60
Exerciţii de tratament al plăgilor cronice Dr. Mihaela Leşe Medic primar chirurg Atestat Îngrijiri paliative Fortis Diagnosis Center, Baia Mare
Exerciţii de tratament al plăgilor cronice
Dr. Mihaela Leşe
Medic primar chirurg
Atestat Îngrijiri paliative
Fortis Diagnosis Center, Baia Mare
Îngrijirile paliative şi plăgile
Plăgile cronice: - 5,7 milioane de pacienţi în SUA
- 35 – 60% dintre pacienţii din îngrijiri paliative ( SUA )
- 20 milioane dolari anual ( SUA )
“Palliative wound care” - strategii care pun pe primul plan controlul simptomelor şi
stabilizarea plăgilor, înainte de vindecarea lor; lucrează concomitent cu tratamentul
curativ şi este axat pe combaterea durerii, reducerea exudatului şi a mirosului ( Alvarez et
al, 2007 )
Paleaţia se adreseazǎ nu doar bolnavilor cu boli incurabile, ci şi acelor pacienţi ale cǎror
plǎgi sunt mai vechi de 3 luni de zile
Tratamentul paleativ al plǎgilor înglobeazǎ în egalǎ mǎsurǎ principiile paleaţiei şi al
tratamentului plǎgilor cronice având ca şi obiective:
- controlul simptomelor
- confortul pacientului şi a familiei sale, cu creşterea calitǎţii vieţii
- tratamentul plǎgilor
- abordarea problemelor psiho-sociale ale pacientului.
2
Ce sunt plăgile cronice?
3
• Plăgile care nu au ajuns la integritate anatomică şi
funcţională într-o perioadă de 3 luni, sau timpul estimat
pentru vindecare printr-un tratament corect.
• Toate plăgile au potenţial de a deveni cronice.
• Clasificare etiologică – 4 categorii mari:
- escara de decubit
- ulcer venos
- ulcer arterial
- ulcer diabetic
• Tratamentul etiologic al plăgilor cornice – fără el →
imposibilă ameliorarea sau vindecarea
• Fără diagnostic etiologic – tratament simptomatic:
- durere
- sângerare
- exudat
- miros
- prurit
• Inflamaţie cronică, prelungită, fibroblaste senescente,
imature sau înalt diferentiate, care răspund ineficient la
stimularea citochinelor – oprirea vindecării.
De ce plăgile devin cronice?
• Boli asociate: arteriopatie, insuficienţă venoasă cronică, DZ, insuficienţă renală cronică, ciroză hepatică, vasculite, etc
• Fumat
• Imunodepresie
• Infecţie
• Malnutriţie
Adesea, cauza rămâne necunoscută.
Afectează toate aspectele vieţii pacientului, de la
simptome, reducerea mobilităţii, insomnia, diformitate,
… resurse materiale, relaţii sociale, viaţă sexuală, etc
4
FACTORUL FINAL - Hipoxia tisulară cu secventa ischemie –reperfuzie
repetată.
De ce tratament paliativ pentru plăgile cronice?
• Tratamentul paliativ al plăgilor cronice: extensia tratamentului paliativ
şi al tratamentului plăgilor cornice.
• Creşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor lor
• Creşte interesul şi se schimbă atitudinea faţă de plăgile cornice
• Se lărgeşte baza de cunoştinţe interdisciplinar şi prin educaţie medicală
• Se influenţează practica de zi cu zi a indivizilor, organizaţiilor, a
societăţii
• Pacientul şi familia participă activ la îngrijiri
• Iniţial pacientul caută un specialist pentru vindecare → eşec → terapie
complexă: controlul simptomelor, consiliere nutriţională, terapie fizică şi
ocupaţională, suport spiritual
• Echipă multidisciplinară: medici ( îngrijiri paliative, chirurgi, oncologi,
radiologi, diabetologi, etc ), asistente medicale, nutriţionişti, asistente
sociale, psihologi, kinetoterapeuţi, preoţi, etc
• 81% dintre pacienţi – durere la schimbarea pansamentului, 60% dintre
pacienţi – insomnia, sindromul “statului în spate” pentru miros, exudat,
diformitate, reducerea mobilităţii
5
Etapele vindecării plăgilor
6
• Inflamaţie ( faza exudativă )
Hemostaza ( formarea
trombului )
• Proliferare ( faza de granulaţie )
Epitelizare
• Remodelare
Evoluţia plăgilor
7
Vasoconstricţie de scurtă durată cu
încetinirea fluxului sanguin pentru a opri
hemoragia
Agregarea trombocitelor şi formarea
cheagului
Vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii
vaselor
POLIMORFONUCLEARE, MACROFAGE:
îndepărtarea celulelor moarte, a
particolelor străine, a cheagurilor, etc
Hiperactivarea metaloproteinazelor –
distrucţia matricei intercelulare -
blochează plaga în inflamaţie
Inflamaţia 6 zile, în medie
Proliferarea
Începe în ziua 2 – 3 şi durează 2 – 4 săptămâni
Fibroblastele migrează în scheletul de fibrină
Apar vase de neoformaţie prin stimularea produsă de macrofage
Sinteză crescută de colagen
Plasminogenul activat → plasmină → dizolvă trombul
Pe plăgile deschise această fază corespunde granulaţiei
Evoluţia plăgilor
8
Epitelizarea - parte a proliferării
Remodelarea
Începe în câteva ore de la traumatism
Epidermul: barieră pentru germeni şi alţi factori de mediu, împiedică pierderea apei
Plăgile operatorii sunt acoperite complet în 24 – 48 de ore
Celulele epiteliale de pe membrana bazală cresc în dimensiuni, emit pseudopode şi migrează
Durata: 4 săptămâni → mai mulţi ani
Fibrele de colagen se aranjează longitudinal, în direcţia de tensiune a pielii
Niciodată fibrele de colagen nu se vor alinia perfect cu cele normale
Atinge maxim 80% din rezistenţa pielii normale
Factori care influenţeazǎ vindecarea
Locali
- Tipul plăgii
- Temperatura
- Vascularizaţia ( oxigenarea ) şi inervaţia locală
- Hematomul şi seromul – cresc riscul infecţiei
- Ţesutul adipos – slab vascularizat – necroze – infecţie
- Infecţia – orice plagă → risc de infecţie
P. Aeruginosa
Staphlococcus
- Corpii străini
- Mobilitatea regiunii
- Plăgile pe teren patologic: boli vasculare, iradiere
- Corectitudinea tratamentului local
- Edemul
Generali
- Vârstă
- Estrogenii – reglează expresia genelor asociate cu regenerarea
- Calitatea alimentaţiei, activitatea fizică
- Fumatul, consumul de alcool
- Obezitatea
- Anemia, hipoproteinemia
- Hipovitaminoza C, A, E şi microelementele Mg, Zn
- Factori endocrini ( tratamentul cu cortizon )
- Medicaţia: chimioterapia, AINS
- Boli asociate ( DZ, arteriopatia, bronşita, insuficienţa
cardiacă, ciroza hepatica, demenţa, sechele AVC, etc )
- Stresul afectează negativ vindecarea
Intrinseci
Extrinseci
9
biofilm
Tratamentul simptomelor - durerea
Tipuri de durere asociate plăgilor cronice
- durerea nociceptivǎ – stimularea terminaţiilor nervoase din plagă
- hiperalgezia - stimularea persistentǎ creşte sensibilitatea receptorilor nervoşi, apar dureri
exagerate provenite de la stimuli mai puţin dureroşi
- allodinia – prelungirea stimulǎrii receptorilor nervoşi, stimularea normal nedureroasǎ determinǎ
dureri atroce
- durerea neuropaticǎ - se datoreazǎ lezǎrii filetelor nervoase sau a sistemului nervos central, arsurǎ,
furnicǎturǎ sau junghi, chiar şi dupǎ vindecare
- durerea totalǎ - Cecily Saunders - înglobeazǎ pe lângǎ componenta fizicǎ produsǎ de leziune şi
