8. ESCARELE DE DECUBIT Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof Dr. I Lascăr Definiţie Escara de decubit reprezintă o necroză masivă, în bloc, a tuturor ţesuturilor, consecinţă a compresiunii exercitate de greutatea corpului bolnavului datorită poziţiei sale nemişcate prelungite. Epidemiologie Pe statistici din SUA 1,2 , prevalenţa escarelor în casele de bătrâni (unde aceştia din urmă se află internaţi sub asistenţă medicală calificată) este de 17-28 %. În cazul persoanelor cu boli neurologice, escarele au o incidenţă de 5-8 % anual, cu un risc de a apariţie a lor de 25-85 %. Pacienţii internaţi cu boli acute au o rată de apariţie a escarelor de 3-11 %. Din punct de vedere anatomic, coapsa şi fesa sunt regiunile unde apar cu preponderenţă, reprezentând 67 % din suma escarelor, iar ca cele mai frecvente localizări enumerăm escarele ischiadice, trohanteriene şi sacrate. La nivelul extremităţii distale apar 25 % din totalitatea escarelor (la nivel maleolar, calcanean, patelar, pretibial - acestea fiind cele mai frecvente localizări). Procentul de 10 % include restul localizărilor. Majoritatea indivizilor tineri care suferă de escare sunt bărbaţi. Acesta reflectă numărul mare de bărbaţi care au suferit traumatisme spinale cu leziuni medulare. În populaţia mai în vârstă, majoritatea pacienţilor sunt femei, ceea ce reflectă că supravieţuirea este mai mare în cazul lor. Escarele de decubit sunt menţionate a fi cauza directă a morţii în 7-8 % din totalul pacienţilor cu paraplegie. Evaluări pe un mare grup de pacienţi a evidenţiat că 1/3 din pacienţii spitalizaţi ce prezentau escare au murit în timpul spitalizării. Dintre cei care au dezvoltat escarele în spital, mai mult de jumătate au murit în următoarele 12 luni. În general, aceşti pacienţi au murit datorită bolilor de bază, dar escarele au
Transcript
8.ESCARELE DE DECUBIT
Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof Dr. I Lascăr
Definiţie
Escara de decubit reprezintă o necroză masivă, în bloc, a tuturor ţesuturilor, consecinţă a compresiunii exercitate de greutatea corpului bolnavului datorită poziţiei sale nemişcate prelungite.
Epidemiologie
Pe statistici din SUA1,2, prevalenţa escarelor în casele de bătrâni (unde aceştia din urmă se află internaţi sub asistenţă medicală calificată) este de 17-28 %. În cazul persoanelor cu boli neurologice, escarele au o incidenţă de 5-8 % anual, cu un risc de a apariţie a lor de 25-85 %. Pacienţii internaţi cu boli acute au o rată de apariţie a escarelor de 3-11 %.
Din punct de vedere anatomic, coapsa şi fesa sunt regiunile unde apar cu preponderenţă, reprezentând 67 % din suma escarelor, iar ca cele mai frecvente localizări enumerăm escarele ischiadice, trohanteriene şi sacrate. La nivelul extremităţii distale apar 25 % din totalitatea escarelor (la nivel maleolar, calcanean, patelar, pretibial - acestea fiind cele mai frecvente localizări). Procentul de 10 % include restul localizărilor.
Majoritatea indivizilor tineri care suferă de escare sunt bărbaţi. Acesta reflectă numărul mare de bărbaţi care au suferit traumatisme spinale cu leziuni medulare. În populaţia mai în vârstă, majoritatea pacienţilor sunt femei, ceea ce reflectă că supravieţuirea este mai mare în cazul lor.
Escarele de decubit sunt menţionate a fi cauza directă a morţii în 7-8 % din totalul pacienţilor cu paraplegie. Evaluări pe un mare grup de pacienţi a evidenţiat că 1/3 din pacienţii spitalizaţi ce prezentau escare au murit în timpul spitalizării. Dintre cei care au dezvoltat escarele în spital, mai mult de jumătate au murit în următoarele 12 luni. În general, aceşti pacienţi au murit datorită bolilor de bază, dar escarele au contribuit şi ele într-o bună măsură la grăbirea sfârşitului prin epuizare biologică.
Etiologie
Escarele de decubit apar consecutiv traumatismelor (traumatismelor cranio-cerebrale, vertebro-medulare), arsurilor, fracturilor, cancerelor.
