2017 CENTRUL NAȚIONAL DE MANAGEMENT ÎN SĂNĂTATE | CHIȘINĂU, REPUBLICA MOLDOVA
Evaluarea costului catastrofal asociat tuberculozei multidrogrezistente, suportat de familiile/gospodăriile din Republica Moldova
RAPORT DE STUDIU
1
CUPRINS
Cuprins .......................................................................................................................................................... 1
Lista tabelelor: ............................................................................................................................................................................. 2
Lista figurilor: ............................................................................................................................................................................... 2
Sumar executiv .............................................................................................................................................. 3
Investigatori și instituții: .............................................................................................................................................................. 3
Acronime ....................................................................................................................................................... 4
Definiții utilizate în raport ............................................................................................................................. 4
Considerații etice ........................................................................................................................................... 5
Context .......................................................................................................................................................... 5
Introducere .................................................................................................................................................................................. 5
Locul de desfășurare a studiului .................................................................................................................................................. 6
Metodologie .................................................................................................................................................. 9
Caracteristica generală a studiului ............................................................................................................................................... 9
Scopul studiului ............................................................................................................................................................................ 9
Obiectivele studiului .................................................................................................................................................................... 9
Designul studiului ........................................................................................................................................................................ 9
Populația țintă ............................................................................................................................................................................. 9
Colectarea și prelucrarea datelor .............................................................................................................................................. 10
Metodologia de analiză ............................................................................................................................................................. 11
Analiza datelor ............................................................................................................................................ 13
Caracteristicile generale ale eșantionului .................................................................................................................................. 13
Descrierea costurilor, aferente bolii de tuberculoză, suportate de către gospodăriile pacienților cu TB MDR ......................... 25
Determinarea și analiza costului indirect aferent bolii de tuberculoză, suportat de către gospodăriile pacienților cu TB MDR
................................................................................................................................................................................................... 28
Determinarea și analiza costului direct aferent bolii de tuberculoză, suportat de către gospodăriile pacienților cu TB MDR .. 33
Aprecierea și evaluarea costului catastrofal aferent bolii de tuberculoză cu care se confruntă gospodăriile pacienților cu TB
MDR ........................................................................................................................................................................................... 39
Limitările studiului ....................................................................................................................................... 42
Discuții ......................................................................................................................................................... 42
Concluzii ...................................................................................................................................................... 45
Bibliografia .................................................................................................................................................. 47
2
LISTA TABELELOR:
Tabelul 1. Caracteristicile eșantionului de studiu în raport cu cohorta generală TB MDR .............................................................. 13
Tabelul 2. Ponderea respondenților în baza unor parametri sociali (%) ......................................................................................... 15
Tabelul 3. Cunoștințe și atitudini față de tuberculoză..................................................................................................................... 16
Tabelul 4. Opinii și percepții privind nevoile pacientului pe durata de tratament .......................................................................... 19
Tabelul 5. Opinii și percepții referitor la reluarea vieții obișnuite după tratamentul tuberculozei ................................................. 20
Tabelul 6. Reacții adverse ............................................................................................................................................................... 23
Tabelul 7. Definiții și măsurători privind costurile suportate în legătură cu tuberculoza ............................................................... 25
Tabelul 8. Venitul pierdut al respondentului (lei) și costului indirect (%) ....................................................................................... 32
Tabelul 9. Cheltuieli suportate de respondenți pentru servicii medicale ........................................................................................ 34
Tabelul 10. Cheltuieli non-medicale suportate de respondenți ...................................................................................................... 35
Tabelul 11. Cheltuieli integrale (lei) și costul direct (%) suportat de gospodării în legătură cu tuberculoza .................................. 37
Tabelul 12. Factori determinanți care ar putea influența costul catastrofal ................................................................................... 41
LISTA FIGURILOR:
Figura 1. Designul studiului și recrutarea respondenților ............................................................................................................... 10
Figura 2. Ponderea respondenților în dependență de caracteristicile demografice ale eșantionului (%) ...................................... 14
Figura 3. Gradul de alimentație a respondenților până la și în perioada de tratament pentru tuberculoză (%) ............................ 15
Figura 4. Nivelul de cunoștințe al respondenților privind căile de transmitere ale tuberculozei măsurat în timpul și după
finalizarea tratamentului pentru tuberculoză (%) ........................................................................................................................... 17
Figura 5. Ponderea respondenților asistați DOT în dependență de etapa de tratament (%) .......................................................... 23
Figura 6. Venitul mediu lunar al respondentului în dependență de perioadele bolii (lei)............................................................... 28
Figura 7. Venitul mediu lunar al gospodăriilor (familiilor) respondenților (lei) ............................................................................... 29
Figura 8. Venitul mediu lunar al respondentului în dependență de ocupație (lei).......................................................................... 29
Figura 9. Venitul mediu lunar al gospodăriilor în dependență de mediu de reședință și nivelul de bunăstare (lei) ....................... 30
Figura 10. Ponderea venitului potențial pierdut al respondentului (%) .......................................................................................... 31
Figura 11. Structura cheltuielilor integrale aferente tuberculozei (%) ............................................................................................ 36
Figura 12. Ponderea cheltuielilor per categorii în perioada de diagnostic și de tratament (%) ...................................................... 36
Figura 13. Categorii de costuri aferente bolii de tuberculoză (%) ................................................................................................... 39
Figura 14. Categorii de costuri aferente bolii de tuberculoză, fără suportul motivațional (%) ....................................................... 40
3
SUMAR EXECUTIV
Raportul de studiu este elaborat în cadrul proiectului susținut de către Programul special de
cercetare și formare în domeniul bolilor tropicale, sub egida Organizației Mondiale a Sănătății și
susținut financiar de Fondul Națiunilor Unite pentru Copii, Programul Națiunilor Unite pentru
Dezvoltare, Banca Mondială și de către Organizația Mondială a Sănătății [1].
INVESTIGATORI ȘI INSTITUȚII:
COORDONATOR DE STUDIU, SCRIEREA RAPORTULUI
Ana Ciobanu, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”
INVESTIGATORI, ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Valeriu Pleșca, Centrul Național de Management în Sănătate Oleg Barbă, Centrul Național de Management în Sănătate Liliana Domente, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Mihaela Manea, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Andrei Dadu, Organizația Mondială a Sănătății, Birou regional Copenhaga, Danemarca Svetlana Doltu, Asociația Obștească „Act for involvement”
COLECTAREA DATELOR
Lilia Todirașcu, Centrul Național de Management în Sănătate Svetlana Oleinic, Centrul Național de Management în Sănătate Olga Sclifos, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Ludmila Târsână, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Ecaterina Axentii, IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” Ludmila Marandici, Asociația Obștească „Act for involvement” Aliona Colț, Asociația Obștească „Act for involvement”
INSTITUȚII
Centrul Național de Management în Sănătate, Chișinău, Republica Moldova IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, Chișinău, Republica Moldova Asociația Obștească „Act for involvement”, Chișinău, Republica Moldova
CONTRIBUȚII
Organizația Mondială a Sănătății, Birou regional Copenhaga, Danemarca
ACTIVITĂȚI DE LOGISTICĂ
Centrul Național de Management în Sănătate, Chișinău, Republica Moldova
IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, Chișinău, Republica Moldova
4
ACRONIME
CNMS – Centrul Național de Management în Sănătate
IFP – Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”
SIME TB – sistem informațional de monitorizare a cazurilor cu tuberculoză
TB – tuberculoză
TB MDR – tuberculoză multidrogrezistentă
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PNCT – program național de control al tuberculozei
DEFINIȚII UTILIZATE ÎN RAPORT
Perioada (etapa) de diagnostic - a cuprins intervalul de două luni până la confirmarea
diagnosticului de tuberculoză și inițierea tratamentului pentru TB MDR
Perioada (etapa) de tratament - a inclus intervalul de la inițiere până la finalizarea
tratamentului pentru TB MDR
Perioada (etapa) de post-tratament - a inclus intervalul de cel puțin două luni după finalizarea
tratamentului pentru TB MDR
Gospodărie casnică - unitate de observare prin care se înțelege un grup de persoane înrudite
sau nu, care trăiesc împreună și au un buget comun sau persoana care locuiește și se
gospodărește separat și nu aparține altei gospodării [2]
NB: de specificat că, în chestionarele pentru interviu s-a utilizat - gospodărie (familie) - întru
înțelegerea corectă de către intervievatori și respondenți a noțiunii de gospodărie expusă în
definiție. În textul raportului s-a utilizat - gospodărie.
Membri ai gospodăriei - se consideră persoanele prezente în gospodărie sau temporar absente
(plecate în alte localități în vacanță, la rude, internate în spital etc.). Nu se consideră drept
membru al gospodăriei oaspeții, persoanele angajate temporar în gospodărie, persoanele care
locuiesc cu chirie și au un buget separat [2].
NB: de menționat că, în cadrul studiului, la categoria de persoane temporar absente au fost
considerate și persoanele plecate temporar la munca în alta localitate din țara sau peste
hotarele țării.
Quintila – una din cele patru valori ce divizează seria de frecvențe în cinci părți egale, astfel
încât, primele 20% sau Quintila I reprezintă populația cu cele mai mici venituri/cheltuieli sau cu
un nivel scăzut de bunăstare, iar ultimele 20% sau Quintila V cu cele mai mari venituri/cheltuieli
sau cu cel mai înalt nivel de bunăstare [2].
Migrație în anamneză - s-a considerat faptul, dacă în ultimele 12 luni până la stabilirea
diagnosticului de tuberculoză, pacientul s-a aflat peste hotarele țării pentru o perioadă mai
mare de 3 luni consecutive
Limitele vârstei de pensionare au fost considerate pentru bărbați – 62 ani și femei – 57 ani [3].
5
CONSIDERAȚII ETICE
Protocolul studiului și instrumentele utilizate în studiu au fost aprobate de către Comitetul
Național de Expertiză Etică a Studiului Clinic al Republicii Moldova.
CONTEXT
INTRODUCERE
Potrivit datelor Organizației Mondiale a Sănătății, anual, cel puțin 400 milioane de oameni din
lume nu au acces la unul sau mai multe servicii esențiale de sănătate, peste 100 de milioane
ajung la sărăcie, iar alții 150 de milioane se confruntă cu costuri catastrofale financiare cauzate
de cheltuieli „de buzunar” care sunt achitate în calea accesării serviciilor de sănătate. Întru
reducerea acestor riscuri financiare, Obiectivele de Dezvoltare Durabilă1 prevăd dezvoltarea și
instituirea, către anul 2030, a sistemelor inovative de finanțare în domeniului sănătății care vor
avea drept scop obținerea acoperirii universale a serviciilor de sănătate, pentru cel puțin 16
servicii de sănătate esențiale printre care se enumeră și tuberculoza [4, 5, 6].
Există o legătura strînsă între sărăcie și problemele de sănătate [7]. Sărăcia este un factor
favorizant pentru povara tuberculozei. Sărăcia crește riscul de răspândire a tuberculozei, iar
tuberculoza exacerbează sărăcia care afectează preponderent (în cca 80%) grupul de vârstă cel
mai productiv din punct de vedere economic, ceea ce duce la o povară economică substanțială
a gospodăriilor afectate [8, 9, 10, 11]. Organizația Mondială a Sănătății enumeră factorii
economici drept unul dintre cele patru bariere în activitățile de control ale tuberculozei și
anume costuri medicale, de îngrijiri și hoteliere, costuri de transport, pierderi de venituri, de
productivitate și de timp [12]. În fapt, astfel de bariere economice pot limita utilizarea
serviciilor de sănătate, în special de către cei din grupurile social-vulnerabile, proveniți din
mediul rural [13].
Accesul universal la serviciile medicale, dar și reducerea poverii socio-economice pentru a
elimina costurile catastrofale ale gospodăriilor afectate de această boală sunt obiectivele-cheie
ale Strategiei Organizației Mondiale a Sănătății END TB 2015-20352 [14].
În majoritatea țărilor diagnosticul și tratamentul tuberculozei sunt oferite gratuit pacienților, iar
costurile pentru acestea sunt furnizate drept servicii publice și sunt acoperit de către bugetele
naționale de sănătate, adesea completate de granturi sau împrumuturi internaționale, care de
fapt și contribuie la reducerea barierelor financiare în adresabilitate și aderență la tratament
1 The Sustainable Development Goals – SDGs 2030 – au fost adoptate de Națiunile Unite în 2015; conțin un set de 17 „obiective globale“ și 169 de ținte prestabilite; cuprind o gamă largă de acțiuni privind dezvoltarea durabilă. Printre acestea se enumeră eradicarea sărăciei, acoperirea universală de sănătate, ameliorarea educației etc.
2 Strategia END TB 2015-2035 - adoptată de statele membre la Adunarea Mondială a Sănătății (mai 2014), scopul căreia constă în stoparea epidemiei, iar ținta - reducerea deceselor prin tuberculoză cu 95% și a incidenței cu 90% între 2015 și 2035 și asigurarea ca nici o familie să nu fie împovărată de cheltuieli exorbitante datorate tuberculozei. Strategia include, de asemenea, ținte care vor fi propuse în viitor pentru 2030, "scopuri de dezvoltare sustenabile" și stabilește repere intermediare pentru anii 2020 și 2025.
6
[15, 16]. Cu toate acestea, deși serviciile de sănătate publică sunt gratuite, uneori acestea nu
sunt oferite gratuit, iar pacienții se confruntă cu cheltuieli, cum ar fi plăți pentru teste de
diagnostic, medicamente, consulturi, transport, dar și alte costuri indirecte aferente bolii. Prin
urmare, pentru pacient, costul total al unui episod de tuberculoză este deseori mai mare în
raport cu venitul acestuia [4, 17]. Mai multe obstacole apărute în calea utilizării serviciilor de
sănătate și a vulnerabilității financiare a familiilor afectate de tuberculoză au fost documentate
în cadrul unor studii realizate în India, țările Africane, Ghana, Vietnam, Republica Dominicană,
Tadjikistan etc. Costul total mediu suportat de pacienții cu tuberculoză în țările cu venituri mici
și medii a fost estimat între 20% și 40% din venitul anual al gospodăriei [17, 18, 19, 20, 21, 22,
23]. Totodată, numărul studiilor care să aplice pe deplin aceleași concepte de evaluare a
costurilor aferente tuberculozei sunt limitate, inclusiv și în țările din regiunea europeană.
Acestea se limitează mai mult la costurile sistemului de sănătate [4]. În Republica Moldova, în
cadrul Cercetărilor bugetelor gospodăriilor casnice, realizate anual de către Biroul Național de
Statistică, se analizează componentul axat pe costurile de sistem și „de buzunar” pentru
îngrijirea sănătății, dar care nu delimitează costurile aferente bolii de tuberculoză cu care se
confruntă gospodăriile afectate de această boală [24].
Plecând de la acest deziderat, lucrarea de față este organizată astfel încât să treacă în revistă
costurile cu care se confruntă gospodăriile afectate de tuberculoză în Republica Moldova.
Rezultatele studiului vor permite și vor oferi autorităților țării, o imagine clară a costurilor care
nu sunt legate de sistemul de sănătate, dar cu care se pot confrunta gospodăriile în accesarea
serviciilor medicale pentru diagnosticul și tratamentul tuberculoză. Totodată, va oferi
posibilitatea de a identifica soluții și intervenții privind protecția financiară și socială ale
acestora.
LOCUL DE DESFĂȘURARE A STUDIULUI
Republica Moldova, cu o populație de aproximativ 4 milioane de locuitori, este situată în sud-
estul Europei, se învecinează cu România la Vest și cu Ucraina la Nord, Est și Sud. Teritoriul
Republicii Moldova este organizat, sub aspect administrativ, în unități administrativ-teritoriale:
municipii, raioane, orașe și sate. Organizarea administrativ-teritorială este circumscrisă în două
nivele: satele și orașele constituie nivelul întâi; raioanele și municipiile constituie nivelul doi. De
asemenea, teritoriul țării cuprinde două regiuni cu statut special: Unitatea Teritorială
Autonomă Găgăuzia și Unitatea administrativ-teritorială din regiunea de Est. Ultima reprezentă
teritoriul denumit neformal regiunea malului stâng al r.Nistru sau regiunea de Est, care și-a
autoproclamat independența și nu este controlată de Guvernul Republicii Moldova [25, 26].
Regiunea malului drept al r. Nistru are o populație de cca 3.5 milioane de oameni. Cel mai mare
oraș este municipiul Chișinău - capitala țării și are cca 814 mii de locuitori [27].
Începând cu anii ’90, după proclamarea independenței față de fosta Uniune Sovietică, țara a
intrat într-un declin economic, care a indus creșterea sărăciei și a problemelor de sănătate în
rîndul populației, inclusiv cauzate de tuberculoză.
7
Deși, indicatorii economici ai țării indică tendințe de creștere în ultimii cinci ani, PIB-ul pe cap de
locuitor a înregistrat o reducere cu 8,7% în anul 2015 față de 2014. Republica Moldova este
penultima țară, clasată în comparație cu țările din regiunea Europeană a OMS, devansând doar
Kârgâzstanului la capitolul PIB pe cap de locuitor la paritatea puterii de cumpărare. Economia
Republicii Moldova se află într-o recesiune economică moderată pe fondalul instabilității
politice, economice, dar și a fraudei bancare, secetei, fluxurilor externe reduse și a politicii
monetare restrictive din 2014 până în prezent [28].
