DANIELA FODOR

ECOGRAFIA

MUSCULOSCHELETALA

Volumul 2

Aplicalii clinice ale ecografieimusculoscheletale

'(wnexBucuregti, 2018

{t

Colectivul de autori

Carmen AsivoaieMedic primar radiologie

Spitalul Clinic de Urgen!5 pentru Copii,

Cluj-Napoca

Florian BergheaConferen!iar

Spitalul Clinic "Sfinta Maria", UMF "Carol Davila',Bucuresti

Maria Bidir?nzi,Medic specialist reumatologie

Cluj-Napoca

Corina Bocaa

Medic primarClinica lnterservisan, Cluj-Napoca

Monica Copotoiu

$ef de lucriri,Clinica Reumatologie, U MF TArgu-Mureg

Sorin M. DudeaProfesor Universitar

Clinica Radiologie, UMF "luliu Halieganu",Cluj-Napoca

loana Felea

Medic primarClinica Reumatologie, Cluj-Napoca

Daniela FodorProfesor Universitar

Clinica Medical5 ll, UMF "luliu Halieganu",Cluj-Napoca

Otilia Fufezan

Medic primar radiologieSpitalul Clinic de Urgen!5 pentru Copii,

Cluj-Napoca

Manuela Lenghelgef de lucrdri

Clinica Radiologie, UMF "luliu Halieganu",Cluj-Napoca

Mihaela C. MicuMedic primar

Spitalul Clinic de Recuperare, Cluj-Napoca

Siao-Pin gimonConferen!iar

Clinica Reumatologie, UMF "luliu Hafieganu",Cluj-Napoca

Oana gerban

Asistent UniversitarClinica Medicali ll, UMF "luliu Halieganu",

Cluj-Napoca

Carolina SolomonConferef iar

Clinica Radiologie, UMF "luliu Halieganu",Cluj-Napoca

Cristina $u!aAsistent Universitar

Clinica Reumatologie, Facultatea de Medicind, Uni-versitatea "Ovidius", Consta n1a

Maria Magdalena Timaggef de lucriri

Clinica Reumatologie, UMF "luliu Halieganu",Cluj-Napoca

Violeta Vlad. Medic primar

Spitalul Clinic "Sf6nta Maria", Bucuregti

Florentin Ananu VrejuConferen!iar

Clinica Reumatologie, UMF Craiova

Cuprins

Capitol 1 Ecografia musculoscheletali in bolile reumatologice

1.1 Artrita reumatoidiOana gerbon, Daniela Fodor

1.2 Spondilartritele gi artropatia psoriazici

Violeto Vlad, Florian Berghea

1.3 Artritele microcristaline

Corino Bocpa

1.4 Artrozele

Siao-Pin gimon

1.5 Coalgenoze

1.5.1 Lupusul eritematos sistemic

Monica Copotoiu

1.5.2 Miopatiile infl amatorii

Cristino $ufa

1.5.3 Sindromul Sjiigren

Maria Bdddrinzd, Doniela Fodor

1.5.4 Sclerodermia sistemiciMario Magdolena Tdmog

1.6 Vasculite vase mari

Maria Bdddrinzd, Doniela Fodor

1.7 Polimialgia reumaticiIoona Felea

7-r02

1,-20

21,-30

31-48

49-60

61,-86

61,-62

63-69

70-77

78-86

87-98

99-r02

"-q*.t1"

Capitol 2.

Capitol 3.

Capitol 4.

Capitol 5.

Capitol 6.

Sindroame dureroase regionale de etiologii diverse

2.1UmirulDaniela Fodor

2.2 Cotul

Violeta Vlod

2.3 MinaMihoela C. Micu

2.4 goldul

Florian Berghea

2.5 Genunchiul

Florentin A. Vreju

2.6 Piciorul

Oana $erban, Corina Bocga

2.7 Articulalia temporomandibulariFlorentin A. Vreju

Ecografia musculoscheletald in pediatrie

Doniela Fodor, Otilia Fufezan, Carmen Asdvoaie, Sorin M. Dudeo

Tumorile sistemului musculoscheletal

Donielo Fodor, Manuelo Lenghel

Ecografi a musculoscheletali intervenlionalS

Mihaelo C. Micu, Florian Berghea

Tehnici noi utilizate in ecografia musculoscheletaliMaria Magdalena Tdmap, Corolino Solomon, Manuela Lenghet

