ŞCOALA POSTLICEALĂ MINISTERUL EDUCAŢIEI SI SANITARĂ CERCETĂRII

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITĂ ULCERO-NECROTICĂ

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

SESIUNEA AUGUST 2015

COORDONATOR CANDIDATDĂNILĂ VOICHIŢA PARASCHIVOIU MIRCEA-ALEXANDRU

1

MOTTO

Boala este, in esenţă, rezultatul conflictelor dintre suflet si minte, atâta timp cât sufletele şi personalitatea sunt in armonie, totul este bucurie si pace, fericire si sănătate. Conflictele apar, atunci

când mintea (personalitatea) se abate de la drumul ales de suflet, indiferent dacă alegerea a fost facută din propria iniţiativă, sau că am fost forţaţi din exterior spre respectiva alegere.

2

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CUPANCREATITA ULCERO-NECROTICĂ

CUPRINSUL LUCRĂRII

1. MOTIVAŢIA

CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PANCREASULUI 1.1. Aşezarea pancreasului......................................................................................6

1.2. Raporturile pancreasului..................................................................................71.3. Vasele pancreasului..........................................................................................81.4. Nervii pancreasului..........................................................................................91.5. Structura şi ultrastructura pancreasului............................................................91.6. Fizilogia pancreasului......................................................................................11

CAPITOLUL II PANCREATITA ACUTĂ

2.1. Definiţie...........................................................................................................142.2. Etiologia pancreatitei acute.............................................................................142.3. Patologia pancreatitei acute.............................................................................142.4. Anatomia patologică a pancreatitei acute........................................................162.5. Fiziopatologie..................................................................................................162.6. Simptomatologie..............................................................................................172.7. Forme clinice...................................................................................................172.8. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial...................................................................182.9. Complicaţii......................................................................................................192.10. Evolutie-Prognostic.......................................................................................192.11. Tratament.......................................................................................................20

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITA ULCERO-NECROTICĂ

3.1. Rolul asistentei medicale în profilaxia bolii şi educaţia sanitară....................243.2. Rolul asistentei medicale în asigurarea condiţiilor de mediu..........................253.3. Rolul asistentei medicale în îngrijirile acordate şi conduita terapeutica.........25

3

CAPITOLUL IVFIŞA TEHNICĂ - EXAMENE CLINICE SI PARACLINICE

4.1.Monitorizarea funcăiilor vitale..........................................................................314.2.Examene clinice de laborator. ...........................................................................39

CAPITOLUL VPREZENTAREA CELOR TREI CAZURI

5.1.Cazul I...............................................................................................................515.2.Cazul II..............................................................................................................545.3.Cazul III.............................................................................................................55

BIBLIOGRAFIA

4

MOTIVAŢIA

Pancreatita acută este denumită impropriu astfel, deoarece ea nu este o inflamaţie.Pancreatita acută înseamnă, manifestările declanşate prin auto-digestia pancreasului de către

propriile sale enzime care devin activate brusc, în interiorul glandei, prin cauze variate.Deoarece la 80% din cazuri evidenţiază, în antecedentele bolnavului afecţiunile biliare şi

abuzul de alcool este bine să ştim cu toţii despre efectele nocive ale alcoolului (mai ales în rândurile tinerilor) şi a unei alimentaţii necorespunzătoare (lipide, glucide în exces).

Este bine ca oamenii să cunoască cât mai multe despre corpul lor, de unele boli care apar datorită unor greşeli sau proaste obiceiuri alimentare, pentru a-i ajuta să aibă o viaţă sănătoasă cât mai mult timp cu putinţă.

Educaţia sanitară are un rol de o importanţă covârşitoare pentru oameni.

5

CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

ANATOMIA PANCREASULUI

Pancreasul este un organ-glandă, anexă a tubului digestiv, având atât o funcţie exocrină cât şi o funcţie endocrină cu rol în digestie şi metabolismul hidrocarbonatelor.Anterior este acoperit de peritoneu, fiind situat pe peretele posterior al cavităţii abdominale. Are forma literei "J" dispus orizontal cu cârligul orientat inferior. Are greutate de 80-100 g., lungime de 15-20 cm. şi o grosime de 2 cm. Pancreasul este un organ friabil, rupându-se uşor.

6

1.1. AŞEZAREA PANCREASULUI

Pancreasul este situat în etajul superior al abdomenului, posterior stomacului, întinzându-se transversal de la potcoava duodenală până la splină, este un organ retroperitoneal dispus anterior coloanei vertebrale, proiectat la nivelul L1 - L2, fiind în cea mai mare parte lipsit de peretele abdominal posterior prin fascia treiz la dreapta, pe o zonă transversală, dispusă între epigastru şi hipocondrul stâng, iar coada pancreatică este mobilă în ligamentul pancreatico-splinic

7

8

1.2. RAPORTURILE PANCREASULUI

Pancreasului i se disting patru porţiuni:-Capul-Gâtul sau Colul-Corpul

9

-Coada

CAPUL PANCREASULUI: este cea mai voluminoasă parte a pancreasului, care înconjoară ca o fantă faţa internă a potcoavei duodenale. În afară de raporturile ventrale, respectiv cu ficatul şi stomacul, sunt de reţinut cele dorsale, pancreasul acoperind în această zonă: aorta, vasele mezenterice superioare, plexul solar, vena cavă, originea venei porte şi vena splenică, iar canalul coledoc este aşezat pe un şunt săpat în spatele capului pancreasului, numit incizura pancreasului.

Circumferinţa capului prezintă un şunt determinat de duoden. La acest nivel ţesutul pancreatic se mulează pe duoden şi cele două adera strâns unul de altul prin tracturi conjunctive, vase, nervi care merg prin ansa duodenală. Din această cauză, şi din faptul că ductul pancreatic se deschide în partea descendentă a duodenului, cele două organe nu pot fi despărţite în intervenţiile pe duoden sau pancreas, fără fisuri de necroză duodenală.

GÂTUL sau COLUL PANCREASULUI: situat între cap şi corp, este marcat de marginea inferioară a organului de o scobitură numită incizura pancreasului, prin care trece înapoia pancreasului vena mezenterică superioară şi iese artera mezenterică superioară.

CORPUL PANCREASULUI: situat anterior de coloana vertebrală şi aorta, are pe secţiunea transversală feruia triunghiulară. El prezintă o fată anterioară, o fată posterioară şi una inferioară delimitată de marginea anterioară şi marginea inferioară. Corpul pancreasului prezintă în vecinătatea capului o proeminenţă în bursa amenrala determinată de coloana vertebrală numită tubercul amental.

COADA PANCREASULUI: reprezintă extremitatea stângă a organului, este mobilă fiind cuprinsă în ligamentul pancreatico-splenic şi ajunge până pe faţa anterioară a rinichiului şi la hilul splinei.

1.3. VASELE PANCREASULUI

Originea pancreasului şi a căilor biliare din ansă duodenală, arată nu numai raporturile de legătură dintre duoden, pancreas şi coledoc, ci şi vascularizaţia lor în parte comună. Capul pancreasului, duodenul şi coledocul au aceeaşi surse vasculare.

VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ

Pancreasul are trei surse arteriale:- două din trunchiul celiac; artera hepatică comună şi artera lienală.- una din artera mezenterică superioară.

a)Arterele supraduodenale superioare - au ramuri pancreatice şi ramuri duodenale. Ele corespund clasic arterei pancreatico-duodenale superioare şi sunt ramuri ale arterei gastro-duodenale, care vine din artera hepatică comună.

b) Arterele retro-duodenale - sunt tot ramuri din artera gastro-duodenală cu originea posterior de prima porţiune a duodenului. Una dintre ele, de calibru mai mare, merge pe faţa posterioară a capului pancreasului având raporturi strânse cu coledocul, în partea sa retro-pancreatică.

c)Arterele pancreatico-duodenale inferioare - sunt arterele ce iau naştere din artera mezenterică superioară în porţiunea sa retropancreatică sau în dreptul marginii inferioare a corpului pancreasului. Ele sunt în număr de două şi au originea separată sau prin trunchi comun.

Arterele corpului şi cozii pancreasului - sunt ramuri ale arterei splenice (lienale):1.Artera pancreatică dorsală - ia naştere din artera splenică în apropierea originii acesteia din

trunchiul celiac, în majoritatea cazurilor. Uneori poate avea originea în artera hepatică comună,

10

nu departe de emergenta ei din trunchiul celiac sau în artera mezenterică superioară. Aceasta arteră a mai fost numită şi artera procesului uncinat al pancreasului.

2.Artera pancreatică inferioară - se îndreaptă către marginea inferioară a corpului şi merge posterior în lungul acestei margini până la coada pancreasului unde se anastomozează cu artera cozii pancreasului.

3. Artera pancreatică mare - este o ramură de calibru mai mare a arterei lienale destinată părţii stîngi a corpului pancreasului. Originea ei din lienală este la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stângi a pancreasului.

4. Artera cozii pancreasului - are originea în hilul splinei într-una din ramurile terminale ale arterei lienale. Are traiect recurent, pătrunde în coada pancreasului şi merge spre marginea inferioară a cozii anastomoîndu-se cu capătul terminal al arterei pancreatice inferioare.

5. Artera lienală - în traiectul ei, în lungul cozii şi corpului pancreasului, dar şi alte ramuri pancreatice de calibru mai mic. Ramurile pancreatice mici iau naştere şi din artera hepatică comună.

VENELE

Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu venele extrinseci. La acest nivel se formează vena portă din vena mezenterică superioară şi vena mezenterică şi vena lienală.Venele intrinseci ale pancreasului sunt aferenţi care indirect duc sângele în ficat prin vena portă.

1.Venele pancreatico-duodenale corespund arterelor pancretico-duodenale inferioare şi supraduodenale superioare. Superior duc sângele în zona gastro-epiploică dreaptă, care se varsă în vena mezenterică superioară, are afluent de vărsare, în vena colică dreaptă.

2.Venele pancreatice sunt mai multe vene de calibru mai mic care drenează sângele venos de la nivelul corpului şi cozii pancreasului, în vena lienală.

LIMFATICELE

Drenajul limfatic al pancreasului se realizează prin vase care pleacă din reţeaua limfatică perilobulara şi prin colectare de calibru crescând, formează vasele aferente ale ganglionilor mai multor grupuri ganglionare.

1.4. NERVII PANCREASULUI

Inervaţia pancreasului este asigurată de sistemul nervos autonom şi este de mare importanţă în fiziologia, chirurgia pancreasului.

Interceptorii sunt reprezentaţi de terminaţii nervoase libere şi de corpusculi WALTER-PACINI care sunt abundenţi în ţesutul conjunctiv al pancreasului.

Fibrele simpatice şi parasimpatice provin din ganglionii celiaci şi din plexul mezenteric superior. Există şi fibre parasimpatice care provin din trunchiul Vagal atât pentru cap, cât şi pentru corpul şi coada pancreasului.

Ele asigură inervaţia excito-secretorie a pancreasului, cu acţiune asupra acinilor glandulari şi insulelor pancreatice.

1.5. STRUCTURA ŞI ULTRASTRUCTURA PANCREASULUI

11

Pancreasul este învelit de o capsulă fibro-conjunctivă, laxă ce conţine corpusculi de tip KRAUS şi WALTER PACINI. Din capsulă se desprind trame subţiri ce acompaniază parendicul pancreatic în lobuli.

Parendicul pancreatic este format din două tipuri de elemente secretoare: exocrine şi endocrine.PANCREASUL EXOCRIN: este alcătuit din acini secretori care reprezintă unitatea

morfofuncţională a pancreasului. Fiecare acin are un perete propriu subţire şi două tipuri de celule: celule acinoase şi celule acino-centrale.

Celulele acinoase sunt înalte, piramidale.Celule centro-acinoase sunt situate în interiorul acinilor şi reprezintă, de fapt, porţiunile

iniţiale ale ductelor intercalare. Ele au o citoplasmă clară şi omogenă dispusă continuu. Produsul de secreţie este vehiculat spre duoden printr-un sistem de canale colectoare. Aceste

canale, după morfologia şi propritaţile lor fiziologice, sunt:1.canale intercalare, de la acini, la canale interlobulare;2.canale interlobulare, situate în lobulii glandulari care formează canale interlobulare;3.canale interlobulare sau canale colectare situate în intervalul care separă lobulii.Canalul colector principal (Wirsung) străbate glanda pe toată lungimea ei. Există şi un canal

colector accesor, SANTORINI.Care se varsă în duoden prin papila mică. Canalul colector principal, WIRSUNG, conţine în

peretele său abundente fibre musculare netede, în tunica sa conjunctivă. Se deschide în duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se găseşte SFINCTERUL ODDI.

12

PANCREASUL ENDOCRIN este format din INSULELE LANGHERHANS, reduse ca număr la nivelul cozii şi numeroase în corpul şi capul pancreasului.

Ele sunt formate din cordoane de celule prismatice, anastormozate între ele şi înconjurată de o bogată reţea capilară.

Cordoanele sunt formate din două tipuri de principale celule α şi β. Celulele β secretă hormonul numit insulin ă ; iar celulele α secretă glaucagonul.

Insulele Langherhans nu posedă canale de excreţie, ci îşi varsă produsul direct în sânge.

ULTRASTRUCTURA PANCREASULUIORGANIZAREA ACINULUI

Celulele acinoase şi centro-acinoase din acelaşi acin sunt separate prin două membrane foarte osmiofile şi un spaţiu intercelular.

13

1.6. FIZIOLOGIA PANCREASULUI

A. PANCREASUL EXOCRIN acesta este alcătuit din lobuli. Lobulii sunt alcătuiţi din acini glandulari şi ducturi. Este glanda digestivă fundamentală pentru procesele de digestie şi absorbţie. Prin conţinutul său bogat în bicarbonat, sucul pancreatic contribuie împreună cu bila şi cu secreţiile intestinale, la neutralizarea acidităţii chimului gastric, prevenind lezarea celulelor mucoasei intestinale. Secreţia glandei este reglată pe cale umorală şi vagală. Cea mai importantă este reglarea umorală,

14

prin doi hormoni duodenali: secretina şi pancreozimina. Secretina este produsă sub formă de prosecretină şi activată de HCL. Enzimele elaborate de pancreas sunt cele proteolitice: tripsina şi chimotripsina, cu rol important în digestia proteinelor, alături de proteaze, pancreasul, secretă amilaze, lipaze, fosfolipaze, nucleaze şi elastaze, toate elaborate, ca percursori inactivi, activate în duoden în contact cu sucul euteric.

AMILAZA este o enzimă glicolitică sintetizată în ribozomi şi transferată în vezicule microzaniale. Acţiunea hidrolitică a amilazei este foarte rapidă şi foarte puternică. Amilaza se elimină pe cale urinară. Creşteri exprimate ale amilazei serice de cinci ori peste valoarea normală, se constată în pancreatita acută şi în uremie (perturbarea eliminării pe cale urinară). Creşteri moderate sunt în cancerul de cap de pancreas şi în afecţiuni abdominale acute, de exemplu: ulcer perforat, ocluzie intestinală, colecistită acută, sarcină extrauterină, de asemenea în afecţiuni ale glandelor salivare: parotidită şi calculii salivari. Creşteri trecătoare se pot observa după administrarea de morfină sau în intoxicaţii cu alcool. Creşteri ale activităţii amilazice ale serului se constată în afecţiunea macroamilazemie, caracterizată prin molecule anormal de mari ale amilazei care nu pot fi excretate de rinichi. Ea transformă amidonul în maltoză şi care va fi transformată de maltoză în glucoză.

LIPAZA intervine în saponificarea grăsimilor. Sucul pancreatic conţine lipazi, enzima care catalizează reacţia de scindare hidrolitică a grăsimilor neutre în glicerol si acizi graşi în prezenţa bilei. Lipaza pancreatică este cea mai activă enzimă lipolitică din tractul digestiv. În absenţa ei, grăsimile trec nedigerate în fecale. ENZIMELE PROTEOLITICE din sucul pancreatic sunt reprezentate de două proteinoze distincte. Trispina este secretată sub forma inactivă tripsinogen. Chimotripsina se găseşte sub forma inactivă de chimotripsinogen şi este activată de tripsină. Posedă şi propritatea de a coagula laptele. Ambele enzime sunt activate la un pH = 8. Tripsina are o puternică şi rapidă acţiune proteolitică. PEPTIDAZELE din sucul pancreatic sunt EXOPEPTIDAZE. Celulele pancreatice conţin: polinucreotidaze, ribonucleaze, dezoxiribonucleaze care trec în sucul pancreatic.Aceste peptidaze sunt: - carboxipeptidaza

- aminopeptidaza - depeptidaza.

