RELAŢIA BPOCŞI INDICELE BODE

1

CUPRINS

Partea generală...............................................................................pagina 1Cuprins.........................................................................................pagina 2

Introducere......................................................................................pagina 3Definiţie..........................................................................................................pagina 3Epidemiologie..............................................................................................pagina 3 Implicaţiile socio-economice....................................................................pagina 4

Etiopatogenia...............................................................................................pagina 4Morfopatologie.............................................................................................pagina 6Tablou clinic....................................................................................pagina 7Diagnosticul pozitiv şi diferenţial.....................................................pagina 8Complicaţii şi evoluţie....................................................................pagina 12Prognostic...................................................................................................pagina 13Profilaxie......................................................................................................pagina 14Tratament....................................................................................................pagina 14Indicele BODE................................................................................pagina 36

Partea specială.............................................................................pagina 39

Bibliografie....................................................................................pagina 40

2

RELATIA BRONHOPNEUMOPATIE CRONICA OBSTRUCTIVA SI INDICELE BODE

1. INTRODUCEREBronhopenumopatia cronica obstructiva ramane in atenţia specialiştilor ca afecţiunea cea

mai ancorata in viata societăţii noastre prin gradul mare de incapacitate de munca, de morbiditate si mortalitate pe care le induce si care pune cele mai mari probleme sistemelor medicale. Spectrul consecinţelor acestei boli este in continuare sumbru:

- 2.3 milioane de decese pe mapamond in 1892, 3.1 milioane in 2002- boala loveşte individual dupa 45 de ani, in plina maturitate profesionala

- numărul deceselor este crescut (ex. in SUA mortalitatea prin BPOC este de 10 ori mai mare decât cea prin astm bronsic)

Nu in zadar OMS a tras un semnal de alarma estimând ca in 2020 aceasta boala va fi instalata intr-un «fotoliu comod » in primul rand pe lista cauzelor letale, astăzi ocupând poziţia a 3-a in ceea ce priveşte mortalitatea pe glob.

Majoritatea bolnavilor de BPOC au fost sau sint fumători, fata de doar 1% depistaţi cu deficiente de alfa 1 antitripsina.

Trendul evolutiv galopant a făcut ca BPOC sa devină o problema globala majora, datorita in principal creşterii incidenţei fumatului predominent in tarile in curs de dezvoltare.

Eforturile imense desfăşurate in ultimul deceniu pentru elucidarea mecanismelor fiziopatologice au demonstrate ca boala are la baza un process inflamator cronic, care se perpetuează chiar si la cei care au renunţat la fumat si ca in multe cazuri aceasta inflamatie se extinde la muşchii scheletici.sistemul osos, metabolic, facind ca BPOC sa fie actual perceputa ca o boala cu componente sistemice multiple.

2. DEFINIŢIEBPOC este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer prin caile respiratorii care nu

este complet reversibila.Limitarea fluxului de aer este progresiva si este insotita de un rapuns inflamator anormal al plaminului fata de particule străine si gaze. Este prezenta alterarea inflamatorie atit a cailor aeriene cit si a alveolelor pulmonare.In termenul generic de BPOC fiind cuprinse doua afecţiuni

- Bronşita cronica- Emfizemul pulmonar - se refera la simptome legate de respiraţie: tuse cronica, expectoratie, grade variate de dispnee de efort, reducerea semnificativa si progresiva a fluxului aerian respirator. Obstrucţia este: cronica, ireversibila total ci numai parţial, progresiva lenta spre agravare, primitiva nefiind generata de vreo afecţiune cu etiopatogeneza cunoscuta.

Referitor la cele doua componente ale BPOC se poate afirma ca ele au o predominanta diferita in exprimarea clinica a simptomatologiei si se definesc astfel:- Bronşita cronica se caracterizează prin hipersecretie de mucus la nivelul arborelui traheobronsic manifestata prin tuse cu expectoratie cel puţin 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv. Se pot identifica mai multe subclase :- Bronşita cronica simpla caracterizata prin spute mucoide,procesul fiziopatologic fiind localizat la nivelul bronsiilor mari

- Bronşita cronica obstructiva in care tuşea productiva cronica poate fi asociata cu un grad de dispnee si însoţita de obstrucţie ia flux in caile aeriene

Bronşita cailor aeriene mici - procesul obstructiv este localizat in caile aeriene cu diametrul sub 2 cm.nr. Celule caliciforme este crescut si creste si producţia de mucus, apare inflamatia si spasmul bronsic.

Emfizemul pulmonar - este caracterizat prin dilatarea permanenta a spatiilor aeriene distale de bronsia terminala, cu distructia pereţilor alveolari.

3. EPIDEMIOLOGIEa. Incidenţa BPOC este in creştere incepind cu anul 1982 si se intilneste la 4-

6% din bărbaţii albi adulţi si la 1-3% din femeile albe. Cei mai mulţi seinregistreaza in rândul fumătorilor. In ROMÂNIA procentul este cel menţionat

3

mai sus, iar in tarile Scandinave, 10 % din populaţie suferă de BPOC, iar inSUA: 14 milioane de bolnavi se regăsesc in evidenta cu aceasta boala. InCanada sint aproximativ 635000 de bolnavi cu BPOC si in fiecare an seinternează pentru tratament intra spitalicesc mai mult de 9600 de persoane.

b. Prevalenta - In structura patologiei pe lingă bolile cardiovasculare seregăsesc si afecţiunile respiratorii, printre primele locuri si se remarca ocresere reala a acestora. Fenomenul se datoreste unui complex de factoridintr care amintim :- prelungire duratei medii de viata- creşterea procentajului de vârstnici- urbanizarea- poluarea atmosferica- creşterea tendinţei de a fuma- creşterea expunerii profesionale la noxe respiratorii- scăderea rezistentei specifice a organimului.

In România exista o prevalenta crescută a sindromului obstructiv -14,4% a bronşitei cronice - 12,4 % la tineri si fumători si o agresiune a poluanţilor si fumatului pe caile aeriene mici cu inducerea unei inflamaţii cronice relevata de MEF 50 care este modificata la 4,5 % din populaţie.

c. Mortalitatea : comparaţia mortalităţii pe tari diferă foarte mult fiind influenţatăde modalitatea de calificare, de incidenţa fumatului, de diferentele dediagnostic, urbanizare, profesie, infecţiile respiratorii ale copilăriei, condiţiilede ventilaţie si inclazire a locuinţelor. Procentele arata cele mai mici nivele inJaponia. In Franţa in 1985 a fost a cincea cauza de deces cu un raport de 9/3intre bărbaţi si femei. In România, nivelurile mortalităţii prin BPOC sunt foartemari, fiind consecinţa directa a creşterii fumatului, ale noxelor profesionale sia absentei unor mijloace profilactice eficace in masa.

Daca ne referim la judeţul Arad, puetm constata aceeaşi curba ascendenta a evoluţiei BPOC-ului. Astfel, in ultimii 5 ani prevalenta a crescut de la 6703 bolnavi in 2003 ci indicele de 1,41 la 8843 bolnavi in 2007, având un indicator de 1,93 %. Incidenţa in 2003 a fost de 1183 cazuri noi si se remarca o scădere in 2007 la 984 cazuri noi. Mortalitatea deasemenea exprima o curba ascendenta. Astfel in 2003 au existat 63 de decese, iar in 2007 cifra mortalităţii a crescut la 227.

In concluzie, mortalitatea prin BPOC este ridicata in toate tarile industrializate si ea afectează cu precădere bărbaţii fumători peste 50 de ani.

4. IMPLICAŢIILE SOCIO-ECONOMICECosturile umane si materiale necesare îngrijirii acestei boli sunt foarte mari si vor continua

sa crească datorita creşterii numărului de bolnavi. Pierderile financiare datorate prestaţiilor medicale ambulatorii, spitalizările repetate si prelungite, uneori chiar in terapie intensiva, numărul mare de zile de incapacitate temporara de munca, pensionari de invaliditate, etc. sunt numai câteva din costurile tratării acestor bolnavi. Astfel, in SUAin 1993 :

- costuri medicale directe : 14,7 miliarde de dolari- costuri medicale indirecte : 9,2 miliarde de dolari legate de mortalitate si 4,7 miliarde de

dolari legate de morbiditate- costuri totale : 23,9 miliarde dolari

In Germania, costul total (direct si indirect) al BPOC este 8 miliarde euro si fiecare pacient tratat in comunitate pentru o exacerbare infectioasa acuta costa 1000 euro pe an si un pacient spitalizat costa in medie 3800 de euro.

Reflectând la cele spuse mai sus vom putea vorbi de asa-zisa povara a BPOC-ului prin cheltuiala crescută din banii alocaţi bugetului sanatatii.

5. ETIOPATOGENIAEtiopatogenia BPOC-ului este multifactoriala si următorii factori sunt cei mai importanţi

contribuitori la producerea ei:a. Fumatul - este foarte dăunător si constituie un factor cauzal primordial in

producerea BPOC-ului. Are următoarele efecte negative :

4

- stimulează secreţia bronsica de mucus prin hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase- inhiba mişcarea cilior bronsici si activitatea macrofagelor alveolare, scăzând rezistenta

bronsica la infecţii- favorizează acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale,

eliberând enzime proteolitice din macrofagele alveolare st din neutrofilele din pereţii cailor aeriene mici si ţesutul alveolar, precum si inactivarea antiproteinazelor.

- Reactivitate bronsica crescută si spasmul muşchilor netezi bronsici datorita stimulării receptorilor de iritatie din submucoasa bronsica

b. Poluarea atmosferica - prin expunerea la praf, ozon, Si02, se producestimularea secreţiei de mucus bronsic, diminuarea ciearance-ului muco-ciliarcu scăderea rezistentei la infecţii

c. Infecţii acute bronsice cu germeni precum H. influenzae, B. catarrhalis,penumococ, rhinovirus, mycoplasma etc. accentuează inflamatia bronsicaducând la agravarea dîstructiei tisulare si a obstrucţiei bronsice

d. Factori genetici - deficitul de alfal antitripsinaIn patogeneza BPOC-ului sunt implicate celulele si glandele bronsice, celulele infiltrate,

precum si mediatorii eliberaţi de acestea, sistemele proteaza - antiproteaza si diversele molecule implicate in stress-ul oxidativ. BPOC-ul are de fapt o patogenie cu mai multe componente:

- referindu-ne la cascada inftamatorie, ea se declanşează astfel: macrofagele si celulele epiteliale din tractul respirator activate de fumul de ţigara si alti iritanţi eliberează factorii chemotactici neutrofilici: IL8 si LT B4.

Neutrofilele si macrofagele eliberează proteaze care distrug ţesutul conjunctiv din parenchimul pulmonar determinând emfizem si deasemenea stimulează hipersecretia de mucus caracteristica bronşitei. Proteazele sunt in mod normal contracarate de inhibitorii proteazici.alfa 1 antitripsinajnhibitorul leukoproteazelor secretorii si inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor.Tot in procesul inflamator mai pot fi implicate si celulele T citotoxice-limfocitele CD8+.

5

Fig. 1 Patogeneza BPOC-ului; MCP-1: proteina chemotactica monocitara 1 eliberata de macrofagele activate (dupa Barnes PJ)

Inflamatia se traduce clinic prin: obstrucţia de cai aeriene, disfunctie mucociliara, remodelare bronsica, disfunctie musculara la membrele inferioare. Ca o consecinţa a aestor modificări apare dispneea si afectarea capacităţii de efort si in final alterarea calităţii vieţii.

La acest punct se ajunge prin implicarea a trei procese principale:INFLAMATIA, DEZECHILIBRU in balanţa proteaze-anti proteaze si STRESUL oxidativ.

Fig. 3 Cascada inflamatorie in BPOC (dupa InspirAID)

Infecţiile bacteriene si /sau virale isi au rolul lor ca factori declanşatori ai exacerbărilor sucesive, datorita infecţiilor repetate. Cu trecera anilor exacerbările devin mai frecvente si durează mai mult. Cercetările făcute in acest sens au dovedit ca infecţiile din copilărie, mai ales cele din primul an de viata si care afeteaza caile aeriene mici, determina apariţia simptomelor respiratorii si pertubarea funcţiei pulmonare mai tirziu.

Un alt mecanism patogen declanşat de infecţia bronsica este cel imunologic. Antigenele bacteriene reacţionează cu celulele sensibilizate iniţiind o reacţie inflamatorie si distrugeri tisulare, prin mecanism analog cu cel din pielonefrita experimentala. Infecţiile virale, care

6Fig. 4 Factorii infectiosi

produc necroza epiteliului bronsic si au acţiune citotoxica asupra macrofagelor alveolare sunt implicate in aceasta reacţie.

De asemenea factorii infectiosi pot determina blocarea parţială a receptorilor beta-adrenergici din bronhii care duce la scăderea cantităţii de AMP ciclic intracelular si din aceasta cauza bronhiile devin hiperreactive la stimuli bronhoconstictori.

6. MORFOPATOLOGIEBrosita cronica afectează bronsiile mari si mici si se caracterizează clinic printr-un sindrom

bronsitic cronic. Ca element definitoriu al bolii se remarca hipersecretia de mucus in bronsii datorita alterării structurilor ce secreta mucusul (glandele submucoase si celulele caliciforme - goblet cells).

Stratul glandular submucos din bronsiile mari, cartilaginoase, creste in grosime datorita creşterii numărului si dimensiunilor celulelor secretoare de mucus. Aceasta modificare se exprima pm Indicele Reid, ce reprezintă raportul dintre grosimea glandelor submucoase si cea a peretelui bronsic. Numărul celulelor caliciforme creste si el de-a lungul mucoasei bronsiilor mari si se produce o metaplazie caliciforma. Prezenta unei cantităţi excesive de mucus in caile aeriene se asociază cu inflamatia respectiv obstrucţia permanenta si progresiva a acestora,peste care se suprapune infecţia si uneori bronhospasmul episodic.

Tot in acest moment se mai produce dezechilibrul proteinaze-antiproteinaze si stresul oxidativ.

Fig. 5 Modificări patologice ale cailor respiratorii periferice in BPOC (dupa Hansel T.T., Barnes P.J.)

Stadiile precoce ale BPOC sunt caracterizate de distribuţia neregulata a ingustarii cailor aeriene periferice, dar progresia bolii aduce o descreştere a VEMS, a CV si de VR, o creştere a rezistentei cailor aeriene si o modificare a inegalităţii raportului ventilaţie/perfuzie.

Dezvoltarea emfizemului duce la scăderea reculului elastic pulmonar urmat de scăderea constantei de transfer a gazelor si capacităţii pulmonare totale.

in BPOC (1) Fig. 7 Aspecte histopatoiogice in BPOC (2)

7

Dintre toate elementele fiziopatogenice, inegalitatea raportuluiV/Q este principalul mecanism care afectează schimburile gazoase inducind hipoxemia.Se mai adaugă cu timpul o creştere a capacităţii reziduale fnctionale-CRF, prin factori statici,pierderea reculului elastic pulmonar si factori dinmici ce intervin la sfârşitul expiriului.Acestea contribuie la disfunctii si necoordonari ale musculaturii inspiratorii si la instalarea hipercapniei cronice.lncetinirea evacuării aerului in expir duce la hiperinflaţie. Acutizarea unui BPOC este, de fapt o deteriorare smnificativa a gazelor sanguine, cu creşterea anomaliilor V/Q,hipoventilatie alveolară cu agravarea PaC02, cu modificări ale output-lui cardiac.a ventilaţiei globale si uneori cu ocluzii de cai aeriene prin secreţii bronsice, toate acestea impunind ventilaţie mecanica.

Fig. 8 Aspecte histopatoiogice in BPOC (3)

Evoluţia BPOC duce la o situaţie clinica complexa al cărui spectru clinic se extinde de la un smplu deficit fiziologic, pana la insuficienta respiratorie cronica ce se acutizeaza, cord pulmonar cronic si deces.

7. TABLOU CLINICDeoarece istoria naturala a Bronşitei este diferita de cea a Emfizemului, la fel ca si

prognosticul si atitudinea terapeutica, este recomandabil separarea celor doua entităţi, folosind date clinice, radiologice, funcţionale, morfologice etc.

S-a obsrvat astfel ca emfizematosii lupta [fighters] împotriva obstrucţiei, isi menţin ventilaţia ridicata si gazele sanguine normale, având ca simptom principal dispneea si aspect "roz gafaitor" [pink puffers]. Dimpotiva bronsiticii sunt neluptatori [non fighters], au ventilaţie externa scăzuta, gazele sanguine alterate, iar ca simptome principale tuşea si expectoratia, precum si un aspect « cianotic-buhait» [blue-bloater]. Majoritatea bolnavilor au insa simptomatologie mixta, asocind bronşita si emfizemul in grade variate mai ales in faza avansata a bolii.

Fig. 9 Fenotipul « cianotic-buhait» din BPOC

Principalele simptome ale bolii sant următoarele :

8

a. Tuşea - cu predominenţă matinală adesea declanşată de contactul cu aerulrece, atmosfera poluată sau fumul de tutun. Cu timpul tuşea devine maifrecventă, apare si in timpul zilei si chiar se exacerbează si noaptea. Tuşeapoate fi productivă sau uscată iritativă ineficientă, uneori cu chinte violenteinsotită de uşoară obnubilare, fosfene sau sincopă. Se mai accentuează lacontactul cu particule iritante sau in timpul infecţiilor intercurente.

b. Expectoraţia este in general nebăgată în seamă de bolnavi şi descrisă deaceştia ca avind culoare alba-cenuşie sau neagră din cauza fumatului sauaero-poluantilor. În puseurile infecţioase sputa devine purulentă galbenă sauverzuie, care ulterior se poate permanentiza. Pentru aprecierea gradului depurulenţă al sputei se poate folosi clasificarea britanică : M 1-mucoasa ; M2-mucoasa cu flocoane purulente ; Pt-purulenta mai puţin de 1/3 din pahar, P2-purulenta intre 1/3 si 2/3 din pahar, P3-purulenta integral. Pentru apreciereaexpectoratiei bolnavul este invitat sa recolteze sputa pe 24 ore intr-un recipientgradat. Daca depăşeşte 100 de ml si este purulenta sugerează existentaBronsiectaziilor. Episoadele infectioase acute din timpul iernii sint atit defrecvente in bronşita cronica incat pot fi considerate drept criteriu suplimentarpentru definirea bolii, infecţia cailor respiratorii superioare coboară in bronhiideterminând creşterea volumului de sputa sau apariţia caracterului purulent.Se pot insoti de febra, dispnee, whezîng si sunt mai frecvente in anotimpulrece. Repetarea infecţiilor bronsice duce la degradarea funcţiei pulmonare.

c. Dispneea - domina tablou! clinic si apare atit la bronsitici cit si la emfizematosî, la aceştia din urma fiind mai accentuata. Ea are mai multe grade dupa MRC (Medical Research Council):

- Gradul zero - fară dispnee- Gradul 1 - dispnee la eforturi mari- Gradul 2 - dispnee la alergat pe suprafeţe sau la urcarea unui deal cu panta

- Gradul 3 - dispnee la mers mai incet decit persoanele de aceeaşi virsta pe suprafeţe plane sau oprirea pentru a repira in timpul mersului pe orizontala- Gradul 4 - dispnee pronunţata care determina bolnavul sa se oprească pentru a facilita respiraţia dupa parcurgerea a 100 m si/sau la efectuarea celor mai mici exerciţii fizice- Gradul 5 - dispneea de repaus, bolnavul nu mai poate paraşi casa; oboseşte la mincat sau la imbracat

d. Semne fizice - bronsiticul este picnic, uneori obez, pletoric, cu facies congestiv, conjunctive hiperemice, extremităţi calde. Cianoza apare iniţial in timpul puseurilor infectioase, ulterior capată caracter permanent si poate ajunge atit de intensa, incit bolnavul devine albastru buhăit cu poliglobulie secundara.

