Hepatitele cronice pediatrice

8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice

1/68

Hepatitele croniceHepatitele cronicepediatricepediatrice

Conf. Dr. Victoria HurducConf. Dr. Victoria Hurduc

Clinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Dr. Victor GomoiuClinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Dr. Victor Gomoiu


2/68

DefiniieDefiniie

Afeciuni inflamatorii ale ficatului cu evoluie clinic,biologic, histologic de cel puin 6 luni

Sindrom plurietiologic, determinat de infecii,afeciuni autoimune i tulburri de metabolism,caracterizat prin grade variate de necroz

hepatocelular i inflamaie hepatocitar i/sau acelulelor epiteliului biliar, care evolueaz spre fibrozi/sau ciroz


3/68

Scurt istoricScurt istoric

1939 Iversen i Roholm: introduce PBH

>1940-1945- coala medical german: hepatitacronic persistent / lupoid

1968- Desmet JV; Hanns Poper; Sheuer PJhepatita cronic persistent / activ / lobular

1980 scorul Knodell = index de activitate histologic(asociaz procesele necroinflamatorii + consecineleevolutive ale leziunilor: fibroz / ciroz)

1994 Congesul Mondial de Gastroenterologie de la LosAngeles = clasificare etiologic + stadializare


4/68

Clasificarea etiologic aClasificarea etiologic a

hepatitelor cronice pediatricehepatitelor cronice pediatrice1. Hepatite cronice virale Hepatita cronic viral cu VHB Hepatita cronic viral cu VHB + VHD Hepatita cronic viral cu VHC

Hepatita cronic viral cu VHG?

2. Hepatita autoimun

3. Hepatita cronic medicamentoas

4. Hepatita cronic criptogenic

5. Boala Wilson

6. Deficitul de 1 antitripsina


5/68


hepatitelor cronice pediatricehepatitelor cronice pediatrice7. Ciroza biliar primitiv

8.C

olangita sclerozant primitiv

9. Colangita autoimun

10. Entiti metabolice rare: Ciroza indian infantil Hemocromatoza Hepatopatiile din FCP

Hepatopatiile din glicogenoze i lipidoze


6/68


hepatitelor cronice pediatricehepatitelor cronice pediatrice Hepatologii exclud din clasificarea actual a hepatitelor

cronice pediatrice:

Hepatita neonatal+

Hepatita alcoolic

Entiti clinico-histologice distincte


7/68

Etiologia hepatitelor cronice viraleEtiologia hepatitelor cronice virale

pediatricepediatrice1. Virusuri hepatotrope ( AE) dintre care:

VHA i VHE - transmitere fecal-oral- evoluie acut autolimitat

- evoluie fulminant VHB, VHC, VHD: evoluie acut/cronic

Hepatita cronic D este foarte rar la copii Hepatita cronic B poate apare la orice vrst, inclusiv n perioadaperinatal

Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioas dect cea faVHC

2. Virusurile nonhepatotrope


8/68

Etiologia hepatitelor croniceEtiologia hepatitelor cronice

virale pediatricevirale pediatrice2. Virusurile nonhepatotrope:

Virusurile herpetice

CMV VHS ( herpes simplex) VEB Virusul Varicelozosterian Herpes virus 6

Enterovirusuri Echovirus, Coxsackie

Adenovirusuri

Parvovirus B19

Paramixovirusuri v rubeolic, v urlian Virusurile papiloma

HIV


9/68

Hepatita cronic BHepatita cronic B

Problem de sntate public mondial:

Din aproximativ cele 2 bilioane de oameni infectai cu VHB

350 milioane: purttori cronici de VHB 15-20%: evoluie spre ciroz

n anumite zone din Asia, Africa, S-EEuropei, AmericaLatin

prevalena AgHBs seropozitivi este de 2-20%

Romnia 6% (zona de endemicitate intermediara)


10/68


Infecia cronic cu VHB dobndit n copilrie poateevolua spre:

Hepatit cronicCirozCancer hepatic

la copii

la aduli

Evoluia natural infecieidepinde de: Vrsta dobndirii infeciei Statusul imun al gazdei Replicarea viral