3.l Tehnica de examinare 182

3.2 Aspectul ecografic normal al structurllor musculoscheletale la copil 182-188

3.3 Artrita idiopatici juvenili 18e-194

3.4 Lupusul eritematos sistemic 195

3.5 Sinovita tranzitorie a goldului 19s

3.6 Traumatisme :-9t-2oo

3.7 lnfeclii musculoscheletale in pediatrie 2or-204

3.8 Anomalii de dezvoltare sau congenitale zos-206

3.9 Corpi striini 206

3.10 Tumori 206

3.11 Displazia de dezvoltare a goldului la nou-niscut 2os-224

103-180

103-123

124-r33

134-144

1_45-754

155-t-65

1_66-177

178-1 80

78L-224

225-256

257-284

285-312

t

tI

ti

i

a

l

t

i

M usculoskeletal ultrasonographyVolume ll

Chapter 1 Musculoskeletal ultrasonography in rheumatic diseases

1.1 Rheumatoid arthritis

Oono gerban, Daniela Fodor

1.2 Spondylarthritis and psoriatic arthritisVioleto VIod, Florion Berghea

1.3 Crystal'associated arthritisCorino BocSa

1.4 Osteoarthritis

Sioo-Pin $imon

1.5 Connective tissue diseases

. 1.5.1 Systemic lupus erythematosus

Monico Copotoiu

1.5.2 lnfl ammatory myopathies

Cristina $ufo

1.5.3 Sjiigren syndrome

Morio Bdddrdnzd, Daniela Fodor

1.5.4 Systemic scleroderm a

1.6 Large vessels vasculitis

Morio Bdddrdnzd, Daniela Fodor

1.7 Polymyalgia rheumatica

loano Feleo

r-702

1,-20

21-30

31-48

49-60

61-86

6r-62

63-69

70-77

18-86

87-98

99-I02

Chapter 2.

Chapter 3.

Chapter 4

Chapter 5

Chapter 5

Regional pain syndromes

2.1 Shoulder

Danielo Fodor

2.2 Elbow

Violeta Vlad

2.3 Hand and wristMihoela C. Micu

2.4 Hip

Florian Berghea

2.5 Knee

Florentin A. Vreju

2.5 Ankle and footOona $erban, Corino Bocpa

2.7. Temporoma ndibu la r jointFlorentin A. Vreju

Ultrasonography in pediatric patients

Donielo Fodor, Otilia Fufezan, Carmen Asdvoaie, Sorin M. Dudeo

3.1 Examination technique

3.2 Ultrasonographic normal aspect of musculoskeletal system in children3.3 Juvenile idiopathic arthritis

3.4 Systemic lupus erythematosus

3.5 Transitory synovitis of the hip

3.6 Trauma

3.7 Musculoskeletal infections in children

3.8 Development and congenital anomalies

3.9 Foreign bodies

3.10 Tumors

3.11 Development dysplasia of the hip

Musculoskeletal tumorsDonielo Fodor, Manuelo Lenghel

lntervention musculoskeletal ultrasoundMihaela C. Micu, Florion Bergheo

New ultrasound techniques for musculoskeletal systemMaria Magdolena Tdmag, Carolina Solomon, Manuelo Lenghel

103-180

103-123

1,24-L33

1.34-1,44

1,45-I54

155-L65

166-177

178-180

r81-224

1,82

182-188

189-194

195

195

197-200

20I-204

205-206

206

206

209-224

225-2s6

257-284

285-372

1.1 Artrita reumatoidd

Oana gerban, Daniela Fodor

in artrita reumatoidi (AR) ecografia are utilitate instabilirea diagnosticului, in evaluarea inflamaliei gi a

distrucliei articulare, in stabilirea prognosticului gi inmon itoriza rea rispu nsulu i la tratament [1,2].

Ecografia permite nu numai identificarea/evaluareamodificirilor structurilor articulare 9i periarficularece sunt afectate in AR (cavitate articularS, tendoane gi

teci sinoviale, burse, etc), dar 9i identificarea prezenfeivascularizaliei patologice (semnalul Doppler) gi aeroziunilor osoase, indicatoare ale activitSlii, respectivseveritilii bolii [3]. Modificdrile identificate ecografic,atat in scari gri (SG), c6t pi prin tehnica Doppler, s-audovedit a fi predictive pentru distru$iile articulareulterioare identificate prin radiografie convenfionald [2].

