filtru i catabolic. Splina este unul dintre cele mai importante organe de

filtrare, catabolism i stocaj al elementelor celulare sangvine.


11/44

Funcia de epurare a eritrocitelor este exclusiv splenic i const n ndeprtarea din

hematiile viabile a unor incluziuni celulare (corpii Howell-Jolly formai din cromatin

nuclear, corpii Heinz precipitate de hemoglobina, granule de fier), dup care celulele sunt

restituite circulaiei sangvine.

Prin abilitatea de a remodela membrana eritrocitar, splina este i locul n care se matureazreticulocitele. De asemenea, splina preia din circulaie i fagociteaz eritrocitele lezate i

mbtrnite (gerontocite),plachetele nvechite, particule strine, microbii,antigenii i

detritusurile celulare. Procesul de fagocitoz se deruleaz n sinusurile i cordoanele splenice

sub aciunea macrofagelor.

Hemoliza fiziologic se petrece n proporie de 25% n splin, n timp ce hemoliza

patologic este preponderent splenic i afecteaz eritrocitele imperfecte sau alterate prin

defecte de volum i/sau form (sferocite, eliptocite), prin coninutul n hemoglobine

anormale (hemoglobinopatii), ncrcare cu IgG (anemii autoimune) sau prin stagnare

prelungit n splin (n hipertensiunea portal, anemii hemolitice, sindroame limfo- i

mieloproliferative).n condiii normale, citoliza splenic afecteaz i granulocitele.

Trombocitele sunt distruse la sfritul vieii lor n proporie de 70% la nivelul splinei,proces

ce atinge 90% n stri patologice (trombocitopenia imun).

Funcia de rezervor. Splina normal reprezint un rezervor important de trombocite (40%

din masa trombocitar), granulocite (50% din fondul total),monocite i limfocite (15% din

totalul limfocitelor, dintre care 75% sunt de tip B i 25% de tip T), dar nu este un loc

semnificativ de stocaj pentru eritrocite.

In splenomegalii, indiferent de etiologie, funcia de rezervor este exagerat ajungndu-se la

sechestrarea elementelor figurate i citopenie periferic(hipersplenism). Splenectomia

elimin funcia de rezervor determinnd leucocitoz periferic prin limfo-monocitoz

absolut i trombocitoz postoperatorie pasager sau persistent.

Funcia hemodinamic. Interpus pe traseul circulaiei aorto-portale, splina normal este

nzestrat cu o perfuzie excepional de bun, adecvat funciilor sale importante, cu un debit

sangvin de 10 l/h (circa 3-4% din debitul cardiac). Cu toateacestea, ea conine doar 300 ml

de snge (8% dinvolumul sangvin) n sinusoide i reeaua reticular a cordoanelor splenice.

n condiii de urgen (hipoxie),sngele stagnant este descrcat n circulaie.


12/44

Splenomegaliile mari conin ns o mare cantitate de snge, care poate ajunge la 40% din

volemie. Splenomegalia din hipertensiunea portal este, cel puin la nceput, expresia rolului

de amortizor pe care l are splina n circulaia port. Unii produi ai metabolismului splenic

exercit efecte reglatoare asupra altor teritorii vasculare. n condiii de hipoxie splina

cedeaz hipoxil-lienina care are efecte presoare asupra circulaiei ficatului si miocarduluiprevenind leziunile hipoxice. De asemenea,hipoxia activeaz feritina depozitat n splin,cu

eliberare de apoferitin - SH care are efecte antidiuretice(crete volemia) i

coronarodilatator.

Funcii imunologice. Splina intervine activ n toate procesele imune: fagocitoz,

transmiterea informaiei imunologice, rspunsul imun celular i umoral.

Conectat la circulaia sangvin i lipsit de vase limfatice aferente, splina reacioneaz n

principal la antigenele circulante nonself (de exemplu bacteriile din septicemii). Ea extrage

antigenele din circulaie i le proceseaz, cu producie consecutiv de limfokine i anticorpi

i cu activarea sistemului complement.

Aceste funcii se realizeaz att la nivelul pulpei roii, ct i n pulpa alb. Pulpa roie

conine numeroase celule din seria macrofagelor, monocitelor i celule-killer naturale. Pulpa

alb este cel mai mare organ limfoid al corpului coninnd 25% din totalitatea limfocitelor T

ale organismului i 10-15% din populaia limfocitar B . Limfocitele T sunt cantonate

preponderent n tecile limfoide periarteriale fiind n principal celule T-hepler, cu puine

celule T-supresoare. Majoritatea limfocitelor B se gsesc n centrii germinativi i n zona de

nveli a foliculului.

Remarcm faptul c numai conservarea a cel puin 25% din parenchimul splenic funcional

al unei spline de dimensiuni normale i asigurarea

unui aport sangvin adecvat asigur normalitatea funciilor imunologice ale splinei, elemente

de care trebuie s se in seam n efectuarea splenectomiilor pariale i n autotransplantul

splenic heterotopic.

Funciile splenice n rspunsul imun celular. Imunitatea celular depinde de celulele

imune care nu produc anticorpi umorali i este esenial att pentru imunitatea mediat

celular, ct i pentru iniierea rspunsului imun umoral.


13/44

Reacia imun celular este declanat de contactul antigenului cu limfocitele T-helper care

se difereniaz n celule T-efectoare (de exemplu celule- killer), diferenierea ulterioar

ducnd la formarea celulelor T cu memorie i a celulelor T-supresoare. Celulele T-

efectoare .reacioneaz direct cu antigenul i/sau elibereaz o serie de factori cu rol n

imunitatea celular, cum ar fi limfokinele cu efecte chemotactice asupra monocitelor i decretere a capacitii lor de migrare. Sistemul complement este de asemenea activat, diverii

factori ai complementului lund parte la secvenele de reacie din procesele imunologice.

Splina produce peptidele tuftsin i properdina, care au proprieti marcate.de opsonizare. n

cadrul imunitii celulare, multe microorganisme pot fi fagocitate n splin fr a suferi

opsonizarea i fr activarea complementului. Cocii ncapsulai (pneumococii i

meningococii) iHemophilus influenzae sunt fagocitai numai dup opsonizare, opsonizarea

ntrziat fiind una din cauzele patogenitii nalte a acestor bacterii la splenectomizai.

