ENDOCARDITA INFECŢIOASĂProf. Dr. Maria DOROBANŢU

DEFINITIE• Infecţie a endocardului

(predominant valvular dar şi parietal sau a aparatului subvalvular)

leziuni:• de tip vegetant (colonii microbiene)• ulcerativ-necrotice

TEREN

• cord anterior sănătos (germeni agresivi sau pacient tarat) – în general acută

• cord cu leziuni preexistente (congenitale sau dobândite) – de obicei subacută

ETIOLOGIE• Streptococi (viridans, bovis, pneumoniae)• Stafilococi (aureus, epidermidis)• Enterococi (faecalis)• Bacili Gram negativi (Klebsiella,

Pseudomonas, E. coli)• Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)• HACEK (Haemophilus parainfluenzae si

aphrophilus, Actinobacillus actinomyce-temcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)

PATOGENIE• zone cu potenţial crescut pt. ataşarea şi

dezvoltarea germenilor = zone cu potenţial protrombogen crecut

• poarta de intrare

• bacteriemie

• factori favorizanţi generali

Zone cu potenţial protrombogen crescut

• trombus steril fibrinoplachetar:– lezarea endocardului prin efect

Venturi (EI subacută)– înlocuirea endocardului nativ -

proteze valvulare– lezarea endocardului prin acţiunea

directă a germenului = virulenţă crescută – stafilococ (EI acută)

Leziuni cardiace cu potenţial endocarditic

Risc înalt Risc mediu Risc neglijabil

Proteze valvulareAlte malformaţii congenitale

DSA izolat

APP de EI

Valvulopatii dobândite:

•S.Ao

•I.Ao

•I.M.±S.M.

APP de CABG

PVM fără IM

sufluri cardiace inocente

RAA fără valvulopatie

Cardiopatii congenitale cianogene

PVM cu I.M. şi/sau valve îngroşate

Pacemaker/defibrilatoare inplantabile

Şunturi sau comunicări sistemico-pulmonare construite chirurgical

Corecţia chirurgicală a leziunilor intracardiace fără anomalii

defecte septale sau persistenţa de canal arterial corectate

Corecţia chirurgicală a leziunilor intracardiace cu anomalii hemodinamice reziduale

hemodinamice reziduale sau cu tulburări minime, în primele 6 luni postop.

chirurgical fără anomalii hemodinamice reziduale sau cu tulburări minime, în primele 6 luni postop.

Poarta de intrare• parodonţiu:

– extracţii dentare– periaj

• ORL:– tonsiloadenectomie– IOT– operaţii nazale

• urologie• ginecologice• digestive:

– fibroscopii– leziuni ulcerative (neoplazii, b. inflamatorii)– chirurgia

• septicemii

Bacteriemia

• tranzitorie ± repetitivă

• persistentă

Consecinţa=suprainfectarea

Factori favorizanţi virulenţei - septicemii cu germeni agresivi:

– stafilococ– enterococ– bacili Gram ,,-’’– uneori pneumococ

apărării sau by-pass-area unor filtre naturale:

• HIV• toxicomani• DZ• CH• IRC• neoplazii

MECANISME FIZIOPATOLOGICE

• E. subacuta– poarta de intrare– bacteriemie

tranzitorie sau persistenta

– leziuni cardiace preexistente

• E. acuta– poarta de intrare– bacteriemie

importanta si persistenta cu germeni agresivi

– cord anterior sanatos

– factori favorizanti (imunitate scazuta, toxicomani)

Localizarea

ANATOMIE PATOLOGICA• Macroscopic

– vegetatii si ulceratii predominent valvulare dar si pe cordaje, muschi papilari, inel aortic, miocard

– pot duce la perforatii, rupturi (cu insuficienta valvulara), anevrisme

– fungii si stafilococii determina vegetatii mari, abcese

• Microscopic– trombi fibrino-plachetari ce contin colonii

microbiene– infiltrat cu mononucleare (recenta) sau calcificari

(cronica)– infiltrat mononuclear in miocard (leziuni Bracht-

Wächter)

TABLOUL CLINIC• E. SUBACUTĂ

– incubatie 1-3 sapt.– debut progresiv

(subfebrilitate, astenie, artralgii, mialgii, coriza)

– perioada de stare: febra, frisoane, poliartralgii, paloare, dispnee

– ex. fizic: sufluri noi sau modificarea celor existente, tulb. de ritm sau conducere, semne de insuficienta cardiaca

– leziuni datorate fenomenelor autoimune

• E. ACUTĂ– debut brutal– febra mare (in

platou sau cu accentuari vesperale

– stare generala cu caracter septicemic

– frecvent in ultimul timp endocardita de cord drept

LEZIUNI PATOGNOMONICE

• petesii tegumentare• hemoragii subunghiale• noduli Osler• leziuni Janeway• pete Roth

Hemoragii subunghiale

Nodul Osler si hemoragii subunghiale

Leziune Janeway

Pata Roth

Hemoragii conjunctivale

DIAGNOSTIC PARACLINIC• Criterii de certitudine

– hemoculturi (cel putin 3 pozitive pentru acelasi germen)

