of 9
wEXAMENUL DE SPECIALITATE O.R.L.Pnor. uNtv. DR. Taenu AreMAN, DR. Anruun Wetsunn
Examenul clinic de specialitate o.R.L. este o componenti a examenului.:'gqneral, pe aparate gi sisteme. Pentru efectuarea acestuia sunt necesarer.:.&,*tdtoarele::
- mdnugi, mascd, ochelaride protecfie;
: -
o sursi de lumini (oglindi frontali, lampa Clar etc.);-
instrumentar aOecvai (specul nazal, auricular, penJe, abeslang, oglindd.& rinoscopie posterioari, de larihgoscopie indirecti etc.).
Examinarea capului
La inspecfie, vom observa fiZio-nqmia, faqigs_!{1. (aspectul caracteristicpatologic
- dacd este cazul), mimica, locul inse(iei pavilioanelor auriculare,
raportul nazofacial, aspectul efierior al nasului (grec, roman, celt, socratic),
{:"
{.F
;:.{:,
I
;*H
l.,,gimetria, dimensiuni absolute, aspectul tegumentelor (acnee, eritem, tumori,ri..,**nofima etc.)
Vom palpa:-
punctele trigeminale / sinusale:. supraorbitar;o peretl anterior al sinusului frontal;
/ . punctul HAJEK - al spinei frontalului;\o punctul EWALD - plangeul sinusului frontal;L punctul GRUNWALD- etmoid;1e infraorbitar;f . fosa canind;
o mentonier.-
punctele mastoidiene:e antral;. apical;r al venei emisare posterioare.
-
ganglioni limfatici:r nazogenian, buc'cinator, pretragien i, retroauriculari, occipitali;r parotici superficiali;r subangulomandibulari CUNEO'. submandibulari;o submentonieri.
Examinarea g6tului
Vom palPa:-
tiroida (lobi gi istm);-
cracmentul laringian;-
ganglioni limfatici:r iugulo-carotici (la nivelul marginii anterioare a SCM):a superiori;
r mijlocii;^
inferiori. suprahioidieni;. gg. KfifNER (la cornul mare hioidian);. prelaringian (gg. santineld POIRIER);r oretraheali': ;;ilr6ti (inre gg. jusulocarotici 9i cei pretraheali);. supraclaviculari.
OrofaringoscoPia
Folosim abeslangul, iar pacientul{ine in brale o tivild renald.Urmirim (fig.1):-
vestibul:r mucoasa jugall, gingivalS, dentilia, orificiulcanalului SIEwOff
- limba:. dimensiune, aspect, consistenfi, mobilitate (sabural5, cu fibrilalii,
atrofici, deviatd, depapilati, rogie lucioasd -
glosita Hunter; geografici, scrotali);-
palatul:r bolta ogivali, plat6; fisuri, fistule;
- vilul:r ?rcuti, lueta, simetrie, cicatrice, retraclii, bombdri, fistule;e mobilitate (lX
- nervul glosofaringian) (pacientul este rugat sa spuni
,raaa");-
sublingual:. canal WHARTON, varice, sialolit, chist;
- stilpii anterior gi posterior;
- tonsila Palatind;
o plica lui HISS, sinus TOIIRTUAL, dimensiuni, cripte, aderenfe,exprimarea criptelor;
- perelii posterior gi laterali ai orofaringelui:"
mucoasd (licuiti, palidi, albicioasi, rogie, granulalii), dedublareast6lpii*r posteriori.
-atf^^k u^e@1i , ^^oh\ T ah_c_aottotttbu,tr@46 z a(t^'l-t Gi huTaeL' .f /r r r,4nt', ; orv J-r'n eDaltt
Generalifi
*,
#erffik5t{t-}=f*=F*ila-4 ,S&LM
I!
.
:,
]!:iL::
rS,::l
i!!f
ea Generalitdti I
Vel palatin
St{p anteriorar m. palatoglos
Amigdalapalatind
Veslibul oralinferior
Regiunea labialiiinferioari
Fig. 1. Reperele anatomice in orofaringoscopie'
lmediat dupi orofaringoscopie, folosind acelagi abeslang, medicglEgq.de.trojna_gditativ 9i compaAtiv permeabilitatea foselor nazale, prin f BlNOHl-liafrMFlREA"easta manevra se realizeazi de fapt cu oglinda GLATZil, dar nr.*"praErE5 ndpftem folosi de abeslang.