Presiunea excesivă asupra ţesuturilor reprezintă factorul etiologic major (deşi sunt implicaţi şi factori neuropatici). Presiunea cea mai mare este la nivelul osului şi scade către suprafaţă, explicând astfel de ce necroza apare întâi în profunzime. Husain (1953) a demonstrat că prin încetarea presiunii chiar pentru perioade scurte (5 minute) ţesuturile sunt capabile să reziste la presiuni mai mari.
Factorii favorizanţi ai apariţiei escarelor de decubit sunt: malnutriţia, inaniţia, infecţiile, tulburările metabolice, factorii neuropatici (paraplegiile, tetraplegiile).
1. Presiunea îndelungată, neîntreruptă, este cauza cea mai comună a apariţiei leziunilor de escară. Această situaţie poate apare în cazurile pacienţilor cu boli neurologice, sedare sau anestezie îndelungată, demenţă sau alte leziuni traumatice ce pot necesita imobilizarea îndelungată cum ar fi fracturile de femur sau de bazin. Mai mult decât atât, imobilizarea îndelungată conduce la atrofii musculare şi tisulare, cu „topirea” ţesuturilor care învelesc proeminenţele osoase.
2. Contracturile şi spasticitatea contribuie adesea, expunând ţesuturile la traumatisme prin flexia articulară. Contractura rigidizează articulaţia în flexie, în timp ce spasticitatea contribuie prin forţele de forfecare şi frecare repetate.
3. Imposibilitatea percepţiei durerii, în cazul bolilor neurologice sau postmedicamentos, contribuie la formarea escarelor prin înlăturarea unuia dintre cei mai importanţi stimuli ai repoziţionării. Dimpotrivă, durerea cauzată de o intervenţie chirurgicală sau de o fractură pot pune pacientul în imposibilitatea de a-şi schimba poziţia.
4. Calitatea tegumentului este importantă în patogenia escarei. Paralizia, insensibilitatea şi vârsta înaintată conduc spre atrofia pielii cu subţierea consecutivă a funcţiei de barieră. Ea devine astfel mai susceptibilă la traumatisme minore.
5. Incontinenţa urinară poate contribui la apariţia unei ulceraţii în mai multe moduri, dar în special prin menţinerea pielii în permanenţă umedă, favorizând macerarea. În plus, sondajul frecvent poate avea ca efect şi contaminarea bacteriană a plăgii.
Contaminarea bacteriană prin îngrijirea necorespunzătoare a pielii şi în cazul incontinenţei urinare sau de fecale, deşi nu este considerată un factor etiologic, este cu siguranţă un factor care întârzie vindecarea plăgilor.
6. Malnutriţia, hipoproteinemia şi anemia reflectă tarele pacientului cu escare, şi contribuie implicit la creşterea vulnerabilităţii ţesuturilor la traumatisme şi întârzie vindecarea plăgilor. De asemenea proasta nutriţie contribuie la cronicizarea leziunilor, văzută adesea în aceste cazuri şi inhibă capacitatea sistemului imunitar de a preveni infecţiile. Anemia determină o proastă oxigenare a ţesuturilor, iar bolile vasculare şi hipovolemia scad fluxul de sânge ce ajunge la nivelul ulceraţiei.
Fiziopatogenie
Cadrul gnosologic al problemei cuprinde 3 componente importante:- o componentă vasculară (microvasculară)- o componentă metabolic imunitară- o componentă septicăCondiţia biologică a pacientului cu escară de decubit este determinantă şi este de regulă
caracterizată prin asocierea de hipoproteinemie cu anemie şi infecţie. O problemă specială care apare la paraplegici sau monoplegici este reprezentată de prezenţa spasmului şi contracturii, consecinţe ale leziunilor neurologice.
Componenta vasculară se referă la microtrombozarea consecutivă coagulării vasculare masive locale provocată de presiunea îndelungată asupra regiunilor de sprijin în decubit.
Microscopic, se pot evidenţia hemoragii capilare, pierderea striaţiilor musculare urmată de calcificarea fibrelor musculare necrotice, proliferarea interstiţiilor celulare, apariţia fagocitelor şi formarea de ţesut de granulaţie în jurul fibrelor musculare necrozate. La 7 zile apare o tramă de colagen, cu formarea de cicatrice.