Utilizar6a echipamentelor ecografice de ultimigeneralie, de inalti rezolu!ie, permite oblinerea deimagini in SG de o calitate foarte buni gi o evaluarecu o sensibilitate foarte inalti utiliz6nd tehnica powerDoppler (PD), in special la nivelul articulaliilor mici alem6inii gi piciorului [3].

Capitolul 7

Pentru un diagnostic corect 9i precoce, untratament optim gi un prognostic excelent, practicianulare nevoie si rdspundd la urmitoarele intrebiri, incidin stadii ini!iale ale bolii:

. Existi sinovitd gi/sau tenosinovitS? Daci da, la

c6te sedii sunt prezente gi care?. Existd eroziuni?. Existi elemente pentru un alt diagnostic mai

probabil dec6t AR?. Este pacientul in remisiune dupi instituirea

tratamentului?. Existi progresie a modificirilor structurale in

timp?Ecografia este o metodi accesibili, ieftini,

reproductibild, non-iradiantd care poate si rdspundirapid acestor intrebiri, ceea ce o face indispensabilipracticii curente reumatologice pi managementuluioptim al pacienfilor [4].

in evaluarea paraclinici a pacientului cu ARtehnicile imagistice ocupi un loc extrem deimportant, nu numai pentru diagnostic dar gi pentrumonitorizare. Avantajele gi dezavantajele tehnicilorimagistice utilizate la pacienlii cu AR sunt detaliate ?n

Tabelul l.

Capitolul 1Tabel l. Avantajele gi dezavantajele metodelor imagistice utilizate in artrita reumatoidi

Necesitatea standardizirii modului in caremodificirile ecografice sunt interpretate gi raportate,atet de citre examinatorii individuali c6t Siin literaturade specialitate (datele si fie omogene gi comparabile),a condus la elaborarea de cdtre OMERACT (Outcome

Measures in Rheumatologyl a definiliilor cuprinsein tabelul ll. Aceste definilii sunt azi considerate a

forma nomenclatura standardizatd pentru situaliilepatologice int6 I nite frecve nt in bol i le reumatologice.

Metoda imagistici Avantaje Dezavantaje

Radiografia o Fiind cea mai veche, existi experienli inrealizarea gi interpretarea acesteia. Poate evalua modificirile osului (chisturi,

osteolizi sau osteocondensare, eroziuni, etc)

. lradiantd

. Nu vizualizeaz5 modificirile pirtilor moir Nu vizualizeazE eroziuni micio Examinarea se face utilizind doar incidente

standard

Ecografia [5] . Examinare in timp real. Accesibili gi reproductibili. Permite examenul clinic concomitento Permite lejer examinarea mai multor regiuni ale

corpului in aceeagi sesiune

o Cost mai mico Timp de examinare mai scurt. Ugor acceptati de paciento RepetabilS ori de c6te ori este necesar. Prezenla semnalului Doppler este corelati cu

activitatea boliio Nu necesiti injectarea de substanld de contrastpentru aprecierea sinovitei. Permite ghidarea manoperelor invazive

I lmposibilitatea evaluirii modificdrilor intra-

osoase (subcorticale)

. Operator dependentio Penetrabilitate redusi pentru articulaliile marigi profunde

. Dificultate in evaluarea anumitor regiuni sau

structuri articularer Necesitd pregdtire specifici

Tomografia

computerizati [3]

. Permite o evaluare atentd a distrucliilor osoase

- identifici chiar 5i modificirile osoase minime. Tehnicd de referintS in identificarea eroziunilor

r lradianti. Costisitoare

. Sensibilitate redusi pentru modificirilepi4ilor moi

t Limitati la o singuri regiune a corpului

lmagistica prin

rezonan!5 magnetici [5]

. Permite evaluarea articulatiilor profunde gi a

osului (e.g. miduva osoasi)t Permite evaluarea tuturor structurilor arliculare. Permite o cuantificare cantitativi a sinoviteir ReproductibilS

. Costisitoare

o Existi contraindicalii (e.g. prezenla unuipacemoker sau implant metalic). Durata de timp mare a examinirii. Depinde de toleranla pacientuluio Limitati la o singuri regiune a corpului. Necesiti administrare de substanti de contrastpentru aprecierea sinovitei. Posibilitate mare de producere a artefactelor

de mrscare

Ecogrofia musculoscheletald in bolile reumatologice

Tabel ll. Definiliile OMERACT [6] pentru principalele modificiri ecografice din patologia reumatologici

