ghid BCV in DZ 2013

Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet i Boli cardiovasculareelaborat n colaborare cu EASD

Sprijinul fi nanciar pentru acest supliment a fost oferit de ctre AstraZeneca Pharma SRL.

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

Vol. 23,Supplement D, 2013

Preambul D6Introducere D7Anomalii ale metabolismului glucozei i boala cardiovascular D8Bazele moleculare ale bolii cardiovasculare n diabetul zaharat D15Evaluarea riscului cardiovascular la pacienii cu afectareahomeostaziei glucozei D18Prevenia bolilor cardiovasculare la pacienii cu diabet zaharat D20Managementul bolii coronariene stabile i instabile la pacieniicu diabet zaharat D36Insufi ciena cardiac i diabetul zaharat D44Aritmiile: Fibrilaia atrial i moartea cardiac subit D49Boala periferic i cerebrovascular D52Boala microvascular la nivelul ochilor i al rinichilor D57ngrijirea centrat pe pacient D59Bibliografi e D61

President: Ioan M. ComanPresident elect: Gabriel Tatu-ChioiuFormer president: Dan E. DeleanuVice-presidents: Drago Vinereanu

Radu CiudinSecretary: Bogdan A. PopescuTreasurer: Ovidiu ChioncelMembers: Eduard Apetrei erban Blnescu Mircea Cintez Marian Croitoru Dan Gai Daniel Gherasim Ioana Ghiorghiu Carmen Ginghin Adriana Ilieiu Daniel Lighezan

Florin MituClin PopRadu VtescuDrago Vinereanu

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

ISSN: 1583-2996

TECHNICAL INFORMATION

EDITORIAL STAFF

Editor-in chiefEduard Apetrei

Deputy EditorCarmen Ginghin

EditorsRadu CplneanuCezar Macarie

Founding editorCostin Carp

Associate editorsMihaela RuginRuxandra JurcuBogdan A. PopescuCostel Matei

EDITORIAL BOARD

erban Blnescu - Bucureti Luigi Paolo Badano - Italia Ion V. Bruckner - BucuretiAlexandru Cmpeanu - BucuretiGheorghe Cerin - ItaliaMircea Cintez - BucuretiRadu Ciudin - BucuretiD. V. Cokkinos - GreciaIoan Mircea Coman - BucuretiG. Andrei Dan - BucuretiDan Deleanu - BucuretiGenevieve Derumeaux - FranaDoina Dimulescu - BucuretiMaria Dorobanu - Bucuretitefan Iosif Drgulescu - TimioaraGuy Fontaine - FranaAlan Fraser - AngliaCtlina Arsenescu-Georgescu - Iai

Mihai Gheorghiade - USALeonida Gherasim - BucuretiAurel Grosu - Chiinu,R. MoldovaAssen R. Goudev - BulgariaAnthony Heagerty - MareaBritanieAlexandru Ioan - BucuretiDan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelMichel Komajda, FranaGiuseppe Mancia - ItaliaIoan Maniiu - SibiuAthanasios Manolis - GreciaMartin S. Martin - SUAGerald A. Maurer - Austriaerban Mihileanu - FranaTiberiu Nanea, Bucureti

Gian Luigi Nicolosi - ItaliaPeter Nilsson - SuediaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - PortugaliaClin Pop - Baia MareJosep Redon - SpaniaWillem J. Remme - OlandaMichal Tendera - PoloniaIon intoiu - BucuretiPanagiotis Vardas - GreciaMargus Viigimaa - EstoniaDrago Vinereanu - BucuretiMarius Vintil - BucuretiDumitru Zdrenghea -Cluj-Napoca

SecretaryMihaela Slgean

Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Ro-manian Journal of Cardiology are those of the authors and do not refl ect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previous written permission of the editor.All rights reserved to the Romanian Society of CardiologyContact: Societatea Romn de Cardiologie Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87; E-mail: offi [email protected]

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23 | Supplement D, 2013

Ghidul ESC de Diabet, Pre-diabet i Boli cardiovasculare elaborat n colaborare cu EASD

Grupul de lucru de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare al Societii Europene de Cardiologie (ESC), n colaborare cu Asociaia European pentruStudiul Diabetului (EASD).

Autorii/Membrii Grupului de Lucru: Lars Rydn (Coordonator ESC) (Suedia), Peter J. Grant (Coordonator EASD) (Marea Britanie), Stefan D. Anker (Germania), Christian Berne (Suedia), Francesco Cosentino (Italia), Nicolas Danchin (Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), Javier Escaned (Spania), Hans-Peter Hammes (Germania), Heikki Huikuri (Finlanda), Michel Marre (Frana), Nikolaus Marx (Germania), Linda Mellbin (Suedia), Jan Ostergren (Suedia), Carlo Patrono (Italia), Petar Seferovic (Serbia), Miguel Sousa Uva (Portugalia), Marja-Riita Taskinen (Finlanda), Michal Tendera (Polonia), Jaakko Tuomilehto (Finlanda), Paul Valensi (Frana), Jose Luis Zamorano (Spania).Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jose Luis Zamorano (Coordonator) (Spania), Stephan Achenbach(Germania), Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hctor Bueno (Spania), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), etin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania, Marea Britanie, Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Czehia), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).Refereni: Guy De Backer (Coordonator) (Belgia), Per Anton Sirnes (Coordonator CPG) (Norvegia), Eduardo Alegria Ezquerra (Spania), Angelo Avogaro (Italia), Lina Badimon (Spania), Elena Baranova (Rusia), Helmut Baumgartner (Germania), John Betteridge (Marea Britanie), Antonio Ceriello (Spania), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana), Dietrich C. Gulba (Germania), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Olanda), John K. Kjekshus (Norvegia), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Eli Lev (Israel), Christian Mueller (Elveia), Ludwig Neyses (Luxemburg), Peter M. Nilsson (Suedia), Joep Perk (Suedia), Piotr Ponikowski (Polonia), eljko Reiner (Croaia), Naveed Sattar (Marea Britanie), Volker Schchinger (Germania), Andr Scheen (Belgia), Henrik Schirmer (Norvegia), Anna Strmberg (Suedia), Svetlana Sudzhaeva (Belarus), Juan Luis Tamargo (Spania), Margus Viigimaa (Estonia), Charalambos Vlachopoulos (Grecia), Robert G. Xuereb (Malta).

Traducere efectuat de ctre: Maria-Corina Greavu, Carmen Elena Pleoianu, Teodora Mrginean, Vlad Greavu, Larisa Anghel, Maria CristinaApvloaie, Diana Brudasca, Adriana Iosip, Ioana Laslo, Victor Buzura.

Coordonatori: Prof. Dr. Dan Gai, Prof. Dr. Nicolae Hncu.

Ghidul ESC de Diabet i Boli cardiovasculareRomanian Journal of Cardiology, Vol. 23

Supplement D, 2013

CUPRINS

1. Preambul ...............................................................................62. Introducere ............................................................................73. Anomalii ale metabolismului glucozei i boala

cardiovascular .....................................................................83.1 Defi niie, clasifi care i diagnostic ...............................83.2 Epidemiologie .............................................................103.3 Screeningul pentru tulburrile metabolismului

glucidic .........................................................................113.4 Tulburrile metabolismului glucidic i boala

cardiovascular ...........................................................123.5 ntrzierea conversiei la diabet zaharat tip 2 ...........133.6 Recomandri pentru diagnosticul tulburrilor

metabolismului glucozei ............................................154. Bazele moleculare ale bolii cardiovasculare n

diabetul zaharat ..................................................................154.1 Continuum-ul cardiovascular n diabetul zaharat .154.2 Fiziopatologia rezistenei la insulin n diabetul

zaharat tip 2 .................................................................164.3 Disfuncia endotelial, stresul oxidativ i

infl amaia vascular ....................................................174.4 Disfuncia macrofagelor ............................................174.5 Dislipidemia aterogen ..............................................174.6 Coagularea i funcia plachetar ...............................174.7 Cardiomiopatia diabetic ..........................................184.8 Sindromul metabolic ..................................................184.9 Celulele progenitoare endoteliale i repararea

vascular ......................................................................184.10 Concluzii ......................................................................18