Controlul tuberculozei în Republica Moldova este realizat prin intermediul programului
național, actualmente în derulare al cincilea la număr PNCT 2016-2020 [29]. Ministerul Sănătății
deține responsabilitatea primordială pentru controlul tuberculozei în țară. Acesta își exercită
atribuția prin intermediul unității centrale a programului – Institutul de Ftiziopneumologie
„Chiril Draganiuc” în colaborare cu Centrul Național de Management în Sănătate, Ministerului
Justiției și a altor entități guvernamentale, dar și organizații neguvernamentale, parteneri
internaționali. Intervențiile pentru controlul tuberculozei sunt prestate prin intermediul unei
rețele de instituții specializate și servicii ale asistenței medicale primare [30]. În țară, există o
bază de date națională SIME TB prin care se asigură notificarea și evidența pacienților cu
tuberculoză [31]. Întru realizarea programelor de control ale tuberculozei, Republica Moldova,
a beneficiat începând cu anul 2003 de subvenții nerambursabile pentru controlul tuberculozei
din partea Fondului Global de Combatere HIV/SIDA, Tuberculozei și Malariei [32].
Republica Moldova este în vizorul Organizației Mondiale a Sănătății privind tuberculoza și este
regăsită în rândul celor 30 de țări din lume cu o povară înaltă de tuberculoză
multidrogrezistentă [16, 33]. Fiind situată în zona cu cea mai mare incidență a tuberculozei
dintre toate țările regiunii europene a Organizației Mondiale a Sănătății rămâne a fi un focar de
răspândire al acesteia. Situația epidemiologică prin tuberculoză plasează Republica Moldova pe
locul doi (după Kazahstan), în aspect de incidență și pe locul patru (după Belarus, Kyrgystan și
Kazahstan), pentru TB MDR [16]. Conform rapoartelor misiunilor de evaluare realizate sub
egida Organizației Mondiale a Sănătății, în Republica Moldova pe parcursul ultimilor ani au
înregistrat progrese în ceea ce privește controlul tuberculozei [16, 34, 35]. În context, datele
centralizate la nivelul PNCT sugerează o scădere constantă a morbidității prin tuberculoză,
reflectând o reducere pe parcursul anilor 2007-2016 a incidenței globale (cazuri noi și recidive)
cu 33% (de la 130 la 88%ooo) și a ratei de mortalitate cu 55% (de la 20 la 9%ooo) [31]. În pofida
măsurilor întreprinse pe parcursul derulării programelor naționale de control ale tuberculozei,
dar și a rezultatelor de succes obținute, se atrage atenția asupra provocărilor majore cauzate de
tuberculoza rezistentă la medicamente, anual fiind estimate de către Organizația Mondială a
Sănătății pentru Republica Moldova de a fi diagnosticate cca 1500 cazuri cu TB MDR, de facto,
însă, notificându-se cca 1000. Rata pacienților pierduți din supravegherea tratamentului variază
între 7% pentru tuberculoza sensibilă și 20% pentru tuberculoză rezistentă [16, 36].
În acest sens, Republica Moldova a întreprins acțiuni importante în controlul tuberculozei prin
instituirea standardelor internaționale privind măsurile de control și tratament pentru această
8
maladie. Din anul 2001 țară implementează strategia DOTS3, din anul 2005 – în succesiune
strategia privind tratamentul standardizat TB MDR cu atingerea unui progres spre accesul
universal al acestuia către anul 2007, iar din anul 2012 sunt aplicate pe larg metodele de
diagnostic rapid ale tuberculozei, inclusiv pentru TB MDR.
Tratamentul antituberculos este complex și presupune o terapie standardizată, îndelungată și
etapizată prin regimuri bifazice: faza intensivă și de continuare. Tratamentul TB MDR poate
dura de la 18 la 24 luni, iar prima fază de tratament este de regulă urmată în condiții de
staționar [37].
Cu toate că, tratamentul pentru tuberculoza atât sensibilă, cât și rezistentă în Republica
Moldova este gratuit indiferent de etnie, rasă, religie, gen, vârstă etc., uneori însă, persoanele
din grupuri vulnerabile, pot întâmpină dificultăți în accesarea serviciilor medicale în general,
inclusiv a celor pentru tuberculoză, atât în ceea ce privește diagnosticul cât și tratamentul.
În context, povara tuberculozei rezistente reprezentă principala provocare pentru programul
național de control al tuberculozei și un obstacol în realizarea unui controlul eficient al
maladiei, fiind condiționată în mare măsură de diversitatea problemelor socio-economice cu
care se confruntă pacienții și familiile acestora.
3 Cele cinci elemente ale strategiei DOTS sunt: 1) Angajament politic, cu finanțare crescută și susținută; 2) Detecția cazurilor
prin bacteriologie de calitate; 3) Tratament standardizat, cu supervizarea și sprijinirea pacientului; 4) Sistem eficient de achiziție și management al medicamentelor; 5) Sistem de monitorizare și evaluare, precum și măsurarea impactului
9
METODOLOGIE
CARACTERISTICA GENERALĂ A STUDIULUI
Studiul s-a desfășurat în conformitate cu următoarele etape de bază: pregătire (definirea
fenomenului și a obiectivelor); elaborare (definire tip, metode, eșantionare); colectare a datelor
(chestionare prin interviu; extragerea datelor din baza de date națională SIME TB); prelucrare a
datelor (verificare, validare, codificare); interpretare (analiză, discuții, concluzii, recomandări).
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este de a analiza costurile aferente tuberculozei, suportate de către
gospodăriile pacienților cu tuberculoză multidrogrezistentă.
OBIECTIVELE STUDIULUI
1. Descrierea costurilor, aferente bolii de tuberculoză, suportate de către gospodăriile
pacienților cu TB MDR;
2. Determinarea și analiza costului indirect aferent bolii de tuberculoză, suportat de către
gospodăriile pacienților cu TB MDR;
3. Determinarea și analiza costului direct aferent bolii de tuberculoză, suportat de către
gospodăriile pacienților cu TB MDR;
4. Aprecierea și evaluarea costului catastrofal aferent bolii de tuberculoză cu care se confruntă
gospodăriile pacienților cu TB MDR;
DESIGNUL STUDIULUI
Designul studiului s-a bazat pe modelul unui studiu transversal, datele fiind colectate la etapa
de tratament (staționar și ambulator) și etapa imediat-următoare după finalizarea
tratamentului pentru tuberculoză (Figura 1).
POPULAȚIA ȚINTĂ
Întru atingerea scopului și obiectivelor proiectarea eșantionului s-a efectuat în baza listelor
extrase din SIME TB, respectând-se criteriile de eligibilitate, fiind recrutați 450 de pacienții cu
TB MDR (Figura 1).
CRITERIILE DE INCLUDERE:
1) Pacient notificat caz nou sau recidivă cu TB MDR care: i) de cel puțin 2 luni urmează tratamentul pentru TB MDR, faza intensivă, în condiții de staționar;
ii) de cel puțin 2 luni urmează tratamentul pentru TB MDR, faza de continuare, în condiții de ambulator;
iii) de cel puțin 2 luni în urmă a finalizat tratamentul pentru TB MDR.
2) Adult (≥ 18 ani la momentul inițierii tratamentului pentru TB MDR)
3) Abilitat psihic pentru a oferi un interviu structurat în baza chestionarului
4) Consimțământ informat pentru participare în cadrul studiului
10
CRITERII DE EXCLUDERE:
1) Pacienți care nu au inițiat tratamentul pentru TB MDR
2) Alte cazuri de re-tratament pentru MDR TB decât cazurile cu recidive
3) Pacienți cu tuberculoză din sistemul penitenciar și regiunea de Est a țării
Figura 1. Designul studiului și recrutarea respondenților
Potențialii respondenți eligibili au fost selectați pentru participare în studiu și recrutați prin
intermediul instituțiilor responsabile de evidența și tratamentul pacienților cu tuberculoză. O
parte dintre aceștia au fost excluși înainte sau după interviu din anumite motive.
Urmare a respectării eligibilității, dar și a principiilor de intervievare, eșantionul final a constituit
– 430 respondenți, format pentru:
etapa de tratament în condiții de staționar - 150 pacienți care la momentul interviului aveau cel
puțin 2 luni de la inițierea tratamentului pentru MDR TB. Au fost recrutați toți pacienții eligibili
care au inițiat în perioada iunie-noiembrie 2016 tratamentul pentru MDR TB în condiții de
staționar;
etapa de tratament în condiții de ambulator - 137 pacienți care la momentul interviului aveau
cel puțin 2 luni de tratament pentru MDR TB în condiții de ambulator. S-au recrutat toți
pacienții eligibili care au inițiat tratamentul MDR TB în condiții de staționar și au fost externați
în perioada iunie-noiembrie 2016 pentru continuarea tratamentului în condiții de ambulator;
etapa imediat-următoare după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză - 143 pacienți care
la momentul interviului aveau cel puțin 2 luni de la finalizarea tratamentul pentru MDR TB. Au
fost recrutați toți pacienții eligibili care au inițiat tratamentul MDR TB în condiții de staționar și
l-au finalizat, în perioada iunie-noiembrie 2016, în condiții de ambulator.
COLECTAREA ȘI PRELUCRAREA DATELOR
Etapele de colectare a datelor au cuprins: extragerea listei cazurilor din baza de date SIME TB
[31] și anchetarea (interviu standard bazat pe chestionar). După extragerea datelor nominale
11
pentru fiecare persoană a fost creat un identificator unic anonim care a fost folosit pentru
codificarea instrumentelor de anchetare.
La baza studiului a fost interviul standard, bazat pe chestionar și consimțământul informat. Au
fost utilizate 3 tipuri de chestionare: 2 - pentru etapa de tratament (staționar, ambulator) și 1 -
pentru etapa imediat-următoare după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză (post-
tratament). Chestionarele au fost elaborate în baza revistei literaturii de specialitate, a studiilor
de domeniu realizate la nivel național și internațional, dar și a recomandărilor și ghidurilor OMS
[24, 38, 39].
Chestionarele au fost elaborate în două limbi: română și rusă, pre-testate pe un număr de 4-5
respondenți (per fiecare etapă) și ajustate în baza rezultatelor pre-testării. Întrebările din
chestionare au fost grupate în compartimente (caracteristici socio-demografice; deprinderi
nocive; diagnosticul și tratamentul tuberculozei; cunoștințe și atitudini față de tuberculoză;
gradul de încredere în asistența medicală; nivelul de trai) și au conținut răspunsuri unice,
multiple și complexe.
Chestionarea respondenților a fost efectuată de către intervievatori care în prealabil au fost
instruiți pentru interviu, colectare de date și păstrare a confidențialității. Înainte de
completarea chestionarului a fost obținut consimțământul informat în scris al respondentului.
Intervievarea respondentului a fost posibilă în limba de preferință a intervievatului.
Chestionarul a fost completat de către intervievator în timpul interviului cu respondentul, în
lipsa persoanei terțe, cu respectarea principiilor de confidențialitate. După chestionare,
respondentul a fost remunerat printr-un pachet igienic (la etapa de staționar) sau alimentar (la
etapa de ambulator și post-tratament). Chestionarea respondenților s-a efectuat în perioada
septembrie 2016 – ianuarie 2017.
Pe parcursul desfășurării interviurilor, chestionarele codificate au fost centralizate la nivel
național (IFP, CNMS) unde au fost supuse verificării, validării consistenței de completare și
procesate pentru analiză.
Pentru procesarea datelor s-a utilizat aplicație elaborată sub „Microsoft Access 2003” cu
păstrarea datelor pe „SQL Server 2000”. Datele au fost procesate prin introducerea dublă
(independent de două persoane), iar rezultatele obținute au fost suprapuse, evitând-se astfel
erorile de introducere. Analiza datelor a fost efectuată cu ajutorul „Programului SPSS versiunea
20”. Calitatea datelor a fost asigurată prin: verificarea și validarea vizuală a datelor din
chestionarele completate, introducerea dublă a datelor și validarea automatizată a unor erori
de logică. Programul de analiza a permis și gruparea materialului obținut prin metodele de
grupare – simplă, complexă și repetată, iar în funcție de felul semnelor de evidentă s-a efectuat
gruparea tipologică (incluzând semnele calitative) și cea variațională (gruparea semnelor
cantitative, exprimate prin cifre) în formă tabelară.
METODOLOGIA DE ANALIZĂ
Fiecare respondent a fost intervievat doar o singură dată. Acesta a raportat costuri aferente
tuberculozei pentru etapa în care a fost intervievat. Astfel, cei intervievați în staționar au
12
raportat date pentru etapa de diagnostic și faza intensivă de tratament; cei intervievați la etapa
de ambulator au raportat date pentru faza de continuare a tratamentului; cei intervievați post-
tratament – au raportat date pentru faza de continuare a tratamentului și pentru cea după
finalizarea tratamentului antituberculos.
În context, au fost create baze de date separate per fiecare tip de chestionar și generată o baza
de date integră care a cuprins câmpurile aferente a celor trei tipuri de chestionare. Aceasta a
permis de a analiza datele atât per etape de chestionare, cât și pentru eșantionul integru.
Astfel, pentru caracteristicele eșantionului au utilizate bazele de date separat, dar pentru
evaluarea costurilor baza de date integră. De menționat că la analiza datelor referitoare la
costul direct au fost utilizate doar cazurile care la etapa de compilare a celor trei baze de date
au finalizat tratamentul pentru tuberculoză și aveau un rezultat de tratament.
Analiza statistică a datelor a presupus: analiză de frecvențe, comparațiile de grup s-au realizat
prin utilizare testului T-student pentru medii și X2. Interpretarea datelor s-a efectuat în bază de
semnificația statistică (valoarea p<0.05) la intervalul de confidență de 95%. Pentru
determinarea factorilor determinanți s-a utilizat raportul riscurilor și raportul șanselor.
13
ANALIZA DATELOR
CARACTERISTICILE GENERALE ALE EȘANTIONULUI
Analiza studiului a cuprins 430 de subiecți-pacienți cu TB MDR: 150 (35%) – pentru faza de
staționar; 137 (32%) – pentru faza de ambulator și 143 (33%) – pentru etapa de post-tratament.
REPREZENTATIVITATE
În baza caracteristicelor socio-demografice și parametrilor clinici a fost determinată
reprezentativitatea eșantionul de studiu (n=430) cu cel al cohortei generale (n=1546, pacienți
cu TB MDR aflați la evidență la data de 01.01.2016). Astfel, tabloul pacientului din eșantionul
studiat reprezintă în totalitate tabloul pacientului cu TB MDR din Republica Moldova după
variabilele: sex, mediu de reședință, grup de vârstă, statut de asigurare la inițierea
tratamentului, încarcerare în anamneză, tip caz de tuberculoză, statut de confirmare
bacteriologică la inițierea tratamentului, cu diabet zaharat în asociere; este mai puțin
reprezentativ pentru pacienți cu co-infecția TB/HIV, cu migrație în anamneză, dar și după
nivelul de studii (Tabelul 1).
Tabelul 1. Caracteristicile eșantionului de studiu în raport cu cohorta generală TB MDR
Denumire variabilă4
Eșantion de studiu5 Cohorta TB
MDR
n (%)
Valoarea p staționar
n (%)
ambulator
n (%)
post-trat.
n (%)
TOTAL
n (%)
Număr cazuri 150 137 143 430 1546
Gender* <0.001
bărbați 118 (78.7) 107 (78.1) 111 (77.6) 336 (78.1) 1245 (80.5)
femei 32 (21.3) 30 (21.9) 32 (22.4) 94 (21.9) 301 (19.5)
Mediu** <0.01
urban 55 (36.7) 48 (35.0) 57 (39.9) 160 (37.2) 751 (48.2)
rural 95 (63.3) 89 (65.0) 86 (60.1) 270 (62.8) 808 (51.8)
Grup de vârstă*6 <0.05
18-24 ani 8 (5.3) 12 (8.8) 16 (11.2) 36 (8.4) 143 (9.2)
25-44 ani 85 (56.7) 70 (51.1) 65 (45.5) 220 (51.2) 931 (60.2)
45-57/62 ani 49 (32.7) 47 (34.3) 56 (39.2) 152 (35.3) 416 (26.9)
> 57/62 ani 8 (5.3) 8 (5.8) 6 (4.2) 22 (5.1) 56 (3.6)
Studii** >0.05
fără studii sau primare 58 (38.7) 39 (28.5) 35 (24.5) 132 (30.7) 431 (27.9)
medii 72 (48.0) 75 (54.7) 82 (57.3) 229 (53.3) 835 (54.0)
medii specialitate 17 (11.3) 20 (14.6) 21 (14.7) 58 (13.5) 234 (15.1)
superioare 3 (2.0) 3 (2.2) 5 (3.5) 11 (2.6) 27 (1.7)
Asigurat la diagnostic* <0.05
da 54 (36.7) - - - 354 (22.9)
nu 93 (63.3) - - - 1192 (77.1)
Migrație în anamneză**7 >0.05
4 Variabilele marcate (*) date colectate în prin interviu; (**) date generate din SIME TB 5 Cifrele absolute și procentuale sunt calculate per fiecare sub-eșantion separat 6 57 ani – vârsta de pensionare pentru femei; 62 ani – vârsta de pensionare pentru bărbați [3]
14
da 29 (19.3) - - - 244 (15.8)
nu 121 (80.7) - - - 1302 (84.2)
Încarcerare în
anamneză**8
<0.05
da 15 (10.4) 16 (12.0) 10 (7.0) 41 (9.8) 292 (23.3)
nu 129 (89.6) 117 (88.0) 132 (93.0) 378 (90.2) 1254 (76.7)
Tip caz TB** <0.001
caz nou 110 (73.3) 79 (57.7) 100 (69.9) 289 (67.2) 675 (43.7)
re-tratament 40 (26.7) 58 (42.3) 43 (30.1) 141 (32.8) 871 (56.3)
Bacteriologic confirmat** <0.01
da 149 (99.3) 133 (97.1) 141 (98.6) 423 (98.4) 1484 (95.9)
nu 1 (0.7) 4 (2.9) 2 (1.4) 7 (1.6) 62 (4.1)
Statut HIV** >0.05
HIV+ 15 (10) 10 (7.3) 11 (7.7) 36 (8.4) 148 (9.5)
HIV- 135 (90) 127 (92.7) 132 (92.3) 394 (91.6) 1398 (90.4)
Diabet zaharat* <0.01
da 8 (5.3) 8 (5.9) 9 (6.4) 25 (5.9) 33 (2.1)
nu 142 (94.6) 129 (94.1) 134 (93.6) 405 (94.1) 1513 (97.9)
CARACTERISTICI SOCIO-DEMOGRAFICE
Eșantionul studiat a cuprins 78% bărbați și 22% femei respectând raportul cohortei generale de
3:1. (Tabelul 1; Figura 2).