Toracele este dilatat mai mult in emfizem decât in bronşita cu cifoza dorsala si stern proiectat inainte. Din cauza variaţiei presiunii intratoracice apare tiraj intercostal si al foselor supraclaviculare si inspiraţie zgomotoasa.

Stetacustic pulmonar se percep raluri bronsice ronflante, sibilante si subcrepitante, care variază in intensitate si localizare de la o zi la alta. Wheezing-ul expirator se aude bine la nivelul traheii si in zona gatului si este un important semn al obstrucţiei cailor aeriene. Turgescenta jugularelor este semn de insuficienta cardiaca mai ales daca se menţine si in inspiraţie si daca presiunea din torace este mai mica decât presiunea atmosferica,la care se adaugă si hepatomegalia de staza datorita insuficientei cordului de a pompa sângele in circulaţia de intoarcere.

La examinarea cordului se percepe intarirea zgomotului II la pulmonara datorita hipertensiunii pulmonare. Cind BPOC ajunge in faza de complicaţii cu CPC se produce hipertrofia VD care se poate palpa in epigastru, iar la focarul tricuspidei se percepe suflu sistolic de insuficienta fnctionala sau galop diastolic.

Edemele apar in cazurile complicate cu Cord Pulmonar Cronic decompensate; prezenta edemului unilateral sau mai accentuat la o gamba trebuie urmărit pentru depistarea trombozelor venoase la membrele inferioare, complicaţie frecventa in bronşita cronica.

8. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL AL BPOC

9

a. Clinic - BPOC este o afecţiune mulţi factoriala caracterizata prin obstrucţie cronica a cailor aeriene, incomplete rversibila, cu evoluţie progresiva si apare in special la marii fumători care nu au Astm, Bronsiolita obliteranta sau Bronsiectazii si prezintă o tuse cu expectoratie mucopurulenta in cantitate mica sau medie la care se adaugă dispnee cu ortopnee in stadii avansate, wheezing, dureri toracice etc.

La consultul clinic se releva mărirea diametrelor toracelui, orizontalizarea coastelor, aplatizarea diafragmului, expir prelungit cu apropierea buzelor in expir. In faze avansate apare cianoza, utilizarea musculaturii accesorii, diminuarea zgomotelor respiratorii.

Patologia pulmonara

Obstructiva Restrictiva InfectioasaLocalizata Parenchim pulmonar viroze, bronsiolite,paralizie coarda vocala aveolite alergice extrinseci pneumonii, supuraţii,neoplasm laringian sarcoidoza tuberculoza, HIV/AIDS,neoplasm traheobronsic alveolite fibrozante infecţii oportunistecorpi străini intrabronsici azbestozadisplazii bronhopulmonare pneumonia cu eozinofileGeneralizate PleuraBPOC revărsate pleuraleastm bronsic pneumotoraxbronsiectazii Toracebronsiolite obliterante cifoscoliozamucoviscidoza Patoloaia muşchilor

respiratorimiopatiiPatoloaia subdiafraamaticaobezitateascita

Dupa - Global Iniţiative For Asthma

b. Examenul radiologie - are rol in primul rand de a exclude alte boli pulmonare cum ar fi tuberculoza, bronsiectazia, fibroza pulmonara, tumorile, sarcoidoza etc, dar si sa evidenţieze unele modificări din cadrul BPOC cum ar fi: hiperinflatia, orizontalizarea coastelor, lărgirea spatiilor intercostale, mărirea spaţiului retrosternal si retrocardiac precum si aplatizarea diafragmului. Accentuarea desenului pulmonar este un semn important, dar care nu apare decit la aproximativ 20% din bolnavi; iar uneori apar umbre tubulare care ar putea fi umbra bronsiilor prinse in lungimea lor. in faze avansate de hipertensiune pulmonara, arterele pulmonare mari sunt lărgite in timp ce ramurile lor periferice sunt normale.

c. Teste funcţionale respiratorii - sunt necesare în diagnosticul şi confirmarea severităţii bolii precum şi în urmărirea ei. Prezenţa reducerilor de flux aerian sunt recunoscute prin reduceri ale raportului între FEV1 şi CV sau FVC. Acest raport este un index de sensibiltate relativă pentru BPOC uşor. Pentru formele moderate şi severe, cel mai bun indicator îl reprezintă reducerea FEV1 faţă de valorile prezise, fiind şi un factor prognostic în BPOC. Reducerea FEV1, asociată cu diminuarea raportului FEV1 / FVC, confirmă prezenţa obstrucţiei de căi aeriene dar există şi o corelaţie săracă între creşterea cantităţii de spută şi gradul obstrucţiei. Din motive didactice s-a propus o clasificare simplă a bolii cu 4 nivele de severitate.

Stadializarea este o abordare pragmatică şi trebuie privită ca un ajutor în abordarea tratamentului şi precizarea diagnosticului:

- Stadiul 0 - pacienţi cu risc caracterizaţi prin tuse cronică, productivă, funcţia pulmonară, măsurată spirometric este în limite normale

- Stadiul 1 - BPOC uşor, caracterizat prin reducerea uşoară a fluxului de aer, iar VEMS / CVF = 70% din valoarea prezisă

- Stadiul 2 - BPOC moderat, caracterizat prin agravarea obstrucţiei: 30%<=VEMS<=80% din valoarea prezisă, precum şi agravarea simptomelor. Se

10

subîmparte în 2 stadii: stadiul II A : 50%<=VEMS<=80% si stadiul II B : 30%<=VEMS<=50% din valoarea prezisă

- Stadiul 3 - BPOC sever, caracterizat prin limitarea severă a fluxului aerian şi VEMS < 30% din valoarea prezisă. în acest stadiu se poate constata prezenţa insuficienţei respiratorii sau semne clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă, iar calitatea vieţii este mult alterată şi exacerbările pot ameninţa viaţa pacientului.

CLASIFICAREA BPOC DUPA SEVERITATEStadiu Caracteristici0: cu risc Spirometrie normală

Simptome cronice (tuse, producţie de spută)I: BPOC uşor VEMS/CVF<70%

VEMS>=80% din valoarea prezisăCu sau fără simptome cronice (tuse, producţie de spută)

II: BPOC moderat VEMS/CVF<70%30%<=VEMS<80% din valoarea prezisă (HA: 50%<=VEMS<80%)(IIB: 30%<=VEMS<50%)

III: BPOC sever VEMS/CVF<70%VEMS<30% din valoarea prezisă sau VEMS<50% din valoarea prezisă plus insuficienţă respiratorie sau semne clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă

VEMS=volumul expirator maxim în prima secundă; CVF=capacitatea vitală forţată; insuficienţă respiratorie: presiunea parţială arterială a oxigenului (Pa02) mai mică de 8.0kPa (60mmHg) cu sau fără o presiune parţială arterială a C02 (PaC02) mai mare de 6.7kPa (50mmHg) în ventilaţie spontană în aer ambiant la nivelul mării.

Testul la simpaticomimetice sau anticotinergice poate surprinde şi un răspuns bronhodilatator parţial, aşa-zisa reversibilitate care se obţine la bolnavi anterior fără acest beneficiu după un tratament permisiv cu corticoizi. O creştere mai mare de 10% faţă de valoarea prezisă se poate defini ca un răspuns pozitiv la steroizi.

PEF (peak expiratory flow) - este un indicator mai convenabil decât FEV1 pentru monitorizarea zilnică a funcţiei pulmonare, dar la emfizemul sever el poate fi doar moderat redus, în timp ce FEV1 este sever afectat.

Măsurarea volumelor nemobilizabile - investigaţie care presupune o dotare suplimentară - arată o scădere indirectă şi aduc informaţii asupra distensiei toracice.

între factorii prognostici ai bolii se includ şi: CPT (capacitatea pulmonară totală); CRF (capacitatea reziduală functţională) şi VR (volumuil rezidual). CRF şi raportul VR / CPT sunt crescute în BPOC, iar CV poate fi scăzută.

Funcţia musculară respiratorie apreciată pe baza unor parametri ca presiunea inspiratorie maximă - Pimax şi presiunea expiratorie maximă - PEmax, este redusă.

Factorul de transfer - TLCO - este redus la pacienţii simptomatici, dar coeficientul de transfer Kco rămâne cel mai bun indicator funcţional al severităţii emfizemului. Valoarea scăzută la emfizematoşi a acestui din urmă indicator poate contribui la diagonsticul diferenţial cu astmul bronsic unde este nediminuat.

TLCO, prin informaţiile despre suprafaţa alveolo-capilară funcţională poate fi un factor prognostic şi predictiv al diminuării accelerate a FEV1.

Explorare funcţională (Duţu)

Bronşită Emfizem

Volume pulmonare Normală sau uşoară hiperinflaţie Hiperinflaţie excesivăDebit expirator maxim Diminuate, variabile de la o testare

la alta şi sub acţiunea bronhodilatatoarelor

Mult diminuate, constante, neinfluenţate de aerosolii bronhodiiatatori

Rezistenta la flux Normală sau crescută NormalăVolumul de închidere al căilor aeriene mici

Crescut (stenoza bronhiilor mici şi a bronşiolelor)

Crescut (diminuarea elasticităţii pulmonare)

11

Elasticitatea pulmonară Normală DiminuatăComplianţa Dependentă de funcţia respiraţiei CrescutăCapacitatea de difuziune Normală DiminuatăDistribuţia intrapulmonară a aerului Moderat neuniformă Neuniform itate foarte accentuatăRaportul ventilaţie/perfuzie Foarte alterat AlteratGaze sangvine:a) repausb) efort

Hipoxemie - hipercapnie Hipoxemia se reduce uneori

Hipoxemie moderată Hipoxemia se accentuează

Presiunea în artera pulmonară Hipertensiune frecventă NormalăDebitul cardiac Mare Normal

d. Gazometria arterială - este investigaţia efectuată atât în repaus, în aerulambiant cât şi sub oxigenoterapie. în repaus este indicată când FEV1 este sub50% din valoarea teoretică, deci la formele stabile de BPOC moderat şi sever,în stadiile precoce se pot evidenţia hipoxemie uşoară sau moderată fărăhipercapnie. Hipercapnia este semnalată la FEV1 < 11%. Agravărilegazometrice se produc în cursul exacerbărilor, la efort şi în somn. Acest test seface şi când apar semnele clinice de insuficienţă respiratorie şi / sauinsuficienţă cardiacă dreaptă.

Insuficienţa respiratorie este definită prin Pa02 < 8,0 kPa (60 mmHg) cu sau fără PaC02 > 6,0 kPa (45 mmHg) în ventilaţia spontană ia nivelul mării.

e. Pulsoximetria - măsoară saturaţia arterială a sângelui în oxigen. Valorea sub92% este echivalenta uinui Pa02 < 55 mmHg.

f. Examenul sputei - cuprinde structura componentelor biochimice ale sputei. înstadiul iniţial al bronşitei cresc SlgA şi albuminele transsudate din sânge.

Vâscozitatea este crescută, elasticitatea redusă, iar transportul către laringe este diminuat. în stadiul avansat al bolii SlgA scad, apar fucomucine, cu creşterea activităţii enzimei fucozil-transferaza, cresc sulfo-mucinele şi sialomucinele rezistente la sialidază, determninând creşterea vâscozităţii sputei. în spută se găsesc deasemenea IgG, kinine, caiikreină etc. în episoadele infectioase se pot evidenţia bacterii şi leucocite. în spută apare antitripsina, care lipseşte din secreţia bronşică normală; apare şi sputa purulentă care este greu de trasnportat pentru evacuare. Bacterii mai frecvent întâlnite sunt Hemophilus influenzae şi penumococul.

g. Examenele curente de laborator - aduc puţine informaţii, dar dintre acesteasunt de reţinut:

- poliglobulia şi creşterea hematocritului, mai frecvente în bronşită. Răspunsul eritropoietic al bronşiticilor este normal şi variază cu gradul hipoxemiei. Hipercapnia nu influenţează răspunsul hematologic dar poate determnina scăderea concentraţiei medii de hemoglobina din hematie, deoarece pentru a-şi menţine stabilitatea osmotică, eritrocitele se umflă. Creşterea hematocritului este disproporţionată faţă de creşterea Hg, astfel încât volumul mediu eritrocitar este mare. Deasemenea, sideremia este crescută şi leucocitele cresc în infecţiile intercurente.- Globuiinele serice sunt scăzute, în special IgG şi IgA la majoritatea bolnavilor- Electroliţii - se constată o depleţie importantă de K datorită anorexiei şi aportului alimentar redus; creşterea eliminării urinare datorită aldosteronului produs de hipoxie şi pierdera masei tisulare. Depleţia este şi mai evidentă după decompensarea cardiacă şi se menţine câteva luni după compensare. Aceste tulburări sunt mai evidente la emfizematoşi şi sunt mai importante mai ales pentru conducerea tratamentului tonicardiac şi diuretic.- Amoniemia este crescută uneori la bronşiticii cu hipercapnie, dar cauza creşterii nu este clară şi pare a fi legată de efectul hipoxemiei asupra funcţiei hepatice- Enzimele serice : TGO şi TGP pot fi crescute la bolnavii cu hipoxemie importantă şi este atribuită citolizei hepatice secundară hipoxemiei

12

h. Tomografia computerizată - indică în emfizem în special, zone cu densitateredusă: bule şi diminuarea desenului vascular. în zonele superioare, aspectulemfizemului este centro-acinar, iar în cele inferioare, aspect pan-acinar.

i. Testul la corticoizi - prin estimarea obstrucţiei înainte si dupa bronhodilatator:administrarea corticoizilor oral 30 - 40 mg/zi, 2-3 săptămâni dupa care serepeta testele.Un răspuns semnificativ este in astm, iar lipsa răspunsului sauun răspuns slab este in BPOC.

j. Bronhoscopia - nu are interes in diagnosticul BPOC - ului decât in trei situaţii:- cand se suspicioneaza asocierea altor afecţiuni (neoplasm bronhopulmonar, bronsiectazii, supuratii)- recoltarea unor eşantioane bronhice protejate ptr examene microbiologice in caz de exacerbări saun in caz de risc de infecţie bronsica cu germeni rezistenţi la antibioticele uzuale- efectuarea lavajului bronsioloalveolar si a biopsiei bronsice in cazul de afecţiuni asociate

k. Polisomnografia - isi găseşte indicaţia în cazurile cu suspiciunea asicierii laBPOC a sindromului de apnee in somn I. Metode

invazive:

- cateterismul cardiac drept ramane singura modalitate fidela de măsurare a presiunilor vasculare pulmonare- scintigrafia pulmonara de perfuzie si ventilaţie si angiografia pot fi utilizate in căutarea unei boli tromboembolice asociate, precum si ca examen de referinţa ptr supravegherea beneficiilor terapeutice in special in cazul asocierii tromboembolismului pulmonar.

BPOC: Investigaţii necesare pentru diagnosticul pozitiv si monitorizarea iniţiala(Dupa Consensul ERS) (2)

Indicaţii AnalizeDe rutina VEMS

CV sau CV forţatăRăspuns bronhodilatatorRadiografie pulmonaraTLCO/KCO

BPOC moderat sau severSputa purulenta persistentaEmfizem la tineriBule de emfizem ?Dispnee accentuata disproporţionatSuspiciune astm Sindrom de apnee in somn

Volume pulmonareSa02 si/sau gaze sanguineElectrocardiogramaHemoglobinaCulturi din sputa, antibiograma Alfal-antitripsina Tomografie computerizata Teste de efort Presiuni respiratorii maxime Răspuns bronhoconstrictor Monitorizare PEF Polisomnografie

13

In ce priveşte diagnosticul diferenţial, BPOC reprezintă o afecţiune pulmonara caracterizata pe un sindrom obstructiv datorat bronşitei cronice si/sau enfizemului, cu evoluţie progresiva si parţial reversibila.

Cea mai dezbătută problema de diagnostic diferenţial este separarea formelor de astm cronic incomplet reversibil frecvent intalnit la persoane cu vârsta peste 50 de ani, de formele de

BPOC cu sindrom obstructiv pertial reversibil. Procesele de „remodelare" intime de la nivelul peretelui bronsic in BPOC si in astmul cronic conform studiilor de imunohistochimie actuale, interfera, astfel incat putem vorbi de un „Overlap syndrome" astm cronic BPOC. Astfel in consensul american pentru BPOC pacienţii cu astm cronic ce dezvolta un sindrom obstructiv parţial reversibil sunt incadrati la BPOC, in timp ce eticheta de astm este pusa numai cand avem de-a face cu un sindrom obstructiv complet reversibil. Practic de cele mai multe ori problema astm cronic - BPOC este numai de nomenclatura, atitudinea terapeutica si monitorizarea fiind similare.

14

Dupa Global Iniţiative For Asthma - May 1996

Fig.12 Bronhopneumopatia cronica obstructiva (dupa Snider)

Diagnostic diferenţial in BPOC (dupa P.A. Vermaire)Trasaturi de baza Astm BPOC Bronşita

cronica simplaEmfizem

- hipersecretie bronisca + ++ +++ -- distructia alveolara - + + +++

- hiperreactivitate bronisca +++ + + -- obstrucţie reversibila +++ ++ - -

9. COMPLICAŢII SI EVOLUŢIE

Factorul decisiv pentru evoluţia bronşitei cronice este disfunctia ventilatorie obstructiva care sta la vaza evoluţiei spre enfizem, corp pulmonar cronic si instalarea insuficientei respiratorii cronice.Hiperinflatia pulmonara cu dsitructia septurilor alveolare grăbeşte evoluţia spre enfizem, iar creşterea rezistentei vasculare in mica circulaţie atrage primele manifestări de corp pulmonar cronic.