11/68


Calea de transmitere:

Perinatal (vertical) = mame purttoare AgHBs

90% dintre copiii acestor mame devin purttori

Orizontal = intrafamilial, copiii institutionalizai (impetigo,scabie, zgrieturi, inepturi)

Sexual = lichidul seminal

Parenteral = transfuzii, seringi


12/68

Patogeneza i evoluia natural aPatogeneza i evoluia natural a

infeciei cu VHB la copiiinfeciei cu VHB la copii

Incubaie de 2-6 luni = funcie

Infecia primar cu evoluie

Calea de contaminare

Concentraia virusului

Acut = autolimitat

Fulminant (IHA nprimele 8 spt dupsimptome initiale)

Cronic

Bolnav contagiosBolnav contagios


13/68

Infecia cronic cu VHBInfecia cronic cu VHB

Majoritatea cazurilor = asimptomatic la copii

Boal activ concordant cu modificrile histopatologice

a) Manifestri predominant digestive: Grea, vrsturi, disconfort abdominal

postprandial Meteorism, dureri abdominale HM i / sau SM, icter, HDS Distensie abdominal +/- circulaie colateral Edeme, ascit,


14/68

Infecia cronic cu VHBInfecia cronic cu VHB

b) Sindrom astenic, fatigabilitate, alterarea striigenerale, anorexie

c) Manifestri sistemice: Artralgii/artrite Pericardit/miocardit

Vasculite cutanate/generalizate Crioglobulinemie mixt Sdr Guillain Barre


15/68

VHB:VHB:

Nu este un virus direct citopatic

Inflamaia i fibrogeneza din hepatita cronic sunt determinate de tipulraspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care posedaantigene de suprafata straine

O reacie imun normal => dispariia hepatocitelor infectate = hepatita acutvindecare

O reacie imun excesiv => distrugerea si a hepatocitelor neinfectatehepatit fulminant (IHA) cu deces / ciroz postnecrotic

O reacie imun insuficient (toleran imun) Necroza persistent a unui numr hepatocite Hepatita cronic Replicare virala persistenta


16/68

Tolerana imun fa de VHBTolerana imun fa de VHB

Replicare viral persistent

La 80% dintre copiii infectai antenatal / perinatal

Poate dispare spontan la pubertate (seroconversie)

Forme severe: ciroz


17/68

VHB: Virus cu ADN, parial dublu catenar

Virion (particula Dane)- Parte infectant= core (miez)- Inveli viral = nucleocapsida

Particule neinfectante surplus de nveli = conin AgHBs

Partea infectant (Core) = conine: ADN-viral ADN-polimeraza AgHBc AgHBe Proteina X

ADN-polimeraza: Enzim necesar replicrii virale Catalizeaz producia de ADN Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al

infectiei cu HBV, se coreleaz cu gradul replicrii virale i cugravitatea bolii


18/68

Ag HBc

Prezent n ficat, n nucleul hepatocitului (aspect nisipos):PBH imunofluorescen

Proteina nalt imunogen care induce aparitia ac-HBc cu roln eliminarea VHB

Apariia ac-HBc n snge la 1 lun dup debutul hepatiteiconstituie singurul indiciu al infeciei cu HBV

Ac-HBc = IgM IgM titru crescut = infecie acut IgM titru sczut = infecie cronic


19/68

Ag HBe:

Apare aproape simultan cu Ag HBc

Polipeptid de clivaj al Ag HBc

Nucleu i citoplasma hepatocitelor secretat nplasm persistena >3 luni risc

crescut de cronicizare

Marker al replicrii virale

nalt infeciozitate


20/68

nveli

ul viral (nucleocapsida):

nveli

ul viral (nucleocapsida):

Ag HBs Localizat n citoplasma + membrana hepatocitelor

(aspect de ground-glass) Secretat n plasm

Ac HBs apar la 2-4 luni dup vindecare (rolprotector)