– ecocardiografie transtoracica si/sau transesofagiana

• Criterii de supozitie– sindrom inflamator biologic– trombocitopenie– anemie normocroma normocitara– semne de afectare renala– teste imunologice

Ecocardiografia transtoracică

Ecocardiografie TE + Doppler

Ecocardiografie TE + Doppler

Ecocardiografie TE cu Doppler

Ecocardiografia TE

Ecocardiografie TT

Ecocardiografie TE

Ecocardiografie TT

Ecocardiografie TE

Angiografia cerebrală

COMPLICATII• Depind de:

– tipul etiologic – localizarea vegetatiilor

• Pot fi:– cardiace: regurgitari valvulare, abcese,

mecanice (DSV, ruptura de valve), fistule, miocardita, pericardita, obstructii valvulare

– embolice– anevrisme– cerebrale– renale– pulmonare (in EI a cordului drept)

Embolii septice

CRITERII DE DIAGNOSTIC• EI CERTA

– Criterii paraclinice: culturi sau histologie pozitive, ecocardiografie

– Criterii clinice• 2 criterii majore sau• 1 criteriu major si 3 minore sau• 5 criterii minore

• EI POSIBILA - criterii mai putine decat pentru EB certa dar nu de infirmare

• EI INFIRMATA - diagnostic alternativ ferm sau regresie manifestari in mai putin de 4 zile de antibioticoterapie

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN EI• CRITERII MAJORE

– hemoculturi pozitive• minim 2 cu germeni speci-fici

pentru EI (S. viridans, S. bovis, HACEK, S. auriu, enterococ, in absenta unui focar primar)

• persistent pozitive, prele-vate la interval de 12 ore

– dovezi ecografice de afectare endocardica• mase oscilante pe valve,

structuri de sustinere, in calea jetului regurgitat sau pe materiale protetice, in absenta unei explicatii anatomice alternative

• abces• noi dehiscente partiale de

valve protetice• noi regurgitari valvulare

• CRITERII MINORE– boli cardiace predis-pozante sau

droguri iv

– febra > 38°C

– manifestari vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septi-ce, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene sau conjunctivale, leziuni Janeway)

– manifestari imunologice (glomerulonefrita, noduli Osler, spoturi Roth, factor reumatoid)

– dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive (dar nu criterii majore), dovezi serologice

– ecocardiografie compati-bila cu EI dar fara criterii majore

TRATAMENT

• CURATIV

• PROFILACTIC

TRATAMENT CURATIV - ANTIINFECTIOS

• PRINCIPII– instituit precoce dar nu inainte de

recoltarea hemoculturilor– parenteral– asocieri bactericide– doze mari– durata lunga– ideal cf. antiboigramei

TRATAMENT CURATIV• INAINTE DE IZOLAREA GERMENULUI

– EI acuta: peniciline antistafilococice sau cefalosporine+aminoglicozide

– EI pe proteze valvulare: vancomicina+gentamicina– EI subacuta la valvulari: penicilina+streptomicina

sau gentamicina

• DUPA IZOLAREA GERMENULUI– conform antibiogramei

• HEMOCULTURI STERILE– se pastreaza sau se schimba regimul terapeutic

deja instituit in functie de evolutia clinica

STREPTOCOCI SENSIBILI LA PENICILINA (VALVE NATIVE)

• Penicilina G sodica 12-18 mil. U iv/24h continuu sau in 6 doze egale, 4 sapt.

sau• Ceftriaxona 2 g o data/zi, iv/im, 4 sapt.• Penicilina G (ca mai sus) plus

gentamicina 1 mg/kgc, im/iv, la fiecare 8 ore,(sau streptomicina 7,5 mg/kgc, im) 2 sapt.

• Vancomicina 30 mg/kgc/24 ore, iv, in doua doze egale (< 2 g/zi) – la cei alergici la ß-lactamaze, 4 sapt.

STREPTOCOCI RELATIV REZISTENTI LA PENICILINA

• Penicilina G 18 mil U/24h, iv, continuu sau in 6 doze egale, 4 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc im/iv, la 8 h, 2 sapt.

sau• Vancomicina 30 mg/kgc/24h, iv, in 2

doze egale, 4 sapt.

STAFILOCOCI PE VALVE NATIVE

• Nafcilina sau oxacilina 2 g iv la 4 ore, 4-6 sapt. ± gentamicina 1 mg/kgc, im/iv, la 8 ore, 3-5 zile

La cei alergici la ß-lactamine:• Cefazolin (sau alta cefalosporina de prima

generatie in doze echivalente) 2 g iv la 8 h, 4-6 sapt. ± gentamicina 1 mg/kgc, im/iv, la 8 ore, 3-5 zile

sau• Vancomicina 30 mg/kgc/24h, iv, in 2 doze

egale, 4-6 sapt.

STAFILOCOCI PE PROTEZE VALVULARE

• Pentru stafilococ rezistent la meticilina– Vancomicina 30 mg/kgc/24h, iv, in 2 doze

egale, 6 sapt. plus rifampicina 300 mg per os la 8 h, 6 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8 h, 2 sapt.