15

Fig. 15 Mecanisme patogenice celulare in BPOC (dupa InspirAID)

Fig. 13 Patogeneza astmului (dupa InspirAID)

Fig. 14 Diagnostic diferenţial funcţional astm / BPOC (dupa InspirAID)

Alte complicaţii pot fi: pneumonii comunitare, bronhopneumonii, episoade supurative, hemoptizii, bronsiectazii, empieme pleurale, pneumotorax consecutiv tusei marcate. Deoarece majoritatea BPOC - istilor sunt fumători nu este surprinzător ca una din complicaţii poate fi cancerul bronhopulmonar. Deasemanea nu trebuie neglijata nici posibilitatea asocierii unui sindrom de apnee in somn de tip obstructiv. In fazele severe ale bolii se găsesc anomalii de distribuţie a raportului V/Q (ventilaţie/perfuzie), creşterea CRF, hipoxia si hipercapnia vor influenta respiraţia.Referindu-ne la insuficienta respiratorie ca si cea mai frecventa si mai severa complicaţie a BPOC, vom trece in revista câteva dintre cele mai importante simptome: polipnee, reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii, respiraţie periodica, diparitia tusei si expectoratiei, murmur vezicular diminuat. Radiologie pot fi focare pneumonice, atelectazii, pneumotorax.O alta complicaţie severa este Encefalopatia hipercapnica care incepe cu semne minore: cefalee, agitaţie nocturna, somnolenta diurna, diminuarea atenţiei si perturbarea scrisului. EEG arata ritm alfa lent si disritmie delta generlizata. Ulterior apare sindromul confuzional cu dezorientare temporo - spaţiala, amnezie retrograda, urmate de coma. Apar si semnele oculare caracterizate prin exoftalmie defectul de convergenta, tulburările de vedere si in special edemul papilar care sunt de prognostic precar.Decompensarea cardiaca dreapta - a alta complicaţie majora caracterizata prin deshidratare, tulburări digestive, oligurie, embolie, edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie de staza, jugulare turgescente.

10. PROGNOSTIC

Prognosticul este destul de rezervat deoarece bolnavii se prezintă dupa ani de evoluţie, cand funcţia lor pulmonara este destul de alterata. De remarcat ca numai 10% dintre bolnavi au forma maligna de Bronşita, cu deteriorarea progresiva a funcţiei pulmonare. De aceea studiile prospective au semnalat mortalitate intre 4 si 40 % la 5 ani si 12-60 % dupa 10 ani,in funcţie de severitatea sindromului obstructiv.Dupa zece ani, mortalitatea bonsiticilor este de 3-4 ori mai mare decât cea a persoanelor normale. Factorii care influienteaza prognosticul sunt:- Tipul de boala - supravieţuirea fiind de 2 ori mai mare la cei cu aspect preponderent bronsitic fata de emfizematosi- Starea generala influenţată, pierderea ponderala este de prognostic sever, mai ales daca se asociază cu hiperinflatia pulmonara cu anemia si cu vârsta înaintata.- Funcţia pulmonara este factorul hotaritor pentru determinarea prognosticului. Valori iniţiale ale VEMS sub 1500 ml sau a raportului VEMS/CV sub 60 %conferă un prognostic sever. Daca VEMS se apropie de 1000 ml, rata deceselor este de 10 % pe an, iar un FEV1 mai mic de 750 ml induce o mortalitate de 30 % pe an si de 95 % la 10 ani.

16

- Alti factori de prognostic sver sunt: reducerea difuziunii gazelor, hipoxemia, acidoza respiratorie, insuficienta respiratorie si cordul pulmonar cronic.

17

Factori de mediuInfluenta asupra evoluţiei boliiFactori personali- fumatul- expunerea la cadmiu si siliciustabilita- deficit de alfa 1-antitripsina- poluarea atmosferica- intoxicaţia tabagica pasivaprobabila- subponderal la naştere- infecţii respiratorii in copilărie- atopie +/- hiperreactivitate bronsica- infecţii cu adenovirusuri- expunerea profesionala ->mine de cărbuniposibila- grupa sanguina A- IgA non-secretoare

- carenţa de vitamina C->construcţii, ciment- factori genetici->furna!e inalte->metale grele->caldura->transport->cereale->hartie, lana, bumbac- expunerea la fum si prafuri

Factori prognostici (dupa Maitre B si colab.)

11.PROFILAXIAEnumerăm câteva metode de profilaxie:- Evitarea fumatului activ si pasiv este cea mai buna metoda de prevenire primara in special la copii si tineret, iar in ce priveşte bolnavul trebuie convins neapărat sa renunţe la fumat si astfel deteriorarea funcţiei pulmonare va fi mai lenta, iar accidentele infectioase mai rare.- Poluarea atmosferica poate dauna bolnavilor cu BPOC; ceata măreşte si mai mult nocivitatea poluării. Bolnavilor li se recomanda evitarea expunerii profesionale la noxe respiratorii prin schimbarea locului de munca.- Infecţia mai ales a bronsiticilor se poate preveni prin evitarea contactului cu persoane care au viroze respiratorii mai ales prin evitarea aglomeraţiilor din timpyl epidemiilor. De asemenea se recomanda si vaccinarea repetata antigripala mai ales ia persoanele virstnice si bolnave.- Mai putem aminti si atti factori care previn boala: poluarea domiciliara, factori nutriţionali; statusul socio-economic, factori genetici. Toti aceşti factori aplicaţi corect previn BPOC sau diminua progresia bolii.

12. TRATAMENTUL BPOC

A. Scopul - Toate consensurile despre BPOC apărute in literatura despecialitate.dintre care se remarca Scietatea Europeana Respiratorie; SocietateaFranceza de Pneumologie si Societatea Toracica Americana au scopul comun de aameliora simptomatologia acestei afecţiuni ,fapt care trebuie sa se materializeze indoua sensuri:1. Ameliorarea calităţii vieţii2. Creşterea duratei vieţiiTratamentul este orientat in primul rind spreprevenirea recidivelor, păstrarea unei funcţii pulmonare pe termen cit mai lung, precum si ameliorarea capacităţii bolnavilor pentru a putea executa activităţi fizice zilnnice si a calităţii vieţii. Aceste obiective se pot obţine prin intervenţia farmacologica asupra mecanismelor patologice realizata cu următoarele clase de medicamente: bronhodilatatoare, corticoizi, antibiotice, mucolitice, alfa 1 antitripsina si se urmăreşte: reducerea inflamatiei, reducerea dezechilibrului dintre elastaze si inhibitorii de elastaze, reechilibrarea balanţei oxidanti-antioxidanti, combaterea bronhoconstrictiei.

B. Strategia terapeutica - trebuie orientata in funcţie de mecanismele patogeneticeAvind in vedere diferentele patogenetice intre Astm si BPOC precum si existentaunui diagnostic funcţional care acoperă un grup heterogen de boli, tratamentul trebuie sa fie individualizat.Telurile tratamentului pentru forme uşoare si moderate sunt următoarele:- reducerea simptomelor si ameliorarea calităţii vieţii- restaurarea funcţiei pulmonare la nivel optim- prevenirea si tratamentul exacerbărilor- reducerea deteriorării anuale a funcţiei pulmonarePunctele care vor fi luate in consideraţie in elaborarea strategiei de tratament a acestei boli sunt: dilatatia bronsica cu ajutorul bronhodilatatoarelor, corectarea componentei inflamatorii a bronsiilor, creşterea protecţiei cu antioxidanti.

18

Pentru formele severe de BPOC sunt necesrae intervenţii mult mai agresive: Oxigenoterapia de lunga durata - OLD, ventilaţia asistata de lunga durata - VALD, toate urmărind de fapt ameliorarea calităţii vieţii, creşterea duratei de supravieţuire, evitarea acutizarilor din insuficienta

respiratorie cronica.

C. Trepte ale tratamentului Treapta – masuri profilactice

1. Depistarea bolii intr-o faza cat mai incipienta, chiar fara simptome sau cu simptomatologie uşoara cu ajutorul spirometriei. FEV 1 fiind cel mai specific si cel mai sensibil parametru de identificare.2. Sevrajul fumatului - reprezintă prima metoda profilactica pentru a evita alte leziuni ulterioare ale cailor aeriene si alveolelor. Modificările la nivelul cailor aerifere periferice incep in primii ani dupa debutul fumatului, astfel ca dupa 5 ani apare declinul valorilor medii spirometrice la fumători de vârste intre 13 si 23 ani, iar la cei care fumează peste 20 tigari/zi acest declin este mult mai evident decât la nefumatori. Fumatul regulat determina o scădere de 50 ml/an a FEV 1 si care dupa întreruperea fumatului poate scădea la 25 ml/an. Stoparea fumatului diminuează producţia de sputa, calmează tuşea si simptomele bronsice si diminua deteriorarea funcţiei pulmonare si a FEV 1. Cea mai semnificativa ameliorarea de FEV 1 se observa la bărbaţii foşti fumători care aveau iniţial un raport FEV1/FVC de 0,75 la vârste mai mari sau egale cu 50 de ani; de aceea bărbaţii si femeile care întrerup fumatul înainte de 35 de ani au cea mai mare creştere a FEV 1. De aceea cea mai buna „terapie" pentru BPOC in orice grad de severitate, este întreruperea fumatului care va determina o ameliorare a funcţiei pulmonare , creşterea speranţei de viata, reducerea complicaţiilor cum ar fi insuficienta respiratorie si scăderea mortalităţii.3. Supresia factorilor de risc. Controlul poluării ocupationale si atmosferice, in special la prafuri iritante si fum, este necesar deoarece acestea accelerează declinul FEV 1.

a.Poluarea urbana - este data in principal de 4 poluanţi: cuplul dioxid desulf / particule de suspensie, plumbul, dioxidul de azot, ozonul. Sunt organisme carese ocupa de calitatea combustibilului, carburanţilor, de instalaţiile de combustie si deincinerarea deşeurilor menajere, de gazele de eşapament. Aceste instituţii au lansatsi sisteme de alarma a vârfurilor de poluare ( Franţa, Germania } si acţionează pentrureducerea emisiilor poluante si pentru informarea persoanelor sensilbile cu sfaturi sanitare profilactice.

b.Poluarea casnica - pentru limitarea contaminanţilor aerieni din atmosfera casnica, trebuie asigurata o buna ventilaţie si controlate sursele potenţiale de poluare interioara cum ar fi:- controlul eliberării de monoxid de carbon de către aparatele de combustie- imitrarea utilizării unor materiale cum ar fi de izolare, de pictare, de lustruit- reducerea compuşilor organici volatili- ventilaţia localurilor noi sau renovate si utilizarea de produşi mai putini volatili

19

ClasaMedicamentForma farmaceuticaDuratade acţiuneCale de administrareDoza, ritmEfecte secundareBeta2adrenergic e cu durata scurta de acţiune (BADSA)Salbutamol TerbutalinaMDI, 100 ug DPI, 400 ug4-6 oreinhalatorie uneori orallanevoieuşoare moderateAnticolinergice cu durata scurta de acţiuneIpratropium (Atrovent)MDI, 20 i 40 M96-8 oreinhalatorie2-6pufuri la 6-8 oreuşoareBeta2adrenergic + anticolinergic cu durata scurta de acţiuneSalbutamol + IpratropiumMDI 75 ug + 15 ug6 oreinhalatorie2 pufuri la 6 oreuşoareBeta2adrenergic e cu durata lunga de acţiuneSalmeterol FormoterolMDI iDPl, 25-50 ug MDI iDPl,12 oreinhalatorie50 ug x 2/zi4.5-9 ugminime

Caracteristici ale medicamentelor folosite in tratamentul cronic al BPOC

c.Aspecte specifice aciuitului - se refera la condiţiile de lucru in fabrici si a gradului de poluare, precum si de evitarea pe cat posibil a poluanţilor. Exista si profesii independente cum ar fi: brutar, artizan, lucrator in lemn etc. care desi au o mare expunere nu beneficiază de o supraveghere sistematica.

d.Aspecte specifice copiilor - se refera la rolul fumatului pasiv care da siptome respiratorii la copii si care depinde de precocitatea expunerii, in special cea antenatala si care duce la diminuarea funcţiei pulmonare la copil.

Fig. 19 Fumatul pasiv - factor de risc (dupa InspirAID) Fig. 17 Ameliorarea declinului VEMS-ului dupa renunţarea la fumat (dupa InspirAID)

4. Vaccinarea - sunt doua vaccinări in principal:a. vaccinarea antigripala este recomandata si se admite eficacitatea sa in

reducerea complicaţiilor respiratorii din BPOC. Se foloseşte vaccinul trivalent curăspuns bun prin creşterea de IgG si a imunităţii locale, incercandu-se obţinerea unuinivel de Ac protectori in medie superiori valorii de 1/40. Răspunsul depinde si devaccin, dar si de individ. Se face la vârstnici peste 70 de ani, parenteral, de obiceitoamna cu vaccin inactivat sau cu vaccin viu cu acelaşi efect protectiv. S-a obţinui unefect protectiv de 25 %, diminuând si mortalitatea de la 17 % la nevaccinati fata de7,2 % la vaccinaţi.

b. vaccinarea antipneumococica este recomnadata, dar eficacitatea ei inBPOC nu este demonstrata clar. Vaccinul actual conţine poiizaharite aparţinând ia 23din cele mai virulente serotipuri si este folosit in multe tari. Se dovedeşte a fi util in 83% din cazurile cu pneumonii produse de pneuomococ.

5. Imunomodulatoare - sunt extracte bacteriene de Klebsiella pneumoniae,Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae etc, cunoscute sub denumirilecomerciale de: Bronhovaxum, Imocor, Biostim, Rybomunyl - si nu au activitatecurativa, iar interesul lor pentru prevenirea exacerbărilor infectioase nu este suficientde bine stabilit, pentru a se propune o utilizare pe scara larga, desi exista studii carearata o reducere cu pana la 40 % a incidenţei exacerbărilor bronsitice.

20

6. Profilaxia cu antibiotice - nu se mai recomanda fiind abandonata. Nu exista date care sa sugereze o influenta a antibioterapiei asupre declinului VEMS. Aerosolii cu antioboitice nefiind validaţi in BPOC nici cu viza curativa, nici cu viza preventiva.

Treapta II - tratamentul de fond

1. Bronhodilatatoarele - sunt medicamente care relaxează musculatura a cailor aeriene, cu răspuns spirometric si cu ameliorări ale capacităţii funcţionale. Ele urmăresc îmbunătăţirea calităţii vieţii si a simptomatologiei aparţinând la patru clase:

a. Beta 2 - agonistii produc o bronhodilatatie mai mica in BPOC decât in astmul bronsic. Nu esxista dovezi ca folosirea precoce a acestor medicamente poate diminua progresia bolii, de aceea la pacienţii cu simptomatologie intermitenta se initiza terapia doar la nevoie pe aerosol dozator, pentru inlaturarea simptomelor. Se prefera cale inflamatorie, dar se pot administra si oral si parenteral. Rezulta ce BETA 2 - agonistii cu durata scurta de acţiune prvoaca bronhodilatatie in primele minute, atingând un maxim de acţiune la 15 - 30 min. Cu o durata de protecţie de 4 - 5 ore contra bronhospasmului, declanşat de „triggeri", de aceea se pot administra profilactic inainte de efort sau contactul cu aerul rece. Folosirea indelungata a BETA 2 - agonistilor de scurta durata duce la o diminuarea a efectului acut de bronhodilatatie, ceea ce determina instalarea tahifilaxiei, ceea ce este principalul argument al evitării administrării aregulate de 3 - 4 ori/zi, chiar daca dispneicii au tendinţa de a abuza de ele, cand apar aritmiile sau alte afecţiuni cardiace. Se prefera medicamentele mai selective de tip terbutalina, salmeterol, fenoterol, etc. celor de prima generaţie: epinefrina, isoproterenolul, efedrina, isoefedrina, etc. . Forma de administrare inhalatorie este preferata in exacerbările acute deoarece induce o bronhodilatatie mai mare cu efecte secundare mai puţine la doze similare cu alte forme de administrare. In criza de bronhospasm recomandările medicale sunt: administrarea de maxim de 2 pufuri la 2 - 4 ore sau utilizarea aerosol/dozatoarelor cate 2 pufuri la 15 -30 min., pana la 6 pufuri daca este necesar pentru a diminua simptomatologia. Dintre efectele adverse care se pot instala amintim: tahicardia, nervozitatea, agitaţia, tremurul, greaţa, mai frecvente la vârstnici si estompandu-se dupa utilizări mai indelungate. Trebuie menţionat si potenţialul de a induce hipokaliemie la doze mari de medicament ceea ce impune monitorizarea pacientului. Toti aceşti agenţi farmacologici pot provoca o scădere temporara a Pa02, dupa administraea lor ceea ce nu se poate produce dupa anticolinergice. Produsele orale raman o alternativa pentru cei care nu isi pot administra aparatul inhalator. Rezulta ca BETA2 - agonistii cu durata lunga de acţiune este o alternativa pentru pacienţii cu simptome nocturne sau matinale la concurenta cu preparatele retard. Dintre preparatele mai des utilizate amintim salmeterolul si formoterolul care se administrează 2 pufuri la 12 ore ameliorând complianta si obţinând bronhodilatatie chiar si la bolnavii cu obstrucţie nereversibila. Un alt studiu a demonstrat o ameliorarea a valorilor spirometrice, a capacităţii de efort si implicit a capacităţii vieţii. Bronhodilatatia se instalează la 8 - 10 min. iar efectul bronhodilatator este mai lung de 8 -12 ore (exemplificam cu preparatul simbicort ( budesonid + formoterol) ) .

b. Anticolinergicele - pot fi mai eficace decât beta 2 agonistii si cu mai puţine efecte secundare in cazul BPOC-ului.Ipratropium bromid si oxitropium bromid sunt derivaţii de atropină care dupa inhalare cronica nu au efecte nedorite atropinice sau alte reacţii adverse sistemice. Cel mai frecvent, bolnavul se plânge de gustul particular, uscăciunea mucoaselor si de tuse. Ca

21

Fig. 19 Terapia factorilor de risc (dupa InspirAID)

mecanism de acţiune al acestor medicamente este bolcarea receptorilor colinergici, dar cu instalare mai lenta si de lunga durata.