Primele au proprietatea de a transforma polipeptidele în dipeptide eliberând în acelaşi timp şi o seamă de aminoacizi. Dipeptidaza acţionează asupra dipeptidelor, scindează în aminoacizi, din care sunt alcătuite. B. PANCREASUL ENDOCRIN: este format din insulele lui Langherhans. Acestea reprezintă la om aproximativ 1-2% din greutatea totală a pancreasului. Ele sunt diseminate în întreg pancreasul, dar reduse la nivelul cozii şi numeroase la capul şi corpul pancreasului.

15

INSULINA este un hormon deosedit de important secretat de celulele pancreatice β ale insulelor Langherhans. Insulina este implicată într-o serie de etape importante ale metabolismului intracelular.

REGLAREA SECREŢIEI DE INSULINĂ Glucoza reprezintă agentul insulinotrop cel mai important. O uşoară hiperglicemie constituie nucleul pentru sinteza şi eliberarea de insulină. Descărcarea insulinică accelerează tranzitul de glucoză din compartimentul extracelular în ţesuturile insulino-dependente. INSULINA acţionează asupra metabolismului glucidic.

- La nivelul ficatului, unde creşte sinteza de glicogen şi diminuează glicogeneza.- La nivelul muşchiului, unde glucoza este transformată în energie, sau depozitată sub formă

de glicogen.- La nivelul ţesutului adipos, unde glucoza este transformată în acizi graşi şi este depusă sub

formă de trigliceride de rezervă. Insulina stimulează atât transportul de aminoacizi în celulă, cât şi încorporarea lor în proteine, ambele acţiuni fiind independente faţă de efectele asupra transportului de glucoză. Muşchiul este principalul loc de acţiune al insulinei nu numai pentru utilizarea glucidelor, dar şi pentru metabolismul proteic. Insulina este principalul hormon care provoacă stocajul energetic în ţesutul adipos şi în alte ţesuturi. Ea creşte formarea de acizi graşi şi glicerol în celula grasă adipoasă.

GLUCAGONUL: este un hormon polipeptidic format dintr-un şunt de 29 reziduuri de aminoacizi. Are acţiune antagonică cu a insulinei. Secreţia lui este declanşată de hipoglicemie. REGLAREA SECREŢIEI DE GLUCAGON: se realizează de către nivelul glicemic în mod normal existând un raport invers între eliberarea de glucagon şi concentraţia plasmatică a glucozei, în sensul că hiperglicemia o măreşte. Este efectul inhibator al hiperglicemiei asupra secreţiei de glaucon, necesită prezenţa insulinei dovedind că celulele sunt ţesuturi insulino-dependente. El intervine în mecanismul homeostaziei glicemice, prin stimularea glicogen-fosforilaza din ficat, astfel că întreaga secvenţă de reacţii de la glucogen hepatic la glucoză este accelerată şi creşte afluxul hepatic de glucoză.

16

CAPITOLUL IIPANCREATITA ACUTĂ

2.1. DEFINIŢIE Pancreatita acută este o afecţiune caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţii acute

necroticohemoragice şi/sau edematoase ale pancreasului. Se caracterizează clinic prin marea drama pancreatică TRIADA DIEULAFAY:

- contractura- durere- hiperestezie.

2.2. ETIOLOGIE Pancreatitele acute sunt frecvent asociate cu litiaza biliară. Pancreatitele acute sunt generate, mai ales, de leziunile distale ale căilor biliare. Etilismul este al doilea factor cauzal major, intoxicaţia acută cu alcool producând necroza hemoragică pancreatica, iar etilismul cronic fibroza pancreatică. În etiologie mai sunt incriminate:

- hiperlipemia- hiperparatiroidismul- diabetul zaharat- sarcina- medicamente ca: cortizon, izoniazida, anticoagulantele. - unele infecţii virotice (paratiroidă urliană, hepatită epidemică).- factorii vasculari, ereditari

17

- intervenţii chirurgicale- traumatisme abdominale

Două sunt dereglările principale care declanşează pancreatita acută:a)extravazarea sucului pancreaticb)activarea enzimelor (proteolitice şi lipolitice) în urma agresiunii factorilor etiologiciAlţi factori favorizanţi:

- ateroscleroza- obezitatea- abuzul alimentar

Teren favorizant:- litiaza biliară- alcoolismul

2.3. PATOGENIE Pancreatitele acute pot fi nesupurate, supurate şi hemoragice. PANCREATITA NESUPURATĂ: este forma cea mai atenuată şi insuficient cunoscută din punct de vedere anatomo-patologic, deoarece se vindecă în general, poate apărea atât pe cale ascendentă cât şi hematogenă (în cursul febrei tifoide, difterie şi mai ales în cursul paratiroidei epidemice, când există o explicaţie prin similitudinea histologică dintre parotidă şi pancreas). PANCREATITA EDEMATOASĂ: este frecventă, benignă şi se remite în câteva zile. Pe lângă edem, există un exudat inflamator, proliferează fibroblastii, se depune colagen în spaţiile interlobulare şi interacinoase, în interstiţial apare o infiltraţie limfacieră şi granulocitară. Leziunile de necroză lipsesc. PANCREATITA SUPURATĂ: poate fi întâlnită de asemenea în ambele modalităţi patogenice. Se pot observa abcese instalate în cursul unor septicemii şi pioemii, infecţiile canaliculare sunt însă mai frecvente, deoarece prima porţiune a canalului Wirsung care se deschide în duoden, este infectată de microbii aerobi şi anaerobi din intestin. Organul se apără contra infecţiei prin scurgerea lichidului de secreţie şi prin mucusul care acoperă pereţii canalului. Existenţa unui obstacol (bride, calculi) provoacă stază şi instalarea canaliculitei. Euteritele, gastritele, ulcerele gastrice şi duodenale se însoţesc adesea de pancreatite, forma supurată are loc fie pe o glandă cu leziuni vechi care fac mai puţin rezistent organul respectiv, sau este vorba de o exaltarea a virulentei microbilor, mai ales prin asocierile care au loc în aceste împrejurări.

TEORII PATOGENICE:1. Teoria caniculară: reflux de bilă în pancreas.2. Teoria vasculară: arterite mezenterice.3. Teoria nervoasă: excitaţia splahnicului stâng (nervul simpatic).4. Teoria alergică: şirul histaminic.

PANCREATITA HEMORAGICĂ: este o necroză acută a pancreasului, realizând clinic sindromul de abdomen acut cu debut brusc, uneori în plină sănătate. Este vorba de o autodugesti, ca urmare a enzimelor activate în interiorul organismului. Viscerul este mărit, îndurat, cu zone mari de ramoliment, uneori sub formă de chisturi de culoare roşie, alteori pancreasul apare cenuşiu, marmorat, cu pete de steatonecroză, cu eliberarea de acizi graşi şi formarea de săpunuri (pete albicioase cunoscute sub denumitea de "pete de spermanţet") reprezentând procesul de citosteatonecroză a pancreasului şi hemoragii mai mult sau mai puţin întinse. Acinii, strama, vasele şi canaliculii prezintă necroza difuză, dilatări ancinoase şi cananiculare, obstrucţii de canaliculi prin

18

dopuri (calculi, metaplazii de mucoasă.) Elastaza (enzima proteolitică) acţionează asupra mediei arteriorale şi venulare şi produce tromboze vasculare, astfel încât ischemia exacerbează necroza. Pete albicioase se pot observa şi în afara organismului, pe peritoneu fiind vorba de o difuziune a enzimelor ca urmare a unei permeabilizări excesive, situaţie ce apare prin deschiderea structurilor cananiculare ale organului. Ca patogeneză:

a) Reflux biliar prin obstrucţii realizate de calculi în ampula Vater, bila activează sucul pancreatic înăuntrul organului.

b)Hipersecreţia - obstrucţie.c)Alterări ale vaselor sanguine, când prezenţa hematiilor activează sucul pancreatic, ca şi bila.d) Reflux duodenal, când bacteriile ajunse în canalicule activează enzimele pancreatice.e)Rolul alcoolului (pancreatita alcoolică) pare să fie un factor important.

MICROSCOPIC: se constată alterări distrofice proteice, infiltrat inflamator, necrozele pot fi focare izolate, uneori confluenţe, interesează pancreasul excesiv şi cel endocrin.

Precipitatele opace (săpunurile) apar datorită faptului că prin lipoliza, glicerolul este absorbit, iar acizii graşi se combină cu CA (saponificare), formând săruri insolubile.

Peritoneul este alterat: apar şi aici depuneri de săpunuri, prin supraadăugare bacteriană se poate instala o peritonită supurată. Forma supra acută este grevată de o mare mortalitate prin severitatea şocului şi a toxemiei. Pancreatita acută recidivantă cu crize repetate de intensitate variabilă, separate de perioade asimptomatice.

Pancreatita postoperatorie este, de obicei, edematoasă şi adesea nediagnosticată.

2.4. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Leziunile constatate în pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroză, se mai poate întâlni supuraţii sau gangrenă. Pancreasul este mărit, îndurat, hiperemiat şi edemaţiat. De obicei, există două tipuri de leziuni: edemul şi necroza hemoragică. În realitate acestea reprezintă două stadii cu gravitate crescândă. Edemul apare în formele cu gravitate mai redusă, iar necroza în formele severe. Citosteatonecroza apare în formele cele mai grave.

2.5. FIZIOPATOLOGIE

Pancreatita acută se manifesta prin:- dureri epigatrice iradiate posterior;- intoleranţa alimentară (sindrom dispeptic);- pierderi digestive (sindrom dispeptic);- pleurezia stângă;- tumora palpabilă supraombilical.

Mecanismul durerii este incomplet clarificat. Una din cauzele durerii aici, ar fi obstrucţia ductală (dopuri, calculi, stricturi), cu ocazia meselor abundente ori a consumului de alcool, secreţia pancreatică creşte masiv, dar ducturile obstruate nu permit drenajul ei şi apare durerea.

În sprijinul acestei păreri se înscrie ameliorarea durerii la sistearea alcoolului şi la administrarea de extracte pancreatice orale, care inhibă secreţia pancreatică prin răspunsul negativ asigurat de excesul

19

de proteaze din intestinul proximal.În geneza durerii ar putea intervenii, afectarea de vecinătate a peritoneului ori a duodenului,

eventual obstrucţia duodenului sau a coledocului prin inflamaţie şi fibroză cefalică. Se susţine că sursa durerii ar fi inflamaţia perineurală sau/şi fibroza nervilor intrapancreatici. Inflamaţia perineurală duce la distrugerea barierei perinervului, permiţând influxul de mediatori inflamatori sau enzime pancreatice active.

Uneori durerea dispare numai la pancreatectomie. În schimb, alteori durerea dispare mai curând la distrugerea progresivă a pancreasului ("autocombustie") pe parcursul bolii, decât la rejecţia pancreatică.

MALABSORBŢIA apare când distrugerea masei exocrine a pancreasului depăşeşte 90%. La această etapă durerea se accentuează sau dispare, secreţia de lipaze şi proteaze scade la un prag care explică maldigestia lipidelor şi proteinelor cu creatoree, steatoree, pierdere ponderală. Deficitul de lipaze se constituie mult mai repede decât cel de proteaze. De aceea prima care apare este maldigestia lipidelor cu steatoree.

DIABETUL apare prin scăderea masei endocrine, el se însoţeşte de scăderea paralelă a glucagonului, deoarece insulele pancreatice sunt în totalitate distruse prin fibroză.

Deficitul de glaucon explică anumite caracteristici ale diabetului în pancreatite, răspunsul hipoglicemic prelungit, insensibilitate frecventă la antidiabetice orale, frecvente atacuri hipoglicemice, necesar de insulina mai mic.

2.6. SIMPTOMATOLOGIA PANCREATITELOR ACUTE

PANCREATITELE ACUTE sunt frecvente atât la bărbaţi, cât şi la femei. Debutul bolii este în medie în jur de 45 de ani, adesea după un exces alimentar sau alcoolic, la persoane obeze sau gurmande sau la vechi biliari, după o colică biliară sau angiocolită.

Boala se manifestă prin:- durere- tulburări dispeptice- uneori icter- şoc pancreatic

Simptomatologia pancreatitelor acute este foarte dramatică. Debutul este în plină sănătate, cu durere epigastrică foarte violentă. Bolnavul este în stare de agitaţie, anxios, cu facies contorsionat, cu buze livide.

Durerea epigastrică este prezentă, insuportabilă, aduce bolnavul la medic. Este de mare intensitate şi tenace (rebelă la analigezicele uzuale), iradiază de partea stânga: hipocondru, baza hemitoracelui, umăr. Este comparată cu un "pumnal", o "torsiune", o "compresiune violentă", mai rar ca o arsură.

Vărsăturile precedă sau survin concomitent cu durerea şi pot fi alimentare, bilioase, negricioase, hemoragice sau poracee, spoliind organismul de lichide şi electroliţi.

La examenul fizic, destul de sărac, se constată uneori icter.Durerea foarte intensă la palpare, coincide cu sediul descris de bolnav. La percuţie matitatea

hepatică este prezentă.Abdomenul este balonat, mai pronunţat în etajul superior, şi prezintă sau nu, o uşoară apăsare

musculară. La palpare se constată sensibilitatea epigastrică sau sensibilitate în hipocrondrul stâng.Iniţial se instalează o retenţie de fecale şi gaze, pentru ca mai târziu să apară un ileus cu

peritonită.

20

Uneori, putem descoperii revărsat peritoneal, iar în lichidul extras, amilaza se găseşte în concentraţie crescută.

Temperatura creşte moderat (în afara stării de şoc). Petele echimotice periombilicale (semnul CULLEN), sau pe flancuri, mai ales în stânga (semnul GREY-TURNER), sunt rar găsite şi de obicei tardive, (după 5-7 zile).

Frecvent, în cazurile severe se instalează după debut o insuficienţă circulatorie acută, care ulterior se transformă în şoc clar exprimat prin dezechilibru electrolitic, toxemie enzimatică şi iritaţie neurovegetativă.

Bolnavul are facies tras, ochi încercănaţi, nas subţiat, transpiraţii reci, puls mic şi rapid, scăderea tensiunii arteriale (maxim sub 90 mm Hg), agitaţie şi confuzie. Mai pot apărea tulburări de tranzit, dispnee şi tahipnee.

Tulburările metabolismului glucidic pot îmbrăca fie forma hiperinsulinismului (ameţeli, lipotimii, transpiraţii reci, senzaţii de foame), fie a hipoinsulininismului.

Simptomatologie determinată de suferinţa organelor vecine, sindrom solar de dureri permanente sau în crize, vărsături, tendinţa la sincopă, stări de colaps, icter mecanic, stază duodenală, hipertensiune portală, simptome vasculare sau pulmonare.

2.7. FORME CLINICE

- Forma edematoasa - frecventă, benignă şi se remite în câteva zile.- Forma necrotica - prezentă în leziuni necrotice.- Forma hemoragica - tromboze vasculare, viscer mărit şi îndurat.- Forma supraacută (mixtă) - grevată de o mare mortalitate.- Pancreatita supurată sechelară.- Pancreatita cronică - cu diabet.

2.8. DIAGNOSTIC

Nu este posibil un diagnostic precoce al pancreatitei, deoarece testele folosite pentru diagnosticare devin pozitive într-o etapă când modificările morfologice sunt avansate şi uneori ireversibile.

Diagnosticul pozitiv - se bazează pe: durere violentă cu sediul şi iradierile descrise, vărsături, meteorism, stare de şoc (în absenţa contracţiilor abdominale). Prezenţa exudatelor bogate în amilază constituie un argument important.

Confirmarea o dau investigaţiile de laborator.O propunere de abordare în trepte a diagnosticului de pancreatită, forme cu durere, a fost adoptată

după propunerea sugerată de STEINBERG.Treapta I

- se efectuează o radiografie abdominală simplă postanterioara şi de profil şi o ecografie, pentru depistarea calcificărilor pancreatice.

Treapta II- se apreciază tripsinogenul seric- se evaluează produşii proteici şi lipidici din scaun- se practică timp de o lună terapie de probă enzime pancreatice oral. Dacă durerea dispare,

ori se ameliorează, se considera durere de origine pancreatică.Treapta III

21

- dacă probele 1,2 nu au permis diagnosticul şi durerea nu dispare se practică tomografie computerizată, CPRE şi/sau testul la secretină, secretina - colecistochinina, ori testul LANDH, apoi biopsia pancreatică sub ghidare ecografică ori T.C.