Celulele T cu memorie reprezint suportul memoriei imunologice asigurnd timp ndelungat

imunitatea mpotriva antigenelor recunoscute. Alturi de celulele T-helper ele au un rol

important n formarea anticorpilor.

Funciile splenice n rspunsul umoral. Imunitatea umoral const n producerea de

anticorpi (globuline imune) de ctre limfocitele mature i plasmocite.

Stimularea antigenic a limfocitelor B le transform n imunoblati B care vor produce

plasmocite formatoare de anticorpi i celule cu memorie. Celulele cu memorie vor antrena

un rspuns imun secundar,intens i rapid, la repetarea contactului cu antigenul. Plasmocitele

care sintetizeaz anticorpi sunt mobile, nct se pot acumula i n alte esuturi limfatice sau n

organe nelimfatice. Imunoglobulinele sintetizate de plasmocite cuprind 5 fraciuni: igG care

neutralizeaz toxinele microbiene i este un anticorp tardiv (apare la 2-3 sptmni de la

stimularea antigenic), IgA care formeaz un strat protector pe mucoasele digestiv i

respiratorie, IgM care este un anticorp precoce mpotriva bacteriilor Gram-negative i se

sintetizeaz preponderent n splin, IgD legat de suprafaa limfocitelor B(funcie neclar) i

IgE cu rol n reaciile anafilactice.n sistemul de rspuns umoral, factorii complementului

joac un rol important n reaciile antigenanticorp prin iniierea reaciilor enzimatice care duc

la distrugerea membranei celulare i citoliz.


14/44

Funcii metabolice. Splina depoziteaz fierul sub form de feritin (apoferitin + fier

trivalent) n celulele reticulare. Fierul este eliberat n condiii de hipoxie prin activarea

feritinei. Depunerea excesivde fier la nivelul splinei apare n bolile hemolitice (sferocitoza

ereditar i anemiile hemolitice autoimune).n sistemul reticulohistiocitar al splinei se

deruleaz reaciile biochimice care transform hemoglobina n pigmeni biliari neconjugai,proces exacerbat n anemiile hemolitice. De asemenea, splina particip la metabolismul

glicolipoidelor (cerebrozide i gangliozide), care n condiiile unor defecte enzimatice

genetice se tezaurizeaz n splin.

4. Traumatismele splinei

Splina este organul abdominal cel mai frecvent lezat n traumatismele abdominale i

toracoabdominale (60% din cazuri). Incidena leziunilor traumatice ale splinei a crescut n

ultimii ani, paralel cu frecvena crescnd a traumatismelor abdominale nchise prin

accidente de circulaie i a celor penetrante prin agresiuni.

Etiopatogenie

Traumatismele exogene sunt cauza principal a leziunilor splenice. Majoritatea

traumatismelor sunt nchise (contuzii, striviri). Agentul traumatic acioneaz mai frecvent


15/44

prin mecanism direct, exercitnd compresiunea hipocondrului stng i/sau a bazei

hernitoracelui stng, dar pot surveni i leziuni splenice prin mecanism indirect

(contralovitur"). n 70-80% din cazuri, ruptura traumatic a splinei se datorete

accidentelor de circulaie i numai n 20% din cazuri este consecina accidentelor de

munc,casnice sau sportive. Deseori, lezarea splinei survine n cadrul unor politraumatisme,leziunile coexistente putnd masca simptomatologia rupturii splenice. Politraumatismul

implic anumite prioriti terapeutice, n cadrul crora rezolvarea hemoragiei splenice

reprezint o urgen vital.

Tipul lezional n toate traumatismele nchise ale splinei este ruptura splenic.

Localizarea i ntinderea leziunilor splenice depinde n primul rnd de fora i direcia de

aciune a agentului traumatic, dar este condiionat i de sediul splinei ntre rebordul costal i

coloana vertebral i de starea parenchimului splenic. Afeciunile splenice

preexistente(splenomegaliile din malarie, mononucleoza infecioas, hemopatiile maligne

etc.) expun splina la ruptur, adesea n cursul unor traumatisme minore,nereinute de pacient,

ceea ce explic de ce termenul de ruptur spontan"a splinei patologice este eronat. Cauza

rupturii splenice poate fi friabilitatea crescut a parenchimului, volumul splenic excesiv de

mare, infarctul splenic recent sau necroza tumoral postchimioterapie. Ruptura spontan

veritabil a splinei (absena traumatismului exogen, parenchim splenic fr leziuni

patologice sau traumatice) este o raritate. Ea poate surveni la gravide, n cursul travaliului

sau la copii n perioada neonatal (natere dificil, aplicare de forceps).

Plgile splineisunt mai rare i survin n cadrul unor agresiuni prin arme albe sau de foc.

Splina este lezat mai frecvent n plgile toracoabdominale,ceea ce explic incidena mare a

leziunilor pluriviscerale (perete toracic, pleur, diafragm, colon,stomac). n plgile

abdominale este afectatsplina mrit n volum, mai ales cnd splenomegalia depete

rebordul costal.

Leziunile iatrogene ale splineipot surveni n cursul interveniilor chirurgicale pe etajul

abdominal superior (rezecii gastrice, gastrectomie total, cura herniei hiatale, vagotomie,

hemicolectomie stng, colectomie segmentar pe colonul transvers, nefrectomie stng,

rezecii pancreatice) sau n timpul unor explorri diagnostice invazive (puncie

splenic,splenoportografie, toracocentez, biopsie renal stng, colonoscopie). Leziunile


16/44

accidentale intraoperatorii sunt consecina unor tehnici chirurgicale intempestive i sunt

favorizate de aderenele perisplenice. Frecvena lor nu este neglijabil, n unele statistici

operatorii 8-20% din totalul splenectomiilor fiind efectuate pentru leziuni iatrogene.

Morfologie

Rupturile i plgile splinei pot mbrca aspecte morfologice foarte variate ca localizare,

ntindere n suprafa i profunzime i consecine, explicndmultiplele forme clinice.

Datorit structurii sale de organ parenchimatos bogat vascularizat, consecina imediat a

oricrei leziuni traumatice a splinei este hemoragia care poate fi limitat (hematom

subcapsular sau perisplenic) sau poate determina hemoperitoneu n cantitate variabil.

