Prezentare de Caz-final- Endocardita

7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita

1/37

Prezentare de cazEndocardita

bacterianaGrupa 26

Stud. Anca Dana Munteanu


2/37

Copilul M.S., de sexmasculin, in varsta de 3luni, se interneaza in data

de 20.03 pentru:

Tuse seacaWheezingTiraj inter- si subcostal


3/37

Istoricul bolii:-sugar in varsta de 3 luni, cunoscut cu DSV de la

varsta de 1 luna, se interneaza pentru: tuseseaca, wheezing, tiraj inter- si subcostal sidispnee expiratorie, simptomatologie aparuta

cu 12 ore anterior internarii.Starea la internare:-G=5200g, afebril, stare generala medie,

tegumente normal colorate, fara fen.

eruptive, dermatita seboreica la nivelulscalpului


4/37

-tuse seaca, wheezing, expir prelungit,tiraj inter- si subcostal, raluri sibilantediseminate bilateral, F.R.=60/min

-A.V.=120b/min, ritmic, suflu holosistolic-abdomen suplu, nedureros spontan si lapalpare, scaun normal

-diureza prezenta-fara sindrom meningeal


5/37

APF: Al doilea copil (sora 4 ani 6 luni) Sarcina cu iminenta de avort la 7 luni, varsta gestatiei

38 sapt., naste spontan, prezentatie craniana,G=3700g, I.A.=10, icter fiziologic fototerapie o zi

Alimentat mixt o luna, apoi numai artificial (Nan-1) Vaccinat VPOT pe 28.02


6/37

APP:

Diagnosticat cu DSV la 6 saptamani,tratat cu Captopril 12.5 mg pe 24 h p.o.

Episod de bronsiolita acuta la 6

saptamaniIn aceasta etapa anamnestico-clinica

diagnosticul este:

Bronsiolita acuta DSV

Distrofie gr.I


7/37

Din investigatiile paraclinice la internarea actualaretinem:

Hb=8.3 g/dL, nr. leucocite=6.5 mii/microL, restul fiindin limite normale.

Radiografia pulmonara: cardiomegalie, micro opacitatinodulare in ambele campuri pulmonare.

Ex. nazal: stafilococ auriu hemolitic coagulazo-pozitiv.


8/37

24.03

25.03


9/37

Se instituie tratament cu: Ampicilina 500 mg i.v. /24h

Dexametazona 3 mg in 6ml de S.F. /zi Aerosoli cu Ventolin 0.1 ml de 3 ori /zi

Captopril 16 mg /zi

Furosemid 5 mg pe zi, 1 fi + 6 ml de S.F. cate 1 ml la

12h Aerosoli cu Flexotide 0.2 ml de 2 ori /zi


10/37

22.03: ex. nazal steril

23.03: devine febril, stare generala alterata, teg. palid cianotice,agitatie, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj subcostal

pulm: expir prelungit, raluri bronsice si subcrepitantebilateral

A.V. = 180-200 b/min, suflu sistolic grad III-IV refuza alimentatia

sat. oxigenului = 84-86%

Primeste Cefuroxim 500 mg/zi, Gentamicina 20

mg/zi, Paracetamol 3 ml la 8 ore, oxigen

cortcefalic


11/37


12/37

Starea sugarului continua sa se degradeze:

25.03, ora 19:00: stare generala grava, tahicardie

200b/min, polipnee 58/min, geamat, wheezing, febra38.5 C

nr. leucocite=10.7 mii/microL, Hb=8.5g/dL

Este transferat in A.T.I, unde primeste Meronem 150

mg i.v. la 12 ore, Gentamicina 20 mg/zi, iar din 26.03si Vancomicina (1 zi).

27.03: nr.leuc=6.8 mii/microL, Hb=9g/dL, ALT=42, AST=48

urocultura sterila hemocultura pozitiva cu Staphylococus epidermis

coagulazo-negativ

28.03: coprocultura pozitiva pt. Piocianic


13/37

31.03- revine in sectia de pediatrie:

G=4800g

Prezinta: agitatie, cianoza perioronazala si aextremitatilor, geamat, tiraj, polipnee,

wheezing, scaun diareic verde pe sonda;refuza masa

Ficat la 6 cm de rebordul costal

Saturatia oxigenului 89-90%


14/37

27.03


15/37

3.04- Hb =8.6g/dL, nr. leucocite =7.9mii/microL

4.04- eco cord: Cav. Stangi usor dilatate, DSV perimembranos

subaortic, cu diametrul de 4.5 mm, cu sunt

moderat dreapta- stanga, max. 4.5 m/s Pe versantul ventricular drept al DSV:

formatiune mobila cu aspect de

vegetatie.Valve cu morfologie normala, faravegetatii. Regurgitatie tricuspidiana gr.I,functie VS buna, pericard liber


16/37

Pe baza: datelor clinice hemoculturii pozitive din 27.03

vizualizarii ecografice a vegetatiilorse stabileste diagnosticul de endocardita

bacteriana.