Gender p<0.0001 Mediu de reședință p<0.0001
Grup de vârstă9 p<0.0001 Studii p=0.006
Figura 2. Ponderea respondenților în dependență de caracteristicile demografice ale eșantionului (%)
7 Pacient care în ultimele 12 luni până la stabilirea diagnosticului de tuberculoză, s-a aflat peste hotarele țării pentru o perioadă mai mare de 3 luni consecutive 8 Pacient care s-a aflat în detenție înainte de stabilirea diagnosticului de tuberculoză 9 57 ani – vârsta de pensionare pentru femei; 62 ani – vârsta de pensionare pentru bărbați [3]
Bărbați78%
Femei22%
Urban37%
Rural63%
18-24 ani9%
25-44 ani51%
45-57/62 ani F/B
35%
> 57/62 ani F/B
5%
fără studii sau primare
31%
studii medii53%
medii specialitate
13%
superioare 3%
15
Majoritatea proveneau din mediul rural (52%) și aveau vârsta cuprinsă între 25 și 44 ani (51%),
o treime (31%) erau cu studii incomplete sau fără studii; circa jumătate (48%) au fost
divorțați/văduvi sau celibatari; fiecare al treilea (37%) nu dispunea de asigurare medicală;
fiecare al zecelea (10%) a fost cu încarcerare, iar fiecare al cincilea (18%) – cu migrație în
anamneză. (Tabelul 1; Figura 2).
În interviurile realizate, respondenții au fost rugați să-și auto-aprecieze starea materială a
gospodăriei sale. Astfel, circa jumătate (45%) au menționat că trăiesc în sărăcie sau sunt destul
de săraci, iar dacă până la inițierea tratamentului pentru tuberculoză 13% dintre respondenți
considerau situația materială bună a gospodăriei sale sau chiar foarte bună, atunci pe durata de
tratament și imediat după finalizarea acestuia, o astfel de părere o aveau doar 5% dintre
respondenți. (Tabelul 2)
Tabelul 2. Ponderea respondenților în baza unor parametri sociali (%)
Denumire variabilă
Eșantion de studiu10
Până la tratament
n (%)
În timpul
tratamentului
n (%)
După finalizarea
tratamentului
n (%)
Situația materială a gospodăriei
trăiesc în sărăcie 110 (25.6) 147 (34.3) 132 (30.8)
destul de sărac 83 (19.3) 104 (24.2) 93 (21.7)
situație materială nu prea bună 183 (42.5) 157 (36.6) 184 (42.7)
situație materială bună 47 (10.9) 21 (4.9) 21 (4.9)
situație materială foarte bună 8 (1.8) 0 (0.0) 0 (0.0)
Cea mai importanta categorie de cheltuieli
alimentație 166 (58.2) 266 (62.1) 91 (63.6)
întreținerea gospodăriei 94 (33.0) 104 (24.3) 40 (28.0)
sănătate 7 (2.5) 35 (8.2) 7 (4.9)
articole îmbrăcăminte/încălțăminte 5 (1.8) 2 (0.5) 2 (1.4)
altele 13 (4.6) 18 (4.2) 2 (1.4)
nu cunosc 0 (0.0) 3 (0.7) 1 (0.7)
Cu toate că, mai mult de jumătate (58%) dintre respondenți au specificat că suportă cele mai
mari cheltuieli pentru alimentație, 2 din 5 respondenți consideră că aveau o alimentație
insuficientă atât până la inițierea tratamentului pentru tuberculoză, cât și în perioada
administrării pastilelor pentru această boală. (Tabelul 2; Figura 3)
Până la diagnosticul de TB În timpul tratamentului (ambulator) p=0.09
Figura 3. Gradul de alimentație a respondenților până la și în perioada de tratament pentru tuberculoză (%)
10 Cifrele absolute și procentuale sunt estimate pentru întregul eșantion în baza întrebărilor adresate prin interviuri la anumite
etape ale tratamentului
insuficientă 39%
suficientă38%
bună19%
foarte bună4%
excelentă1%
insuficientă 41%
suficientă42%
bună14%
foarte bună3%
16
CUNOȘTINȚE ATITUDINI ȘI PRACTICI FAȚĂ DE TUBERCULOZĂ
Pentru o interpretare mai amplă, dar și o viziune asupra nivelului de cunoștințe privind
tuberculoza, acesta a fost comparat cu cel din rândul populației generale, luându-se drept bază
rezultatele studiului privind cunoștințele, atitudinile și practicele (KAP) față de tuberculoză,
realizat în Republica Moldova (malul drept) în anul 2012 pe un eșantion de 1415 persoane [40].
Întru aprecierea similitudinii sau diferenței de rezultate au fost analizate răspunsurile obținute
din interviurile realizate în cadrul prezentului studiu pe sub-eșantionul care se afla în tratament
în condiții de staționar (n=150), cu cele obținute în cadrul studiului KAP în rândul populației
generale [40]. (Tabelul 3)
Tabelul 3. Cunoștințe și atitudini față de tuberculoză
Denumire variabilă
Eșantion de studiu11
Studiul
KAP [40]
Valoarea
p12
În tratament După
tratament
n (%)
staționar
n (%)
ambulator
n (%)
Nr. cazuri per eșantion 150 137 143 1415
Tuberculoza-
boală contagioasă
da 121 (80.7) 111 (81.0) 124 (86.7) 1330 (94.0) p<0.001
nu 14 (9.3) 16 (11.7) 14 (9.8) - -
nu știu 15 (10.0) 10 (7.3) 5 (3.5) - -
Căile de transmitere
a tuberculozei
prin aer în timpul tusei 108 (72.5) 98 (71.5) 122 (85.9) 1344 (95.0) p<0.001
transmiterea habituală 87 (59.2) 67 (48.9) 91 (64.1) 915 (64.7) p>0.05
prin sânge 31 (22.6) 40 (29.2) 29 (20.4) 245 (17.3) p>0.05
prin strângere de mână 46 (33.3) 40 (29.6) 49 (35.0) 1255 (18.0) p<0.05
prin contacte sexuale 25 (18.2) 19 (13.9) 19 (13.5) 76 (5.4) p>0.05
altele 15 (10.9) 17 (12.4) 9 (6.4) 59 (4.2) p>0.05
Cunoștințe integrate
privind transmiterea TB
da 8 (5.8) 16 (11.9) 11 (7.9) - -
nu 129 (94.2) 119 (88.1) 129 (92.1) - -
Tuberculoza
se tratează
în general, da 73 (48.7) 53 (38.7) 62 (43.4) 1245 (88.0) p<0.05
da, dacă este tratată la timp 44 (29.3) 53 (38.7) 61 (42.7)
parțial 8 (5.3) 6 (4.4) 7 (4.9) - -
nu 12 (8.0) 17 (12.4) 5 (3.5) - -
nu cunosc 13 (8.7) 8 (5.8) 8 (5.6) - -
Prin urmare, analiza a elucidat că marea majoritate dintre respondenții studiului, dar și cei din
rândul populației generale cunosc că tuberculoza este o boală contagioasă și că se transmite
11 Cifrele absolute și procentuale sunt calculate per fiecare sub-eșantion separat 12 Reprezintă semnificația statistică de comparare a rezultatelor între sub-eșantionul de studiu pentru etapa de staționar și rezultatele obținute în populația generală (KAP, 2012)
17
prin aer în timpul tusei (p<0.001). Rezultatele analizate, denotă și faptul că atât în rândul
populației generale, cât și printre respondenții studiului, care deja au inițiat tratamentul pentru
tuberculoză, mai persistă și careva mituri privind transmiterea tuberculozei, în special faptul că
o persoană se poate molipsi de această afecțiune prin strângere de mână (p<0.05). Atât
respondenții din cadrul studiului, cît și cei din rândul populației generale consideră că
tuberculoza „în general se tratează” sau „se tratează dacă este tratată la timp” (p<0.05).
(Tabelul 3)
În scopul evaluării în dinamică a cunoștințelor, atitudinilor și practicelor față de tuberculoză,
acestea au fost analizate în cadrul prezentului studiu per fiecare sub-eșantion separat, ceea ce a
permis evaluarea acestora atât până la tratament, în perioada de tratament, dar și după
finalizarea acestuia.
Figura 4. Nivelul de cunoștințe al respondenților privind căile de transmitere ale tuberculozei măsurat în timpul
și după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză (%)
Deși, marea majoritate a respondenților au considerat tuberculoza drept o boală contagioasă,
unii dintre subiecții intervievați, chiar și după finalizarea tratamentului, au menționat că
tuberculoza nu este contagioasă (10%) sau nu cunoaște dacă este sau nu contagioasă (4%).
Faptul că tuberculoza se transmite prin aer a fost menționat de 73% respondenți la etapa de
până la tratament și de 87% - după finalizarea acestuia. Cu toate acestea, în continuare mai
persistă cunoștințe eronate privind căile de transmitere a acestei boli, în mod special,
transmiterea habituală prin contact cu lucrurile personale ale bolnavului, dar și alte căi
incorecte, cum ar fi strângerea de mâna, prin sânge, cale sexuală sau prin alte modalități,
acestea fiind menționate chiar și după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză. Doar
fiecare al optulea dintre intervievații în timpul tratamentului și fiecare al doisprezecelea dintre
intervievații după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză au expus cunoștințe integrate13
corecte privind transmiterea tuberculozei. (Tabelul 3, Figura 4)
Respondenților, le-au fost adresate și unele întrebări privind comportamentul lor din momentul
când au aflat că au tuberculoză.
13 Cunoștințe integrate corecte – au fost considerate „cunoștințe integrate corecte” doar dacă a fost indicat răspunsul afirmativ la poziția „tuberculoza se transmite prin aer”, iar pentru celelalte poziții – răspunsurile au fost negative sau false.
72
,5
59
,2
22
,6 33
,3
18
,2
71
,5
48
,9
29
,2
29
,6
13
,9
85
,9
64
,1
20
,4
35
,0
13
,5
prin aer în timpul tusei habituală prin sânge prin strângere demână
prin contacte sexuale
în staționar în ambulatoriu după finalizarea tratamentului
18
Astfel, 70% (n=105) dintre respondenții intervievați la etapa când urmau tratamentul în condiții
de staționar și 82% (n=128) dintre respondenții care urmau tratamentul în condiții de
ambulator au menționat că au folosit batista în timpul tusei.
Majoritatea dintre respondenții care în momentul interviului urmau tratament în condiții de
ambulator (78%, n=105) și dintre cei care în timpul interviului au finalizat deja tratamentul
pentru tuberculoză (82%, n=117) au specificat că au redus contactul cu persoanele din jur.
Totodată, 58% (n=78) au declarat că au locuit separat de membrii familiei, iar 80% (n=108)
dintre respondenții chestionați în perioada când urmau tratamentul în condiții de ambulator au
menționat că au folosit veselă separată.
Cele mai multe dintre persoanele chestionate au fost de părerea că tuberculoza este o boală
care se tratează. Acest lucru a fost menționat de 78% dintre respondenți, când aceștia urmau
tratament în condiții de staționar sau ambulator și de 86% după ce au finalizat tratamentul
pentru tuberculoză. Unii respondenți, însă, consideră că tuberculoza nu poate fi tratată sau nu
cunosc dacă această boală se tratează. De această părere au fost 17% dintre respondenți
chestionați când urmau tratamentul în condiții de staționar, 18% - când urmau tratamentul în
condiții de ambulator și 9% dintre respondenții care finalizase deja tratamentul. (Tabelul 3)
Circa o cincime dintre respondenți nu au cunoscut inițial că tratamentul tuberculozei este unul
complex: de lungă durată (20%, n=32), cu mai multe medicamente (23%, n=36), iar că acestea
pot provoca diverse reacții adverse a fost menționat doar de fiecare al treilea (32%, n=48)
dintre intervievați.
Tuberculoza este o boală cu un tratament îndelungat, timp în care persoana care urmează
tratamentul ar putea acumula mai multe cunoștințe despre această boală, nu s-a observat o
ameliorare semnificativă a răspunsurilor oferite de către respondenți la diferite perioade a
tratamentului, atât în condiții de staționar, cât și în condiții de ambulator, dar și după
finalizarea acestuia. (Tabelul 3)
OPINII ȘI PERCEPȚII PRIVIND NEVOILE PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ ȘI RELUAREA
VIEȚII OBIȘNUITE DUPĂ BOALĂ
Studiul a evidențiat unele opinii și percepții ale respondenților privind gradul de adecvare al
serviciilor existente la nevoile persoanelor bolnave de tuberculoză. Opiniile respondenților au
fost măsurate în perioada de tratament și după finalizarea acestuia. (Tabelul 4; Tabelul 5)
Respondenți au menționat despre suferințele și încercările întâlnite în intervalul când au urmat
tratamentul pentru tuberculoză. (Tabelul 4)
Astfel, circa jumătate dintre respondenți au simțit necesitatea susținerii familiei pe parcursul
tratamentului și totodată o treime dintre cei internați în spital menționează că le este destul de
dificil să nu fie alături de familie pe perioada spitalizării.
Fiecare al cincilea respondent spitalizat și fiecare al patrulea care urma tratamentul în condiții
de ambulator a remarcat că le-a fost destul de ostenitor să urmeze prima etapă a tratamentului
19
în staționar. Aproape fiecare al patrulea a specificat că îi este destul de dificil să-și întrețină
familia pe perioada administrării tratamentului pentru această boală.
Totodată, fiecare al șaselea a stipulat că îl îngrijorează cel mai mult faptul că după ce finalizează
tratamentul, nimeni nu îl va angaja la muncă pentru că a fost bolnav de tuberculoză sau că nu
va putea practica aceiași meserie pe care a avut-o de până la îmbolnăvire.
O parte dintre respondenți de la 12% la 19% simt frică față de faptul că cineva dintre cunoscuți,
prieteni ar putea afla că suferă de tuberculoză.
Fiecare al doilea dintre cei spitalizați și fiecare al treilea dintre respondenții care se tratau în
condiții de ambulator sunt îngrijorați că tratamentul pe care îl urmează nu va avea efect și că se
pot îmbolnăvi și alți membri ai familiei sale.