Observaţiile clinice şi experimentale au putut conduce la anumite concluzii:1. Escarele de decubit pot fi reproduse experimental2. Apar mai frecvent în paralizia flască decât în cea spastică3. Cu cât masa musculară este mai dezvoltată, cu atât rezistenţa la presiune este mai mare4. Forţele presionale cresc la nivelul suprafeţelor mici (sub care se află proeminenţe
osoase), respectiv în zonele ischiadice şi trohanteriene, şi mai puţin la nivelul sacrului 5. Apariţia infecţiei determină extensia inflamaţiei, tromboza vaselor mari şi extinderea
necrozei tisulare. La presiuni mai mari apare degenerescenţa musculară şi tromboza venoasă.
Mai mulţi factori contribuie la apariţia şi formarea escarelor de decubit, dar este unanim acceptat faptul că factorul etiologic este presiunea îndelungată exercitată asupra ţesuturilor, determinată de greutatea propriului corp în cazul pacienţilor imobilizaţi îndelungat, care conduce la ischemie şi necroză şi în final la escară.
Presiunea se exercită asupra pielii, a ţesuturilor moi, muşchilor în dreptul zonelor dure determinate de proeminenţele osoase. Adeseori se produce o creştere iniţială a presiunii capilare (până la aprox. 32 cm) compensatoare, dar de scurtă durată. Ţesuturile sunt capabile să dezvolte şi să suporte presiuni enorme, dar de scurtă durată şi prelungirea expunerii ţesuturilor la presiunea greutăţii corpului conduce la întârzierea apariţiei unei serii de “procese de salvare” care vor determina în final necroză şi ulceraţie1. Evenimentele care generează iniţierea mecanismelor de producere a escarelor constau în compresiunea ţesuturilor prin presiunea unui obiect extern cum ar fi salteaua, scaunul cu rotile sau alte suprafeţe2,3.
Forţele de forfecare şi frecare agravează efectele presiunii şi constituie componente importante ale mecanismelor de producere a leziunilor de decubit. Presiunea, forfecarea şi frecarea determină ocluzie la nivelul microcirculaţiei, cu producerea de ischemie care conduce la inflamaţie şi anoxie tisulară. Anoxia tisulară duce la moarte celulară, necroze şi ulceraţie. Schimbări ireversibile se pot produce astfel într-un interval de minim 2 ore de presiune continuă.
În cazul pacienţilor cu sensibilitate normală, mobilitate normală şi deplinătatea facultăţilor mentale, escarele de decubit nu se produc. Aceasta deoarece, conştient sau subconştient, feedback-l de la nivelul suprafeţelor supuse presiunii conduce la schimbarea automată a poziţiei. Acesta schimbă presiunea dintr-o arie în alta înainte de a se produce modificări ischemice ireversibile în ţesuturi.
Indivizii incapabili să evite perioade lungi şi neîntrerupte de presiune pot determina creşterea riscului dezvoltării de necroze şi ulceraţii. Acest grup de pacienţi include în general pacienţii în vârstă, bolnavii neurologici şi pacienţii internaţi cu boli acute. Aceşti pacienţi nu se pot proteja de presiunea exercitată de corpul lor decât dacă îşi schimbă conştient poziţia sau au ajutor în a face acest lucru.
Diagnostic clinic
Pentru a putea aprecia corect criteriile de diagnostic, trebuie mai întâi să trecem în revistă formele anatomo-clinice ale leziunilor de decubit. Astfel pot fi identificate următoarele forme anatomo-clinice :
- forma echimotico-inflamatorie- forma de necroză- forma ulcerată- forma granulară- forma cu suprafaţă cvasiacoperită, „ în curs de vindecare”- forma cicatrizată, care impune îngrijiri şi observaţii specialeFactorul princeps în apariţia escarei este reprezentat de tromboza masivă, condiţionată de
triada :- stază- jenă de întoarcere venoasă sau leziunea endoteliului venos- tendinţa la hipercoagulabilitate a sângelui circulant
Stadializare clinicăA) Stadiul local de evoluţie: cuprinde următoarele etape :
inflamatorie de necroză de ulcerare de granulare
B) Stadiul de extindere: în condiţiile persistenţei şi adâncirii căderii biologice, suprafaţa necrozată şi/sau ulcerată se extinde prin adiţionare.