Hematomul subcapsular apare exclusiv dup traumatismele exogene nchise n care este

conservat integritatea capsulei. El poate avea extindere variabil n parenchim. Hematomul

subcapsular poate evolua spontan spre ruptur capsular cu hematom perisplenic sau

hemoperitoneu (hematom expansiv), spre formare de pseudochist sau abces splenic sau spre

vindecare prin rezorbie i organizare conjunctiv.

Hematomul perispleniceste consecina efraciei capsulare, care poate surveni primar n

timpul traumatismului sau secundar n evoluia unui hematom intrasplenic progresiv.

Hemoragia mai lent, dispoziia ligamentelor peritoneale ale splinei i existena aderenelor

perisplenice favorizeaz autolimitarea sa n ruptur splenic. Poate evolua spre nchistare sau

ruptur secundar n marea cavitate peritoneal.

Rupturile splenice cu hemoperitoneusunt cele mai frecvente. Rupturile parenchimale

profunde, cu sediul pe faa convex i iradiate spre hil, cu lezarea unor elemente vasculare

importante, explic rapiditatea i abundena hemoragiei. Aspectul lezional poate fi extrem de

complex, cu explozia parenchimului i detaarea unor fragmente de esut splenic.

Ruptura sau smulgerea pediculului spleniceste o eventualitate rar, dar extrem de grav

prin declanarea unei hemoragii fudroaiante. Ea survinen traumatismele puternice aplicate

pe faa lateral a bazei hemitoracelui stng, care comprim hilul splenic pe coloana

vertebral. Revenirea brusc a splinei la locul su rupe elementele vasculare pediculare.


17/44

Plgile splenice prin arme albesunt de obicei liniare, de profunzime variabil i de obicei

menajeaz hilul organului. Secionarea pediculului splenic este o eventualitate rar. Plgile

prin arme de foc pot produce leziuni complexe, uneori cu explozia i fragmentarea

parenchimului splenic.

5. Diagnostic clinic

Manifestrile clinice ale traumatismelor splinei sunt extrem de variate, fiind condiionate de

severitatea i rapiditatea hemoragiei, natura traumatismului,coexistena leziunilor traumatice

abdominale i extraabdominale i de timpul scurs de la traumatism.

Expresia clinic proprie leziunilor splenice traumatice poate fi sistematizat n cteva forme

clinice principale.

Cea mai frecvent este forma cu hemoragie intrapehtoneal patentsau cu inundaie

peritoneal"(75% din cazuri) care asociaz semnele oculuihemoragie cu cele ale

revrsatului peritoneali cu semnele localizrii lezionale.

ocul hipovolemic se manifest clinic prin paloare intens, vedere nceoat, agitaie, sete,

dispnee, lipotimii, extremiti reci i umede, hipotensiune arterial, puls periferic

filiform,oligurie.

Instalarea brutal a ocului i rezistena sa la terapia de reechilibrare volemic sunt semne de

hemoragie sever, care impune laparotomia de urgen. Mai des, ocul iniial rspunde

temporar la terapia volemic, pacientul rmnnd cu instabilitate hemodinamic. Alteori

ocul lipsete la nceput, pacientul prezentnd doar semnele anemiei acute. n aceste cazuri,

diagnosticul leziunii splenice se bazeaz pe antecedente (contuzie forte a

hipocondrului stng sau regiunii lombare stngi, strivirea bazei hemitoracelui stng, plgi cu

traiect prin loja splenic, fracturi costale inferioare), semnele locale, semnele revrsatului

peritoneal i pe explorarea imagistic n urgen.

Semnele locale care pledeaz pentru o leziune splenic sunt durerile spontane localizate n

hipocondrul stng i/sau flancul stng, care iradiaz,spontan sau n timpul palprii, n umrul

stng (semnul Kehr) i subscapular stng sau la baza gtului (semnul Saegesser),


18/44

sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului stng, cu sau fr aprare sau

contractur muscular la acest nivel - expresie a contuziei parietale sau aleziunii unui viscer

cavitar. Rareori, n hipocondrul stng se percepe o mas tumoral cu limite

imprecise,sensibil i mat la percuie, care este expresia unui hematom perisplenic.

Revrsatul peritoneal (hemoperitoneul) se trdeaz prin distensie abdominal, matitatedeplasabil (semnul Ballance), diminuarea sau absena zgomotelor intestinale (ileus

paralitic) i bombarea fundului de sac Douglas. Asocierea sensibilitii i contracturii

abdominale difuze sugereaz iritaia peritoneal prin leziune de viscer cavitar.

Hematomul intra- i perisplenicpoate debuta imediat dup traumatism printr-o stare

sincopal,cu dureri intense n hipocondrul stng, nsoite degreuri, vrsturi sau instalarea sa

este marcat de un oc hipovolemic de scurt durat, din care pacientul i revine complet.

Alteori, simptomele iniiale sunt discrete i se accentueaz treptat trdnd constituirea lent a

coleciei sangvine. Ele sunt dominate de dureri n hipocondrul stng, cu sau fr iradierea

caracteristic.

La examenul local, se constat sensibilitate i mpstare n hipocondrul stng sau la acest

nivel se palpeaz o tumor sensibil, mat, greu delimitabil.

n evoluia ulterioar pacientul continu s prezinte dureri discrete n hipocondrul stng,

paloare, mici lipotimii i tahicardie (anemie posthemoragic), subfrebilitate i subicter prin

rezorbia hematomului, meteorism, uneori jen respiratorie i vrsturi. Diagnosticul se

precizeaz prin investigaii imagistice(ecografie, TC), care vor fi utilizate i pentru

monitorizarea evoluiei locale spre rezorbie sau spre extindere i ruptur n marea cavitate

peritoneal.

Forma cu hemoragie n doi timpieste expresia rupturii secundare a hematoamelor intra- i

perisplenice.

n tabloul clinic se pot recunoate trei faze de evoluie: etapa iniial a leziunii splenice cu

formarea hematomului, perioada de ameliorare incomplet(interval liber) cu durat de 2-3

zile sau cteva sptmni i faza de reluare a hemoragiei marcat de accentuarea semnelor

locale (durereintens, cu iradiere n umr i extindere abdominal, mpstare sau contractur)

concomitent cu apariia semnelor revrsatului peritoneal i cu instalarea ocului

hipovolemic.