Fig. 20 Mecanismul de acţiune al anticolinergicelor (dupa Inspir AiD)

Acţiunea se instalează dupa 3-6 minute si durează 4-6 ore pentru ipratropium si 6-8 ore pentru oxitropium. Se administrează 2-4 pufuri de 3-4 ori pe zi pana la 6-8 pufuri de 3 ori pe zi in BPOC cronic sau cu exacerbări. Folosirea regulata cu sau fara beta 2 agonisti influenţează pozitiv spirometria, exacerbările si riscul de deces prematur, prezentând o creştere a FEV1 cu condiţia ca tratamentul sa fie fara pauze. Preparatul comercial este Atroventul. Rezulta ca anticolinergicele cu durata lunga de acţiune la fel ca si cele descrise anterior blochează receptorii muscarinici de la nivelul fibreloir musculare netede bronsice, contracarnd efectul bronhoconstrictor al acetilcholinei prin intermediul GMPc - intracelular. Blocarea selectiva a subtipului M3 de la suprafaţa fibrelor musculare, fata de M2 aflat la nivelul presinaptic si care determina recaptarea acetilcholinei in terminaţiile presinaptice si, inconsecinta produce bronhodilatatie, aducând un avantaj tiotropiumului fata de ipratropium. Efecte secundare rare: uscăciunea gurii sau gust metalic. Sunt contraindicate in glaucom si adenom de prostata. Reprezentantul acestei clase de medicamente este tiotropium bromid, sub denumirea comerciala Spiriva, care datorita acţiunii sale prelungite se administrează doza corespunzătoare o singura data pe 24 ore cu ajutorul handi-haler-ului.c. Asocierile anticolinergice + Beta 2. Combinaţia celor doi agenţi farmacoterapeutici are la baza mai multe argumente:

- sunt produsii cei mai utilizaţi in BPOC- anticolinergicele adăugate cresc eficacitatea fara a diminua toleranta- acţiunile lor se completează reciproc: anticolinergicele pe caile bronsice mari, iar

Beta 2 agonistii si pe bronsiile periferice- raportul cost / beneficiu este amelioratRecomandările actuale de utilizare a bronhodilatatoarelor sunt in funcţie de

consens si anume, ERS nu pledează in favoarea uneia din clasele de bronhodilatatoare enumerate pana acum, dar ATS privilegiază anticolinergicele in caz de dispnee continua si Beta 2 agonistii pentru episoadele de dispnee paroxistica. Asocierea celor doi produşi isi găseşte locul la pacienţii cu dispnee severa. Folosirea asocierii se insoteste de o reducere a numărului de exacerbări si o ameliorare a simptomatologiei si implicit a calităţii vieţii.

d. Metilxantinele - Teofilinele orale au un efect bronhodilatator mai micdecât agenţii inhalatoriu. Acţiunile sale sunt:

- de a creste ventilaţia colaterala- analeptic respirator- creştere a funcţiei musculaturii respiratorii- creştere a clearance - ului mucociliar- antiinflamatoare si imunomodulatoare- vasodilatatie pulmonara si sistemica precum si efect diuretic- stimularea sistemului nervos central

Descoperirea produselor retard administrate odată sau de doua ori pe zi a relansat indicaţia acestei clase de medicamente in tratamentul BPOC, in special in formele cu bronhospasm nocturn. Pragul terapeutic al teofilinelor, apropiat de cel toxic, a scăzut din popularitatea acestui produs. Actualmente nu se mai măsoară teofilinemia ci se acorda mult credit simptomatologiei considerandu-se ca beneficiul teofolinelor apare la nivele joase ale

22

teofilinemiei ( 1 0 - 1 2 mg/l ), aceasta determinând o scădere semnificativa a riscului de toxicitate si efectelor secundare: tulburări gastro - intestinale, cefalee, tremor, iritabilitate, insomnie, care apar de obicei la o doza de peste 15 - 20 mg/l. Nivelul teofilinemiei poate fi influenţat de fumat, vârsta, febra, insuficeinta cardiaca sau hepatica si de o serie de medicamente cum ar fi: anticonvulsivante, rifampicina, cimetidina, eritromocina, ciprofloxacina.

Matilxantinele se indica in BPOC in cazul eşecului bronhodilatatoarelor inhalatorii si la bonavii care nu pot folosi corect produsele inhalatorii. La pacienţii gravi cu reducarea FEV 1 sub 50% exista un beneficiu al teofilinelor bazat pe capacitatea de a ameliora funcţia respiratorie si de a stimula centrul respirator, iar ameliorarea out - puţului cardiac cu reducerea rezistentei vasculare pulmonare si ameliorarea perfuziei miocardului ischemic constituie un avantaj pentru bolnavii care au asociata o boala cardiaca sau corp pulmonar cronic. Se poate asocia Beta 2 agonisti si anicolinergice in tratamentul BPOC cu beneficiu maxim. Un efect aditiv se obţine si in asicierea cu 800 micrograme Salbutamol.

Teofilinele parenteraie - se pot administra intravenos in doza corespunzătoare si in asociere sau nu cu glucoza 33% sau in perfuzie cu glucoza pentru a atenua efectele toxice. Tratamentul co bronhodilatatoare trebuie monitorizat 6 - 1 0 săptămâni prentru a vedea efectele clinice si beneficiul pe FEV 1. Daca rezultatul este satisfăcător bolnavul trebuie controlat cel puţin odată ia 6 luni. Daca rezultatul este nesatisfacator se inlocuieste medicamentul sau se combine cu alte bronhodilatatoare.

2. Medicatia antiinflamatoarea. Glucocorticoizii - pot fi prescrisi pe cale inhalatorie sau pe cale generala. Daca in

astmul bronsic au un rol important, locul lor in tratamentul BPOC nu este clar stabilit. Au acţiune puternica antiinflamatorie si deci in patogenia BPOC inflamatia cailor aeriene joaca un rol important, doar 10% din pacienţi beneficiază de corticoterapia sistemica sau inhalatorie. Coricoizii reduc inflamatia cailor aeriene si edemul, potenţând si efectul bronhodilatator al catecolaminelor.

Corticosteroizii orali sau sistemici - nu exista o evaluare a afectului pe termen lung al corticosteroizilor orali in BPOC, nici din punct de vedere al efectelor favorabile si nici a celor nefavorabile. Practica clinica si studiile efectuate au arătat insa efecte secundare importante ale corticoterapiei sistemice de lunga durata: osteoporoza, miopatie cortizonica, hipertensiune arteriala, insuficienta corticosuprarenaliana cronica, obezitate, tulburări psihice, diabet zaharat etc.

Doza de Prednison oral este de 0,5 mg/kg, pentru 2 - 3 săptămâni, cu aprecierea funcţionala spirometrica inaite si dupa administrare. Daca ameliorarea dupa test a FEV 1 este de cel puţin 20% din valoarea iniţiala sau 0,2 litri se poate cataloga bolnavul ca având răspuns la corticoizi. Unii bolnavi beneficiază de administrare de scurta durata iar alţii de administrare de lunga durata care se prescrie doar ia aceia cu dovezi funcţionale de ameliorare a simptomatologiei. Prescrierea corticoizilor pe cale orala este folositoare in cursul exacerbărilor de BPOC, la cei cu sindrom obstructiv sever. Dozele de intretinere minime sunt de 5 -10 mm/zi.

Corticosteroizii inhalatori: beclometazona dippropionat, budesonid, fluticazona, flunisolid, triamcinolon acetonid, au avantajul de a induce efecte secundare minime: disfonie foarte rar, candidoza bucala, care sunt cu mult mai puţin importante decât efectele secundare date de corticoizii orali. Indicaţiile de electie sant: boala obstructiva cronica (BPOC) cu răspuns la testul cu corticoizi, deteriorarea rapida a funcţiei pulmonare.

Rolul lor asupra simptomelor pulmonare si funcţiei rspiratorii ramane sa se demonstreze prin studiile in derulare pe termen lung. Folosirea lor la pacienţii cu răspuns bun la corticoizi orali, a evidenţiat rezultate discordante. La bolnavii cu BPOC cu degradare rapida a funcţiei pulmonare sub bronhodilatatoare, adăugarea de 800 micrograme de beta metazon dipropionat aduce o ameliorare medie de FEV1 de 160 ml care este urmata de o reluare a declinului la un ritm nesemnificativ fata de ritmul anterior. Pacienţii atopici sant amelioraţi de folosirea corticoizilor inhalatori. La diabetici se pot folosi doze mari de 800-1600 de mg/zi de beclometazona sau budesonid. O alternativa o poate constitui fluticazona, de 2 ori mai eficace si care are o administrare la 12 ore si se prescrie la doze, depof de 400-800 mg/zi, cu efect maxim la 3-4 saptamini de la inceputul utilizării produselor.

Corticoizii cu administrare parenterala, se prezintă sub forma de Hemisuccinat de hidrocortizon si Metilprednisolon si au un efect mic asupra funcţiei pulmonare in primele patru ore de la administrarea intravenoasa, dar au un efect semnificativ la 12-24 ore la pacienţii cu

23

exacerbări BPOC. Aceasta modalitate de administrare desi nu este pomenita in nici un consens apărut in ultimii ani, este din păcate foarte practicata in tara noastră. Utilizarea cu prezenta unui răspuns rapid a Metilprednisolonului 0,5 mg/Kg la fiecare 6 ore poate determina trcerea pe terapie orala din a 3-4 a zi de tratament. Nu se mai practica utilizarea de corticoizi forme retard: Volon, Urbason, Diprophos datorita multiplelor inconveniente: rezorbtie necontrolata de la nivelul locului de injectare, supresia îndelungata a corticosuprarenalei etc.

b. Alte antiinflamatoare nu si-au dovedit eficacitatea in BPOC. Amintim aici Cromoglicatii, Ketotifenul, Erdomedul cu efect antiinflamator recomandat de unii specialişti.

3. Alte medicatiia. Mucomodificatoarele - sunt folosite pentru modificarea calităţii si cantităţii secreţiilor

bronsice, pentru ameliorarea epurării mucociliare si stimularea respiraţiei. Se pot utiliza doua tipuri: mucoliticele propriuzise, care rup punţile disulfhidrice si glicoproteice ale mucusului si ele sunt agenţi reductori ai grupei thiol libere si agenţi proteolitici. Al doilea tip sint Mucoreglatorii, care acţionează prin modificarea activităţii metabolice a celulelor secretoare bronsice.

Principala modificare a conţinutului glicoproteic duce la un efect asupra reologiei mucusului prin fluidificare si eliminare mai uşoara (greutatea macromoleculelor in BPOC este de 22mg/ml realizata prin conţinutul mare de DNA-aza, reprezentând de 4 ori valoarea de la sănătoşi).

Principalele clase de medicamente cu acţiune asupra propiretetilor reologice ale sputei sunt:

- lodidele - acetilcisteina : N - acetilcisteina, L - cisteina, cisteamina, metilcisteina, care acţionează rupând legaturile disulfhidrice ale glicoproteinelor, reducând vscozitatea si elasticitatea mucusului. Se utilizează in aerosoli, oral si/sau endobronsic.

-Gliceril - guaiacolat - acelaşi efect ca apa pe vascozitatea sputei-Bromhexin - poate fi considerat un mucolitic care stimulând direct glandele producătoare

de mucus, determina reducerea vascozitatii si conţinutului de fibre de glicoproteine si DNA

-Agenţii care rup legaturile de sulfhidril : glutationul, N - acetilpenicilamine, etc. au acţiune mucolitica, dar care le limitează utilizarea din cauza iritatiei mucoasei bronsice.

Cele mai indicate antibiotice pentru infecţia cu H. Influenzae si Streptococus Pneumonie sunt cele cu inhibitori de beta - lactamaza: combinaţii de Acid clavulanic + Amoxicilina; Ticarcilina + Acid clavulanic sau Cefalosporine de ultima generaţie cum ar fi de exemplu Ceftibuten.

Antibioticele parenterale se utilizează in caz de persistenta infecţiei cu propagare si in parenchimul pulmonar si care impun spitalizarea cazului. Germenii frecvent implicaţi sunt: Hemofilus infuenzae, Klebsiela, Legionela * Pneumophila, Pseudomonas aeruginosa. Se utilizează Cefalosporine injectabile pentru spectrul mai larg de acoperire {bacterii gram pozitive si gram negative} si netoxice, bine tolerate de virstnici: Ceftazidim, Cefaperazona, Cefamandolul, Cefuroximul. Este bine in cazuri mai grave sa se asocieze si un Aminoglicozid. In ultimul timp se folosesc cu succes si Chinolonele: Ciprofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina (Avelox), cu spectru larg de activitate pe bacterii gram pozitive si negative si pe bacili gram negativi.

„Regulile de aur" in folosirea antibioticelor in BPOC sunt:- manevrarea aceolor antibiotice bine cunoscute de clinician- evitarea schimbării rapide a acestora- evitarea întreruperilor premature sau prelungirilor inutilef..Agenţi psihoactivi - bolnavii cu BPOC suferă adesea de tuburari ale

somnului , de anxietate sau depresie, caz in care se vor utiliza medicamentele celemai puţin depresoare ale respiraţiei - ventilaţiei ca de exemplu: Zolpidem, Zopiclon,Buspiron, ca si neuroleptice, antihistaminice, sedative

g.Terapia cardiovasculara: diuretice, inhibitori de enzime de conversie,inhibitori sau blocanti de calciu care trebuie folosiţi cu mare grija existândpericolul dezechilibrelor electrolitice, deshidratării, hipotensiune, ischemiemiocardica si aritmii. Digoxina este folositoare ocazional, nefiind indicata ininsuficienta ventriculara dreapta si impunând atenţie in cazul unui cord hipoxic cutulburări de ritm sau cardiopatie. Diureticele trebuie prescrise cu atenţie labonavii cu sindroame edematoase legate de cordul pulmonar cronic

24

decompensat, deoarece au consecinţe nefaste multiple: hipovoiemie, alcalozametabolica cu depresia centrului respirator central.

Treapta IIISe adresează in general unor categorii de bolnavi cu BPOC sever si sunt următoarele:a. Oxigenoterapia - s-a dovedit a fi salvatoare in cazul exacerbărilor BPOC - ului, crescând

rata de viata la pacienţii cu insuficeinata respiratorie cronica, a. In spital - oxigenoterapia este aplicata in general in cursul exacerbărilor severe, pe masca venturi ( păstrează un FI02 fix intre 24 - 40% ), canula nazala, ochelari de oxigen, masca faciala simpla, canula de intubatie sau masca nazala.

Scopul acestei terapii este de a creste saturaţia de oxigen mai mare sau egala cu 90%. Debutul oxigenoterapiei se face la doze mici de 1 - 2 litri/min. Se practica monitorizarea cu Pulsoximetrul, iar ajustarea dozelor de oxigen se face pana la obţinerea valorilor corespunzătoare: Sa02 mai mare sau egal de 90; Pa02 sa fie mai mare sau egal cu 60 mm Hg si un Ph mai mare de 7,25. Ordinea gesturilor este următoarea: efectuarea gazometriei in aerul ambiant, repetarea Pa02 si Pa C02 si pH-ul daca se prăbuşeşte sub 7,26 in timpul oxigenoterapiei, bolnavul decedează. Daca dupa 2-4 ore nu se observa ameliorarea parametrilor urmăriţi se impune ventilaţia asistata

b. Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) - este un concept modern de tratament, o măsura paleativa, care nu reduce dispneea, dar combate hipoxemia tisulara si care s-a impus dupa ce o serie de studii au demonstrat ca administrarea 02 intre 15-17,7 ore pe zi duce la creşterea supravieţuirii pacienţilor cu BPOC si Insuficienta Respiratorie Cronica.Criterii de includere pentru oxigenoterapie: sa aiba o perioada de stabilitate de cel puţin 3-4 saptamini - Pa02 egala sau mai mare de 55mmHg cu sau fara hipercpnee; prezenta hipertensiunii pulmonare; policitemie - ht mai mare de 55 %; prezenta CPC(edeme pulmonar); desaturarile arteriale, nocturne non apneice sau a hipoxemiei severe nocturne cu prezenta simptomelor neuro-psihice.

Noţiunea de desaturari nocturne arteriale non apneice defineşte un subgrup de bolnavi cu supravietiri mai scurte de 3-4 ani, care au pe parcursul înregistrării somnografice nocturne,pe cel puţin 30 % din traseu, o saturaţie transcutanata la pulsoximetru mai mare de 85 %. Introducerea OLD creste durata de viata si scade semnificativ statistic presiunea arteriala pulmonara. De aceea la aceasta categorie de bolnavi se va prescrie 02 doar pe perioada nopţii.

Criterii de excludere a oxigenoterapiei: la cei care fumează; daca corticoizii au efect benefic; răspuns bun la tratamentul cu medicamentele uzuale: teofline, anticolinergice, beta mimeticele etc; la cei ce boala se ameliorează fara 02.

Printre riscurile Oxigenoterapiei amintim - la pacienţii stabili, OLD produce rar o creştere semnificativa a hipercapniei cu acidoza respiratorie; in schimb in timpul exacerbărilor aceasta poate creste dramatic. întreruperea 02 trebuie făcuta gradual, toxicitatea sa este legata de eliberarea de radicali liberi cu infringerea sistemelor tampon antioxidante si apariţia unor modificări acute: iritatie trheobronsica, disfunctii ale clearaceului mucociliar, scăderea CV cu instalarea sindromului de detresa respiratorie, a infiltratelor pulmonare, a fibrozei, a decesului.

Creşterea supravieţuirii si a celorlalte beneficii OLD depăşesc riscurile. In medie aplicarea OLD se prescrie conform tuturor consensurilor existente in domeniu si poate fi efectuata pe o durata intre 15 - 18 ore in administrare continua si care ar avea ca beneficiu ameliorarea calităţii vieţii si supravieţuirii.

Referindu-ne la posturile de administrare a oxigenoterapiei, ele pot fi:- fixe - extractorul de oxigen, oxigenul lichid sau gazos- mobile - oxigenul lichid si gazos

Extractorul de oxigen, folosind energia electrica este cel mai ieftin mijloc pentru OLD, asigurând o sursa de oxigen de o puritate crescută 90 - 95% separând oxigenul de azot si ajungând la un debit de 5 litri/min. Sursele de 02 lichid si gazos pot asigura debite superioare la 5 litri/min, cei lichid fiind mai indicat ca sursa mobila, dupa 3 luni de OLD, dupa un studiu al hematozei in timpul efortului si daca bolnavul accepta utilizarea materialului in afara domiciliului. Oxigenul gazos este comprimat in cilindri ia presiune de 200 bari, fie in posturi fixe de 20 kg si de 2000 litri de oxigen, fie in cilindri mobili de 5, 5 kg si 400 litri de oxigen. Oxigenul lichid este stocat intr-un container fix de 30 litri denumit si „COW sau un altul mobil de 1, 2 litri intitulat „stroller", la o temperatura de -183 grade Celsius cu posibilităţi de livrare prin evaporare a 850

25

litri de oxigen gazos. Adăugarea OLD si a sursei mobile nu aduce o creştere a supravieţuirii, dar creste durata de utilizare si calitatea vieţii.