factorii emoţionali, psihici şi spirituali care contribuie la apariţia durerii
- durerea incidentalǎ - mişcarea pacientului, alunecarea pansamentului sau bandajul prea strâns
- durerea proceduralǎ - la schimbarea pansamentului, poziţionarea pacientului
- durerea operaţionalǎ - la debridarea plǎgii sau la efectuarea unei biopsii
10
Tratamentul simptomelor – durerea proceduralǎ I
- îndepǎrtarea cu grijǎ a pansamentului (ser fiziologic dacǎ s-a lipit de plagǎ, pacientul îşi îndepǎrtează singur pansamentul )
- folosirea soluţiilor antiseptice uşor încǎlzite
- utilizarea pauzelor, a exerciţiilor de respiraţie profundǎ sau a metodelor de distragere a atenţiei
- folosirea pansamentelor care nu aderǎ la plagǎ
- asigurarea unui mediu umed la nivelul plǎgii, care pe lângǎ favorizarea vindecǎrii reduce şi durerea la schimbarea pansamentului
- îndepǎrtarea exudatului abundent cu pansamente puternic absorbante sau, schimbarea frecventǎ a pansamentului
- pielea din jurul plǎgii trebuie protejatǎ de exudatul care o macereazǎ şi care produce durere
- pentru curǎţare se recomandǎ purjarea plǎgii cu ser fiziologic cu presiune redusǎ şi evitarea ştergerii sau frecǎrii sale cu tifon sau vatǎ
- utilizarea unor produse care permit schimbarea mai rarǎ a pansamentului
- evitarea meşǎrii forţate a plǎgilor profunde care trebuie doar “umplute” cu pansament
- administrarea de antialgice conform SAV înainte de schimbarea pansamentului
- opioidele slabe sau puternice cu acţiune rapidǎ se administreazǎ oral sau sublingual când durerea este de intensitate medie sau mare (
fentanylul sublingual 125 mcg, care se absoarbe în 3-5 min )
- antiinflamatoarele nesteroidiene se administreazǎ cu 1-2 ore înainte de schimbarea pansamentului
- paracetamolul poate fi administrat în combinaţie cu morfina sau codeina, cu 1-2 ore înainte
- analgezicele locale sau topice se utilizeazǎ mai ales înaintea unei proceduri (debridare, biopsie )
- gazele anestezice: N2O (protoxidul de azot) nu poate fi utilizat frecvent datoritǎ depresiei medulare pe care o produce
- co-analgezicele pot fi asociate pentru potenţarea efectului analgezicelor în durerea neuropatǎ
11
Tratamentul simptomelor – durerea proceduralǎ II
Alegerea pansamentului
• Absenţa durerii la schimbare – cea mai importantă caracteristică a pansamentului
• Pansamentele uscate şi aderente – traumă
• Strategie: umezirea pansamentului, alegerea pansamentelor care asigură mediul umed
• Tifonul – cel mai dureros pansament
• Absenţa durerii = absenţa traumei plăgii
• Pansamentul aderent distruge vasele de neoformaţie
• Evitarea fixatoarelor aderente
• Explicarea procedurii
• Pacientul încurajat să verbalizeze despre durere
Analgezie
• Analgezie preventiv
• Opioide topice ( morfină, diamorfină )
• Anestezice topice – crema EMLA ( lidocaine + prilocaină )
• Epinefrină gel ( lidocaine + adrenalină )
• Anestegia locală, perilezional
12
Tratamentul simptomelor – mirosul
Controlul mirosului se obţine prin debridarea ţesuturilor necrotice (înlǎturarea cauzei), tratament topic al plǎgii şi combaterea mirosului din ambianţǎ; se datoreazǎ producerii de aminoacizi (putresceina şi cadaverina) şi acizi graşi
(propionic, izobutiric, butiric, izovaleric şi valeric) volatili;
Tratament topic al plǎgii:
- metronidazol administrat local - cea mai eficientǎ metodǎ; gel sau cremǎ cu 0,75, 0,8 sau 1% metronidazol, dar poate fi preparat şi ca soluţie care îmbibǎ pansamentul, sau tabletele sfǎrâmate se aplicǎ direct pe plagǎ;
- cǎrbune activ, preparat prin carbonizarea celulozei; se aplicǎ direct pe plagǎ sau pe pansament;
- hipocloritul de sodiu – efect bun în plăgile cu exudat abundent; soluţie Dakin (hipoclorit de sodiu 0,025-0,005%);
- unguent cu antibiotice asociate (polimixina B, bacitracinǎ şi neomicinǎ) – eficient pentru mirosurile produse de bacteriile aerobe;
- hidrogel, pansament cu argint, pansament cu clorurǎ de sodiu hipertonă, pentru plǎgile cu suprafaţǎ planǎ;
- hidroxid de magneziu şi aluminiu (almagel, maalox), unguent cu turmenic;
- iaurt sau miere care inhibǎ reproducerea bacteriilor în plagǎ şi volatilizarea compuşilor care produc miros.
13
Tratamentul simptomelor – sângerarea
- PREVENTIV – pansamente care nu aderă la plagă, curăţarea plăgii prin irigare, nu frecare
- alginaţii sunt materiale nefibroase, care în contact cu plaga se transformǎ în gel cu proprietǎţi hemostatice
care se muleazǎ pe suprafaţa denivelatǎ a plǎgii şi se îndepǎrteazǎ foarte uşor,
- pansament îmbibat cu adrenalinǎ 1/1000 şi aplicat cu presiune pe plagǎ pentru scurtǎ duratǎ pentru cǎ
existǎ riscul producerii necrozei ţesuturilor din plagǎ datoritǎ efectului vasoconstrictor
- nitratarea plǎgii cu beţişoare pe zonele sângerânde şi aplicarea de pansamente cu nitrat de argint
- aplicarea pe plagǎ de bureţi sau pulberi hemostatice (surgispon, equispon, arista, etc),
- pasta de sucralfat se aplicǎ pe leziunea care sângereazǎ sub formǎ de jeleu, aproximativ 2g,
- laserterapia şi crioterapia sigileazǎ vasele mici deschise din plagǎ
- hemostaza chirurgicalǎ este necesarǎ când se erodeazǎ vase de sânge cu lumen mai mare
- pe cale generalǎ se administreazǎ medicamente antifibrinolitice (inhibǎ fibrinoliza) – acid tranexamic
pânǎ la 2g, apoi 3X500 mg/zi sau hemostatice – etamsilat (restabileşte adezivitatea trombocitelor)
4x500 mg/zi,
- sângerarea poate fi favorizatǎ de administrarea antiinflamatoarelor care altereazǎ funcţiile trombocitare;
de aceea, la pacienţii cu plǎgi cronice vor fi preferate inhibitoarele selective de ciclooxigenazǎ (celecoxib,
rofecoxib) şi piafenul pentru tratamentul durerii sau pentru efectul antiinflamator,
- radioterapia este utilǎ în doze unice (10 Gy) sau fracţionate care cumuleazǎ 20 Gy
14
Tratamentul simptomelor – exudatul
Exudatul abundent sugerează: inflamaţie anormalǎ, infecţia plǎgii, stazǎ venoasǎ, decompensare
cardiacǎ, cirozǎ, hipoproteinemie, sindrom nefrotic, limfedem, mixedem, sarcinǎ, medicaţie
antiinflamatorie, edem idiopatic.
Pansamentul acţioneazǎ prin:
- Absorbţie: spumele poliuretanice - lichidul poate fi evacuat prin compresiune (mecanism
reversibil)
- Gelificare: alginaţi şi hidrocoloizi
- Retenţia lichidului se produce chiar deasupra suprafeţei plǎgii, fǎrǎ sǎ ajungǎ în lateral de ea, şi
fǎrǎ sǎ mai poatǎ fi evacuat la compresiune - hidrofibrele
- Evaporarea este mecanismul prin care lichidul este evacuat în atmosferǎ - pansamentul este o
membranǎ laminatǎ, permeabilǎ
- Pansamentul antimicrobian are capacitatea de a reduce numǎrul bacteriilor de pe suprafaţa
plǎgii şi, implicit exudatul - argint, iod şi miere.
