Etapele de dezvoltare neuro-motorie a copilului

În mod convenţional stabilim că viaţa individului începe în momentul fertilizării ovulului matern de către unul dintre milioanele de spermatozoizi ce provin de la tată.

Fiecare celulă provenită de la părinţi poartă câte 23 de cromozomi care vor sta la baza dezvoltării umane.

Prin dezvoltare, în general, se înţelege un proces complex de trecere de la inferior la superior, de la simplu la complex, printr-o succesiune de etape, de stadii, fiecare etapă reprezentând o unitate funcţională închegată, cu un specific calitativ propriu. Trecerea de la o etapă la alta implică atât acumulări cantitative cât şi salturi calitative, acestea aflându-se într-o condiţionare reciprocă.

Perioada embrionară şi fetală:

Din momentul concepţiei până la cel al naşterii, ovulul însămânţat trece prin patru perioade majore

• Prima perioadă, de 7 zile, din momentul fertilizării până în momentul implantării, se petrece în uter. Ovulul fertilizat îşi sporeşte diviziunea celulară după un şablon logaritmic, mişcarea de creştere desfăşurându-se după un model spiralat, odată cu mişcarea de rotaţie a ovulului şi cu mişcările de deplasare ale axei sale de rotaţie.

• În a doua perioadă de 21 de zile, din momentul implantării până în momentul formării sistemului general, se formează cele trei mari sisteme:– cel intern (funcţia digestivă şi respiratorie), – cel periferic – care se va dezvolta în sistemul nervos– sistemul central, care se va dezvolta în funcţiile circulatorie şi excretorie

Nu numai că fiecare sistem este format în spirală, ci de asemenea, în decursul acestei perioade, cele trei sisteme majore sunt alcătuite ca un tot, în straturi, în spirală, conectându-se între ele la capete.

• A treia perioadă de 63 de zile

- este perioada formării organelor, glandelor şi a altor structuri importante. Toate acestea cresc şi se formează în configuraţii spiralate, fie datorită forţei centrifuge, fie datorită celei centripete. Cea dintîi formează structuri preponderent cave şi capabile de mişcări (intestinul gros, intestinul subţire, stomacul, vezica urinară, vezica biliară) iar a doua formează structuri mai compacte (plămânii, inima, splina, ficatul, rinichii). Deoarece apar ca urmare a mişcărilor în spirală a energiei, ele sunt alcătuite din câteva straturi.

• A patra perioadă, de 189 de zile

- este perioada de dezvoltare generală pînă în momentul naşterii. În decursul acestei perioade, sistemele, organele, glandele şi toate celelalte componente şi funcţii continuă să crească şi devin complete la sfârşitul celor 280 de zile ale etapei embrionare.

Embrionul alternează între mişcarea activă şi lentă. El se deplasează în spirală printr-o combinaţie de torsionări şi schimbări ale axei de rotaţie. Pe tot parcursul acestor mişcări în spirală, embrionul realizează echilibrul între cap şi corp, stânga – dreapta, faţă – spate, interior – exterior. Tendinţele antagoniste dar complementare sunt bine echilibrate, pregătindu-se ca un tot pentru naştere.De exemplu:

- regiunea capului se compactează în vreme ce regiunea corpului se extinde

- partea ventrală a corpului devine mai moale, în vreme ce patrea dorsală se întăreşte

- muşchii şi ţesuturile acumulează mai multe proteine, pe când oasele acumulează mai multe minerale.

Perioada sugarului: datează din momentul naşterii până la

dobândirea poziţiei verticale.• În această perioadă se dezvoltă percepţii mecanice, senzoriale,

emoţoinale, tot după un şablon logaritmic înnăscut. În acest timp, copilul trece prin etapele de amfibian, reptilian, mamifer şi maimuţă. Mişcările corpului aflat în creştere reflectă de asemenea mişcarea în spirală. Ca de exemplu atunci când ne aplecăm înainte alcătuim spirala corpului iar la întindere descompunem această spirală. În mod similar flectarea braţului presupune o mişcare în spirală, pe când extensia presupune descompunerea spiralei. În cadrul mişcărilor de respiraţie, inspirul şi expirul determină mişcări în spirală opuse aerului care trece prin cavităţile nazale.