5. Evaluarea riscului cardiovascular la pacienii cu afectarea homeostaziei glucozei .......................................18

5.1 Scoruri de risc elaborate pentru persoanele fr diabet zaharat ..............................................................18

5.2 Evaluarea riscului cardiovascular la persoanelecu pre-diabet ................................................................19

5.3 Calculatoare de risc elaborate pentru pacieniicu diabet zaharat .........................................................19

5.4 Evaluarea riscului bazat pe biomarkeri iimagistic .....................................................................19

5.5 Lacune n cunoatere..................................................205.6 Recomandri privind evaluarea riscului

cardiovascular n diabet .............................................206. Prevenia bolilor cardiovasculare la pacienii cu

diabet zaharat ......................................................................206.1 Stilul de via ...............................................................20

6.1.1 Dieta ......................................................................216.1.2 Activitatea fi zic ..................................................216.1.3 Fumatul .................................................................226.1.4 Lacune n cunoatere ..........................................226.1.5 Recomandri referitoare la modifi carea

stilului de via n diabetul zaharat ...................226.2 Controlul glicemic ......................................................22

6.2.1 Boala microvascular (retinopatia,nefropatia i neuropatia) ....................................22

6.2.2 Boala macrovascular (cerebral,coronarian i boala arterial periferic) .........23

6.2.3 Efectele pe termen mediu ale controlului glicemic .................................................................23

6.2.4 Efectele pe termen lung ale controluluiglicemic .................................................................24

6.2.5 Obiectivele glicemice ..........................................246.2.6 Agenii de scdere a glicemiei ...........................246.2.7 Consideraii speciale ...........................................266.2.8 Lacune n cunoatere ..........................................276.2.9 Recomandri privind controlul glicemic n

diabetul zaharat ...................................................276.3 Tensiunea arterial......................................................27

6.3.1 Obiectivele de tratament ....................................276.3.2 Gestionarea scderii tensiunii arteriale ............286.3.3 Concluzie ..............................................................286.3.4 Lacune n cunoatere ..........................................296.3.5 Recomandrile pentru controlul TA la

pacienii cu diabet zaharat .................................296.4 Dislipidemia ................................................................29

6.4.1 Fiziopatologie .......................................................296.4.2 Epidemiologie ......................................................306.4.3 Managementul dislipidemiei .............................306.4.4 Lacune n cunoatere ..........................................336.4.5 Recomandri asupra managementului

dislipidemiei n diabet ........................................336.5 Funcia trombocitelor ................................................33

6.5.1 Aspirina ................................................................336.5.2 Blocanii receptorilor P2Y12 .............................346.5.3 Lacune n cunoatere ..........................................346.5.4 Recomandri privind terapia antiplachetar

la pacienii diabetici ............................................356.6 Abordri multifactoriale ............................................35

6.6.1 Principiile managementului multifactorial ......356.6.2 Lacune n cunoatere ..........................................366.6.3 Recomandri privind managementul

multifactorial al riscului n diabet .....................367. Managementul bolii coronariene stabile i instabile

la pacienii cu diabet zaharat ............................................367.1 Tratament medical optim pentru pacienii cu

boal coronarian cronic i diabet zaharat ............367.1.1 Beta-blocantele ....................................................377.1.2 Blocante ale sistemului renin-angiotensin-

aldosteron .............................................................377.1.3 Hipolipemiante ....................................................377.1.4 Nitraii i blocantele canalelor de calciu ...........387.1.5 Ivabradina .............................................................387.1.6 Terapia antiplachetar i antitrombotic

(vezi i seciunile 65 i 72) ..................................387.1.7 Controlul glicemiei n sindroamele

coronariene acute ................................................387.1.8 Lacune n cunoatere ..........................................397.1.9 Recomandri privind managementul

pacienilor cu boal coronarian stabil i instabil i diabet .................................................40

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23Supplement D, 2013 Ghidul ESC de Diabet i Boli cardiovasculare

7.2 Revascularizarea .........................................................407.2.1 Revascularizarea miocardic n boala

coronarian stabil i instabil ..........................407.2.2 Tipul de intervenie: by-pass coronarian vs

angioplastie coronarian ....................................417.2.3 Aspecte specifi ce ale revascularizrii

percutane i chirurgicale n diabetul zaharat ...427.2.4 Revascularizarea miocardic i tratamentele

hipoglicemiante ...................................................437.2.5 Lacune n cunoatere ..........................................447.2.6 Recomandri privind revascularizarea

coronarian la pacienii cu diabet8. Insufi ciena cardiac i diabetul zaharat .........................44

8.1 Prevalena i incidena insufi cienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i a diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu insufi cien cardiac ...45

8.2 Diabetul zaharat i insufi ciena cardiac: morbiditate i mortalitate ..........................................46

8.3 Managementul farmacologic al insufi cienei cardiace n diabetul zaharat tip 2 ..............................46

8.4 Terapii non-farmacologice ale insufi cieneicardiace asociate cu diabet zaharat ...........................47

8.5 Tratament de scdere a glicemiei la pacienii cu insufi cien cardiac ...................................................47

8.6 Lacune n cunoatere..................................................488.7 Recomandri privind managementul

insufi cienei cardiace n diabetul zaharat ................489. Aritmiile: Fibrilaia atrial i moartea cardiac subit ..49

9.1 Diabetul zaharat i fi brilaia atrial ..........................499.2 Moartea cardiac subit .............................................509.3 Lacune n cunoatere..................................................529.4 Recomandri privind managementul aritmiilor

la pacienii cu diabet zaharat .....................................5210. Boala periferic i cerebrovascular ................................52

10.1 Boala arterial periferic ............................................5210.2 Boala arterial a extremitilor inferioare ...............5310.3 Boala arterei carotide .................................................55 10.4 Lacune n cunoatere..................................................5610.5 Recomandri privind managementul bolii

arteriale periferice n diabetul zaharat .....................5711. Boala microvascular la nivelul ochilor i al rinichilor ..57

11.1 Patofi ziologia bolii microvasculare ..........................5811.2 Tratament i intele acestuia ......................................5811.3 Lacune n cunoatere..................................................5911.4 Recomandri privind managementul bolii

microvasculare n diabetul zaharat ...........................5912. ngrijirea centrat pe pacient ............................................59

12.1 Aspecte generale .........................................................5912.2 Lacune n cunoatere..................................................6012.3 Recomandri privind ngrijirea centrat pe

pacient n diabetul zaharat ........................................60Bibliografi e ................................................................................61

ABREVIERI I ACRONIME2hPG glicemie la 2 ore post ncrcare cu

glucozIGB indice glezn-braACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events

through Combination Th erapy in Pati-ents Living with Systolic Hypertension

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes

IECA inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei

SCA sindrom coronarian acutACTIVE Atrial fi brillation Clopidogrel Trial

with Irbesartan for prevention of Vas-cular Events

ACTIVE A Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vas-cular Events Aspirin

ACTIVEW Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vas-cular Events Warfarin

ADA Asociaia American pentru DiabetADDITION Anglo-Danish-Dutch Study of Inten-

sive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care

ADP adenosine difosfatADVANCE Action in Diabetes and Vascular Di-

sease: Preterax and Diamicron Modi-fi ed Release Controlled Evaluation

FA fi brilaie atrialAGEs produi fi nali de glicozilare avansat AIM-HIGH Atherothrombosis Intervention in

Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes

ALTITUDE Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints

Apo apolipoproteinBRA blocani ai receptorilor pentru angio-

tensinARIC Atherosclerosis Risk In CommunitiesARISTOTLE Apixaban for Reduction in Stroke and