Narinoscopia
Se examineazS:-
lobul, aripi narinare;-
orificiile narinare;: - subcloazonul; al ^ . 1' \
- calibrul vestibulului nazal; .) Jf{ U &&a 1^ '":iA4'h ah{
- tegumentele;
- vibrisele; rt
-
-iiii"iii"i. -, 9'*.c. .&r .J.er,ttpr calte u.\i-\A-{ti'L\ v-s h+"A /* Wvea*Sa
- septul interchoanal:. creste, aripioare, deviatii:
- orificiile choanale:r ribere, o"1??!", rargi, strdmte, imperforafii, cozide cornete (tumefiate,degenerate, tumorale, iutoa're, #*tiij,'rL""
Bursa Tomwald
$&Fig. 2. Reperele anatomice in rinoscopia posterioari.
-l
l.Mffis
Ff[-]ftg
L i^- -.&mdi#r
j_ ! if.jzi f.i
aGjE s
Fffis
$#
M
i:F^FelEIl!.AA 11
Epifaringoscopia
Urmdrim:-
plafon:r vegetaliiadenoide LUSCHKA, bursa TOBIVWAL4
- anterior:"
rinoscopia posterioard (choane, sept, vdl);-
posterior:. plica lui PASSAVAffIi
- lateral:...
amigdala tubaia GERIAQH* orificiul faringianROSENMULLER cu diverticulul lui PERTICK
'*:=***,- .I7 rt'(p :*t/-:^' a|l*r7L4 |t-t',..t (r..'-tLaringoscopia indirecti (durati: 3-4 secunde)
Folosim o compresi sterili cu care tractionim limba pacientului in afari.Manevra propriu-zisi se realizeazi prin folosirea oglinziide laringoscopie indirecti{mare), pe care o ?ncilzim in prealabil.
Pozilii: TURCK (medicul se pozifioneazd maijos), Kl[[tAN {medicul maisus), AVELLIS (medicul in lateral).
Foraman .oscumSubus lingual
Regiunea retrosulcaleAmigdala lingualeLewis
al tubei, foseta
IuberculCzermack
VentrianlMorgagni
Coarda vocald
Repl'u Hidl(ctt n. lariogeusuporior)
Repliuglo6oepiglotic
latoral
Reptiuaritenoepiglotic
Fosetafarirgolaringiane
{sau sinus pirifom) Gura esofaguluiKillian
Fig. 3. Reperele anatomice in laringoscopia indirectd.
Urmirim (fig.3):-
epiglota:. formi, dimensiuni, fafa linguali 9i vestibulari, plicile glosoepiglotice,tuberculul CZEEMACK, aspectul mucoisel;
- repliurile ariepiglotice;
- sinu.surile piriforme
- staza secrefiilor;
- cartilajele aritenoide;
- benzile ventriculare;
/ - ventricutii MORGAGNI,f- amigdala FRANCKEL;-
corzile vocale -
mlhilitatea.(x -
nervul laringeu recurent, din vag);-
comisura anterioard, posterioari;-
regiunea subgtotici, {esut limfatic.
Hipofaringoscopia
Urmirim:-
amigdala tinguatd LEWIfl-
valecule;-
ligamentele glosoepiglotice median gi laterale;-
sinusurile piriforme cu plica nervului laringeu superior;-
gura esofagului KILLIAN.
-7"! s1.Lq ba.2A' "& A?vuL{
Otoscopia
"rroaJo'o"'r speeulul auricurar s,au otoscopur, apoi specurur pneumatic
Urmirim:-
conductul auditiv extern:, dimensiuni, calibru, pozifie, direcfie;
- membrana timpanicE:'
cororatie,. grosim.e, pozifie, mobiritate, perforalii, cicatrici, bride, bure,nivetde tichid in cairoiiripan, hH;t#il;;'r reperele normate (fig.4):
r tigamentul inelar GE&LAC,!r ligamentele timpanomaleare (anterior gi posterior);r pars ftaccida (SHRAPNELLI;r pars tensa;r scurta apofizi a ciocanului;r mAnerulciocanului;I umbo;r triunghiur ruminos wrLDE-poLtrzEn fn cadrBnur antero-inferior).
-!
Segmentul lui Rivinius
Pars.flaccida sauShrapnell
Ugarnentul inelar Gerlrch
Fig.4. Reperele anatomice ale membranei timpanicb'
Examenul nervilor cranieni
Nervul olfactiv (l)Acoperim altemativ fiecare nar6 9i rugim pacientul si miroasi o
substanfi. Verificdm astfel,-_calitaly, capacitatea olfactivi. Olfactometria se poaterealiza gi prin metode cantila..tivei Eitsberg, Zwaademackef
Nervul optic (ll)CAmpul vizual (campimetria Goldman|Nervul oculomotor (lll), Nervul trohlear (lV)' Nervulabducens (Vl)Verificdm oculomotricitatea (ll l, lV, Vl) 9i refl exul f.otot4o!g1 (ll I )'profitdm de ocazie 9i cercetim prezenla nistagmusului fiziologic sau/gi
patologic; nistagmusul pozilional.