- Terapia cu presiune negativǎ (aspiraţia) creşte perfuzia tisularǎ, reduce edemul, favorizeazǎ
granularea, îndepǎrteazǎ bacteriile şi reduce exudatul.
- Compresiunea prin bandaj elastic sau compresie pneumaticǎ intermitentǎ contracareazǎ
hiperpresiunea venoasǎ şi scade edemul de la nivelul membrelor inferioare şi, în consecinţǎ,
volumul exudatului.
- Poziţionarea antideclivǎ şi exerciţiile îmbunǎtǎţesc întoarcerea venoasǎ şi limfaticǎ, scǎzând
edemul şi exudatul. 15
Pruritul poate fi ( Twycross, 2003 ): pruritoceptiv, neurogenic, neuropatic, psihogenic sau mixt.
Tratament
- uleiuri eterice: mentol, camfor – senzaţie de rece care maschează pruritul ( fenilbutazona )
- corticosteroizii – doar pt pruritul dat de inflamaţie, pentru o scurtă perioadă de timp
- anestezice: capsaicina, lidocaine, pramoxina
- antihistaminice: hidroxizin, doxepina
- anticonvulsivante: gabapentin, pregabalin
- antidepresive: doxepina, mirtazapine, paroxetine
- tratament nonfarmacologic:
- hidrogel
- săpun cu pH mic şi apă rece
- umidificarea aerului în sezonul cald
- haine largi, uşoare
- evitarea alimentelor fierbinţi, picante, a alcoolului
- unghii tăiate scurt
- TENS
- radioterapie
- relaxare
Tratamentul simptomelor – pruritul
16
Abordarea problemelor psihosociale asociate plǎgilor cronice
Imaginea corporalǎ
Pierderea stimei de sine şi a încrederii
Durerea netratată ( atenţie doar la schimbarea pansamentului )
Reducerea mobilităţii, dependenţa de alţii
Cosmetica pansamentului, diformitate
Depresia, anxietatea, FRUSTRAREA
Insomnia
Culpabilitatea şi ruşinea
Izolarea socialǎ
Problemele de sexualitate
Consumarea de resurse materiale
Afectarea rutinei zilnice ( programul pansamentelor )
Reducerea activităţilor zilnice
17
Antiseptice utilizate pentru pansamentul plǎgilor I
• Iodul – cel mai utilizat - povidone iodine (betadina): efectul sǎu este de scurtǎ duratǎ, ineficient pe termen lung. Efectul citotoxic - inhibă proliferarea fibroblastelor. Recomandatǎ în plǎgile mici sau plǎgile acute. Cadexomer iodine – efect citotoxic mult redus, eficient în infecţiile cu MRSA şi Pseudomonas aeruginosa; conţine microsfere care absorb bacteriile şi este activ 72 de ore.
• Apa oxigenatǎ 3% - efect bun pe bacteriile gram pozitive. Efect citotoxic dovedit. Efervescenţa – pt îndepărtarea detritusurilor şi a ţesutului necrotic din plagǎ. Nerecomandată în plăgile cavitare sau cu orificii mici ( degajă oxigen sub presiune )
• Serul fiziologic – izotonic, cea mai redusă toxicitate. Nu îndepărtează necrozele şi detritusurile din plagă, motiv pentru care se recomandă purjarea cu ajutorul unei seringi, fără însă a produce hemoragie.
• Rivanolul sau Lactatul de etacridină 1‰ - efect bacteriostatic pe bacterii gram pozitive şi unele gram negative, dar în special pe streptococi; aplicat pe pansament, întârzie vindecarea plăgilor. De 20 de ori mai citotoxic decât betadina.
18
Antiseptice utilizate pentru pansamentul plǎgilor II
• Argintul – inactiv ca şi metal, în stare ionică distruge membrana bacteriilor şi proteinele celulare. Nu produce rezistenţă. Sol nitrat de argint 1 – 10% - doar pentru arderea ţesutului de granulaţie excesiv din plǎgile cronice. Cel mai adesea: sulfadiazinǎ de argint unguent, sau pansamente care elibereazǎ ioni de argint cu activitate îndelungatǎ. Creşte neovascularizaţia, reduce inflamaţia şi granulaţia. Activ timp de 3 zile.
• Clorhexidina - efect puternic bactericid, utilǎ în spǎlarea mâinilor şi dezinfecţia tegumentului. În plǎgi - doar sub formǎ de lavaj ( citotoxică ). Efect bun pe Stafilococul aureu şi Pseudomonas aeruginosa.
• Acidul acetic 0,25 – 5%, bactericid pe germenii gram-pozitivi şi gram-negativi, în special pe Pseudomonas aeruginosa. Activ şi pe Stafilococul auriu, nu întârzie epitelizarea plǎgilor. Recomandat pentru îmbibarea pansamentelor, în special pe ulcerele venoase.
• Permanganatul de potasiu 0,01% - îmbibarea pansamentului în plǎgile supurate, cel mult 20-30 de min pe zi ( produce arsuri ). Util în eczeme, dermatite, tinea pedis sau vulvovaginite.
• Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin, Eusol) 0,025%, efect bactericid, fǎrǎ sǎ fie toxic pentru ţesuturi. Este utilizat pentru lavajul plǎgilor de decubit, dar nu mai mult de 7-10 zile. Combate excelent mirosul, util mai ales în plăgi cu exudat abundent.
19
Antiseptice utilizate pentru pansamentul plǎgilor III
• Acidul boric - cristale fine sau soluţie 2-4%. Acţiune antibacteriană foarte bună pe bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa) şi în tratamentul acneei. Macerează sfacelurile, ţesuturile necrozate şi crustele, facilitând eliminarea lor.
• Iodoformul recomandat doar sub formǎ de pansamente îmbibate cu soluţie de iodoform în leziunile de decubit, pentru efectul de debridare şi reducere a necrozelor ( liza colagenului tip I ). Sub formǎ de pulbere, reduce cantitatea de exudat, are efect antimicrobian bun, dar este puternic citotoxic pentru ţesutul din plagǎ.
• Mierea - acţiune antibacteriană (peste 70 de specii) cu favorizarea vindecǎrii plǎgilor, inclusiv MRSA. Se utilizeazǎ mierea de manuka, produsǎ în Noua Zeelandǎ din florile arbustului manuka, sterilizatǎ prin iradiere. Eliberează peroxid de hidrogen, metilglioxal şi dihidroxiacetonǎ, concomitent cu scǎderea pH-ului în plagă şi reducerea activitǎţii proteazelor. Creşte activitatea fibroblastică şi eliberarea oxigenului în ţesuturile de la nivelul plǎgii, menţine umiditatea plǎgii, produce debridare lentǎ, reduce inflamaţia, mirosul, şi stimuleazǎ imunitatea.
20
Antibioticele utilizate pentru pansamentul plǎgilor
• Se administreazǎ rareori topic - riscul apariţiei alergiei şi a rezistenţei bacteriene.
• Administrate sistemic, ajung mai uşor în profunzimea plǎgii şi pot combate
infecţia care a difuzat local sau general.
• Se administrează sub formǎ de unguente, geluri, pulbere (foarte rar) sau diverse
pansamente impregnate cu antibiotice (alginaţi, spume poliuretanice sau bureţi).