Other Th romboembolic Events in Atrial Fibrillation

ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Outco-mes Trial

ATLAS Assessment of Treatment with Lisi-nopril And Survival

AVERROES Apixaban VERsus acetylsalicylic acid to pRevent strOkES


Supplement D, 2013

DIABHYCAR Hypertension, Microalbuminuria or Proteinuria, Cardiovascular Events and Ramipril

DIAMOND Danish Investigations and Arrhythmia ON Dofetilide

DIG Digitalis Investigation GroupDIGAMI Diabetes and InsulinGlucose Infusi-

on in Acute Myocardial InfarctionDRIECT Diabetic Retinopathy Candesartan

TrialsDZ diabet zaharatDPP-4 dipeptidylpeptidase-4ECG electrocardiogramEDIC Epidemiology of Diabetes Interventi-

ons and ComplicationseNOS sintaza endotelial de oxid nitricEPC celulele progenitoare endotelialeERFC Emerging Risk Factor CollaborationEUROASPRIE European Action on Secondary

Prevention through Intervention to Reduce Events

EUROPA EUropean trial on Reduction Of car-diac events with Perindopril in stable coronary Artery disease

FDA Food and Drug AdministrationFFA acizi grai liberiFIELD Fenofi brate Intervention and Event

Lowering in DiabetesFINDRISC FINish Diabetes RIsk SCoreFPG glicemia plasmatic jeunFREEDOM Future Revasculatization Evaluation

in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease

RFG rata de fi ltrare glomerularGIK glucoz-insulin-potasiuGLP-1 glucagon-like peptide-1GLUT-4 transportorul pentru glucoz 4HAS-BLED Hipertensiune, funcie renal/hepatic

Anormal (1 punct fi ecare), Stroke(AVC), Bleeding (istoric de sngeraresau predispoziie), INR Labil, Elderly(vrstnici 65), Droguri/alcoolconcomitent (1 punct fi ecare)

HbA1c hemoglobina glicat A1CHDL lipoproteine cu densitate naltHDL-C colesterol HDLHI-5 Hyperglycaemia: Intensive Insulin

Infusion in InfarctionHOMA-RI Homeostasis Model Assessment of

Insulin Resistance

AWESOME AnginaWith Extremely Serious Ope-rative Mortality Evaluation

BARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes

BEST BEta blocker STroke trialBMS stent metalic simpluTA tensiunea arterialCABG by-pass aorto-coronarianCAC scorul de calciu al arterelor coronareBAC boala arterelor coronareCAN neuropatia cardiac autonomicCAPRIE Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at

Risk of Ischaemic EventsCARDia Coronary Artery Revascularization in

DiabetesCARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes

StudyCETP proteina de transfer cholesterilester CHA2DS2-VASc insufi cien cardiac, hipertensiune,

vrsta 75 (dublat), diabet, accident vascular cerebral (dublat)- boala vas-cular, vrsta 6574 i gen (feminin)

CHADS2 insufi cien cardiac, hipertensiune, vrsta, diabet, accident vascular cere-bral (dublat)

AVC accident vascular cerebralCHARISMA Clopidogrel for High Atherothrombo-

tic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and Avoidance

CHARM Candesartan in Heart Failure Assess-ment of Reduction in Mortality and Morbidity

CI interval de ncredereCIBIS Cardiac Insuffi ciency Bisoprolol StudyICM ischemie critic a membrelorCOMET Carvedilol Or Metoprolol European

TrialCOPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized

CumulativeSurvivalCOX-1 and 2 cyclo-oxygenaza 1 i 2CTT Cholesterol Treatment TrialistsBCV boala cardiovascularDCCT Diabetes Control and Complications

TrialDECODE Diabetes Epidemiology:COllaborative

analysis of Diagnostic criteria in Euro-pe

DES stent farmacologic activDETECT-2 Th e Evaluation of Screening and Early

Detection Strategies for T2DM and IGT


HOPE Heart Outcomes PreventionEvaluation

HOT Hypertension Optimal TreatmentHPS Heart Protection StudyHPS-2-THRIVE Heart Protection Study 2

Treatment of HDL to Reduce theIncidence of Vascular Events

HR hazard ratioHSP calea hexozaminelorIFG alterarea glicemiei bazaleIGT scderea toleranei la glucozIMMEDIATE Immediate Myocardial Metabolic

Enhancement During Initial Assess-ment and Treatment in Emergency Care

IMPROVE-IT IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Effi cacy International Trial

INR international normalized ratioRI rezistena la insulinRIS-1 insulin receptor substrate-1ISAR-REACT Intracoronary Stenting and Anti-

thrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment

ITA artera toracic internLDL lipoproteine cu densitate sczutLDL-C LDL colesterolLEAD boala arterial a extremitilor

inferioareLp a lipoproteina aVS ventriculul stngFEVS fracia de ejecie a ventriculului stngMACCE major adverse cardiac and cerebrovas-

cular eventsMAIN COMPARE Revascularization for un-

protected left main coronary artery stenosis: comparison of percutaneous

MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure

MetS sindrom metabolicIM infarct miocardicMRA antagoniti ai receptorilor mineralo-

corticoiziN-ER niacinaNAPDH nicotinamida adenin dinucleotid fosfat

hidrogenNDR National Diabetes RegisterNHANES National Health and Nutrition Exami-

nation SurveyNICE National Institute for Health and Cli-

nical Excellence (UK)

NNT numrul necesar pentru a trataNO oxid nitricNOAC anticoagulante de generaie nouNYHA New York Heart AssociationOAT Occluded Artery TrialTTGO test de toleran la glucoz oralOMT tratament medicamentos optimONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in

combination with Ramipril Global Endpoint Trial

OR odds ratioORIGIN Outcome Reduction with an Initial

Glargine Intervention trialBAP boala arterial perifericPAI-1 plasminogen activator inhibitor-1PCI intervenie coronarian

percutan GP glucoz plasmaticPI3K phosphatidylinositol 3-kinasesPKC protein kinaza CPLATO PLATelet inhibition and patient

Outcomes trialPPARa peroxisom proliferator-activated

receptor alphaPPARg peroxisome proliferator-activated

receptor gammaPREDIMED Primary Prevention of Cardiovascular

Disease with a Mediterranean DietPROActive PROspective pioglitAzone Clinical

Trial In macroVascular EventsPROCAM Prospective Cardiovascular MnsterRAAS sistemul renin-angiotensin-aldoste-

ronRAGE receptor pentru AGE RCT studiu clinic randomizat controlatRE-LY Randomized Evaluation of the Long-

term anticoagulant therapy with dabi-gatran etexilate

REGICOR Myocardial Infarction Population Registry of Girona

RESOLVE Safety and Effi cacy of Ranibizumab in Diabetic Macular Edema Study

RESTORE Ranibizumab monotherapy or combi-ned with laser versus laser monothera-py for diabetic macular edema

RIDE Ranibizumab Injection in Subjects With Clinically Signifi cant Macular Edema (ME)With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus


Supplement D, 2013

RISE Ranibizumab Injection in Subjects With Clinically Signifi cant Macular Edema (ME)With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus

ROCKET Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition, compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

ROS specii reactive de oxigenRRR reducerea Riscului relativSCOREw Th e European Systematic Coronary

Risk EvaluationSGLT2 sodiuglucoz co-transportor-2SHARP Study of Heart and Renal ProtectionIMS ischemie miocardic silenioasSR-B scavenger receptor BSOLVD Studies Of Left Ventricular

DysfunctionSTEMI ST-elFevation myocardial infarctionSYNTAX SYNergy between percutaneous co-

ronary intervention with TAXus and cardiac surgery

DZT1 diabet zaharat tip 1DZT2 diabetes zaharat tip 2TACTICS-TIMI 18 Treat angina with Aggrastat

and determine Cost of Th erapy with an Invasive or Conservative Strategy-Th rombolysis In MyocardialInfarction

TG triglicerideAIT accident ischemic tranzitortPA activator tisular de plasminogenTRL lipoproteine bogate n triglicerideUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes

StudyVADT Veterans Administration Diabetes

TrialVEGF factor de cretere a endoteliului

vascularVKA antagonist al vitaminei K VLDL lipoproteine cu densitate foarte

sczutOMS Organizaia Mondial a Sntii

1. PREAMBULEste pentru a doua oar cnd Societatea European de Cardiologie (ESC) i Asociaia European pentru Stu-diul Diabetului (EASD) i unesc forele pentru a elabo-ra un ghid cu privire la managementul diabetului zaha-rat (DZ), al pre-diabetului i al bolilor cardiovasculare (BCV), ghid conceput pentru a ajuta clinicienii i ali mem bri ai personalului sanitar s ia decizii terapeutice ba zate pe dovezi. Creterea gradului de contientizare a relaiei biologice strnse dintre DZ i BCV a determi-nat cele dou mari organizaii s colaboreze pentru a ela bora ghiduri relevante pentru interesele lor comu-ne, primele fi ind publicate n 2007. n acest domeniu afl at n plin avnt, cinci ani de dezvoltare att a tiinei fun da mentale ct i a celei clinice reprezint o perioad lung de timp n care au fost efectuate studii majore, fapt ce impune actualizarea vechilor ghiduri.