Definitie

Hipertrofia sinovialS Masi intra-articulari anormalS hipoecogeni (comparativ cu 1esutul celular subcutanat), uneoriizoecogeni sau hiperecogenS, care este nedeplasabili si pulin compresibilS gi care poate avea semnalDoppler

Lichidul sinovial Material intra-articular anormal hipoecogen sau anecogen (comparativ cu fesutul celular subcutanat),uneori izoecogen sau hiperecogen, care este deplasabil gi compresibil gi care nu are semnal Doppler

Tenosinovita ingroSare tisulard hipo- sau anecogeni in interiorul tecii sinoviale, cu sau fdri coleclie lichidiani, careeste vizibilSin doui planuri perpendiculare 5i care poate avea semnal Doppler

Eroziune Discontinuitate a conturului osos intra-articular care este vizibilS in doui planuri perpendiculare

Entezopatia ingrogarea hipoecogeni anormali (pierderea arhitecurii fibrilare normale) a unui tendon gi/sauligament la nivelul locului de ata5are osoasi (uneori cu imagini hiperecogene cu semnificalie decalcifieri), observabili in 2 planuri perpendiculare gi care poate prezenta semnal Doppler gi/saumodificiri osoase incluzAnd entezofite, eroziuni sau neregularitdli

Pentru im bu nitili rea performa nlelor ecografi ei inevaluarea pacienlilor cu AR, in specialin cazul celor cuartriti precoce unde modificirile sunt minime, existdcateva aspecte tehnice de care trebuie si Iinem cont[7,9]:

. Pentru examinarea articulaliilor mici tisuperficiale ale mAinii 9i piciorului este idealiutilizarea unor transductoare cu frecvenlecuprinse intre L2 si 18 MHz gi eventual utilizareade transductoare cu suprafaf5 de contact c6tmai micd, precum transductorul hockey-stick,la fel ca gi utilizarea unei cantitSli generoase degel;

. Ajustarea gain-ului in SG astfel inc6t si se

distingi u$or atat cortexul osos $i capsulaarticulari hiperecogeni, c6t 9i lesutul sinovialhipoecogen si lichidul intra-articular anecogen,dacd acesta existS;

. Plasarea focarelor Ia nivelul structurii deinteres sau u$or profund fa!5 de aceasta, cupermanenta ajustare a pozitiei acestora infunclie de schimbarea unghiului de abord saua structurii de interes evaluate;

. Ajustarea adAncimii globale a imaginii peecranul ecografului astfel inc6t imaginea de subcortexul osos s5 ocupe cel mult o treime dinintreaga imagine;

. Evitarea anizotropiei prin ajustarea permanentda inclinaliei transductorului astfel inc6tfasciculul de ultrasunete si fie perpendicularpe fibrele tendinoase;

. Sciderea gain-ului Doppler pdni cdnd disparartefactele, in special cele situate sub cortexulosos;

. Evitarea compresiunii cu transductorul atuncicind se examineazd in tehnica Doppler pentrua evita comprimarea vaselor mici gi un rezultatfals negativ - utilizarea unei cantitili generoasede gel este foarte utilS in acest caz.

in ultimii 15 ani, ecografia a progresat foarte multin reumatologie consolid6ndu-gi cu succes pozilia gi

devenind un dintre cele maiutilizate metode imagisticein acest domeniu, motiv pentru care a fost necesardstandardizarea examindrii ecografice, astfel inc6tsi fie utilizati uniform 9i corespunzdtor in practicaclinici gi cercetare. in 20L7, grupul de lucru al EULAR a

finalizat standardizarea tehnicii de examinare (poziliapacientului, pozitia transductorului, metodologiascanirii) 9i a elaborat un manual electronic ilustrata imagini gi tehnicii de examinare standardizateale principalelor articulatii gi structuri de interes inreumatologie (accesibil pe www. eular. org; htlp://ultrasound. eular. org/) [8].

Capitolul 1

Pentru o corectd evaluare ecografici abordareapacientului cu AR trebuie sd fie sistematici, urmirindmodificirile care ar putea apirea in cursul bolii lanivel u I tutu ror structu rilor a rticu la re gi peria rticula re.

1.1.1 Sinovita

Afectarea primari a membranei sinovialein AR duceprintr-o cascadi de evenimente specifice la producereade citokine inflamatorii gi factori neoangiogenici. Subac!iunea acestora, celulele sinoviale prolifereaziprogresiv formAnd un panus sinovial (o hipertrofie/ingrogare a sinovialei), care la rAndul lui va determinamodificiri la nivelul cartilajuluigi osului subcondral [9].Consecinlele inflamaliei membranei sinoviale sunt inprimul rAnd hipertrofia sinoviald, hiperemia giformareade lichid intra-articular, intr-un singur cuv6nt, sinovita.