Nu se administrează sub forma sub care se administrează parenteral sau per os
• Mupirocina (Bactroban) - utilǎ în tratarea MRSA, E coli, Haemophilus influenzae;
3 aplicaţii/zi, penetrare excelentă chiar prin pielea intactă
• Neomicina ( în Baneocin ) - activǎ pe germenii intestinali patogeni, aerobi gram-
negativi, dar şi pe stafilococi
• Gentamicina - în plǎgile contaminate cu streptococi, stafilococi, Pseudomonas,
Enterobacter, E. coli, Proteus şi Klebsiella ( poate favoriza suprainfecţia cu fungi )
• Bacitracina ( în Baneocin ) - aplicatǎ în plǎgile infectate cu streptococi, stafilococi,
corinebacterii, coci anaerobi şi clostridia; ieftină, aplicare zilnică; maxim o
săptămână - nefrotoxicitate
• Polimixina B este activǎ pe germenii specifici tractului digestiv gram-negativi,
inclusiv pseudomonas; nefrotoxic, neurotoxic în administrare îndelungată
21
Pansamente active I
• Alginaţii - fibre neţesute care provin din alge marine, efect hemostatic
- absorb de 20 de ori mai mult lichid decât greutatea lor,
- nu se lipesc de plagă şi pot fi uşor de îndepărtat; iau forma plăgii
- pansamentul poate fi schimbat mai rar; nu produc durere la îndepărtare
• Hidrocoloizii - derivaţi de gelatină, care se transformă în gel absorbant
- au absorbţie moderată şi sunt uşor de aplicat
- reduc durerea la nivelul plǎgii
- pansamentul este confortabil, oferind protecţie termică.
• Hidrofibrele - au în compoziţie carboximetilcelulozǎ extrem de hidrofilǎ: poate
absorbi pânǎ la de 30 de ori mai mult lichid decât greutatea lor
- aderǎ intim la suprafaţa plǎgii, desfiinţând spaţiile moarte
- colecteazǎ detritusurile şi germenii,
- poate fi impregnat cu ioni de Ag, pentru a creşte efectul antibacterian
- favorizeazǎ autoliza şi evitǎ maceraţia ţesuturilor.
22
Pansamente active II
• Hidrogelul - polimer sub formǎ de gel cu 80-99% apă,
- împreună cu moleculele de oxigen din aer, hidratează şi oxigenează ţesuturile,
- reduce durerea şi este uşor de îndepărtat,
- poate fi combinat cu medicamente topice.
• Colagenul - component cheie în toate etapele vindecǎrii plǎgilor,
- origine bovină; stimulează activitatea fibroblastelor şi epitelizarea
- plăgi vechi, escare, plăgi cu suprafaţă mare,
- ulcere, plăgi chirurgicale fǎrǎ tendinţǎ la vindecare
- site-uri de transplant, arsuri; mediu absorbant
• Spumele poliuretanice - puternic absorbante, neaderente şi permit schimbarea
mai rară a pansamentului, datoritǎ capacitǎţii mari de absorbţie,
- din poliuretan hidrofil, sunt uşor de aplicat şi îndepărtat
- se potrivesc la toate mărimile şi formele de plagă,
- utile în tratamentul hipergranulaţiei plăgilor,
- sunt foarte absorbante şi se schimbă chiar şi la 3-4 zile.
23
Pansamente active III
• Pansamentele impregnate cu clorură de sodiu hipertonă
- absorbţie moderată şi mare,
- mediul hiperton efect antibacterian,
- favorizează debridarea autolitică şi mecanică,
- disponibil în folii sau role.
• Filmul transparent
- folii de poliuretan sau polimer sintetic,
- plăgi fără exudat sau exudat minim,
- favorizează autoliza,
- utile ca şi pansament secundar,
• Pansamentele impregnate cu petrol – pt plăgi cu exudat minim
- protejează plaga şi tegumentul
- favorizează epitelizarea
- necesită pansament secundar
24
Pansamente active IV
• Pansamente compozite - un singur pansament care înglobeazǎ mai multe produse (spumă, film, topice), cu acţiuni diferite, complementare (absorbant, antimicrobian, antiadeziv, etc).
- sunt impermeabile şi comfortabile,
- protejează plaga şi absorb secreţiile,
- reduc frecarea şi sunt uşor de aplicat.
• Pansamente compresive sunt cheia tratamentului în ulcerele venoase (şi în general în ulcerele membrelor inferioare) şi au drept scop reducerea exudatului. Bandajul elastic se aplicǎ în 2-4 straturi, astfel încât la nivelul piciorului sǎ producǎ o compresiune mai mare, care apoi se reduce progresiv, pe mǎsurǎ ce urcǎ spre genunchi, în concordanţǎ cu presiunea venoasǎ în ortostatism. Contraindicate în boala arterială ocluzivă periferică
• Tratamentul cu presiune negativǎ îndepărtează secreţiile prin sistemul de aspirare, închide plǎgile de 3 ori mai rapid, nu necesită administrare de antibiotic. Singurǎ cerinţǎ: debridarea ţesuturilor necrotice. Necesitǎ schimbare la 2-3 zile, sau mai mult, în funcţie de cantitatea de exudat din plagǎ şi este util chiar şi în cazul fistulelor. Tipuri: KCI, Devon Medical Products, Innovative Therapies, Carilex, etc . Indicate mai ales în plăgile profunde.
25
Debridarea
• îndepărtarea ţesuturilor sfacelate, devitalizate,
infectate
• autolitică – bandaj ocluziv – hidrocoloid - lent
• enzimatică – iruxol mono ( din clostridii ),
nexobrid ( din ananas ), curiosin ( din creasta de
cocoş )
• mecanică – purjare cu ser fiziologic, ştergere cu
tifon
• biologică – larve de Lucillia sericata
• chirurgicală – excizia ţesuturilor necrotice
• presiunea negativă
26
Evaluarea pacientului cu plagă cronică
27
Tipuri particulare de plăgi cronice şi tratamentul lor
28
Ulcerul venos
Ulcerul arterial
Escara de decubit
Ulcerul diabetic
Plaga abdominală dehiscentă
Plaga infectată
Plaga după radioterapie
Citosteatonecroza grăsoasă ( saponificarea ) a sânului
Tumorile exulcerate
Fistulele digestive
Plaga bontului de amputaţie
Ulcerul venos I
29
• Mecanism: - inversarea fluxului venos: tromboză venoasă profundă,
insuficienţă valvulară
- produşi de catabolism tisular difuzaţi perivenos
- depozite de leucocite, fibrină
- edem, reducerea oxigenării tisulare
• Caracteristici – ulcer superficial, margini neregulate, dureros, faţa medială a
gambei, dar şi faţa posterioară a gambei ( v. safenă mică )
- vene dilatate, hiperpigmentaţie, lipodermoscleroză, tromboze
venoase superficiale, eritem, atrofie albă a tegumentului
- boala arterială asociată în 30% din cazuri
• Tratament – compresia elastică – bandaj sau ciorap elastic ( şi preventiv )
- debridare – autolitică – bandaj ocluziv – hidrocoloid
- enzimatică – iruxol mono ( din clostridii ), nexobrid ( din
ananas ), curiosin ( din creasta de cocoş )
- mecanică – purjare cu ser fiziologic, ştergere cu tifon
- biologică – larve de Lucillia sericata
- chirurgicală – excizia ţesuturilor necrotice ( anestezic topic - EMLA )
- presiunea negativă
Ulcerul venos II
30
Tratament - pentoxifilin – fibrinolitic, antitrombotic, împiedică aderarea leucocitelor
la endoteliul vascular → ameliorează microcirculaţia
- antiseptice: - ser fiziologic, acid acetic
- infecţia – tratament antibiotic 14 zile, pe cale generală, nu topic ( antibiogramă )
- pansamente – menţinerea unui mediu umed pentru vindecare, neaderente
- hidrocoloid – pentru secreţii reduse/moderate