Nervultrigemen (V):-
motor:. urmdrim contr:ac$ile mugchilor r4a.seter 9i terylpoqql;
- senzitiv:r urmirim sensihilitalea, alternativ, de fiecare parte 4 fgfei, pentru cele
trei ramuri ale trigemenului (oftalmic, maxilar, mandibular):
\ TriunghiCadran \luminos t/Vilde
14Fxa m I n a tea Oto-R i n a{a rt n got ogi e dr tactild (cu vatd):
.t l"J[:3J:u obr'ecte catde / reci);.o,,n"""lll;*, ri:ii',#"1:,,;il1;'3*;,'.o,.nu"n (atinsem ugor cu vate
Nervut faeiat (Vlt):_ motor:
umn"grr,"r!'3fl11:i""rf1':'r;il::'"!easci rruntea, sd inchidd strans ochii, sdo evidenti_ senzitiv: ,rem contraclia mugchiului platisma;
r atingem cu vatd zona Ramsa_ senzorial: y-Hunt (In conchd);
r testdm rsoru{ii direrite:"ilH"J:1,,.'.51"?"n:i",:li""r,t^?,itativ),
.rorosind o vatd rnmuiatd in. in 2tS r"iliil,^ ""^:::l-".: regruni ale limbii:ce, acru, sdrat; "' -g anterioare - sensib,rttatel;;il#,jJ nervurVil (faciar)
_ dul_faringian)
-
"r:rtn 1/3 posterioari
- sensibilitatea este datd de-
custoniliria se Do2rn raau_a _! _-! ----
ve* udra oe nervul lX (gloso-
Neryu, "" "ff:::i::1,ili;#ffi ;"
ca n,itative_ yll!, : testarea
"",;*;;;;Ll,l,Lr*n,,-,.i,^ :-t_ Vlll v: testar,r;y;i,,," :Lll l;i"*?[rrr ;r$'rn#hgl*;,
. motilitatea velard a fost deja verificatd- senzorial: -" - s '|ve. uc.;a v*rilcotd in cadrul bucofaringoscopiei;r sensibilitatea gustativi in 1/3 posterioi
I;f;1 vag (x):- 'r'l rro posrnoari a limbii (amar)'
coziror y?4 Hlseja cercetat in cadrurjlr,lqorgooiei indire*e, prin mobiritatea.'
"
; ";# iii:f#
:5ff :"1 iH F'J.t';ff ffi 'ffi l#il; ",
rec u re n t, ra m u riNervul accesor (Xl):_ motor: t '-
atternativ,;:li'n:if). muschiului trapez (rusdm pacientut se ridice urherii,;:,i!T:"J:"S?:'g1t#,,'nts:-,:',?11n:p:9:a1(rusdmpacientu,opundT:'jlf
:::,::1f:0,"n'i:l3,11,?1lJ:T:?li;i"l',:l#,fI::Y:l hiposlos (Xr):-
motor:
orizontar, o;;:n"*,j;1iiT"' sd scoatd rimba. patorosic, apar deviafii in pran
&eeerafifdfi
Probele auditive
Acumetria fonici-
in praciici se folosegte vocea goptiti. Acoperim urechea de partea*pusi gi ii goptim ,3", n6",
"9". Pacientul este rugat si repete ce aude. Testarea serepeti gi la cealalti ureche a pacientului.
Acumetria instrumentale-cOmpul auditiv - testarea gamei, cu diapazoanele 128, 256,
2048, 4096 Hz. Testarea se face alternativ, la ambele urechi;-
probele Weber, Rinne, Schwabach etc. (v. capitolulacumetric")
PfObelg veStibul?fe (r. eapitotut,,Examenut vestibutaf')
Cercetarea nistagmusului :-
spontan;-
pozilional;-
provocat, prin:. proba calorici;. proba giratorie;. proba pneumatici (para Politzer, specul SiegleJ;
Troneulare:-
statice:. proba Romberg, Romberg sensibilizat, Romberg unipodal;. proba Bate (proba
"firuluicu plumb");-
dinamice:. proba Unterberger (mersulpe loc);o proba Weill-Babinski (mersul,,in stea");
Segmentare:-
statice:. proba indicelui Barany,
- dinamice:. proba indicaliei Mingazzini.
15
rii, si
ti ln.dul-
oso-
512,1024,
,,Examenul
ea
rrd
ii, i,-::.!aAi
la::
n$: