Introducere

Escarele sunt leziuni la nivelul pielii, numite ulceraii de presiune sau Escare de decubit, ce apar la persoanele imobilizate la pat sau n scaun cu rotile pentru o perioad ndelungat. Escarele de decubit se formeaz n zonele n care pielea i esutul nconjurtor sunt private de irigaia cu snge, n urma presiunii exercitate din interior spre suprafaa dur a patului sau a scaunului, de ctre oase. Escara este o leziune supurat, inflamatorie a esuturilor i mucoaselor, care n timp va determina necroza acestora. n cazul escarelor de decubit este afectat tegumentul, care sufer prin ischemie, ajungndu-se la moartea celular i necroz. Escarele apar de obicei n zona coatelor, genunchilor, clcielor, n regiunea sacrat sau omoplai, iar n stadii avansate esutul este necrozat, escarele se suprainfecteaz i se extind la fascii i muchi. Escarele pot aprea dup intervale variabile de timp, de la cteva ore la cteva zile, n funcie de factorul de risc i de tolerana pielii la presiune ndelungat. Escarele pot aprea i n 12 ore de la imobilitate, sub forma unor zone nroite, care nu se albesc la presiune. Treptat pielea se innegrete i apare ulceraia.Contraindicaii: boli infecto-contagioase, reacii alergice.

1. Cauze i factori de risc pentru escareEscarele reprezint complicaii ale unor afeciuni care produc imobilizarea prelungit a pacientului paralizii, fracturi, boli neurologice, leziuni ale mduvii spinrii, etc. n afar de aceste afeciuni, alt factor de risc l reprezint vrsta de peste 70 de ani, vrsta la care pielea este mai subire i se vindec cu dificultate. 1. Presiunea constant crescut asupra esuturilor. Aceasta duce la ischemie prelungit din cauza lipsei de aport sanguin la nivelul capilarelor. Astfel esutul este deprivat de oxigen i nutrieni eseniali, ceea ce duce la ischemie i hipoxie care cauzeaz ntr-un final ulceraie i necroz.2. Frecarea ntre planul patului, cearafuri i tegumentele pacientului determin microtraumatisme tisulare ducnd la macerarea esutului i ulceraiei. Se adaug i perspiraia cutanat care determin formarea unui mediu umed, propice pentru dezvoltarea leziunilor de presiune. Frecarea i micarea corpului duce la alunecarea corpului ntr-o parte i a pielii n cealalt, produc iritaii superficiale la nivelul pielii, ns mresc vulnerabilitatea acesteia la producerea escarelor. n cazul unei persoane imobilizate la pat, friciunea i micarea contrar a pelii i esutului au loc atunci cnd pacientul este trt pe pat sau cnd capul este nclinat la un unghi mai mare de 30 de grade de restul corpului.