17/37

DEFINITIE

Boala determinata de infectia cu diferitigermeni a endocardului.


18/37

INCIDENTA

1-2% din totalul cazurilor internate in spital; Mai rar la copil decat la adult;

Favorizata de boli genetice congenitale de cord,neoperate sau operate, si de cateterele venoase

centrale la sugari; Varsta medie: 6-7 ani, mai rara la sugari.


19/37

ETIOLOGIE

Stafilococi si streptococi 80-90% Streptococ viridans 30-40% (streptoc. 60-80%)

Stafilococi coagulazo pozitivi 10-27% (stafiloc.20-

35%) Germeni gram negativi 1.5-13%: salmonella,

E.coli, klebsiella, proteus

Fungi 2-4%

Hemoculturi negative 5-24%


20/37

PATOGENIE

Apare la nivel valvular sau la nivelul unei comunicarianormale, cand suprafata acesteia si a pierdutintegritatea, permitand atasarea germenilor

Din cauza turbulentei fluxului sanguin, aici seformeaza initial un tromb din fibrina si trombocite, lacare germenii adera ulterior. Trombul va fi situatunde presiunea sangelui e mai scazuta

Infectarea trombului se va produce in cazul

existentei de bacteriemii tranzitorii,chiar dacaacestea au mai putin de 10 CFU/mmc


21/37

Suprafete neregulate

Formarea trombului fibrino-plachetar

Suprainfectarea trombului


22/37

CLINIC

Febra, fatigabilitate, splenomegalie,artrita, mialgie, sufluri nou aparute,petesii, eruptie cutanata maculo-papuloasa, dureri lombare, icter,descuamarea tegumentelor


23/37

COMPLICATII

I.C., fenomene embolice (cerebrale,pulmonare), alterarea starii de

constienta, semne de iritatiemeningeala, hematurie macroscopica,pericardita, abces mediastinal


24/37

PARACLINIC Hemocultura (14% negativa) 3 succesive- 2 in primele

24 de ore; rezultatele se pot compara cu ac. Circulantispecifici (ELISA)

Eco cord- vizualizeaza vegetatia in >50% din cazuri,chiar mai frecvent pe cel din cordul stang sau cu

dimensiuni >2mm sau cu impedanta acustica Reactantii de faza acuta pozitivi: VSH, prot. C

reactiva, fibrinogen

Anemie, leucocitoza cu deviere la stanga a F.L.

CIC, hipergamaglob.,hiperproteinurie CT cerebral pentru emboliile septice

ECG arata rareori modificari, eco. transesofagiana nuse practica de rutina


25/37

DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii Saiman:1. Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni si

vizulalizarea eco a vegetatiei la pacient cu sau fara

boala cardiaca structurala2. Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni

fara vizualizare eco, dar cu febra, oboseala, dureriarticulare sau artrita, interventii stomatologice

recente; VSH crescut, hematurie sau sufluri noi saurecent modificate, hepatosplenomegalie, fenomeneembolice


26/37

DIAGNOSTIC POZITIV

3. Una sau mai multe hemoculturi pozitivesi febra la bolnav cu MCC sau altaafectiune cardiaca structurala, fara

alta sursa de infectie4. Febra, MCC sau alta boala structurala

de cord, vizualizarea eco a vegetatiei,

fenomene embolice sau ambele darfara hemoculturi pozitive


27/37

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

RAA: dovada sau anamneza cu infectie streptococicaamigdaliana, markeri biologici pozitivi, vegetatiile

valvulare lipsesc

boli cu componenta autoimuna (lupus eritematos,panarterita nodoasa): lipsesc modificarile cardiaceecografice, dar pot sa apara sufluri cardiace si semne

sistemice identice cu cele din endocardita


28/37

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

glomerulonefrite: pot complica tardiv o endocardita,fiind manifestrea autoimuna a acesteia. De obicei,afectarea renala in endocardita este usoara silimitata, dar poate evolua sever cu fenomene de sd.nefrotic si insuficienta renala.

tumori cardiace: afectarea valvulara este rara si deobicei aspectul ecografic este diferit (maseinfiltrative si nu mobile, rar cu tendinta la abcedare si

necroza ca vegetatiile endocarditice)


29/37

TRATAMENT

Scopuri: sterilizarea focarului, prevenirea recaderilor.Durata 4-6 sapt., primele 3-4 exclusiv i.v.