- menţinere până la 10 zile
- plăgi granulare
- plăgi cu infecţie controlată
- autoadeziv, nu necesita pansament pt fixare
- hidrogel – plăgi uscate sau cu secreţie redusă
- hidratează plaga
- şi în plăgile infectate
- favorizează autoliza
- se schimbă la 4 zile
- necesită fixare
- sorbalgon- alginaţii de calciu - fibre neţesute care provin din alge
marine
- plăgi cu secreţie abundentă
- absorb de 20 de ori mai mult lichid decât greutatea lor
Ulcerul venos III
31
Tratament – pansamente
- pansamente cu argint ( ex Atrauman )
- distruge bacteriile şi previne colonizarea cu noi germeni
- nu macerează marginile plăgii
- acoperă plaga indiferent de formă şi dimensiuni
- se menţine 3-7 zile
- necesită fixare
- pansament tip film poliuretanic – absenţa exudatului, exudat redus
- permite inspecţia plăgii, dimensiuni variabile
- flexibil, reduce frecarea plăgii
- poate fi schimbat la 5-7 zile
- nu absoarbe secreţiile şi nu permite oxigenarea plăgii
- ex Askina Derm, Hydrofilm
- pansament cu spumă poliuretanică ( ex Permafoam, Superfoam Silver )
- pt plăgi cu secreţie abundentă, în faza de inflamaţie a plăgii
- foarte absorbante, se schimbăla 3-4 zile
- pot usca prea mult plăgile
- se potrivesc la toate mărimile şi formele de plagă
Eczema perilezională – unguente cu steroizi, emoliente
Ulcerul arterial I
32
Mecanism – reducerea fluxului sanguin datorită aterosclerozei + traumă minoră
- cauze: ateroscleroza, diabetul zaharat, insuficienţa renală,
trombangeita, vasculita, pyoderma gangrenosum
- factori de risc controlabili:
- oprirea fumatului
- creşterea activităţii fizice
- obezitatea
- scăderea glicemiei, trigliceridelor, colesterolului şi lipidelor
- tratamentul HTA
- hipercoagulabilitatea, unde este cazul
Diagnostic:puls a. pedioasă şi tibială posterioară, ecografie Doppler, angiografie
De reţinut: diagnostic diferenţial: carcinomul scuamos, ulcerul HTA ( Martorell ),
ulcerul din sindromul Felty, sindr Raynaud, sclerodermie, tulburări
de hipercoagulare, sindr. antifosfolipidic, talasemie, sferocitoză: BIOPSIE
Caracteristici – situat frecvent la degete, călcâi, proeminenţe osoase, +/- gangrenă
- margini bine delimitate, baza palidă, cu ţesuturi necrotice
- tegumentul din jur eritematos, fără hiperpigmentaţie
- tegumentul rece, fără pilozitate, subţire, unghii opace
- puls absent sau redus la a. pedioasă sau tibiala posterioară
- întârzierea recolorării peste 10-15 s după ridicarea piciorului la
45° timp de un min ( testul Buerger )
Ulcerul arterial II
33
Tratament: - principii: - renunţare la fumat, controlul glicemiei, hiperlipidemiei, HTA
- tratament cu opioide pentru durere
- revascularizare: by-pass, angioplastie
- odihnă în pat cu căpătâiul ridicat
- mersul este benefic
- evitarea medicaţiei vasoconstrictoare: ex β-blocante neselective
- principii de îngrijire a plăgii
- NU pansament uscat sau fără pansament
- NU unguente sau creme
- NU debridare sau debridare minimă până la revascularizare
- evitarea decubitului sau presiunii de contact
- controlul infecţiei - antibiotice sistemic 14 zile ( antibiogramă )
- pansament: pielea din jur intactă curată, tamponament cu betadină
- spălarea plăgii cu ser fiziologic
- pansament antimicrobian cu argint pentru controlul infecţiei
- secreţie minimă – film transparent, hidrogel
- secreţie medie – hidrocoloid, alginat de calciu, spumă
- secreţie abundentă - alginat de calciu, spumă
- protecţie interdigitală: BRANŢURI
NU
Escara de decubit I
34
Definiţie – leziune a tegumentului şi ţesuturilor subiacente cauzată de presiune, forfecare, fricţiune sau
umezeală
Mecanism – obstruarea fluxului sanguin în capilare → ischemia pielii şi ţesuturilor subiacente → necroză
Escara de decubit II
35
Recomandări – mobilizare, saltea antiescară
- 30 – 35 calorii/kg corp/zi
- 1,25 – 15 g proteine/kg corp/zi ( albumin > 3,5 g/dl )
- hidratare corespunzătoare
- suplimente cu vitamine şi minerale
- tratamentul bolilor asociate: renal, cardiac, respirator
- tratamentul durerii ( general şi local la mobilizare, debridare, etc )
- monitorizare: marime, profunzime ( fotografii ), exudat, etc
Îngrijirea plăgii – spălarea plăgii cu ser fiziologic sau apă potabilă; soluţiile
dezinfectante se folosesc doar dacă există detritusuri, infecţie
- debridare: mecanică, autolitică, enzimatică, biologică, chirurgicală
până la acoperirea plăgii cu ţesut de granulaţie
- debridarea chirurgicală în caz de - celulită extinsă
- fluctuenţă
- crepitaţii
- miros neplăcut
- semne de infecţie
- antibioterapie sistemică: celulită, fasceită, osteomielită, SIRS
- infecţie locală: antibiotice topice, Ag, preparate cu miere
- VAC therapy – tratamentul cu presiune negativă
Tegumentul perilesional – pastă cu oxid de zinc
Escara de decubit III - pansament
36
Stadiul I – fără pansament, film poliuretanic transparent
Stadiul II – uscat, cu exudat minim: - film transparent
- hidrogel,
- pansament cu argint sau cu miere pentu infecţie
- pansament impregnat cu unguent
- umed, cu exudat moderat sau abundent:
- spumă poliuretanică,
- alginat de calciu,
- cadexomer iodine
Stadiul III – IV - uscat, cu exudat minim:
- hidrocoloid,
- hidrogel,
- pansament cu argint sau cu miere pentru infecţie
- umed, cu exudat moderat sau abundent:
- alginat de calciu,
- spumă poliuretanică,
- cadexomer iodine
- pansament cu colagen pentru escare vechi, care nu se vindecă
Escara de decubit IV
37
Pansament cu colagen – util în toate fazele vinecării: atrage fibroblaste, keratinocite,
favorizează debridarea, angiogeneza, epitelizarea; stimulează granularea prin
depunerea de fibre de colagen ( ex. Triple Helix Collagen Dressing,
FIBRACOL® Plus )
Cadexomer iodine – absoarbe exudatul, puroiul
şi detritusurile; nu are efectul citotoxic al
betadinei; eliberează iodul lent cu efect antimicrobian
îndelungat; se schimbă la 2-3 zile; NU la pacienţii cu
boli tiroidiene, sensibilitate la iod, sarcină, lactaţie; un tub/pacient
Pansament gras – ţesătură sau suport impregnat cu parafină, vaselină,
camfor, argint, antibiotice; nu aderă de plagă → ideal în plăgile mari;
permite trecerea exudatului; se poate schimba şi la 7 zile ( plaga curată );
( ex Grassolind – cu clorhexidină, Immerci Tulle - inert )
Pansament cu silicon – flexibil, transparent, previne
cicatricile hipertrofice şi cheloide;
poate fi adeziv sau neadeziv;
pe plăgile curate; poate fi purtat 7 zile
Ulcerul diabetic
38
Mecanism – schimbarea conformaţiei osului, neuropatia periferică, artere periferice
aterosclerotice
Cauze – frecarea prin încălţăminte neadecvată, traume locale – uneori minore
- recurenţa 66%, amputaţia 12% chiar cu tratament corect
Tratament – principii – diagnostic arteriopatie asociată cât mai rapid