Procesele implicate n elaborarea acestor ghiduri au fost descrise anterior i pot fi gsite la adresa de inter-net http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx. Pe scurt, EASD i ESC au numit membri pentru a reprezenta fi ecare organizaie i a conduce activitile grupului de lucru. Membrii au fost alei pentru competena i per-formana lor n domeniu i pentru a reprezenta diversi-tatea caracteristic Europei moderne. Fiecare membru a fost de acord s elaboreze i, n mod regulat, s ac-tualizeze lista confl ictelor de interese, ale cror detalii se afl la European Heart House i sunt disponibile la adresa de internet: http://www.escardio.org/guidelines. Membrii grupului de lucru au realizat materialele n perechi cu respectarea recomandrile ESC pentru ela-borarea ghidurilor pentru a asigura coerena cu cele-lalte materiale prin folosirea claselor de recomandare exemplifi cate mai jos (Tabelele 1 i 2).

Redactarea iniial i revizuirea manuscrisului au avut loc n cadrul reuniunilor grupului de lucru, cu ana lize i comentarii sistematice oferite de Comitetul ESC pentru Ghiduri i a Panelului EASD pentru Supra-ve ghe rea Ghidurilor i a Declaraiilor.

Aceste ghiduri sunt produsul a nenumrate ore de munc grea, timp oferit gratuit i de bun voie de ctre membrii grupului de lucru, personalul administrativ, referenii i comitetele de supervizare ale celor dou orga nizaii. Sperm c uriaul efort a generat ghiduri care vor oferi o mai bun nelegere a relaiei dintre aces te dou condiii complexe constituind un adjuvant acce sibil i util pentru procesul clinic de decizie, ofe-rind claritate i mbuntind managementul bolii.

Sarcina de a elabora ghiduri acoper nu numai in-tegrarea celor mai recente cercetri ci i crearea de in-


strumente educaionale i programe de implementare a recomandrilor.

Pentru a implementa ghidurile sunt produse ghiduri de buzunar, slide-uri rezumative, pliante cu mesajele eseniale i o versiune electronic pentru aplicaii di-gitale (smartphone-uri etc). Aceste versiuni sunt pre-scurtate i ori de cte ori este necesar se poate consulta versiunea complet a ghidului care este disponibil gra-tuit pe site-ul ESC.

2. INTRODUCERECreterea prevalenei DZ la nivel mondial a dus la o situaie n care n 2011 aproximativ 360 de milioane de oameni au avut DZ, dintre care mai mult de 95% au avut DZT2. Acest numr se estimeaz c va crete la 552 de milioane pn n 2030, aproximativ jumtate dintre acetia nefi ind contieni de diagnostic. n plus, se estimeaz c alte 300 de milioane de persoane au ca-racteristici care indic un risc crescut de a dezvolta ul-terior DZT2, incluznd hiperglicemia jeun, scderea toleranei la glucoz (IGT), DZ gestaional i rezisten la insulin (RI)1 euglicemic. Majoritatea cazurilor noi de DZT2 apar n contextul stilului de via de tip ves-tic, al dietelor bogate n grsimi i al scderii practicrii exerciiului fi zic care duc la creterea obezitii, a RI, a hiperinsulinemiei compensatorii i, n cele din urm, a insufi cienei celulelor beta i DZT2. Complexul ris-cului vascular observat n asociere cu RI, adesea men-ionat ca sindrom metabolic, a condus la concluzia c riscul cardiovascular apare precoce, anterior apariiei

DZT2, n timp ce relaia puternic dintre hiperglicemie i boala microvascular (retinopatie, nefropatie, neuro-patie) indic faptul c acest risc nu este evident pn la apariia hiperglicemiei manifeste. Aceste concepte sub-liniaz natura progresiv att a DZT2 ct i a riscului cardiovascular asociat, constituind provocri specifi ce n diferitele etape ale vieii unui individ cu DZ. Efectele naintrii n vrst, comorbiditile i problemele aso-ciate anumitor grupuri impun gestionarea individuali-zat a riscului prin responsabilizarea pacientului cu un rol major n managementul bolii.

Modelele de boal i implicaiile lor variaz aa cum lumea n general i Europa n particular se schim-b ca rspuns la modifi crile demografi ce i culturale. Orientul Mijlociu, zona Asia - Pacifi c i pri din Ame-rica de Nord i de Sud au nregistrat creteri masive n pre valena DZ n ultimii 20 de ani, schimbri reg site n aceeai perioad i n populaiile europene. Conti-en tizarea problemelor specifi ce asociate sexului i rasei i, mai ales, efectele DZ la femei inclusiv epigenetica i infl uenele in utero asupra bolilor netransmisibile au devenit de o importan major. Se consider c n anul 2011 aproximativ 60 de milioane de aduli euro peni erau diabetici, jumtate dintre acetia cu diag nostic sta-bilit, efectele bolii asupra sistemului cardio vas cular att al individului ct i al urmailor constituind adevrate provocri de sntate public ce trebuie so luionate la nivel mondial.

DZ i BCV se dezvolt concomitent cu anomalii meta bolice oglindind i provocnd modifi cri ale vas-cu la rizaiei. Mai mult de jumtate din mortalitate i o mare parte a morbiditii la persoanele diabetice sunt legate de BCV determinnd medicii din domeniul dia-betologiei i al cardiologiei s i uneasc forele pentru a cerceta i a gestiona aceste patologii (Figura 1). n acelai timp, acest lucru a ncurajat organizaii precum ESC i EASD s lucreze mpreun iar aceste ghiduri sunt o oglindire a acestei colaborri puternice.

Acest ghid i propune s ofere informaii asupra stadiului actual al cunoaterii cu privire la prevenirea i managementul diverselor probleme asociate cu efec-tele DZ asupra inimii i vascularizaiei ntr-o abordare ho listic. Sperm s oferim un instrument educaio-nal prin descrierea mecanismelor bolii i un algoritm pentru acordarea celei mai bune ngrijiri pacienilor prin descrierea celor mai noi strategii de management. Trebuie remarcat faptul c aceste ghiduri sunt destina-te managementului asocierii de BCV (sau riscului de BCV) i DZ, nu ca un ghid separat pentru fi ecare pato-logie. Acest lucru este important avnd n vedere c cei care trateaz aceti pacieni n practica lor de zi cu zi

Tabelul 1. Clase de recomandriClase de

recomandri Defi niieSugestii de

formulri utilizateClas I Dovezi i/sau acord general c un anumit trata-

ment sau procedur este benefi c, util, efi cient.Este recomandat/ este indicat

Clas II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinii privind utilitatea/efi ciena unui anumit tratament sau procedur.

Clas II a Dovezile sunt n favoarea utilitii/efi cienei Ar trebui s fi e luat n considerare

Clas II b Utilitatea/efi ciena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/opinii.

Poate fi considerat

Clas III Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/efi cient, iar n unele cazuri poate fi duntor.