Tabelul 4. Opinii și percepții privind nevoile pacientului pe durata de tratament14
Întrebări și răspunsuri
Perioada de tratament
staționar
n (%)
ambulator
n (%)
Care sunt lucrurile de care credeți că aveți nevoie pentru a încheia tratamentul cu succes?
de susținerea familiei 74 (49.3) 76 (55.5)
alimentație mai bună 69 (46.5) 58 (42.2)
să primesc tratamentul acasă 42 (28.0) 16 (11.7)
să nu afle cunoscuții și colegii că am tuberculoză 28 (18.7) 18 (12.8)
să am bani pentru transport accesarea serviciilor medicale 16 (10.5) 26 (19.0)
Ce este cel mai dificil în perioada de când urmați tratamentul pentru tuberculoză
să mă las de fumat 59 (39.3) 60 (43.8)
reacțiile adverse la medicamentele antituberculoase 48 (32.2) 24 (17.9)
să fiu spitalizat 31 (20.9) 37 (26.8)
să nu fiu alături de familie 46 (31.0) 24 (17.4)
să-mi întrețin familia 40 (26.8) 31 (22.8)
să stau și să nu fac nimic din cauza că sunt bolnav 19 (12.7) 21 (15.3)
să țin în secret față de colegi, cunoscuți că am tuberculoză 23 (15.5) 25 (18.5)
Care sunt lucrurile care vă îngrijorează cel mai mult după ce terminați tratamentul?
că tratamentul nu va avea efect 71 (47.6) 46 (33.8)
că aș putea transmite boala familiei 62 (41.2) 48 (34.8)
ca nu mă va angaja nimeni pentru ca am fost bolnav 25 (16.7) 30 (21.7)
că nu voi avea putere sa fac aceeași meserie 25 (16.7) 27 (19.6)
că vor afla cunoscuții, colegii ca am avut tuberculoză 18 (11.8) 15 (11.0)
Respondenții chestionați la etapa imediat următoare după finalizarea tratamentului, au relatat
despre unele lucruri care i-au ajutat cel mai mult pe perioada când au urmat tratamentul
pentru tuberculoză. (Tabelul 5)
Astfel, susținerea familiei a fost enunțat drept cel mai valoros element, datorită cărui bolnavul
ar putea să finalizeze cu succes tratamentul pentru tuberculoza. De această părere au fost
majoritatea respondenților. De asemenea, respondenții au specificat și unele beneficii obținute
gratuit pe parcursul bolii. Fiecare al șaselea respondent, a menționat despre acoperirea
14 Cifrele absolute și procentuale sunt calculate per fiecare sub-eșantion separat
20
cheltuielilor de transport pe perioada tratamentului în condiții de ambulator, iar fiecare al
nouălea a stipulat că, fiind spitalizat, a beneficiat gratuit de tratament pentru careva boli
asociate de care acesta mai suferea.
Tabelul 5. Opinii și percepții referitor la reluarea vieții obișnuite după tratamentul tuberculozei15
Întrebări și răspunsuri După finalizarea tratamentului
n (%)
Ce va ajutat cel mai mult să urmați tratamentul pentru tuberculoză?
de susținerea familiei 113 (79.0)
am primit bani pentru transport la spital/policlinica/punct de tratament 22 (15.4)
am primit tratament gratuit pentru co-morbidități 16 (11.2)
Ce a fost cel mai dificil în perioada când ați urmați tratamentul pentru tuberculoză
să mă las de fumat 59 (41.3)
reacțiile adverse la medicamentele antituberculoase 43 (30.1)
să fiu spitalizat 27 (18.8)
să nu fiu alături de familie 23 (16.3)
să-mi întrețin familia 24 (16.7)
să stau și să nu fac nimic din cauza că sunt bolnav 25 (17.4)
să mă duc în fiecare zi la punctul de tratament 25 (17.2)
să iau pastilele conform recomandărilor 22 (15.3)
să țin în secret față de colegi, cunoscuți că am tuberculoză 13 (9.1)
Care sunt problemele generate de faptul că ați fost bolnav de tuberculoză?
a fost dificil sau imposibil sa se angajeze la munca 39 (27.2)
mi-i frică să nu mă îmbolnăvesc din nou 40 (28.0)
s-ar putea îmbolnăvit cineva din familie, cunoștințe, rude, prieteni 18 (12.6)
au aflat cunoscuții, colegii ca am avut tuberculoză 28 (19.6)
mi-i frică că nu voi putea avea copii 8 (5.6)
În același timp, respondenții au relatat și despre unele lucrurile mai dificile pe care le-au
întâmpinat în perioada când au urmat tratamentul pentru tuberculoză. Acestea scot în evidență
unele aspecte care sunt mai puțin specifice sistemelor (ex. de sănătate), dar care le pot
influența viața de după boală. (Tabelul 5)
Astfel, unul din cinci respondenți a menționat că cea mai dificilă experiență a fost cea să se lase
de fumat în perioada bolii. O treime au remarcat că a fost destul de anevoios să suporte
reacțiile adverse apărute după administrarea medicamentelor antituberculoase. Fiecare al
șaselea a stipulat despre faptul că i-a fost destul de dificil să fie spitalizat și să nu fie alături de
familia sa, dar și faptul că i-a fost destul de anevoios să-și întrețină familia și că nu putea munci
din cauza bolii.
Același număr de respondenți au indicat că le-a fost mai complicat să urmeze cu strictețe
recomandările medicale sau să ridice medicamentele în fiecare zi de la punctul16 de tratament.
Careva aspecte privind faptul că au suferit de tuberculoză s-au reflectat asupra vieții de după
boală a respondenților. Despre acest fapt au remarcat circa o treime dintre subiecți. Aceștia au
15 Cifrele absolute și procentuale sunt calculate per fiecare sub-eșantion separat 16 Punct de tratament presupune cabinetul medicului ftiziopneumolog sau centrul/oficiul de sănătate din cadrul asistenței medicale primare, după caz.
21
stipulat că a fost mai dificil sau chiar imposibil să se angajeze la muncă din cauză că au avut
tuberculoză. Totodată, faptul că au suferit de tuberculoză i-a determinat pe o parte dintre
respondenți să acumuleze frici referitoare la ceea că s-ar putea îmbolnăvi repetat de această
boală (28%) sau că nu vor putea avea copii (6%). Fiecare al cincilea dintre subiecți a stipulat
drept problemă în reluarea vieții obișnuite de după boală, faptul că au aflat colegii și cunoscuții
despre ceea că a fost bolnav de tuberculoză.
DEPRINDERI NOCIVE17
La momentul desfășurării interviului, trei din cinci respondenți (57%, n=245) au declarat că
fumează. Mai mult de jumătate (59%, n=108) dintre cei care nu fumează, au menționat că au
fumat în trecut, iar o parte din ei (63%, n=68) au renunțat la fumat din motivul că s-au
îmbolnăvit de tuberculoză. Doi din cinci respondenți-fumători (39%, n=168) consumă în mediu
de la 10 la 20 de țigarete pe zi.
Respondenții au fost întrebați dacă consumă alcool și care ar fi periodicitatea consumului. O
parte din ei au menționat că au consumat alcool chiar și pe parcursul administrării
tratamentului antituberculos. Au recunoscut că au consumat alcool în perioada când au urmat
tratamentul în condiții de staționar 10% (n=43) dintre respondenți și 20% (n=86) în perioada
când au urmat tratamentul în condiții de ambulator. Aceștia au indicat că au consumat alcool
cu o frecvență de cel puțin o dată la 2 săptămâni.
Întrebați dacă au consumat alcool până la stabilirea diagnosticului de tuberculoză și care ar fi
fost frecvența consumului, fiecare al optulea respondent (12%, n=50) a menționat că a
consumat alcool cu o frecvență de 4 ori pe săptămână sau mai des; fiecare al cincilea (20%,
n=86) a indicat că a consumat alcool de 2-3 ori pe săptămână; iar fiecare al treilea (32%, n=138)
– săptămînal sau o dată la două săptămâni. În rezultat, până la stabilirea diagnosticului cca 64%
dintre respondenți consumau alcool cel puțin o dată la 2 săptămâni.
Aceeași întrebare a fost adresată respondenților și după finalizarea tratamentului. Drept
răspuns, fiecare al doisprezecelea respondent (8%, n=34) a menționat că a consumat alcool cu o
frecvență de 4 ori pe săptămână sau mai des; fiecare al unsprezecelea (9%, n=47) a indicat că a
consumat alcool de 2-3 ori pe săptămână; iar fiecare al zecelea (10%, n=43) – săptămânal sau o
dată la două săptămâni. În context, după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză, cca 29%
dintre respondenți au indicat că de cel puțin o dată la 2 săptămâni consumă alcool.
Întrebați dacă au întrebuințat vreodată droguri, 18 respondenți (4%) au răspuns că și-au
injectat droguri, iar alții 38 (9%) că au consumat alte tipuri de droguri decât cele injectabile. Pe
parcursul ultimelor 12 luni 7 (1.6%) dintre subiecți au declarat consum de droguri neinjectabile,
trei din ei au menționat că și le-au administrat în perioada când urmau tratamentul pentru
tuberculoză.
17 Cifrele absolute și procentuale sunt estimate pentru întregul eșantion în baza întrebărilor adresate prin interviuri la anumite etape ale tratamentului
22
ADRESABILITATE, DIAGNOSTIC ȘI ADERENȚĂ LA TRATAMENT18
Simptomele bolii s-au manifestat prin slăbiciune generală la 63% (n=270), tuse permanentă la
62% (n=268), pierderi în greutate la 59% (n=252), transpirații nocturne la 55% (n=236), febră la
43% (n=185), dureri în piept la 33% (n=142) dintre intervievați. În majoritatea cazurilor, acestea
s-au menținut între 5 și 6 săptămâni, iar în 4% cazuri - au persistat de la 5 la 12 luni. Doar 7%
(n=30) dintre respondenți au indicat că nu au avut careva simptome, fiindu-le diagnosticată
tuberculoza ocazional în cadrul examenelor medicale, inclusiv și a celor cu scop profilactic.
Principale semne care i-a făcut pe majoritatea respondenților să se adreseze la medic au fost:
tusea permanentă în 44% (n=189), slăbiciunea generală sau oboseala nemotivată în 37%
(n=159), pierderile în greutate în 30% (n=129), febra în 25% (n=107) transpirațiile nocturne sau
scăderea poftei de mâncare în 22% (n=95), durerile în piept în 18% (n=77), șuvițele de sânge în
spută în 5% (n=22), alte simptome în 16% (n=69) cazuri.
Fiecare al treilea respondent (32%, n=138) a considerat ca are o tuse obișnuită care va trece
singură, iar fiecare al cincilea (22%, n=95) a luat medicamente pentru răceală și numai unul din
zece (13%, n=56) s-a gândit la simptomele tuberculozei. Pentru consult la medicul
ftiziopneumolog 43% (n=185) dintre respondenți s-au adresat de sine stătător, alții 20% (n=86)
au fost sfătuiți ca să se adreseze de către membrii familiei, rudele sau prietenii, iar o treime din
respondenți 27% (n=116) au indicat că au fost referiți de către personalul medical (în 17% - de
către medicul de familie). Unii respondenți (3%, n=13) s-au adresat pentru stabilirea
diagnosticului la clinici private. Cei mai mulți respondenți (77%, n=331) au aflat că au
tuberculoză în timp de până la 3 zile din momentul adresării lor pentru consult și investigații la
medic, iar 6% (n=26) au aflat că au această boală în decurs de peste 3 săptămâni. Mai mult de
jumătate (57%, n=245) au inițiat tratamentul pentru tuberculoză în primele 3 zile de la
stabilirea diagnosticului de tuberculoză, circa o treime (27%, n=116) – în timp de o săptămână,
iar alții 16% (n=69) în decurs de 2 - 4 săptămâni.
Doar unul din trei (37%, n=159) au menționat că dețineau poliță de asigurare medicală în
perioada de diagnostic al tuberculozei. Aceștia, în 48% o aveau de la angajator, în 43% - gratuit
în baza unor facilități, iar în 9% cazuri - au procurat-o de sine stătător. Pe durata tratamentului,
au devenit posesori ai poliței de asigurare încă 33% dintre respondenți, obținând-o, în special
gratuit, în bază de facilități (grad de dizabilitate, suport al autorităților locale sau organizațiilor
non-guvernamentale etc.).
Tratamentul pentru tuberculoza multidrogrezistentă este unul dificil și complex, de lungă
durată, care necesită îngrijiri și atenții speciale atât din partea lucrătorului medical, cât și din
partea pacientului, dar și a familiei sau rudelor acestuia. Prizele de pastile antituberculoase
necesită a fi administrate sub directa observare a lucrătorului medical pe tot parcursul
tratamentului, fapt care a fost realizat doar în 80% (n=344) în perioada când aceștia urmau
tratament în condiții de staționar și doar în 60% (n=258) în timpul tratamentului în condiții de
ambulator. (Figura 5)
18 Cifrele absolute și procentuale sunt estimate pentru întregul eșantion în baza întrebărilor adresate prin interviuri la anumite etape ale tratamentului
23
Figura 5. Ponderea respondenților asistați DOT în dependență de etapa de tratament (%)
Marea majoritate dintre pacienții chestionați au menționat că au administrat în cele mai dese
cazuri pastilele în cabinetul de tratament (sau în salon) atât în perioada de staționar (95%,
n=408), cât și în perioada când au urmat tratamentul în condiții de ambulator (89%, n=383). Cu
toate acestea, unii dintre ei (13% (n=56) au menționat că au fost și cazuri când nu au
administrat pastilele pentru tuberculoză din alte motive decât indicația personalului medical.
Acest fapt a fost menționat de către fiecare al nouălea respondent (11%, n=46) în timpul când a
urmat tratamentul în condiții de staționar și de fiecare al șaptelea (14%, n=63) - când a urmat
tratamentul în condiții de ambulator.
REACȚII ADVERSE ȘI CO-MORBIDITĂȚI
Majoritatea respondenților au semnalat apariția unor reacții adverse pe durata administrării
medicamentele antituberculoase. (Tabelul 6)
Tabelul 6. Reacții adverse19
Denumire reacție adversă
Perioada de tratament
Staționar
n (%)
Ambulator
n (%)
Dureri musculare sau articulare 344 (80.0) 228 (53.0)
Grețuri 252 (58.7) 213 (49.5)
Cefalee 212 (49.3) 189 (43.9)
Insomnie 210 (49.0) 116 (27.0)
Tulburări de vedere 139 (32.4) 152 (35.3)
Somnolență 176 (41.0) 130 (30.2)
Dureri gastrice 168 (39.0) 130 (30.2)
Vomă 155 (36.1) 125 (29.0)
Erupții pe piele, prurit 177 (41.1) 100 (23.3)
Depresie 154 (35.7) 107 (24.8)
Tulburări de auz 123 (28.6) 91 (21.1)
Dureri hipocondriale pe dreapta 119 (27.8) 71 (16.5)
Diaree 107 (24.8) 60 (14.0)
19 Cifrele absolute și procentuale sunt estimate pentru întregul eșantion în baza întrebărilor adresate prin interviuri la anumite etape ale tratamentului
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
întotdeauna
aproape întotdeauna
în cca 1/2 cazuri sau mai rar
întotdeauna
aproape întotdeauna
în cca 1/2 cazuri sau mai rar
amb
ula
tor
staț
ion
ar
24
Cea mai frecventă a fost menționată durerea musculară sau articulară, apoi grețurile, cefaleea,
tulburările de somn, de vedere sau auz, erupțiile pe piele sau pruritul, dar și durerea
hipocondrială de dreapta sau gastrică.
Mai mult de o treime (36%, n=154) dintre respondenți au menționat că suferă și de alte boli.
Printre acestea se numără bolile aparatului gastrointestinal în 8% (n=35), cardiovascular în 5%
(n=22), urinar în 3% (n=11), traume în 2% (n=10) cazuri.
Unii din ei, au atenționat că pe parcursul vieții li-a fost stabilit și diagnosticul de hepatită:
„hepatita A” a fost indicată de 4% (n=16), iar „hepatita B, C sau D” - de 9% (n=37) dintre
subiecții intervievați. Alții 6% (n=25) dintre respondenți au menționat că suferă de diabet
zaharat.
25
DESCRIEREA COSTURILOR, AFERENTE BOLII DE TUBERCULOZĂ, SUPORTATE DE
CĂTRE GOSPODĂRIILE PACIENȚILOR CU TB MDR
În cadrul acestui studiu au fost supuse evaluărilor mai multe tipuri de costuri, cu care se
confruntă gospodăriile, în legătură cu tuberculoza. Astfel, s-a analizat:
i. costul indirect, apreciat în baza pierderilor din venitul respondentului
ii. costul direct, apreciat în baza cheltuielilor integrale suportate de gospodării
iii. costul catastrofal, apreciat în baza raportului dintre cheltuielile și veniturile
gospodăriilor
Pentru calcularea și estimarea acestora au fost utilizate ghidurile și recomandările OMS, dar și
referințe utile din legislația națională [24, 38, 39, 41]. (Tabelul 7)
Tabelul 7. Definiții și măsurători privind costurile suportate în legătură cu tuberculoza
Termeni Definiții, comentarii
Cost indirect exprimă cheltuielile indirecte suportate de respondent în legătură cu tuberculoza, determinate de pierderile din venitul respondentului.
Costul indirect s-a exprimat prin formula: venitul potențial al respondentului / venitul virtual al respondentului *100
Calculele de estimare privind venitul, au fost efectuate în baza venitului mediu lunar auto-raportat de respondent pentru perioada de până la diagnosticul de tuberculoză și în perioada când acesta a urmat tratament în condiții de ambulator:
1) S-a apreciat costul unei zile pentru fiecare etapă de tratament: staționar și ambulator. i) Costul unei zile pentru etapa de staționar a fost apreciată în baza venitului auto-
raportat de până la diagnosticul de tuberculoză. ii) Costul unei zile pentru etapa de ambulator a fost estimat prin diferența venitului
auto-raportat de până la diagnostic și cel pentru perioada de tratament în condiții de ambulator.