Diagnosticul diferenţial1.Deşi contractura abdominală lipseşte, este obligatoriu să eliminăm abdomenul acut chirurgical

produs prin:a)Ulcer gastro-duodenal perforat, în care există pneumo-peritoneu clinic (dispariţia matităţii

hepatice) şi radiologic (aer subdiagragmatic).b)Ocluzia intestinală, caz în care durerile au caracter colicativ, intermitent, iar radiologic se

descoperă niveluri hidroaerice.c)Obstrucţia arterială mezenterică apărută în fond aterosclerotic şi mai rar prin embolie, ca şi

infarctul venos (post operator, în inflamaţii sau tumori abdominale) sunt mai greu de diferenţiat de pancreatita hemoragică.

d)Colecistita acută se poate asocia cu pancreatita.e)Apendicită acută, chiar când apendicele este situat subhepatic, se confruntă rar cu o pancreatită

acută: sediul durerii este diferit, iar apărarea musculară clar exprimată.f)Sarcina tubară ruptă asemănătoare cu debut brutal şi a stării de şoc.g)Porfira acută, uneori mai greu de recunoscut (în special în formă abdominală pură) poate fi

confundată cu o pancreatită.2.În al doilea rând trebuie eliminat un infarct miocardic acut, deoarece între această afecţiune şi

pancreatita acută există asemănări:- Şocul,

-Durerea precordială (iradiata de la pancreas) şi epigastrica (iradiata de la un infarct diafragmatic) ca şi unele semne ischemice miocardice. Diferenţierea se sprijină pe determinările enzimatice şi evoluţia în timp a traseului electrocardiografic.

2.Hernia diafragmatică încarcerată este recunoscută foarte rar (atunci când nu se efectuează examen radiologic).

Problemele pot ridica şi acele situaţii care afectează intestinul subţire proximal. Pentru trasare se impune uneori biopsia jejunală prin sondă orală.

Diagnosticul diferenţial al unor manifestări mai rare sau al unor complicaţii poate ridica numeroase probleme. Aşa este diagnosticul icterului, diagnosticul ascitei ori al pleureziei pancreatice, diagnosticul paniculitei, diagnosticul arteritelor.

2.9.COMPLICAŢII

Complicaţiile cele mai frecvente ale pancreatitei acute sunt de natură infecţioasă: abcese pancreatice, abcese subfrenetice, peritonita purulentă.

În formele mai prelungite se pot ivi colecţii sangviolente (hematocel pancreatic) şi pseudochisturi pancreatice. Se mai pot întâlni şi un icter prin ocluzie. Obstrucţia coledociană cronică prin inflamarea cronică comportă nişe de colangită şi de aciroză biliară secundară.

Procesele inflamatorii şi fibrozante pancreatice pot determina obstrucţie duodenală, construcţia antrului ori a colonului transvers. Există o frecvenţă crescută a ulcerului peptic, prin deficitul de secreţie de bicarbonaţi pancreatici, ceea ce permite ca agresiunea clorhidropeptică să se exercite în duoden

Nu este o raritate tromboza de venă splenică (explicată de inflamaţia de vecinătate a cozii

22

pancreasului) cu varice gastrice secundare ce pot explica o hemoragie digestivă superioară.Diabetul secundat din pancreatită poate genera complicaţiile vasculare, retinopatie vasculară

diabetică, nefropatie, neutropatie, ceea ce invită la explorări pentru depistarea unui diabet concomitent cu pancreatita acută sau cronică.

Incidenta cancerului pancreatic, este crescută la cei cu calcificare pancreatică.

2.10.EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

După o evoluţie progresivă (12-72 ore) semnele şi simptomele încep să retrocedeze lent (în 7-8 zile) deoarece sucul pancreatic bogat în enzime proteolitice nu mai difuzează în ţesutul din jur.

În unele cazuri însă, prin complicaţiile care apar:- insuficienţă circulatorie;- insuficienţă respiratorie;- insuficienţă hepatică;- hemoragii digestive;- stare septică.Se prelungeşte procesul agresiv (forma subacută) suferinţele bolnavului durează mai mult de 72

de ore, persistă un fel de tumoare chistică hemoragică.În formă supraacută evoluţia este mortală, prin sincopă în primele şase ore. În formă acută gravă,

evoluţia decurge în trei faze: faza de debut brutal, apoi după 6-12 ore faza de ileus paralitic, faza a treia cu infecţie şi necroză care se termină letal în 24-48 ore sau după 7-8 zile, prin peritonită şi stare de colaps.

Prognosticul este sever în formă hemoragică. Mortalitatea până la 50% depinzând de antecedentele bolnavului: vârstă, obezitatea.

Severitatea procesului este dată de vărsături, stare de şoc, hipertermie, chimozele peretelui abdominal hiperleucocitoza, hipocalcemie accentuată.

Şocul constituie cauza principală a deceselor care survin în primele zile. Ulterior, bolnavii pot muri prin dezechilibru electrolitic sau prin complicaţii.

Bolnavii de pancreatită cronică acută pot rămâne cu sechele ca:- pancreatită cronică- chisturi pancreatice- supuraţii pancreatice- diabet secundar.

2.11.TRATAMENT

Tratamentul igieno-dietetic constă în: combaterea obezităţii şi alcoolismului, evitarea prânzurilor copioase, a excesului de băuturi alcoolice, a băuturilor reci, tratamentul infecţiilor cailor biliare, a liziazei biliare, al bolilor gastro-duodenale (ulcer, diverticuli), tratamentul infecţiilor biliare acute sau cronice pancreato-trope.

Episoadele acute se tratează cu: internare de urgenţă în spital, oprirea alimentaţiei orale pentru punerea pancreasului "în repaus", aport de lichide intravenos (care trebuie să conţină necesarul caloric de glucide, aminoacizi, electroliţi).

Tratamentul medicamentos: tratamentul modern este în principal medical, urmărind calmarea durerii, combaterea şocului, corectarea dezechilibrelor volumice şi hidroelectrolitice, inhibarea secreţiei pancreatice, neutralizarea acţiunii enzimelor proteolitice şi a excesului de histamina, reducerea

23

inflamaţiei organului şi prevenirea suprainfecţiilor.Acest tratament se face în spital în secţiile de terapie intensivă, fiind un tratament complex.Astfel:

1.Medicaţia durerii - antialgică:-se face u analgezice

Mialgin - 100 mg./6 ore I.M./S.C.Novocaină - 200-400 mg.Xilină în perfuzie, asociată cu atropină sulfurică (0,5 mg.) sau Scobutil (100 mg.) la 4-6 ore.

2. Combaterea şocului:- prin refacerea volemiei:Glucoză 5-10% soluţii fiziologice, Dxtran până la 3000 de ml. în perfuzie endovenoasă.1000 ml. sânge total sau albumină umană (are acţiune antihipsinică).HHC (200-400 mg.) care se recomandă în şocul foarte sever.- insuficienţă respiratorie şi hipoxia: oxigenoterapie pe sonda endonazala şi chiar prin intubaţie în

formele grave.- insuficienţă renală acută: prin menţinerea volemiei, dopamină şi diuretice.-reechilibrarea hidroelectrolitică şi metabolică: glucoză tamponată cu insulină, Ca şi Mg., perfuzii

i.v.3.Inhibarea secreţiei pancreatice: aspiraţia gastrică permite controlul pierderilor de lichide

şi compensarea acestora şi previne apariţia ulcerului de stres. Repausul pancreatic este obligatoriu, alimentaţia pe gură fiind total interzisă, aspiraţia gastrică, eventual asociată cu spălătura gastrică cu Trisilicat de Mg.

4.Terapia antienzimatică: de blocare se face cu - Trasylol, (inactivatori de tripsină şi kalikreină) - 1 f.=100.000 U.I./zi, în perfuzie endovenoasă continuă în primele 48 ore.

5.Prostaglandinele: administrate i.v. au rol protector celular.6.Antibioterapia: previne angiocolita şi apariţia pancreatitei acute supurate, suprainfecţia.

Se folosesc antibioticele cu spectru larg: Ampicilină 2-6 g./zi.Odată obţinută ameliorarea, se opreşte aspiraţia gastrică şi se administrează oral la fiecare 60

min.: Trisilicat de Mg, iar ulterior de 72-96 de ore se începe prudent alimentaţia: cu regim hidrozaharat cu suc de fructe, glucide uşor hidrolizabile, apoi griş cu lapte, paste fainose, orez fiert, supă de morcovi, pâine albă prăjită.

Alcalinizarea medicamentoasă continuă.În covalescenţă (după 7-10 zile) se adăugă treptat proteine uşor digerabile cum ar fi: lapte

degresat, derivate lactate proaspete, albuş de ou, carne slabă fiartă etc. Numai după trei săptămâni pot fi permise grăsimile: (unt, gălbenuş de ou, smântână, untdelemn) progresiv, după toleranţă.

7.Tratament chirurgical: este de multe ori impus de semnele de peritonită, ocluzie sau hemoragie, de litiaza biliară, litiaza Wirsungiană care indică laparotania de urgenţă.

În această situaţie se procedează în modul următor:a)evacuarea colecţiilor hematoamelor şi degajarea pancreasului destins prin capsulatomie,

aspiraţia secreţiilor din peritoneu şi drenajul larg al lojii pancreatice şi dinglusului.b)colecistatonie sau coledocotomie pentru suprimarea tensiunii din calea biliară principală,

eventual extragerea calculilor din colecist sau coledoc.c)extirparea sechestrelor de necroză pancreaticăd)afecţiunile biliare asociate se tratează după ieşirea bolnavului din faza acută de pancreatită

după 2-3 luni, pentru a evita apariţia recidivelor.

24

e)pseudochistul de pancreas se tratează prin chisto-gastro-anastamoză, chisto-duodeno sau jejuno-duodeno sau jejuno-anastamoză.

f)după deşocare, la minimum 5 zile de la debut, se pune indicaţia operatorie pentru un icter persistent, supuraţii, hematom perirenal compresiv. Mai rar este necesară calmarea durerii prin splahnicectomie stâng şi/sau papilotamie.

Aceasta face parte din tratamentul complicaţiilor.

DESCRIEREA MEDICAMENTELOR ADMINISTRATE ÎN PANCREATITA ACUTĂ

ALGOCALMINPrezentare:Comprimate conţinând neramidopirin metan, sulfurat de sodiu 500 mg.

Supozitoare: 1 g. sau 300 g.Fiole: a 2 ml. soluţie apoasă injectabilă

Acţiune:Analgezic, antipiretic, antiinflamator, slab antispasticIndicaţii:Cefalee, nevralgii, lumbago, dureri reumatismale, articulare şi musculare, stări febrile, colici (biliare, uretrale).Mod de administrare:1 comprimat, 1 supozitor sau o fiolă i.m. sau i.v. lent la nevoie.

DEBRIDATPrezentare:Comprimate conţinând trimebutină moleat 100 mg.Acţiune:Antiseptic, musculotrop şi modificator al motricităţii digestive.Indicaţii:Tratamentul simptomatic al alergiilor, tulburărilor funcţionale la nivelul tubului digestiv şi a căilor biliare.Mod de administrare:Peros, 1 comprimat pe zi.Reacţii adverse:Rar, reacţii cutanate. FAMOTIDINAPrezentare:Tablete a 20 mg., 40 mg. de famotidină Fiole 20 mg., fiolă solvent (5 ml.) conţine 0,9 % clorură de sodiu. Cutii a 28 tablete.Acţiune:Asimilează secreţia de suc gastric prin antagonizarea receptorilor de H2 a celulelor parietale din mucoasa gastrică. După administrarea orală efectul apare după 1 oră şi dureză 10-12 ore. După administrarea i.v. efectul maxim apare la 30 min.Indicaţii:Ulcer gastric şi duodenal, reflux gastro-esofagian şi alte stări de hipersecreţie.Contraindicaţii:Hipersensibilitate la substanţa activă, sarcină, alăptare, la copii.Mod de administrare: În ulcer gastric şi duodenal, 1 data pe zi 40 mg. Sau de 2 ori pe zi câte 20 mg. Durata tratamentului este de 4-8 săptămâni.

Reacţii adverse: În cazuri rare pot apărea dureri de cap, icter colestatic, oboseală, diaree sau constipaţii, greaţă, voma, uscăciunea gurii.

PANSCEBILPrezentare: Drajeuri conţinând complex de enzime pancreatice 0,20 g.Acţiune: Aport de fermenţi digestivi pancreatici, celuloze şi acizi biliari

25

Indicaţii:Insuficientă secretorie digestivă pancreatică în pancreatită cronică, fibroză chistică pancreatica, intoleranţă la grăsimi.Mod de administrare: Oral, câte 1-2 drajeuri de 3 ori pe zi.Contraindicaţii:Boli hepatice grave cu hiperbilirubinemie, icter mecanic. TRIFERMENTPrezentare: Drajeuri conţinând tripsină 18 u.i., lipaza 6 u.i. şi amilazăAcţiune:Preparat enzimatic digestiv, cuprinde fermenţi pancreatici, proteolitici, lipolitici şi amilolitici.Indicaţii:Pancreatita cronică, fibroză chistică pancreatică, tulburări digestive prin exces alimentar, tulburări digestive în cursul tratamentului cu antibiotice sau salfamide.Mod de administrare:Câte 1-4 drajeuri după mesele principale.

SCOBUTILPrezentare:Comprimate conţinând butilscopolamină brună, 10 mg. Supozitoare conţinând butilscopolamin, 10 mg. Fiole a 1 ml. soluţie apoasă injectabila.Acţiune:Antispastic digestiv şi genitourinar prin acţiune parasimpatolică şi slab ganglioplegică, antisecretor gastric.

Indicaţii:Colici intestinale, biliare, uretrale, spaspirolic sau de cardia, ulcer gastro-duodenal, colită.Mod de administrare:Câte 1-2 comprimate sau supozitoare de 3-5 ori/zi i.m. sau i.v. lent..Reacţii adverse:Uscăciunea gurii, tulburări de vedere, tahicardie, constipaţie, dificultate în urinare.Contraindicaţii:Glaucom, adenom de prostată cu retenţie urinară, ileus paralitic, megaclon, obstacol mecanic la nivelul tubului digestiv.

NO-SPA Prezentare:Comprimate conţinând no-spa 40 mg. Fiole 1-2 ml soluţie apoasă.Acţiune:Vasodilatator şi antispastic prin acţiune directă asupra muculaturii natede, efectul se menţine 2 ore după administrarea orală şi 20 minute după injectare i.m. sau i.v.Indicaţii:Tulburări circulatorii cerebrale de natură spastică sau aterosclerotică, rinopatii, migrenă, sindrom Meniere, sindrom anginos, stare postinfarct, spasm piloric, dischinezie biliară hipertonă.Administrare:Oral, 1 comprimat 40 mg., la nevoie 3-5 comprimate pe zi, injecţie intramusculară sau perfizie intravenoasa lentă 40-200 mg. odată.Reacţii adverse:Introducerea intravenoasă poate provoca aritmie bloc, colaps, deprimare respiratorie, dozele mari pot provoca somnolenţa, constipaţie, ameţeli, cefalee, sudoraţie.Contraindicaţii:Forma injectabilă este contraindicată în caz de hipertensiune intracraniană şi bloc atrio-ventricular, prudenţa, în glaucon şi la bolnavii de hipertrofie de prostată.

Nu se asociază cu medicamente la stimulente beta-andrenergezice.

ZANTACPrezentare:Comprimate: 15 mg - 300 mg.Acţiune şi indicaţii:Antiulceros, inhibă marcat secreţia gastrică acidă a histaminei.Mod de administrare:Oral, dimineaţa şi seara o tabletă.

26

Reacţii adverse:Leucopenie, cefalee.