Din punct de vedere clinic, este importantă şi anamneza prin care medicul află istoricul pacientului. Astfel, în istoricul unui pacient cu escare se regăsesc de multe ori cauze medicale asociate (ex: paraplegia), tetraplegia, spina bifida, cu imobilizare îndelungată în spital, scleroză multiplă, etc. Alţi factori importanţi din istoric ţin de debutul bolii, durata ei, alte ulceraţii preexistente, tratamente medicale anterioare, locale conservatoare sau chirurgicale.
Examinarea fizică - presupune descrierea escarei în funcţie de zona de presiune interesată (sacrat, ischiadic, trohanterian). O infecţie la nivelul escarei este sugerată de prezenţa eritemului, a drenajului purulent, cu miros fetid, dar şi prezenţa osului necrotic. Determinarea nivelului injuriei tisulare (de exemplu la nivelul epidermului, dermului, ţesutului subcutanat grăsos, muşchi, os, articulaţie) stă la baza unei clasificări a escarelor din acest punct de vedere.
O clasificare acceptată pe scară largă conţine 4 stadii (după Barczak-1997):- Stadiul 1 – piele intactă, dar cu roşeaţă în dreptul zonei de presiune maximă (în dreptul unui
relief osos) după mai mult de 1 oră de sprijin.- Stadiul 2 – veziculă sau altă leziune dermică, cu sau fără semne de infecţie.- Stadiul 3 – distrucţii subcutanate la nivel muscular, cu sau fără infecţie. Investigaţiile
paraclinice evidenţiază în general un pacient denutrit, anemic, catabolizant cronic şi deprimat imunitar, cu indici paraclinici de diabet, cu leucocitoză (hiperglicemie), cu hiperazotemie, cu balanţă de azot mult negativă acidotic, hipercoagulant, hipoproteinemic.
- Stadiul 4 – implicarea osului sau a articulaţiei, cu sau fără infecţie.
Profilaxia escarelor
Profilaxia escarelor nu se poate realiza decât prin îngrijiri medicale corecte şi susţinute. Primul pas îl reprezintă reducerea sau eliminarea cauzei, deci a presiunii exercitate pe zonele de sprijin prelungit. Întoarcerea şi repoziţionarea pacientului rămâne piatra de rezistenţă în prevenirea şi tratamentul escarelor. Ea trebuie efectuată la fiecare 2 ore, chiar dacă există saltele sau pături speciale antidecubit. În timpul transferului şi repoziţionării trebuie avut grijă de a evita forţele de frecare şi forfecare la nivelul suprafeţelor de sprijin.
Presiunea redusă trebuie păstrată prin folosirea unor suprafeţe de sprijin speciale, cum ar fi scaunul cu rotile sau patul antidecubit, unde presiunea este menţinută mai mică de 30 mm Hg. Aceste dispozitive de sprijin speciale folosite în aceste cazuri sunt dispozitive umplute cu spumă sau cu aer, apă sau gel (Flexicair, Clinitron, Fluid Air, etc.).
Plăgile trebuie menţinute curate, mai ales în cazul coexistenţei incontinenţei urinare sau de fecale. Pielea intactă înconjurătoare trebuie să fie menţinută uscată şi curată. Aceasta trebuie făcută inspectând şi curăţind frecvent zona. În cazul unei infecţii urinare, aceasta trebuie tratată cu antibiotice.
Contaminarea bacteriană trebuie asanată şi tratată corespunzător, atât prin tratament local, cât şi general (în cazul existenţei osteomielitei, a celulitei, a bacteriemiei sau în prezenţa sepsisului).
Îngrijirea locală a plăgilor, uneori prin folosirea unor pansamente speciale, trebuie să asigure condiţiile pentru a favoriza granularea plăgilor şi vindecarea secundară. Se pot folosi pansamente cu substanţe debridante, care au încorporate chiar şi enzime proteolitice sau sulfamylon, cremă bacteriostatică pentru microorganisme gram (+) şi gram(-).
Spasticitatea trebuie controlată farmacologic cu medicamente litice de genul diazepam, baclofen, dantrolene sodium. Pacienţii refractari la medicaţia spasticolitică pot fi candidaţi la ablaţie neurochirurgicală.
Statusul nutriţional trebuie evaluat şi optimizat adecvat prin alimentaţie hipercalorică, hiperproteică şi vitamine. Echilibrarea din acest punct de vedere asigură şi condiţii pentru o posibilă vindecare.