Sinovita este o caracteristici importanti a AR,reprezentind unul dintre criteriile de diagnosticpentru AR conform Criteriilor ACR/EULAR (AmericanCollege of Rheumatology/ European Leogue AgainstRheumatism) de Clasificare a AR din 2010 [10].Sinovita poate fi evaluati ecografic foarte u5or latoate sediile articulare: la nivelul articulaliilor mici alem6inii si piciorului, articulatiei radio-carpiene (RC),

cotului, umirului si genunchiului, etc.Sinovita, semn clar de inflamalie gi activitate

a bolii, a fost definiti lin6nd cont doar de prezenlahipertrofiei sinoviale, care este hipoecogeni fali detendoane gi a semnalului Doppler; nu 9i de prezenlalichidului sinovial [11]. Definiliile hipertrofieisinoviale, conform OMERACI, gi a lichidului sinovialsunt prezentate in Tabelul ll. Examinarea ecografici intimp real permite diferenlierea hipertrofiei sinovialede lichidul sinovial prin aplicarea de presiune asupratransductorului, prima fiind pulin compresibild, iarcea de-a doua compresibilS 9i deplasabili. prezenla

h i peremiei la n ivel u I sinovia lei prol iferate, identifi catdca prezenla de semnal la examinarea Doppler color(DC) sau PD, confirmi existenta inflamatiei. prezenfa

lichidului sinovial singur, firi hipertrofie sinoviald,nu trebuie considerat componenti inflamatore, decinu este semn de sinoviti, deoarece lichidul sinovialnu este o modificare identificati in mod constantla nivelul articulaliilor cu sinovitd gi este identificat

frecvent la indivizi sdnitogi 9i la nivelul articulaliilorinactive ale pacientilor cu AR [11]. in plus, sinovitaa fost definitd ca hipertrofie sinoviald hipoecogend,chiar siin absenla semnalului Doppler [12],

Sinovita identificati la nivelul articulafiei radio-ulnare distale, care de reguli se extinde p6ni la nivelulstiloidei ulnare gi structurile invecinate, este aproapeintotdeauna int6lniti in AR. Acelagi lucru se poatespune 9i despre sinovita identificati pe fala dorsalia articulaliilor intercarpiene. De obicei, modificirilesunt bilaterale [13]. O cantitate mici de lichid se poateidentifica in mod normal la nivelul recesurilor dorsalegi pla ntare ale articulaliilor metata rsofa langiene ( MTF),iar aceasta nu trebuie interpretatd ca fiind patologici.

Hipertrofia sinoviali, lichidul sinovial, hiperemiasinovialei identificate ecografic pot fi descrise caprezente sau absente, sau pot fi cuantificate infunclie de severitate utiliz6nd sisteme de scorizaresemicantitative atAtin SG, c6t giin tehnica Doppler [14].

Cuantificarea sinoviteiEcografia in SG permite vizualizarea at6t a

hipertrofiei sinoviale, cAt pi a colecliei intra-articulare,iar utilizarea ecografiei DC sau PD permite vizualizareavasculariza!iei sinovialei proliferate. Atdt ecografiain SG, c6t 9i tehnica Doppler, permit cuantificareasemicantitativi a sinovitei, prin aprecierea subiectivia aspectului pi dimensiunilor sinovialei proliferate gi asemnalului Doppler prezent la acest nivel.

Primul scor semicantitativ de apreciere a sinoviteia fost propus de Skudlarek et al in 2003 [15], fiindun sistem de patru grade (de la 0 la 3) care permiteaprecierea intensitS!ii hipertrofiei sinoviale prinaprecierea relaliei sinovialei cu oasele periarticulare -prezenla sinovialei proliferate care proemini dincolode linia imaginard care unette cele mai superficialepuncte ale oaselor periarticulare 9i/sau extensiaacesteia de-a lungul diafizelor osoase si a intensititiihiperemiei sinoviale prin aprecierea cantit5!ii deculoare exprimati la .nivelul sinovialei proliferate.Astfel, dupi Skudlarek [L5], hipertrofia sinoviali a

fost cuantificati ca fiind de grad 0 - normal, de grad1 daci sinoviala proliferati ocupi unghiul dintreoasele periarticulare, dar fdrd si proemine dincolode linia care unegte punctele cele mai superficiale ale