3. Imobilizarea. Este cel mai important factor asociat cu formarea ulcerului de presiune. Imobilizare n pat determin dezvoltarea ulcerelor de presiune la nivelul occiputului, sacrului, clcielor, maleolor i regiunilor trohanteriene, n timp ce pacienii imobilizai n scaun cu rotile au risc mare de a dezvolta ulcere de presiune lanivelul tuberozitii ischiadice.n cazul pacienilor paralizai sau compromii neurologic din cauza unei lungi perioade n care au fost sedao sau anesteziai pentru o perioad mai lung de timp, nervii afereni sunt incapabili s realizeze feedback-ul senzitivo- motor ntre periferie i scoara cerebral. De accea, semnele de ischemie incipient precum discomfortul i paresteziile la nivelul zonei respective nu sunt resimite de pacient, prin urmare cesta nu-i va modifica poziia n vederea scderii presiunii exercitate la nivelul zonei respective. Acelai lucru se ntmpl i n timpul somnului. Indivizii sntoi, dup ce adorm i vor schimba poziia la fiecare 15 minute, n timp ce pacienii cu sistemul nervos afectat nu pot face aces lucru. Realizarea a mai puin de 20 de modificri a poziiei pe noapte duce la creterea riscului de dezvoltare al ulcerelor de presiune.n cazul pacienilor chirurgicali, perioada de imobilizare este foarte crescut deoarece acetia sunt imobilizai nc din timpul pregtirii preoperatorii, vor rmne imobili n timpul operaiei i pn la trezirea din anestezie n serviciul de terapie intensiv. Studiile arat c ansa de a dezvolta ulcere de presiune este mult mai crescut n cazul interveniilor chirurgicale cu o durat mai mare de patru ore.Ali factori majori de risc n dezvoltarea ulcerelor de presiune sunt: febra, anemia, infeciile, ischemia, hipoxemia, hipotensiunea, malnutriia, bolile neurologice, caexiai suprasolicitarea metabolismului. Nutriia adecvat i corectarea anemiei sunt doi factori importani n prevenirea i vindecarea ulcerelor de presiune. n cazul pacienilor cu ulcere de presiune trebuie corectat anemia i echilibrat starea de nutriie, aceti doi factori fiind foarte importani n vindecarea leziunilor. Parametrii clinici i greutatea trebuie meninute pe ct posibil constante. Parametrii care indic o bun nutriie i o stare de imunocompeten sunt aportul adecvat de calorii i meninerea greutii ideale. Testele de laborator pentru confirmare sunt numrtoarea limfocitelor, nivelul transferinei, proteinele totale i albumina. Pacienii care au hemoglobina mai mic de 10 mg/dl se vor vindeca mai greu. Hipotensiunea este un alt factor de risc care predispune pacientul ctre ulcere de presiune prin urmare tratamentul acesteia este obligatoriu nainte de supunerea pacientului la o intrvenie chirurgical sau la o perioad lung de imobilizare. Umezeala, cldura excesiv, cutele lengeriei, resturile alimentare sau aparatul gipsat favorizeaz dezvoltarea escarelor mai ales la vrstnicii cu afeciuni neuropsihice sau la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate.Printre factorii de risc ai apariiei escarelor se mai numr cazurile de malnutriie, n care grsimile sunt aproape inexistente i pielea este zdrobit ntre os i pat, fumatul, umezirea pielii, ce poate fi produs de incontinena i expunerea la transpiraie sau snge, prezena diabetului i probleme legate de circulaia sngelui.

2. EpidemiologieStatele Unite raporteaz anual aproximativ 1 milion de pacieni care sufer de escare de decubit. Cel mai frecvent sunt afectai pacienii din seciile de terapie intensiv i vrstnicii supui pocedurilor ortopedice precum montarea protezelor de genunchi/old i tratarea fracturilor. O prevalen foarte mare a ulcerelor de presiune se ntlnete i n cminele de btrni i la pacienii cu leziuni ale mduvei spinrii. Pacienii care au dezvoltat deja un ulcer de presiune ntr-o anumit zon de risc cu 25% mai mare de a dezvolta ulcere de presiune i n alte zone supuse tensiunii. ns n cazul n care pacientul este mobilizat i i reia activitatea, majoritatea ulcerelor se vindec ntr-o perioad de la cteva luni la un an.Impactul economic al acestui tip de leziuni este foarte mare ntruct costurile de ntreinere ale unui asemenea pacient sunt ridicate. De asemenea n cazul pacienilor instituionalizai, cele mai multe fonduri sunt direcionate ctre tratarea ulcerelor de presiune.Riscul de murbiditate i mortalitate al pacienilor cu escare de decubit este crescut. Infeciile reprezint cea mai frecvent complicaie major a ulcerelor de decubit, acestea avnd ageni etiologici att microorganisme ct i anaerobe. Cel mai frecvent, de la nivelul leziunilor au fost izolate: Proteus mirabilis, streptococul de grup D, E-Coli, Stafilococul auriu, Pseudomonas i Corynebactrium. n cazul pacienilor cu bacteriemie, riscul de dezvoltare a unei infeciicu Bacteroides la nivelul ulcerelor de presiune este foarte mare. Nu trebuie realizate culturi din escare pn cnd nu exist semne documentate de infecie ( scurgeri purulente, leucocitoz, febr, hipotensiune, tahicardie, modificri ale strii generale).n cazul pacienilor vrstnici, semnele de infecie pot fi mult mai slab exprimatesau chiar absente. Acelai lucru se ntmpl i n cazul pacienilor imunocompromii. Mortalitatea n cazul infeciei ulcerului de presiune atinge 50%, de aceea tratamentul antibiotic trebuie s fie t mai specific, i de aceea antibiograma este obligatorie. Asocierea mai multor antibiotice nepotrivite sau a anibiotecelor cu spectru larg n cazul germenilor foarte viruleni determin creterea rezistenei bacteriilor la antibiotice.Osteomielita, care apare datorit rspndirii infeciei de la tegument la os, apare la 26% dintre pacieni. Riscul este cu att mai mare cu ct ulcerul persist un timp ndelungat i se afl n apropierea unei proeminene osoase. Tratamentul antibiotic n cazul osteomielitei trebuie s se ntindpe durata a 6-8 sptmini.Alte complicaii ale ulecerelor de presiune: celulit difuz,abcese sinusale, artrit septic, carcinom scuamos la nivelul leziunii, fistul periuretral i osificare heterotopic.