- încălţăminte comodă, personalizată, orteze, branţuri
- mediu umed, debridare, antibioterapie ( celulită,
osteomielită, semne generale de infecţie )
- controlul glicemiei, oprirea fumatului
- +/- revascularizarea piciorului ( angiografie, by-pass,
angioplastie, rezecţia diformităţilor osoase )
Pansament – plaga uscată: hidrocoloid, pansament umed cu ser fiziologic
- exudat moderat: alginat de calciu
- exudat în exces: pansament absorbant ( tifon, Mesalt ), hidrofibre –
fibre de celuloză care se transformă în gel –
AQACEL®Hydrofiber®Wound Dressing), schimbate zilnic sau de 2 ori/zi
- plăgi infectate – dermazin, bacitracin, pansament cu argint
- escară uscată – betadină până la delimitarea necrozei
NU – substanţe citotoxice ( apă oxigenată, betadină, Rivanol, etc ) – excepţie plăgile
infectate
Plaga abdominală dehiscentă I
39
Definiţie – separarea marginilor unei plăgi chirurgicale suturate
Cauze – infecţie, suturi în tensiune, suturi prea strânse, traumatizarea plăgii, calitatea
slabă a ţesuturilor suturate, sutura incorectă, tratament corticosteroizi pe
termen lung, deficit sever de Vit C
Factori de risc – obezitate, vârstă înaintată, malnutriţie, diabet, fumat, cancer, cicatrice
anterioară sau iradierea zonei inciziei, efort fizic mare, eroare de tehnică
chirurgicală, creşterea presiunii intraabdominale, DZ, IRC,
Tip dehiscenţă – superficială – marginile tegumentului
- incompletă – pielea şi ţesutul subcutanat
- completă – inclusiv fascia +/- peritoneu
- evisceraţia – protruzia intestinului prin plagă
* pielea poate rămâne intactă, restul planurilor dehiscente
**evisceraţia necesită tratament chirurgical de urgenţă
40
Plaga abdominală dehiscentă II
Plaga
dehiscentă
Curată
Infectată
Evisceraţie
Completă
Incompletă
Superficială
Evisceraţie
Completă
Incompletă
Superficială
Tratament
chirurgical
Asanarea
infecţiei
Debridare
Controlul
durerii
Control exudat
Control miros
Control hemoragie
Local
General
41
Plaga abdominală dehiscentă III
Infecţia locală – NU: apă oxigenată, betadină, cloramină, sol Dakin
- toxice pentru fibroblaste
- toxice pentru imunitatea locală
- distrug keratinocitele
- scad fluxul capilar
- DA: Ag, cadexomer iodine
- eliberare lentă în ţesuturi
- scade nr. bacteriilor
Infecţia diseminată – eritem local, limfangită, crepitaţii
- deteriorarea stării generale
- vârstnici, imunodeprimaţi, boli sistemice
- febră/hipotermie, tahicardie, tahipnee, leucocitoză
- MSOF, şoc septic
Culturi din plagă şi antibiogramă
Antibioterapie sistemică:
- deasupra diafragmului ( trunchi, gât, cap, membre superioare )
Cefazolin Clindamicin Vancomicin
- subdiafragmatic ( abdomen, perineu, membre inf, tract genitourinar )
Cefazolin + metronidazol/clindamicină
Clindamicină + ciprofloxacină
Tratament local: - în funcţie de exudat – pansament
- VAC therapy
- DermaClose
42
Plaga infectată
Infecţia plăgii – microorganismele de pe suprafaţa plăgii penetrează în ţesuturi
Răspunsul inflamator local sau sistemic – indicator al prezenţei infecţiei
Semne clinice de infecţie:
- întârzierea vindecării: mai mult de 2 săptămâni de tratament cu topice local
- semne locale de infecţie: - creşte eritemul
- creşte sau se modifică aspectul exudatului
- miros
- căldură locală
- edem sau induraţie
- durere
- semne generale de infecţie: - febră
- frisoane
- leucocitoză
- cresc valorile glicemiei la diabetici
- durere în extremitatea cu neuropatie
Tratament – local – antiseptice topice ( Ag, cadexomer iodine, biotitus, unguent cu
miere), tratamet cu larve
- antibiotice pt scurt timp
- general – antibiotice
După obţinerea antibiogramei
43
Plaga după radioterapie
Efectele radioterapiei:
- precoce: eritem, descuamare, hiperpigmentaţie, pierderea pilozităţii
- tardiv: atrofie, uscăciune, teleangiectazie, depigmentare, fibroză, ulceraţie
Efectele celulare:
- faza inflamatorie:TGFβ, VEGF, interleukin-1, interleukin-8, TNFα, IFN-γ
- faza proliferativă: TGFβ, VEGF, EGF, FGF, PDGF, NO
- faza de remodelare: MMP-1, MMP-2, MMP-12, MMP-13, TIMP
Tratament local: - hidrogel: menţine mediul umed, se acumulează citokine şi factori de creştere
- membrane cu argint: accelerează epitelizarea şi diferenţierea fibroblastelor
Nutriţie: aport caloric şi proteic adecvat ( carne, ouă, peşte, brânză, lapte nedegresat, supe
pe carne, milkshake, proteine adăgate în alimente – lapte praf )
Efecte secundare pe sisteme şi aparate:
- aparat digestiv ( disfagie, diaree, boală de reflux, etc )
- aparat respirator
- sistem cardiovascular
- aparat urinar
- sistem nervos
Eritem, descuamare, piele uscată: cremă hidratantă simplă, fără parfum ( 3x1 aplic/zi )
Prurit, senzţie de arsură: hidrocortizon unguent 1% dacă tegumentul este integru ( 3x1 aplic/zi )
ATENŢIE – DUREREA, MIROSUL
44
Tumorile exulcerate
Plăgi tumorale = necroză tumorală
Frecvenţa = 5 -10% din pacienţii cu metastaze
Tratament: chirurgical – complicaţii sângerare, infecţie
chimioterapie: depinde de răspunsul la tratament
radioterapie:controlează exudatul, sângerarea şi durerea
Obiective: - combaterea mirosului: bacterii anaerobe ( Klebsiella, Pseudomonas, Proteus )→
ţesuturi necrotice → cadaverină, putresceină
- metronidazol, Ag, cărbune ( necesită pansament ocluziv )
- pansament schimbat frecvent, odorizante, etc
- controlul exudatului – celulele tumorale secretă factorul de permeabilitate vasculară
- reacţia inflamatorie – histamine
- cauze: infecţia, insuficienţa cardiacă, hipoalbuminemia, limfedem, medicaţie
vasodilatatoare, etc
- pansament absorbant, schimbarea frecventă a pansamentului
- controlul sângerării: ţesut tumoral friabil, invazie vasculară, funcţia trombocitelor
- prevenirea traumei, alginaţi, nitrat de Ag, sucralfat, adrenalină local, ihibitori de
fibrinoliză ( Exacyl )
- presiune, gheaţă
- prevenirea/tratarea infecţiei
- îngrijirea tegumentului peritumoral
- pansament estetic, fixare sigură
45
Fistulele digestive
Definiţie: fistula = comunicare anormală între două suprafeţe epitelizate
La tegument poate fistuliza esofagul, stomacul, duodenul, jejunul, ileonul, colonul, rectul
Clasificare după debit: - scăzut < 200 ml/zi
- mediu 200 – 500 ml/zi
- mare > 500 ml/zi
Enzimele digestive macerează tegumentul
Tratament totdeauna conservator în faza iniţială
Tratament chirurgical: debit mare, leziune laterală duoden sau ileon, boli asociate ale intestinului
eversarea mucoasei
Principii tratament: - hidratare şi corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic
- corectarea anemiei
- drenajul abceselor
- suport nutriţional
- drenajul fistulei
- protecţia tegumentului
Medicaţie: somatostatin, inhibitoare de pompă de protoni, anticolinergice ( debit mare )