19/44

6. Diagnostic paraclinic

Examinrile de laboratorevideniaz anemia, scderile iniiale ale hematocritului i

hemoglobinei reflectnd rata sngerrii. n peste 80% din cazurile cu rupturi splenice izolatese constat leucocitoza de 10-15000/mm3 i/sau trombocitoz de peste 400 000/ mm3.Investigaiile imagisticevor fi efectuate numaidup instituirea tratamentului volemic i

stabilizarea hemodinamic a pacientului.

Radiografia simpl toracoabdominalpoate releva lrgirea umbrei splenice sau a lojei

splenice, dislocarea stomacului i/sau a colonului, ridicarea hemidiafragmului stng

(hematom subcapsular saual lojei splenice), semne de revrsat peritoneal (separarea

intestinului de conturul parietal, semnulurechii de cine" n pelvis, ileus paralitic), revrsat

pleural stng i atelectazie bazal, fracturi costale inferioare. Absena modificrilor

radiologice nu exclude diagnosticul de leziune splenic.

Ecografia abdominal este o metoda imagistica deosebit de importanta n evaluarea splinei

la copil,datorita faptului ca este usor de folosit, ofera imagini pe viu, nu necesita anestezie si

nu foloseste radiatii ionizante.

Examinarea n ntregime a splinei este obligatorie, aceasta facndu-se n conditii mai bune a

jeun. Pentru examinarea splinei pacientul este asezat n decubit dorsal, decubit lateral drept

sau oblic la 45. Ridicarea bratului stng deasupra capului largeste spatiile intercostale si

poate oferi ferestre sonice mai bune. Obtinerea unor imagini de calitate se realizeaza prin

utilizarea unor aborduri laterale, n sectiuni efectuate prin spatiul intercostal X n plan

coronal si respectiv oblic transvers.

Pentru examinarea splinei se recomanda utilizarea de transductoare convexe sau sectoriale

cu frecventa de 5 MHz, cu suprafata de contact mica. n afara examenului bidimensional

(2D), modul Doppler color si varianta sa power Doppler, aduc informatii importante privind

particularitatile de vascularizatie ale splenopatiilor difuze si mai ales ale proceselor

patologice splenice localizate.

Va fi indicat sistematic la toi pacienii cu traumatisme abdominale pentru a depista

leziunile splenice oculte sau mascate i, n cazurile severe, va fi efectuat de urgen, la patul

pacientului, simultan cu terapia de refacere volemic.


20/44

Semnele ecografice ale leziunilor splenice traumatice includ: creterea n volum, structura

neomogen cu zone hipoecogene, neregulariti decontur, conturul dublu, colecii

extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber n cavitatea peritoneal.

Ecografia deceleaz i leziunile asociate, ndeosebi hepatice, pancreatice i renale, precum i

coleciile retroperitoneale. Ea poate fi repetat oride cte ori este necesar, fiind cea mai adecvat metod imagistic de monitorizare a

leziunilor traumatice splenice i intraabdominale.

Tomografia computerizat (TC) este complementar ecografiei fiind indicat n

traumatismele severe (politraumatisme) pentru precizarea leziunilor splenice, aspectele TC

avnd i predictivitate bun n tratamentul de salvare a splinei, pentru diagnosticul leziunilor

traumatice asociate, la pacienii cu ecografie neconcludent i, de asemenea,pentrumonitorizarea evoluiei hematoamelor intra- i perisplenice.

Semnele TC care pledeaz pentru leziuni splenice traumatice sunt: focare hipo- sau

hiperdense n parenchim care nu se intensific dup administrarea i.v. a substanei de

contrast, colecie perisplenic i/sau intraperitoneal. n 1986, Bountain i Gould au

preconizat o clasificare a leziunilor splenice traumatice bazat pe aspectele TC.


21/44

Clasa Aspect TC

I Efracie capsular

Hematom subcapsular

Leziune parenchimatoas nesemnificativII Ruptur capsular unic sau multipl

Leziuni ale parenchimului, fr interesarea hilului

III Rupturi profunde, unice sau multiple, cu interesarea hilului i a vaselor

hilare

IV Zdrobirea splinei cu fragmentarea i privarea sa de aport sangvin.


22/44

Scintigrafia splenic cu sulf coloidalmarcat cu 99mTc reprezint o metod diagnostic

convenabil pentru acuratea sa n determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice, cu

deosebire la pacienii cu lavaj peritoneal negativ sau uor pozitiv.


23/44

Leziunile splenice se trdeaz scintigrafic prin: defecte de captare intrasplenic, liniare sau

stelate, ce se extind de la suprafaa splinei n profunzime; ntreruperea conturului splenic;

evidenierea a dousau mai multe fragmente splenice separate; absena imaginii scintigrafice

(ntreruperea vaselor splenice, avulsia splenic). Explorrile ecografice i TC au limitat

indicaiile scintigrafiei splenice la traumatizai.Arteriografia selectivare indicaii rare n traumatismele splenice. Ea va fi efectuat numai

dup evaluarea ecografic i prin TC i vizeaz triajul pacienilor candidai la tratamentul

conservativ sau la embolizare hemostatic. Semnele angiografice ale traumatismelor splenice

sunt: extravazarea substanei de contrast n faza arterial, lrgirea i estomparea conturului

splenic, arii avasculare intrasplenice n faza parenchimatoas.

Lavajul peritoneal este indicat pentru confirmarea hemoperitoneului suspectat clinic, pentru

diagnosticul hemoragiilor intraperitoneale oculte, ca i pentru monitorizarea evoluiei

hematoamelor intra i/sau perisplenice. Rezultatele sale trebuie interpretate n contextul

datelor clinice i imagistice. Puncia i lavajul peritoneal au indicaie special la pacienii

comatoi, la care semnele hemoperitoneului sunt mascate.

Laparoscopia diagnostic va fi luat n considerare la pacienii cu traumatisme nchise,

stabilizai hemodinamic i la care indicaiile laparotomiei de urgen nu sunt clare i vizeaz

doar precizarea

diagnosticului. Accesibilitatea la echipamentul necesar chirurgiei splenice celioscopice i

experiena n chirurgia laparoscopic de,urgen reprezint condijii indispensabile aplicrii

acestui procedeu de diagnostic i tratament.

