1. Diabetul zaharat

Definiie

Sindrom incluzand tulburari ale metabolismului hidratilor de carbon, lipidelor si proteinelor, cu multiple etiologii, avand in comun hiperglicemia cronica.

Anomalie de secretie si / sau actiune a insulineiComplicatii specifice vasculare, neurologice

Epidemiologie - 3% din populaia adult - n Romnia: 500.000 diabetici - n lume, n prezent: > 210 mil. - n 2025: 333 mil. diabetici

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologieInsulele Langerhans

800.000 1.500.0001 2 % din masa pancreatic totalCelule: A, B, C, D

Insulina structur, sintez, secreie

Secreia insulinei

Secreia insulinei bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

Controlul hormonal al glicemiei

InsulinaEfect net: scderea glicemieiHormoni de contrareglareEfect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge intrrii glucozei n celule glicogenezei eliberrii glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei i cetogenezei catabolismului proteic nlturrii glucozei din snge intrrii glucozei n celule glicogenezei eliberrii glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei i cetogenezei catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)DZ tip 1 - autoimun - idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Etiopatogenia DZ 1 autoimunPredispoziie geneticFactor de mediu (viral, toxic, alimentar)Activare autoimun insulitScderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este normalDiabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomeleApariia complicaiilor

Etiopatogenia DZ 2Factori genetici transmitere poligenicRezisten crescut la aciunea insulineiHiperinsulinism funcionalDeficien n secreia insulinic hiperglicemie persistentTulburri insulinosecretorii - caracterului pulsator al insulinei - dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic - ntrzierea secreiei de insulinScderea absolut a secreiei insulinice DZ 2 insulinonecesitant

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

ParticularitateTipul 1Tipul 2EreditateConcordan 30-50% Concordan 90% Baza geneticDefect n programarea imunitiiIR i/sau insulino-deficienSemne de autoimunitatePrezenteAbsenteDebutSub 40 de aniPeste 40 de aniIMCSczutCrescut (80%)Insulinemia plasmaticSczutCrescutTendina la cetozMarcatAbsentTratament oralIneficientEficient

Rezisten la insulin

HiperglicemieConcentraia insulineiAciunea insulineiEuglicemieScderea funciei -celulareNormalSTG obezitateDiagnosticul de DZ 2Progresia DZ 2Fiziopatologia DZ 2

Fiziopatologia DZ 2

Glucoz (G)

Hidrocarbonate

Glucoz

ENZIME

DIGESTIVE

Insulin

(I)

I

I

I

I

I

I

I

I

G

G

G

G

G

G

G

G

I

G

G

G

Producie excesiv de glucoz

insulinorezisten

esut adipos

Liver

Pancreas

Muchi

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

ParticularitateTipul 1Tipul 2EreditateConcordan 30-50% Concordan 90% Baza geneticDefect n programarea imunitiiIR i/sau insulino-deficienSemne de autoimunitatePrezenteAbsenteDebutSub 40 de aniPeste 40 de aniIMCSczutCrescut (80%)Insulinemia plasmaticSczutCrescutTendina la cetozMarcatAbsentTratament oralIneficientEficient

Diagnosticul clinic al DZPoliuriePolidipsiePolifagieScdere ponderalAstenie

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)sauCel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)sauO glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoasDiabet zaharat bazal la 2 h dup glucoz 126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz bazal la 2 h dup glucoz< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)Normal bazal la 2 h dup glucoz< 110 mg/dl (7 mmol/l)< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZPacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaiilor - acute - cronice

Pacient asimptomatic - bilan al strii de sntate - depistare activ la subieci cu risc

Complicatiile DZCetoacidoza diabeticDefiniie triada - hiperglicemie - cetoz - acidoz

F > BVrsta medie 43 ani20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Cetoacidoza diabeticHiperglicemie Acidoz metabolicCetoz diabet zaharat coma hiperosmolar STG hiperglicemia de stress acidoza lactic acidoza uremic acidoza hipercloremic acidoza drog-indus cetoza alcoolic cetoza de foameTriada cetoacidozei diabetice