Sistemele economizoare incorporate pot creste autonomia surselor mobile de oxigen lichid si cuprind aparate de oxigen plus care declanşează admisia de oxigen doar in inspir, cu ajutorul unor valve sau rezervoare de stocare a oxigenului in timpii morţi respiratori. Astfel se economiseşte 50 pana la 85 din oxigen.

Cateterul transtraheal, este un alt sistem economizor inserat cu anestezie locala in trahee pe un orificiu cu diametrul de 2, 8 mm si care creste calitatea vieţii si ameliorează morbiditatea. Necesita îngrijiri locale zilnice, cu spălare de patru ori pe zi si reinsertie. Se poate produce obstrucţia traheala cu dopuri de mucus si prin inflamatie locala. Printre contraindicaţii amintim: obezitatea, diabetul zaharat, doze rnari de corticoizi, stenoze subglotice, paralizii de corzi vocale, acidoze respiratorii decompensate, coagulopatii etc.

Umidificarea nu este necesara pe canula nazala dar se impune la cei cu oxigenoterapie transtraheala, datorita suntarii cailor aeriene superioare.

Modalităţile de administrare pot fi prin: canula nazala, masca si cort.Debitul de administrare trebuie reglat de obicei la 1 - 2 litri, suficient pentru a aduce Sa02

mai mult sau egal cu 90 - 92% si a menţine Pa02 mai mult de 60 mmHg, aceasta se obţine prin reglaraea debitului in funcţie de rezultatul măsurării gazometrice dupa prima jumătate de ora de aplicare. Adaptarea debitului nocturn se face dupa o înregistrare a saturaţiei nocturne, iar la efort dupa opulsoximetrie efectuata in timpul exerciţiului de mers cu evaluarea distantei parcurse.

Determinare necesitaţii de continuare a oxigenoterapiei se face in funcţie de prescripţia iniţiala la exacerbare sau in faza stabila. Pentru cei stabilizaţi, reconfirmarea necesarului de OLD se face la 1 - 3 luni.

Ritmul supravegheriise face prin determinarea gazometriei in aerul ambiant si sub oxigen si a saturaţiei de oxigen transcutanat. La obezi cu corp pulmonar cronic si hipoxemie in repaus se impun determinări nocturne ale saturaţiei de 02 cuplate uneori cu înregistrări poligrafice. Se recomanda reevaluări la 6 luni in primul an, apoi cel puţin o data pe an sau in timpul exacerbărilor.

Indicaţii speciale - la pacienţii cu „overlap syndrom" se impune tratament cu CPAP si oxigenoterapie nocturna datorita hipoxemiei diurne si nocturne si riscului de prelungire al apneilor de către 02.

Cei care au hipoxemie nocturna necesita OLD fara a exista studii care sa confirme profilaxia unui CPC. Almitrina se poate asocia cu 02. La subiecţii cu hipoxemie si la cei cu BPOC in stadiu terminal, 02 ameliorează dispneea.

OLD s-a dovedit aplicabil si pentru reţeaua romaneasca de pneumologie.2. Ventilaţia asistata invaziva de scurta durata - este o metoda de tratament care

ameliorează mult morbiditatea si mortalitatea in BPOC.Ventilaţia mecanica pune in repaus muculatura respiratorie si menţine ventilaţia alveolara,

volumele curente si presiunea medie alveolara. Se recomanda la cei cu exacerbări fara beneficiu de la celelalte mijloace medicamentoase.

Ameliorarea parametrilor muculari respiratori prin ventilaţie asistata la domiciliu ( VAD ) poate fi consecinţa si nu cauza creşterii de Pa02 si scăderii de PaC02. S-au raportat efecte secundare neobişnuite in timpul ventilaţiei mecanice cum ar fi: ulceraţii gastrointesinale, sangerari, barotrauma, laringotraheite, pneumonii asociate ventilaţiei.

Principiile ventilaţiei:- decelarea suportului adecvat pentru odihna muculara, Pa02 si pH adecvate

- evitarea supraventilatiei- minimalizarea ventilaţiei pe minut

- minimalizarea riscului de barotrauma, care duce la formarea pneumomediastinului, enfizemului subcutanat, pneumotoraxului spontan

- menţinerea igienei adecvate ♦ - prevenirea reacţiei de panica

- menţinerea unei nutriţii adecvate Indicaţiile ventilaţiei asistate:

- formele severe, ireversibile de hipercapnee- dispnee severa- calitate limitata a vieţii

26

- risc crescut de deces- acidoza

Daca nu se obţin rezultatele dorite se va ajunge la intubatie, o decizie care se ia individual la pacienţii care prezintă o deteriorare rapida a statusului mental, cu anomalii cardiovasculare, creşterea secreţiilor si cu agravare a acidozei respiratorii si dispneii, respiraţie ataxica si in cazul menţinerii hipoxiei in ciuda tuturor masurilor luate.Selecţia pentru intubatie si avantajele intubatiei fata de ventilaţia pe masca sunt:

- obţinerea in condiţii de securitate a unei cai aeriene libere si menţinerea posibilităţilor de a interveni prin aspiraţie endobronsica; ca dezavantaje citam complicaţii la intubare - voma iar ulterior dureri faringiene, trauma laringiana, blocare cu secreţii a sinusurilor care duc la sinusite purulente- se poate face intubatia si pe cale nazala, care permite igiena orala, confortul si comunicarea

- rareori se recomanda prelungirea intubatiei peste 14 zile Traheostomia, la care se apelează uneori in timpul insuficientelor respiratorii, are

avantajul unei mobilităţi si unui confort crescut, permiţând comunicarea verbala, opunerea unei rezistentei mai mici la fluxul aerian si facilitarea aspiraţiei; pacienţii se pot alimente mai uşor. Se practica atunci cand beneficiile anticipate ale traheostomiei depăşesc riscurile chirurgicale si cele pe termen lung.

Problemele cele mai dificile post intubatie apar la 24 de ore:- volume intravasculare scăzute reflexe cardiovasculare, lupta cu maşina- pacient subventilat si agitat- creşterea presiunii intratoracice- scăderea debitului cardiac- tuse

Trebuie evitata supraventilatia, tratarea obstrucţiei, creşterea timpului expirator, descreşterea ratei respiratorii, creşterea ratei fluxului inspirator, reducerea volumului compresibil din circuitul ventilatorului.

Moduri de ventilaţie mai frecvent utilizate in BPOC:- ventilaţia asistat controlata- ventilaţia „mandatata" intermitent- suportul presional ventilator

Este necesara reglarea aparatelor in asa fel ca sa se realizeze subventilatia. Ajustările se fac in funcţie de gazometrie, semne clinice si simptome. Se va monitoriza si mecanica toracica masurandu-se in timpul ventilaţiei pasive.

Alegerea ventilatorului - se prefera ventilatoarele in presiune pozitiva fata de cele cu presiune negativa.

Sevrajul - eşecul sevrajului se datorează hipoxemiei, aritmiilor si instabilităţii cardiovasculare si dependentei psihologice. Printre indicatorii predictivi ai sevrajului amintim: presiunea maximala inspiratorie mai mare de 30 cm H20, minut volumul de 10 litri/min, indexul de presiune timp, indexul de presiune ocluzie la gura.

Indicatorii obiectivi fiziologici care trebuie evaluaţi inaite de extubare sunt: presiunea inspiratorie maximala, capaciatatea vitala, frecventa respiratorie/volumul curejit. Bolnavul trebuie preagatit pentru sevraj. Dependenta cronica de ventilator este definita ca incapaciatatea de a atinge o ventilaţie spontana 24/zi, dupa repetate tentative de sevraj. Succesul sevrajului este asigurat de capacitatea de rezerva neuromusculara raportata la sarcina respiratorie, de performanta cardiovasculara, de oxigenare si de factorii psihologici.

Rezultatele si eficacitatea ventilaţiei - folosirea pe durate scurte 1 - 7 a ventilaţiei, reduce activitatea si anduranta musculaturii respiratorii si presiunea PaC02 la cei cu hipercapnee cronica, fara impact asupra simptomatologiei.

3. Ventilaţia invaziva de lunga durata (VID)Traheostomia, prin caracterul sau invaziv are răsunet asupra calităţii vieţii si necesita o

educaţie particulara a pacientului si anturajului. Ea este indicata in cazurile de esec a oxigenoterapiei. Durata supravieţuirii la pacienţii cu BPOC asistaţi la domiciliu este de 50% la 3 ani.

4. Ventilaţia non invaziva de lunga durata (VNI)Are ca obiective:

- asigurarea ventilaţiei in presiune pozitiva fara a a junge la intubatie endotraheala

27

- de a interveni in încetinirea evoluţiei unei decompensari si in evitarea intubatiei endotraheale

- evitarea complicaţiilor inerente intubatiei- întârzierea momentului intubatiei endotraheale in cazurile discutabile- de a ameliora confortul pacientului- evitarea evoluţiei fatale daca intubatia este refuzata- de a scădea preturile de cost si morbiditatea comparativ cu ventilaţia invaziva

Se foloseşte de obicei un ventilator mecanic in presiune pozitiva, portabil, care este conectat prin tubulatura la un sistem interfaţa care directioneaza aerul prin nas, gura sau ambele. Astfel se eliberează intermitent o presiune pozitiva in caile aeriene superioare direct prin acestea cu asistarea activa a ventilaţiei. Se prefera ventilaţia pe masca nazala.

VNI in spital - se adresează exacerbărilor din BPOC si insuficientei respiratorii cronice acutizate. Are avantaj fata de ventilaţia invaziva ca reduce nevoia de sedare a tarumatismelor de cai aeriene si complicaţiilor intubatiei cu păstrarea intacta a sistemelor de apărare, a salivatiei si a vorbirii.

Modalităţile de ventilaţie care se disting in cadrul tehnicii de ventilaţie in presiune pozitiva sunt:

- ventilaţie spontana in presiune expiratorie pozitiva- ventilaţie asistata in presiune pozitiva inspiratorie cu posibilităţi de ventilaţie controlata

in volum si control al presiunii- ventilaţie asistata in presiune controlata

Modul de ventilaţie ideal trebuie sa detecteze inspiraţia pe debitul inspirator, sa fie de mare sensibilitate si insensibil la pierderile de aer, este preferata asistenta in presiune celei volumetrice, deoarece este rapida, cu posibilităţi de menţinere chiar in caz de pierdere. La ora actuala cea mai folosita este msca nazala. Masca faciala, buco-nazala previne pierderile de aer, dar da adesea intolerante, leziuni cutanate, dureri locale, creând probleme in caz de voma. Alegerea interfeţei se face in funcţie de situaţia clinica si gazometrica a bolnavului, dar la BPOC se pare ca toleranta cea mai buna aparţine mastii nazale.

Efectele fiziologice ale VNI in momentul decompensarii BPOC-ului sunt: reducerea cu 20% si respectiv 30% a PaC02 dupa 1 h si 6h de ventilaţie, reducerea presiunii transdiafragmatice, a travaliului inspirator, prevenirea hipoventilatiei nocturne, ameliorarea compliantei sistemului respirator si creşterea volumului curent al ventilaţiei minut.

Criteriile de selecţie a pacienţilor cuprind:- insuficientele respiratorii la pacient cooperant, cu stabilitate hemodinamica, fara aritmii

cardiace sau ischemie, fara sangerari gastro-intestinale, fara secreţii excesive cu masca corespunzătoare proprie. In ce priveşte eficienta clinica, se semnalează ameliorarea schimburilor gazoase, ceea ce permite evitarea intubatiei si scade mortalitatea.

VNI la domiciliu - este tipul de ventilaţie non-invaziva care se efectuează discontinuu, ţa domiciliu pe masti nazale standard sau masti mulate. De obicei completează OLD cand aceasta nu mai menţine starea stabila, fiind alternativa tarheostomiei, in aşteptarea transplantului pulmonar. Nu beneficiază de VNI bolnavii cu overlap-syndrom, cu sindromul obezitate-hipoventilatie + BPOC si cei cu hipoventilatie alveolara cronica care limitează toleranta la OLD.

5. ReabilitareaAre ca scop principal limitarea severităţii condiţiei pulmpnare, ca si efectelor ei, toate

referindu-se la dificultăţile si circumstanţele particulare si cuprinde:- diagnosticul detailat al bolii pulmonare- tratamentul optimal medical- antrenamentul- fizioterapia si educaţia- suportul psihosocial

Toate operaţiunile se desfăşoară de către o echipa multidisciplinara condusa de către un pneumolog si se adresează atit bolnavului cit si familiei pentru a menţine nivelul maxim individual de independenta in funcţionarea comunităţii.

Cele trei scopuri umarite sunt: limitarea la minim a fluxului aerian, tratarea si prevenirea complicaţiilor secundare, scăderea simptomelor si ameliorarea calităţii vieţii. Sunt indicaţi pentru

28

reabilitare pacienţii cronici respiratori si grupele de bolnavi care au şansa impiedicarii tulburărilor ireversibile si a progresiei afecţiunii.

Efectele sunt următoarele:- crestera tolerantei la mers- posibilitatea d a efectua activităţi funcţionale si activităţi zilnice si reducerea simptomelor.- se reduc cu 20-28 zile / an perioadele de spitalizare- crestera supravieţuirii.

Pacientul trbuie sa colaboreze la programul de reabilitare care are anumite teme diferite, materiale de educaţie cum ar fi: filme video, broşuri etc. a unui conducător de curs competent si un personal iniţiat.

Formele de realizare sunt: clinicele de antrenament in care se aplica forme de educaţie intensiva de 10-15 ore pentru 5-15 pacienţi; cabinetele de iniţiere care includ de obicei 20 de pacienţi cate 2-4 ore, in cite 2-4 şedinţe realizate de medici particulari, case de asigurarare, clinici balneare.

Iniţierea poate fi pe grupe sau individuala, iar temele cursurilor sunt foarte variate: fiziologia respiraţiei, factori de risc, medicatia cu auto-administrare in faza stabila si in timpul exacerbărilor, combaterea infecţiilor, terapia auxiliara si de urgenta, patogenia, terapia, corticoizii rolul si efectele secundare, controlul terapiei cu PEAK-FLOW-METER.

Dupa diagnosticul BPOC, medicul încurajează activ exerciţiile regulate, controlul greutăţii si sevrajul fumatului. Trebuie excluse afectiunule cardio-vasculare silenţioase pentru a asigura securitatea in timpul exerciţiului. Educaţia va fi orientata pentru schimbarea obiceiurilor si adeziunea pacientului la tratament, având ca urmare mărirea capacităţii de efort, dar cistiga si abilitatea de a recunoaşte simptomele.

Echipa de specialişti include:pneumolog, dietetician, fizioterapeut, cardiolog, reanimator, specialist medicina muncii, terapeut recreaţional, farmacist, preot, fiziologist, psiholog, asistent social, psihiatru, asistenta etc, dar pneumologul este cel care dirijează discuţiile interdisciplinare.

Componentele programului de reabilitare sunt:- masurile farmacoterapeutice si profilactice cum ar fi: evtarea drogurilor si a

iritantilor.brophodilatatoarele, corticoizii, antibioticele, antioxidantele, imunizările.- psihoterapia cuprinde: exerciţiile de respiraţie, exerciţii de relaxare, exerciţii de

mobilizare, exerciţii de intarirea musculaturii, exerciţii de mobilizare a sputei si exerciţii de antrenare a musculaturii.

- antrenamentul fizic produce creşterea rezistentei si a intervalului de antrenament, exersarea dexterităţii, exerciţii fizice cotidiene.

- educaţie si instrucţiuni: de patofiziologie, de medicatie, de eviterea factorilor de risc, de sevraj al fumatului, sfaturi dietetice, informaţii pentru familie.

- asistenta psiho sociala care consta in ghidare psihologica si sociala.- postingrijirile care inseamna: sport in grup, vizite la domiciliu pentru asistente si muncitori

sociali, contacte cu organizaţiile pacienţilor, supraveghere de către medicul generalist si pneumolog.

Reabilitarea debutează cu precizarea diagnosticului, a severităţii bolii etc. aceastea facandu-se prin ex.clinic; teste funcţionale complexe cum ar fi: testul de efort pe bicicleta ergometrica cu monitorizarea ratei cardiace, a Sa02, consumului de oxigen, a producţiei de C02, gazometrie completa si a presiunii esofagiene. La acestea se adaugă o serie de chestionare legate de activitatea zilnica, suferinţele psihologice si simptomele care intregesc tabloul calităţii vieţii.

Psihoterapia si educaţia este o alta etapacare urmăreşte amelioraea compliantei pacienţilor in privinţa medicatiei, oxigenoterapiei, opririi fumatului, a nutriţiei, a efortului si a păstrării sanatatii. Aceşti pacienţi instruiţi asupra naturii bolii si a implicaţiilor terapiei, dupa 3 luni isi cresc rezistenta la efort si calitatea unor parametrii ai calităţii vieţii. Profilul bolnavului cu BPOC are o personalitate frecvent excesiva si autoritara, ataşata aspectelor materiale cu un necesar de compasiune disimulat in spatele unui anumit conformism. De la medic el aşteaptă răspunsuri precise si investigaţii reparatorii exclusive ale funcţiei respiratorii. Deoarece, dispneea progresiva creaza un cerc vicios, care provoacă inactivitate si imobilitate, pentru ca bolnavul sa devină autonom si sa accepte intrarea in programul de reabilitare, trebuie sa accepte boala. Ulterior terapia de grup si munca echipei il conving sa reia antrenamentul care este accesibil si posibil.

29

Alte probleme minore psihologice sunt: anxietatea, depresia si oboseala care afectează participarea la activităţile sociale si se reflecta si in sfera sexuala.

Pacientul trebuie ajutat sa inteleaga necesitatea schimbării obiceiurilor, de asemenea trebuie evaluat sentimental si capacitatea pacientului de a-si asuma modificările de comportament pentru a pune in funcţie suportul adaptat individual si/sau colectiv. La aceasta se adaugă stabilirea suportului scris care favorizează autocontrolul, punerea in valoare a reuşitei pacientului si acordarea ajutorului fara creerea unor legaturi de dependente exagerate.

Reantrenamentul la efort este piatra unghiulara a tratamentului, asociat cu celelalte masuri ar putea contribui la frinarea declinului funcţiei pulmonare. Asupra dispneeii de efort, pe termen scurt programul de 2-6 luni de reantrenament, ameliorează dispneea la efort. Ameliorarea tolerantei la efort se realizează sub următoarele forme:

- probele de încărcare încrucişate,măsurarea nivelului ventilator pare a fi cel mai bun indicator, situandu-se la limita superioara in cadrul activităţilor uzuale ale vieţii pacienţilor.