Nu este recomandat

Tabelul 2. Nivele de doveziNivel de dovezi A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.Nivel de dovezi B Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii ne-

randomizate de mari dimensiuni.Nivel de dovezi C Consens de opinii a experilor i/sau studii mici, studii retrospective,

registre.


Supplement D, 2013

au frecvent competen fi n DZ, fi e n BCV sau prac -tica general. Dac exist o cerere pentru o analiz mai complex a problemelor specifi ce discutate n ghi dul actual, pot fi obinute informaii suplimentare din ghi-durile detaliate elaborate de diverse organizaii profe-sionale cum ar fi ESC, Societatea European de Atero-scleroz, EASD etc. cu privire la ngrijirea coronarian n stadiul acut, intervenii coronariene, hiperlipidemie sau terapia de scdere a glicemiei.

A fost un privilegiu pentru membri s li se ncredin-eze oportunitatea de a elabora ghiduri prin colabora-rea cu unii dintre cei mai renumii experi n domeniu. Dorim s ne exprimm mulumirile noastre tuturor membrilor grupului de lucru care au druit att de mult din timpul i cunotinele lor, pentru referenii care au contribuit foarte mult la manuscrisul fi nal i membrilor comisiilor ESC i EASD care au supervizat acest pro-iect. n fi nal, ne exprimm mulumirile pentru echipa de ghiduri de la European Heart House, n spe cial Ca-therine Desprs, Veronica Dean i Nathalie Cameron, pentru sprijinul acordat n realizarea acestui pro ces.

Stockholm i Leeds, aprilie 2014Lars Ryden Peter Grant

3. ANOMALII ALE METABOLISMULUI GLUCOZEI I BOALA CARDIOVASCULAR

3.1 Defi niie, clasifi care i diagnosticDZ este o boal defi nit printr-un nivel ridicat de

glu coz n snge. Clasifi carea DZ se bazeaz pe reco-man drile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) i a Asociaiei Americane de Diabet (ADA)2-6. Hemoglo-bina glicat A1c (HbA1c) a fost recomandat ca test diagnostic pentru DZ7,8 dar exist n continuare sus-piciuni legate de sensibilitatea ei n predicia DZ iar valori ale HbA1c


la aduli (LADA), dependena de insulin se dezvolt n civa ani. Persoanele care au auto-anticorpi fa de proteinele celulelor beta-pancreatice, cum ar fi gluta-mic-acid decarboxilaza, proteina tirozin fosfataz, pro-teina de transport a insulinei sau zincului, sunt suscep-tibile s dezvolte dependen de insulin fi e cu debut rapid, fi e lent progresiv12,13. Auto-anticorpii care vizeaz celulele beta pancreatice sunt un marker al DZT1, dei ei nu sunt detectabili la toi pacienii i scad cu vrsta; n comparaie cu alte etnii i regiuni geografi ce, DZT1 este mai frecvent la indivizii caucazieni14.

Diabetul zaharat de tip 2 este caracterizat printr-o combinaie de RI i insufi cien beta celular, n asocie-re cu obezitatea (de obicei cu o distribuie abdominal) i stilul de via sedentar - factori de risc majori pentru DZT2. Stadiul incipient al DZT2 este caracterizat de rezisten la insulin i afectarea primei faze de secreie a insulinei ce determin hiperglicemie postprandial. Aceasta este urmat de o deteriorare a celei de a doua faze a rspunsului la insulin i hiperglicemie persis-tent15,16. DZT2 se dezvolt de obicei dup vrsta mij-locie i apare la peste 90% din adulii cu DZ. Cu toate acestea, exist o tendin de scdere a vrstei de debut o dat cu creterea obezitii la tineri i la populaiile non-europene.

Diabetul gestaional apare n timpul sarcinii. Dup natere, cele mai multe femei revin la un status euglice-mic dar rmn la Risc crescut de dezvoltare ulterioar a DZT2. O meta-analiz a raportat c progresia ulte-rioar la DZ este considerabil crescut dup diabetul gestaional17. Un studiu canadian de mari dimensiuni a constatat c probabilitatea de a dezvolta DZ dup di-abetul gestaional a fost de 4% la 9 luni i 19% la 9 ani de la natere18.

Alte tipuri specifi ce de DZ includ: (i) mutaii gene-tice unice care conduc la forme rare de DZ precum MODY (maturity onset diabetes of the young); (ii) DZ secundar altor condiii patologice sau boli (pancreatite, traume sau intervenii chriurgicale ale pancreasului) i (iii) DZ indus chimic sau de medicamente.

Tulburrile metabolismului glucozei, alterarea gli-cemiei bazale (IFG) i IGT, adesea menionate ca pre-diabet, refl ect istoria natural a progresiei de la nor-moglicemie la DZT2. Frecvent aceste persoane oscilea-z ntre diferite statusuri glicemice. IGT poate fi recu-noscut numai prin rezultatele unui test de toleran la glucoz oral (TTGO): glicemia la 2 ore post-ncr-care cu glucoz (2hPG) 7,8 i


Supplement D, 2013

rs puns secretor insulinic adecvat i sensibilitate la in su lin n esuturile periferice. Este important s se acor de atenie metodei analitice n interpretarea probe-lor. Acest lucru se aplic att pentru determinarea gli-ce miei ct i a HbA1c.

3.2 EpidemiologieEstimrile globale ale Federaiei Internaionale de

Diabet pentru anul 2011 (Tabelul 5) sugereaz c 52 de milioane de europeni cu vrst ntre 20 i 79 de ani au DZ i c acest numr va crete la peste 64 de mili-oane n 20301. n 2011, 63 de milioane de europeni au avut IGT. Un total de 281 de milioane de brbai i 317 milioane de femei din ntreaga lume cu DZ au murit n 2011, cei mai muli din cauza BCV. Cheltuielile de sntate pentru DZ n Europa au fost de aproximativ 75 de miliarde de euro n 2011 i se preconizeaz c vor crete la 90 de miliarde pn n 2030.

O problem n diagnosticul DZT2 este lipsa unui marker biologic unic pe lng glicemia postprandial care ar separa IFG, IGT sau DZT2 de metabolismul glucidic normal. DZT2 apare dup o lung perioad de IR cu status euglicemic, care progreseaz o dat cu dez-voltarea insufi cienei celulelor beta la DZ manifest cu creterea riscului de complicaii vasculare. Defi niia ac-tual a DZ se bazeaz pe nivelul de glucoz la care apare

pentru STG, dar difer pentru IFG (alterarea glicemi-ei bazale). Pragul inferior pentru IFG susinut de ADA este de 5,6 mmol/l (101 mg/dl)8, n timp ce OMS re-comand valoarea limit de 6,1 mmol/l (110 mg/dL)3.

S-au recomandat msurtori din plasma venoas pen tru standardizarea determinrii glicemiei3,8. M su-rtorile bazate pe sngele venos integral tind s dea re-zultate cu 0,5 mmol/l (9 mg/dl) mai mici dect valorile plasmatice. Deoarece sngele capilar este adesea folosit pentru auto-testare, este important de subliniat faptul c valorile capilare pot fi diferite de valorile plasmatice mai ales pentru cele post-ncrcare dect glicemiile jeun. Un studiu comparativ recent sugereaz faptul c valorile limit pentru diagnosticul DZ, IFG i IGT di-fer atunci cnd este utilizat sngele venos i cel capilar aa cum este subliniat n Tabelul 419.