• Învăţarea şi utilizarea deprinderilor motrice reprezintă o încercare la care suntem supuşi pe parcursul vieţii. Acest proces începe timpuriu, cu realizarea controlului posturii corporale şi a deprinderilor de apucare-prindere, continuă cu achiziţia deprinderilor de deplasare şi manipulare.

• În timpul copilăriei, deprinderile de bază sunt consolidate şi combinate în engrame (pattern-uri) de mişcare ce vor duce la formarea deprinderilor complexe. Adolescenţii continuă acest proces, îmbunătăţindu-şi capacitatea de a combina deprinderile mortice în funcţie de scopul sarcinii şi condiţile ambientale.

Cunoaşterea dezvoltării copilului normal ajută la:- identificarea acelora dintre ei care se abat de la evoluţia normală prin

stabilirea vârstei biologice, comparativ cu vârsta cronologică (constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, în primul an de viaţă, când semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de obicei slab exprimate)

- planificarea conduitei de recuperare- urmărirea progreselor făcute

Stadiile dezvoltării normale reprezintă baza de la care se porneşte în evaluare şi recuperare

Urmărirea în tratament a secvenţelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie unui dintre principiile de bază ale reeducării neuro-motorii

Fiecare stadiu de dezvoltare se derulează într-o anumită ordine:- controlul corpului se dezvoltă progresiv, dela cap la M.I. si M.S.

(cranio – proximo – distal)- mişcările grosiere apar înaintea celor fine

Anumite etape de dezvoltare, ca statul în picioare sau mersul, sunt atinse de copii cam la aceeaşi vârstă

Prin compararea copiilor de aceeaşi vârstă se va determina gradul de dezvoltare atins

Pentru a depista de timpuriu eventualele probleme trebuie avute învedere următoarele aspecte:

Înregisrarea sistematică a datei şi vârstei copiluluiUrmărirea a ceea ce reuşeşte să realizeze la vârsta respectivăNotarea, de fiecare dată a abilităţilor dobânditeDeterminarea cauzelor eventualelor dificultăţi, întârzieri apărute în dezvoltareEvaluarea vârstei biologice trebuie efectuată pentru fiecare secvenţă a mişcării¹ (recuperarea trebuie să treacă prin toate stadiile, având ca obiectiv prioritar fazele inferioare).

¹ de exemplu, un copil cu diplegie poate ca, în dezvoltarea sa, să fie în stadiul 3 în ceea ce priveşte aşezarea, în stadiul 2 în ceea ce priveşte trecerea în aşezare şi în stadiul 1 în ceea ce proveşte ortostatismul

Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie

Stadiul I (0 – 3 luni) – Stadiul mişcărilor neorganizate/ Stadiul primului model de flexie (Vojta)

• La nou-născut mişcările sunt fără scop şi fără un efect anumit, fiind subordonate puternic reflexelor tonice primitive de postură. Copilul prezintă o postură simetrică, predominând tonusul flexorilor: nu poate să-şi întindă complet membrele, pumnii sunt strânşi, dar poate să facă mişcări alternante cu membrele inferioare. În decubit ventral se păstrează modelul de flexie, poate însă întoarce capul într-o parte.

• La o lună urmăreşte un obiect cu privirea dintr-o parte a poziţiei mediane. Reacţionează la sunetul clopoţelului. Din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte, membrele sale luînd poziţii conforme cu acţiunea reflexelor tonice cervicale, în funcţie de postura capului. În decubit ventral ridică pentru câteva momente capul şi poate să-l întoarcă. Gambele încearcă să facă mişcări de târâre. În general membrele inferioare se extind mai bine. Dacă este susţinut în ortostatism, apare „reflexul de păşire”; dacă în această poziţie este înclinat într-o parte, membrul inferior de partea spre care este inclinat, se extinde (reacţie pozitivă de sprijin), încercând să se sprijine pe vârful piciorului, în echin. La o vârstă mai mare (4 – 5 luni) acesta este un semn descris de Vojta pentru diagnosticul leziunii piramidale. Controlul capului este absent. Apare „reflexul de prindere” (strânge degetul care este introdus în palma sa). Fixează chipul adultului. Încetează să plângă când i se vorbeşte.