METOCLOPRAMIDPrezentare:Cutii cu flacoane a 40 de comprimate, fiole 5 ml. în cutii.Acţiune:Stimulează motilitatea tractului gastrio-intestinal, creşte tonusul şi amplitudinea contracţiilor gastrice, accentuează golirea stomacului şi tranzitul intestinal, antiemetic, antivertiginos.Indicaţii:Esofagită, după intervenţii chirurgicale, greţuri, vărsături de diferite cauze, sughit persistent.Contraindicaţii:Hemoragii gastrointestinale, epilepsie.Mod de administrare:Oral, înainte de masă şi seara la culcare 10 mg. x 4 ori/zi.Parenteral:În simptome severe, în doze 10 x 4 mg. ori mg./zi i.m. sau i.v.Reacţii adverse:Somnolenţă, oboseală, vertij, cefalee. CEFOBIDPrezentare:Flacoane conţinând 1 şi 2 g. de cefaperazenă sodică.Acţiune: Bactericidă.Indicaţii:În tratamentul infecţiilor intraabdominale, peritonite, colicistite, colangite.Contraindicaţii:Este contraindicat la pacienţii cu alergii cunoscute la antibioticele din clasa cefalosporidelor.Mod de administrare:Injecţii intramusculare sau intravenoase lent.Reacţii adverse:Hipersensibilizare, scădere uşoară a neutrofilelor, creşteri uşoare ale TGP şi TGO, tulburări de tranzit intestinal, diaree.

HIDROCORTIZONPrezentare:Flacon cu substanţă uscată 100 mg. cortizolan. O fiolă de dizolvant de 2 ml. 0,9 % alcool benzilic.Acţiune:Puternic metabolică antiinflamatoare şi antialergică. Se instalează după 12 ore după injectarea intramusculară sau intravenoasă.Indicaţii:Insuficientă acută suprarenală, reacţii acute de hipersensibilizare, infecţii grave, terapia şocului.Mod de administrare:Se poate aplica în i.v., perfuzii i.v., i.m..Reacţii adverse:Retenţie de sodiu şi de apă, edeme şi pierderi de potasiu.Contraindicaţii:T.B.C., herpes simplex, psihoze acute, HTA, insuficientă cardiacă, osteoporoză.

HEPARIN Ă Prezentare:Preparate injectabile până la 1 ml.Acţiune:Anticoagulant, antitranhinic, se elimină prin urină, nu se absoarbe pe cale orală sau rectala.Indicaţii:Profilaxia şi terapia tromboflebitelor şi trombozelor venoase şi arteriale:Mod de administrare:Hemofilie, HRA severă, plăgi deschise.Reacţii adverse:Sângerări uşor de controlat, rareori sensibilizare. VITAMINA B 1, B2

Prezentare:Comprimate, fiole.Acţiune: Tulburări nervoase, parestezii, pierderi în greutate, în mtabolismul aminoacizilor, grăsimilor şi hidrocarbonaţilor.

27

Mod de administrare:Oral sau parenteral.Contraindicaţii:Nu are.

VITAMINA CPrezentare:Comprimate, fiole.Acţiune:Participă la formarea şi menţinerea substanţei intercelulare, este antitoxică, antiinflamatorie, antialergică, antihemoragică.

VITAMINA EPrezentare:Capsule uleioase.Acţiune: Puternic agent de oxidoreducere cu acţiune directă asupra metabolismului musculaturii striate şi ţesutului conjunctiv, rol în procesele respiratorii.Mod de administrare:Oral.

PIAFENPrezentare:Comprimate. Fiole 5 ml. Supozitoare.Acţiune: Antispastic, musculotrop, anticolinergic.Mod de administrare:Oral 1-2 comprimate x 3 ori/zi.I.v. lent sau i.m. profund 1-4 ori/zi supozitoare: rectal 1-3/zi.

TRASYLOLFarmacodinamică:Inhibă enzimele proteolitice, chimotripsina, tripsina, kallikreina.

Inhibă activatorii plasmogenului având acţiune antifibrinolitică.Indicaţii:Pancreatita acută, sindroame hemoragice prin fibrinoliză accentuată, postoperator şi posttraumatic, pentru prevenirea necrozei pancreatice, emboliilor pulmonare, hemoragiilor prin hiperhibrinoliză.Reacţii adverse:Greţuri, vome, diaree, mialgii, erupţii, bronhospasm, tahicardie, dispnee, transpiraţii difuze, tromboflebita locală.Mod de prezentare:Soluţie injectabilă 500 000 UI/50 ml., cutii x 5 fiole.Mod de administrare:Intravenos lent sau în perfuzie.

ROCEPHIN : Antibiotic de semisinteză, bactericid cu spectru larg. Eliminare renală.Farmacodinamică:Activ pe gonococ, meningococ, stafilococ, salmonella, shigella.Indicaţii:Infecţii grave cu germeni sensibili, meningite, infecţii urinare şi respiratorii severe, mai ales cu gramnegativi.Mod de administrare:Injecţii i.v. lent (2-4 minute). Diluţie minimă 1 g./10ml., perfuzie (5-15 minute) cu 2 grame, intramuscular profund. Se dizolvă în conţinutul unei fiole cu solvent (lidocaină 1%)Reacţii adverse:Alergie, tulburări digestive minore, leucopenie, trombopenie, creştere transaminazelor.

28

CAPITOLUL II ROLUL ASISTENŢEI MEDICALE 3.1. ÎN PROFILAXIE ŞI EDUCAŢIA SANITARĂ

Asitenta medicală este un cadru tehnic specializat în munca medico-sanitară, situată pe cea mai înaltă treaptă a cadrelor medii sanitare. Asistenta medicală a cărei sarcină de bază este asigurarea condiţiilor de îngrijire a bolnavilor are atribuţii: de îngrijire igienico-sanitară, de îngrijire medicală propriu-zisă, atribuţii organizatorice, educative, gospodăreşti. Asitenta medicală este un cadru care se află în permanenţă lângă bolnav, ea are legătură directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind. Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav, îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează, sau ajutându-l să mănânce, administrându-i medicaţia zilnică, controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care o elimină, caracteristicile urinei şi ale scaunelor, felul cum umblă, cum se odihneşte, cum vorbeşte, cum reacţionează şi cum raţionează, asistenta medicală poate să-şi facă o imagine asupra evoluţiei bolii. Asistenta medicală trebuie să dea dovadă de mare conştiinciozitate profesională, să fie apropiată, comunicativă, prietenoasă cu bolnavii, să inspire încredere bolnavilor. Asistenta trebuie să aibă cunoştinţe temeinice de specialitate pe care să le perfecţioneze în permanenţă. Asistenta medicală cunoaşte tehnicile curente ale examinărilor complementare necesare stabilirii diagnosticului. Ea execută recoltările de produse biologice şi patologice, sondaje etc. şi pregăteşte bolnavii pentru examinările: radiologice, endoscopice, explorări funcţionale. Se ştie că pacientul are pe toată durata bolii un moral şi o psihologie deformate.

29

Asistentei îi revine sarcina să-l ajute pe bolnav cu tact, înţelegere, delicateţe, atenţie. Asistenta medicală trebuie să manifeste solicitudine faţă de toţi bolnavii, încurajându-i pe cei trişti, descurajaţi sau grav bolnavi. Trebuie să-şi păstreze întotdeauna demnitatea, să manifeste fermitate faţă de bolnavi în îndeplinirea prescripţiilor, în respectarea disciplinei în spital. Asistenta trebuie să-şi cunoască şi să-şi îndeplinească obligaţiile şi faţă de aparţinătorii bolnavilor. Trebuie să fie atentă, binevoitoare faţă de aceştia, să-i informeze despre boală şi ceea ce trebuie făcut pentru a contribui la recăpătarea sănătăţii pacientului, dar să-şi scurteze vizitele obositoare. Secretul profesional constituie o altă obligaţie fundamentală a asistenţei medicale. Respectarea secretului profesional este o datorie morală, o obligaţie, chiar dacă bolnavul nu a cerut-o. Bolnavii suportă, de obicei, greu regimul de viaţă al spitalului. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă al bolnavului, de a-l dezobişnui de anumite deprinderi dăunătoare, în special de alimentaţie. Bolnavii trebuie să-şi însuşească şi să se obişnuiască cu igiena. Regimul de viaţă trebuie să fie ordonat, echilibrat, dar individualizat după natura bolii şi starea bolnavului şi întotdeauna hotărât de medic, şi pentru că toate acestea să ducă la recuperarea stării de sănătate a bolnavului, asistenta medicală trebuie să-şi îndeplinească rolul său.

3.2.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE MEDIU

Asistenta medicală are un rol important în asigurarea condiţiilor de mediu favorabile, în salonul bolnavului. Astfel:

- va aerisi camera, temperatura optimă în salon fiind cea de 18-220 C- va urmări ca lenjeria de corp şi de pat să fie curate- va avea grijă ca bolnavul să aibă o igienă corporală bună- va urmări curăţenia în salon, acesta să fie şi bine luminat.

În vederea efectuării vizitei, asistenta medicală va aerisi camera înaintea vizitei, va avea grijă ca toate foile de observaţie să fie la patul bolnavului, bolnavul să se afle la pat, să aibă lenjerie de pat şi de corp curate. Toate urinarele şi toate bazinetele aflate în salon vor fi curate înainte de sosirea medicului. În timpul vizitei asistenta medicală va urmări şi nota, toate recomandările medicului. După efectuarea recoltărilor de produşi biologici şi patologici, asistenta medicală va strânge materialele folosite, va aerisi camera şi va asigura bolnavului o poziţie comodă. Va nota în foaia de observaţie, medicaţia prescrisă şi examenele de laborator şi radiologice cerută de medic.

3.3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIRILE ACORDATE ŞI CONDUITA TERAPEUTICĂ

Asistenta medicală va acorda îngrijiri în funcţie de simptomele întâlnite la bolnav:- greaţa, vărsăturile:Vărsătura reprezintă eliminarea conţinutului gastric prin actul reflex de vomă, prin cavitatea

bucală.

30

Voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian şi reprezintă o modalitate de apărare a organismului faţă de un conţinut dăunător.

Vărsăturile sunt alimentare, apoi biliare, dar nu fecaloide.În timpul vărsăturii, asistenta medicală trebuie să protejeze fizic şi psihic bolnavul. Va aşeza

bolnavul în poziţie şezând la marginea patului îl va sprijini în timpul vărsăturii, îi va oferi o tăviţă renală în care să vomeze.

Dacă poziţia bolnavului este culcat în pat îl va aşeza cu capul într-o parte, pentru ca acesta să nu se înece cu vomă. După încetarea vărsăturii, asistenta medicală va oferi bolnavului un pahar cu apă ca să-şi clătească gura şi la indicaţia medicului va administra medicaţie antiemetică.

- durerea este intensă, atroce, chiar sincopală şi rezistentă la analgezice.Bolnavii caută o poziţie antalgică. Sediul durerii este epigastrul, hipocondrul drept, periombilical

şi iradierea este "în bară" sau "semicentura", către hipocondrul stâng.Durerea va fi calmata la indicaţia medicului cu analgezice, iar rolul asistentei medicale va fi de a

linişti din punct de vedere psihic.- constipaţia este caracterizată prin scaune rare, una la două zile sau mai rarAsistenta medicală va administra la indicaţia medicului laxative sau va efectua clismă

evacuatoare.Durerea va fi calmată la indicaţia medicului cu analgezice sau opiacee.Atenţie la opiacee pentru că pot determina dependenţă dacă sunt folosite timp îndelungat.Starea generală a bolnavului este alterată, semnele sunt impresionate şi se datorează toxemiei

enzimatice:- encefalopatia pancreatică se manifesta prin stări confuze, anxietate şi chiar delir,- tahicardia care poate să ducă la pulsul filiform, prăbuşirea tensiunii arteriale- dispneea şi tahipneea- semenele de insuficienţă hepato-renală şi anume: icter, oligoanurie- eritemul pomeţilor feţei contrastează cu colapsul general al circulaţiei sanguine.Această boală reprezintă o urgenţă din punct de vedere medical şi chirurgical.În această situaţie asistenta medicală va lua tensiunea arterială, va măsura pulsul şi respiraţia

pacientului. Îl va aşeza în pat într-o poziţie care să-i mai diminueze din dureri, salonul va fi bine luminat şi aerisit, aşternuturile şi lenjeria de corp curate.

Va observa şi va nota, pentru a-i raporta medicului toate schimbările pe care le suferea bolnavul pe parcursul bolii, pentru a se putea interveni la timp.

O mare atenţie se va acorda vărsăturilor, pacientul este poziţionat şezând sau decubit ventral cu capul uşor ridicat pentru a împiedica aspirarea vărsăturilor.

- se efectuează toaleta bucală;- nu se administrează pacientului cu vărsături, medicamente, alimente pe cale orală;- se comunică de urgenţă medicului apariţia vărsăturilor sangviolente;- lichidul de vărsătură se păstrează şi se transporta la laborator pentru investigaţii.Fiecare vărsătură se notează în foaia de observaţie, data şi ora la care s-a produs:- cu culoare albastră vărsăturile alimentare;- cu culoare verde vărsăturile bilioase;- cu culoare roşie vărsăturile sangviolente.Asistenta medicală efectuează la indicaţia medicului bilanţul hidric şi administrează pentru

corectarea tulburărilor electrolitice, parenteral, soluţiile perfuzabile, electroliţii sau cantitatea de sânge prescrisă (în cazul hemoragiilor).

Asistenta medicală urmăreşte ca pacientul să nu prezinte semne de deshidratare, să nu aibă glob

31

vezical, să elimine urină, să capteze, să determine cantitatea de urină, să înregistreze diureza.Asistenta medicală observă, interpretează şi notează eliminarea materiilor fecale, pacientul

urmând să aibă un scaun fără dificultate, să-şi amelioreze disconfortul anal.Metode folosite: spălături (lavaj peritoneal), clisme evacuatoare şi terapeutică, drenaj.Examinarea şi controlul tegumentelor şi mucoselor pacientului, au rol de a descoperii modificări

patologice care trebuie aduse la cunoştinţă medicului.În cazul pancreatitei acute, cu tratament chirurgical, asistenta medicală va acorda atât îngrijiri

preoperatorii, cât şi îngrijiri postoperatorii pacientuluiÎngrijirile preoperatoriiDefiniţie: reprezintă măsurile de examinare, supraveghere, tratament, efectuate pentru a preveni eventualele accidente în timpul sau imediat după operaţiePlanul de intervenţii preoperatorii:

- măsuri generale sau uzuale- măsuri speciale- măsuri de urgenţă

În cadrul măsurilor generale:- pregătirea psihică a pacientuluiPacienţii care necesită intervenţii chirurgicale au teamă, sunt agitaţi, pentru aceasta, asistenta medicală are responsabilitatea şi obligaţia să câştige încrederea pacientului, să-i înlăture teama şi starea de anxietate- igiena generală: pacientul va fi supravegheat zilnic în ceea ce priveşte igiena sa: toaleta corporală, toaleta gurii, pieptănatul părului, curăţenia patului şi a lenjeriei de corp, curăţenia salonului- supravegherea: asistenta medicală observă zilnic:- funcţiile vitale (tensiune, puls, respiraţie, temperatura)- scaune şi urină, greutate şi talie, leziuni ale tegumentelor- dezechilibre hidro-electrolotice- depistarea afecţiunilor cronice diabet, HTA (contribuie la tratarea lor şi uşurează actul operator)- alimentaţia preoperatorie: În cazul pancreatitei acute, alimentaţia pe gură este oprită, este indicat repausul digestiv, iar alimentaţia se face pe cale parenterală la indicaţia medicului- examene de laborator HLG, glicemie, uree, creatinina, TGP, TGO, urocultură, antibiogramă din puroi abdominal, examenul genital - în secţia de ginecologie, amilazemie, laparotomie- examen de specialitate

- exploratoare, Rg. Pulmonara, Rg. Abdominală, Irigografie, EKG

Pregătirea pacientului din seara precedentă:- evacuarea intestinului şi a vezicii urinare- igiena corporală şi depilarea zonei de intervenţie cu dezinfectare specială- administrarea de medicamentaţie preanestezica- aşezarea pacientului pe masa de operaţie-dezinfectarea câmpului operator cu tinctură de iod pentru a împiedica diseminarea florei cutanate

Îngrijiri postoperatoriiDefiniţie: supravegherea şi îngrijirea postoperatorie reprezintă ansamblul de măsuri şi intervenţii efectuate pentru tratarea pacientului până la vindecarea definitivă.

32

Pacientul este preluat din sala de operaţii, după terminarea actului oprator şi transportat în serviciu de reanimare. Este aşezat în pat şi este supravegheat permanent pentru depistarea eventualelor complicaţii de anestezie şi intervenţie chirurgicală.

Pacientul este observat pentru parametrii funcţiilor respiratorie şi cardio-vasculară, sângerare, durere, stare de confuzie, asfixie, şoc operator, etc. De asemenea, asistenta medicală supraveghează pansamentul plăgii.PARAMETRII FIZIOLOGICI

Tensiunea arterială: se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele ore din 15 în 15 minute, în următoarele 6 ore din 30 în 30 de minute, iar pentru următoarele 16 ore din oră în oră.