- probele de încărcare constanta sunt verificate de mersul pe teren plat 6-12 minute, care demonstrează o creştere a andurantei odată cu antrenamentul de 6 saptamini si apoi o scădere progresiva a acesteia fara dispariţia sa dupa patru ani.

Ameliorarea este posibila indiferent de vârsta si de nivelul atins cu condiţia unui antrenament de minim patru săptămâni.

Antrenamentul musculaturii se refera la antrenamentul musculaturii respiratorii a membrelor superioare si a musculaturii extrmitatii inferioare. Se preconizează antrenamentul muşchilor inspiratori ai membrelor superioare cu efecte ca: performanta la efort si a ventilaţiei, ameliorarea probei de mers. Exista un răspuns ventilator si metabolic mai important la ridicarea membrelor superioare, acompaniat de o ameliorare a ritmului ventilator si a dispneei. Reantrenarea membrelor superioare permite ameliorarea performantei maximale, a andurantei muşchilor antrenaţi si o creştere a Plmax. Antrenarea braţelor împotriva gravitaţii scade consumul de oxigen. Totuşi exista puţine argumente pentru aplicarea acestui tip de antrenament in programul de reabilitare.

Antrenamentul musculaturii extremităţii inferioare este un antrenament aerobic si prin efectuarea lui creste rezistenta la efort. La fel si dupa mersul zilnic cu greutăţi mici aplicate la picioare se constata o reducere a ventilatiei/minut si o creştere cu 16 % a rezistentei ergometrice.

Componentele programului de antrenare sunt: ciclismul, mersul pe jos, exerciţiile de forţa pentru braţe, picioare si abdomen si mersul in sus si in jos pe trepte. La acestea se pot adaugă mişcările inspiratorii puternice urmate de un expir lent cu buzele in gura de peste. Intensitatea si durata antrenamentului depind de statusul iniţial al bolnavului si de natura limitării impuse de particularitatea exerciţiului.

Specificitatea exercitiilor este in funcţie de limitele bolnavului, limite impuse de sistemul cardio-vascular precum si cei cu obstrucţii severe cu creşteri ale nivelului lactacidemiei de 10 mmol/l si cu frecventa cardiaca mai mare sau egala cu valoarea calculata in funcţie de virsta caz in care se impune folosirea exercitiilor intensive de rezistenta de cite 30 de minute de trei ori pe săptămâna pana la 70 % din alura cardiaca maximala. Aceşti bolnavi au o ameliorare marcata a tolerantei la efort si o stare buna a grupurilor de control.

Pentru pacienţii cu limite impuse de ventilaţie cm ar fi: hipoventilatie alveolara cu creşterea Pa02 la efort si FEV1 intre 40-60 % din valoarea prezisă, se indica exerciţii intensive si scurte dedicate muşchilor inspiratori (impotriva unei rezistente). Rezultatul este o creştere a forţei si duratei de rezistenta la efort a acestora.

Pentru pacienţii cu limite impuse de transportul de 02, cu FEV1 sub 40 % si cu scăderi de Pa02 la efort, antrenamentul efectuat sub oxigenoterapie creste capacitatea de efort, mobilitatea si eficacitatea precum si activităţile zilnice.

Complicaţii ca: hipoxemia severa, aritmiile cardiace si insuficienta cardiaca sunt prevenite daca inaintea fiecărui exerciţiu se ajustează fluxul de 02 pentru realizarea unor nivele normole de oxigen in singe.

Fizioterapia si exerciţiile ventilatorii - modifica stilul spontan de respiraţie al pacientului prin antrenament repetat, prin tehnici de control a mecanicii respiratorii si a modificărilor comportamentale iniţiale. Scopul acestor exerciţii este: ameliorarea condiţiilor mecanice ale sistemului vantilator, ameliorarea tulburărilor de distribuţie aeriana si ameliorarea schimburilor gazoase. Se realizează prin asocierea voluntara a unei ventilaţii diafragmatice cu o diminuare de frecventa respiratorie si o creştere de volum curent. Expiraţia se face prin pensarea buzelor

30

care completează asanumita" ventilaţie dirijata" constind in asocierea unei corecţii a asincronismuiui ventilator cu o tuse si expectoratie dirijata. Poziţia cea mai benefica este in decubit dorsal si consta in ameliorarea funcţiei diafragmatice, reducerea muncii muşchilor accesori si a senzaţiei de dispnee. Poziţia sezanda cu trunchiul aplecat inainte este spontan adoptata de pacienţii cu hiperinflaţie, pentru aminimaliza senzaţia de dispnee, ea facilitind munca diafragmului si a muşchilor inspiratori scapulotoracici accesori.

Moduri de ventilaţie propuse:- ventilaţia dirijata - este cu predominanta diafragmatica, cu tendinţa de a corecta

ventilaţia rapida si micile volume curente si are ca rezultat ameliorarea schimburilor gazoase.- repiratia abdomino-diafragmatica - se efectiaza in poziţie sezanda, adresându-se

pacienţilor cu hiperinflaţie si diafragme aplatizate .Ea corectează acei pacienţi cu mişcări paradoxale toraco-abdominale si activitate exagerata a muşchilor accesori inspiratori. Contracţia abdominala refulează diafragmul in poziţie cefalica, iar Inspiraţia poate fi declanşata prin relaxare brusca a presiunii expiratorii abdominale. In urma ei se obţine o creştere a ventilaţiei alveolara, diminua dispneea si este ameliorata ventilaţia alveolara si Sa02.

Efectele exercitiilor respiratorii constau in: creşterea semnificativa a volumului curent; ameliorarea Pa02 sidiminuarea PaC02; pe termen lung îmbunătăţirea globala a funcţiei respiratorii si ameliorarea distribuţiei ventilaţiei. Antrenamentul hiperpneic al musculaturii ventilatorii se practica sub forma unor exerciţii de hiperpnee zilnica de 15 minute efectuate pe parcursul citorva luni, individul respirând intr-un circuit cu rezistenta scăzuta. Beneficiile constau in creşterea rezistentei, a forţei si dutatei ventilaţiei. Repausul musculaturii respiratorii a demonstrat de asemenea ca amalioreaza schimburile gazoase si este indicata la pacienţii hiperpneici care au o funcţie musculara redusa, dispnee marcata, frecvente exacerbări si simptome nocturne care necesita internare in spital. Se va evita la cei cu secreţii excesive sau cu alterări ale funcţiilor senzoriale.

Drenajul bronsic si kineziterapia. Are ca scop evacuarea secreţiilor bronsice in exces si ramine cel mai important element al reeducării respiraţiei.

Dezobstruarea bronsica prin controlul fluxului expirator este eficace indiferent de tehnicele folosite. Rezultatele imediate in funcţie de tehnica folosita sint următoarele: tuşea este eficace prin epurarea mucociliara centrala si periferica si prin expirul forţat.

Expirul lent si prelungit ameliorează ritmul de progresie central si periferic al mucusului, iar percuţia bazelor toracelui majorează clearance-ul mucociliar daca este adăugata altor tehnici si daca se asociază unor respiraţii ample. Se obţine ameliorarea capacităţii vitale si debitelor expiratorii diminuând Pa02 si modificând starea reologica a secreţiilor.

Rezultatele la distanta nu par a modifica evoluţia pe termen lung a pacientului. Drenajul pe masca ia un BPOC mai puţin sever diminuiaza frecventa tusei, volumul expectoratiei si episoadele de exacerbări, cu o uşoara creştere a VEMS-ului.

NUTRIŢIA - Denutritia este frecventa la pacienţii cu BPOC si se realizează prin hipermetabolism de repaus in urma creşterii consumului de 02 al musculaturii respiratorii, legate de hiperinflatia pulmonara si asociindu-se cu o alterare a ventilaţiei si cu un nivel crescut de mortalitate. Denutritia este definita fie ca o pierdere ponderala inferioara la 90 % din greutatea ideala, fie ca o pierdere de 5-10 % in cursul ultimelor 12 luni. Aproximativ 50 % din bolnavii internaţi au o malnutritie evidenta. Ea este prezenta la hipoxemicii cronici, normoxemicii cu obstrucţii severe FEV1 sub 35 % pana la 50%,iar la obstrucţiile moderate la 25%. Existenta si confirmarea denutritiei se face prin: markerul nutriţional; măsurarea pliului cutanat (tricipital, bicipital, subscapular, suprailiac), pentru estimarea masei grasoase; măsurarea circumferinţei musculare a braţului; măsurarea creatinuriei.

Laboratorul indica scăderea nivelelor plasmatice ale albuminelor, prealbuminelor, proteinelor transportoare de retinol si transferi na. Dozarea sistematica a proteinelor inflamatorii proteina C reactiva siorosomucoidul este necesara pentru a deosebi denutritia de o stare inflamatorie sau infectioasa. Se mai poate folosi si impendantometria electrica.

Deprimarea imunocompetentei, testata prin testele imunităţii calulare sau ale hipersensibilităţii cutanate de tip intarziat este asociata cu malnutritia.

Alte tehnici folosesc funcţia musculara prin modificări ale contracţiei adductorului policelui odată cu stimularea nervului ulnar si/sau presiunea maximala la nivelul gurii sau transdiafragmatic.

Suportul nutriţional la pacienţii cu stare stabila se poate face prin:

31

- suplimentare orala timp de 2-4 luni si care poate aduce la bolnavii denutriti o ameliorare a statusului nutriţional, a performantei musculaturii respiratorii si scheletice periferice, a tolerantei la efort si a statusului imunitar. Nu se pot recomanda suplimente de lipide si de glucide. Se practica regimurile cu modificări ale raportului lipide/glucide. Proteinele trebuie reduse la pacienţii cu insuficienta respiratorie acuta datorita creşterii oboselii pe care o pot induce. Beneficiul nutriţional si respirator trebuie sa fie de lunga durata, el dispărând in general la o luna dupa întreruperea regimului

- alimentaţia parenterala artificiala - nu are indicaţii atâta timp cat absorbţia intestinala a acestor pacienţi este normala. Daca pacienţii denutriti constituie un esec al alimentaţiei orale si sunt in aşteptarea unui transplant pulmonar, ei pot fi alimentaţi enteral in timpul nopţii pe sonda de gastrostomie plasata pe cale percutana de un endoscop. Evaluarea efectelor se face pe baza parametrilor care apreciază funcţia musculara: presiuni inspiratorii si expiratorii maximale; forţa manuala de strângere; testul de mers.

Obezitatea este întâlnită in special la bolnavii cu apnee in somn. La aceştia este indicata cura de slăbire, dar aceasta trebuie realizata progresiv si intr-un ritm foarte lent.

TREAPTA IVTratamentul chirurgical

Pentru toti pacienţii care trebuie sa beneficieze de o intervenţie chirurgicala toracica si nu numai, este obligatoriu bilanţul funcţional. Preoperator se impune evaluarea riscurilor chirurgicale si a raportului risc/beneficiu, toate acestea depinzând de locul intervenţiei, de experienţa echipei, de tipul de anestezie si de gradul disfunctiei respiratorii. Factorii de risc sunt identificaţi pe baza examenului clinic, radiografiei pulmonare si a unor screening-uri cardio-vasculare si pulmonare. Nu trebuie pierdut din vedere si obiectivul principal - calitatea vieţii.

In aceasta operaţiune de evaluare preoperatorie se va preciza:1. Stadiul BPOC - in stadiul I, pacienţii cu BPOC uşor pana la moderat, au riscuri operatorii

similare cu populaţia generala. Pentru bolnavii severi in stadiile II si III se impune consultul multidisciplinar preoperator: generaiist, pneumolog, anestezist, reanimator, cardiolog, chirurg cardio-vascular si ORL-ist, in special cand este vorba de intervenţii cardio-toracice si in etajul abdominal superior. Preoperator, se mai impune întreruperea fumatului, terapia durerii (blocada nervilor intercosatali; anestezie epidurala), inetnsificarea kinesiterapiei respiratorii si dezobstructia cailor respiratorii. Intervenţia laparoscopica va fi referata daca este posibil pentru evitarea complicaţiilor. Se va combate tuşea si se va stimula respiraţia, iar la pacienţii cu risc crescut se aplica IPPB, CPAP etc.

2. Bilanţul fucntional pulmonar este obligatoriu in cazul rezectiilor pulmonare si cuprinde: spirometria, gazometria, factorul de transfer, testul bronhodilatator ia sindroamele obstructive si proba de efort. Indicaţiile funcţionale raportate la riscul pe care il incumba se pot rezuma astfel:

a. PaC02>45mmHg si PaO2<50mmHg -risc majorb. FEV1<30% - risc majorc. FEV!>40% - risc iimitad. 30%<FEV1<40% - continuarea evaluării prin proba de efort cardio-

vascular si măsurarea V02. Daca V02 Ia exerciţiu este intre 10 si15ml/kg/min, rata complicaţiilor este crescută, iar dacaVO2<10ml/kg/min, rata complicaţiilor este crescută, cu mare risc dedeces.

e. FEV1<80% din prezis cu diminuare de VEMS/CV sub 70% necesitareevaluarea tratamentului antiinflamator, bronhodijatator,corticoterapie, kinesiterapie intensiva, măsurarea gazelor sangvine inrepaus si efectuare unei scintigrafii de perfuzie care permite evaluareafuncţiei respiratorii postrezectie cu următoarele formule:

- FEV1 prezis postoperator = FEV1 preoperator x procentul perfuziei (funcţiei) plămânului restant (pentru pneumectomie)- Sau 1-% funcţiei plămânului operat x numărul de segmente funcţionale din lobul rezecat/numărul de segmente funcţionale din plămânul operat.

32

3. Măsurarea presiunii in artera pulmonara - ajuta la identificarea riscurilor in chirurgia pulmonara, dar se foloseşte mai mult in chirurgia cardiaca. Doppler echografia poate evita efectuarea cateterismului cardiac, permiţând aprecierea presiunii in artera pulmonara si a funcţiei ventriculare.

4. Limitele chirurgiei - exista doua tendinţe in chirurgia actuala: intervenţii din ce in ce mai grele, care impun evaluări precise ale funcţiei respiratorii si dezvoltarea videochirurgiei care poate permite uşurarea intervenţiilor la pacienţii limita. Printre intervenţiile pulmonare enumerăm: bronhoscopia, toracoscopia, toracotomia, rezectiile (lobectomie, segmentectomie, bulectomie), pneumectomia. Evaluarea postoperatorie este foartdiferita in literatura si se face prin Rx-grafie si

gazometrie. Scăderea Pa02 si apariţia unor infiltrate bazale instalate la asimptomatici, chiar daca nu influenţează morbiditatea si mortalitatea este clasificată in rândul complicaţiilor postoperatorii.

Complicaţiile capabile sa influenţeze morbiditatea si mortalitatea sunt următoarele: bronşita purulenta, atelectazia, penumonia, embolismul pulmonar, infarctul miocardic, edemul pulmonar si insuficienta cardio-respiratorie.

Fiind o perioada delicata care poate fi amplificata si cu alte complicaţii cum ar fi: disfunctii respiratorii, acidoze, hipoxemie si hipoventilatie, se va putea adaugă respiraţia intermitenta in presiune pozitiva sau spirometria „incentive" care pot reduce complicaţiile postoperatorii.

Terapia standard din preoperator care trebuie continuata postoperator consta in: antibiotice, aerosoli bronhodilatatori, corticoizi si teofiline.

Metodele chirurgicale pentru ameliorarea calităţii vieţii sunt:glomectomia sau rezectia corpusculului carotidian - a fost considerata benefica pentru inlaturarea dispneei, deoarece inlatura sursa primara de control si dirijare hipoxica. Metoda a fost abandonata in prezent la fel ca si alte procedee de modificare a răspunsului la hiperinflaţie a peretelui toracic

- (costo-condrectomia, toraco-plastia, pleurectomia, paralizia de nerv frenic, sternotomia transversa).

- rezectia bulelor: in stadiile avansate ale BPOC - ului pot apărea leziuni degenerative cu distructii parenchimatoase ( enfizem centrolobular cu apariţia de bule gigante care pot determina compresiuni extrinseci ); prin bulectomie se va produce decompresiunea parenchimului funcţional adiacent, a cavatitatilor cardiace, a muşchilor respiratori si a obstrucţiei bronsice; alte beneficii pot fi: prevenirea unui pneumotorax, reducerea pulmonara cu scăderea presiunii intratoracice, diminuarea capacităţii reziduale funcţionale si a senzaţiei de dispnee

- rezectia segementelor sau lobilor excluşi funcţional- pneumonectomia- transplantul pulmonar

Tratamentul exacerbărilor in BPOC

Se defineşte ca o acutizare a simptomelor de bronşita cronica la care se pot adaugă si alte criterii precum: creşterea volumului expectoraţi ei si virarea spre purulenta, apariţia unei majorări a dispneii. Interpretarea exacerbării se face in contextul unor definiţii clare si accesibile a bolii pacienţilor, care include pentru:

- bronşita cronica simpla - doar o expectoratie zilnica cel puţin 3 luni/an, 2 ani consecutiv *

- bronşita cronica cu sindrom vebtilator obstructiv - obstrucţia persistenta cu sau fara reversibilitate parţiala, cu hipersecretie bronsica sau emfizem

- bronşita cronica obstructiva cu insuficienta respiratorie si cu hipoxemie de repaos persistenta

Scopul tratamentului medical conservator, in aceste condiţii, este de a evita apariţia insuficientei respiratorii care sa induce recurgerea la intubatie si ventilaţie mecanica. Se impune diagnostic diferenţial cu: ischemia miocardica, insuficienta cardiaca, tromboembolismul pulmonar, sindromul Mendelson.

Principiile tratamentului medical sunt: ameliorarea debitelor aeriene expiratorii, tratarea si înlăturarea factorului deciansant, tratarea factorului asociat participant la agravarea dispneii. Dupa gravitate exacerbările au diferite forme: uşoare care de obicei se tratează ambulator,

33

forme moderate si severe care presupun internarea in spital si forme foarte severe care se internează la ATI. Evaluarea gravitaţii se face pe baza examenului clinic, paraclinic si de laborator. Criteriile de selecţie pentru spitalizare sunt: hipoxemia sau hipercapnia acuta; FEV1 in ce mod se corelează cu tratamentul; cu număr crescut de pufuri de bronhodilatatoare; cu oxigenoterapie la domiciliu; cu recidive anterioare si cu administrări de corticoizi, aminofilina si antibiotice in momentul părăsirii camerei de garda.