3. Regiunile anatomice cu risc crescut

Exist anumite regiuni anatomice cu risc mult mai mare pentru dezvoltarea escarelor de decubit, datorit simplului fapt c se afl n zonele de presiune maxim. n funcie de poziia n care este fixat pacientul, aceste zone sunt:n decubit dorsal: occiput, omoplai, regiunea sacral, regiunea fesier, coate, clci.n decubit lateral: regiunea temporal, regiunea retroauricular, umr, regiunea trohanterian, regiunea intern i extern a genunchilor, maleola median i maleola lateral.n decubit ventral: regiunea clavicular, stern, creste iliace, genunchi, haluce.n poziie eznd: regiunea ischiatic.Pacienii vrstnici i diabeticii dezvolt frecvent ulcere ale clciului.

Primul semn al escarei de decubit este nroirea sau nvineira pielii. Aceasta poate la nceput s arate ca o vntaie tipic. Zona afectat este mai dureroas la atingere, mai cald sau mai rece dect pielea din jur, mai tare sau mai moale. Dac nu se ncepe tratamentul, pielea se deterioreaz pn la apariia rnilor deschise. La schimbarea poziiei, pacientul trebuie ridicat de pe pat sau de pe scaun astfel nct pielea acestuia s nu se frece de aternut sau lengerie. 4. Clasificarea escarelor

Majoritatea persoanelor care dezvolt escare simt un anumit nivel de durere sau mncrime. Leziunile sub form de punctulee, se contamineaz cu puroi, se mresc i se unesc formnd rana. Semnele infectrii unei escare sunt: puroi, miros neplcut, zona este fierbinte i roie. Apariia febrei i slbiciunii indic rspndirea infeciei.*Pentru pacienii imobilizai la pat, zonele predispuse la apariia escarelor sunt: coccis, fese, omiplai, coloan, partea posterioar a braelor sau picioarelor.**Pentru pacienii imobilizai n scaun cu rotile, zonele predispuse la apariia escarelor sunt: partea de sprijin a capului, urechii, omoplailor, coapselor, zonei lombare, coccisului, partea din spate a genunchilor, coatelor i gleznelor. Clasificare n funcie de gradul de afectare al esutului.

Cuprinde 4 stadii:Grad I eritem stabil mai mult de 2 ore. Leziune superficial. Apare la nivel tegumentar o congestie vizibil ( hiperetmie) datorit ischemiei de la nivelul pielii. Pielea nu este nc lezat ns esutul muscular i adipos sunt afectate. Roeaa persist i la aplicarea unei presiuni digitale. De multe ori escarele trec neobservate n acest stadiu, deoarece escara de gradul I poate fi dificil de diagnosticat mai ales la pacienii cu pigment mai nchis al pielii. La acest nivel, vindecarea natural este nc posibil, ns este obligatorie i scderea presiunii asupra esuturilor.

Grad II flicten ( vezicul ce conine lichid seros). Se observ apariia unei soluii de discontinuitate la nivel tegumentar i se observ i stratul subcutanat. Epidermul i dermul sunt afectate ns leziunea este superficial i arat ca o bic sau ca o zgrietur. Zona afectat este foarte dureroas i trebuie tratat profesional. Trebuie bandajat i supravegheat cu atenie deoarece se poate infecta.