Pulsul: se ia la 10-15 minute şi se urmăreşte frecvenţa, ritmicitatea, amplitudinea, în caz de bradicardie sau tahicardie este anunţat medicul.

Respiraţia: se măsoară frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea, tusea şi expectoraţia.Temperatura: se măsoară dimineaţa şi seara.Urina: se urmăreşte emisia de urină, se măsoară cantitatea, se urmăreşte aspectul în caz de anurie,

se efectuează sondajul vezical la recomandarea medicului.Scaunul: în mod normal se reia la 2-3 zile precedat de eliminarea de gaze. Dacă nu are scaun se

face o clismă evacuatoare.Vărsăturile: se notează cantitatea şi aspectul bilios, alimentar sau sangvinolent.Transpiraţiile: dacă apar se notează, pentru că produc deshidratări speciale.Alte semne: privitor la starea abdomenului cu balonare, cu instalarea unui tranzit normal.Foaia de temperatură: se completează de către asistenta medicală cu funcţiile vitale şi

vegetative.Foaia de reanimare: completează foaia de temperatură şi dă posibilitatea de a urmări bilanţul

lichidian din zilele postoperatorii până la reluarea tranzitului digestiv şi a alimentaţiei normale.În paralel cu îngrijirea corporală şi a celorlalte măsuri se reiau activităţile de mobilizare ale

pacientului, constituie forme de prevenire a complicaţiilor.Mobilizarea pacientului nu trebuie să afecteze pansamentul plăgii operatorii.

33

CAPITOLUL IVFIŞA TEHNICĂ - EXAMENE CLINICE SI PARACLINICE

4.1.MONITORIZAREA FUNCŢIILOR VITALE

TENSIUNE ARTERIALĂ

Definiţie: Presiunea exercitată de masa sanguină circulantă asupra pereţilor arteriali. Tesiunea arterială sistolică - tensiunea maximă. Tesiunea arterială diastolică - tensiunea minimă. Se măsoară cu aparatul de tensiune.Valori normale: - diferă în funcţie de sex, vârstă, ocupaţie, obiceiuri alimentare. Adultul are tensiunea maximă: 115 -150 mm/Hg şi cea minimă 75-90 mm/Hg. Graficul tensiunii arteriale este notat cu culoare albastră. Hipertensiunea arterială - reprezintă creşterea valorilor tensionale peste 140 mm/Hg pentru tensiunea sistolică şi peste 90 mm/Hg pentru tensiunea diastolică. Hipotensiunea arterială - reprezintă scăderea valorilor tensionale sub 100 mm/Hg pentru tensiunea sistolică şi sub 65 mm/Hg pentru tensiunea diastolică.Tehnica măsurării tensiunii arteriale:

- aplicăm brasarda pneumatică a tensiometrului pe braţul pacientului, aflat în extensie şi sprijinit, deasupra plicii cotului.

34

- poziţia pacientului poate fi decubit dorsal sau şezând- fixăm membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale- închidem supapa de la para de cauciuc şi pompam aer până la dispariţia zgomotelor pulsatile- reducem progresiv presiunea aerului în brasardă prin deschiderea cu ajutorul ventilului a supapei

reglabile- primul zgomot arterial perceput prin stetoscop şi mişcarea acului pe manometru reprezintă

tensiunea arterială maximă şi ultimul zgomot arterial, tensiunea arterială minimă, decomprimarea totală

- îndepărtăm brasarda de pe braţul pacientului- înregistrăm valorile obţinute pe foaia de temperatură.

PULSULDefiniţie: unda de şoc prezentă la palparea arterelor comprimate pe suprafeţe rezistente.Scop:

- evaluarea funcţiei cardiace- evaluarea sistemului circulator arterial.

Factori de evaluat:- frecvenţa - reprezintă numărul pulsaţiilor pe minut. Variază fiziologic în raport cu: sexul, vârstă,

înălţimea, starea emotivă, efort fizic/psihic, poziţia adoptată.- la adult 60-80 b/min.- ritmicitate - reprezintă cursivitatea, regularitatea pulsaţiilor şi a pauzelor dintre ele.Pulsul poate fi: ritmic şi aritmic.Puls ritmic - undele pulsatile au intensitatea şi pauzele dintre pulsaţii şi a pauzelor dintre ele.Puls aritmic - undele pulsatile nu sunt uniforme, iar pauzele dintre pulsaţii egale.- aplitudinea sau volumul - depinde de locul unde măsurăm, pulsul fiind mai redus cu cât ne

îndepărtăm de inimă- tensiunea - este reprezentată prin puls dur sau puls moale determinat de gradul forţei de

contracţie a inimii- celeritatea - reprezintă rapiditatea de efectuare a undei pulsatile prin apariţie şi dispariţie:

-celert - tard

Locul de măsurare: - reprezintă artera ce poate fi palpată şi comprimată pe plan osos.- artera radială- artera humerală- artera femurală- artera carotidă- artera temporală superficială- artera pedioasa.Puls tahicardic - tahicardia - numărul pulsaţiilor pe minut, depăşesc valorile de 100-150-200

b/minPuls bradicardic - bradicardia - numărul pulsaţiilor pe minut scade sub valoarea de 60-40 b/min.Pulsul se notează în foaia de temperatură cu culoare roşie (4 diviziuni pe o linie orizontală.)

RESPIRAŢIA

Definiţie: funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului

35

celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism.Generalităţi: respiraţia se realizează în trei etape succesive:

- etapa pulmonară - reprezintă schimbul de gaze între sânge şi mediul extern, proces care poartă numele de hematoză

- etapa sanguină - asigură transportul oxigenului între plămâni şi ţesuturi şi a dioxidului de carbon de la ţesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare

- etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi.Mişcările respiratorii cuprind două acte:

- expiraţie (act pasiv)- inspiraţie (act activ)

Se măsoară când bolnavul doarme, în poziţie decubit dorsal, în regiunea sternală.Respiraţie:- la femei este: tip costal superior- la bărbaţi: tip costal inferior- la copii şi bătrâni: tip costal abdominalSe urmăreşte:

- frecvenţa: 16-18 resp./min.- simetria: respiraţie cu ambii plămâni- amplitudinea.

Graficul respirator este notat în foaia de temperatură cu culoare verde. Pe foaia de temperatură fiecare linie orizontală haşurată mai intens, reprezintă valorile de 10, 15, 20, 25, 30, 35 ale respiraţiei.

Tahipnee: respiraţie cu creşterea frecvenţei mişcărilor respiratorii peste 40 pe minut, amplitudine scăzută, respiraţie superficială şi ritmică.

Bradipnee: respiraţie cu ritm respirator rar, frecvenţa respiratorie crescută, 8-12 resp./min., amplitudinea crescută, inspiraţiile sunt profunde, însoţite de tiraj şi cornaj.

Dispnee: este un act reflex conştient, voluntar în care subiectiv pacientul simte "sete de aer", iar obiectiv mişcările respiratorii sunt forţate cu modificarea frecvenţei respiratorii, aplitudinii şi ritmului respirator.

Apnee: lipsa respiraţiei.

TEMPERATURA Definiţie: este rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură.Termogeneza: producerea de căldură este rezultatul: activităţii fizice şi contracţiei musculare, aport de alimente, aport hormonal, variaţiei temperaturii mediului înconjurător.Termoliza - eliminare de căldură.Măsurarea temperaturii: în mod obişnuit, măsurăm temperatura corpului pacientului dimineaţa, temperatura matinală şi după-amiază temperatura vesperală.

Valoarea exactă a temperaturii este măsurată cu termometrul.Valori normale: la adult - 360 - 370 CTemperatura normală - 360 - 370 CTemperatura subfebrilă - 370 - 380 CTemperatura moderată - 380 - 390 CFebra ridicată - 390 - 410 CHiperpirexie - 410 - 420 CSe măsoară cu termometrul maximal.

36

Loc de măsurare:- cavităţi închise- cavităţi deschiseÎn vagin temperatura este mai ridicată în perioada ovulaţiei.Termometrele după utilizare se spală sub jet de apă după care timp de două ore le menţinem în

soluţie de cloramină 0,5 %.Valorile tepmeraturii sunt înregistrate sub formă de grafice sau curbe termice în foaia de

temperatură.Termometrizarea se face timp de 5 minute, timp în care se sta lângă pacient.Termometrul se şterge cu un tampon cu alcool după fiecare folosire.

CLISMĂ EVACUATOARE

Definiţie: clisma reprezintă introducerea prin tuburi de cauciuc sau material plastic a diferitelor lichide în intestinul gros prin anus.Scop: evacuator Evacuarea conţinutului gros. Se face clismă atunci când celelalte metode nu au dat rezultate.Materiale necesare:

- materiale de protecţie: muşama, aleză, învelitoare, paravan- materiale nesterile: irigator Maxicco, Esmarch de capacitate 500-2000 ml., tub de cauciuc sau

material plastic de 1,5-2 m şi 10 mm diametru, apa încălzită la 22-300 C, 0.75-1.5 l. Pentru o clismă la adult, mănuşi, ploscă.Pentru accentuarea efectului clismelor se pot adăuga în apă:

- sare, 1 linguriţă pentru o clismă- ulei, 1 lingură lubrifiant- săpun fărâmiţat 1-2 linguriţe- glicerină 2-3 linguri

- materiale sterile: canula rectală prevăzută la capul proximal cu orificii laterale sau orificiu central pentru irigare, robinet şi dispozitiv de joncţiune la capul distal, gel lubrifiant pentru ungerea canulei, comprese.

Pregătirea psihică a pacientului: Informăm pacientul şi îi explicăm tehnica, educam pacientul pentru menţinerea poziţiei în timpul clismei şi în special pentru momentele introducerii canulei în rect.Pregătirea fizică a pacientului: Asistenta medicală va însoţi bolnavul la sala de pansamente unde se va efectua şi îl va ruga să se aşeze în poziţia decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins, iar cel drept uşor flexat. Pătrunderea lichidului în colon este mult favorizată de poziţia genupectorală.Tehica:

- muşamaua şi aleza vor fi aşezate sub bolnav, care va fi poziţionat în decubit lateral stâng- se fixează canula la tubul irigatorului şi se va închide robinetul- se verifică temperatura apei sau a soluţiei medicamentoase- se umple irigatorul- se evacuează aerul şi prima coloană de apă- se lubrefiaza canula cu o compresă de tifon- se fixează irigatorul pe stativ

37

- asistenta medicală se spala pe mâini şi se dezinfectează- îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă- introduce canula în rect aproximativ 8-10 cm. prin anus- irigatorul va fi ridicat la 60 cm deauspra capului- bolnavul va fi rugat să respire adânc, să reţină soluţia 7-10 minute, apoi va merge la toaletă.Strângerea materialelor folosite se va face rapid, canula dacă este de unică folosinţă se pune în

containere speciale pentru incinerare, celelalte materiale se spală, se decomtaminează şi se sterilizează.Incidente şi accidente:

- lezarea mucoasei rectale datorită introducerii canulei brusc şi nelubrifierea acesteia - bolnavul să nu poată să ţină apa în rect după scoaterea canulei şi murdărirea locului unde se efectuează tehnica. De aceea trebuie să avem aproape o ploscă. Asistenta medicală recoltează următoarele analize:

- hemoleucograma şi hemocultura- VSH- glicemia- colesterol- uree şi creatinina- transaminaze TGO, TGP- T.Q., T.H., T.P., I.N.R.- urocultură- sumar de urină- examenul materiilor fecaleO parte a analizelor care se vor recolta, se recoltează prin puncţie venoasă.

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie: puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie.Scop:-explorator - recoltarea sângelui pentru examenele de laborator: biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice.

- terapeutic - administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase- executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

Loc de elecţie:- venele de la plica cotului: bazilică şi cefalică- venele antebraţului- venele de pe fata dorsală a mâinii- venele subclaviculare

Principii de respectat:- se respectă strict regulile de asepsie, folosindu-se seringi, ace de unică folosinţă

Materiale necesare:- holder

- ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranţă şi valabilitatea termenului de utilizare;

- garou elastic;

38

- soluţie dezinfectantă;- tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv;- tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic;

În funcţie de codul de culoare al dopului przentăm tuburile Vacutainer:- roşu - Vacutainer pentru chimie clinică- verde - Vacutainer cu litiu heparina pentru analizele biochimice- galben - Vacutainer S.S.T.T pentru chimia clinică- mov - Vacutainer E.T.A. - K3 pentru analize hematologice- albastru - Vacutainer pentru determinări de coagulare- negru - Vacutainer pentru determinări V.S.H.

Ordinea prelevării în tuburi este:- flacoane de hemocultură;- tuburi fără aditivi- tuburi pentru determinări pentru coagulare - citrat Na, DIATUBE-H;- tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparină, trombină.

Montare holder - ac:-ţinem acul cu ambele mâini-efectuăm o mişcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă având loc astfel ruperea benzii de

siguranţă-îndepărtăm carcasa protectoare de culoare albă-se deşurubează capătul liber al acului în holder

ATENŢIE: este interzis să scoatem carcasa colorată de pe celălalt cap al acului.Puncţia venoasă:

-în timpul lucrului ne poziţionăm vis-à-vis de pacient;-alegem locul puncţiei şi îl dezinfectăm, interzis a palpa vena pentru dezinfectare;-menţinem braţul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns;

-întindem pielea pentru imobilizarea venei şi facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în aşa fel încât policele să fie situat la 4-5 cm sub locul puncţiei exercitând mişcarea de tracţiune şi compresiune în jos asupra ţesuturilor vecine;

-holderul trebuie să formeze cu braţul pacientului un unghi de 150;-detaşăm carcasa colorată a acului;-introducem acul în venă cel puţin 1 cm.

Efectuarea recoltării în tuburi -introducem tubul în holder apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul şi mediusul, iar cu policele împingem tubul

-presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului nu şi asupra acului aflat în venă -capătul căptuşit al acului înşurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului Vacutainer, iar sângele va fi aspirat în tub -când sângele nu mai curge în tub acesta va fi scos din holder printr-o uşoară împingere a policelui asupra aripioarelor

-holderul este menţinut stabil -în timpul recoltării cu un tub nou, tubul deja umplut nu se agită puternic deoarece provoacă hemolizarea probei, pur şi simplu îl răsturnăm de câteva ori pentru a se amesteca sângele cu aditivul din tub -dacă se recoltează în canula venoasă sau cateter montat pacientului, primii milimetrii de sânge îi aruncăm deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile soluţiilor injectate sau

39

perfuzabile-calea venoasa o curăţăm după recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%-acul utilizat, carcasele sunt puse în recipientul pentru deşeuri-în cazul în care holderul este contaminat din greşeală va fi aruncat

-este interzis să punem carcasa protectoare cu mâna pe acul deja utilizat - risc de contaminare prin înţepare -după recoltare comprimăm locul puncţiei 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat în soluţie antiseptică (atenţie la soluţiile antiseptice care provoacă senzaţie de arsură), iar la pacienţii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata compresiei trebuie mărită şi aplicăm pansament adeziv.Complicaţii posibile:

-dacă sângele nu este aspirat în tub, controlăm ca acesta să fie corect împins în holder -dacă sângele nu curge, nu am puncţionat corect vena şi îl împingem sau îl retragem fără a-l scoate din venă -atât timp cât acul se găseşte sub piele, tubul este vidat, iar sângele va fi aspirat imediat ce am puncţionat corect vena.Notă:-în cazul puncţiei venoase cu ajutorul unui ac steril ataşat la seringa sterilă aspirarea sângelui se face prin retragerea lentă a pistonului până la extragerea cantităţii necesare.

Perfuzia - introducerea pe cale parenterală (intravenoasă) picătură cu picătură a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică a organismului.Scop - hidratarea şi mineralizarea organismului, administrarea de medicamente la care se

urmăreşte un efect prelungit, curativ diluând şi favorizând excreţia produşilor toxici din organism, alimentaţie pe cale parenterală.