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Insulinodeficiena absolut - ntreruperea insulinoterapiei - cetoacidoz inaugural (20%) Insulinodeficiena relativ - afeciuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcin - stressCauzele cetoacidozei diabetice

Tablou clinicDebut insidios

Perioad prodromal

Factor precipitant

Starea de contien com vigilFaciesSemne neuromusculareSemne de deshidratareTemp. cutanat Semne respiratoriiSemne digestiveSemne cardiovasculare

Diagnostic paraclinicHiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tulburri hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice medii:- apa 5-10 l - baze tampon 800-1000 mEq- K 300-600 mEq- Na 400-600 mEq- Mg 50-75 mEq - Ca 1000-1500 mEq - P 75-150 mEq

Tulburri acido-bazice: RA, pHUreeLipide, TGGAAcid lactic Acid piruvic ECGRx toracicHemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive

ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)

CADpHBERACetoza incipientnormal-2 -5 mEq/l21 24 mEq/lCetoacidoza moderat7,31-7,35-5 -10 mEq/l16 20 mEq/lCetoacidoza avansat 7,30-7,21-10 -15 mEq/l11-15 mEq/lCetoacidoza sever (coma diabetic) 7,20Peste 15 mEq/l10 mEq/l

TratamentCombaterea tulburrilor hidroelectroliticeCombaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)Combaterea tulburrilor acido-baziceCombaterea tulburrilor hemodinamiceCombaterea factorului infeciosMsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sond de aspiraie gastric - heparin 5000 u/8h - tratament etiologic

Combaterea tulburrilor hidroelectroliticeSF: 01 h: 1000-1500 ml14 h: 1000 ml/h

SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau1:3

KCl 10%- diurez prezent- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%- K > 5 mEq/l: nu se administreaz- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h- K

Combaterea tulburrilor metaboliceInsulin rapid i.v. 5-10 u/h

Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h

Combaterea tulburrilor acido-bazicepH < 7,1Bicarbonat de Na 14 g THAMAlcalinizare lent-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 )-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 )-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrareaRiscurile alcalinizrii rapide

Combaterea tulburrilor hemodinamiceHHC 100-200 mg

Sol. macromoleculare Dextran

Plasm

Combaterea factorului infeciosAb cu spectru larg

Ulterior

Alimentaie oralAdm. s.c. a insulineiSruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni

Mortalitatea n CAD sever< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien

Coma hiperosmolarDefiniie Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnosticOsmolaritate plasmatic > 350 mOsm/lGlicemie > 600 mg/dlpH > 7,25HCO3 > 15 mEq/lSemne de deshidratare masiv

Fiziopatologie

Tablou clinicTerenFactor predispozant - ASC alterare sistem osmoreglare DebutEtapa premonitorieFactor declanant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat

Etapa de com hiperosmolar manifest

- deshidratare intens - starea de contien - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie - temperatur

Tablou biologic

Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeniHiperglicemia - secreie inadecvat de insulin - rezisten la insulinEchilibrul acidobazic - gaura anionic < 12 mEq/l - (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16)Metabolismul azotat

Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominent intracelular - rar colaps

Metabolismul sodiului - Na - natriuria ( < 20 mEq/24h )

Metabolismul potasiului - deficit: 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronism

Alte investigaiiRx toracicEcografie abdominalCTRMNECG

Diagnostic pozitivHiperosmolaritatea plasmaticHiperglicemieSemnele unei deshidratri profundeSemne neurologiceAbsena respiraiei KussmaulAbsena mirosului acetonemic al respiraieiAbsena CC urinari

Diagnostic diferenial

Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respiraia Kussmaul - mirosul de aceton al expirului - CC urinari

Coma lactacidemic

Comele cerebrale primitive

ComplicaiiComplicaii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA sever colaps - necroz tubular IRA Complicaii legate de tulburrile electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complicaii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