21/68

Evoluia natural a infecieiEvoluia natural a infeciei

cronice cu VHBcronice cu VHB1.1. Tolerana imunTolerana imun

2.2. ClearenceClearence--ul imunul imun

3.3. Portajul inactiv de VHBPortajul inactiv de VHB

4.4. ClearenceClearence--ul Ag HBsul Ag HBs


22/68


cronice cu VHB

cronice cu VHB

1.1. Tolerana imunTolerana imun

Replicare viral (Ag HBe = prezent, ADN- VHB )

Leziuni hepatice reduse (paralizarea rspunsuluiimun fa de VHB)

Transaminaze normale

Modificri minime PBH

Tratamentul antiviral = ineficient Depistarea intrafamilial vaccinare


23/68


cronice cu VHB

cronice cu VHB

2. ClearenceClearence--ul imun:ul imun:

Replicarea viral diminu (Ag HBe +, ADN-HBV prezent,sczut)

+

Rspuns imun fa de VHB cresterea transaminazelor Leziuni inflamatorii = PBH prezente

Moderat echilibru ntre

Tratamentul antiviral = indicat

replicarea

viral

rspunsul imun

Leziuni hepatice de hepatit cronic


24/68


cronice cu VHB

cronice cu VHB

3.3. Portajul inactiv de VHBPortajul inactiv de VHB

Replicare joas

Seroconversia Ag HBe apariia ac anti-HBe

+

Scderea viremiei < 10 copii/ml (10000 copii/ml)

Normalizarea transaminazelor

Ameliorarea PBH

4

spontan (5% / an)

tratament ineficace


25/68


cronice cu VHB

cronice cu VHB

4.4. ClearenceClearence--ul Ag HBsul Ag HBs

Negativarea Ag HBs +, apariia ac-HBs

Vindecarea clinic a hepatitei

Infecia cu VHB determin 4 forme de boal:Infecia cu VHB determin 4 forme de boal:

Infecia clinic acut (simptomatic) 3030--40%40% Infecia subclinic acut (asimptomatic) 60 60--

7070%

Hepatita fulminant

Hepatita cronic 66--10%10%


26/68

Infecia cronic cu VHB: Obiectivat prin markerii serologici specifici Datele histopatologice nu sunt strict specifice

Markerii serologici stabilesc: Diagnosticul etiologic Caracterul acut/cronic al infeciei Monitorizarea terapeutic Vindecarea

Ag HBs: Marker iniial al infeciei cu VHB Se menine >6 luni n infecia cronic Seroconversia = dispariia Ag HBs i apariia ac-HBs = remisiune de lung durat


27/68

Markerii serologici ai infectieiMarkerii serologici ai infectiei

cu VHB

cu VHB

prezent = faza acut i starea de purttor

absent= vindecarei postvaccinal

absenti = faza acut i starea de purttor

prezenti = vindecare i postvaccinal

Ag HBs

Ac HBs


28/68

Ag HBe:

Marker al replicrii i infeciozitii

Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatit cronic VHB

Dispariia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral

Este prezent n stadiul iniial al infeciei cronice, n care copiii sunt

tolerani fa de HBV, virusul este nalt replicativ i nivelele ADN-HBV

Copiii = sursa important a infeciei orizontale Intrafamilial

Comunitate

Ag HBe + poate persista caiva ani dup infecia primar Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) / postterapeutic fiind influenat

de: Vrsta (redus


29/68

Anti- HBc:

Markerii infeciei acute / replicrii virale Ac anti HBc IgM sunt abseni la:

- Purttori- Vindecare- Vaccinare

Ac HBc IgG indic infecia cronic

ADN-VHB reflect replicarea viral


30/68

Diagnosticul histologic alDiagnosticul histologic al

hepatitei cronice virale cu VHB


PBH Diagnosticul pozitiv: hepatit cronic viral Evaluarea etiologic a hepatitelor cronice virale Gradarea activitii necroinflamatorii Stadializarea fibrozei Monitorizare terapeutic

Leziunile evocatoare similare adultului: Infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar n spaiile porte i / sau intralobular) Necroza hepatocitar

- Periportal (hepatita de interfa)- Porto-lobular- Puni de necroz

Fibroza- Portal (stadiu iniial)- Stelat (la suprafaa lobului)-n puni (porto-portale / porto-centro-lobulare)- Ciroz


31/68

Diagnosticul histologic alDiagnosticul histologic al



Hepatita cronic

Persistent

Lobular

Activ (agresiv)

Aspecte particulare VHB:

Hepatocite cu citoplasma n sticl mat (ground glass) Ag HBs Hepatocite cu nuclei nisipoi Ag HBc

prognostic bun

activitate moderat

activitate sever


32/68

Diagnosticul neinvaziv alDiagnosticul neinvaziv al



Fibrotest

Fibroscan (aprecierea elasticitii hepatice viteza depropagare a undei mecanice)

Teste de explorare funcional hepatic

Citoliz (TGP, TGP, LDH, GGT) Insuficiena hepatocelular Inflamaia mezenchimal Funia excretobiliar


33/68

Evidenierea antigenelor VHB

- Ag HBs- Ag HBc- Ag HBe

ADN-viral >20000UI/ml

>10 copii/ml55

Diagnosticul imunohistochimicDiagnosticul imunohistochimic

al hepatitei cronice virale cu VHBal hepatitei cronice virale cu VHB


34/68

HC-HBs pozitiv cu Ag HBe pozitiv i TGP crescute Replicare viral + simptome clinice

+ Inflamatie hepatocitara+ GPT > 5-10 X normal

HC-HBs pozitiv cu Ag HBe negativ i TGP crescute Inflamaie hepatocitar determinat de Ag HBc pozitiv sau

coinfecia cu VHD 5-10% = reactivarea Ag HBe

HC-Ag HBs pozitiva cu Ag HBe negativa i TGP

normale HCB fr simptome HCB fr inflamaie hepatic HCB fr replicare viral activ SeroconversiaAg HBs: 1% dintre bolnavi/an


35/68

ImunoprofilaxiaImunoprofilaxia

Diminua transmiterea perinatala i orizontala

Scadere prevalenei Ag HBs

Reduce frecvena cancerului hepatic

1982 imunizare activ cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni) eficient la >90% dintre nn provenii din mame Ag HBsnegative;

- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare- ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B

Pentru nn provenii din mame Ag HBS + administrareaunei doze de imunoglobulina B (imunizare pasiv) n

primele 24 ore dup natere


36/68

Principii terapeutice n hepatitaPrincipii terapeutice n hepatita

cronic viral cu VHB

cronic viral cu VHB

Inhibitia replicarii virale + preventia lezariihepatocitare

1.1. InterferonInterferon = proteine imunomodulatoare siantivirale

Inhib sinteza ADN viral

expresia Ag HLA-clasa I -> amelioreaza recunoastereacelulelor infectate de catre limfocitele T-citotoxice

Stimuleaza sinteza proteinelor antivirale


37/68

Principii terapeutice n hepatitaPrincipii terapeutice n hepatitacronic viral cu VHBcronic viral cu VHB

Factorii predictivi ai rspunsului pozitiv:

Nivele crescute ale TGP inaintea tratamentului

Nivele sczute ale ADN-HBV preterapeutice

Achizitia tardiva a infectiei

Inflamaia hepatocelular prezent

Rata seroconversiei Ag HBe 20-40%


38/68

Principii terapeutice in hepatitaPrincipii terapeutice in hepatita

cronic viral cu VHB

cronic viral cu VHB

Interferonul:

Nu este eficient n hepatita cronic -VHB la copiii cuenzime normale

Doz = 100000U/Kg sau 3-6 mil U/m x 3/sapt x 4-6 luni Interferon Pegylat = interferon cu actiune indelungata

Efecte adverse

- Flu-like sindrom, depresie, anorexie

- greutate, alopecie- Fenomene autoimune- Supresia medulara


39/68

Principii terapeutice n hepatitaPrincipii terapeutice n hepatita

cronic viral cu VHB

cronic viral cu VHB

2. Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir)

Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi prizunica, timp de 1 an

Indicaii: Copiii ntre 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP

crecute i viremie timp de peste 3 luni Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice

HBV Copiii


40/68

Principii terapeutice in hepatita

cronic viral cu VHB

PBH nainte i dup 1 an de tratament (activitateanecroinflamatorie i fibrozant, clearence-ul viral)

Efectele adverse limiteaz administrarea

Utilizarea >9l mutaii ale genei polimerazei

Se recomand Adefovir


41/68

Terapii combinateTerapii combinate

IFN-: 5-10 mil U/m de 3ori /sptmn x 6-12 l+

Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni

eficacitate similar interferonului izolat


42/68

Hepatita cronic cu VHCHepatita cronic cu VHC

VHC = agentul etiologic al hepatitei non-A, non-B

Descoperit n anul 1989 (Michael Houghton)

Flavivirus, genul Hepacivirus

ARN monocatenar

VHB

VHC

= efect citopatic direct

Hepatocite Alte celule (sistemul hematoformator)


43/68

VHC:VHC:

Heterogen dpv genetic 6 genotipuri majore cumultiple subtipuri distribuie geografic diferit

Simmonds: Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k Tipul 5: 1 subtip: 5a Tipul 6: extrem de heterogen


44/68

Hepatita cronic cu VHCHepatita cronic cu VHC

n Europa predomin genotipul 1a si 1b, urmat degenotipurile 3 si 2

n Romania predomina genotipul 1b

Mod de contaminare: 3 si 1a mai frecvent la toxicomani

1b si 2 postransfuzional Evoluia clinic i rspunsul terapeutic

1b si 2 -> evoluie nefavorabil (cancer, nonresponsiv)

3 -> cel mai bun rspuns terapeutic

2a, 4, 5, 6 rspun la tratament


45/68

VHC:VHC:

170 milioane persoane/glob infectate (3%) prevalena ac-VHC la copii 0,2-1%

Asociaz leziuni hepatice mai severe dect VHB

Cronicizare n 80% din cazuri (numai 20% se vindec)

Ciroza n 20-30% din cazuri (>20-30 ani)

Cancer hepatic n 30% din cazuri n 90% din cazuri; ciroza se asociaz cancerului (rolul

fibrozei ! )


46/68

Calea de transmitereCalea de transmitere

Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei) Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie) Toxicomani, calea sexuala Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala) Transplant de organe

Perinatal: n timpul nasterii (Vertical) Risc crescut -> viremie materna > 10 UI/ml

ViremiaARN-VHC la varsta de 6 luni Ac anti VHC la varsta de 18 luni

Cezariana? Alaptarea nu este contraindicat 50% nn elimin spontan VHC (


47/68

EvoluEvoluia naturalia natural a infeca infeciei cuiei cu

VHC

VHC

VHC determin o boal cu tendin natural la progresiei cronicizare: numai 20% se vindec n faza acut: >

80% se cronicizeaz Durata medie de evolutie spre:

Cronicizare = 6 luni - 5 ani Ciroza 20 ani Cancer >20 ani

Factori agravanti: Coinfecia HIV/VHB Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj) Obezitatea, alcoolul, drogurile

Titrul ARN-VHC >106 copii/ml: leziuni histologice + < 105 copii/ml: PBH = N Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral


48/68

Evoluia natural a infeciei cuEvoluia natural a infeciei cuVHCVHC

Indiferent de tabloul clinic acut/cronic, se pare cepurarea complet a VHC nu se realizeaz niciodat

Asemanator hepatitei cronice VHB -> instalarea hepatiteicronice VHC, apare tot n cazul unei tolerane imune =generat de insuficiena funcional a celulelordendritice circulante, prezentatoare de antigen, caredetermin o sintez insuficient de IFN nhepatocitele infectate

Incubaia hepatitei acute cu VHC posttransfuzionaladurata medie de 5-12 sptmni (2-26 sptmni)


49/68

Majoritatea cazurilor pediatrice de infecie acut cu VHC= asimptomatice

Formele simptomatice = nespecifice (anorexie, grea , starede ru) sau icter n 25% cazuri