Clasifi carea depinde dac se folosete doar msura-rea FPG sau dac este asociat i determinarea 2hPG. Un individ cu IGT n condiii de repaus alimentar poate avea IGT sau chiar DZ dac este investigat prin TTGO. O FPG normal refl ect capacitatea de a meni-ne o se creie bazal adecvat de insulin, n combinaie cu o sensibilitate hepatic la insulin sufi cient pentru a con trola producia hepatic de glucoz. Un nivel de glu coz post-ncrcare n limite normale necesit un

Tabelul 4. Valori de referin pentru diagnosticarea DZ, toleranei sczute la glucoz i modifi carea glicemiei bazale pe baza altor probe de snge dect cel standard recomandat (plasm venoas)

Diagnostic Plasm venoasa mmol/l (mg/dl) Snge venos mmol/l (mg/dl) Snge capilar mmol/l (mg/dl)IFG FPG 6,1 (110) 5,0 (90) 5,6 (101)IGT 2hG 7,8 (140) 6,5 (117) 7,2 (130)Diabet FPG 7,0 (126) 5,8 (104) 6,5 (117)Diabet 2hG 11,1 (200) 9,4 (169) 10,3 (185)FPG = glicemie jeun; IGT = alterarea toleranei la glucoz; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hG = glicemia la 2 postncrcare cu glucoz.a Standard

Tabelul 5. Povara economic a DZ n Europa n 2011 i previziuni pentru 2030Variabil 2011 2030

Populaia total (milioane) 896 927Aduli (20-79 de ani; milioane) 651 670

DZ (20-79 ani)Prevalen n Europa (%) 8,1 9,5Numr cu DZ (milioane) 52,6 64,0

IGT (20-79 ani)Prevalena regional (%) 9,6 10,6Numr cu IGT (milioane) 62,8 71,3

DZ tip 1 la copii (0-14 ani)Numr cu DZ tip 1 (mii) 115,7 -Numr cazuri nou diagnosticate/an (mii) 17,8 -

Mortalitate DZ (20-79 ani)Numrul de decese, brbai (mii) 281,3 -Numrul de decese, femei (mii) 316,5 -

Cheltuieli de asisten medical cauzate de DZ (20-79 ani, Europa)Total cheltuieli (bilioane de ) 75,1 90,2

DZ = diabet zaharat; IGT = toleran alerat la glucoz.


retinopatia dar complicaiile macrovasculare, cum ar fi bolile coronariene, cerebrovasculare i bolile arteriale periferice (BAP) apar mai devreme i de aceea, folo-sind criteriile glicemice actuale, sunt adesea prezente la momentul stabilirii diagnosticului de DZT2. Peste 60% din persoanele cu DZT2 dezvolt boal cardio-vascular, o complicaie mai sever i mai costisitoare dect retinopatia. Ar trebui deci s se acorde prioritate Riscului de BCV atunci cnd sunt defi nite valorile prag ale hiperglicemiei i acestea ar trebui reevaluate pe baza riscului de BCV.

Studiul DECODE (Diabetes Epidemiology: COllabo-rative analysis of Diagnostic criteria in Europe) (Figura 2) a raportat date privind tulburrile metabolismului glucidic n populaia european20. Datele limitate asu-pra HbA1c n aceste populaii indic discrepane majo-re n comparaie cu rezultatele TTGO21,dei acest lucru nu a fost confi rmat n studiul DETECT 2 (Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for T2DM and IGT), aa cum este detaliat n cadrul seciunii 3.322. La populaia european, prevalena DZ crete cu vrsta la ambele sexe. Astfel, de 6,5% (48 mmol/L) i a FPG 6,5 mmol/l (117 mg/dL) a oferit o discriminare mai bun n relaie cu viziunea adoptat de ADA6 i WHO7 care, pentru populaia general, consider c o valoare screening a HbA1c >6,5% este diagnostic pentru DZ, dar pentru valori ntre 6,0-6,5% necesit msurarea FPG pentru stabilirea diagnosticului. Exist limitri n ceea ce privete aceast atitudine, conform analizei ex-haustive fcute de Hare i colaboratorii32. Exist proble-me n ceea ce privete sarcina, sindromul ovarului po-lichistic33, hemoglobinopatiile i bolile acute plednd pentru pentru neutilizarea sa n astfel de circumstane. Mai mult dect att, probabilitatea unui rezultat fals ne-gativ, n comparaie cu TTGO, este substanial atunci cnd se ncearc detectarea DZ doar prin msurarea FPG i/sau a HbA1c ntr-o populaie asiatic34. Un stu-diu efectuat pe pacieni spanioli cu risc crescut, de ex. >12/26 puncte n scorul FINDRISC (FINish Diabetes Risk Score) a artat c 8,6% au avut DZT2 nediagnos-ticat de TTGO n timp ce doar 1,4% au avut o HbA1c >6,5%, indicnd necesitatea evalurii utilizrii HbA1c

Figura 2. Nivelul mediu al concentraiilor FPG (dou linii mici) i 2hPG (dou linii mari) (intervale de ncredere de 95% indicate de barele vertica-le) n 13 cohorte bazate pe populaii europene incluse n studiul DECODE20. Media 2hPG crete n special dup vrsta de 50 de ani. Femeile au con-centrii medii ale 2hPG semnifi cativ mai mari dect brbaii, o diferen care devine mai pronunat la vrste de peste 70 de ani. Media FPG crete doar uor cu vrsta. FPG=glicemie jeun; 2hPG=glucoz plasmatic la 2-h post-ncrcare.


Supplement D, 2013

ca test diagnostic primar la populaii speciale9. Rmn controverse cu privire la utilizarea HbA1c pentru de-tectarea DZ nediagnosticat n boala coronarian (BAC) i managementul riscului CV1 dei unii susin c valori ale HbA1c n intervalul 6,0-6,5% necesit consiliere cu privire la stilul de via i gestionare individual a factorilor de risc, i c informaii suplimentare privind 2hPG nu modifi c aceast conduit.

Abordrile pentru detectarea precoce a DZT2 i alte tulburri ale metabolismului glucidic sunt: (i) msura-rea PG sau a HbA1c pentru a stabili prezena DZT2 i afectrii reglrii glicemiei; (ii) folosirea caracteristicilor demografi ce i clinice precum i a testelor de laborator anterioare pentru a determina probabilitatea de apari-ie a DZT2 i (iii) colectarea de date pe baz de chestio-nar care ofer informaii cu privire la prezena factori-lor de risc etiologici pentru DZT2. Ultimele dou stra-tegii nu clarifi c statusul glicemic i testarea glicemiei este necesar n toate cele 3 abordri pentru a defi ni cu precizie dac exist DZT2 sau alte tulburri ale meta-bo lismului glucidic. Totui, rezultatele unui astfel de screening simplu reduc mult numrul de pacieni care trebuie ndrumai ctre teste suplimentare cu privire la gli cemie i la ali factori de risc ai BCV. A doua opiune este potrivit n special pentru cei cu BCV pre-existen-t i femeilor cu antecedente de diabet gestaional, n timp ce a treia opiune este indicat pentru populaia ge neral i pentru persoanele supraponderale/obeze.

Au fost elaborate mai multe scoruri de risc pentru DZ. Majoritatea sunt efi ciente i nu conteaz care este folosit, dup cum a subliniat o analiz sistematic re-cent35. Scorul FINDRISC (www.diabetes.fi /english) este cel mai frecvent utilizat pentru screening-ul DZ n Europa (Figura 3).

Acest instrument, disponibil n aproape toate limbile europene, prezice riscul pe 10 ani de apariie a DZT2 inclusiv a DZT2 asimptomatic i a IGT cu o pre-cizie de 85%36,37. A fost validat la majoritatea popula-iilor europene. Este necesar ca indivizii s fi e separai n trei categorii: (i) populaia general; (ii) persoane cu anomalii suspectate (de exemplu persoane obeze, hi-pertensive sau cu istoric familial de DZ) i (iii) pacieni cu BCV manifest. n populaia general i la pacienii cu anomalii suspectate, strategia adecvat de screening este de a ncepe cu un scor de Risc pentru DZ i a in-vestiga indivizii cu scor ridicat printr-un TTGO sau o combinaie de HbA1c i FPG36,37. La pacienii cu BCV nu este nevoie de scor de Risc dar este indicat un TTGO dac HbA1c i/sau FPG nu sunt concludente, deoarece persoanele aparinnd acestor grupuri pot avea adesea DZ evideniat numai de o valoare crescut 2hPG33-41.