• La 2 luni urmăreşte un obiectiv în direcţie orizontală, de la un capăt la altul. Distinge sunete calitativ diferite (clopoţelul soneriei), distinge inconstant două mirosuri; distinge apa simplă de apa îndulcită (Kasatkin), surâde. Extensia membrelor inferioare este mai bună, dar nu se poate sprijini pe membrele superioare, acre în decubit ventral rămân flectate. RTC joacă un rol important. Controlul capului este îmbunătăţit.

• La 3 luni, senzorial, apare un salt important, distinge două culori (de obicei roşu şi verde), o octavă, gustul sărat de cel dulce sau acru. Stă în decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susţine pe antebraţe şi coate – postura păpuşii (chiar dacă pumnii nu se deschid) şi îşi menţinecapul ridicat. Susţinut în picioare poate să-şi lase greutatea pe un membru inferior, fără să mai calce pe vârf. Prinde obiecte mari (biberonul), trage cearceaful spre el, se joacă cu mîinile cercetându-le, gângureşte. În decursul acestui stadiu se observă dezvoltarea treptată a tonusului de extensie, copilul învingând treptat forţa gravitatţiei. Extensia începe cu capul, cuprinde coloana, apoi şoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul extensorilor, influenţa reflexelor tonice cervicale scade. Dispariţia lor face posibilă rostogolirea.

• La 4 luni distinge 2 sunete care se deosebesc ca înălţime cu 5,5 - 4 tonuri, se întoarce pentru a-l privi pe cel care îl strigă, deosebeşte soluţia de NaCl 0,4% de cea de 2% şi soluţia cer conţine 20 picături de lămîie ăn 100 ml apă de cea care conţine numai 16 picături. Se întoarce jumătate pe burtă, ţine capul ridicat şi-l întoarce în ambele sensuri. Începe să deschidă mâna (în postura păpuşii se sprijină pe palme) cu opoziţia completă a policelui. Reţine cu mîna obiecte, sea agaţă de părul şi hainele persoanelor care se apleacă asupra sa, râde.

Stadiul II (4 – 6 luni) – Stadiul mişcărilor necoordonate (Denhoff)/ Stadiul I de extensie (după Vojta)

• La 5 luni, culcat pe spate, face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe faţă, pedalează, ăşi prinde coapsa, eventual piciorul, începe să poată fi sprijinit în aşezat. Controlul capului este foarte bun.

• Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului Landau. Inhibarea RTCA duce la dezvoltarea mişcărilor simetrice controlaterale. Reflexul Moro descreşte în intensitate. La sfârşitul acestei perioade apar primele reacţii de echilibru în poziţiile culcat pe burtă şi pe spate.

• La 6 luni se rostogoleşte pe burtă şi pe spate. Aşezat pe spate, aduce un genunchi flectat lângă trunchi, se târăşte în toate sensurile şi toate modurile. Poate fi pus în Şezat şi în această poziţie îşi ţine capul ridicat şi îl rotează. Extinde cotul şi se poate sprijini în decubit ventral pe braţele întinse. Prinde obiecte în mod precar, cu grifă palmară cubitală şi opoziţie parţială a policelui. Îşi recunoaşte mama, distinge chipurile familiale de cele străine

Stadiul III (7 – 10 luni) – Stadiul de debut al coordonării (Denhoff)/ Stadiul al II-lea de flexie (Vojta 6 – 9 luni)

• La 7 luni poate să se ridice în poziţie şezând din decubit dorsal. Şade fără sprijin sau cu uşor sprijin lombar şi îşi foloseşte mîinile pentru a se juca sau pentru menţinerea echilibrului, indiferent de poziţia capului. Ţine câte un cub în fiecare mână, poate prinde o pastilă (cu pensa totală), ridică de toartă o ceaşcă răsturnată. Zguduie patul şi masa, zgârie, sejoacă cu picioarele, examinează cu interes o jucărie, vocalizează câteva silabe.