7. Clasificarea rupturilor splenice

Complexitatea leziunilor splenice produse n traumatismele nchise, gravitatea clinic

diferit, tendinele actuale spre o chirurgie de conservare a parenchimului splenic, ndeosebi

la copii i adulii tineri, ca i necesitatea codificrilor terapeutice au impulsionat

preconizarea i utilizarea unor clasificri morfologice.

Dintre multiplele clasificri propuse vom reda doar pe cele care fundamenteaz conduita

terapeutic actual. Asociaia American pentru Chirurgia Traumatismelor" adopt,


24/44

n 1987, scala de severitate a leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase, inclusiv

ale splinei, cu impact direct n atitudinea terapeutic.

Scala de leziuni traumatice parenchimatoase (splin, ficat, rinichi) publicat nJ.Trauma, 1989

Grad* Leziuni**I Hematom subcapsularcapsular ce nu se extinde,< 10% din suprafaa

splinei

Ruptur capsular nesngernd, cu profunzime < 1 cm n parenchimII Hematom subcapsular neexpansiv, ocupnd 10-15% din suprafaa

organului

Hematom intraparenchimatos neexpansiv, cu diametrul mai mic de 2

cm.

Ruptur capsular cu hemoragie activ, cu profunzime n parenchim

de 1-3 cm. i care nu intereseaz vasele trabeculareIII Hematom subcapsular ce afecteaz peste 50% din suprafaa splinei sau

hematom expansiv

Hematom subcapsular rupt, cu hemoragie activ

Hematom n parenchim cu diametrul de peste 2 cm sau expansiv

Ruptur parenchimal cu profunzime peste 3 cm sau interesnd vase

trabeculareIV Hematom intraparenchimal rupt cu hemoragie activ

Rupturi ce intereseaz vasele hilare sau segmentare cu

devascularizaie major (peste 25% din organ)

V Fragmentarea total a splinei (distrucie splenic complet) Leziuni vasculare hilare care devascularizeaz organul

Legend: * crete cu 1 grad dac exist leziuni multiple ale aceluias organ


25/44

** se bazeaz pe evaluarea corect prin investigaii imagistice complete,

intraoperator sau la autopsie

Aceast clasificare, de altfel logic, se bazeaz pe evaluarea detaliat i precis a leziunilor

morfologice,care nu este totdeauna posibil numai prin explorarea intraoperatorie necesitndcoroborarea acesteia cu examinrile imagistice preoperatorii i uneori cu examenul

anatomopatologic al piesei de splenectomie. Stabilirea intraoperatorie a gradului de

severitate lezional este ndeosebi dificil la pacienii a cror stare general alterat sau la

care necesitatea imperioas a laparotomiei de urgen nu au permis efectuarea examinrii TC

preoperatorii.

Din aceste considerente, chirurgii germani utilizeaz o clasificare mai simpl i mai

pragmatic.

Clasificarea rupturilor splenice

Grad Leziuni traumatice0 hematom subcapsular1 ruptur capsular

2 rupturi superficiale ale parenchimului fr interesarea hilului

3 rupturi parenchimale profunde interesnd parial hilul i arterele

segmentare

fragmentarea total a unui pol splenic4 fragmentarea complet a splinei i/sau

ruptur hilar total

8. Tratament

Tratamentul pacienilor cu leziuni traumatice ale splinei i hemoragie patent este de

extrem urgen i se bazeaz pe evaluarea expeditiv a

modificrilor funciilor vitale, n mod particular la politraumatizai. In privina metodelor de

tratament care se adreseaz leziunile splenice, acestea se selecioneaz n raport cu


26/44

severitatea hemoragiei intraperitoneale, natura i gravitatea leziunilor splenice,leziunile

traumatice coexistente, starea anterioar a parenchimului splenic i terenul biologic al

pacientului.

Obiectivele majore ale terapiei actuale a traumatismelor splinei normale sunt:

(1) reechilibrarea funciilor vitale, dac acestea sunt afectate (refacere volemic, resuscitarea

cardiorespiratorie);

(2) oprirea rapid, eficient i definitiv a hemoragiei splenice;

(3) conservarea, pe ct este posibil, a parenchimului splenic funcional.

Terapia intensiv

La politraumatizaii cu insuficien respiratorie acut i/sau ocai, terapia intensiv iniial

va fi instituit de extrem urgen, de ctre primul medic

care examineaz pacientul. Calitatea i corectitudinea tratamentului n aceast etap

condiioneaz prognosticul pacientului.

In principiu, vor fi tratate simultan prin metode specifice adaptate naturii leziunilor i

dereglrilor funcionale;

- insuficiena respiratorie acut (traheostomie sau intubaie orotraheal, evacuarea

revrsatelor pleurale, etaneizarea peretelui toracic, oxigenoterapie);

- hipovolemia (perfuzie pe mai multe ci venoase cu soluii micro- i macromoleculare);

- insuficiena cardiac acut sau oprirea cardiac (masaj cardiac, defibrilare).

Numai dup refacerea funciilor vitale i deocare, pacientul va fi transportat, n decubit

dorsal, cu extremitatea cefalic n poziie decliv i n repaus absolut, spre cel mai apropiat

serviciul chirurgical i internat n secia de terapie intensiv. Pe toat durata transportului se

continu terapia intensiv,cu monitorizarea corect a funciilor vitale.

n secia de terapie intensiv, pacientul cu traumatism splenic va fi evaluat clinic i imagistic,

sub strict monitorizare cardiopulmonar i hemodinamic.


27/44

Atitudinea terapeutic fa de leziunile splenice va fi difereniat n raport de statusul

hemodinamic(reflect continuarea i gravitatea hemoragiei splenice), gradul de severitate al

traumatismului splenic i leziunile traumatice abdominale asociate

Terapia de conservare a splinei

La nceputul secolului, primele tentative de conservare a splinei traumatizate prin tratamentnechirurgical sau splenorafie s-au soldat cu eecuri, nct splenectomia a devenit pentru

mult vreme singura soluie terapeutic pentru toate leziunile traumatice splenice. Abia n

ultima jumtate a acestui secol, progresele n terapia intensiv, perfecionarea explorrilor

imagistice, i, mai ales, recunoaterea riscului infeciilor sistemice postsplenectomie au dus

la reconsiderarea tratamentului conservativ ca opiune terapeutic n traumatismele splinei.