TratamentReechilibrare hidroelectrolitic - soluii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVCDac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasmInsulinoterapiaSoluii de potasiuHeparinaAntibiotice Tratamentul factorilor precipitaniDializa extrarenal

8 10 l

Prognostic

COMPLICAIILE CRONICE ALE DZMicroangiopaticeMacroangiopaticeNeuropaticeGangrena diabeticAlte complicaii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia - complicaii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot) - afectarea cutanat

Infeciile Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie: - mobilizrii i chemotactismului leucocitar - capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor - capacitii bactericide a polimorfonuclearelor - funciilor monocitare

Infeciile cutanateTinea pedisOnicomicozaOnicodistrofiaAlte infecii micotice cutanate FoliculiteFurunculozeFasceita necrozant

Clasificarea neuropatiei diabeticeNeuropatia subclinicNeuropatia clinic

PerifericVegetativ (autonom)

Neuropatia diabetic hiposenzitivLipsesc acuzele subiectiveScdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorieAlterare variabil a funciilor vegetativeVCN Risc de leziuni cutanateEvaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

RarAmiotrofiiPoliradiculopatia diabeticInstalare acut / subacutTopirea muchilor

Macroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generaleArteriosclerozaAterosclerozaAthero (terci) + sclerosis (induraie)IstoricLocalizare

Fiziopatologia aterosclerozei Ipoteza rspunsului la injurie (R. Ross)

Leziunile ateroscleroticeStriurile lipidice

Placa de aterom fibroas

Placa de aterom complicat

Retinopatia diabetic date generaleRD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

Leziunile din RDDilataia capilarelorMicroanevrismele

Hemoragiile intraretiniene

Exsudatele dure

Exsudatele moiAnomalii intravasculare intraretinieneAnomalii venoaseNeovascularizaia retinian

Hemoragiile preretiniene

Hemoragiile vitreene

Dezlipirea de retin

Rubeoza irian. Glaucomul neovascular

Maculopatia diabetic

Screeningul RD

Vrsta la care s-a diagnosticat DZMomentul primului controlControale ulterioare (n absena RD)0 - 10 aniLa pubertateAnual10 - 30 aniLa 5 ani de la debutul DZAnual> 31 anin momentul diagnosticrii DZAnual

DZ n sarcin i DZ gestaionalIdeal, preconcepionalTrimestrial

Tratamentul diabetului zaharatDZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Prevenia primar a DZ tip 1Promovarea alimentrii copilului la snEvitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogenEvitarea substanelor toxice pancreatotropeMsuri farmacologice

Prevenia primar a DZ tip 2Controlul greutiiPromovarea activitii fiziceDiete bogate n fibre i srace n grsimiMsuri farmacologice

Prevenia secundar prevenirea apariiei complicaiilorDiagnostic precoceControlul glicemiei (HbA1c)Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune)Evitarea fumatuluiDetectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic

Prevenia teriarTratamentul activ al complicaiilor croniceEvitarea complicrii complicaiilor

Criteriile unui bun control metabolicGlicemia preprandial: 80-110 mg/dlGlicemia postprandial: 100-145 mg/dlHbA1c: < 6,5 %Colesterol total: < 200 mg/dlTrigliceride a jeun: < 150 mg/dlTA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

Metode de tratament Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Tratamentul dieteticLocul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional: - meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice - creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabeticCaloriiGlucide: 55-60 % din aportul caloricFibre alimentare: 30-40 g/ziLipide: sub 30 % din calorii Colesterol: < 300 mg/ziProteine: 12-15 % din aportul caloricSodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / ziAlcoolulEdulcoranteleVitamine i minerale