2) S-a apreciat care este venitul respondentului la fiecare etapă de tratament: staționar și ambulator. i) Venitul la etapa de staționar: cost/zi * număr zile în staționar (utilizat doar la
calcularea venitului virtual) ii) Venitul la etapa de ambulator: cost/zi * numărul de zile în ambulator
Venitul respondentului pe perioada bolii = venitul la etapa de ambulator
De asemenea a fost estimat și venitul virtual al respondentului, reieșind din presupunerea că respondentul ar fi avut același venit constant (indicat până la diagnosticul de tuberculoză) pentru toată perioada de tratament al bolii, dacă acesta nu se îmbolnăvea de tuberculoză. Acesta a fost calculat în baza venitului mediu lunar până la diagnosticul de tuberculoză al respondentului * nr. luni de tratament.
Venitul potențial = venitul virtual al respondentului minus venitul respondentului pe perioada bolii
Alte măsurători utilizate la aprecierea costului indirect:
Venit auto-raportat
exprimă venitul în valoare bănească care a fost raportat de respondent în timpul interviului. Respondentul a indicat venitul său și al gospodăriei.
Cost direct exprimă cheltuielile bazate pe plăți suportate de către gospodărie în legătură cu tuberculoza
Costul direct s-a exprimat prin formula: cheltuielile integrale ale gospodăriilor / venitul total al gospodăriilor *100
26
Pentru estimarea costului direct au fost aplicați următorii pași:
I) Determinarea și estimarea cheltuielilor bazate pe plăți II) Estimarea venitului calculat III) Estimarea venitului total IV) Estimarea cheltuielilor integrale V) Determinarea costului direct
În acest sens, au fost aplicate următoarele evaluări și calcule:
I) Determinarea și estimarea cheltuielilor sub formă de plăți. Au fost evaluate două tipuri de cheltuieli: 1) medicale: plăți pentru investigații (teste, analize de laborator etc.), consulturi,
medicina tradițională, medicamente (antituberculoase sau alte medicamente necesare pentru cuparea reacțiilor adverse sau co-morbidități)
2) non-medicale (plăți suportate în scopul accesării/beneficierii serviciilor medicale): a. etapa de staționar: pentru produse alimentare, igienice și alte utilități b. etapa de ambulator: pentru transport (ridicarea medicamentelor)
Cheltuielile medicale – au fost calculate în baza plăților (formale și informale) indicate de respondenți precum că au fost achitate pentru serviciile acordate atât la etapa de diagnostic, cât și tratament.
Cheltuielile de transport au fost estimate luând în calcul distanța parcursă până la punctul de ridicare a medicamentelor * numărul de drumuri parcurse * costul unei călătorii
Cheltuielile (medicale, non-medicale și integrale) au fost estimate pentru întregul eșantion în baza cheltuielilor indicate în sub-eșantioane (staționar, ambulator, post-tratament) și calculate pentru întreaga perioadă de la diagnostic până la finalizarea tratamentului pentru tuberculoză. (Figura 1)
II) Estimarea venitului total al gospodăriei.
Venitul gospodăriei = venitul auto-raportat pentru gospodăriei de către respondent, indicat până la diagnosticul de tuberculoză și la fiecare etapă de tratament. În baza datelor auto-raportate a fost estimat venitul gospodăriei pentru toată perioada de tratament.
Venitul calculat al gospodăriei = venitul din plățile de bunăstare recepționate de respondent pe perioada bolii
Plățile de bunăstare au inclus: indemnizațiile pentru incapacitatea temporară de muncă și suportul motivațional oferit pacientului cu tuberculoză aflat în tratament la etapa de ambulator
1) Calcularea costului indemnizației pentru incapacitatea temporară de muncă a presupus aplicarea cuantumului pentru tuberculoză la respondenții angajați oficial în câmpul muncii (cuantumul lunar * nr. luni de tratament)
2) Calcularea suportului motivațional a inclus: i) 315 lei/lunar * nr. luni de tratament MDR TB în condiții de ambulator (aplicat
pentru perioada până 01.07.2015) ii) 35 lei/zi * nr. zile de tratament MDR TB în condiții de ambulator (aplicat
pentru perioada după 01.07.2015) iii) 35 lei/zi * nr. zile de tratament non-MDR TB în condiții de ambulator (aplicat
pentru pacienții care au urmat mai întâi tratament pentru non-MDR TB până la inițierea tratamentului pentru MDR TB)
Venitului total al gospodăriei = venitului gospodăriei plus venitul calculat al gospodăriei
III) Determinarea cheltuielilor integrale.
Formula de exprimare a cheltuielilor integrale: suma cheltuielilor medicale și non-medicale minus venitul total al gospodăriei
27
Alte măsurători și definiții utilizate la aprecierea costului direct:
Indemnizație pentru incapacitatea temporară de muncă
Cuantumul indemnizației pentru incapacitate temporară de muncă cauzată de tuberculoză, este de 100% din baza de calcul [42, 43].
Suport motivațional
Suport, în valoare bănească sau tichete alimentare, oferit în scopul aderenței la tratament pacientului cu tuberculoză care urmează tratamentul pentru această boală în condiții de ambulator [44].
Cost catastrofal exprimă aprecierea costului direct în baza unui prag bazat pe dovezi:
1) după OMS [14, 38, 39]
≥ 40% luând la bază divizarea în categorii: ≥40% și 40<
2) rezultatele studiului privind definirea costului catastrofal [45]
≥ 20%, luând la bază divizarea în categorii: ≥20% și 20<
ANALIZA „PLAȚILOR DE BUNĂSTARE” OFERITE RESPONDENȚILOR ÎN LEGĂTURĂ CU
TUBERCULOZA
Procedura de analiza a datelor a inclus și „plățile de bunăstare” oferite respondenților pe
parcursul tratamentului pentru tuberculoză. Acestea la rândul lor cuprind: indemnizațiile
pentru incapacitatea temporară de muncă și suportul motivațional oferit pacientului cu
tuberculoză aflat în tratament la etapa de ambulator. (Tabelul 7)
Beneficiari ai indemnizației privind incapacitatea temporară de muncă sunt cei care au fost
angajați oficial în câmpul muncii. Aceștia au numărat 39% (n=168) dintre respondenți și au
beneficiat în mediu de 18075 lei (95%IC:13719- 22431), calculat pentru întreaga perioadă de
tratament. (Tabelul 7)
Beneficiari ai suportului motivațional, oferit întru menținerea aderenței la tratament, au fost
toți respondenții. Valoarea medie a suportului motivațional recepționat de respondenți pentru
toată perioada de tratament a fost estimată la 8999 lei (95%IC:8247-9151). (Tabelul 7)
Jumătate dintre respondenți (50%, n=215) au menționat despre acordarea gradului de
dizabilitate pentru perioada bolii de tuberculoză. „Plata de bunăstare” pentru această
dizabilitate nu a fost posibil de calculat (pag. 42).
28
DETERMINAREA ȘI ANAL IZA COSTULUI INDIRECT AFERENT BOLII DE
TUBERCULOZĂ, SUPORTAT DE CĂTRE GOSPODĂRIILE PACIENȚILOR CU TB MDR
Costul indirect, în cadrul studiului este exprimat prin veniturile pierdute ale respondentului din
cauza bolii de tuberculoză. (Tabelul 7)
Întru determinarea costului indirect a fost analizat: venitul respondentului la diferite etape
(până la diagnosticul de tuberculoză, în perioada când a urmat tratamentul și imediat după
finalizarea acestuia), precum și venitul pierdut al respondentului și cum acestea din urmă a
afectat venitul gospodăriei.
EVALUAREA VENITULUI RESPONDENTULUI ȘI AL GOSPODĂRIEI SALE PE PERIOADA
BOLII DE TUBERCULOZĂ
VENITUL MEDIU LUNAR
Subiecții chestionați au menționat care a fost venitul mediu lunar al lor și al gospodăriei sale, în
valoare bănească, la etapa de până la inițierea tratamentului, în perioada acestuia, dar și în
perioada imediat următoare după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză.
Astfel, comparând venitul mediu lunar al respondentului până la diagnosticul de tuberculoză cu
cel după finalizarea tratamentului pentru această boală, se observă reducerea acestuia de 2,5
ori (de la 2258 lei/lunar la 905 lei/lunar) și este de 5 ori mai mic decât câștigul salarial mediu
„net”20 în Republica Moldova pentru anul 2016 (câștigul salarial mediu nominal brut pentru
anul 2016 a fost de 6004 lei [46]). (Figura 6)
Până la diagnosticul de TB
În perioada tratamentului TB (ambulator)
După finalizarea tratamentului TB
Media=2258 (95%IC:1819-2698) Media=757 (95%IC:562-953) Media=905 (95%IC:727-1084)
Figura 6. Venitul mediu lunar al respondentului în dependență de perioadele bolii (lei)
Totodată, analizând și comportamentul asupra venitului gospodăriilor se evidențiază faptul că
venitul acestora a scăzut în legătură cu îmbolnăvirea respondentului de tuberculoză. În
consecință, venitul mediu lunar al gospodăriilor a devenit de 1,8 ori mai mic în perioada după
ce respondentul a finalizat tratamentul pentru tuberculoză în comparație cu cel de până la
20 Valoarea „netă” a câștigului salarial a fost estimată în baza câștigul salarial mediu nominal brut de 6004 lei.
29
stabilirea diagnosticului de tuberculoză. Acesta s-a redus de la 3402 lei/lunar la 1865 lei/lunar,
iar unele gospodării au rămas fără venituri. (Figura 7) Astfel, dacă până la inițierea
tratamentului pentru tuberculoză de către respondent, nu aveau venit doar 5% dintre
gospodării, atunci pe perioada când acesta a urmat tratamentul în condiții de staționar fără
venit au rămas - 36%, iar după finalizarea tratamentului pentru tuberculoză -14% dintre
gospodării.
Până la diagnosticul de TB După finalizarea tratamentului TB
Media=3402 (95%IC:2885-3919) Media=1865 (95%IC:1442-2188)
Figura 7. Venitul mediu lunar al gospodăriilor (familiilor) respondenților (lei)
A fost analizată reflectarea bolii de tuberculoză asupra venitului mediu lunar al gospodăriei în
dependență de unii parametri socio-demografici. Astfel, a fost analizat venitul mediu lunar al
respondentului în raport cu vârsta și ocupația acestuia, iar al gospodăriilor în dependență de
mediu de reședință și nivelul de bunăstare. Acesta a fost analizat pentru perioada de până la
stabilirea diagnosticului de tuberculoză și după finalizarea tratamentului pentru această boală
de către respondent. (Figura 8, Figura 9)
Prin urmare, deși venitul mediul lunar al respondentului s-a redus de 3 ori printre cei cuprinși
între vârsta de 25 și 44 ani și de 2,4 ori printre cei cu vârsta între 45-57F/62B nu a fost
determinată o semnificație statistică (p=0.115) care ar fi reflectat venitul mediu lunar al
gospodăriei în dependență de vârsta respondentului.
Venitul mediu lunar al respondentului
Până la diagnosticul de TB După finalizarea tratamentului TB
2918 lei/lunar
(95%IC: 2107-3532) 1734 lei/lunar
(95%IC: 1217-2250) 893 lei/lunar
(95%IC: 623-1162) 685 lei/lunar
(95%IC:518-853)
Figura 8. Venitul mediu lunar al respondentului în dependență de ocupație (lei)
30
La compararea venitului mediu lunar al respondentului înainte de tuberculoză și după
finalizarea tratamentului pentru această boală, s-a observat că acesta s-a redus de 2,5 ori
printre cei neangajați și de 2 ori printre cei angajați. (Figura 8)
Venitul mediu lunar al gospodăriilor (familiilor)
Până la diagnosticul de TB După finalizarea tratamentului TB valoarea p
Mediu de reședință p=0.022
4195 lei/lunar
95%IC: 3290- 5101 2933 lei/lunar
95%IC: 2315-3550 1175 lei/lunar
95%IC: 830- 1521 1441 lei/lunar
95%IC: 1048-1834
Nivel de bunăstare21 p<0.001
1936 lei/lunar
95%IC:1385-2487 4260 lei/lunar
95%IC: 3564- 4973 893 lei/lunar
95%IC:623-116) 1212 lei/lunar
95%IC: 950-1474
Figura 9. Venitul mediu lunar al gospodăriilor în dependență de mediu de reședință și nivelul de bunăstare (lei)
Totodată, au fost constatate înjumătățiri ale venitului mediu lunar al gospodăriilor care provin
din mediu rural și a celor nevoiașe. În context, venitul mediu lunar al respondentului de până și
după boala, a influențat semnificativ venitul mediu lunar al gospodăriilor nevoiașe (p<0.001) și
a celor care provin din mediu rural. (Figura 9)
21 Nevoiaș – quintila 1 și 2; Înstărit – quintila 3-5
31
VENITUL PIERDUT AL RESPONDENTULUI
Întru o viziune mai clară privind pierderile de venit ale respondentului, a fost estimat posibilul
venit al acestuia pe toata durata de tratament (≈21.3 luni), inclusiv pentru perioada când
respondentul era în condiții de staționar (≈4.5luni).
Astfel, aplicând formulele de calcul, a fost estimat:
i. care ar fi fost venitul respondentului, dacă acesta ar fi avut pe durata de 21.3 luni același
venit constant ca de până la inițierea tratamentului antituberculos - venitul virtual
ii. cât a pierdut respondentul, aplicând diferența dintre venitul virtual și venitul care l-a
avut respondentul în perioada când a urmat tratamentul în condiții de ambulator – venit
potențial. Venitul potențial în același înțeles este denumit - cheltuieli indirecte(Tabelul 7)
Prin urmare, a fost estimat că dacă respondentul ar fi avut pe toată durata de tratament același
venit constant ca de până la stabilirea diagnosticului, acesta ar fi obținut în mediu circa 43 mii
lei (venitul virtual estimat). Faptul că s-a îmbolnăvit și a urmat tratament pentru tuberculoză,
câștigurile sale s-au redus și nu au depășit valoare de 13 mii de lei pe toată perioada de
tratament. Acest câștig formează doar 30% din venitul virtual estimat.
În acest sens, s-ar putea presupune că urmare a îmbolnăvirii, respondentul pierde 70% din
venitul virtual estimat, pe care acesta, în probabilitate, putea sa-l obțină.
Celelalte circa 30 mii (venitului potențial), respondentul le pierde pe durata bolii, iar mai mult
de o treime acesta le pierde la prima etapă de tratament pe care o urmează în condiții de
staționar. (Figura 10)
Figura 10. Ponderea venitului potențial pierdut al respondentului (%)
APRECIEREA ȘI EVALUAREA COSTULUI INDIRECT AFERENT BOLII DE TUBERCULOZĂ
Costul indirect este format din veniturile pierdute ale respondentului și reprezintă raportul
dintre venitul potențial (cheltuieli indirecte) și venitul virtual estimat. (Tabelul 7)
Urmare a evaluării parametrilor socio-demografici a fost observate pierderi de venit de peste
70% în mai multe grupuri de respondenți cum ar fi: femeile, vârsta de până la 45 de ani,
etapa de staționar38%
etapa în ambulator62%
32
neangajații oficial în câmpul muncii, dețin asigurare medicală, provin din gospodării de până la 4
persoane sau sunt mai înstărite, provin din mediul rural, nu au avut încarcerare în anamneză.
Totodată, luând drept bază semnificația statistică (p<0.05) se determină o asociere mai
puternică referitoare la probabilitatea pierderilor de peste 70% din venit printre pacienții care
se tratează de tuberculoza multidrogrezistentă precum: (Tabelul 8)
- femeile,
- cei care au vârsta de până la 45 de ani,
- cei care sunt neangajații oficial în câmpul muncii,
- cei care provin din gospodării de până la 4 persoane
- cai care provin din gospodării mai înstărite
Tabelul 8. Venitul pierdut al respondentului (lei) și costului indirect (%)
Denumire variabilă Cheltuieli indirecte Cost indirect
Media (lei) Valoarea p Ponderea (%) Valoarea p
Venitul pierdut 29871 95%IC: 27203- 32538
70 95%IC: 65-75
Socio-demografice
Sex 0.014 0.04
bărbați 28332 68
femei 35470 78
Grup de vârstă22 0.028 0.05
≤ 44 32133 73
> 45 26623 66
Ocupație 0.021 0.05
angajat 27578 64
neangajat 30966 72
Asigurat până la TB 0.37 0.279
da 29648 69
nu 30610 71
Încarcerare în anamneză 0.10 0.342
da 23271 67
nu 30522 70
Mediu 0.07 0.322
urban 27542 67
rural 31449 71
Mărimea gospodăriei 0.05 0.05
≤ 4 33749 68
> 4 29242 56
Nivel de bunăstare23 0.005 0.007
nevoiaș 27264 77
înstărit 34173 65
22 57 ani – vârsta de pensionare pentru femei; 62 ani – vârsta de pensionare pentru bărbați [3] 23 Nevoiaș – quintila 1 și 2; Înstărit – quintila 3-5
33
DETERMINAREA ȘI ANAL IZA COSTULUI DIRECT AFERENT BOLII DE
TUBERCULOZĂ, SUPORTAT DE CĂTRE GOSPODĂRIILE PACIENȚILOR CU TB MDR
Costul direct este format de cheltuielile sub formă de plăți, suportate de gospodării în legătură
cu boala tuberculoza, de care suferă respondentul. (Tabelul 7)
Întru determinarea costului direct au fost analizate cheltuielile medicale, non-medicale și
integrale.