Tratamentul conservativ nechirurgical

Salvarea splinei fr hemostaz chirurgical este posibil n cazuri selecionate dup

urmtoarele criterii: pacientul s fie stabil hemodinamic,leziunile splenice s se ncadreze n

gradul 0 sau cel mult n gradele l-ll, s se exclud leziunile abdominale concomitente care

necesit laparotomie, pacientul s nu prezinte alterarea strii de contient prin traumatism,

medicaie, alcool sau droguri.

In ultimii ani se consider c laparoscopia diagnostic de urgen ofer criterii mai precise n

triajul pacienilor care se preteaz la tratament conservativ.

Ea furnizeaz informaii precise asupra leziunii splenice (sediu, intensitatea hemoragiei) i,

n acelai timp, permite recuperarea sngelui intraperitoneal n vederea autotransfuziei.

Condiiile pentru aplicarea tratamentului conservativ nechirurgical sunt urmtoarele:

pacientul s fie internat n secia de terapie intensiv, repausabsolut la pat timp de 48-72 ore,

monitorizare strict cardiorespiratorie i hemodinamic, examen clinic de cel puin 2 ori/zi,

efectuat de acelai chirurg care trebuie s aib experien n tratamentul

conservativ, ecografie abdominal la pat de 2 ori/zi i ori de cte ori este indicat de evoluia

clinic, TC sau scintigrafie splenic n prima zi dup traumatism,apoi n ziua a 3-a i a 7-a i

nainte de externare, spitalizare medie de 14-20 zile. La externare se recomand activitate

fizic restrns timp de 4-6 sptmni, control imagistic (TC, ecografie sau scintigrafie) la 6-

8 sptmni dup externare pentru monitorizarea rezorbiei, care este complet ia 3 luni n

90% din cazuri.n cursul tratamentului conservativ, monitorizarea clinic i imagistic a


28/44

pacientului va lua n considerare,n orice moment al evoluiei, oportunitatea laparotomiei,

care va fi indicat n urmtoarele situaii: reapariia instabilitii hemodinamice

prinhipovolemie progresiv sau hemoragie n doi timpi, necesitatea transfuzrii a peste 2U

de snge/24 ore, aspect imagistic plednd pentru extinderea hematomului din loja splenic,

conturarea tabloului de abdomen acut chirurgical evocnd leziuni abdominale coexistente.Proporia pacienilor cu leziuni splenice tratai conservativ n diverse centre de traumatologie

variaz ntre 13% i 46%, cu o rat de eecuri ntre6-30%.

Indicaiile tratamentului conservativ au fost mai largi la copii datorit riscului mare al

complicaiilor septice postsplenectomie iunor condiii particulare care amelioreaz ansele

de rspuns favorabil: leziuni splenice izolate mai frecvente, capacitate de hemostaz

fiziologic mai bun, rezisten mai mare la hipovolemie.

Chirurgia de conservare a splinei

Indicaiile laparotomiei de urgen n traumatismele splenice sunt formale dac exist semne

certe de continuare a hemoragiei n condiiile uneiresuscitri adecvate i/sau suspiciunea de

leziuni asociate ale altor viscere abdominale (ficat, pancreas,intestin), a cror inciden

variaz ntre 30%i 60%.

Chirurgia conservatoare a splinei traumatizate vizeaz pstrarea n totalitate sau parial a

esutului splenic i reprezint actualmente cea mai

bun alternativ n profilaxia complicaiilor infecioase severe ale splenectomiei. Decizia de

conservare a splinei va fi luat intraoperator i va ine seam de gradul leziunilor splenice, de

experiena chirurgului i de disponibilitile tehnice. Prezena contaminrii peritoneale nu

contraindic chirurgia conservatoare.

Chirurgia de conservare a splinei dispune de multiple procedee tehnice care vizeaz

realizarea hemostazei. Fiecare metod are indicaii bine codificate n raport cu severitate

leziunilor splenice

Conduita terapeutic conservativ n traumatismele splenice


29/44


30/44

Utilizarea adezivilor hemostatici(pelicula de fibrin - Tissucol, pelicula de colagen

microfibrilar) este indicat n hemoragiile prin rupturi de gradul 1i 2. Suprafaa sngernd

se acoper cu o compres cald, apoi se aplic adezivul tisular i se comprim cteva minute.Dup aplicare se controleaz efectul hemostatic timp de 15 minute. n grade lezionale mai

mari, adezivii hemostatici se utilizeaz n combinaie cu splenorafia sau cu splenectomia

parial, pentru consolidarea hemostazei.

Tehnicile de coagulare utilizate n chirurgia conservatoare a splinei sunt:

coagularea de contact cu infraroii n leziunile de gradul I i II(suprafaa de coagulare nu

trebuie s fie neacoperit cu snge, ca n cazul adezivilor hemostatici),termocoagularea cu jet

de aer fierbinte (n leziuni de gradul I i II), coagularea cu argon (ndeprteaz i sngele de

pe suprafaa lezat), lasercoagularea(costisitoare, utilizat numai pentru leziunile de gradul I

care nu sngereaz abundent), electrocoagularea cu frecven nalt (leziuni de gradul I).

Splenorafiaeste indicat n leziunile splenice de gradul II i III, fr esut splenic

devitalizat. Ea poate fi efectuat manual cu Vicryl sau Dexon 2-0,utiliznd fire izolate, n U,

8, fir continuu, fire ncruciate,sutur cu nglobarea epiploonului, a adezivilor hemostatici

sau a unei plase de teflon. Sutura simpl declaneaz adesea o sngerare mai mare,tehnicile

cu colagen, epiploon sau me de teflon fiind mai eficace, cu deosebire n leziunile de gradul

II. n leziunile de gradul III este mai adecvat nvelirea splinei ntr-o me sintetic

rezorbabil (din Vicryl) care apoi se fixeaz la diafragm i la esutul conjunctiv

retroperitoneal.

Rezecia splenic parial(splenectomia parial, hemisplenectomia) se bazeaz pe

segmentaia splinei i este indicat n leziunile de gradul II i III limitate la unul din polii

splenici. Hemostaza pe suprafaa de rezecie se realizeaz prin combinarea suturii manuale

cu ageni hemostatici sau/i cu nglobarea epiploonului sau prin efectuarea rezeciei cu

staplere liniare.