Principalii factori declanşatori ai exacerbărilor sunt:- infecţiile respiratorii- insuficienta cardiaca, aritmia, embolismul pulmonar- absenta identificării etiologiei- pneumotoraxul spontan- terapia greşita- boli metabolice: diabet zaharat, dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice- inhalarea de iritanţi chimici, etc.- reflux gastroesofagian cu aspiraţie bronsica

Durata spitalizării se face in funcţie de componentele disfunctiei respiratorii (bronhospasm, fatigabilitatea musculaturii inspiratorii, malnutritie, hipoxemie, acidoza sistemica, embolie pulmonara, insuficienta cardiaca, etc.) si este in medie de la 6 zile la 57 de zile de spitalizare pentru obţinerea beneficiului maxim.

"Costul spitalizării este in medie de 7400 $ corespunzând la 9 zile. Mortalitatea este de 49 % la 2 ani si factorii prognostici sunt: vârsta, IMC, scorul graviattii la internare, raportul Pa02/FI02, insuficienta ventriculara stânga si insuficienta ventriculara dreapta. In cadrul evaluării pacientului cu exacerbare acuta la camera de garda se vor chestiona urmtoareie:

a. Anamneză - in care se va vedea: statusul respirator, severitatea dispneii,limitele la efort, dificultăţile de a manca si a dormi, resursele de îngrijire ladomiciliu, comorbiditati

b. Examenul fizic - care are rol de a caută prezenta de: cord pulmonar cronic,bronhospasm, pneumonie, instabilitate hemodinamica, alterări mentale,retractii pasradoxale de abdomen si folosirea musculaturii respiratoriiacesorii

c. Examenul paraclinic si de laborator: ABG - ia flora nespecifica, rx - grafiapulmonara, EKG, teofilinemia, monitorizarea pulsoximetrica, alte investigaţiinecesare (CT, echo Dopler)

Indicaţiile spitalizării obligatorii sunt:- exacerbări acute caracterizate prin accentuarea tusei, dispneii, producţiei de sputa

- fara răspuns ia tratament ambulatoriu- incapacitate de amerge prin camera, a manca si a dormi- imposibilităţi de tratament ambulatoriu- supradaugarea pneumoniei- alterare mentala- agravare hipoxemie, hipercapnie- cord pulmonar cronic

Indicaţiile internării la ATI:- dispnee severa cu răspuns inadecvat la terapia iniţiala de urgenta,- stare confuzionala,letargie,fatigabilitate musculara, mişcări paradoxale diafragmatice,- agravarea hipoxemiei sau agravarea acidozei cu pH mai mic de 7,3.- ventilaţie macanica asistata

Consideraţii terapeutice dupa gravitate: aerosoli cu anticholinergice + beta2 agonisti; teofilina; corticoizi; combaterea incarcarii bronsice; alte tratamente (doxapramul, almitrina, antiinflamatoarele, ketotifenul, inhibitorii de calciu etc). In completarea tratamentului se face: corecţia dezechilibrelor metabolice si hidroelectrolitice, corecţia alcalozei metabolice, diuretice in caz de insuficienta cardiaca stânga, hipertensiune arteriala, sangerarea prin flebotomie cu evacuarea a cel puţin 500ml de sânge atunci cand hematocritul atinge 55-60% si trebuie asociata cu inlocuirea volumetrica realizata cu soluţii macromoieculare reprezentând 2/3 din volumul extras; anticoagulare profilactica (doar la cazurile cu insuficienta cardiaca dreapta si staza venoasa).

34

Alimentaţia enterala trebuie utilizata preferenţial la pacienţii aflaţi sub ventilator, fiind o condiţie obligatorie pentru realizarea sevrajului de pe aparat. Pentru menţinerea unui bilanţ azotat pozitiv, in condiţiile păstrării masei musculare, este suficient un aport caloric egal cu 1.5 x metabolismul bazai teoretic (formula Harrison-Benedict), tinandu-se cont de vârsta, sex, greutate si talie.

Tratamentul factorilor agravanţi sau declansanti se poate adresa emboliei pulmonare, insuficientei cardiace stângi, suferinţei coronariene sau supradozarilor medicamentoase. Antibioterapia este indispensabila in exacerbările infectioase din SPOC. Etiologia infectioasa cea mai frecventa este in ordine: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxeila catarrhalis, Chlamidia, Mycoplasma pneumoniae, la care se mai adaugă bacilii G negativi si Staphilococcus aureus. Indicaţiile de antibioterapie sunt pentru BPOC si asocierea sa cu insuficienta respiratorie in toate cazurile de infecţie posibila. Antibioticele de prima linie se aleg in funcţie de situaţia clinica individuala a fiecărui pacient si sunt: aminopenicilinele, cefalosporinele, macrolidele si familiile inrudite: streptograminele, lincosamidele si aminopenicilinele cu inhibitori de betalactamaza. Antibioticele de linia a doua sunt rezervate eşecurilor tratamentelor de prima intenţie, exacerbărilor cu infecţii recidivante si pacienţilor cu teren fragil si ele sunt: quinolone, cotrimoxazol si cicline. Durata tratamentului este obişnuit 7-10 zile. Oxigenoterapia asociata tratamentului medicamentos este indicata. Tratamentul instrumental include ventilaţia noninvaziva si cea invaziva si este aplicat de regula acolo unde se înregistrează eşecul tratamentului conservator. Momentul intubatiei in cadrul ventilaţiei invazive (in presiune pozitiva intermitenta) depinde de o serie de criterii care o impun si are ca neajunsuri principale o srie de posibile complicaţii pe care le generează, cum ar fi: suprainfectii, hemoragia digestiva, complicaţii de decubit.

Pentru ventilaţia noninvaziva pe masca, concurează doua moduri ventilatorii: forma clasica, in presiune pozitiva, intermitenta si cea cu ajutor inspirator.

Criterii de externare:- inhalarea de beta2 agonisti nu se face ia intervale mai mici de 4 ore- pacientul merge la pas prin camera- poate manca si dormi fara sa se agraveze dispneea- in cazul prezentei hiperexcitabilitatii bronsice, aceasta sa fie sub control- pacienţii au un status stabil dupa ce au fost schimbaţi de la terapia parenterala la cea

orala, timp de 12-24 ore

- pacientul a inteles bine folosirea corecta a medicatiei- s-au efectuat pregătirile pentru îngrijirea la domiciliu a pacientului

- familia, pacientul si doctorul au realizat necesitatea colaborării pentru succesul terapeutic

Tratamentul complicaţiilor

a. Hipercapnia cronica - apare datorita tulburărilor centrului respirator, disfunctiei muşchilor respiratori, bolilor neuromusculare si creşterii travaliului mecanic ventilator ca si prin tulburările de ventilaţie/perfuzie. In BPOC apare, dupa dereglări ale funcţiei pulmonare, retentia de C02, instalandu-se de obicei cand FEV1 este mai mic de 1000 ml. Mai amintim alte cai patogenetice si consecinţe ale insatalarii hipercapniei:- cand se depăşeşte capacitatea de travaliu a muşchilor respiratori determinând oboseala muculara

- reducerea răspunsului ventilator central la hipercapnie- o reducere a timpului inspirator, cu diminuarea volumului curent, care creaza avantaje pentru musculatura respiratorie obosita

- o accentuare a oboselii msculare, cu reducerea Pimax prin hiperinflaţie Tratamentul hipercapniei acţionează pe patru direcţii:- stimularea respiraţiei care se realizează prin administrarea de: medroxiprogesteron

acetat (creste volumul curent), chloramidona acetat (creste răspunsul neuromuscular la hipercapnie, dar diminuează libidoul si produce impotenta), acetazolamida si aminofilina (creste sensibilitateacentrului respirator la pacienţii enfizematosi).

35

- punerea intermitenta in repaos a musculaturii respiratorii care se realizează prin folosirea ventilaţiei in presiune negativa si mai puţin ventilaţia externa in presiune pozitiva- interferarea farmacoterapeutica a muşchilor respiratori: teofilina, creste Pdimax („maximum transdiafragmatic pressure"), minut ventilaţia si scade in medie PaC02 cu 6 mmHg; agenţii simpaticomimedici (izoproterenol, terbutalina) au efect inotrop pozitiv pe muchiul daifragmatic obosit; digoxina ameliorează forţa diafragmului la pacienţii cu BPOC.- nutriţia si dieta: o dieta săraca in carbohidrati (28%) si bogata in grăsimi (55%) duce la o scădere semnificativa a producţiei de C02.

Corecţia deficientelor de fosfor, magneziu si potasiu pot ameliora spectaculos funcţia musculaturii respiratorii.

Cordul Pulmonar Cronic

Alături de Hipertensiunea pulmonara, Cordul pulmonar Cronic (CPC) sunt cele mai importante complicaţii ale BPOC. CPC este o hipertrofie cu alterarea structurii si funcţiei ventricolului drept, consecutiv unei afecţiuni pulmonare sau a vaselor pulmonare ce duce la hipertensiunea acestora. BPOC este cauza majora a CPC, fiind prezent la 50 % din cei cu emfizem si bronşita cronica.

Anatomia patologica si fiziopatologia CPC - in BPOC exista o reducere semnificativa a patului vascular pulmonar[emfizem] si a parenchimuluî pulmonar prin distructie. Concomitent hipoxemia si acidoza duce ia constricţia arterelor pulmonare având ca o consecinţa creşterea presiunii in artera pulmonara.

Prelungirea si persistenta acestei suprasarcini vasculare duce la modificări structurale la nivelul arteiolelor pulmonare si menţine hipertensiunea arteriala, aparind insuficienta cardiaca la efort in repaus funcţia cardiaca ramine adecvata. Insuficienta cardiaca duce la rotaţia la stingă a axei cardiace, dilatatia ventricolului drt. si o relativa insuficienta de valva tricuspidiana. Hipertensiunea pulmonara poate fi exacerbata si de: creşterea volumului sanguin, de creşterea vascozitatii singelui si de creşterea „output-utului,, cardiac si a presiunii alveolare. Un rol important il joaca si sistemul renina-angiotensina-aldosterona, deoarece endoteliul pulmonar este direct implicat in convertirea angiotensinei I in angotensina II. Reducerea patului vascular si diminuarea producţiei de angiotensina II duce la hiperaldosteronism si retentie de lichide. Embolismul pulmonar recidivant afectează la rindul lui 20 % din pacienţi, asociindu-se cu ocluzii vasculare si vasoconstrictii de pat vascular pulmonar, iar asocierea fumatului duce la leziuni coronariene suplimentare.

Date clinice si paraclinice - principalele simptome clinice sunt: creşterea presiunii venoase centrale, accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei, hepatomegalie de staza, reflux hepato-jugular, edem si ascita. La acestea se pot asocia infecţii respiratorii, embolii pulmonare, hipercapnia si acidoza respiratorie.Radiografia pulmonara indica dilatatie de atriu si ventricul drept, accentuarea desenului

vascular pulmonar. Pe EKG apare „P"-pulmonar si hiprtrofie de ventricul drept. La analizele de laborator se constata hemoconcentratie sanguina, creşteri constante de PaC02 mai mare de 44 mmHg si Raw (rezistenta la flux) mai mare de 0,65 Kpa.s/I la care de obicei se instalează hipertensiunea pulmonara. Ecografia cardiaca arata hipertrofie de ventricul drt., configuraţie anormala, mişcări sistolice inverse aia septului, ingrosarea peretelui m ventricolului drept asociata cu dilatarea lui. Miocardiografia cu thalium 201, care poate estima fracţia de ejectie a ventricolului drept isi are rolul ei in diagnostic. Cateterismul cardiac drept apreciază gradul de gravitate si severitate a hipertensiunii pulmonare, tulburarea funcţiei ventriculare, rezistenta ta efort etc.

Tratament:A - Teofilinele - in doza de 15 mg/L(teofilinemie), duc la scăderea presiunii in artera

pulmonara; normalizează adesea fracţia de ejectie ventriculara, cresc funcţia ventricolului drept si stâng si acţionează ca anaieptice respiratorii si diuretice.

B - Beta 2 adrenergicele-reduc rezistenta vasculara pulmonara, cresc fracţia de ejectie a celor doi ventriculi, stimulează receptorii beta adrenergici dterminind vasodilatatie si efect direct inotrop pozitiv.

36

C - Digitalicele - substanţe inotrop pozitive, care isi găsesc aplicaţia la cei cu insuficienta cardiaca dreapta.

D - Agenţii vasodilatatori - Antagonistii de calciu pot duce la o scădere acut a presiunii in circulaţia pulmonara si o creştere de „outpuf cardiac. Studiile in ce priveşte supravieţuirea la 5 ani pentru responderi indica doze de 120-240 mg Nifedipina sau 540-900mg/24 ore. In terapia acuta se indica cate 20 mg de Nifedipina ia fiecare ora sau in caz de tahicardie de repaus, 60 mg diltiazem, pana la scăderea cu 20 % a presiunii in artera pulmonara. Nifedipina de asemenea, scade rezistenta vasculara polmonara si creste indexul cardiac dupa sase saptamini de tratament. Nitroglicerina si nitroprusiatul reduc presarcina, indexul cardiac si Pa02.

Molsidomina scade incarcarea ventricolului drept, dar ca si ceilalţi doi produşi amintiţi anterior (hidralazina si nitratii) nu se utilizează curent in terapia CPC.

Inhibitorii de angiotensinconvertaza - Captoprilul 25 mg de trei ori/zi sau Enalaprilul reduc presiunea in artera pulmonara si rezistenta vasculara pulmonara, ameliorând „output-ul„ cardiac si oxigenarea sângelui venos.

Prostaglandinele de tip PGI1 si PGE2 dau efecte secundare de tip diaree, hipotensiune, hiperemia tegumentelor.

Utilizarea vasodilatatoarelor la pacienţii cu BPOC se face doar cind terapia convenţionala si oxigenoterapia eşuează in ameliorarea insuficientei cardiace drepte si a hipertensiunii pulmonare.

Beneficiile Hemodinamice se apreciază pe baza următoarelor criterii:- Rezistenta vasculara pulmonara se reduce cu cel puţin 20 % si creste „output-ul" cardiac sau ramine nemodificat.

- Presiunea arteriala pulmonara scade sau ram ane nemodificata.- Presiunea arteriala sistemica se reduce nesemnificativ.

E - Sinergeticele - la care amintim Almitrina [Bismesilatul de almitrina] creste răspunsul chemoreceptorilor periferici arteriali la hipoxie.dar nu si la hipercapnie; modifica regional raportul ventilaţie/perfuzie, determina bronhodilatatie periferica si creste iniţial presiunea in artera pulmonara datorita eliberării de Tromboxan; in repaus si la efort creste Pa02 la pacienţii hipoxici; studiile de lunga durata nu dovedesc o prelungire a duratei vieţii.

F - Oxigenoterapia - are următoarele indicatii:epuizarea celorlalte soluţii terapeutice; PaC02 de repaus mai mare de 55-60 mmHg; prezenta dovezilor de hipertensiune pulmonara si de poliglobulie secundara; la sindromul de apnee in somn asociat cu BPOC se utilizează CPAP + 02 daca creşterea de PaC02 este mai mare de lOmmHg; pacientul sa fie cooperant si sa accepte 12-18 ore oxigenul si sa fie nefumator

G - Flebotomia este necesara candcand hematoctitul este mai mare de 60%, singerarea se ptactica fara a depasi 500 ml,pentru a realiza o hemodilutie isovolemica,totusi este controversata.

H - Anticoaguiantele sint indicate la cei cu embolii pulmonare recidivante, la poliglobulicii sveri si la hipertensiune pulmonara primara. Daca nu se produce liza spontana medicamentos de practica embolectomia prin trombendarteriectomii. Transplantul pulmonar este o alta alternativa, operatorie si care permite supravieţuiri la 70 % din pacienţi dupa intervenţie.

I - alte intervenţii terapeutice alternative sunt: gimnastica respiratorie, antrenamentul corporal, alimentaţie corespunzătoare.

Insuficienta Respiratorie

Este o complicaţia cea mai frecventa si mai severa a BPOC, fiind mortala in peste 25 % din cazuri. Ea apare in timpul episoadelor infectioase care agravează obstrucţia bronsica si tulburarea raportului V/Q, dar poate fi precipitata si de folosirea sedativelor sau de oxigenoterapie folosita intempestiv sau incorect indicata.

Insuficienta respiratorie este definita prin incapacitatea sistemului respirator de a efectua schimbul unuia din gazele respiratorii: oxigenarea si/sau eliminarea C02 din sângele venos. Convenţional insuficienta respiratorie este definita prin scăderea presiunii a teri ale a oxigenului (Pa02) sub 60 mmHg, respectiv prin creşterea presiunii arteriale a bioxidului de carbon (PaC02) peste 45mmHg, sau prin prezenta ambelor anomalii.

Clasificarea Insuficientei Respiratorii:A. In funcţie de debut

37

- Insuficienta Respiratorie Acuta - are debut recent (ore sau zile) si apare ca o complicaţie a unei boli acute sau in exacerbări ale unor boli cronice.

- Insuficienta Respiratorie Cronica - se dezvolta in luni sau ani si in acest răstimp mecanismele compensatorii duc la menţinerea unui pH normal

B. In funcţie de anomaliile gazelor respiratorii:1. Tip I: Hipoxemica.2. Tip II: Hipercapnica

Valorile normale ale gazelor sanguine sant: Pa02 100 plus minus 5 mmHg, iar PaC02 40 plus minus 5 mmHg.

Insuficienta respiratorie acuta

Hipoxemica (TipI): Edem pulmonar acut, Sindrom de detresa respiratorie, Pneumonie, Astm bronsic, Tromboembolismul pulmonar.

Hipercapnica (Tipii): a - boli pulmonare si de cai respiratorii: Astm bronsic in criza severa, exacerbare de BPOC, obstrucţie de cai repiratorii superioare cum ar fi: corp străin, edem laringian, sindrom obstructiv sever de apnee in somn.

b - boli extrapulmonare:- ale pleurei si peretelui toracic: Volet costal, Ruptura de diafragm, Hemotorax masiv,

Pneumotorax sufocant.- boli musculare: Distrofii musculare, Atrofie musculara.- boli neuromusculare: Traumatime ale maduvei spinării, Mielita transversa, Tetanus,

Scleroza laterala amiotrofica, Poliomielita, Miastenia Gravis, Botulism, Sindromul Guillain- Barre, Intoxicaţia cu organofosforice.

- afectarea centrului respirator: Intoxicaţii medicamentoase - anestezice, barbiturice, opoide, sedative, alcool. Boli ale sitemului nervos central - AVC, Encefalite. Traumatisme, Sindromul de Apnee in somn de tip central.

Diagnosticul Insuficientei Respiratorii acute: Enumerăm câteva semne clinice ale insificientei respiratorii acute:

- de hipoxemie: confuzie, agitaţie, dezorientare temporo-spatiala, coma, tahicardie, tahipnee, hipertensiune, bradicardie, aritmii etc.