Alte consideraţii importante se referă la interzicerea fumatului, controlul adecvat al durerii, menţinerea unui volum adecvat de sânge şi corectarea anemiei. Aceste obiective asigură prevenirea vasoconstricţiei la nivelul plăgii şi optimizarea transportului oxigenului prin sânge la nivelul plăgii.
Tratamentul
Este complex şi poate fi privit din mai multe puncte de vedere:- profilactic şi curativ- general şi local
Tratamentul profilactic
Foarte importantă este prevenirea producerii acestor tipuri de leziuni, astfel încât o atenţie deosebită trebuie acordată asistării corecte, energice şi ofensive a bolii de bază, evitării apariţiei complicaţiilor, nutriţiei în regim de convalescenţă şi mai ales nursingul ireproşabil. Prevenirea escarelor de decubit se face cu ajutorul unei echipe care trebuie să cuprindă :
- specialistul bolii de bază- fizioterapeutul recuperaţionist- reanimatorul specialist de terapie intensivă- nutriţionistul pentru bolile croniceCele trei direcţii fundamentale ale profilaxiei sunt :- patul antidecubit- rotaţia permanentă a bolnavului- supraalimentaţia
Tratamentul curativ
Cunoaşte o latură medicală şi una chirurgicală.- Latura medicală cuprinde practici în îngrijirea escarei de decubit pentru a ajunge la
vindecarea locală a acesteia.- Latura chirurgicală aparţine numai chirurgiei plastice, şi se adresează cazurilor în care se
impune excizia ţesuturilor necrozate şi acoperirea defectelor restante prin diferite metode plastice şi reconstructive (lambouri clasice, lambourile compuse pe pedicul vascular sau liber transferate, grefe de piele, etc) 4,5.
Tratamentul conservator. Se adresează escarelor de gradul 1 şi 2, include îngrijirea adecvată a plăgii, debridarea ţesuturilor necrotice, optimizarea nutriţiei, scăderea presiunii locale şi reducerea spasticităţii, toate în intenţia de a favoriza vindecarea secundară. Se poate adresa şi pacienţilor cu escare de gradul 3 şi 4 în cazul coexistenţei unor probleme medicale importante, care contraindică tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical – se adresează pacienţilor cu escare de gradul 3 şi 4, care necesită reconstrucţii cu lambouri. Alegerea tipului de lambou depinde de localizarea escarei.
Tratamentul preoperator – se referă la liza spasmelor musculare cu baclofen sau diazepam, dar şi la asigurarea unui pat antidecubit, esenţial în postoperator. De asemenea trebuie tratată şi infecţia urinară în cazul pacienţilor cu cultura confirmată.
Odată luată decizia operatorie de reconstrucţie, plaga se debridează. Debridarea pentru escarele care vor fi tratate chirurgical este diferită de debridarea efectuată pentru escarele tratate conservator, aceasta din urmă fiind mult mai blândă şi mai conservatoare.
În cazul tratamentului chirurgical mai agresiv, se practică excizia ţesuturilor scleroase şi desfiinţarea tuturor fundurilor de sac (bursectomie); trebuie ştiut că după o asemenea excizie, închiderea primară a unei escare de decubit s-ar face aproape întotdeauna sub tensiune şi ar fi sortită eşecului. De aceea punctul de vedere corect al tratamentului reconstructiv include excizia tuturor ţesuturilor necrozate, inclusiv a osului, urmată de umplerea spaţiului mort creat prin excizie cu un muşchi adus printr-un lambou mare, larg, protejând în acelaşi timp alte lambouri din teritoriile
adiacente pentru a putea fi folosite ulterior ca soluţii de rezervă. Alegerea lamboului pentru reconstrucţie depinde în primul rând de localizarea escarei.
a) Escare ischiadice
Localizarea ischiadică este cea mai frecventă localizare la pacienţii paraplegici. Când se practică debridarea şi acoperirea plăgii operatorii cu un lambou reconstructiv, trebuie avut în vedere faptul că o rezecţie agresivă a tuberozităţii ischiadice riscă să crească presiunea la nivel contralateral, cu favorizarea apariţiei altei escare la acel nivel. Excizia tuberozităţii ischiadice bilateral creşte presiunea la nivelul perineului şi creşte riscul escarelor. Există o recurenţă crescută a escarelor la acest nivel. De aceea prima opţiune pentru reconstrucţia escarelor ischiadice este lamboul gluteal de coapsă rotat, care nu compromite utilizarea în viitor a unui lambou din porţiunea inferioară a muşchiului gluteus maximus.