Materiale necesare- pansamente adezive tip folie sau plasă, soluţii dezinfectante- câmp steril, mănuşi sterile- tampoane de vată, comprese sterile- garou elastic, mască- muşama, aleză- tăviţa renală, foarfece- pensă hemostatică- romplast, feşă- soluţie perfuzabilă- perfuzor, piese intermediare (robinete)- stativ, canulă i.v., fluturaş- seringi şi ace de diferite dimensiuni, sterile

Soluţia de perfuzat- înainte şi după efectuarea perfuziilor este obligatoriu spălarea cu apă curentă şi săpun a mâinilor

şi folosirea soluţiilor dezinfectante-controlăm ca:-soluţia să fie cea prescrisă de medic- aspectul soluţiei să fie limpede şi să nu prezinte particule solide în suspensie- etanşeitatea sacului prin comprimarea acestuia- încadrarea în termenul de valabilitate- sacii de P.V.C. sau flacoanele al căror conţinut nu a fost epuizat la prima administrare sau cele cu

40

dopul perforat nu se refolosesc.- soluţiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoanele, sacii PVC sunt sterile, apirogene, dar

trebuiesc administrate numai dacă sunt uşor încălzite sau la temperatura corpului, cu excepţia soluţiei hipertonice 10-20% de Manitol unde este obligatoriu încălzirea sacului, când acesta prezintă cristale, până la dispariţia lor deoarece soluţia este suprasaturata.Perfuzorul Sicomed are următoarea alcătuire:

- trocar acoperit cu carcasa transparenţă- tubulatura din material plastic- camera de vizualizare a picăturilor prevăzută cu filtru- clemă sau robinet de închidere- mansori din material plastic, elastic, galben-brun- port-ac cu carcasă protectoare

Pompă de perfuzie:- este constituită dintr-un sistem electronic propriu pentru administrarea soluţiilor, perfuzoarele

având o lungime variabilă între 1,5-2 m, cu reglare programată a volumului şi fixarea ratei de flux- se folosesc numai truse de perfuzie cu presiune pozitivă

Pompă de perfuzie - injecţie:- prin acest sistem pot fi folosite simultan mai multe seringi sau una singură, ele fiind acţionate de

un propulsor linear cu piston- ambele sisteme sunt prevăzute în caz de întrerupere sau micşorare a ratei de flux cu alarma

vizuală şi sonorăMontarea perfuziei

- îndepărtăm ambalajul soluţiei perfuzabile şi armatura metalică, badijonând dopul gumat cu soluţie dezinfectantă şi fixăm pe stativ flaconul sau punga P.V.C.

- îndepărtăm ambalajul trusei de perfuzat şi acolo unde perfuzorul permite, fixăm pensa hemostatica sub trocar şi închidem clema sau robinetul de fixare al numărului de picături

- îndepărtăm carcasa protectoare de pe trocar şi îl introducem prin dopul gumat în flacon fără a atinge trocarul cu degetele

- îndepărtăm pensa hemostatică şi umplem camera de vizualizare a picăturilor 2/3 (niciodată complet pentru a putea observa numărul de picături pe minut)

- eliberăm clema pentru umplerea întregii tubulaturi a perfuzorului cu soluţie fără a scoate carcasa protectoare de pe port-ac pe care îl menţinem deasupra nivelului soluţiei din flacon-sac şi coborârea lui progresivă pe măsură umplerii tubulaturii eliminând astfel complet bulele de aer

- în cazul flacoanelor de sticlă sau plastic folosim tubul-filtru de aer prevăzut la un capăt cu un trocarPregătirea pacientului

- după pregătirea psihică a pacientului, poziţia în pat este decubit dorsal cât mai comod cu membrul în care se va efectua perfuzia în abducţie şi instalarea la îndemână a obiectelor utile, ca de exemplu soneria

- atunci când este necesar se efectuează depilarea zonei interesate şi chiar anestezie localăLoc de elecţie şi puncţia venoasă

- pentru alegerea locului de elecţie examinăm atent ambele braţe ale pacientului pentru a observa calitatea şi starea anatomică a venelor

- evităm regiunile care prezintă:

41

- procese supurative- piodermite- eczeme- nevralgii-traumatisme, etc.

- examinarea o facem:- plica cotului- antebraţ- faţa dorsală a mâinilor- vena maleolară internă- vena jugulară- venele epicraniene la sugari şi copii

- la nivelul plici cotului venele antebraţului cefalică şi bazilică se anastomozează dând naştere venelor mediană cefalică şi mediana bazilică.

- aplicăm garoul elastic şi inclinăm braţul pacientului în jos, abducţie şi extensie maximăsolicităm pacientului să-şi strângă bine pumnul său să închidă şi să deschidă pumnul de mai multe

ori consecutiv pentru reliefare venoasă- masăm braţul pacientului dispre pumn către plica cotului- tamponăm locul pentru puncţie cu două degete- încălzim braţul cu ajutorul unui tampon îmbibat în apă caldă sau prin introducere în apă caldă- garoul elastic se aplică la aprox. 10 cm. deasupra locului puncţiei, pentru plica cotului la nivelul

treimii inferioare a braţului cu cea mijlocie- strângem garoul în aşa fel încât să oprească complet circulaţia venoasă şi controlăm pulsul radial

care trebuie să rămână perceptibil altfel am întrerupt circulaţia arterială a braţului prin comprimarea arterei; în cazul unei staze normale presiunea este de 80-100 mmHg

- dacă între garou şi extremitatea braţului apare cianoza, slăbim sau detaşăm garoul pentru circa 3 minute, apoi repunem garoul

- dacă pacientul prezintă frison, slăbim şi detaşam garoul care a fost prea strâns sau menţinut timp îndelungat

- după execuţia puncţiei venoase îndepărtăm garoul elastic şi carcasa protectoare de pe port-ac pe care îl fixam la canula i.v., fluturaş fixând cu benzi romplast atât amboul acului cât şi manşonul perfuzorului

- la execuţia puncţiei venoase cu ac, aceasta se efectuează cu acul deja montat la port-acul perfuzorului

- deschidem imediat clema pentru a evita refularea prin ac, canula, perfuzor a sângelui şi reglăm viteza de scurgere în funcţie de scop şi soluţie perfuzabilă

- rata de flux a perfuziei este fixată de către medic şi ea se calculează astfel:picături = volum total X picături/mlMinut = timpul total de infuzie în minute- după terminarea administrării cantităţii prescrise, se închide clemă înainte ca soluţia să se

golească complet, exfoliem romplastul şi exercităm presiune asupra venei puncţionate cu tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă

- retragem acul printr-o mişcare bruscă în direcţia axului venei şi aplicăm un pansament sterilComplicaţii posibile:

- frison şi stare febrilă- embolie gazoasă însoţită de sincopă cardiacă

42

- dispnee şi dureri precordiale-compresia vaselor sau a nervilor- flebita sau necroze- coagularea sângelui pe ac- tromboza- limfangita- refularea masivă sanguină- embolie de cateter parţială sau totală.

4.2. EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

Explorările evidenţiază perturbări ale testelor serice (biologice), anomaliile morfologice ale pancreasului şi apreciază funcţia pancreatică exocrină.Explorări biologice:

- examenul sângelui:- Glicemia- Bilirubina- Colesterol- Ionograma TQ şi TH- Urocultura- HLG, VSH- Uree, creatinină- Amilază- TGO, TGP- Sumar de urină

La examenul sângelui se constată hiperleucocitoza cu valori cuprinse între 10.000 şi 20.000, cu neutrofilie, hiperglicemie (mai ales în primele 24 de ore), hipercolesterolemie, hipocalcemie (sub 8,5 mg%)

Utile diagnosticului sunt dozările enzimelor pancreatice care cresc de 5 ori mai mult faţă de valorile normale.

Amilaza serică: în pancreatite, amilaza sanguină este crescută în primele ore (până la 36-48 de ore) până la valori de 800-100 u. Wolilgemuth sau până la 500 u. Smogyi, iar în zilele următoare scade, de obicei după 3 zile, cu excepţia cazurilor în care evoluţia pancreatitei continuă sau apar complicaţii, amilazemia revine mai greu la normal.

Lipaza serică: determinarea lipazemiei are valoare de diagnostificare mai mare deoarece creşterea acesteia este mai specifică şi de durată mai lungă (aprox. 15 zile).

Scăderea tripsinogenului seric: este specifică pentru insuficienţă pancreatică exocrină.Imunoreactivitatea serică tripsion-like: este normală sau scăzută.Polipeptidul pancreatic scade în ser. Acesta este produs în pancreas proporţional cu producţia

de enzime. Ele se măsoară după stimulare prin alimente, secretină sau CCK.Toleranţa la glucoză: este scăzută. Uneori există hiperglicemie "a jeun". Testul de toleranţă la

glucoză făcut de toţi bolnavii suferinzi de pancreatită. Un diabet asociat cu o durere abdominală ridică posibilitatea unei pancreatite sau a unui neoplasm pancreatic.

Fosfataza alcalină: poate creşte în cadrul colestazei. La fel bilirubina serică.Explorări radiologice:

43

- ecografiile- radiografia abdominală (distensie abdominală) pe gol- radiografie gastrointestinală (edem pncreatic)- radiografie toracică (pleurezie, în special stânga, tot enzimatică)- tomografie- EKG: modificări ischemiceExamenul radiologic este util pentru a exclude boli cu simptome şi semne similare (abdomen acut

prin perforaţie, ocluzie intestinală, boli oleuro-pulmonare).Radiografia simplă: evidenţiază calcificări intrapancreatice, prezenţa acestora permiţând

diagnosticarea. Calcificările care exprimă prezenţa calciului în ducturile pancreatice (nu în parenchim) pot fi puţine şi cu greu vizibile sau pot fi masive, ocupând întreg pancreasul. Calcificările se caută şi pe radiografia din profil, care relevă şi calcificările ce se suprapun peste coloana vertebrală pe o radiografie postero-anterioară, calcificările constituie uneori rapid în numai câteva săptămâni, alteori lent în timp de ani.

Radiografia gastrointestinală: cu substanţă de contrast poate evidenţia când volumul pancreatic creşte, lărgirea potcoavei duodenale şi creşterea spaţiului, retrogastric (distanţa dintre coloana vertebrală şi stomac, depăşeşte diametrul anteroposterior al uni corp vertebral). Uneori duodenul este deformat prin compresia bulbului de către endemul pancreatic sau de către cicatrici sau adeziuni.

Ecografia: evidenţiază mărimea pancreasului (edemul), neregularităţi ale conturului pancreatic, pseudochistul, dilatările ductale şi eventual calcificările, cu o sensibilitate de 60-70 % şi o specificitate de 80-90%

Tomografia computerizată: poate evidenţia calcificări minore care nu au fost vizualizate radiologic, dilatări ale canalelor pancreatice, masele intra-pancreatice, cu o sensibilitate de 75-90% şi o specificitate de 85%.

Biopsia pancreatică: percutantă sub ghidaj tomografic computerizat sau ecografic pune diagnosticul de cancer când este pozitivă în acest sens.

TESTE PENTRU APRECIEREA FUNCŢIEI PANCREATICE EXOCRINE Teste de simulare a pancreasului exocrin.Teste de secretină: secretina stimulează direct secreţia pancreatică atât ca volum, cât şi ca debit

al bicarbonatului în sucul pancreatic.Testul devine pozitiv când este distrus cel puţin 60% din pancreasul exocrin, dar înainte să apară

steatoreea.Testul combinat la secretina colecistokininat (CCK):Celureina sau CCK determină o secreţie crescută de enzime pancreatice care se măsoară în sucul

duodenal. Celereina creşte concentraţia serică a polipeptidului pancreatic.Testul are valoare orientativă în diagnosticul diferenţial dintre pancreatite şi cancerul de pancreas.Testul Lundh: stimulează pancreatita printr-un prânz lichid, conţinând lipide, glucide, proteine,

care determină eliberare de colecistokininat şi astfel creşterea tripsinei în sucul duodenal.

TESTE PENTRU EVACUAREA DIGESTIEI ÎN LUMENUL INTESTINULUI

Aprecierea digestiei fibrelor din cârme şi a grăsimilor, teste de digestie, are o sensibilitate redusă. Creşterea cantităţii de grăsimi în scaun, se apreciază prin coloraţiile SUDAN, în pancreatita acută, au valori peste normalul de 7 g/24 ore la un oral de 100 g. de lipide în 24 ore.

44

Pierderea de grăsimi exprimă insuficienţă pancreatică exocrină, dar poate apărea şi în malabsorbţie. Dacă eliminarea fecală de grăsimi scade la administrarea orală de enzime pancreatice, se susţine originea ei pancreatică. Creşterea azotului fecal (azotee), la peste 2,5 g. în 24 ore poate rezulta din maldigestia proteică prin lipsa de enzime proteolitice.

HEMOLEUCOGRAMA

Definiţie: analiza morfologică a sângelui care cercetează elementele figurate ale sângelui: seria roşie (hematiile, trombocitele, hematocritul, hemoglobina şi seria albă (formula leucocitară).Scopul: de a urmări schimbările care se produc de la nivelul elementelor figurate ale sângeluiTehnica de lucru:- recoltarea se face prin puctie venoasa- după recoltare tubul deja umplut este agitat uşor fără să se facă spumă (îl răsturnăm de câteva ori pentru a se amesteca sângele cu aditivul din tub)Valori normale:

Leucocite 4,0 - 10,0 mii/ulEritrocite 3,9 - 5,7 mii/ulHemoglobină (Hb) 12,1 - 17,2 g/dlHematocrit 37 - 50,3 %Volumul eritrocitar mediu (VEM) 83 - 103 flHemoglobina eritrocitara medie (HEM) 25,8 - 35,5 pgConcentraţie medie a Hb/eritrocite (CHEM) 30,6 - 38,6 g/dlNumăr trombocite 150 - 450 mii/ulNeutrofil 50 - 75 %Limfocit 25 - 40 %Monocit 2 - 10 %Eozinofil 1 - 4 %Bazofil 0-2 %

VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR - V.S.H.

- măsurarea şi supravegherea VSH-ului permite urmărirea unor boli infecţioase, inflamatoare sau evoluţia unei infecţii- sângele este recoltat prin puncţie venoasă cu ajutorul sistemului VENOJECT- anticoagulatul folosit este trisodium citratValori normale:

LA 1 ORĂBărbat - 3-8 mmFemeie - 5-12 mm

LA 2 OREBărbat - 8-15 mmFemeie - 10-20 mm

BILIRUBINA : Definiţie: prin descompunerea normală a hemoglobinei se naşte bilirubina.

45

- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale:Bilirubina directă (neconjugată): 0,1 - 0,4 mg/dlBilirubina totală (conjugată): 0,2 - 1,0 mg/dl

COLESTEROLUL:Definiţie: substanţă organică care se regăseşte în protoplasma celulelor, în special a celulelor din creier, celule care reglează permeabilitatea faţă de lichide a membranelor celulare- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale< 200 mg/dl - risc scăzut în boli coronariene200 - 239 mg/dl - risc moderat> 240 mg/dl - risc crescut TRANSAMINAZELE: TGO - TGPAlaninaminotransferaza GTP/ALAT/ALT- enzima localizată în celulele hepatice, în cantităţi mai reduse în musculatura striată, miocard, rinichi şi pancreas- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale:B: 21-72 u/lF: 9-52 u/l

Aspartataminotransferaza GOT/ASAT/AST- enzima localizată la nivelul ficatului, în cantităţi reduse de enzimă se găsesc în rinichi, pancreas şi plămâni- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale:B: 17-59 u/lF: 14-36 u/l

UREEDefiniţie: substanţă organică alb cristalizată formată în organism în urină omului.- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale:B: 19,3-42,8 mg/dlF: 14,9-36,4 mg/dl

CREATININADefiniţie: este produsul final de metabolism a creatininei endogene.- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale:B: 75-110 mg/dlF: 65-105 mg/dl

TIMP QUICK

46

TIMP HOWELLDefiniţie: indici de coagularea sângelui- se recoltează prin puncţie venoasă - anticoagulantul folosit este trisodium citrat 3,8%- recoltarea de face cu stază şi fără spumă la răsturnarea eprubetelor pentru omogenizare- verificarea şi controlarea valorilor probelor de coagulare sunt utile în:- profilaxia diagnosticului şi tratamentul afecţiunilor tromboembolice- supravegherea tratamentului cu anticoagulanteValori normale Timp Quick:10,7 - 13,0 sec.