- de hipercapnie: acuta - cefalee, asterixis, transpiraţii, tahicardie, hipotensiune arteriala, confuzie, coma.

Diagnosticul se pune pe baza: Anamnezei, Ex. clinic, Rx-grafiei pulmonare, Pulsoximetrie, Gazometrie arteriala, EKG, Bronhoscopie, Ex. sputa.

Insuficienta Respiratorie Cronica

Se dezvolta in luni sau ani si in acest răstimp mecanismele compensatorii duc la menţinerea unui pH normal. Cauzele insuficientei respiratorii cronice tip I -hipoxemica, cea mai importanta este Fibroza pulmonara.

Cauzele Insuficientei respiratorii cronice tip II - hipercapnica sunt:- Boli pulmonare: BPCO, Bronsiectazii, cauza terminala in orice boala pulmonara

progresiva.- Boli extrapulmonare: Cifoscolioza, Toracoplastie, Pleurezii, Obezitate severa, Sindrom de

apnee in somn, Boli neuromusculare.

- Boli ce afectează simultan plămânul si peretele toracic: Sclerodermia, Poiimiozita, Lupus eritematos sistemic.

- Boli ale Sistemului Nervos Central: Hipoventilatia Alveolara Primitiva.- Altele: Anomalii electrolitice, Malnutritia, Boli endocrine. Semnele clinice ale Insuficientei respiratorii cronice:

- Semne clinice de hipoxie cronica: somnolenta, scăderea atenţiei si capacităţii de orientare, apatie, fatigabilitate, modificări de personalitate, cianoza, hipocratism digital, dispnee cronica, semne clinice de cord pulmonar cronic: edeme gambiere, turgescenta jugularelor, semnul Harzer.

- Semne clinice de hipercapnie cronica: cefalee, ameţeli, asterixis. Diagnosticul se pune pe baza: ex. clinic, pulsoximetrie, gazometrie, rx-grafie

pulmonara, explorare funcţionala pulmonara, polisomnografie, electromiograma, EEG etc.

38

In urma examinărilor efectuate se constata anomalii ale gazelor sanguine la pacienţii cu insuficienta respiratorie cronica precum si boala sau bolile care au determinat aceasta. In concluzie, diagnosticul de insuficienta respiratorie cronica este in esenţa un diagnostic bazat pe date de laborator (gazometria arteriala), insa examenul clinic si examenele paraclinice ne pot ajuta la stabilirea cauzei.

INDICELE BODE - factor predictor al spitalizării si al supravieţuirii la pacienţii cu BPOC

CELLI si colaboratorii au propus un nou sistem multidimensional de evaluare a mortalităţii, ce reuneşte următorii parametrii:

1. VEMS - măsoară limitarea fluxului de aer la pacienţii cu BPOC; explorareafuncţionala este cea care stabileşte cu certitudine diagnosticul de BPOC si sta labaza stabilirii gradului de severitate al bolii.

2. Gradul Dispneii [scala MRC].- pentru o mai corecta stadializare sicuantificare, Medical Research Council [MRC] a impartit dispneea in cinci grade deseveritate:

- gradul zero[0]: fara dispnee.- gradul 1: dispnee la eforturi mari.- gradul 2: dispnee la alergat ps suprafeţe plane sau la urcarea unui deal cu panta

mica.- gradul 3: dispneea apare la mers mai incet decit persoanele de aceeaşi virsta pe

suprafeţe plane sau oprirea pentru a respira in timpul mersului pe orizontala in pasi proprii.- gradul 4: oprirea pentru a facilita respiraţia dupa parcurgerea a 100 m- gradul 5: dispnee prea marcata pentru a putea paraşi casa sau cind se efectuiaza

activităţi curente precum precum mincatul, îmbrăcatul si spălatul.

Dispnee {scala MRC) PuncteGrad 0-1 0Grad 2 1Grad 3 2Grad 4 3

3. IMCfBMi] - indicele de masa corporala - predictor al riscului de mortalitate lapacienţii cu BPOC sau cu alte boli. Factor de prognostic negativ este scădereaponderala cauzata de hipoxie. Mal nutriţia influenţează negativ activitateamusculaturii respiratorii.

IMC[ BMI]= greutatea [kg]/inaltimea [m].4. TM6 - testul de mers 6 minute, este un indicator frecvent utilizat pentru a

analiza capacitatea de efort a pacienţilor cu BPOC. Scopul testului este de ainregistra distanta pe care o poate parcurge pacientul intr-un interval fix de 6mminute pentru a-i evalua capacitatea de efort fizic al pacientului. Este simplu deefectuat, fara a necesita echipament special. Are o sensibilitate mai mare de 60 % sio specificitate mai mare de 80 %.

Consensul internaţional privind reabilitarea pulmonara recomanda testul de mers de 6 minute pentru investigarea abilitaţii funcţionale a pacienţilor cu boli cardio-pulmonare cronice si este indicat in următoarele boli pulmonare: BPOC; astm bronsic; fibroza chistica; patologia interstitiala; neoplasmul pulmonar; unele boli neuromusculare; boli ale cutiei toracice; sindromul postpoliomielita etc.

Scopurile pentru care se face acest test sunt multiple:-stabilirea nivelului unui reantrenament la efort

39

-estimarea severităţii afectării respiratorii si calităţii vieţii-evaluarea rezultatelor unui tratament medical sau a unui program de reabilitare

respiratorie-depiistarea precoce a desaturarii la efort- titrarea debitului de oxigen necesar la efort

Are valoare predictiva pentru prognosticul si supravieţuirea in bolile pulmonare avansate alături de Pa02, PaC02, VEMS, indicele de masa corporala, gradul dispneii.

Se poate de asemenea urmări evoluţia postoperatorie in pneumonectomii, precum si morbiditatea si mortalitatea la pacienţii cu insuficienta ventriculara stânga.Printre contraindicatiile testului de mers se afla: infarctul miocardic recent; angorul instabil; HTA sistemica necontrolata, hipertensiunea pulmonara severa; tromboflebita evolutiva si/sau embolia pulmonara recenta; pericardita acuta; astm bronsic necontrolat; insuficienta respiratorie cronica decompensată. Cum se desfăşoară testul de mers de 6 minute ?

Testul se desfăşoară pe un culoar de lungime cunoscuta, având nevoie de un cronometru, pulsoximetru, scale pentru analiza dispneii etc. Se cere pacientului sa meargă in pasul/ritmul sau de mers obişnuit de la un capăt la altul al culoarului,cit mai mult posibil. Asociaţia Americana de Reabilitare Cardiovasculara si Pulmonara a stabilit câteva reguli pentru standardizarea testului de mers de 6 minute:

- testul trebuie sa se desfăşoare pe un culoar, nu pe covorul rulant sau in aer liber-pacientul trbuie bine instruit inaintea testului, sa stie ca se poate opri oricând doreşte

datorita dispneii, durerii toracice, durerii de membre inferioare si ca isi poate relua mersul pentru continuarea testului

-cel care supraveghiaza testul poate incuraza pacientul prin mesaje standardizate : „foarte bine","continuaţi asa", dar nu trebuie sa dea comenzi de grăbire a pasului sau de oprire pentru odihna.

-sursa ce oxigen trebuie purtata de către supervizor

- parametrii care pot fi folosiţi pentru monitorizare au fost enumeraţi mai sus, precum si scalele de clasificare a dispneii si scala Borg (vezi in continuare aeste doua scale). Scala pentru dispnee (se chestionează balnavul înaintea testului):

1. poate grăbi pasul, poate urca o panta2. poate merge in pas normal pe teren plat3. trebuie sa se oprească si cand merge in pas normal4. trebuie sa se oprească dupa mai puţin de 100 m sau dupa câteva minute de

mers5. respira greu cand se imbraca6. dispnee de repaus

Scala BORG (se chestionează balnavul dupa test): - efortul pe care tocmai l-ati făcut vi se pare;0.nul 5. greu 0,5. foarte, foarte uşor 6. intre greu si foarte greu1. foarte uşor 7. foarte greu2. uşor 8. foarte, foarte greu3. moderat 9. maximal4. destul de greu

Interpretare si corelaţii clinice:Enright si Sherril au stabilit in 1998 formulele de predictie pentru distanta parcursa in 6 minute prin testarea unor subiecţi sănătoşi, caucazieni, cu vârste cuprinse intre 40 si 80 de ani. Distanta depinde de parametrii antropometrici (vârsta, inaltime, greutate) si de sex. Ecuaţiile de referinţa sunt:Pentru bărbaţi, distanta[D] in metri: D=7,57x lnaltimea[cm]- 5,02 xvarsta[ani]-1,76 x greutatea [kg] - 309. Limita inferioara a normalului este distanta calculata minus 153m sau 80 % din distanta calculata la 40 de ani si 70 % din aceasta la 80 ani. Pentru femei: D= 2,11 x lnaltimea[cm] - 5,78 x varsta[ani] - 2,29 x Greutatea[kg]+667. Limita inferioara a normalului este distanta calculata minus 139 de metri sau 80 % din distanta calculata la 40 de ani si 65 % din aceasta la 80 de ani. Mersul in pas normal pe strada acoperă 700 de metri in 6 minute, spre deosebire de un maratonist care merge 1500 de metri sau de un pacient aflat pe lista de aşteptare pentru proteza de sold care merge in 6 minute 200 de metri.

40

Pentru un bărbat sănătos de 1,75 m si 75 kg distanta parcursa in 6 minute scade intre 40 si 80 de ani de la 680 m la 480 m, deci cu 5 m pe an. Pentru o femeie sănătoasa de 1,60 m si de 55 kg, distanta scade de la 650 m 420 metri de la 40 la 80 de ani, deci cu 5,75 metri pe an.Distanta parcursa in 6 minute scade in boli pulmonare obstructive, restrictive; boli neureomusculare; boli articulare; insuficienta cardiaca; condiţie fizica (antrenament). In BPOC diminuarea, anuala distantei parcurse in 6 minute este de 25 metri, deci de 5 ori mai mult decit la subiectul sănătos. Pacienţii cu Sa02 mai mica de 90 % trebuie testaţi cu administrare de 02. Daca un pacient cu saturaţie normala in repaus desatureaza in tmpul testului, acesta trebuie oprit si reluat cu 02.Oxigenoterapia ameliorează dispnea si creste distanta parcursa in 6 minute. Debitul de 02, creste prin trepte de 2 litri / minut daca Sa02 este intre 80 si 84% si de 1 l/minut, daca Sa02 este intre 85 si 90 %. La sfârşitul testului se stableste prescripţia pentru oxigenoterapie. Pentru pacienţii cu Sa02, scăzuta in repaus se prescriu doua debite de 02, unui pentru repaus si altul necesar in timpul mersului.Efectul de invatare: Repetarea testului de mers in interval scurt de timp (20 minue- citeva zile) face ca al treilea test sa fie mai bun cu 78 metri decit primul (11-15 %), de aceea se recomanda cel puţin doua testări cu inregistrarea celei mai bune performante. încurajarea pacientului determina creşterea distantei medii parcurse cu 30,5m fata de situaţia in care cel care supraveghiaza testul e tăcut. In mod ideal pacientul trebuie retestat in aceleaşi condiţii: pe acelas parcurs, de către aceeaşi persoana, la aproximativ aceeaşi ora si folosind aceeaşi tactica privind incurajarea, pentru a nu afecta reproductilitatea testului. Pentru aprecierea evoluţiei bolii trebuie interpretate diferentele apărute in starea funcţionala a pacientului. Un studiu apărut in 1997 sugerează ca o ameliorare in capacitatea de deplasare este perceputa clinic incepind de la creşterea distantei parcurse in 6 minute cu 40 de m , iar o agravare incepind de la scăderea acesteia cu 70 metri.Printre avantajele testului citam: este simplu, ieftin, aplicabil indiferent de vârsta, sex, nivel de instruire etc, bine tolerat, reproductibilitate buna, relevant pentru nivelul activităţii fizice pentru ca mersul este familiar oricui.Printre dejavantaje menţionam: depinde de motivarea pacientului si supervizorului; măsoară o singura variabila; nu este perfect standatdizat deci este mai puţin reproductibil decit testele de efort maximal (bicicleta ergometrica si/sau covorul rulant); nu permite aflarea cauzelor la efort, posibila prin testele de efort la cere se calculează V02 max.Fiziopatologie : Daca este bine realizat, testul de mers sase minute este un test de efort de putere constanta in care.- Frecventa cardiaca creste ia începutul testului, apoi ramane in platou cu excepţia pacienţilor cardiopulmonari severi la care frecventa cardiaca poate creste din nou pe parcursul testului.- Se masaoara capacitatea pacientului de a se adapta la viata cotidiana, fiind un test de rezistenta submaximal, si nu unul de performanta,- Este validat de corelaţia buna cu lucrul mecanic, frecventa cardiaca,saturaria 02, scala dispneii si mai ales V02 max obţinute prin testele clasice de efort maximal;- Nu se corelează bine cu valoarea VEMS ci corelează mai bine cu CV, la pacienţii cu obstrucţie bronsica si mai bine cu TLco decit cu VEMS la cei cu afectere interstitiala. Performanta la efort nu poate fi deci prezisă de valoarea VEMS, CV, a scorurilor chestionarelor privind calitatea vieţii.Concluzii - se poate afirma ca valoarea predictiva a testelor de mers - teren sunt esenţiale pentru evaluarea afectării funcţionale si a răspunsului la tratament la pacienţii cu afectare respiratorie cronica.

Indicele BODE reprezintă o sumare a factorilor enumeraţi mai sus: B - Body Mass Index [BMI] - indicele de masa corporala O -The degree of airflow obstruction - gradul obstrucţiei măsurat prin VEMS D - Degree off dyspnea - gradul dispneii dupa scara MRC E - Exercice capacity using - capacitatea de efort măsurata cu testul de mers 6 minute.

Pentru indicele de masa corporala se atribuie următorul punctaj:

BMI Puncte>21 0

41

<21 1

Pentru limitarea fluxului de aer măsurat prin VEMS se acorda 0 - 3 puncte:

VEMS (% din prezis) Puncte>65 050-64 136-49 2<35 3

Pentru testul de mers 6 minute se acorda, in funcţie de distanta parcursa, 0 - 3 puncte:

Test de mers Puncte>350m 0250-349m 1150-249m 2<149m 3

Indicele BODE este rezultatul sumarii punctajului obţinut de către pacienţi pentru fiecare indicator in parte si variază pe o scala de la 1 la 10. Valorile cuprinse intre 0 si 3 puncte indica

un prognostic favorabil. Cele mai ridicate, intre 8 si 10 puncte, sugerează un risc de deces de 80% in următoarele 28 de luni. Acest indice este un indicator mult mai fiabil decât VEMS in aprecierea riscului de spitalizare pentru exacerbări. Cu cat scorul este mai mare, creste numărul de spitalizări ale pacientului, dar nu poate fi apreciat numărul zilelor de spitalizare la o internare.Investigaţia clinică a indicelui BODEAu fost studiate 10 cazuri clinice cu vârsta cuprinsă între 50 şi 75 de ani, din care 9 fumători pasionaţi şi un caz de sex feminin nefumătoare.La toate cazurile s-a pus diagnosticul de BPOC în stadii avansate, de la stadiul II la stadiul IV, după cum urmează: 1 caz - stadiul II- 7 cazuri - stadiul III- 2 cazuri - stadiul IVS-a constatat şi prezenţa complicaţiilor la toate cazurile studiate:- 3 cazuri au prezentat insuficienţă respiratorie- 2 cazuri au fost complicate cu cord pulmonar cronic- 5 cazuri au avut ambele complicaţii, atât insuficienţă respiratorie cât şi cord pulmonar cronicPunctajul obţinut prin calcularea indicelui BODE a fost următorul:- între 0 - 3 puncte, nici un caz- între 4 - 7 puncte, 4 cazuri- între 8 - 1 0 puncte, 6 cazuri, din care 2 au decedatDin cele 8 cazuri rămase în studiu, s-au consemnat 4 exacerbări cu recomandare de internare în secţia Pneumologic.Acest studiu poate fi un studiu prospectiv, pe mai mulţi ani, urmărind evoluţia în timp a bolnavilor prin toate constantele clinice şi în special cele cuprinse în determinarea indiceluiBODE.Va fi interesant de observat şi efectul renunţării la fumat asupra evoluţiei indicelui BODE şi implicit asupra evoluţiei bolii, calităţii şi duratei vieţii.

42

PunctajVariabile0p1P2p3pVEMS (%din prezis)â6550-6436-49<35Distanta de mers in 6 min (metri)>350250-349150-249<149Scala dispneei in MRC0-1234-

5IMC>21<21

Calcularea indicelui BODE

BIBLIOGRAFIE

Nini Gheorghe - Ftiziologia clinică , Note de Curs , Editura Ioan Slavici Arad 2005 Nini Gheorghe - Elemente şi tratament în BPOC , Editura Concordia Arad 2004 Paun, Radu; Anastasiu Constantin, Editura Medicala Bucureşti - 1983: Tratat de

Medicina Interna. Bolile aparatului respirator; pp. 198-233 SRP, Revista Pneumologia voi. XLIX, nr. 4, 2000: Testele de mers in

penumologie; pp. 291-293 Mihaltan, Florin, Editura Curtea Veche - 2007: Algoritm de diagnostic in pneumologie;

pp. 85-89; 95-100 Revista Pneumo.ro, Anul I, nr. 2, octombrie 2006: Bronhopneumopatia cronica

obstructiva, pp. 3-7; 16-19; 38-39 Mihaltan, F.D.; Ulmeanu, R., Editura Orizonturi Bucureşti: Bronhopneumopatia cronica

obstructiva National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute: Global Iniţiative

for Chronic Obstructive Lung Disease, aprilie 1998 SRP, Revista InspirAID, 2002: Managementul modern in BPOC American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with

chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(pt 2):S77-S121.

Amy R. Blanchard Treatment of Acute Exacerbations of COPD Clin Cornerstone5(1):28-36, 2003. © 2003 Excerpta Medica, Inc.Posted 05/07/2003

Andersson F, Borg S, Jansson SA, Jonsson AC, Ericsson A, Prutz C, Ronmark Lundback B.The costs of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2002 Sep;96(9):700-8.

Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP, et al: Smoking and lung function of LungHealth Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002, 166:675-679

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987; 106:196-204.

Anthonisen NR: Bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002, 347:526-527.

Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2001; 134:600-620.

Barberâ JA. Major Symposium: Smoking-induced lung injury. Vascular changesin COPD. Program and abstracts of the European Respiratory Society 12th AnnualMeeting; September 14-18, 2002; Stockholm, Sweden.

Barnes PJ New Concepts in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Annu Rev Med 2002 Sep 17.

Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:269-80.

43