Lamboul gluteal de coapsă rotat este un lambou axial bazat pe artera gluteală inferioară 6,7. Atât muşchiul biceps femural cât şi lamboul musculocutanat hamstring au ca sursă vasculară artera gluteală inferioară. Cu lamboul gluteal de coapsă, baza superioară a lamboului este ridicată, cu axul său inferior pe artera gluteală inferioară, localizată între marele trohanter şi tuberozitatea ischiadică. Lamboul este ridicat ca un lambou fasciocutanat, superior de creasta fesieră. Uneori, lamboul poate include şi porţiunea inferioară a muşchiului gluteus maximus, ceea ce creşte arcul de rotaţie şi permite de asemenea lamboului să fie folosit în reconstrucţia defectelor sacrate 3,7,8.
Cealaltă variantă clasică de reconstrucţie a defectelor după escare ischiadice, lamboul miocutanat din gluteus maximus – porţiunea inferioară - este preferată mai ales pentru escarele sacrate. Lambourile bilaterale de avansare în V–Y, lamboul random cu baza inferior şi lambourile miocutanate gluteale superioare nu mai pot fi folosite pentru reconstrucţia sacrată dacă lamboul gluteal inferior musculocutanat a fost utilizat 4, 9.
Alte operaţiuni descrise pentru reconstrucţiile ischiadice includ lamboul microcutanat hamstring, lamboul biceps femural (miocutanat), lamboul gracilis şi lamboul posterior de coapsă, lamboul fasciocutanat cu sau fără muşchiul biceps femural.
b) Escarele sacrate
Sunt apanajul pacienţilor care sunt mobilizaţi la pat timp îndelungat. Tratamentul lor presupune excizia completă a escarei, a fundurilor de sac corespunzătoare şi osteotomie conservatoare. Escarele mici pot fi acoperite cu un lambou de rotaţie cutanat sau incluzând parţial porţiunea superioară a muşchiului gluteus maximus. Folosirea unui lambou tegumentar random nu împiedică folosirea ulterioară a muşchiului gluteus pentru reconstrucţii ulterioare. Când a fost aleasă folosirea lamboului tegumentar random, el trebuie croit larg, cu un ax de rotaţie care să permită închiderea fără tensiune a defectului.
Lamboul musculo-cutanat gluteal superior6,7,8 cuprinde o insulă tegumentară largă şi porţiunea superioară a muşchiului gluteus maximus. Reperele pentru artera gluteală superioară în porţiunea superioară a lamboului se află între spina iliacă postero-superioară şi tuberozitatea ischiadică. Ramurile arterei gluteală superioară şi inferioară se desprind din artera iliacă internă superior şi inferior muşchiul piriform, la aproximativ 5 cm de marginea medială a originii muşchiului gluteus maximus la nivelul liniei sacrococcigiene.
Escarele mari sacrate impun folosirea unor lambouri miocutanate de avansate V-Y. Acestea pot avea baza superior, inferior sau pe întregul muşchi gluteus maximus, aceasta în funcţie de dimensiunea escarei şi de localizarea ei 2,7,8.
Eliberarea inserţiei laterale gluteale este importantă pentru a permite avansarea medială şi sutura fără tensiune.
Altă operaţiune pentru reconstrucţia sacrată este lamboul transvers lombosacrat.
c) Escarele trohanteriene
Escarele trohanteriene sunt mai puţin comune şi în general asociate cu leziuni tegumentare mici. Debridarea acestora şi acoperirea cu un lambou se practică ca şi până acum. Lamboul TFL (tensor al fasciei lata) este prima opţiune pentru rezolvarea chirurgicală a lor (8.10). Acest lambou se bazează pe artera circumflexă femurală laterală. Muşchiul TFL are 13 cm lungime, 3 cm lăţime şi 2 cm grosime, şi îşi are originea la nivelul spinei iliace antero-superioare şi pe creasta iliacă şi se inseră la nivelul tractului iliotibial. Insula de piele se suprapune peste muşchi şi se recoltează în general în lungime de 10 cm, sub originea arterei lamboului (care are ca reper 6-8 cm inferior de spina iliacă antero-superioară).