IONOGRAMA: minerale din compoziţia plasmei, prin concentraţia constantă a acelor ioni sau minerale, se asigura presiunea osmotică normală a sângelui.Calcemia: se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă.Valori normale:B: 9-11 mg/dlF: 8,4-10,2 mg/dl

AMILAZĂDefiniţie: enzima secretată de pancreas.- are rolul de a digera amidonul din alimente.- cantităţi mici de enzimă se găsesc în sânge şi urina.- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă- permite confirmarea unei parotide sau a unei afecţiuni a glandelor salivare- este utilă în cazul durerilor abdominale pentru detectarea patologiilor pancreatice- permite urmărirea evoluţiei unei pancreatite acute

FO S FATAZA ALCALINĂ Definiţie: este o enzimă prezentă în celulele osoase, ficat, de unde trece o cantitate mică de sânge- are rol în metabolizarea calciului şi a fosforului- se recoltează prin puncţie venoasă - fără substanţă anticoagulantă

EXAMENUL DE URINĂFiind un lichid excretat de rinichi, examenul constantelor fizice şi chimice ale urinii informează

asupra stării funcţionale a rinichilor, cât şi a întregului organism.Un element important în scopul recoltării corecte de urină este pregătirea şi educaţia

pacientului pentru:- toaleta locală, utilizarea corectă a vaselor colectoare, să urineze fără defecaţie- să colecteze urina imediat după emisie în vasul colector- pentru femei să evite recoltarea în perioada menstruală- să nu arunce din urină, să nu urineze în timpul toaletei efectuate pe plosca

examen fizic - se determină: cantitatea, culoarea, mirosul, pH-ul, densitatea;cantitatea - variază în funcţie de sex şi vârsta - la nou-născut 50-300 ml/24 h, la copii 500-1200 ml/zi, la adult 1200-1400-1800 ml/zi;culoarea urinei

-incoloră sau aproape incoloră în diabetul insipid, diabetul zaharat, scleroză renală, faza poliurică a insuficientei renale acute

47

-galben-inchis după afecţiuni febrile acute, transpiraţii profunde-galben-verzui în afecţiunile hepato-colecistice-roşu brun în prezenţa eritrocitelor, hemoglobinei, methemoglobinei sau a mioglobinei, după

ingestia de medicamente, coloranţi.-brun închis în ictere-albastru după ingestie de albastru de metilen.

mirosul - amoniacal în fermentaţia alcalină intravezicala sau aromatic;pH-ul - este uşor acid, variază între 4,5-7,5;

-variază în funcţie de regimul alimentar (alimentaţia carnată scade ph-ul, pe când cea vegetariană îl creşte), de timpul în care se recoltează (dimineaţa este mai acidă), de modul de recoltează etc.

-puternic acidă în cazul diabetului, insuficientei renale grave-alcalina în infecţii urinare, după vărsături etc.

densitatea - 1010-1025 la temperatura de 150 C;examenul biochimic - se cercetează albumina, glucoza, puroiul, urobilinogen, pigmenţi biliari, amilaza, ionograma, etc.

Se adăugă şi examenul sedimentului urinar.Interpretarea rezultatelor Valori fiziologice normale la urina:

-la femeie = 1000 - 1400 ml/24 h-la bărbat = 1200 - 1800 ml/24 h

Valori patologice:-poliurie - peste 2500 ml/24 h-oligurie - sub 800 ml/24 h-anurie - absenţa urinii în vezică.

Calitatea urinii:-culoarea - normal - galben deschis - urină diluată

- galben închis - urină concentrată -patologic - crem închis - (şi spumă) în icter

- roşie deschisă până la roşie brună- urina cu sânge (hematurie)

-fiziologic - albastru verde - tratament cu albastru cu metilen - cafeniu-rosu-brun - tratament cu chinină sau acid salicilic

-miros - caracteristic amoniacal (în fermentaţie) alcalină intravezicală; aromatic - de fructe, în diabet

-aspectul - normal - dar transparent- patologic - tulbure (săruri, puroi, microbi, calculi)

UROCULTURA Cercetează prezenţa bacteriilor în urină. Se impune ca recoltarea urinei pentru urocultură să se realizeze în condiţiile de perfectă asepsie, într-o eprubetă sterilă cu dop de vată. Are deci un scop explorator pentru depistarea bacilului Koch, tific, cocobacilului, etc. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct, din mijlocul jetului urinar (10-20 ml), într-o eprubetă sterilă cu dop de vată prin sondaj vezical după ce se aruncă primele picături de urină,

48

prin sondă se introduc 10-20 ml urina în eprubetă sterilăEXAMENE RADIOLOGICERADIOGRAFIA SIMPLĂ

Definiţie: reprezintă un examen radiologic prin care se pot evidenţia eventualele calcificări intrapancreatice, fără folosirea unei substanţe de contrast.Scopul: stabilirea unui diagnostic. În aproximativ 30 % din cazuri din pancreatite apar aceste calcificări în ducturile pancreatice, cu greu vizibile sau masive ocupând întreg pancreasul.Pregătirea psihică a bolnavului: asistenta medicală linişteşte bolnavul, explicându-i despre radiografie.Pregătirea fizică a bolnavului: asistenta medicală urmăreşte igiena corporală a bolnavului şi însoţeşte la cabinetul radiologic pe aceasta cu foaia de observaţie. Calcificările prezintă nişte contraste radiologice, în comparaţie cu celelalte intestine care au putere de absorbţie faţă de razele roentgen şi nu apar vizibile pe radiografie.

RADIOGRAFIA GASTRO-INTESTINALACU SUBSTANŢA DE CONTRAST - ABDOMINALĂ

Definiţie: evidenţierea stomacului şi a intestinelor cu ajutorul substanţei de contrast.Scopul: diagnostic.Principii de respectat: asistenta medicală va întrerupe cu 2-3 zile înaintea efectuării examenului, administrarea medicamentelor cu conţinut de bismut, fier, iod, calciu.

Pregătirea psihică a bolnavului:- asistenta medicală administrează cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim alimentar neflatulent- seara dinaintea examinării se efectuează o clismă evacuatoareÎn ziua examenului, dimineaţa pacientul nu mănâncă, nu fumează şi este condus la serviciul de

radiologie.Pregătirea fizică a bolnavului:

- se explică pacientului importanta tehnicii.Materiale necesare: - sulfat de bariu - cana - prosopTehnica de lucru: se foloseşte substanţa de contrast, sulfat de bariu care nu este toxic. Suspensia de bariu: 150 gr. de sulfat de bariu şi se adăuga o cantitate de apă caldă, se amesteca, se completează cu apă până la 230-300 gr. Dacă apar greţuri, asistenta medicală sfătuieşte bolnavul să respire adânc de câteva ori. Bolnavul intră sub ecran şi înghite la indicaţia medicului exact cantitatea necesară Bolnavul se va prezenta la cabinetul radiologic la 2-8-24 ore pentru a se urmării tot ciclul bariului. Reîntors în salon, se va alimenta după 2 ore.Strângerea materialelor folosite. Asistenta medicală va strânge, clăti cu apă abundenta vasele şi linguriţele şi apoi vor fi decontaminate.Îngrijirea pacientului după tehnica:- se administrează un purgativ (ulei de parafină) după terminarea examinării

49

- pacientul va fi informat că va avea scaunul alb decoloratIncidente - Accidente:- apariţia greţurilor, vărsăturilor

ECOGRAFIA

Definiţie: metodă de investigaţie în vederea diagnosticării prin formarea imaginii cu ajutorul ultrasunetelor.Scopul: diagnostic.Pregătirea psihică a bolnavului: este minimală, se recomandă un regim uşor digerat, neflatulentPregătirea fizică a bolnavului: asistenta medicală linişteşte bolnvul în legătură cu examenul care trebuie efectuatTehnica de lucru: examinare se face în serviciile de ecografie.

E.K.G.

Definiţie: electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a activităţii bioelectrice a miocardului în timpul unui ciclu cardiac.Scopul: depistarea unor tulburări ale activităţii miocardului.

OXIGENOTERAPIA

Definiţie: reprezintă administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, în scopul îmbogăţirii aerului inspirat cu oxigen, în concentraţii diferite putându-se ajunge până la 100%.Scopul: restabilirea nevoilor de oxigen pentru a menţine pragul de saturaţie arterială în limite fiziologice 95-96 % şi a combate hipoxia determinată de alterarea următorilor factori:

- presiunea parţială a oxigenului în amestecul respirat- coeficientul de solubilitatea al oxigenului- cantitatea de hemoglobină existentă- starea parenchimului pulmonar- starea peretelui alveolar

Surse de oxigen:- staţie centrală de oxigen- microstaţie- butelie de oxigen

Mod de administrare a oxigenului:- sonda nazală: metodă simplă, comodă, care constă în introducerea unei sonde de cauciuc sau

plastic prevăzută cu orificii la extremitatea pe care o introducem în nară- cateter nazal sau naso-faringian: este confecţionat din plastic sau cauciuc şi prezintă numeroase

orificii laterale- ochelari pentru oxigen: un mod eficace de administrarea a oxigenului mai ales la pacienţii

agitaţi sau copii.- mască: mască simplă: nu poate fi utilizată din cauza imposibilităţii eliminării de dioxid de carbon

50

- cortul de oxigen.Complicaţii posibile:

- introducerea sondei în faringe permite pătrunderea oxigenului în esofag şi stomac, rezultând distensia abdominală

- oxigenul pătrunde şi se infiltrează la baza gâtului, rezultând emfizemul subcutanat, iar pacientul se sufocă

- administrarea de oxigen timp îndelungat sau prea concentrat duce la agravarea hipoxemiei până la comă

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ALE PANCREASULUI

Explorarea funcţională a pancreasului se face prin analiza materiilor fecale, dozarea fermenţilor pancreatici în fecale, sânge, urină. Amilaza materiilor fecale: se face după regimul Schimidt.SCAUNULDefiniţie: eliminarea prin actul defecaţiei a resturilor alimentare ce provin în urma digestiri.Scop: explorator - diagnostic.Principii de respectat:

- timp de trei zile se va administra un regim compus strict din alimente albe ca: lactate, orez, făinoase.

- recoltarea se face în recipienţi sterili, fără urme de detergenţi sau alte substanţe chimiceTehnica: asistenta va recolta cu spatula din 3 părţi ale masei fecaloide şi va pune în recipient cantitatea recoltată, împreună cu buletinul de analize pe care va fi scris numele, prenumele bolnavului, secţia şi salonul, analiza cerută.

DOZAREA FERMENŢILOR PANCREATICI DIN SÂNGE SAU URIĂ Dintre fermenţii pancreatici din sânge şi urină, mai frecvent se dozează amilaza. Pentru amilazemie se recoltează, pe nemâncate, 5-6 ml. sânge simplu.. Pentru amilazemie se trimit la laborator circa 50 ml. urină de preferinţă prima emisie de dimineaţă. Scăderea valorilor amilazei din fecale şi suc pancreatic, paralel cu valorile din sânge şi urină, arată diminuarea sau suprimarea secreţiei pancreatice. Dar însă, pe lângă valori diminuate din fecale amilazemia şi amilazmia sunt crescute, acestea indică obstrucţia canalului Wirsung sau necroza pancreasului. Din acest motiv, paralel cu celelalte explorări ale funcţiei pancreatice, trebuie cercetat şi metabolismul glucidic, care poate fi de asemenea modificat. Insulele Langerhans împreună cu suprarenalele, hipofiza, tiroida, ficatul şi centri nervoşi vegetativi glicoreglatori, fac parte dintr-un sistem funcţional care dirijează metabolismul glucidic. Dozarea glucozei în sânge se cercetează prin glicemie. Valorile care depăşesc la determinări repetare 1,35 g/1000 ml sânge ridică bănuiala de diabet.DETERMINAREA GLUCOZEI ÎN URINĂ: Urina în condiţii normale nu conţine glucoză, fiind reţinută în sânge de pragul renal. Glucoza apare în urină dacă la nivelul ei în sânge se ridică peste nivelul normal, în jurul valorii de 180 mg/100 ml. Determinarea glucozei în sânge se face cu reactivul Fehling sau Mzlander. Determinarea cantitativă a urinei se face prin polarimetrie.

51

Polarimetrul este un aparat optic. Determinarea corpilor cetonici în urină se efectuează în toate cazurile de glicozurie. Proba Legal-Imbut se foloseşte pentru determinarea acetonei

PROBA HIPERGLICEMIEI PROVOCATE

Definiţie: prin acesta metodă pot fi depistate cazuri latente, cu diabet cu valori normale de glicemie. Proba poate fi făcută prin administrarea glucozei per os sau intravenos.Tehnica de lucru: bolnavului i se dă să ingere dimineaţa pe nemâncate 1 gr. glucoza/kilocorp, dizolvată în apă sau ceai. În acelaşi timp se recoltează sânge pentru dozarea glucozei. La fiecare recoltare de sânge, bolnavul va urina pentru determinarea glicozuriei, la indivizi cu metabolism glucidic normal, apare la scurt timp după ingerarea glucozei o creştere a valorilor glicemiei, atingând valori maxime într-o oră. Aceasta hiperglicemie alimentară, nu depăşeşte 150 - 180 mg.. După 2 ore, glicemia revine la normal, datorită stimulării secreţiei insulare, astfel, după 3 ore, glicemia scade sub valorile iniţiale. Zahărul nu apare în urină. La diabetici, valorile iniţiale de glicemie după ingerarea de glucoză, se ridică la valori mult mai înalte, care continua să urce şi după 2 ore. Revenirea la nivelul iniţial de face cu mare întârziere, iar glucoza apare şi în urină.

52

CAPITOLUL VCAZUL I

Bolnavă C.P. se internează la data de 15-04-2009 în secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia. Este născută la 01-01-1962, are domiciliul în Slobozia, este inginer. Internarea se face la cererea pacientei, care se prezintă cu dureri mari în regiunea abdominală. La internare i s-a pus diagnosticul de pancreatita.Motivele intenarii: durere abdominală puternică, vărsături, scaune sangvinolente.Antecedente personale fiziologice:

- menarha la 14 ani- naşteri 2- avorturi 3

Antecedente personale patologice: hepatită, ulcer gastricCondiţii de viaţă şi de muncă: consumă alcool, fumeazăIstoricul bolii: Pacienta se internează pentru durerile abdominale puternice, scaunele cu sânge, vărsături. La internare i s-au recoltat următoarele analize:ANALIZE REZULTATE VALORI NORMALEHEMOLEUCOGRAMAHemoglobină 11,9 g% 13-15 g%

Hematocrit 34,51 g% 41-46 %Leucocite 21200/mm3 4000-8000/mm3

Neutrofile segmentate 63 % 45-70 %Eozinofile 3 % 1-3 %Bazofile 2 % 0-1 %

53

Limfocite 20,4 % 20-40 %Monocite 16,5 % 4-8 %Trombocite 330000/mm3 150000-400000/mm3

Glicemia 150 mg% 60-120 mg%VSH la 1 oră 15 mm/h 3-8 mm/hVSH la 2 ore 30 mm/h 8-15 mm/hBilirubina totală 1,11 mg% 0,6-1 mg%Bilirubina directă 0,55 mg% 0,1-0,4 mg%TGP - ALAT 45,9 u.i. 2-16 u.i.TGO - ASAT 68,9 u.i. 2-20 u.i.Amilazemia 116 u/w 8-32 u/wTimp Quick 15 12-14Timp Howell 135 130Uree 50 mg% 10-40 mg%Creatinina 0.63 mg% 0,60-1.20 mg%EXAMEN DE URINĂDensitate 1030 1015-1025Glucoză Absenţa absenţaUrobilinogen Normal normalSEDIMENT URINAREpitelii Frecvente rareLeucocite relativ frecvente rareHematii Izolate absenţeSaruri FrecventeT.A. 130/78 mmHg 120-140 mm HgHIPERGLICEMIE PROVOCATĂA jeun

150 120

Proba I 190 140-150Proba II 200 120Examene paraclinice efectuate:Radiografie pulmonaraRadiografie abdominală simplăEKGEcografie abdominală pancreas mărit, necrozatEvoluţie: pacienta prezintă dureri interne în etajul duodenal superior, cu iradieri în bară. Abdomen mobil la palpare cu dureri, se palpează formaţiunea tumorală voluminoasă care ocupa epigastrul şi hipocondrul stâng.Tratament: i s-a administrat medicaţie antispastică, dar simptomatologia nu a cedat; se intervine chirurgical.Medicamente: Algocalmin, Cefobid, Scobutil, Papaverina, Zantac, Metroclopramid, Hidrocortizone, Fenobarbital, Vitaminele B1, B2, C, E, Trasilol, Tienam.Efectuarea pansamentului cu: câmpuri sterile, comprese sterile, mănuşi sterile, , seringa şi ace, soluţie dezinfectantă de Betadina.