Infecia cronic cu VHC Frecvent asimptomatic Simptome nespecifice Rareori boala decompensat

Manifestri digestive: grea , anorexie, dureri nhipocondrul drept, icter, HM/HSM Sindrom astenic

Manifestri extradigestive


50/68

Manifestri extradigestive:Manifestri extradigestive:

1. Crioglobulinemie mixt;

2. Glomerulonefrita membranoproliferativ;

3. Lichen plan;

4. Porfirie cutanata tarda;

5. Poliarterita nodoas;

6. Tiroidita / hepatita autoimun;

7. Purpura trombocitopenic


51/68

Leziunile histopatologiceLeziunile histopatologice -- VHCVHC

Inflamaie +/- agregate / foliculi limfoizi n spaiile porte

Necroz periportal (piecemeal necrosis / hepatita deinterfa )

Steatoz macrovezicular uoar / moderat

Leziuni ale ductelor biliare

Acumularea unei cantiti crescute de Fier

Fibroz porto-portal , porto-central , deobicei tardiva


52/68

Screeningul serologic anticorpii anti VHC (markerserologic)

HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale

1. Hepatita cu VHC cu ALT normale (25%):

25% dintre pacienii cu HCV cu VHC

ALT normale HCV ARN prezent n ser PHB - normal / modificri minime

- nerecomandat

2. Hepatita cu VHC cu ALT crescute

Diagnosticul serologicDiagnosticul serologic


53/68

2. Hepatita VHC cu ALT crescute:

75% dintre pacienii cu HCV cu VHC PBH:

Hepatit cronic uoarHepatit cronic uoar = la pacienii tineri

Hepatita cronic moderat / severHepatita cronic moderat / sever

Fibroz 0Fibroz 0--11Scor IshakScor Ishak

Activitate necroinflamatorie < 6Activitate necroinflamatorie < 6

Fibroz 3Fibroz 3--44Scor IshakScor Ishak

Activitate necroinflamatorie > 6Activitate necroinflamatorie > 6


54/68

TratamentTratament

Evaluarea i tratamentul altor afeciuni favorizante ale cronicizrii HCVcu VHC

Cu toate c HCV tip C este aparent benign n perioada copilriei

O proporie important dintre copiii infectai la nateredezvolt infecie cronic

Evoluia ndelungat se asociaz cu leziuni hepaticesemnificative n perioada adult

Factorii de prognostiv terapeutic favorabil adulilor: Durata scurt a infeciei Vrsta mic Inflamaia hepatic = factor de prognostic terapeutic

favorabil


55/68

TratamentTratament

Terapia combinat : IFN cu aciune ndelungat (Pegylat) +Ribavirin

Rspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%

IFN Pegylat 0,5-1g/Kg/sapt, scx 12 luni

Ribavirin- 15 mg/Kg/zi, po, zilnic

Efecte adverse: Anemie > 4-8sptmni Neutropenie Trombocitopenie, etc


56/68

TratamentTratament

Factorii predictivi favorabili:

Nivelele sczute ale ARN-HCV

Orice genotip HCV (exceptnd tipul1) Vrsta mic

Absena cirozei

Dac >6 luni persist ARN-HCV = sistareatratamentului !


57/68

Hepatita cronic cu VHDHepatita cronic cu VHD

VHD:VHD:

Virus cu ARN monocatenar circular

Coexist numai cu VHB, de al crui nveli are nevoiepentru a se putea replica

Suprainfecteaz 5% dintre purttorii unei infecii cronice

cu VHB

Virus defectiv care infecteaz gazda Concomitent cu VHB (coinfecie) Prin suprainfecia unei infecii VHB


58/68

Hepatita cronic cu VHDHepatita cronic cu VHD

1. Coinfecia VHD:

Tablou clinic de hepatit acut Potenial crescut de hepatit fulminant Supravieuitorii potenial crescut de ciroz

2. Suprainfecia VHD = agraveaz evoluia unei infeciicu VHB evoluie cirogen rapid 2-10-15 ani

Fr semne particulare clinice PBH = hepatit cu modificri necroinflamatorii severe Imunohistochimia Ag- VHD (delta) Potenial oncogen crescut