Grad III ulceraie profund pn la nivelul fasciei musculare. Tegumentul este distrus n totalitate. Aceast ran este de obicei extins pe o zon considerabil n profunzime, ns la exterior poate aprea doar ca o deschiztur mic. esutul subcutanat este afectat sau moare iar zona erodat se poate extinde la ligamente. Leziunea apare ca un crater datorit presiunii mari. Dezintegrarea tisular afecteaz esuturile subcutanate mai mult dect este vizibil superficial, la suprafaa pielii. Escara de gradul III reprezint o problem serioas pentru sistemul imunitar al pacientului, fiind nsoit de obicei de infecii masive. Grad IV leziuni profunde care ating inclusiv muchiu i osul. Toate esuturile moi de la nivelul pielii sunt distruse, pn la os. Aceste rni sunt nsoite de probleme majore, pacienii fiind predispui septicemiei. Riscul de infecie la nivel osos ( osteomielit) este foarte mare. Osificarea heterotrof poate s apar la nivel osos, aceasta fiind o cretere de os patologic care, dup vindecarea leziunii cutanate poate determina apariia unei alte escare de decubit prin creterea presiunii realizate de ctre os asupra tegumentului.5. Prevenia escarelorManevrele i tratamentul profilactic trebuie ncepute imediat ce se constat c pacientul nu se mai poate ridica din pat. Aceste msuri de prevenie vor reduce mult costurile, iar observarea unei escare nc din faza incipient (gradul I) va duce la vindecarea sa mai rapid. O escar de gradul IV, de mrime medie, bine tratat se va vindeva complet n minim 90 de zile. Principala msur care trebuie luat, i cea mai important este mobilizarea pacientului, ntruct escarele apar la clienii imobulizai pentru o perioad mai lung de timp. n cazul n care pacientul se poate mobiliza singur n pat, este recomandat s se roteasc singur la intervale de 30 de minute- o or de pe o parte pe alta. n multe cazuri, mai ales n cazul pacienilor vrstnici, acetia refuz s se mobilizeze ntruct le este team s nu cad din pat. n acest caz se pot lua msuri precum punerea unu fotoliu sau scaun la marginea patului sau n cazul n care patul nu este suficient de nalt, perne la marginea acestuia. n cazul pacienilor care nu se pot mobiliza singuri, aparinatorii sau infirmierele din cminul de btrni trebuie s ia sarcina de a-i mobiliza n pat. Unii pacieni nu se pot menine ntr-o anumit poziie, prin urmare trebuie sprijinii cu rulouri sau perne poziionate n spatele acestora. Dac pacientul are risc mai mare de a dezvolta escare la nivelul picioarelor ( n cazul diabeticilor), picioarele trebuie ridicate periodic cu ajutorul unor rulouri.Saltelele antiescar ajut de asemenea mobilizarea asigurnd deasupra i un masaj adecvat fiecrui pacient i o ventilaie bun a tegumentului, care se mpiedice transpiraia.Indiferent de tratamentul aplicar unui bolnav nemobilizat, plgile acestuia nu se vor vindeca dac nu se ncepe mobilizarea, prin urmare aceasta este cea mai important etap de prevenie a escarelor.Pentru profilaxia apariiei escarelor la nivelul clcielor, exist botoei speciali antiescar care reduc presiunea exercitat de membrele inferioare n sprijinul lor pe planul patului.Este obligatoriu ca pacientul imobilizat s fie foarte bine hidratat i s i se asigure un aport proteic corespunztor. n lipsa acestora, tegumentele se degradeaz, i i pierd elasticitatea i devin susceptibile pentru formarea ulcerelor de decubit. Cel mai potrivit material pentru aternuturi este bumbacul cu estur dens. Aternuturile trebuie s fie ntinse bine. Se pot utiliza i unguiente de protecie mpotriva urinei, n cazul pacienilor la care nu s-a montat nc sonda urinar. Urina, prin pH-ul su acid este nociv n contact cu pielea. Se pot folosi i pampers ca alternativ pentru sonda urinar care are risc mai mare de a se infecta in cazul n care este folosit pentru perioade foarte lungi de timp. Pturile absorbante sunt o alt modalitate de absorbie n cazul pacienilor cu incontinen urinar i sunt recomandatepentru uz pe termen lung pentru absorbia urinii i retenia materiilor fecale. Se observ foarte repede cnd ncepe s se umezeasc i se schimb foarte uor. Pacientul trebuie meninut ntr-un mediu curat, cu aternuturi curate, schimbat i splat cnd este nevoie. Se evit contactul cu animalelele.Masajul favorizeaz vascularizaia profund i superficial i ndeprteaz celulele cutanate moarte.

n evoluia proceselor necrotice n escarii se disting trei etape stadii:

I dereglrilor circulatorii ce se caracterizeaz prin paliditatea regiunii respective, care uor trece n hiperemie venoasa. Aceast stadie este reversibil.II- stadia modificrilor necrotice i supuraie. Se caracterizeaz prin dezvoltarea proceselor necrotice ce afecteaz esuturile adiacente.III- stadia regenerrii. Se caracterizeaz prin predominarea proceselor reparatorii, apare esut granulat.Profilaxia escariilor este mai important, deoarece tratamentul este foarte anevoios i ndelungat. Profilaxia const n ngrijire medical adecvat asupra bolnavilor fixai la pat.

n diminuarea escariilor nu poate ajuta nimeni, n afar de terapeut.n cazul apariiei escarelor, avem 2 etape n efectuarea manevrelor.Prima etap:n prima etap lucr pe escar, nu lucrm cu mna goal pe ea, lucrm pe tifon, mpturit, astfel ca s acoperim rana, mereu lucrm dinspre centru ranei.