54

PROCES DE ÎNGRIJIRE

Pacienta C.P. în vârstă de 75 ani, s-a prezentat la secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia, cu diagnosticul prezentat anterior. A trecut destul de bine perioada cea mai grea, comunică bine, atât cu ceilalţi pacienţi din salon, precum şi cu echipa de îngrijire, se mişcă singură, se îmbracă fără ajutor. Prezintă cu puls regulat 64 pulsaţii/min. şi o T.A. - 120/80 mm Hg. Are circulaţie bună şi o respiraţie în limite normale - 17 resp./min.. Este o persoană îngrijită, curată, credinciosa cu teamă de Dumnezeu, este interesată de tot ce ţine de boala sa, se informează de la personalul medical de îngrijire cum să respecte recomandările acestora. Datorită durerilor abdominale, care mai apar chiar şi după operaţie, nu poate dormi şi odihni. Pacienta afirma că senzaţia de greaţă a dispărut, de aici şi faptul că nu se poate alimenta normal, simţindu-se slăbită. Are probleme se eliminare, fiind constipată. Temperatura este în limite normale, în urma examinării prezentând 36,80 C. Nevoi perturbate:

- nevoia de a dormi şi a se odihni- nevoia de a bea şi a mânca- nevoia de a elimina.

NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Diagnostic de inrijire: deficit de odihnă şi somn prin durere.Obiective: pacienta să beneficieze de somn corespunzătorIntervenţii: asistenta medicală, va învăţa pacienta să se relaxeze înainte de culcare, să-şi alunge gândurile şi temerile, să citească câteva minute, să se plimbe, apoi să se culce. Asistenta medicală, observă, notează calitatea, orarul somnului şi întocmeşte un program de odihnă, corespunzător organismului pacientei. La indicaţia medicului asistenta medicală administrează medicamente antalgice cum ar fi: Algocalmin, Piafen.Evaluare: în urma aplicării intervenţiilor, are acum un somn liniştit. Obiectivul a fost atins.

NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

Diagnostic de inrijire: eliminare inadecvată, manifestată prin greaţă şi vărsături.Obiective: pacienta să aibă o stare de bine, greţurile şi vărsăturile să se diminueze, să-şi amelioreze disconfortul abdominal, să se poată alimenta natural.Intervenţii:

- amplasăm pacienta într-un salon mai mic, mai liniştit, unde odihna fizică şi psihică este asigurată- poziţia cea mai bună în pat este în decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului- să se evite mişcările bruşte, care necesită un efort mare- ajutăm pacienta în timpul vărsăturilor, sprijinind-o, îi recomandăm să inspire profund, îi facem

toaleta bucală, cu îndepărtarea protezei dentare (dacă este cazul).- prevenim vărsătura prin administrarea de mici cantităţi de lichide reci- aerisim camera, protejăm lenjeria patului cu muşama şi aleză- la indicaţia medicului, administrăm medicamente antiemtice, vitamine, săruri minerale,

55

alimentăm parenteral pacienta, instituim perfuzii endovenoase cu glucoză tamponată cu insulină - 5% - 33 %, vitamine.Evaluare: în urma inteventiilor aplicate, greaţa, vărsăturile au dispărut după 72 ore.

NEVOIA DE A ELIMINA

Diagnostic de îngrijire: eliminare inadecvată, manifestată prin greaţă şi vărsături.Obective: pacienta să aibă un tranzit intestinal în limite fiziologice din a 3-a zi.Intervenţii:

- asistenta va administra un regim hidric: ceaiuri, supe de zarzavat, sucuri naturale de fructe, alimente bogate în celuloză, şi fibre însoţit de o hidratare adecvată, 1500-2000 ml/zi.

- să-i schimbe poziţia la 2-3 ore- să facă mici plimbări, de câteva ori pe zi

Asistenta medicală, va administra la indicaţia medicului: fermenţi digestivi, sedative uşoare.Evaluare: în urma intervenţiilor aplicate, pacienta şi-a recăpătat tranzitul intestinal normal şi starea s-a îmbunătăţit vizibil.

CAZUL II

Bolnavul H.I.de 66 ani din Slobozia, pensionar, se internează la secţia chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia în dată de 05-03-2009 cu diagnosticul de pancreatita acută.Diagnosticul la internare: pancreatita acută.Motivele intenarii: dureri puternice, în special în etajul superior, greaţă, vărsături.Antecedente personale patologice: hepatită cronică.Antecedente heredocolaterale:

- mama: neoplasm uterin- tata: bronşita cronică.

Condiţii de viaţă şi de muncă: fumător, potatorIstoricul bolii: Pacientul în vârstă de 66 ani, se internează pentru dureri puternice în epigastru, hipocondrul drept şi stâng, cu iradieri în spate, greaţă, vărsături. La internare s-au recoltat următoarele analize:ANALIZE REZULTATE VALORI NORMALEHEMOLEUCOGRAMAHemoglobină 14,1 g% 13-15 g%

Hematocrit 44 g% 41-46 %Leucocite 6920/mm3 4000-8000/mm3

Limfocite 23 % 20-40 %Trombocite 298000/mm3 150000-400000/mm3

Glicemia 95 mg% 60-120 mg%VSH la 1 oră 14 mm/h 3-8 mm/hVSH la 2 ore 30 mm/h 8-15 mm/h La examenul obiectiv s-a constatat că bolnavul este febril 390C şi are T.A. 100/70 mmHg, A.V. 93

56

pulsaţii/minut. Examene paraclinice efectuate:

- ecografie abdominală care arata pancreas mărit global, ficat global mărit- radiografie abdominală simplă

La internare administrăm pacientului prin perfuzie:- Glucoza 5% - 250 ml- Papaverina- Scobutil

Mai administrăm: Diazepam, PropanolEvoluţia: în următoarele zile bolnavul a prezentat ameţeli, transpiraţii, tahicardie.Tratament: pacientul a fost supravegheat, i s-au asministrat perfuzii endovenoase şi: Metroclopramid, Diazepam, Propanolol, Tienam.

Primeşte alimentaţia hidrică în primele zile pentru a pune în repaus tubul digestiv.La examenul obiectiv am constatat o subfebrilitate, tensiunea, pulsul s-au restabilit: T.A. 160/70

mm/Hg, AV 68/minut. Bolnavul se află sub tratament cu antibiotice, sedative.Recomandări: regim alimentar de cruţare, exclus ingestia de alcool. Se va continua tratamentul cu: Scobutil 3 cp./zi, Metroclopramid 4 cp./zi. PROCES DE ÎNGRIJIRE Bolnavul H.I. de 66 ani s-a prezentat la clinica de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia, cu simptomele descrise mai sus. A fost transportat în salon, unde a făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi. În urma unei discuţii purtate cu pacientul, după ce acesta s-a liniştit puţin, am constatat că este o persoană comunicativă, îi plac plimbările, respectă condiţia sa de bun creştin, implorând ajutorul divin, prezintă eliminări adecvate, diureza şi scaun. În urma interviului cu bolnavul am constatat că sunt perturbate următoarele nevoi:

- nevoia de a bea şi a mânca- nevoia de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale- nevoia de a se mişca şi a avea o bună postura.

NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

Diagnostic de îngrijire:deficit alimentar cauzat prin greaţă şi vărsături.Obiective: pacientul să aibă o stare de bine, fără greţuri, vărsături.Intervenţii: Asistenta medicală va aşeza pacientul în decubit dorsal cu capul pe o parte. Va proteja lenjeria cu o muşama, aleza în funcţie de poziţia pacientului. Vă ajuta pacientul în timpul vărsăturilor, sprijinindu-l şi îl va învăţa să respire profund. Asistenta medicală aeriseşte camera, oferă bolnavului un pahar cu apă pentru a-şi clăti cavitatea bucală. Îi va administra lichide reci în cantităţi mici, consumate frecvent. La indicaţia medicului asistenta medicală va administra pacientului medicamente antiemetice, vitamine, săruri minerale, perfuzie endovenoasă cu glucoză.Evaluare: în urma aplicării intervenţiilor, greaţa, vărsăturile au dispărut, iar pacientul prezintă o stare ameliorată. Obiectivul a fost atins.

57

NEVOIA DE A-ŞI PĂSTRA TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Diagnostic de îngrijire:disconfort termic manifestat prin hipertermia.Obiective: pacientul să aibă temperatura corporală în limita normală.Intervenţii:

- asistenta medicală asigura condiţiile de mediu din salon, efectuează toaleta pe regiuni, schimba lenjeria de pat şi de corp acestuia

- schimbă poziţia în pat la 2-3 ore- măsoară temperatura de cel puţin 2 ori/zi în caz de nevoie şi de mai multe ori pe zi- în caz de frison, asistenta medicală asigura pacientului paturi, sticle cu apă caldă- asistenta medicală administrează, la indicaţia medicului, medicaţia prescrisă cu acţiune

antitermică: Algocalmin- administrează soluţii perfuzabile prescrise, monitorizează şi evaluează funcţiile vitale,

supraveghează starea de conştientă a pacientului.Se recoltează hemocultura şi alte recoltări sanguine.

NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURA.

Diagnostic de îngrijire:perturbarea echilibrului datorat durerii.Obiective: pacientul să aibă o bună postura.Intervenţii: asistenta medicală schimba lenjeria de pat, cu pacientul imobilizat, schimbă poziţia în pat a pacientului, acţionează pentru prevenirea escarelor de decubit, a tulburărilor circulatorii periferice, a anchilozelor. Asistenta medicală efectuează toaleta pacientului la pat pe regiuni, efectuează mişcări active, pasive. Asistenta medicală administrează bolnavului meidcatia prescrisă de medic care să diminueze durerea: antialgice, sedative.Evaluare: în urma felului cum a acţionat asistenta medicală şi echipa de îngrijire, durerea s-a diminuat, pacientul şi-a reluat treptat bună postura.

CAZ III Bolnavul M.C. în vârstă de 54 de ani, profesor, domiciliat în Slobozia. La internare, în dată de 19-05-2009, în secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia prezintă diagnostic de pancreatita, diabet zaharat nou descoperit.Motivele internării: dureri abdominale difuze cu maxim în flancul drept, meteorism abdominal, vărsături bilioase.Antecedente personale patologice:

- hepatitaAntecedente heredocolaterale:

- nesemnificativeIstoricul bolii: pacientul se internează pentru difuze dureri abdominale cu maxim în flancul drept de aproximativ 2 zile, accentuate progresiv, meteorism abdominal, cu vărsături alimentare. Pacientul este obez, are diabet zaharat nou descoperitExamen obiectiv: abdomen suplu, mobil meteorizat, tranzit prezent, abdomen sensibil difuz, paraombilical drept, cu schiţa de apărare musculară.

58

I s-a efectuat tuşeu rectal: - prostata mărita în volum, globuloasa. I s-a efectuat următoarele analize:ANALIZE REZULTATE VALORI NORMALEHEMOLEUCOGRAMAHemoglobină 17 g% 13-15 g%

Hematocrit 51 g% 41-46 %Leucocite 16800/mm3 4000-8000/mm3

Limfocite 23 % 20-40 %Amilazemie 350 u.w. 8-32 u. Wolg.Glicemia 356 mg% 60-120 mg%Uree 19,20 10-40 mg%Creatinina 0,75 0,60 - 1,20 mg%Colesterol 438 180-230 mg%T.A. 130/90 mm Hg 120/80 mm HgExamene radiologice:Radiografie pulmonaraCT abdominal: ficat cu dimensiuni uşor crescute, omogen, fără dilataţii de cai biliare intrahepatice. Colecist moderat destins, cu perete uşor îngroşat, cu posibil calcul radio transparent. Splina cu dimensiuni crescute, neomogena, prin prezenţa unor arii de aproximativ 1 cm hipodense. Pancreas cu dimensiuni uşor crescute, structura discret neomogena, contur şters, rinichi cu aspect C.T. în limite normale.EKG, Ecografie abdominalăEvoluţie: bună, afebril, abdomen suplu, nedureros.Tratament: toleranta bună pentru lichide.I s-a administrat perfuzie endovenoasă, 4000 ml şi hidratare orală.I s-au administrat că medicamente:Ampicilina: 2 gr., Rocephine: 2 gr., Metronidazol, Algocalmin: 3 fiole, Zantac: 2 fiole, Scobutil: 2 fiole, Papaverina: 2 fiole, Tramal: 3 fiole, Actrapid: 1 flacon, Giprinol: 2 fiole, Tienam.Clismă terapeutică cu Metronodazol 2 fl..

PROCES DE ÎNGRIJIRE

Pacientul M.C. de 54 de ani, s-a internat în secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă , cu simptomatologia descrisă. A fost transportat în salon, unde a făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi din salon. Am discutat cu acest pacient şi am constatat că este o persoană curată, are o circulaţie bună şi o respiraţie în limite normale, la examinare găsind o TA=130/90 mm Hg. Faptul că este şomer îl apasa psihic, neputând să se adapteze psihic. Este un bun credincios, se roagă. Îi place să citească, primeşte vizite în spital de la familie. În urma interviului, am constatat perturbate următoarele nevoi:

- nevoia de a bea şi a mânca- nevoia de a se odihni- nevoia de a comunica.

NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

59

Diagnostic de îngrijire: eliminare inadecvată manifestată prin greţuri, vărsături şi deficit de alimentaţie.Obiective: pacientul să aibă o stare de bine, greţurile şi vărsăturile să se diminueze.Intervenţii: asistenta medicală aşează bolnavul în pat, în decubit dorsal, cu capul într-o parte. Asistenta medicală protejează lenjeria patului cu muşama, aleza, ajuta pacientul în timpul vărsăturii, îi administrează cantităţi mici de lichide reci, pe care le consuma frecvent. Asistenta medicală va administra, la indicaţia medicului, medicamente antiemetice, vitamine, săruri minerale, îl va alimenta parenteral cu perfuzii endovenoase, cu glucoza 5% - 33% tamponata cu insulină, pentru metabolizarea glucozei.Evaluare: în urma intervenţiilor proprii şi delegate starea pacientului s-a ameliorat, greaţă, vărsăturile s-au redus, starea este bună. Obiectivul a fost atins.

NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Diagnostic de îngrijire: perturbarea somnului cauzată de anxietate.Obiective: pacientul să beneficieze de somn corespunzător calitativ şi cantitativ.Intervenţii: asistenta medicală are rolul să liniştească psihic bolnavul, să-i explice despre boala să, de conduită pe care trebuie să o adopte şi la domiciliu, pentru a duce o viaţă normală. Asistenta medicală, va observa, va nota calitatea, orarul somnului sau, întocmeşte un program de odihnă, mod de relaxare, potrivit organismului pacientului. Asistenta medicală, la indicaţia medicului, va administra medicamente prescrise, va observa efectul acestora asupra organismului pacientului.Evaluare: în urma aplicării intervenţiei proprii şi delegate, pacientul are acum un somn liniştit. Obiectivul a fost atins.

NEVOIA DE A COMUNICA

Diagnostic de îngrijire: comunicare deficitară.Obiective: pacientul să depăşească această stare afectivă, dăunătoare stării de sănătate.Intervenţii: asistenta medicală, învaţa pacientul să se relaxeze, să-şi orienteze gândurile şi activităţile spre lucruri bune, exemplu: să citească o carte, îl încurajează şi îi inspiră încredere în echipa de îngrijire, îi recomanda să comunice cu ceilalţi pacienţi bolnavi în salon. Asistenta medicală administrează, la indicaţia medicului, tratamentul prescris şi urmăreşte efectele asupra organismului pacientului.Evaluare: în urma aplicării intervenţiei proprii şi delegate, pacientul s-a mai liniştit, şi-a recăpătat încrederea în sine şi în ziua de mâine şi-a ameliorat vizibil moralul.

60

BIBLIOGRAFIE

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI DR. ROXANA MARIA ALBU2. CHIRURGIE: NURSING ÎN CHIRURGIE DR. MIRCEA CONSTANTINESCU3. MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ DR. CORNELIU BORUNDEL4. ÎNGRIJIREA OMULUI BOLNAV ŞI A OMULUI SĂNĂTOS PROF. FLORIAN CHIRU5. MEMO MED 2002 GHID FARMACOTERAPIC PROF. DR. DOCENT DUMITRU 6.URGENŢE MEDICALE VOL. I PROF. FLORIAN CHIRU PROF. DR. CRIN MARLEAN7. WWW.ROMEDIC.RO8. WWW.WIKIPEDIA.RO

61