59/68

Hepatita cu CMVHepatita cu CMV

CMV: Familia herpesvirusurilor (ADN)

Imunocompeteni + imunocompromii

Replicare n hepatocite + colangiocite

La imunocompromii primoinfecia: asimptomatic / sdr mononucleozic

Incubaie 3-12 sapt

Febr, adenopatie, HM/HSM, icter

Ganciclovir / Foscarnet

Stare de laten la gazdele normale

Reactivare la imunocompromii


60/68

Hepatita cu VEBHepatita cu VEB

VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)

Ubiquitar 80% din indivizi prezentnd anticorpi lavrsta adult VCM

Primoinfecie = orofaringian (sdr mononucleozic)

ncorporat n limfocitele B: infecie latentndelungat

Hepatit uoar anicteric


61/68

Hepatita autoimunHepatita autoimun

= Hepatit cronic cu durat >6 luni caracterizat prinasocierea:

PBH

infiltrat celular mononuclear dens al spaiilorporte Alte manifestri autoimune Serologic hipergamaglobulinemie semnificativ

(Ig G > 30%)

specifici hepatici autoanticorpi tisulari

nespecifici In absena unei etiologii cunoscute


62/68


3 patternuri clinice de boal :1. HAI tip 1:

Forma clasic /lupoid 80% n SUA Autoanticorpi:

ANA = 60-70% SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted)

2 vrfuri de frecven : 10-20 ani; 40-70 ani

Debut acut ciroz 25% + alte boli autoimune:

Tiroidita, Artrita reumatoid Rectocolita ulcerohemoragic Sinovita, DZ insulinodependent Sindrom nefrotic


63/68


2. HAI tip 2 anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)

Mai fecvent la copiii ntre 2-14 ani

Mai agresiv ciroz 80% din cazuri

Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidit , b. Addison

Virusul hepatitic C = rol etiologic HAI de tip 2a = fr ac-HCV (titru ac-LKM1)

HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de autoimunitateindusa viral


64/68


3. HAI tip 3:

Mai frecvent la ntre 30-50 ani

Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA)

Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP)

Ciroz n 75% cazuri ( tipului 2)

asociaza alte boli autoimune


65/68


Debut: Insidios hepatitelor acute virale 30%- ciroz Semne de boli autoimune extrahepatice

Biochimic: Transaminaze Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL)

Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie Timp protrombin prelungit Crioglobuline


66/68

Hepatita autoimunHepatita autoimun -- tratamenttratament

Inducerea + meninerea remisiunii rapide

Corticosteroizi (2mg/Kg/zi) + Azatioprin (0,5-2mg/Kg/zi) tipul 1, 2a, 3;

Exceptnd tipul 2b IFN-


67/68

Hepatita cronic medicamentoasHepatita cronic medicamentoas

Efect toxic direct Idiosincrazie mimeaz tabloul histologic al HAI Biotransformarea medicamentelor n ficat

Activare Detoxifiere

Hepatotoxicitatea dezechilibrul acestor dou procese Factorii care influeneaz acest dezechilibru:

Stadiul dezvoltrii Starea de nutriie Medicamente asociate Imunomodularea realizata de infeciile virale Polimorfismul citocromului P-450


68/68

Hepatita cronic medicamentoasHepatita cronic medicamentoas

Citocromii P-450 = hemoproteine implicate ndeosebi n activareamedicamentelor

Caracter: Inductibil: fenobarbital, hidrocarburi aromate policiclice Polimorfism corelat cu diferenele n rata de aciune a enzimelor

intens metabolizatori slab metabolizatori

Hepatita acut Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan Hepatita colestatic Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin

Steatoza microvezicular Acid Valproic, Tetraciclina Steatonecroza Amiodarona Granulomatoz - Carbamazepin, Sulfamide Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic,

Eritromicina, HIN, Ciclosporina,Aspirina, etc

Date post:	09-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ayannapui
View:	232 times
Download:	0 times

Hepatitele cronice pediatrice

Documents