Neteziri uoare; Friciuni foarte lente, largi; Frmntat cut simpl foarte ncet (mai mult frmntm tifonul); Vibraii, cele mai importante, refacem terminaiile nervoase, (insistm ct mai mult pe ele); Ciupituri foarte uoare.

La 5 cm de marginea rnii ncepem etapa a doua: Neteziri active, ( dinspre ran); Friciuni active n jurul ranei; Frmntat pe 2 degete, activ, n jurul ranei; Vibraii de jur mprejur, insistm mult pe ele. Ciupituri, percuii puternice.Cu aceste manevre limitez ntinderea.Ca produse, folosim Baneocin- unguient n jurul ranei, pe escar sub tifon folosim pudr de baneocin.n cazul n care persoana este expus riscului de a face escare facem masajul de prevenie. Neteziri; Friciuni cutoat palma; Frmntat cut simpl; Vibraii Percuii/ pianotat (foarte activ)Prin acest masaj aducem un surplus de snge n zon, aducem substan nutritiv, surplus de oxigen, ncercm s inem sntoas zona.

6. Studiu de caz:Rudele pacientului G.F. s-au prezentat la cabinet, pentru consultarea acestuia la domiciliu, pe motiv c nu se poate deplasa. Pacientul n vrst de 70 de ani, nlimea de 180 cm, greutatea 85 kg, pe parcursul vieii a muncit foarte mult n picioare, fiind de meserie strungar. La vrsta de 65 ani, nemaiputndu-se deplasa, era nevoit s fie n scaun cu rotile. Pacientul prezint plgi deschise, escare de gradul III, n zonele n care pielea i esutul sunt private de irigaia cu snge, n urma presiunii exercitate din interior spre suprafaa dur a patului sau a scaunului, de ctre oase. Escarele erau prezente n zona clcielor, n regiunea sacral i omoplai. Pacientul are dureri ce nu pot fi diminuate nici prin medicamente, prezint febr, organismul este slbit, pacientul geme din cauza durerii. Din cauza rnilor deschise i imposibilitii deplasrii pacientului, edinele de masaj au fost la domiciliul acestuia. edinele de masaj le-am nceput de la prima vizit. Am nceput prin instructajul familiei referitor la ngrijirea pacientului:-s i fie schimbat poziia odat sau chiar de dou ori la o jumtate de or;-o igien ct mai bun, cu aternuturi curate; -pacientul s fie schimbat i splat de cte ori este nevoie;-atenie deosebit la transpiraie, picturile de urin, frmiturile de mncare pentru c creeaz un mediu favorabil pentru extinderea rnilor.EvoluieNr.Perioada Tratament aplicat Rezultate

1.Primele 10 edineMasaj terapeutic cu pudr de baneocin -reducerea discomfortului;-o reducere mic a leziunii.

2.Dup 20 edineMasaj terapeutic cu pudr de baneocin-reducere cu 20 % a plgii;-scderea febrei;

3.Dup 30 edineMasaj terapeutic cu pudr de baneocin-diminuare considerabil a plgilor;-starea de sntate ameliorat.

4.Dup 40 edineMasaj terapeutic cu pudr de baneocin-vindecarea rnilor mai mult de 50 %;-dispariia discomfortului;-dispariia febrei.

Am nceput edinele prin masaj profilactic aplicat zilnic, timp de 20 minute de dou ori pe zi, dimineaa i seara. Pn n prezent au fost 42 zile de masaj profilactic.Dup primele 10 zile, escarele nu au sczut foarte mult. Dup 20 zile, plgile au mai sczut, febra la fel, pacientul se simte mai bine, i arat mai bine.Dup 30 zile, plgile s-au diminuat considerabil, febra apare mai rar.Dup 40 zile, rnile s-au vindecat mai mult de jumtate, febra nu apare aproape deloc, deasemenea pacientul nu mai geme att de des din cauza durerii.n acest ritm vom continua pn la dispariia rnilor, mai apoi edinel le vom diminua la un pe zi, pentru a menine pacientul ntr-o stare mai bun.

1