31/44

Rezecia splenic subtotalpstreaz polul superior al splinei i este aplicabil n cazuri

foarte rare, cu leziuni splenice de gradul IV, n care polul splenic proximal a rmas intact i

bine vascularizat.

Ligatur arterei splenice. ntreruperea irigaiei arteriale splenice reprezint o alt metod

de hemostaza care conserv splina traumatizat. Ea este realizabil prin ligatur chirurgicalsau embolizare,ambele metode avnd efecte similare n privina reducerii hemoragiei

splenice . Ligatur arterei splenice este indicat numai la pacienii care prezint emergena

precoce a arterei polare superioare (57%) i la care arterele gastrice scurte au rmas intacte.

n aceast situaie plasarea ligaturii distal de emergena polarei superioare asigur

supravieuirea splinei. Procedeul poate fi combinat cu splenorafia sau cu splenectomia

parial. Cercetri experimentale au demonstrat c dei splina rmne viabil dup ligatura

trunchiului arterial, circulaia splenic global este mult diminuat ceea ce suscit

controverse n privina pstrrii integrale a funciilor imunologice ale splinei dup ligatura.

Embolizarea arterei splenice n scop hemostatic are indicaii restrnse n leziunile splenice

traumatice,deoarece efectuarea arteriografiei selective celiace nu este posibil dect n

condiii de stabilitate hemodinamic.

Transplantul heterotopic de esut splenic. Ideea autotransplantrii esutului splenic

dateaz de mult vreme i a fost generat de constatarea splenozei

peritoneale dup splenectomia pentru traumatisme severe, splenoza fiind rezultatul

implantelor spontane de esut splenic. Transplantul heterotopic

de esut splenic ar fi indicat, teoretic, n traumatismele splenice severe n care conservarea

ortotopic a splinei nu mai este posibil i splenectomia devine inevitabil. Tehnica este

relativ simpl: dup splenectomie, parenchimul splenic aparent sntos este secionat n felii

subiri (de 2-3 cm/0,5 cm grosime), fr esut capsular i fixat n pungi confecionate pe

suprafaa epiploonului mare, n bursa omental, retroperitoneu, mezocolon, peretele

abdominal.

Viabilitatea fragmentelor splenice transplantate poate fi controlat prin scintigrafie. n

privina pstrrii funciilor splenice imunologice dup transplantulheterotopic de esut

splenic, nu exist dovezi clinice i experimentale certe. Unii contest valoarea funcional a

transplantului splenic heterotopic, alii consider c oricum este superior


32/44

splenectomiei i l recomand la copiii care necesit splenectomie.

Conservarea splinei n leziunile iatrogene. Fiind leziuni de gradul I i II, conservarea

organului este posibil prin utilizarea adezivilor hemostatici, a termocoagulrii (gradul I) sau

prin splenorafie i uneori rezecii polare (gradul II).

Se poate concluziona c tratamentul chirurgical al leziunilor splenice traumatice este orientatactualmente spre tehnicile de conservare a organului,procedeele cele mai utilizate fiind

splenorafia i rezeciile segmentare. n ansamblu, proporia leziunilor splenice care se

preteaz la reparare chirurgical variaz, dup serviciu, ntre 19% i 66%.

Splenectomia n traumatismele splenice. Dei permite realizarea prompt i eficient a

hemostazei, splenectomia trebuie s reprezinte ultima resurs terapeutic n traumatismele

splenice. Ea este indicat n: distrucii splenice complete sau leziuni vasculare hilare care

devascularizeaz splina (gradul IV), avulsia sau fragmentarea splenic extins,care nu se

preteaz la splenectomie subtotal,eecul tehnicilor de conservare (continuarea sau recidiva

hemoragiei),traumatismele splinei patologice,tulburri severe de coagulare (preexistente, de

consum, dup tratament anticoagulant).

Capitolul II


33/44

Regiunea abdominal este cea mai expus factorilor traumatici ce acioneaz n cele mai

diverse circumstane: accidente de circulaie, de munc, sportive, casnice, agresiuni .Traumatismele abdominale pure se ntlnesc doar in 10% din cazuri, n marea majoritate ele

coexist cu traumatisme cranio-encefalice, toracice,pelviene, aprnd n contextul de

politraumatisme

Factorul de multiplicitate n traumatismele abdominale, care ine seama de numrul

organelor lezate, constituie un alt element care contribuie la evoluia lor grav, putnd

amenina viaa prin trei consecine majore: ocul traumatic,hemoragia intern (intra- sau

retroperitoneal) i peritonita.

Splina este organul cel mai frecvent intersat n traumatismele abdominale. Leziunile

traumatice ale splinei se produc mai frecvent prin contuzii (rupturi) i mai rar prin arme albe

sau de foc (plgi).

Accidentele de circulaie i cele de munc sunt responsabile de cea mai mare parte a

contuziilor splenice, mai ales cnd intereseaz hipocondrul stng, anterior sau lateral i cnd

sunt nsoite de fracturi ale arcurilor costale stngi.

1.SCOPUL LUCRRII

Aceast lucrare i propune o analiz a traumatismelor splenice n relaie cu o serie de

parametri ai pacienilor investigai: vrst, sex, mediu,simptomatologie,factorii

etiopatogenici,parametrii paraclinici(bio-chimici si imagisitici) si tratamant.

2.LOT DE STUDIU

n perioada 1 ianuarie 2003- 30 iunie 2009 au fost investigate un numr de 47 cazuri de

leziuni splenice internai n sectia de CHIRURGIE SI ORTOPEDIE II Iai.