Ecografio musculoscheletald in bolile reumatologice

oaselol de grad 2 dacd aceasta proemini dincolo delinia care unegte punctele cele mai superficiale aleoaselor periarticulare, dar nu se extinde de-a lunguldiafizelor osoase gi de grad 3 daci proemina dincolode linia care unette punctele cele mai superficiale aleoaselor periarticulare cu extensia de-a lungul a celputin una dintre diafizele osoase. Semnalul Dopplera fost cuantificat ca fiind de grad 0 daci acesta nuexistS, de grad L daci existi un singur vas vizibil, degnd 2 daci existau vase confluente vizibile in sub 50%din suprafa!5 sinovialei gi de grad 3 dacd exista semnalvascular vizibil in peste 50% din suprafala sinovialei.Degi acest scor are in acest moment L5 ani de cAnd a

fost publicat, este scorul care a fost cel mai frecventfolosit de-a lungul timpului gi care, de fapt, sti la bazascorurilor considerate valabile in acest moment.

Deoarece de-a lungultimpului au fost propuse maimulte tipuri de scoruri de cuantificare semi-cantitativSa sinovitei pi a semnalului Doppler, firi si existeo uniformitate a datelor gi rezultatelor oferite depracticieni, o preocupare constanti a reumatologilora fost realizarea unui consens al sistemelor decuantificare ecografici a sinovitei gi elaborarea unuistandard la care si se raporteze toli practicienii gi

cercetitorii.in acest sens, pe baza unui proiect condus intre

anii 2005 9i 2O1.4, grupurile de lucru OMERACT pi

EULAR au evaluat sistemele de scorizare existente gi

au elaborat un scor standardizat de referin!5 pentruaprecierea ecografici a sinovitei [12]. in urma acestuiproiect s-au stabilit urmitoarele definilii care auoblinut un consens de L00%:

. O orticulolie normald este articulalia firdhipertrofie sinoviald, indiferent de prezenlalichidului sinovial, gi firi semnal Dopplerdecelabil la nivelul sinovialei.

. Sinovita in 5G este reprezentatd de hipertrofiasinovialS hipoecogen5, indiferent de prezenfalichidului sinovial, gi cu orice grad de semnalDoppler.

. Semnalul Doppler pozitiv este reprezentat deprezenla cel putin a unui spot de culoare la

nivelul sinovialei proliferate hipoecogene.De asemenea, bazAndu-se pe vechiul scor al lui

Skudlarek [15], au elaborat un sistem de scorizare dereferinlS pentru hipertrofia sinoviali in SG 9i pentruactivitatea Doppler (Tabel lll) (fiC 1, fig 2).

Totodati, grupurile de lucru OMERACT si EULARs-au pus de acord asupra necesitSlii realizirii unuiscor combinat utilizAnd ambele sisteme de scorizare

- al hipertrofiei sinoviale in SG gi al semnaluluiDoppler - care sd permiti aprecierea severitSliisinovitei [12]. Acest scor combinat este reprezentatin tabelul lV (fig 3).

-abel lll. Noul scor de cuantificare a hipertrofiei sinoviale in SG Si a semnalului Doppler [12].

Gradul Severitatea Hipertrofia sinoviali in SG Activitatea Doppler

0 Normal Firi hipertrofie sinovialS, indiferent de prezenla coleclieilichidiene

Firi activitate Doppler

1 Minimi Hipertrofie sinoviali cu sau firi coleclie lichidiani pAni la nivelulliniei orizontale care une5te suprafelele osoase articulare

Pdni la 3 spoturi singulare de culoare sau

p6ni la un spot confluent ti doud spoturisingulare de culoare sau p6ni la douispoturi confluente de culoare

2 Moderati Hipertrofie sinovialS cu sau fird coleclie lichidiani care se extindedincolo de linia articularS, dar cu marginea superioari concavi(curbatd in jos) sau hipertrofia care se extinde dincolo de liniaarticulari cu marginea superioard plati

Mai mult dec6t Gradul 1, dar <50%

semnal Doppler in intrega hipertrofiesinoviali

3 Severd Hipertrofie sinoviald cu sau firi coleclie lichidiani care se extindedincolo de linia articulari, dar cu marginea superioari plati sau

convexi (curbati in sus)

Mai mult dec6t Gradul 2 (>50o/o dinsinoviala hipertrofiati evidenliati in SG)