• La 8 luni se ridică în aşezat fără ajutor, se rostogoleşte cu alternarea coordonată a flexiei şi extensiei braţelor şi gambelor. Se ridică eventual în picioare, dar uneori, încercând să-l punem în picioatre, îşi flectează membrele inferioare – faza de astazie. Aceată fază este de obicei mai marcată către 6 luni, ea ştergându-se în luna a 8-a şi nu este obligatorie. La copiii cu ataxie, această fază se menţine şi după 1 an şi ceva.

• Prehensiunea se face cu grifă palmară şi radială, cu opoziţia policelui. Către sfârşitul ecestei luni apare „reflexul de pregătire pentru săritură. Se joacă de-a cuc-bau, caută o linguriţă care a căzut.

• La 9 luni, datorită reflexului depregătire pentru săritură, se poate ridica în patru labe. Ridicarea în picioare (între 9 şi 10 luni) se face în 2 moduri:

- Din patrupedie îşi ridică trunchiul şi se agaţă de un suport cu mîinile, apoi aduce un picior înainte – în fandat – (postura cavalerului) şi se ridică din sprijin pe acest membru inferior

- Se ridică sprijinindu-se, căţărându-se cu mîinile pe propriile sale membre inferioare. Mîinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până când, în picioare fiind, poate prinde cu mîinile un suport.

• Poate să prindă obiecte mici între police şi faţa externă a indexului, apoi cu vârful celor două degete.

• La 10 luni şade singur cu bună coordonare, prinde şi se poate roti fără să-şi piardă echilibrul. Trece în poziţie ventrală, se târăşte, apoi se aşează din nou. Echilibrul lateral în aşezat este independent de poziţia membrelor inferioare. Merge în patru labe, cu încrucişare homolaterală, de obicei. Deşi se poate ridica în picioare, şi să fie chiar susţinut de o singură mână, nu păşeşte şi nu are reacţii de echilibru în ortostatism. Primele trei degete ale mîinii capătă o importanţă tot mai mare. Se joacă, aruncă bile îbtr-un pahar, se deplasează după jucării, flutură mâna în semn de rămas bun, sună clopoţelul, bate din palme, culege sâmburi.

Stadiul IV (10 – 24 luni) – Stadiul coordonării parţiale (Denhoff)/ Stadiul al II-lea de extensie (Vojta: 8 luni)

• La 11 luni merge în patru labe, în picioare, sprijinit, face paşi. Stă singur câteva secunde.

• La 12 luni nu are încă reacţii de echilibru în mers. Merge lateral, ţinându-se de mobilă sau ţinut de o singură mână, cu bază largă de susţinere. Prehensiunea este, la această vârstă, mai apropiată de cea a adultului, deşi mai întâmpină dificultăţi în prinderea obiectelor mici. Prezintă pensă digitală cu opoziţie faţă de degetele II, III şi uneori IV. Poate arunca mingea după cum i se arată. Coopereazăla îmbrăcare, trage piciorul din încălţăminte, scoate braţele din vestă, ăţi pine pieptenele în ppăr, duce batista la nas.

• Între 12 şi 18 luni dispare reacţia Landau. Copilul capătă o mai mare mobilitate în mers: se întoarce într-o parte sau înapoi cu tot corpul (dintr-o bucată, ca lupul).

• La 13 luni merge în mîini şi cu membrele inferioare extinse (mersul elefantului).

• La 15 luni merge singur, pornind şi oprindu-se fără să cadă. Construieşte un turn aşezând 2 – 3 cuburi unul peste altul, introduce mărgele într-o sticlă, ajută la întorsul paginior unei cărţi.

• La 18 luni stă şi merge singur. Merge lateral (la 16 luni jumate în medie), trage jucării după el mergând cu spatele. Urcă scările ţinându-se de balustradă. Poate merge cu păpuşa în braţe. Când aleargă are tendinţa să ţină genunchii ţepeni şi uneori aleargă pe vârfuri. Se alimentează singur dar nu fără să se murdărească.

• La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistenţă.• La 21 de luni mototoleşte hârtia după demonstraţie. Construieşte

turnuri suprapunând 5- 6 cuburi.• La 24 de luni copilul aleargă bine fără să cadă, de fapt aleargă mai

degrabă decât merge. Urcă şi coboară singur scările, dar, dacă cunt ceva mai înalte, duce ambele picioare pe aceeaşi treaptă, suind sau coborând cu acelaşi picior. Ridică obiectele de pe podea fără să cadă. Merge rulând piciorul călcîi – degete. Începe să-şi întoarcă lingura în gură pentru a o curăţa. Ţine creionul cu degetele (nu în palmă ca pînă acum). Poate desena un unghi, un cerc(nu tocmai regulat), imitând desenul făcult de un altul. Construieşte turnuri cu 6 – 7 cuburi, întoarce singur paginile unei cărţi.

• La 30 de luni merge pe vârful degetelor după demonstraţie. Sare de la o înălţime de 20 – 30 cm cu picioarele lipite. Aruncă mingea (fără direcţie), menţinându-şi echilibrul. Construieşte un turn cu 8 cuburi.

Stadiul V. Stadiul controlului total al corpului (Denhoff)

• La 36 de luni copilul urcă scara cu alternarea picioarelor dar coboară tot cu ambele picioare pe o treaptă. Merge, urmărind cu aproximaţie o linie dreaptă, făcând 1 – 3 greşeli în 30 de metri. Sare de pe ultima treaptă a scării (sub 25 cm) cu amîndouă picioarele. Îşi pune singur ghetele dra de obicei pe dos. Construieşte turnuri cu 9 cuburi. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă în 30 secunde. Desenează un pătrat cu 2 greşeli, un romb cu 4 greşeli. Copiază o cruce.

• La 42 de luni stă pe vârfuri şi pe un singur picior (cel puţin 2 secunde). Merge singur cu tricicleta. Se spală singur pe mîini şi pe faţă dra nu prea bine.

• La 48 de luni coboară scara cu alternarea picioarelor, sare de 2 – 3 ori pe un picior parcurgând cca 2 metri. Stă, cu echilibru, pe un singur picior între 4 – 8 secunde. Sare în lungime cu picioarele liipite, între 60 şi 85 cm. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă de lapte în mai puţin de 25 secunde. Desenează un romb cu trei greşeli.

• La 5 ani copilul pate sta singur pe un singur membru inferior minimum 8 secunde. Merge pe vârfuri distanţe lungi. Aruncă cele 10 mărgele într-o sticlă în numai 20 de secunde. Desenează o cruce fără greşeală, un cerc nu prea regulat, un pătrat cu 2 greşeli. La 5 ani copilul este gata să-şi folosească şi să-şi dezvolte aptitudinile motorii pentru acţiuni mai complicate: scris, desenat, cusut, cântat la un instrument, dans.

Tabloul de dezvoltare după mişcare (după Rose Vincent¹)

cuprinde:Stadiul 1: naştere – 6 luniStadiul 2: 6- 12 luniStadiul 3: 12 – 24 luniStadiul 4: 2 – 3 ani

¹ Arcan P., Ciumăgeanu D – Copilul deficient mintal, pag 60 - 63

Capul şi controlul capului stă întins pe burtă şi îşi ţine capulse împing pe mîinise rostogoleşte de pe burtă pe spatese rostogoleşte de pe spate pe burtăse rostogoleşte într-o parte şi vrea să se ridice în şezut

Aşezat sau şezând stă numai ajutatstă sprijinit în mîinistă singurse agaţă dacă este prinsse răsuceşte şi se întinde după obiectese mişcă înainte şi inapoi în şezutse echilibrează dacă este răsturnat

Folosirea mîinilor

Deplasarea de la un loc la altulstă în picioare dacă este susţinutse poate târâ în patru labesau pe şezutăse agaţă pentru a sta în picioaremerge singur sau ţinut de mânăse ghemuieşte să se joaceloveşte mingea cu picioarelebalansează un piciorstă pe un piciorsare pe ambele picioare

ţine în mîini obiecte mici pentru puţin timpcuprinde obiectul cu întreaga palmăpoate să ţină un obiect în fiecare mânăţine obiectele între degetul mare şi arătător

Joaca şi comportamentul social

Autoîngrijirea suge la sînduce obiecte la pieptmestecă mâncare solidăse hrăneşte cu biscuiţiBea singur din canăse hrăneşte singur cu diferite alimenteajută la dezbrăcatindică nevoile fiziologicese îmbracă cu ajutorfoloseşte oliţa fără ajutor

priveşte un obiectîmpreunează mîinilese joacă cu corpulloveşte obiectul cu întregul braţtrece un obiect dintr-o mână într-altaloveşte 2 obiecte unul de altulse joacă cu alte persoanepune obiectele în cutie şi le scoate afarăîi place să construiascăaruncă o mingesortează diverse obiecte

Comunicarea Răspunde la zgomotProduce sunete când i se vorbeştezâmbeşteSe întoarce spre vociÎi place când i se vorbeşte/ cântăImită gesturi: tai-taiImită sunete făcute de alţiiRăspunde la comenzile simple: Dă mingea!Spune câteva cuvinte Ma-ma, Ta-ta etcSe cheamă pe numeDenumeşte obiecte familiare: câine, pisicăVorbeşte neînţelesCere obiecte cu cuvinte şi gesturi (apă)Începe să lege cuvintele în propoziţiiArată părţile corpului când este întrebatVorbeşte despre ceea ce faceÎncepe să dansezePune întrebăriÎşi ajută familia la munca de zi cu zi

În primul an de viaţă, dezvoltarea motorie constituie aspecul cel mai obiectiv şi mai spectaculos al evoluţiei copilului

4 săpt

4 luni

6 – 7luni

9 luni

1 an

- mobilitate diferenţiată în regiunea gurii, copilul îşi poate fixa privirea asupra unor obiecte cuprinse în câmpul lui vizual, iar mîinile, la început strânse, devin active numai la atingerea de către adult.

- poate ţine capul drept, acesta devenind puţin mobil când se produce un zgomot sau sunet puternic; mobilitatea capului favorizează în mod natural şi firesc activitatea vizuală, apropierea unui obiect/ jucării decanşează din partea copilului mişcări dezordonate ale capului şi membrelor.

- poate rămâne în echilibru în poziţia aşezat, fără reazem; se poate întoarce relativ uşor de pe o parte pe alta şi începe să se târască pe burtă; apare mersul “de-a buşilea”.

- încercările anterioare de ridicare înpicioare se finalizează cu apariţia mersului.

- adoptă poziţia specifică “încapul oaselor”, determinând creşterea considerabilă a câmpului vizual, ochiul devansând astfel mâna, care nu poate să apuce obiectele mici sesizate de copil

Repere ale dezvoltării motorii şi verbale în copilăria timpurie

Dezvoltarea motorie:

Ridică capul la 2 luni Stă în aşezat rezemat după 3 luni şi jumătate Stă în aşezat fără sprijin la 6 luni Se ridică şi stă cu susţinere (ajutor) la 7 luni Stă singur în picioare la 11 luni Merge nesprijinit independent la 12 luni Păşeşte înapoi la 14 luni Păşeşte pe scări după 17 luni

Dezvoltarea verbală:

Sunete guturale în prima lună Vocalize la 2 luni Gângurit spontan la 3 luni Vocalize la 4 luni Repetiţia unor silabe la 5 luni Silabe conturate la 6 luni Holofraze la 9 luni Primele propoziţii la 1 an