34/44

Nr.crt. caracteristica Detalii Nr.cazuri Procente1. varsta 3 ani 1

4 ani 16 ani 58 ani 29 ani 3

10 ani 511 ani 612 ani 713 ani 414 ani 715 ani 416 ani 117 ani 1

TOTAL 47 100%2. sexul Feminin 18 38%

Masculin 29 62%TOTAL 47 100%

3. mediul Urban 13 28%Rural 34 72%

TOTAL 47 100%4. simptomatologie Durere in

hipocodrul stg

43

Febra 19Greata/varsaturi 9

Stare generalaalterata

17

5. Pacienti evaluati

echografic

47 100%

Pacienti evaluati prin

computer-tomograf

4

6. Pacienti evaluati

radiologic

47 100%

7. Pacienti evaluatiangiografic

2

8. Lavaj peritoneal 369. Valori ale

hemoglobinei la

internare

5-7 1 2%

7-9 16 34%


35/44

9-11 13 28%11-13 14 30%

>13 3 6%TOTAL 47 100%

10. Valori ale

hematocritului lainternare

20-25 17 36%

25-30 4 9%30-35 20 42%35-40 6 13%

TOTAL 47 100%11. Etiologia

traumatismelor

Accidente

rutiere

13 28%

Cazaturi de la

inaltime

19 41%

Cazaturi de la

acelasi nivel

2 4%

Accidente cu

sania

10 21%

Agresiuni 3 6%TOTAL 47 100%

12. Tratament Splenectomie 18 38%Splenorafie 8 7%

Tratament

conservator

21 45%

TOTAL 47 100%13. Departamentul unde

a fost stabilit

diagnosticul

Terapie intensiva 14 30%

Chirurgie I 1 2%Chirurgie II 25 53%

Chirurgie III 4 9%Gastro-

enterologie

1 2%

Ortopedie 2 4%TOTAL 47 100%


36/44

CAPITOLU III

STATISTICA

n urmtorul grafic se observ distribuia anual a cazuisticii:

repartitia anuala a cazurilor

0

2

4

6

8

10

12

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Series2

Se poate observa ca numarul cel mai mare de cazuri internate pentru leziuni splenice a fost in

anul 2007 cu o usoara scadere in anul 2008.


37/44

Subliniem faptul ca in anul 2009 au intrat in studiu doar pacientii iternati pina la data de 30

iunie.Totodata se poate remarca dublarea numarului de cazuri in 2007 fata de 2003 pe o

perioada scurta de timp.

etiologia traumatismelor splenice

28%

41%

4%

21%

6%

accidente rutiere

cazaturi de la

innaltime

cazaturi de la acelasi

nivel

accidente cu sania

agresiuni

Spre deosbire de studiile facute in alte tarii in care primul loc in etiologia traumatismele

splenice il ocupa accidentele rutiere,la noi in tara il ocupa cazaturile de la inaltime.

Nu trebuie neglijat nici accidentele rutiere care au dublat numaru de cazuri internate intr-o

perioada scurta de timp.

Accidentele cu sania au un rol important in producerea traumatismelor avand un procentaj

apropiat celor prin accidente rutiere.


38/44

mediul de provenienta a pacientilor

urban, 13,

28%

rural, 34, 72%

Un numar mare de pacienti internati pentru traumatisme splenice provin din mediu rural.

Aceasta diferenta mare este data de accidentele din cazaturi de la inaltime si de accidente cu

sania care sunt cu predilectie in acest mediu.

repartitia pe sexe a cazurilor

baieti, 29,

62%

fete, 18, 38%


39/44

Din totalul de 47 de pacienti cu leziuni spleice internai din 2003 pana in 2009 in

sectia de CHIRURGIE SI ORTOPEDIE PEDIATRICA II din Iai,29 erau bieti i 18 erau

fete.

numarul de cazuri pe varsta

1 1

5

2

3

5

6

7

4

7

4

1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

3 4 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

varsta pacientilor

numaruldeca

Din acest grafic reiese clar ca cele mai putine cazuri sunt la extreme si anume la varstele de 3

si respectiv 16-17 ani .

Cele mai multe cazuri se inregistreaza la 12 respectiv 14 ani.


40/44

departamentul unde a fost stabilit

diagnosticul

30%

2%

53%

9% 2%4%

ATI

CHIR I

CHIR II

CHIR III

GASTRO-ENTERO

ORTOPEDIE

Mai mult de 50% din cazuri au fost diagnosticate pe sectia de CHIRURGIE SI ORTOPEDIE

PEDIATRICA II.

TERAPIA INTENSIVA are un procentaj destul de important datorita numeroaselor cazurilor care au

fost tratate nechirurgical.

Celelalte sectii isi aduc aportul in cazul pacientilor politraumatizat care au necesitat diferite

interventii chirurgicale.


41/44

simptome la internare

43

19

9

17

0

5101520253035404550

durere in

hipocondrul

stang si in

flancul stang

febra greata,varsaturi stare generala

alterata

numaruldecazu

Majoritatea pacientilor sau prezentat cu dureri in hipocondrul si in flancul stang ,dintre

acestia 4 cazuri prezentau aparare muscularala nivelulu hipcondrului stang.

Alte simptome cu care sau prezentat au fost febra,greata,varsaturi,tegumente palide.

Stare generala alterata au prezentat in special pacientii implicati in accidente rutiere.


42/44

valorile hemoglobinei la internare

2%

34%

28%

30%

6%5--7

7--9

9--11

11--13

>13

Toate valorile hemoglobiei sunt inregistrate la internare si dupa cum se observa sunt sub

limita normala.Majoritatea valorilor sunt cuprinse intre 9-13mg% si sunt datorate socului

hipovolemic.

valori hematocrit la internare

36%

9%42%

13%

20--25

25--30

30--35

35--40


43/44

Valorile hematocritului sunt de asemenea scazute,aproximativ de 50% din pacienti

prezentand valori de 30-35mmHg.

Atat hemoglobina si hematocritul arata stabilitatea hemodinamica a pacientului si in functie

de aceasta se va stabili daca se va interveni chirurgical sau se va alege un tratament

conservator.

imagisitica

47%

4%2%

47%echografie

computer-tomograf

angiografie

radiografie abdominala

In serviciul de primire a urgentelor cat si pe sectia de CHIRURGIE SI ORTOPEDIE

PEDIATRICA II,toti pacientii internati au fost vazuti echografic cat si radiologic in

proportie de 100%.

Putem observa procentajul foarte mic reprezentat de computer-tomograf si de angiografie.


44/44

38%

17%

45% splenectomie

splenorafie

tratament conservator

Tratamentul conservator are o proportie de 45% si ne arata oua tendinta in chirurgie de a

opta spre o atitudine non-chirurgicala atunci cid pacientul esye stabil din punct de vedere

hemodinamic.

Date post:	09-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	petrosanu-ovidiu
View:	233 times
Download:	0 times

Final Pe Bune

Documents