Etapele alctuirii unei dietePrecizarea caracteristicilor generale ale dieteiCalculul aportului caloricDistribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice - 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%Alegerea alimentelorPregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Efortul fizic terapeutic - beneficiiScade glicemia i HbA1cAmelioreaz profilul lipidic - TG - LDL-colesterolul - HDL-colesterolulAmelioreaz HTA uoar i moderatAdjuvant al dietei pentru scderea ponderalAmelioreaz factorii de risc cardio-vascularCrete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuriHipoglicemieHiperglicemie dup eforturi fizice foarte intenseHiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieniPrecipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)Agravarea complicaiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin - nefropatie: proteinuria - neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi - neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic

Tratamentul insulinic

Istoric

Nicolae Paulescu1869 - 1931

Principalele etape n dezvoltarea insulinoterapiei Descoperirea insulinei (1921) Insuline "clasice" (convenionale) (1922) Insuline cu aciune prelungit (1936) Insuline NPH (1950) Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978) Insuline umane (1982) Analogi de insulin (1996)

Preparate de insulinCu aciune rapid (analogi de insulin): - NovoRapid - Humalog - ApidraCu aciune scurt: - Actrapid HM - Humulin R - Insuman RapidCu aciune intermediar: - Insulatard HM - Humulin N (NPH) - Insuman Bazal

Cu aciune lung: - Monotard HM - Humulin LAnalogi de insulin cu aciune lung: - Lantus - Levemir Insuline premixate: - Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50Analogi premixai: - NovoMix 30 - Humalog Mix 25

Scheme de insulinoterapieConvenional

Intensificat

Insulinoterapia intensificatInsuline prandialeInsuline bazale

Administrarea insulineiCile de administrareDispozitivele de administrareAutocontrolul i ajustarea dozelorPompa de insulinIndicaiile insulinoterapiei

Efectele secundare ale insulinoterapieiHipoglicemiaLipodistrofiaAbcesele la locul injecieiAlergia la insulinProducia de anticorpi la preparatele insuliniceCreterea n greutateEdemul insulinicNeuropatia dureroasScderea acuitii vizuale

Hiperglicemiile matinaleSubinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu antidiabetice oraleMedicamente care cresc secreia pancreatic de insulin - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei

Medicamente care scad rezistena la insulin - biguanide - tiazolidindione

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz - inhibitori de alfa-glucozidaz

Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureicPreparate comercialeDoza maximGeneraia I - tolbutamid - clorpropamidTolbutamid; 500 mgDiabinese; 250 mg3000 mg500 mgGeneraia a II-a - glibenclamid

- glipizid - gliclazid - gliquidonaGlibenclamid; 5 mgManinil; 3,5 mg

Glucotrol; 5 i 10 mgDiaprel MR; 30 mgGlurenorm; 30 mg15 mg10,5 mg

10 mg90 mg90 mgGeneraia a III-a - glimepirideAmaryl; 1, 2 i 3 mg6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelorDurat scurt de aciuneRisc hipoglicemic redusO mas o doz, nici o mas nici o dozPreparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg) - Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciuneEfecte adverseContraindicaiiPreparate: - fenformin - metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin (1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

Efecte adverse

Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg) - miglitolul

VA MULTUMESC PENTRU ATENTIE!

*Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving targetThe complex pathophysiology of type 2 diabetes underlies the loss of glycaemic control in type 2 diabetic patients receiving oral antidiabetic monotherapy. A remorseless progression of the dual endocrine defects of insulin resistance and b-cell dysfunction begins years before the diagnosis of type 2 diabetes and occurs throughout the evolution of dysglycaemia. Initially, insulin resistance causes the glucose-lowering actions of insulin to be blunted, so that the pancreas secretes more insulin to overcome the deficit. At this stage the subject may develop impaired glucose tolerance, but is not yet diabetic. As insulin resistance progresses, the pancreas is no longer able to secrete enough insulin to control glycaemia, and increased hepatic glucose output and reduced glucose disposal by muscle and fat contribute to the chronic fasting and postprandial hyperglycaemia characteristic of type 2 diabetes. Adapted from DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992;15:318-68*