Îngrijirea tegumentului: debit mare - pungă/sac pentru fistulă, urostomie, colostomie ( 1 sau mai multe )
- inserţie cateter foley, aspiraţie continuă
debit mic – protectoare pt. piele: crème, spray-uri, pudre, vafe, etc + pansament
Oxidul de zinc – strat generos ( se spală când debitul este mare )
Hidrofibre ( alginaţii de calciu ) în fistule cu debit mic
VAC therapy – cel mai eficient sistem
- izolarea traiectului fistulei
- presiune negativă pe plagă
- 125 mmHg
ATENŢIE - MIROSUL
46
Plaga bontului de amputaţie
Coplicaţiile plăgii bontului de amputaţie
Infecţia – factori de risc – gangrena cu infecţie masivă, DZ, tulburările de vascularizaţie,
corticoterapia
- tratament – antibioterapie generală, locală
- debridarea, lavajul plăgii
- topice locale: pansament cu argint, cadexomer iodine
Dehiscenţa – completă → expunerea muşchilor şi oaselor
- mecanism: traumă, infecţie, serom, hematom, tehnică incorectă, ischemie
- tratament: VAC therapy, DermaClose, alginaţii de calciu,
Necroza ţesuturilor – ischemia ţesuturilor – boala vasculară
- necroză redusă → autoliză
- necroză importantă → excizie seriată, debridare cu larve
Leziunile tegumentului din jur: flictene, dermatită de contact,
- mecanism: frecare, fixarea pansamentului, alergie de contact, edem
- tratament: - flictenele se aspiră conţinutul
- NU se folosesc benzi adezive nici pansament elastic, ci pansament tubular
Osteomielita sau traiectul fistulos cu secreţie purulentă – debridare largă, împiedicarea închiderii tegumentului
- tratament general cu antibiotice, local – alginaţii de calciu
Hematomul – mic → resorbţie, mare → evacuare spontană sau instrumentală
- risc: tensiune → ischemie → necroză, dehiscenţă
Edemul – insuficienţa venoasă, insuficienţa cardiacă, hipoproteinemie, infecţie
- tratament – poziţie antideclivă, tratament cardiologic, nutriţie corespunzătoare
- plaga nevindecată VAC therapy, alginaţii de calciu
- plaga vindecată – bandaj elastic, compresiv ATENŢIE - DUREREA
Ulcer diabetic • Pacienta M.A., 67 de ani
• DZ insulino-dependent de 12 ani, glicemie a jeun 170 mg/dl
• Boli associate: HTA, CCI, obezitate
• Ulcer diabetic gamba stg, vechi de 4 luni de zile, de 17/9 cm, cu false membrane şi tendonul extensor lung al halucelui sfacelat, proeminând în plagă, margini regulate, eritem în jur, edemul membrelor iferioare, predominant picior şi gambă stângă
• Durere 6 pe scala SAV
• Se propune amputaţia deasupra genunchiului
• Episod depresiv sever. A trecut printr-un process de recuperare a casei cedată rudelor care au părăsit-o
• Pensionară, locuieşte cu soţul alcoholic
• Nu poate să meargă
• Poartă încălţăminte inadecvată
• Tramadol 4X100 mg, Piafen 3X1 cp/zi
• Ecografie Doppler: curbe Doppler normale la a. pedioasă → nu este nevoie de amputaţie
• Secreţie din plagă → antibiogramă → Stafilococ aureu sensibil la ciprofloxacină, oxacilină, ceftriaxonă
• Schimbarea încălţămintei
• Debridare chirurgicală a necrozelor, spălare cu apă oxigenată 1% şi ser fiziologic
• Pansament zilnic cu acid acetic 5% 14 zile, atrauman 4 săptămâni, grasolind 21 de zile şi curiosin în momentul actual
• Bandaj compresiv elastic
• Ciprofloxacin 2X500 mg, 14 zile
• Consult cardiologie → modificarea tratamentului
• Alimentaţie hiperproteică
• În momentul actual: fără durere, plaga granulară, margini epitelizate, fără edem sau eritem
• Pacienta participă din nou la slujbele din biserică
47
Gangrena diabetică
• Pacient S.I. de 62 de ani
• DZ insulino-dependent de 6 ani, glicemie a jeun 210 mg/dl, gangrena degetului V picior stg, celulită picior, vechi de 5 luni, pansat cu betadină
• Locuieşte singur ( soţia plecată în Italia la fiică ), o fiică, asistentă la Ambulanţă
• Durere 3 pe scala SAV
• Boli associate: HTA, obezitate
• Trimis la Tg Mureş pentru amputaţie
• Poartă încălţăminte inadecvată
• Nu se poate interna în spital ( lipsa locurilor ) dar nici nu doreşte
• Fiica îl poate transporta cu Ambulanţa pentru control peste 4 zile şi ulterior la nevoie
• Secreţie din plagă, excizia necrozelor, radiografie antepicior, pansament cu acid acetic 5% zilnic, comprese cu rivanol 1%, tavanic 500 mg/zi, 10 zile
• Piafen 3X1 cp/zi şi înainte de pansament
• Reevaluare cardiologică
• Infecţie cu E. coli, liza falangei proximale şi a capului metatarsianului V
• Anestezie locală, amputaţia degetului V şi rezecţie parţială metatarsian V cu Liston, pansament zilnic cu acid acetic 5 săptămâni, spălare cu apă oxigenată 3%, apoi ser fiziologic
• Excizia marginilor, pansament cu argint, spălare cu ser fiziologic
• Alimentaţie hiperproteică
• În present pansament la 2-3 zile cu argint ( Atrauman )
48
Ulcer venos • Pacienta F.A., 73 ani
• Ulcere gambiere multiple, vechi de 5 ani, operată în urmă cu mulţi ani de varice membre inf bilateral, recidivate, → insuficienţă venoasă cronică
• Cel mai mare ulcer 18/7,5 cm, margini neregulate, tegument eritematos, acoperit cu cruste, edem, lipodermoscleroză bilateral, prurit perilezional
• Durere 5 pe scala SAV
• Se pansează de 2 ori/zi cu albastru de metilen ( dermatologie )
• Boli asociate: HTA
• Asistentă pensionară, locuieşte cu fiul
• Depresie: ar fi droit să facă o fermă, dar timpul şi resursele materiale se consumă cu pansamentele plăgilor.
• Tramadol 4X100 mg/ zi, apoi, piafen 3X1 cp/zi
• Spălare cu apă oxigenată 1% şi ser fiziologic
• Secreţie din plagă → Streptococ viridans, enterococ, corynebacterii → tratament cu Augmentin, Tavanic, Gentamicină, Penicilină
• 2 pansamente/zi cu acid acetic 5%, argint, dermazin, grasolind, iar în jur unguent cu nidoflor, hidrocortizon, gălbenele
• Bandaj elastic în dublu strat
• Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică
• FĂRĂ REZULTAT 8 luni de zile, se menţine biofilmul translucid, verzui
• Biopsie, angiografie, consult chirurg cardiovascular, CT membre inferioare
• Refuză debridarea chirurgicală
• Pansament cu curiosin zilnic → dimensiuni reduse la jumătate în 3 luni de zile
• Pansament cu colagen spray
49
Ulcerul arterial • Pacient P.G., 81 de ani
• Plagă antepicior dr cu miros puternic după amputaţie deget şi metatarsian V
• Durere 7 pe scala SAV, tratament cu algocalmin
• Arteriografie sindrom Leriche
• Se pansează cu Iodoform
• Locuieşte cu soţia şi fiica
• Depresie: chirurgul cardiovascular – cazul inoperabil
• Tramadol 4x100 mg, Lyrica 2x150 mg
• Spălarea iodoformului cu ser fiziologic
• Pansament cu hidrogel pt hidratare
50
• Secreţie din plagă – stafilococ MRSA,
sensibil Levofloxacină, Ciprofloxacină
• Tratament Levofloxacină 500 mg/zi, 7
zile, apoi Ciprofloxacină 2x500 mg/zi 7
zile
• Plaga granulară, Flamexin
• Vindecare la 1 an.