ANALIZA CHELTUIELILOR SUPORTATE DE RESPONDENȚI ÎN LEGĂTURĂ CU
TUBERCULOZA
Deși, diagnosticul și tratamentul tuberculozei în Republica Moldova este gratuit, mai mulți
respondenți au indicat că au suportat careva cheltuieli în valoare bănească sau în bunuri
materiale în legătură cu tuberculoza. Prin urmare, în cadrul studiului au fost evaluate atât
cheltuielile suportate de către respondent la etapa de diagnostic, dar și în perioada de
tratament pentru această boală.
CHELTUIELI MEDICALE
Studiul atestă că, în calea accesării serviciilor medicale, respondenții au suferit careva cheltuieli
atât la etapa de diagnostic, cât și în perioada de tratament. Cei mai mulți dintre respondenți au
suportat cheltuieli pentru investigații și procurarea medicațiilor necesare pentru cuparea
reacțiilor adverse apărute în urma administrării medicamentelor antituberculoase. (Tabelul 9)
Fiecare al treilea respondent (29%) a achitat bani pentru careva investigații sau analize
necesare la stabilirea diagnosticului de tuberculoză. În cele mai dese cazuri (22%) aceste plăți
au fost achitate pentru investigațiile radio-imagistice. Suma achitată pentru investigații sau
analize a variat între 10 și 1300 lei. O parte dintre aceste plăți, de la 10 la 270 lei, au fost
achitate direct personalului medical.
Unul din douăzeci (5%) de respondenți s-a adresat pentru servicii de diagnostic la clinicele
private, iar plățile efectuate de aceștia a variat între 100 și 1500 lei.
Un număr mic dintre respondenți (3% în perioada de diagnostic și 2% în timpul tratamentului)
au menționat că au achitat personalului medical pentru consulturi și că acestea au oscilat între
30 și 500 lei.
O parte dintre respondenți au menționat că au recurs la remedii sau servicii naturiste
(netradiționale) pentru a se trata de tuberculoză. Câțiva dintre respondenți (1.3%) au utilizat
astfel de servicii sau remedii în perioada de până la stabilirea diagnosticului de tuberculoză și au
cheltuit între 240 și 1500 lei. Fiecare al treisprezecelea respondent (8%) a menționat că a folosit
astfel de remedii sau servicii și pe durata tratamentului antituberculos, iar cheltuielile acestora
au oscilat între 200 și 14 000 lei.
Tratamentul pentru tuberculoza multidrogrezistentă este unul destul de complex, iar
medicamentele antituberculoase pentru acest tip de tuberculoză sunt mai greu de tolerat și pot
34
provoca diverse reacții adverse (Tabelul 6). Pentru tratamentul acestor reacții sunt necesare
alte medicații. Fiecare al optulea (13%) respondent, în perioada când a urmat tratamentul
pentru tuberculoză în condiții de staționar, a suportat cheltuieli pentru acestea în valoare
medie de 575 lei, deși aceste medicații sunt impuse a fi asigurate de spital. Circa jumătate (47%)
au fost nevoiți să procure astfel de medicații în perioada tratamentului de ambulator. Aceștia
au cheltuit între 25 și 9400 lei.
De asemenea, respondenții au avut de suportat și alte cheltuieli decât cele necesare
tratamentului specific tuberculozei. Unii pacienți, în afară de tuberculoză, mai suferă și de alte
boli. Cheltuielile admise pentru aceste situații au atins valoarea medie de 515 lei.
În pofida faptului că tratamentul pentru tuberculoză este asigurat gratuit de stat, unii (2%)
respondenți au menționat că ar fi suportat careva cheltuieli și pentru medicamentele
antituberculoase. Acestea au oscilat între 30 și 1500 lei. (Tabelul 9)
Tabelul 9. Cheltuieli suportate de respondenți pentru servicii medicale
Denumire
variabilă24 Denumirea valorii
Perioada de
diagnostic
Perioada de tratament Cheltuieli
medii25, lei
95%:IC staționar ambulator
Investigații, teste,
analize*
respondenți (%) 28.6 2.8 110
45 - 175 suma medie (lei) 240 154
suma minimă-maximă (lei) 10 - 1300 5 - 500
Servicii, remedii
netradiționale
(naturiste) *
respondenți (%) 1.3 - 7.5 250
60 - 440 suma medie (lei) 870 - 2250
suma minimă-maximă (lei) 240-1500 - 200-14000
Consulturi*
respondenți (%) 2.7 - 2.0 3.5
0 - 7 suma medie (lei) 58 - 196
suma minimă-maximă (lei) 35-100 - 30 - 500
Clinici private
pentru
diagnostic*
respondenți (%) 4.7 - - 252
63 - 441 suma medie (lei) 507 - -
suma minimă-maximă (lei) 100-1500 - -
Medicamente
antituberculoase*
respondenți (%) - 0.7 2.0 67
0 - 143 suma medie (lei) - 30 535
suma minimă-maximă (lei) - 30-30 110-1500
Medicamente
pentru reacții
adverse**
respondenți (%) - 12.7 47.0 2307
1453 - 3161 suma medie (lei) - 575 652
suma minimă-maximă (lei) - 55 - 5000 25 - 9400
Medicamente
pentru co-
morbidități**
respondenți (%) - 8.0 3.9 515
38 - 991 suma medie (lei) - 277 160
suma minimă-maximă (lei) - 50 - 1600 70 - 4000
24 (*) suma în lei indicată reprezintă plățile integrale efectuate pentru perioada de diagnostic sau de tratament respectiv, indicate de respondent (**) suma în lei reprezintă plățile efectuate pentru o perioada de două luni și este indicată la etapa respectivă de tratament, indicate de respondent 25 Cheltuielile indicate reprezintă valoarea medie a cheltuielilor estimate pentru întregul eșantion și care cuprind perioadă de la diagnostic până la finalizarea tratamentului pentru tuberculoză
35
CHELTUIELI NON-MEDICALE
În calea accesării serviciilor medicale, respondenții au menționat și despre faptul că au avut și
alte cheltuieli decât cele medicale, cum ar fi pentru produsele alimentare, igienice sau alte
utilități, dar și cheltuieli de transport.
Cheltuielile pentru produsele alimentare, igienice sau alte utilități au fost măsurate pe durata
când respondentul a urmat tratamentul în condiții de staționar, iar cele de transport pe durata
tratamentului urmat de acesta în condiții de ambulator.
Majoritatea respondenților au indicat cheltuieli pentru produse alimentare (95%), produse
igienice sau alte utilități (86%) pe durata tratamentului în condiții de staționar. Valoarea medie
pentru aceste cheltuieli a constituit 5359 lei (95%IC:4903-5815), iar minimele și maximele au
oscilat între 166 lei și 28728 lei.
Astfel pentru produse alimentare, respondenții au cheltuit în medie - 4087 lei, pentru obiecte
de igienă personală – 851 lei și câte 325 lei pentru alte utilități.
Cheltuielile de transport, suportate de respondenți, până la „punctul” de administrare a
tratamentului au format media de 347 lei. (Tabelul 10)
Tabelul 10. Cheltuieli non-medicale suportate de respondenți
Categorie de cheltuieli / perioada
de tratament
Cheltuieli medii26 95% IC:
Staționar
produse alimentare 4087 3817 - 4357
produse igienice 851 790 - 914
alte utilități 325 295 - 357
Ambulator
transport 347 206 - 487
ANALIZA CHELTUIELI INTEGRALE ÎN BAZA CATEGORIILOR DE CHELTUIELI
Cheltuielile integrale au fost apreciate succedând veniturile, cheltuielile (medicale, non-
medicale) și plățile de bunăstare. (Tabelul 7)
Cheltuielile integrale aferente tuberculozei au format 1% pentru perioada de diagnostic, 43%
pentru perioada când respondentul a urmat tratamentul în condiții de staționar și 56% pentru
perioada când acesta a urmat tratamentul în condiții de ambulator.
Cele mai mari cheltuieli ale respondentului au fost pentru medicamentele necesare pentru
terapia efectelor adverse, pentru tratamentul bolilor asociate, dar și antituberculoase. Cele
pentru terapia efectelor adverse au format circa o treime din totalul de cheltuieli admise.
Următoarele din lista de cheltuieli au fost cele suportate în perioada când respondentul a urmat
tratamentul în condiții de staționar și a fost nevoit să-și procure alimente sau careva utilități
(cum ar fi produse igienice de uz personal etc.). De asemenea, respondenții au suportat
26 Cheltuielile indicate reprezintă valoarea medie a cheltuielilor estimate pentru întregul eșantion
36
cheltuieli pentru remedii naturiste și mai puțin au cheltuit pentru transport, investigații și
analize. (Figura 11)
Cheltuieli per perioade Categorii de cheltuieli
Figura 11. Structura cheltuielilor integrale aferente tuberculozei (%)
Cele mai mari cheltuieli suportate de respondenți în perioada de diagnostic au fost cele pentru
investigații și analize, urmate de plățile suportate în clinicele private și remedii naturiste.
Majoritatea cheltuitelor admise în perioada de tratament în condiții de staționar au fost cele
pentru produsele alimentare și igienice. Jumătate dintre cheltuielile din perioada de tratament
ambulator au fost pentru medicațiile necesare terapiei reacțiilor adverse apărute în urma
administrării medicamentelor antituberculoase. A cincea parte dintre cheltuielile suportate la
această etapă de tratament au fost pentru remediile naturiste. Mai puține cheltuieli au format
cele pentru transport, investigații, analize și consultații. (Figura 12)
Perioada de diagnostic
Tratament în staționar Tratament în ambulator
Figura 12. Ponderea cheltuielilor per categorii în perioada de diagnostic și de tratament (%)
Perioada de diagnostic1%
Staționar43%Ambulator
56%
Investigații3%
Remedii naturiste
12%
Medicamente43%
Alimentație și utilități
(staționar)39%
Transport (ambulator)
3%
Investigații64%Consultații
1%
Clinici private
23%
Remedii naturiste12%
Med. reacții adverse8%
Alte medicamente
1%
Alimentație71%
Utilități20%
Investigații5%
Remedii naturiste21%
Med. TB2%
Med. reacții adverse
52%
Alte medicamente15%
Transport5%
37
APRECIEREA ȘI EVALUAREA COSTULUI DIRECT AFERENT BOLII DE TUBERCULOZĂ
Costul direct exprimă cheltuielile integrale exprimate prin plățile suportate de către gospodării
în legătură cu tuberculoza în raport cu venitul total al gospodăriilor, care includ și plățile de
bunăstare. (Tabelul 7)
Astfel, succedând cele expuse, a fost determinat că valoarea medie a costului direct a constituit
17%. Acesta exprimă faptul că, în medie, 17% din veniturile gospodăriilor au fost irosite în
legătură cu tuberculoza.
Totodată, au fost diferențiate și gospodării care au cheltuit doar 2% din venituri, dar și
gospodării la care cheltuielile au atins 100% față de veniturile acestora.
Analiza după parametrii socio-demografici și clinici a scos în evidență gospodării care au
confruntat costuri mai mari în raport cu veniturile și care au cheltuit mai mult decât 17% din
veniturile sale. (Tabelul 11)
În acest sens, luând drept bază semnificația statistică (p<0.05) s-ar putea afirma plauzibilitatea
confruntării cu o valoare mai mare a cheltuielilor în raport cu veniturile printre pacienții care se
tratează de tuberculoza multidrogrezistentă și anume printre cei:
- de gen feminin
- angajați oficial în câmpul muncii
- dețin poliță de asigurare
- provin din gospodării cu mai puțin de 4 membri
- provin din gospodăriile nevoiașe
- la care în timpul tratamentului pot surveni reacții adverse la medicamentele antituberculoase (Tabelul 11)
Totodată, având drept bază aceeași semnificație statistică (p<0.05) s-a determinat că
gospodăriile ar putea atinge pragul privind cheltuielile în raport cu veniturile acestora de:
i. 20-22% - dacă persoana bolnavă de tuberculoză deține asigurare medicală, sau este de
gen feminin, sau nu este angajată oficial
ii. 15-19% - dacă persoana bolnavă de tuberculoză este bărbat, sau nu deține asigurare
medicală, sau provine din gospodăriile cu mai puțin de 4 membri, sau a suferit reacții
adverse la medicamentelor antituberculoase pe parcursul tratamentului. (Tabelul 11)
Tabelul 11. Cheltuieli integrale (lei) și costul direct (%) suportat de gospodării în legătură cu tuberculoza
Denumire variabilă Cheltuieli integrale Cost direct
Media (lei) Valoarea p Ponderea (%) Valoarea p
TOTAL 8925 17
95%IC:7639- 10212 95%IC:14-19
Socio-demografice
Sex 0.022 0.045
bărbați 8132 15
femei 11836 22
Mediu 0.111 0.223
urban 9868 18
rural 8252 16
38
Grup de vârstă 0.224 0.316
≤ 44 9366 17
> 45 8366 18
Ocupație 0.046 0.03
angajat 10876 12
neangajat 7976 20
Asigurat până la TB <0.001 0.05
da 12137 20
nu 6795 15
Încarcerare în anamneză 0.162 0.247
da 6777 22
nu 9110 16
Mărimea gospodăriei 0.013 <0.001
≤ 4 9329 15
> 4 7126 8
Nivel de bunăstare27 0.002 0.391
nevoiaș 6908 16
înstărit 10167 17
Parametri clinici
Tip caz TB 0.182 0.314
caz nou 9328 16
re-tratament 8053 18
Diabet zaharat 0.21 0.249
da 13034 20
nu 8574 17
Reacții adverse28 <0.001 0.05
da 9837 18
nu 6103 14
27 Nevoiaș – quintila 1 și 2; Înstărit – quintila 3-5 28 Reacții adverse la medicamentele antituberculoase
39
APRECIEREA ȘI EVALUAREA COSTULUI CATASTROFAL AFERENT BOLII DE
TUBERCULOZĂ CU CARE SE CONFRUNTĂ GOSPODĂRIILE PACIENȚILOR CU TB
MDR
Întru evaluarea costului catastrofal aferent bolii de tuberculoză au fost supuse analizei
reflectarea cheltuielilor integrale suportate de către respondenți în calea accesării serviciilor
medicale pentru tuberculoză asupra veniturilor totale ale gospodăriilor acestora (denumit, cost
direct, descris mai sus la pag. 37, Tabelul 7).
Astfel, a fost considerat că au suportat costuri catastrofale aferente bolii de tuberculoză,
gospodăriile care au depășit un anumit prag de cheltuieli în raport cu veniturile totale ale
acestora.
În acest sens, costul catastrofal aferent bolii de tuberculoză, a fost analizat în baza pragului
bazat pe dovezi și anume: (Tabelul 7)
i. prag 20%, luând drept bază rezultatele studiului privind definirea costului catastrofal
[45]
ii. prag de 40%, conform OMS [14, 38, 39]
Prin urmare, costuri catastrofale la valoarea pragului de peste 20% au suportat 23% dintre
gospodării.
Cu costuri catastrofale, la valoarea pragului de peste 40% s-au confruntat 8% dintre gospodării
sau fiecare a douăsprezecea gospodărie.
Pentru un număr mic (2%) dintre gospodării, costul catastrofal legat de tuberculoza a fost egal
cu veniturile acestora și au constituit 100%. (Figura 13)
Prag de 40% Per categorii
Figura 13. Categorii de costuri aferente bolii de tuberculoză (%)
În Republica Moldova, pacienții care urmează tratamentul pentru tuberculoză, inclusiv cei cu
forme rezistente, beneficiază de suport motivațional în perioada când urmează tratamentul în
condiții de ambulator [44, 47]. De un astfel de suport au beneficiat și respondenții studiului.
Suportul motivațional oferit a fost considerat drept „plată de bunăstare” și este descris în
capitolele de mai sus. (pag. 26; Tabelul 7)
Cost <40%92%
Cost >41%8%
Cost <20%77%
Cost 21-39%15%
Cost 40-59%5%
Cost >60%3%
40
Prin urmare, studiul a permis aprecierea și analiza pragului de cost prin excluderea „plății de
bunăstare” exprimată prin suportul motivațional. În aceste cazuri valoarea medie a costului
direct ar constitui 21% din veniturile totale ale gospodăriilor. (Figura 14)
Analiza pragului de cost, calculat prin excluderea sumelor recepționate în baza suportului
motivațional delimitează că, s-ar fi confruntat cu un cost catastrofal la valoarea pragului:
- de peste 20% - cca 36% dintre gospodării
- de peste 40% - cca 11% dintre gospodării
În acest sens, s-ar putea afirma că suportul motivațional oferit pacientului cu tuberculoză are
un aspect protectiv asupra costurilor suportate de către gospodării în legătură cu tuberculoza.
Prag de 40% Per categorii
Figura 14. Categorii de costuri aferente bolii de tuberculoză, fără suportul motivațional (%)
Prin urmare, dacă gospodăriile mai nevoiașe s-au confruntat cu costuri directe egale în medie cu
16% din venitul acestora, atunci după excluderea suportului motivațional valoarea costului
direct a devenit egală cu 22% din veniturile totale ale gospodăriilor.