Streptococ viridans Penicilina G i.v. 200-300.000 UI/kgc/zi la 4 h

(max.20.000.000 UI/zi) + Gentamicina 3-7.5 mg/kgc/zi la 8h(max. 240 mg/zi)

Ampicilina 300 mg/kgc/zi la 4-6h (max.12 g/zi) + Gentamicina

Vancomicina 40-60 mg/kgc/zi la 8-12h (max. 2g/zi) +Gentamicina


30/37

TRATAMENT

Stafilococ auriu Nafcilina/Dicloxacilina/Oxacilina 200 mg/kgc/zi la 4h i.v.

(max.12 g/zi) + Gentamicina

Vancomicina la 12 h

Ciprofloxacina, Clindamicina Daca exista valve prostetice: Nafcilina/Doxacilina/Oxacilina

+ Gentamicina + Rifampicina 10-20 mg/kgc/zi p.o. la 12 h(max.600 mg/zi)


31/37

TRATAMENT

Gram negativi

Cefalosporine generatia III, Meropenem

Pseudomonas: Tobramicina 8 mg/kgc/zi i.v. +Peniciline cu spectru larg (Piperacilina, Ticarcilina)

Fungi Amfotericina B 2 saptamani + chirurgie

Culturi negative Ampicilina +Aminoglicozid


32/37

TRATAMENT

Indicatii de tratament chirurgical: IC neinfluentata dupa 2 sapt de tratament Vegetatii >10 mm, cu aspect eco fragil

Persistenta semnelor de infectie si hemoculturilor

pozitive Abcese, fistule

Rupturi valvulare


33/37

PROFILAXIA

Se face pentru bolnavii din grupa 1 derisc: Valve prostetice, bioprostetice, homogrefe Endocardita in antecedente Boli congenitale cianogene complexe (ventricul unic,

transpozitie de mari vase, tetralogie Fallot) Sunt sau conducte sistemico pulmonare

construite chirurgical

in caz de: tonsilectomie, adenoidectomie,

bronhoscopie cu bronhoscop rigid, sclerotopie devarice esofagiene, chirurgie de tract biliar,cistoscopie, chirurgia prostatei, dilatarea uretrei,extractii dentare, implanturi dentare, proceduriperiodontale si stomatologice sangerande


34/37

PROFILAXIA

O doza inainte de procedura si una dupa (lamaxim 6h) dozele curente din pediatrie p.o.sau i.v./i.m: Ampicilina + Gentamicina i.m./i.v. 1h inainte si apoi

la 8 h

Clindamicina + Gentamicina i.v. 1h inainte si apoi la8h


35/37

Sugarul M.S. a primit tratament cu:1.04 - Tienam 300 mg/zi,

- Gentamicina 30 mg/zi,- Digoxin 0.04 mg/kgc/zi- Furosemid 10 mg/zi- Captopril 25 mg/zi

- Vancomicina 150 mg/zi ( din 3.04)5.04 si 6.04 Hb 1 flacon i.v. lent7.04 masa eritrocitara izogrup izoRh 80 ml

Starea generala se imbunatateste, primeste

mancarea, ficat la 4 cm de rebord (2.04)apoi la 2 cm de rebord (8.04), sat. oxigenului95%


36/37

3.04 tuse seaca, fara raluri

7.04 tuse spastica, subcrepitante in

hemitoracele drept, apicalA doua ecografie cardiaca: aspectul vegetatiilor

a ramas nemodificat.

Copilul ramane internat pentru tratament sievaluare; se ia in considerare posibilitateainterventiei chirurgicale pentru excizia

vegetatiilor.


37/37

Va multumesc!

Date post:	02-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	luiza-radulescu
View:	256 times
Download:	2 times

Prezentare de Caz-final- Endocardita

Documents