• Plagă calcaneană stg, extrem de
dureroasă, cu flictenă
• Aspiraţia flictenei, pansament cu argint
• Tramadol 4x100 mg, Lyrica 2x150 mg
• Reevaluare chirurgie vasculară
• Bypass aorto femural dr → “furt
vascular” → gangrene antepicior stg
• Amputaţie coapsa stg
• Gangrenă bont de amputaţie →
dezarticulare şold stg → deces
Escara de decubit • Pacient P.M., de 47 de ani
• Paraplegie după accident rutier
• Locuieşte cu sora sa, se deplasează singur în fotoliu rulant cu acumulatori ( urcă rampa cabinetului singur ), foarte activ
• Escare multiple în punctele de sprijin, de 5 ani. Escara regiunea calcaneană dr de 6/4 cm, până la hipoderm.
• Pansamente zilnice cu betadină
• Spălare cu apă oxigenată 3%
• Sensibilitate pierdută la nivelul membrelor inferioare.
• Supuraţie articulară coxofemurală stg. după operaţia pentru fractură de cap femural stg.
• Saltea pneumatică şi burete gros pentru fotoliul rulant.
• Spălat plaga cu ser fiziologic.
• Secreţie din plagă şi antibiogramă → Pseudomonas aeruginosa sensibil la cefuroxim.
• Alimentaţie hipercalorică şi hiperproteică.
• Pansament cu acid acetic 5% şi tratament cu Zinnat 500 mg 2X1 cp/zi timp de 7 zile.
• După 8 săptămâni, 2 escare s-au închis ( interfesier şi regiunea calcaneană dr ), iar restul s-au redus la mai puţin de jumătate în suprafaţă .
51
Plaga dehiscentă abdominală
• Pacinta O.M. de 57 de ani, medic.
• Fumătoare, cu HTA, bronşită cronică şi obezitate.
• Abdominoplastie urmată de dehiscenţa plăgii orizontal şi vertical la 14 zile de la operaţie: 20/15 cm, până la fascie.
• După 4 săptămâni de pansament cu rivanol 1‰ de 2 ori/zi, se prezintă cu necroza plăgii în porţiunea centrală.
• Continuă să fumeze, şi-a reluat activitatea la cabinet.
• Nu acuză dureri; se plânge, în schimb, de mirosul neplăcut al plăgii.
• Prezintă pusee de HTA şi edem al tegumentului în etajul abdominal inferior.
• Controlul HTA, renunţarea la fumat şi la poziţia în şezut.
• De la început – excizia necrozelor în ambulator şi tratament cu presiune negativă intermitentă: -125mmHg, ritm 5 cu 2.
• Pansament schimbat la 7 zile.
• Prezintă sângerare capilară din derm → se reduce presiunea la -100 mmHg, acelaşi ritm.
• După 4 schimburi: plaga 5/0.5 cm până la hipoderm.
• Se renunţă la presiunea negativă. Pansament la 3 zile cu argint ( Atrauman ) → vindecare după 2 săptămâni.
52
Plaga după radioterapie
• Pacienta A.M. De 49 de ani
• Carcinom ductal invaziv, mastectomie radicală stg, chimioterapie, radioterapie → necroza şi ulceraţia tegumentului la 8 săptămâni de la ultima doză de iradiere
• Ulceraţie cu margini neregulate, macerate, acoperită cu fibrină şi tegument necrozat de 16/8 cm, cu zone ulcerate şi eritem în jur
• Durere sub formă de arsură 6 pe scala SAV, prurit, greţuri, insomnie
• Locuieşte cu soţul şi două fiice care o îngrijesc foarte bine, de profesie inginer
• Pansament zilnic cu rivanol ‰, spălat cu apă oxigenată
• A primit pentru durere algocalmin.
• Depresie severă, îngrijorată pentru ce va urma
• Tramadol 4X100 mg/zi, lyrica 2X57 mg/zi, fenobarbital 1 tb seara → persistă durere la mobilizare → diclofenac sup 2X100 mg/zi
• Pielea cu eritem, fără ulceraţie → unguent cu hidrocortizon acetat 1%
• Comprese cu ser fiziologic de 4 ori/zi timp de 2 săptămâni ( a redus pruritul, a macerat necrozele ), apoi excizia necrozei delimitate
• Pansament zilnic cu hidrogel 3 săptămâni → granulare → pansament cu argint 3 săptămâni → epitelizare → unguent cu Jecolan ( vit A şi D )
• Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică
• Observă că o strâng inele de pe mâna stg → diferenţă de 2 cm sub stiloida radială → debut limfedem
• 5 şedinţe de câte 45 min cu pompa de compresie pneumatică, bandaj elastic 4 straturi zilnic 10 zile, mâneca elastică
• O şedinţă cu pompa de compresie pneumatică la 1 – 2 săptămâni, mâneca elastică
53
Fistula digestivă
• Pacienta B.M., 42 de ani
• Boală Crohn, cu abces fistulizat la peretele abdominal, operat, fistulă enterală postoperator
• La externare: debitul fistulei aprox 400 ml/zi, plaga dehiscentă 10/7 cm cu mucoasă de intestin subţire în profunzime
• Tranzit intestinal prezent
• Scădere ponderală 12 kg în 2 luni
• Durere sub formă de arsură dată de macerarea tegumentelor,3 pe scala SAV
• Insomnie: grija pentru a nu se murdări noaptea
• Depresie – ce se va întâmpla cu familia sa
• Locuieşte cu soţul şi fiica de 14 ani, îngrijoraţi pentru ea
• Schimbă pansamentele de 5-6 ori/zi
• Nu poate să efectueze activităţi de rutină
• Cumpără numeroase pansamente
• Internare 4 zile în secţia chirurgie care dispune de priză de vacuum
• Canulă pentru aspiraţie chirurgicală tip Yankauer poziţionată de pacientă → plaga se reduce la aprox 5 cm diametru, debitul fistulei la 200 ml/zi
• Pastă zincată pe tegumentul din jur
• Plaga acoperită cu compresă de tifon, fără fixare
• Indometacin 2X50 mg/zi, fenobarbital 100 mg seara ( noaptea se opreşte aspiraţia )
• Se fixează pungă pentru colostomie după aplicarea de pasta Dansac pentru nivelarea tegumentului
• Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică
• După 3 săptămâni debitul ajunge la 10 ml/zi
• Pansament cu tifon şi pastă zincată în jur timp de 2 săptămâni → vindecare
54
Concluzii
• Plăgile cronice – complicaţii ale unor boli în stadiu avansat
• 2% din populaţia generală – plăgi care nu se vindecă ( SUA )
• Efectele plăgilor cronice sunt multiple:
- fizice: durere, miros, exudat, infecţie, pansament inestetic
- psihologice
- emoţionale - FRUSTRARE
- sociale
• Cu cât se asociază mai multe comorbidităţi, cu atât vindecarea este mai dificilă
• Îngrijirea plăgilor cronice – abordarea plăgii, simptomelor, bolilor asociate, problemelor sociale
• O problemă majoră o reprezintă lipsa interesului medicilor pentru tratamentul plăgilor cronice, deoarece consideră lipsa vindecării imediate ca şi pe un insucces profesional.
• Tratamentul plăgilor cronice nu este o cursă lungă; sunt mai multe
curse scurte una după alta – EVALUARE CONTINUĂ .
Plaga cronică
Bolile asociate
Aspecte psihosociale
Confortul pacientului şi a
familiei
Simptome
55
56
Noi descoperiri în tratamentul plăgilor cronice
NIRS – Near Infrared Spectroscopy – nivelul de oxigenare al plăgilor
Terapia celulară: keratinocite şi fibroblaste care secretă factori de creştere celulară
Terapia genetică: plasmide cu ADN conţinând gene care codifică factorul de creştere endotelial ( VEGF )
Stimularea producţiei celulare de bactericide naturale: Talactoferrin Alfa
Piele prelevată de la donator de organe, disponibilă 14 zile sau conservată 3 – 6 luni
Administrarea de concentrat trombocitar şi plasmă autologă
Succes!
treated…
55
Healing… is not a science but the intuitive
art of wooing nature.
W.H. Auden, The Art of Healing
59