Același lucru a fost observat analizând costurile suportate printre gospodăriile cu respondenți
angajați și neangajați oficial în câmpul muncii. Astfel, dacă printre gospodăriile cu respondenți
neangajați în câmpul muncii, valoarea costului direct constituia 20% din veniturile totale ale
gospodăriilor, atunci după excluderea suportului motivațional valoarea costului direct a atins
26% din veniturile totale ale gospodăriilor.
FACTORI DETERMINANȚI
Mai mulți factori ar putea influența costurile aferente bolii de tuberculoză suportate de către
gospodăriile pacienților cu tuberculoză multidrogrezistentă. În acest sens, au fost analizați
factorii potențiali care ar putea influența asupra pragului de cost de peste 20% și de peste 40%.
Astfel, luând drept bază semnificația statistică (p<0.05) s-ar putea afirma că mai multe riscuri și
șanse de a suporta costuri aferente tuberculozei la un prag de peste 20% sau 40% ar putea avea
gospodăriile în care persoana bolnavă: (Tabelul 12)
- este angajată oficial în câmpul muncii
- nu deține asigurare medicală
- are vârsta mai mică de 45 de ani
- este de gen masculin
Cost <40%89%
Cost >41%11%
Cost <20%64%
Cost 21-39%25%
Cost 40-59%4%
Cost >60%7%
41
- ar putea avea reacții adverse în urma administrării medicamentelor antituberculoase
Totodată, cei angajați în câmpul muncii față de cei neangajați:
- au un risc de 2.6 ori mai mare de a se confrunta cu costuri de peste 20%
- de 3.6 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să se confrunte cu costuri de peste 20%
- de 2.8 mai multe șanse ca gospodăria din care provine să se confrunte cu costuri de peste 40%
Bărbații față de femei:
- au un risc de 1.2 ori mai mare de a se confrunta cu costuri de peste 20%
- de 2.3 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să suporte costuri de peste 20%
- de 3.5 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să suporte costuri de peste 40%
Persoanele până la 45 de ani față de cele de peste 45 ani:
- au un risc de 1.2 ori mai mare de a se confrunta cu costuri de peste 20%
- de 1.5 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să suporte costuri de peste 20%
Persoanele neasigurate față de cele asigurate:
- au un risc de 1.4 ori mai mare de a se confrunta cu costuri de peste 20%
- de 1.7 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să suporte costuri de peste 40%
Persoanele la care pot surveni reacții adverse la medicamentele antituberculoase:
- au un risc de 1.5 ori mai mare de a se confrunta cu costuri de peste 20%
- de 1.7 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să suporte costuri de peste 20%
Tabelul 12. Factori determinanți care ar putea influența costul catastrofal
Denumire variabilă Risc estimat
coef. (95%IC)
Odds ratio
coef. (95%IC)
Valoarea
p
prag cost 20%
Bărbat 1.2 (1.0-1.6) 2.3 (1.0-5.2) 0.023
Mediu rural 1.1 (0.8-1.5) 0.8 (0.4-1.7) 0.292
Vârsta ≤ 44 ani 1.2 (0.8-1.7) 1.5 (0.7-3.1) 0.049
Angajat 2.6 (1.1-6.1) 3.6 (1.3-9.9) 0.009
Încarcerare în anamneză 0.7 (0.2-2.0) 0.6 (0.2-2.2) 0.249
Nevoiași 1.0 (0.6-1.7) 1.0 (0.5-2.3) 0.448
Neasigurat 1.4 (1.0-2.1) 0.5 (0.2-1.0) 0.05
A suportat reacții adverse 1.5 (0.4-6.2) 1.9 (0.4-9.0) 0.043
TB și diabet zaharat 1.5 (0.3-6.5) 1.5 (0.3-7.4) 0.285
prag cost 40%
Bărbat 1.5 (1.0-2.5) 3.5 (1.1-11.0) 0.012
Mediu rural 1.1 (0.6-1.8) 0.8 (0.3-2.5) 0.366
Vârsta ≤ 44 ani 1.5 (0.7-3.0) 2.2 (0.7-6.8) 0.323
Angajat 2.2 (0.6-8.0) 2.8 (0.6-13.0) 0.041
Încarcerare în anamneză 0.5 (0.1-2.0) 0.5 (0.1-2.3) 0.171
Nevoiași 1.0 (0.5-2.0) 1.0 (0.3-3.0) 0.448
Neasigurat 1.3 (0.7-2.1) 1.7 (0.5-5.5) 0.046
A suportat reacții adverse 0.8 (0.7-1.0) 0.5 (0.2-1.5) 0.094
TB și diabet zaharat 0.5 (0.1-1.8) 0.5 (0.1-2.2) 0.145
42
LIMITĂRILE STUDIULUI
În cadrul studiului au fost utilizate datele privind veniturile și cheltuielile auto-raportate de
către respondenți, ceea ce ar putea fi considerată drept limitare de studiu. O altă limitare în
cadrul executării studiul o constituie desfășurarea acestuia în sub-eșantioane și mai multe date
au fost estimate pentru întregul eșantion luând drept bază datele auto-raportate per
eșantioane sau perioade de tratament. De asemenea, au fost limitate posibilitățile privind
estimarea timpului pierdut (pentru consultații, investigații, ridicarea medicamentelor de la
punctul de tratament) și calcularea veniturilor obținute din suportul acordat bolnavilor cu
tuberculoză în baza gradului de dizabilitate.
DISCUȚII
Prezentul studiu demonstrează povara economică cu care se confruntă gospodăriile afectate de
tuberculoză, dar și scoate în evidență unele aspecte care sunt mai puțin specifice și legate de
sisteme (ex. de sănătate etc.), însă care pot influența viața pe perioada bolii și după boală. Au
fost analizate costurile directe și indirecte pe care le-au suportat gospodăriile, amprenta
acestora în raport cu veniturile pe perioada bolii, unele elemente de adaptare după boală și
descrierea profilului pacientului cu tuberculoza. De asemenea, studiul a permis evaluarea
pragului de cost egal cu 20% și 40% din veniturile gospodăriilor și analiza acestuia în raport cu
unii parametri socio-demografici, clinici și a factorilor determinanți.
Cunoștințele, atitudinile și practicele față de tuberculoză apreciate în cadrul studiului indică că
în societate încă persistă frica de tuberculoză. Deși în majoritatea cazurilor cunoștințele și
practicele față de tuberculoză sunt de un nivel satisfăcător, mai multe neânțelegeri privind căile
de transmitere încă există și persistă pe parcursul tratamentului și după tratament [40].
Totodată, cunoștințele și practicele evaluate printre participanții la studiu denotă cunoștințe
mai slabe decât cele înregistrate în populația generală [40]. Toate aceste ar indica la un aspect
de stigmatizare față de această boală, care ar putea favoriza indirect costurile aferente
tuberculozei. Studiul a delimitat și cheltuieli pentru serviciile și remediile naturiste, atât la etapa
de diagnostic, cât și la etapa de tratament. Acest fapt sugerează indirect despre nivelul de
cunoștințe și practici referitor la tuberculoză ale pacientului, de accesul la informații, dar și la
cel de furnizare a informațiilor de către personalul medical, pe durata de tratament. În acest
sens, se impune necesitatea realinierii strategiei de comunicare, ajustării programelor de
informare și de educație pentru sănătate. Cu atât mai mult că, răspândirea tuberculozei are un
grad mai ridicat în comunitățile care au un nivel mai scăzut de conștientizare referitor la modul
de transmitere, metodele de prevenire și practicele privind tuberculoza [48, 49].
Prezentul studiu indică asupra consumului de alcool de către pacienți, atât pe durata de
tratament în staționar, cât și în ambulator, considerat drept un factor de risc pentru aderență și
un tratament de succes al tuberculozei [50, 51, 52]. Totodată, un alt element complementar
acestora este respectarea administrării medicației antituberculoase sub directă observație. În
cadrul studiului, pe perioada tratamentului în ambulator administrarea medicației
antituberculoase sub directă observație a fost observată doar în 60%, iar în perioada de
43
tratament în condiții de staționar – doar în 80% cazuri. Acestea, în ansamblu, ar putea favoriza
rezultatele de insucces ale tratamentului antituberculos [53, 54], manifestarea efectelor
adverse pe perioada medicației și induce la costuri majore cu care se pot confrunta gospodăriile
în legătură cu tuberculoza.
Un alt aspect evidențiat este frica de a se îmbolnăvi din nou de tuberculoză după finalizarea
tratamentului, teama că vor afla persoanele apropiate că suferă de tuberculoză, ceea ce poate
duce la o experiență traumatizantă [49], dificultăți de a putea munci sau de a se angaja pentru a
munci, denotă despre obstacole în reluarea vieții obișnuite de după tratament, iar acestea
indirect favorizează stigma și induce la pierderi de venituri în gospodărie.
Incapacitatea de a munci din cauza bolii, costurile directe și indirecte suportate în calea
accesării serviciilor de diagnostic și tratament avantajează agravarea situației financiare și pot
avea un impact asupra bunăstării pacienților și al gospodăriilor, acestea fiind de fapt cauze
majore ale sărăciei [21, 55]. Rezultatele studiului scot în evidență faptul că veniturile individuale
ale pacienților s-au redus la zero pe parcursul când acesta a urmat tratamentul pentru
tuberculoză în condiții de staționar și de 2.5 ori după finalizarea curei totale de tratament.
Venitul gospodăriilor a devenit de 1.8 ori mai mic decât până la inițierea de către pacient a
tratamentului pentru tuberculoză, iar ponderea gospodăriilor fără venit a crescut de la 5% la
14%.
Pierderile personale ale pacienților au constituit 70% din venitul individual de până la boală.
Acestea au format cea mai mare valoare a costului pentru tuberculoză și care provine din
cheltuieli indirecte [5, 19].
Cu toate că, programul național de control al tuberculozei prevede acces universal la
diagnosticul și tratamentul tuberculozei în Republica Moldova [29], pacienții se confruntă în
calea accesării serviciilor și îngrijirilor medicale cu cheltuieli reflectate ulterior în pierderi
economice ale gospodăriei sale.
Costurile pe care le-au suportat gospodăriile pacienților au fost măsurate la diagnostic și pe
parcursul tratamentului. S-a dovedit că constrângerile economice s-au format din cheltuielile
suportate la diferite etape, și anume: în perioada de diagnostic – de cheltuielile pentru
investigații și analize (sau 64% din cheltuielile la această etapă), în timpul tratamentului din
spital - de cheltuieli pentru alimentație (sau 71% din cheltuielile la această etapă), în perioada
tratamentului în ambulator - de procurarea medicațiilor necesare pentru cuparea reacțiilor
adverse survenite la medicamentele antituberculoase (sau 52% din cheltuielile la această
etapă).
O treime dintre pacienți au suportat costuri de diagnostic, ceea ce este un moment defavorizat
pentru persoanele cu un nivel de bunăstare mai scăzut să acceseze serviciile medicale [21, 56].
Astfel, se impun abordări consecvente privind vigilența în accesarea serviciilor de diagnostic
pentru tuberculoză.
Spitalizările îndelungate creează precaritate atât pentru pacient, cât și pentru familia sa, lăsând
amprente de ordin psihologic și stigmatizant, dar și determină pierderi de venituri care
afectează gospodăria. Astfel, în perioadei de spitalizare – pacientul pierde 38% din venitul său și
44
cheltuie 43% din totalul de cheltuielile suportate pe durata de tratament. În acest sens,
spitalizarea a fost asociată cu costuri extreme în mai multe studii care au evaluat costurile
aferente tuberculozei [57, 58]. Toate acestea sugerează crearea sau adaptarea unor modele de
prestare a serviciilor centrate pe pacient, iar spitalizările necesită a fi minimalizate și aplicate
doar în cazuri prioritare, atunci când aceasta este inevitabilă.
Alimentația deficitară joacă un rol important în procesul de vindecare, dar și prezinta un factor
de risc pentru îmbolnăvire [8, 59, 56, 49, 60]. Studiu releva datele privind cheltuielile pentru
alimentație, acestea de fapt fiind cea mai mare parte a cheltuielilor de gospodărie până la
tuberculoză, dar și în perioada bolii. Cheltuieli majore pentru alimentație au fost admise în
special și în perioada de spital, aceasta sugerând și la o alimentație insuficiență asigurată de
sistemul de sănătate. În acest sens, mai multe studii au determinat asocieri evidente între
malnutriție și riscul de tuberculoză [8, 59, 60].
Toxicitatea medicamentelor antituberculoase administrate pentru tratamentul tuberculozei
multidrogrezistente impune necesitatea unor medicații suplimentare, acestea fiind asigurate,
de regulă, gratis doar în spitale. Cu toate acestea, studiul scoate în evidență faptul că sunt
admise cheltuieli pentru acest tip de medicație în staționare de fiecare al optulea, iar la etapa
de ambulator, de fiecare al doilea pacient. La etapa de ambulator acestea formează o cincime
din cheltuielile directe. Totodată, persoanele la care pot surveni reacții adverse la
medicamentele antituberculoase în timpul tratamentului au un risc de 1.5 ori mai mare de a se
confrunta cu costuri de peste 20% din veniturile gospodăriei. În acest sens, se conturează
necesitatea dezvoltării unui concept privind modalitatea de asigurare cu astfel de medicații
sistemul public de sănătate, atât la nivel de staționare, cât și la nivel de ambulator.
Cu toate că, medicamentele antituberculoase sunt asigurate gratuit de stat, unii pacienți au
suportat cheltuieli pentru acestea. Acest fapt, induce la exigență pentru o monitorizare în acest
sens, la toate nivele de prestare a serviciilor.
Sunt descrise concepte care delimitează faptul, că tuberculoza nu este în exclusivitate o boală a
săracilor, dar totodată sărăcia crește riscul de infecție și dezvoltarea a acestei bolii. [59].
Unele studii efectuate în acest sens demonstrează legătura dintre nivelul de bunăstare al
gospodăriei și costurile aferente tuberculozei suportate [10, 19]. În prezentul studiu, 13% dintre
gospodării erau considerate că, până la tuberculoză, aveau o situație materială bună sau chiar
foarte bună, iar după boală doar în 5% s-a considerat acest lucru. Totodată, venitul în
gospodăriile nevoiașe s-a înjumătățit după boală.
Alte studii demonstrează că costurile reale sunt mai mari printre pacienții mai înstăriți, iar
printre cei mai nevoiași, datorită unui venit disponibil mai mic, sunt mai mari costurile relative,
care, de fapt și se adaugă la povara economică a gospodăriilor [61, 62]. Acest fapt, este
observabil și în cadrul prezentului studiu, luând în considerație că însăși venitul mediu al
pacientului de până la diagnosticul de tuberculoză a fost de 5 ori mai mic decât câștigul salarial
mediu nominal din țară [46].
45
Mai multe studii confirmă că gospodăria ar putea fi condusă spre sărăcie odată ce este afectată
de tuberculoză, indiferent de caracteristicele demografice sau clinice ale persoanei care s-a
îmbolnăvit de această boală [48, 60].
Persoanele care suferă de tuberculoză de cele mai dese ori sunt în vârsta cea mai productivă
din punct de vedere economic, ceea ce reprezintă o povară economică semnificativă asupra
gospodăriei sale [59], fapt demonstrat și în prezentul studiu. Astfel, persoanele până la 45 de
ani au de 1.5 ori mai multe șanse ca gospodăria din care provine să suporte costuri de peste
20% din veniturile gospodăriei. De asemenea, gospodăriile cu mai puțin membri se pot
confruntă cu o povara economică cauzată de cheltuielile aferente bolii de tuberculoză [63].
Datele analizate în prezentul studiu au dovedit că gospodăriile au suportat cheltuieli în legătură
cu tuberculoză, în timp ce veniturile acestora s-au redus, ceea ce confirmă situația de „capcană
a sărăciei medicale” (medical poverty trap) [21, 64].
În mai multe studii a fost găsită asocierea între costurile suportate și sex [19, 63, 13, 65]. Astfel
când o femeie este bolnavă, gospodăria se poate confrunta cu costuri de oportunitate (ex. de
menaj) mai mari care afectează familia [56]. Rezultatele prezentului studiu au demonstrat, însă,
că gospodăriile în care s-au îmbolnăvit de tuberculoză femeile au suportat cheltuieli mai mari.
Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul că majoritatea femeilor (70%) erau angajate în
câmpul muncii. În același sens, gospodăriile în care se pot îmbolnăvi bărbații au de 3.5 mai
multe șanse de a se confrunta cu costuri catastrofale de peste 40% din veniturile gospodăriilor.
Cea mai probabilă explicație pentru această constatare este că bărbații asigură, de principiu,
sursele de venit în gospodării.
Studiul a determinat că oferirea suportului motivațional pacienților cu tuberculoză pe durata
tratamentul în condiții de ambulator are un anumit aspect protectiv asupra costurilor suportate
în legătură cu tuberculoza de către gospodării. Prin urmare, dacă gospodăriile mai nevoiașe s-
au confruntat cu costuri directe în mediu egale cu 16%, atunci după excluderea suportului
motivațional valoarea costului direct a devenit egală cu 22%, iar printre cei neangajați valoarea
costului direct a atins 26% față de 20% din veniturile gospodăriilor.