3.4 Tulburrile metabolismului glucidic i boala cardiovascularAtt DZT2 nediagnosticat ct i alte tulburri ale

metabolismului glucidic sunt factori de Risc pentru BCV. Cea mai convingtoare dovad pentru o astfel de relaie a fost furnizat de studiul DECODE care a ana-lizat cteva studii europene cu date privind TTGO la momentul iniial42-44. S-a observat o mortalitate crescu-t la persoanele cu DZ i IGT, identifi cai prin 2hPG, dar nu i la persoanele cu IFG. O valoare ridicat a 2hPG a prezis mortalitatea de toate cauzele i morta-litate CV dup ajustarea pentru ali factori de Risc car-diovasculari, n timp ce o valoare ridicat doar a FPG nu a fost predictiv atunci cnd valoarea 2hPG a fost luat n considerare. Cel mai ridicat exces de mortali-tate CV a fost observat la persoanele cu IGT, n special la cele cu valori normale ale FPG44. Relaia dintre 2hPG i mortalitate a fost liniar, dar aceast relaie nu a fost observat n raport cu FPG (Figura 4).

Mai multe studii au artat c o cretere a HbA1c este asociat cu creterea riscului pentru BCV45-47. Studii care au comparat simultan toi cei trei parametri glice-mici - FPG, 2hPG i HbA1c pentru mortalitate i riscul de BCV a artat c asocierea este mai puternic pentru 2hPG i c riscul evaluat prin FPG i HbA1c nu mai este semnifi cativ dup controlul efectului 2hPG48,49.

Femeile cu DZT2 nou diagnosticat au un risc rela-tiv de mortalitate BCV mai mare dect persoanele de sex masculin20,50-51. O analiz privind impactul sexului asupra mortalitii prin boal coronarian (BAC) a ra-portat c riscul relativ global (raportul dintre riscul la femei i cel de la brbai) a fost de 1,46 (95% CI 1,21-1,95), la persoanele cu DZ i 2,29 (95% CI 2,05-2,55) la cele fr DZ, sugernd c bine-cunoscuta diferen legat de sex a BAC este redus n DZ53. O meta-ana-liz care a inclus 37 de studii de cohort prospective (n= 447 064 pacieni diabetici) i care a vizat estimarea riscului BAC fatale legate de sex a raportat o mortali-tate mai mare la pacienii diabetici comparativ cu cei fr DZ (5,4 vs 1,6%)54. Riscul relativ, sau Hazard Ra-tio (HR), la persoanele cu i fr DZ a fost semnifi cativ mai mare la femei (HR 3,50; 95% CI 2,70-4,53) dect la brbai (HR 2,06, 95% CI 1,81-2,34). Astfel, diferena legat de sex a riscului de BCV observat n populaia general este mult mai mic n cazul persoanelor cu DZ dar motivul este nc neclar. Un studiu britanic recent a artat o infl uen negativ mai mare a DZ asupra adi-pozitii, a indicelui standard de rezisten la insulin (HOMA-IR) i presiunii arteriale, lipidelor, disfunciei endoteliale i infl amaiei sistemice la femei, comparativ


cu brbaii, care poate contribui la riscul lor relativ mai crescut de BAC55. De asemenea, se pare c, n compa-raie cu brbaii, femeile iau mai mult n greutate i de aceea sufer modifi cri mai importante ale factorilor de risc pentru a dezvolta DZ56.

3.5 Intrzierea conversiei la diabet zaharat tip 2Obiceiurile alimentare nesntoase i stilul de via

sedentar sunt de o importan major n dezvoltarea DZT257,58. Aa cum este artat n ghidul european pen-tru prevenirea DZT259, studii clinice randomizate au de monstrat c modifi carea stilului de via, bazat pe

Figura 3. FINish Diabetes Risk Scor (FINDRISC) pentru evaluarea riscului la 10 ani de a dezvolta DZ tip 2 la aduli. (Modifi cat dup Lindstrom i colab.36 disponibil la: http://www.diabetes.fi /english).


Supplement D, 2013

sc dere ponderal uoar i creterea activitii fi zice, pre vine sau ntrzie progresia la persoanele cu IGT i risc crescut. Astfel, cei cu risc crescut de DZT2 i cei cu IGT manifest ar trebui consiliai asupra stilului de via- (Tabelul 6). Recent a fost elaborat un kit in clu znd sfaturi practice pentru personalul medical60. Redu cerea riscului aparent mai mic n studiile Indian i Chinese

s-a datorat incidenei mai mari a DZT2 dar reducerile riscului absolut au fost asemntoare ntre toate studii-le: aproximativ 15-20 de cazuri la 100 de persoane/ani. S-a estimat c intervenia asupra stilului de via trebu-ie s fi e oferit la 6,4 persoane cu Risc ridicat pentru o medie de 3 ani pentru a preveni un caz de DZ. Astfel, intervenia este foarte efi cient31. O urmrire la 12 ani

Figura 4. Hazard Ratio i intervalele de ncredere 95% (bare verticale) pentru mortalitate BCV pentru FPG (bare haurate) i intervalele 2hPG (bare punctate) folosind DZ diagnosticat anterior (bara nchis) drept categorie de referin comun. Datele sunt ajustate pentru vrst, sex, grup, indice de mas corporal, tensiune arterial sistolic, colesterol total i fumat (Adaptat dup42,43).BCV = boal cardiovascular; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemiei jeun; 2hPG = glicemia la 2h post ncrcare cu glucoz.

Tabelul 6. Prevenirea DZT2 prin schimbarea modului de via dovezile

Studiu Intervenie Pacieni(n)

Urmrire(ani)

RRR(%)

Da-Qing StudyChina62

DietExerciiuDiet + exerciiuControl

130141126133

6 314642

Diabetes Prevention StudyFinland27

Diet + activitate fi zicControl

265257

3,2 58

US Diabetes Prevention ProgramOutcomes StudyUSA28 Diet + activitate fi zicMetforminPlacebo

107910731082

2,8 5831

Indian Diabetes Prevention ProgramIndia31 Stil de viaMetforminStil de via + metforminControl

133133129136

2,5 292628

Japanese trial in men with IGTJapan66

Diet + exerciiuControl

102356

4 67

Study on lifestyle-intervention and IGTMaastricht studyThe Nether-lands29


7473

3 58

European Diabetes Prevention StudyNewcastle, UK30 Diet + activitate fi zicControl

5151

3,1 55

Zensharenb StudyJapan31


330311

3 44

IGT = alterarea toleranei la glucoz; RRR = reducerea relativ a riscului; SLIM = Study on lifestyle-intervention and IGT Maastricht.a Reducerea riscului absolut ar fi adugat valoare dovezilor dar nu aputut fi raportat deoarece astfel de informaii sunt absente n unele studii.b Studiul Zensharen a recrutat pacieni cu IFG n timp de alte studii au recrutat persoane cu IGT.


3.6 Recomandri pentru diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozei

Diagnosticul tulburrilor metabolismului glucozeiRecomandri Clasa Nivelb Ref.c

Este recomandat ca diagnosticul diabetului zaharat s se bazeze pe HbA1c i FPG combinate sau pe un TTGO dac exist nc dubiu.

I B 2-5,8,10

Este recomandat utilizarea unui TTGO pentru diagnsticul IGT. I B 2-5,8,10Este recomandat ca screening-ul pentru un potenial DZT2 la pacienii cu BCV s fi e iniiat cu HbA1c i FPG i s se adauge un TTGO dac HbA1c i FPG sunt neconcludente.

I A 36-41

Ar trebui luat n considerare o atenie deosebita la aplicarea de msuri preventive la femeile cu tulburri ale metabolis-mului glucozei.

IIa C -

Este recomandat ca persoanele la risc crescut pentru DZT2 s primeasc consiliere asupra stilului de via pentru reducerea Riscului de dezvoltare a DZ.