În cazul escarelor recidivate, în care soluţiile locale şi locoregionale sunt epuizate, se pot folosi ca soluţie de ultimă intenţie lambouri musculo-cutanate liber transferate, care să aducă ţesuturi sănătoase, bine vascularizate, capabile să capitoneze şi să acopere eficient reliefurile osoase de sprijin. Dintre lambourile libere ce pot fi folosite în aceste cazuri disperate sunt lamboul latissimus dorsi, drept abdominal, pectoral, gracilis etc, ca lambouri ce pot fi recoltate de dimensiuni relativ mari, al căror muşchi pot plomba defectul postexcizie. Problema cea mare în aceste cazurile sunt vasele receptoare, care în general au fost sacrificate pentru recoltarea unor lambouri regionale anterioare, astfel încât trebuie bine cântărită indicaţia înainte de luarea deciziei chirurgicale.
Complicaţii
De-a lungul evoluţiei bolii, pot apare următoarele tipuri de complicaţii:- hemoragii- artrite pe articulaţii deschise- tendinite necrozante- secreţii purulente.
În cele ce urmează, vom prezenta schematic principalele tipuri de lambouri utilizate în tratamentul escarelor de decubit.
Lambou de rotaţieLambou semicircular, proiectat pentru rotaţia peste defctul primar.Lamboul rotat pentru a acoperi defectul primar. Zona donoare este încisă primar sau grefată.
Lambou bipediculat pentru escară de decubit trohanteriană
Lambou de transpoziţie.Se proiectează un lambou dreptunghiular care să se extindă dincolo de defectul primar.Lamboul este transpus de+a lungul rcului actual pentru a acoperi defectul primar. Yona
donoare este grefată
Lambou de înaintare. Proiectarea lamboului pentru transfer pe defectul primar. Avansarea lamboului pe defectul
primar. Nu rămân defecte secundare.
Lambou musculocutanat de mare fesier
Lambou de rotaţie pentru escară de decubit sacrată. Lamboul este rotit în poziţie peste defectul sacrat şi suturat în două straturi
Lambou de tensor fasciae lata (pentru acoperirea regiunii sacrate)
Lambou de fasciae lata
Lambou musculocutan de rectus femoris
Interpoziţie de muşchi fesier pentru escarele de decubit sacrate şi ischiatice. Segmentul superior al muşchiului este adus peste defectul sacrat; segmentul superior este rotat
în defectul ischiatic. Ambele segmente sunt suturate. Muşchii se acoperă cu grefe de piele.
Interpoziţie de muşchi fesier pentru escarele de decubit sacrate şi ischiatice. Lamboul este ridicat la nivelul fasciei gluteale. Gluteus maximus este detaşat de pe spina
iliacă postero-superioară şi tractul iliotibial. Muşchiul este incizat longitudinal cu atenţie, pentru a păstra aportul sanguin la ambele segmente.
Închiderea plăgii operatorii prin miorafie, capitonaj, drenaj aspirativ extern
Bibliografie
1. Cormack GC, Lamberty BGH, 1985, The blood supply of thigh skin. Plastic and Reconstructive Surgery 75, 342-354
2. Dibbell DG, 1974, Use of a long island flap to bring sensation to the sacral area in young paraplegics. Plastic and Reconstructive Surgery 54: 220-223
3. Daniel RK, Tertis CL, 1978, Sensory skin flaps for coverage of pressure sores in paraplegic patients. Plastic and Reconstructive Surgery 58, 317-328
4. Ger R, 1971, The surgical management of decubitus ulcers by muscle transposition. Surgery 69, 106-110
5. Ger R, Samuel L, 1976, The surgical management of decubitus ulcers by muscle transplantation. Plastic and Reconstructive Surgery 58: 419-428
6. Hurwitz DJ, Swartz WM, Mathes SJ, 1980, The gluteal thigh flap: a reliable sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plastic and Reconstructive Surgery 68, 521-530
7. Mathes SJ, Nahai F, 1979, Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps, CV Mosby Company, St. Louis
8. McCraw JB, Dibbell DG, 1977, Clinical definition of independent myocutaneous flap. Plastic and reconstructive Surgery 60, 341-352
9. Scheflan M, Nahai F, Bostwich J, 1981, Gluteus maximus island musculocutaneous flap for the closure of sacral and ischial ulcers. Plastic and Reconstructive Surgery, 68, 533-538
10. Scheflan M, 1981, The tensor fascia lata: variations on a theme. Plastic and Reconstructive Surgery 68: 59-68