În context, tuberculoza nu este numai o problemă de boală infecțioasă, dar și una socio-
economică, iar intervențiile de control ale acesteia necesită să abordeze inclusiv și aspectele
economice cauzate de această boală [62]. Astfel, directivele de control privind tuberculoza ar
trebui să includă o protecție socială pentru a atenua povara economică cu care se confruntă
gospodăriile în legătură cu tuberculoza. Aceste constatări subliniază rolul potențial al protecției
sociale nu doar ca o strategie de reducere a sărăciei, dar, și ca un instrument pentru a
îmbunătăți controlul bolilor și, în cele din urmă, sănătatea.
CONCLUZII
În concluzii, gospodăriile afectate de tuberculoză, se confruntă cu costuri legate de această
boală și sunt formate în cea mai mare parte de pierderile de venit.
46
Costul indirect constituie în mediu 70% din veniturile pacientului cu tuberculoză rezistentă, iar
costul direct formează 17% din veniturile totale ale gospodăriei.
Costul catastrofal la valoarea pragul de peste 20% din veniturile gospodăriilor a afectat în
mediu 23% dintre gospodării, iar la valoare pragului de peste 40% din veniturile gospodăriilor -
8% dintre gospodării.
Un aspect protectiv asupra costurilor suportate, în legătură cu tuberculoza, de către gospodării
îl are suportului motivațional oferit pacienților cu tuberculoză pe durata tratamentul în condiții
de ambulator. Excluderea suportului motivațional ar putea induce la majorarea ponderii
gospodăriilor care se confruntă cu costuri catastrofale aferente tuberculozei de la 8% la 11% la
valoare pragului de peste 40% din veniturile gospodăriilor și de la 23% la 36% la valoare
pragului de peste 20% din veniturile gospodăriilor.
47
BIBLIOGRAFIA
[1] TRD For research on diseases of poverty, "www.who.int," [Online]. Available:
http://www.who.int/tdr/about/en/. [Accessed 2017].
[2] Biroul Naţional de Statistică , "Veniturile şi cheltuielile populaţiei (Cercetarea Bugetelor Gospodăriilor
Casnice)," 2016-2017. [Online]. Available: http://www.statistica.md/public/files/Metadate/CBGC.pdf.
[3] Casa Naţională de Asigurări Sociale, "www.cnas.md," [Online]. Available:
http://www.cnas.md/tabview.php?l=ro&idc=534&t=/Pensii/Pensie-pentru-limita-de-varsta&. [Accessed
2017].
[4] WHO, "The World Health Report 2013," [Online]. Available:
http://www.who.int/universal_health_coverage/en/. [Accessed 2017].
[5] WHO, "Health in 2015: from MDGs to SDGs," [Online]. Available: http://www.who.int/sdg/en/. [Accessed
2017].
[6] WHO, "World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals.," 2016.
[Online]. Available: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2016/en/. [Accessed
2017].
[7] Braveman P, Gruskin S, Poverty, equity, human rights and health., World Health Organisation. 2003, 2003,
pp. 81: 539-545..
[8] Lönnroth K et al.,, Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants., Social
Science & Medicine, 2009, pp. 68:2240-2246.
[9] Solar O, Irwin A, A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social
Determinants of Health Discussion, Paper 2 (Policy and Practice)., Geneva: World Health Organization.,
2010.
[10] Kamolratanakul P, Sawert H, Kongsin S, Lertmaharit S, Sriwongsa J, et al., "Economic impact of tuberculosis
at the household level.," Int J Tuberc Lung Dis 3: 596–602 [PubMed], 1999. [Online].
[11] WHO, "The economic impacts of tuberculosis," 2000. [Online]. Available:
http://www.stoptb.org/assets/documents/events/meetings/amsterdam_conference/ahlburg.pdf.
[Accessed 2017].
[12] WHO, "Addressing Poverty in TB Control.," Geneva, Switzerland: World Health Organization , 2005. [Online].
Available: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43256/1/WHO_HTM_TB_2005.352.pdf.
[13] Russell S, "The economic burden of illness for households in developing countries: a review of studies
focusing on malaria, tuberculosis, and human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency
syndrome.," Am J Trop Med Hyg 71 (Suppl 2): 147–155. , 2004. [Online]. Available:
http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.2004.71.147. [Accessed 2017].
[14] WHO, "End TB Strategy. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after
2015," 2015. [Online]. Available: http://www.who.int/tb/strategy/en/. [Accessed 2017].
[15] WHO, "Global tuberculosis report.," 2012. [Online]. Available:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_main.pdf.
[16] WHO, "Global tuberculosis report 2016," [Online]. Available:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/. [Accessed 2017].
[17] Barter DM et al., "Tuberculosis and poverty: the contribution of patient costs in sub-Saharan Africa – a
systematic review.," BMC Public Health, 12:980., 2012. [Online]. [Accessed 2017].
[18] Ananthakrishnan R et al., "Expenditure pattern for TB treatment among patients registered in an urban
government DOTS program in Chennai City, South India," Tuberculosis Research and Treatment,, 2012.
[Online].
[19] Kingsley N et all, "Household catastrophic payments for tuberculosis care in Nigeria: incidence,
determinants, and policy implications for universal health coverage," Infectious Diseases of Poverty, 2013.
48
[Online]. Available: https://idpjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/2049-9957-2-21#MOESM1.
[Accessed 2017].
[20] Kingsley N et all, "The High Cost of Free Tuberculosis Services: Patient and Household Costs Associated with
Tuberculosis Care in Ebonyi State, Nigeria," PLoS One. 2013; 8(8): e73134., 2013. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3754914/. [Accessed 2017].
[21] Mauch V et all, "Free tuberculosis diagnosis and treatment are not enough: patient cost evidence from
three continents," INT J TUBERC LUNG DIS 17(3):381–387, 2013. [Online]. [Accessed 2017].
[22] Hanson C et all, "Tuberculosis in the poverty alleviation agenda.," Raviglione MC, ed. Tuberculosis a
comprehensive, international approach, 3rd ed. New York, NY, CRC Press, , 2006. [Online]. Available:
http://www.crcnetbase.com/doi/abs/10.3109/9780203908464-46. [Accessed 2017].
[23] Rajeswari R et al., "Socio-economic impact of tuberculosis on patients and family in India.," Int J Tuberc Lung
Dis (10):869-77., 1999. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524583. [Accessed
2017].
[24] National Bureau of Statistics of the Republic of Moldova, "Aspects of the standard of living of population in
2015. Results of the Household Budget Survey," 2015. [Online]. Available:
http://www.statistica.md/public/files/publicatii_electronice/aspecte_nivelul_trai/Aspecte_Nivelul_trai_201
5.pdf. [Accessed 2017].
[25] Wikipedia. [Online]. Available: https://ro.wikipedia.org/wiki/Republica_Moldova. [Accessed 2017].
[26] Legea nr. 764 din 27.12.2001, "privind organizarea administrativ-teritorială a Republicii Moldova," [Online].
Available: http://lex.justice.md/md/312874/. [Accessed 2017].
[27] Biroul Național de Statistică. Banca de date statistice Moldova., "www. statistica.md," [Online]. Available:
http://statbank.statistica.md/pxweb/pxweb/ro/20%20Populatia%20si%20procesele%20demografice/20%2
0Populatia%20si%20procesele%20demografice__POP010/?rxid=2345d98a-890b-4459-bb1f-9b565f99b3b9.
[Accessed 2017].
[28] World Bank, "www.worldbank.org," [Online]. Available:
http://www.worldbank.org/en/country/moldova/overview. [Accessed 2017].
[29] Hotărâre de Guvern, "www.lex.justice.md," 2016. [Online]. Available: http://lex.justice.md/md/367268/.
[Accessed 2017].
[30] WHO, "Review of the National Tuberculosis Programme in the Republic of Moldova," 2013.
[31] NCHM, "http://db.monitoring.mednet.md," [Online]. Available: http://db.monitoring.mednet.md/tbreps/ .
[Accessed 2017].
[32] The Global Fund, "www.theglobalfund.org," [Online]. Available:
https://www.theglobalfund.org/en/search/?q=moldova.
[33] WHO, "www. who.int," 2015. [Online]. Available:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/high_tb_burdencountrylists2016-2020.pdf . [Accessed
2017].
[34] WHO. Analysis of the epidemiological impact of tuberculosis in the Republic of Moldova , "www.who.int,"
2015. [Online]. Available: http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-
diseases/tuberculosis/publications/2017/analysis-of-the-epidemiological-impact-of-tuberculosis-in-the-
republic-of-moldova-2017.
[35] WHO. Green Light Committee, "GLC/Europe mission for the monitoring and evaluation to the Republic of
Moldova," 2013-2016.
[36] WHO, "www.who.int," 2016. [Online]. Available: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/.
[Accessed 2017].
49
[37] Ordin nr. 236 din 31.03.2015 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Tuberculoza la adult",
"www.ms.gov.md," 2015. [Online]. Available:
http://old.ms.gov.md/public/info/Ghid/protocolls/fiziopneumologie/. [Accessed 2017].
[38] Stop TB Partnership, "Tool to estimate patients’ costs.," Geneva, 2012. [Online]. Available:
http://www.stoptb.org/wg/dots_expansion/tbandpoverty/spotlight.asp. [Accessed 2017].
[39] WHO, "Protocol for survey to determine direct and indirect costs due to TB and to estimate proportion of
TB-affected households experiencing catastrophic total costs due to TB," 2015. [Online]. Available:
http://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_taskforce/meetings/tf6_background_5a_p
atient_cost_surveys_protocol.pdf. [Accessed 2017].
[40] Suntov R, Bivol S, "Tuberculosis in Moldova: Knowledge, Attitude and Practice in General Population," 2012.
[Online]. Available: http://pas.md/ro/PAS/Studies/Details/19. [Accessed 2017].
[41] National Bureau of Statistics of the Republic of Moldova, "www.statistica.md," [Online]. Available:
http://www.statistica.md/category.php?l=ro&idc=452. [Accessed 2017].
[42] Lege RM nr. 289 din 22.07.2004, "privind indemnizaţiile pentru incapacitate temporară de muncă şi alte
prestaţii de asigurări sociale," Monitorul Oficial Nr. 168-170 art Nr : 773 , 2004. [Online]. Available:
http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&id=313082. [Accessed 2017].
[43] Casa Naţională de Asigurări Sociale. Indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă,
"www.cnas.md," [Online]. Available: http://cnas.md/tabview.php?l=ro&idc=562&t=/Alte-prestatii-
sociale/Indemnizatii/Indemnizatie-pentru-incapacitate-temporara-de-munca.
[44] Ordin MS nr. 1285 din 20.12.2012, "www.ms.gov.md," [Online]. Available:
http://www.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/ordinul_nr._1285_265_a_din_20.12.2012.pdf.
[Accessed 2017].
[45] Tom Wingfield , Delia Boccia, Marco Tovar, Arquímedes Gavino, Karine Zevallos, Rosario Montoya, Knut
Lönnroth, Carlton A. Evans, "Defining Catastrophic Costs and Comparing Their Importance for Adverse
Tuberculosis Outcome with Multi-Drug Resistance: A Prospective Cohort Study," 2014. [Online]. Available:
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001675. [Accessed 2017].
[46] National Bureau of Statistics of the Republic of Moldova. Statistica salarizării, "www.statistica.md," [Online].
Available: http://www.statistica.md/category.php?l=ro&idc=452. [Accessed 2017].
[47] Ciobanu A et al, "Do incentives improve tuberculosis treatment outcomes in the Republic of Moldova?,"
2015. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4547512/.
[48] Spence D, Hotchkiss J et al, "Tuberculosis and poverty," 2003. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1696420/. [Accessed 2017].
[49] Fidelie Kalambayi et al, "Raport de cartografiere a nevoilor pacienţilor cu tuberculoza din Romania," 2014.
[Online]. Available: http://raa.ro/wp-content/uploads/2014/06/Raport-Cartografierea-Nevoilor-Pacientilor-
cu-TB.pdf. [Accessed 2017].
[50] Grzegorz Przybylsk et al, "Alcoholism and other socio-demographic risk factors for adverse TB-drug
reactions and unsuccessful tuberculosis treatment – data from ten years’ observation at the Regional
Centre of Pulmonology, Bydgoszcz, Poland," 2014. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3965286/.
[51] Sonya S. Shin et al, "Alcohol consumption among men and women with tuberculosis in Tomsk, Russia,"
[Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3062936/.
[52] Lönnroth Knut et al, "Alcohol use as a risk factor for tuberculosis – a systematic review," 2008. [Online].
Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2533327/. [Accessed 2017].
[53] Brânaru M, "Proiect de implementarea, monitorizarea şi evaluarea unui program de creştere a complianţei
la tratament a bolnavilor cu tuberculoza," 2009. [Online]. Available:
http://www.umfcv.ro/files/p/r/PROIECT%20DE%20IMPLEMENTAREA,%20MONITORIZAREA%20SI%20EVALU
AREA%20UNUI%20PROGRAM%20DE%20CRESTERE%20A%20COMPLIANTEI%20LA%20TRATAMENT%20A%2
50
0BOLNAVILOR%20TB.pdf. [Accessed 2017].
[54] Ciobanu A, "Evaluarea factorilor de risc care ar putea influenţa aderenţa la tratament a pacienţilor cu
tuberculoză multidrogrezistentă (MDR TB) înrolaţi în tratamentul DOTS Plus," 2010. [Online]. Available:
http://old.ms.gov.md/_files/10934-Aderenta_MDR_raport%2520_2008-2010.pdf.
[55] Mauch V, Woods N et al, "Assessing access barriers to tuberculosis care with the “tool to estimate patients'
costs”: pilot results from two districts in Kenya.," 2011. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033813/. [Accessed 2017].
[56] Vilceanu D, "Studiu privind nevoile bolnavilor cu TBC in judetul Maramures," 2010. [Online]. Available:
http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/100/224. [Accessed 2017].
[57] Samia L Olivier Weil K Maxime Drabo S Mathurin D Benoît K Bruno D, "Removal of user fees no guarantee of
universal health coverage: observations from Burkina Faso," 2012. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3629451/.
[58] Jason Madan, corresponding author Knut Lönnroth, Samia Laokri, and Stephen Bertel Squire, "What can
dissaving tell us about catastrophic costs? Linear and logistic regression analysis of the relationship between
patient costs and financial coping strategies adopted by tuberculosis patients in Bangladesh, Tanzania and
Bangalore, India," 2015. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4618866/.
[Accessed 2017].
[59] Nhlema B, Kemp J, Steenbergen G, Theobald S, Tang S, et al., "A systematic analysis of TB and poverty
(WHO)," 2003. [Online]. Available:
https://assets.publishing.service.gov.uk/media/57a08d0be5274a27b20015bf/HTBLivexecutive_summary.pd
f. [Accessed 2017].
[60] Marais BJ, Hesseling AC, Cotton MF, "Poverty and tuberculosis: is it truly a simple inverse linear
correlation?," 2009. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19336600. [Accessed
2017].
[61] Muniyandi M, Ramachandran R, Balasubramanian R, Narayanan PR., "Socio-economic dimensions of
tuberculosis control: review of studies over two decades from Tuberculosis Research Center," 2006.
[Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17373353. [Accessed 2017].
[62] Rodrigo M Christopher M Peter C, "Towards Improved Measurement of Financial Protection in Health,"
2012. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3167798/. [Accessed 2017].
[63] Kemp JR, Mann G et al, "Can Malawi's poor afford tuberculosis services? Patient and household costs
associated with a tuberculosis diagnosis in Lilongwe.," 2007. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636388/. [Accessed 2017].
[64] Dahlgren G, Whitehead M , "Concepts and principles for tackling social inequities in health. Liverpool: WHO
Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants of Health, University of Liverpool.," 2006.
[Online]. Available: http://www.who.int/social_determinants/resources/leveling_up_part1.pdf. [Accessed
2017].
[65] Ifebunandu NA, Ukwaja KN, "Tuberculosis treatment default in a large tertiary care hospital in urban
Nigeria: Prevalence, trend, timing and predictors.," 2012. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23164562. [Accessed 2017].
[66] Legea nr.156 din 14.10.1998 privind sistemul public de pensii, "www.lex.justice.md," [Online]. Available:
http://lex.justice.md/md/313291/. [Accessed 2017].
[67] WHO. Review of the National Tuberculosis Programme in the Republic of Moldova., "www.euro.who.int,"
2013. [Online]. Available: http://www.euro.who.int/en/countries/republic-of-
moldova/publications2/review-of-the-national-tuberculosis-programme-in-the-republic-of-moldova.
[Accessed 2017].
[68] Nhlema, B et al, "A systematic analysis of tb and poverty," 2003. [Online]. Available:
https://assets.publishing.service.gov.uk/media/57a08d0be5274a27b20015bf/HTBLivexecutive_summary
51
[69] Umar N, Abubakar I, Fordham R, Bachmann M., "Direct costs of pulmonary tuberculosis among patients
receiving treatment in Bauchi State, Nigeria.," 2012. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22613686. [Accessed 2017].