• Pentru stafilococ sensibil la meticilina– Nafcilina sau oxacilina, 2 g iv/4h, 6 sapt.

plus rifampicina 300 mg per os la 8 h, 6 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8 h, 2 sapt.

ENTEROCOCI

• Penicilina G 18-30 mil. U/24h iv, continuu sau in 6 doze egale, 4-6 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8 h, 4-6 sapt.

sau• Ampicilina 12 g/24h iv continuu sau in 6 doze

egale, 4-6 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8 h, 4-6 sapt.

La cei alergici la ß-lactamine:• Vancomicina 30 mg/kgc/24h iv, in 2 doze

egale, 4-6 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8 h, 4-6 sapt.

ENTEROBACTERII

• Cefotaxim 8 g/24h, iv, in 4 doze, 4-6 sapt. plus gentamicina, 1,7 mg/kgc, iv, la 8 h, 4-6 sapt.

PSEUDOMONAS

• Piperacilina 18 g/24h, iv, in 6 doze, 6 sapt.

sau• Ceftazidine 6 g/24h, iv, in 3 doze, 6

sapt.plus• Tobramicina, 1,7 mg/kgc, iv, la 8 ore,

6 sapt.

INDICATII CHIRURGICALE

• ABSOLUTE

• RELATIVE

INDICATII CHIRURGICALE ABSOLUTE

• insuficienta cardiaca congestiva moderata/severa prin disfunctie valvulara

• proteza instabila (partial detasata)• infectie necontrolata: bacteriemie

persistenta, terapie antimicrobiana ineficace, endocardita fungica

• recurenta dupa tratament corect (valve protetice

INDICATII CHIRURGICALE RELATIVE

• extensie perivalvulara a infectiei• EI cu stafilococ auriu (aortica, mitrala,

material protetic)• recurenta dupa terapie corecta (valve

native)• EI cu hemoculturi negative si febra

persistenta neexplicata (peste 10 zile)• vegetatii mari (peste 10 mm)• episoade embolice repetitive

TRATAMENT PROFILACTIC

CONDITII CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA

–RISC INALT–RISC MODERAT–RISC NEGLIJABIL

RISC INALT

• proteze valvulare (inclusiv biologice si homogrefe)

• endocardita bacteriana in antecedente• cardiopatii congenitale complexe (tetralogia

Fallot, transpozitia de vase mari)• sunturi sau comunicari sistemico-pulmonare

construite chirurgical

RISC MODERAT• celelalte malformatii congenitale

neincluse la risc inalt)• valvulopatii dobandite• cardiomiopatia hipertrofica• prolapsul de valva mitrala cu

insuficienta mitrala si/sau valve ingrosate

• refacerea chirurgicala a leziunilor intracardiace fara tulburari hemodinamice restante sau cu tulburari minime, in primele 6 luni de la operatie

RISC NEGLIJABIL

• DSA izolat• defecte septale sau persistenta de canal

arterial corectate chirurgical, fara defecte reziduale dupa 6 luni

• by-pass aorto-coronarian• prolaps de valva mitrala fara regurgitare• sufluri cardiace inocente sau functionale• antecedente de RAA fara afectare valvulara• pacemakere si defibrilatoare cardiace

implantate

REGIMURI PROFILACTICE DENTARE, ORL, DE TRACT RESPIRATOR SI ESOFAG

• Profilaxie generala standard– amoxicilina, per os, 2 g (adulti) sau 50 mg/kgc

(copii) cu 1 ora inainte de procedura• La cei ce nu pot lua medicatie orala

– ampicilina in aceleasi doze ca mai sus, im/iv, cu 30 min inainte de procedura

• La cei alergici la peniciline– clindamicina 600 mg (20 mg/kgc) sau

cefalexin/cefadroxil 2 g (50 mg/kgc) sau azitromicina/claritromicina 500 mg (15 mg/kgc), oral, cu 1 ora inainte de procedura

• La cei alergici la peniciline si care nu pot lua medicatie orala– clindamicina in aceleasi doze, iv, sau

cefazolina 1 g (25 mg/kgc), im/iv, cu 30 min inainte de procedura

REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE,

GASTROINTESTINALE

• Pacienti cu risc inalt• ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc) + gentamicina

iv/im 1,5 mg/kgc cu 30 min inainte de proceduraplus• ampicilina iv/im 1 g (25 mg/kgc) sau amoxicilina

oral 1 g (25 mg/kgc), la 6 ore dupa procedura

– pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina• vancomicina iv 1 g (20 mg/kgc) pev 1-2 h dupa

inceperea procedurii + gentamicina im/iv 1,5 mg/kgc 30 min dupa inceperea procedurii

REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE,

GASTROINTESTINALE

• Pacienti cu risc moderat• amoxicilina oral 2 g (50 mg/kgc) sau ampicilina

im/iv 2 g (50 mg/kgc), in 30 min de la inceperea procedurii

– pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina• vancomicina 1 g (20 mg/kgc), pev 1-2 ore,

terminata in primele 30 min de la inceperea procedurii