I A 59, 60

BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemie jeun; HbA1c = hemoglobin glicozilat A1c; IGT = alterarea toleranei la glucoz; TTGO = test de toleran la glucoz oral; DZT2= diabet zaharat tip 2.a Clas de recomandare.b Nivel de dovezi.c Bibliografie(i) care sprijin nivelul de dovezi.

4. BAZELE MOLECULARE ALE BOLII CARDIOVASCULARE N DIABETUL ZAHARAT

4.1 Continuum-ul cardiovascular n diabetul zaharat DZT2 este caracterizat de o IR de lung durat, hipe-

rinsulinemie compensatorie i diferite grade de cretere a glicemiei plasmatice, asociate cu risc cardiovascular i de dezvoltare a bolii macrovasculare nainte de dia-gnostic (Figura 5). Afectarea glucometabolic iniial este caracterizat de o scdere progresiv a sensibilitii la insulin i niveluri crescute de glucoz dar care se

a brbailor cu IGT care au participat la studiul Malmo Feasibility Study61 a artat c mortalitatea de orice cauz la brbaii din grupul care a benefi ciat de intervenie asupra stilului de via a fost mai mic (i similar cu cea a brbailor cu toleran normal la glucoz), dect cea a brbailor care au primit ngrijire de rutin (6,5 vs 14,0 la 1000 persoane ani; p = 0,009). Participanii cu IGT din grupul care a benefi ciat de intervenie asupra stilului de via n studiul de 6 ani Chinese Da Qing au prezentat la 20 de ani, o reducere persistent a in-cidenei DZT2 i o reducere nesemnifi cativ de 17% a mortalitatii CV, comparativ cu subiecii control62. n plus, incidena ajustat a retinopatiei severe a fost cu 47% mai mic n grupul care a benefi ciat de intervenie asupra stilului de via comparativ cu grupul control, fapt interpretat ca fi ind legat de reducerea incidenei DZT263. Pe parcursul a 7 ani de urmrire a studiului Finnsh DPS s-a nregistrat o reducere marcat i sus-inut a incidenei DZT2 la pacienii care au benefi ciat de intervenii asupra stilului de via (pe o durat me-die de 4 ani). La urmrirea de 10 ani, mortalitatea to-tal i incidena BCV nu au fost diferite ntre grupurile cu intervenie i cel control, dar participanii DPS, care aveau iniial IGT, au avut mortalitate de orice cauz i inciden BCV mai sczute, comparativ cu o cohort de persoane cu IGT din studiul Finnish64. Pe parcursul a 10 ani de urmrire n studiul US Diabetes Prevention Pogramme Outcomes, incidena DZT2 n grupul care a benefi ciat de intervenie asupra stilului de via iniial a rmas mai mic dect n grupul control65.

Figura 5. Continuum-ul glicemic i bolile cardiovasculare.


Supplement D, 2013

Aceste schimbri au loc pe o perioad de 20-30 de ani i sunt refl ectate de anomalii moleculare obiectivate n IR i DZT2 netratate.

4.2 Fiziopatologia rezistenei la insulin n diabetul zaharat tip 2Rezistena la insulin joac un rol important n fi zio-

patologia DZT2 i BCV i dezvoltarea ei este facilitat att de factori genetici ct i de factori de mediu. Mai mult de 90% din persoanele cu DZT2 sunt obeze67, i eliberarea de acizi grai liberi (FFA) i citokine din e-sutul adipos afecteaz n mod direct sensibilitatea la in sulin (Figura 6). n muchii scheletici i esutul adi-pos, producia de specii reactive de oxigen (ROS) AGL-induse, atenueaz activarea substratului receptorului

afl sub pragul de diagnostic al DZT2, o stare cunoscu-t sub numele de IGT.

Mecanismele fi ziopatologice care sprijin conceptul de continuum glicemic de-a lungul ntregului spectru de IFG, IGT, DZ i BCV vor fi abordate n seciunile ur-mtoare. Dezvoltarea BCV la persoanele cu IR este un proces progresiv, caracterizat de disfuncie endotelial precoce i infl amaie vascular care duc la recrutarea monocitelor, formarea de celule spumoase i dezvol-tarea ulterioar de striuri lipidice. De-a lungul anilor acest proces duce la formarea de plci aterosclerotice, care, n prezena contextului infl amator, devin instabile i se rup cu formarea activ de trombi. Comparativ cu pacienii fr DZ, pacienii diabetici au plci de aterom mai bogate n lipide, modifi cri infl amatorii i trombi.

Figura 6. Hiperglicemia, rezistena la insulin i bolile cardiovasculare.AGE = produi fi nali de glicozilare avansat; FFA = acizigrai liberi; GLUT-4 = transportatorul de glucoz-4; HDL-C = lipoproteine cudensitate mare; LDL = lipoproteine cu densitate mic; NO = oxidnitric; PAI-1 = inhibitor al activatorului plasminogenului; PKC = proteinkinazaC; PI3K = fosfatidilinositol 3-kinaza; RAGE = receptor pentru AGE; ROS = specii reactive de oxigen; SR-B = receptor scavenger B; tPA = activator tisular al plasminogenului.


pro movnd formarea celulor spumoase i a aterosclero-zei. Aceste modifi cri sunt reversibile prin activarea PPAR (Figura 6). n acest sens, se pare c anomaliile macrofagelor reprezint legtura celular ntre DZ i BCV prin promovarea IR i contriburea la dezvoltarea striurilor lipidice i a deteriorrii vasculare.

4.5 Dislipidemia aterogen Rezistena la insulin determin eliberarea de FFA

prin lipoliz hepatic. Deci producia crescut de lipo-proteine cu densitate foarte joas (VLDL) apare datori-t diponibilitii crescute a substratului, scderii degra-drii apolipoproteinei B-100 (ApoB) i creterii lipoge-nezei. n DZT2 i sindromul metabolic, aceste modifi -cri duc la un profi l lipidic caracterizat de trigliceride crescute, HDL colesterol sczut, lipoproteine crescute, sintez de apolipoprotein B (ApoB) i particule mici i dense de LDL (Figura 6)80. Acest subtip de LDL joac un rol important n aterogenez fi ind mai predispus la oxidare. Pe de alt parte dovezi recente arat c rolul protector al HDL colesterolului poate fi absent la paci-enii cu DZT2 ducnd la un fenotip pro-oxidant, infl a-mator81. La pacienii cu DZT2, dislipidemia aterogen este un predictor independent al riscului CV, mai pu-ternic dect nivele izolate de trigliceride crescute sau HDL colesterol sczut80.

4.6 Coagularea i funcia plachetar La pacienii cu DZT2, IR i hiperglicemia particip

la patogeneza unui status pro-trombotic caracterizat de nivele crescute de inhibitor al activatorului plasmino-genului (PAI-1), factor VII i XII, fi brinogen i niveluri reduse de activator tisular al plasminogenului (tPA) (Figura 6)82. Printre factorii care contribuie la riscul crescut de evenimente coronariene la pacienii cu DZ, hiper-reactivitatea plachetar este de o importan major83. Un numr de mecanisme contribuie la dis-funcie plachetar afectnd faza de adeziune, activare i agregare plachetar. Hiperglicemia modifi c homeos-tazia plachetar a Ca2+ ducnd la anomalii ale citosche-letului i secreie crescut de factori pro-agregani. Mai mult dect att, fenomenul de upregulation indus de hiperglicemie a glicoproteinelor (Ib i IIb/IIIa), P-se-lectinei i a semnalizrii P2Y12 sunt evenimente cheie care stau la baza riscului aterotrombotic la pacienii cu DZT1 i DZT2 (Figura 6).

4.7 Cardiomiopatia diabeticLa pacienii cu DZT2, reducerea insulinosensibili-

tii predispune la afectarea structurii i funciei mio-cardice i explic parial prevalena exagerat a insu-fi cienei cardiace n aceast populaie. Cardiomiopatia diabetic este defi nit ca disfuncia ventricular care

pentru insulin (RIS-1) i semnalizarea PI3K-Akt, fapt ce determin un fenomen de downregulation a trans-portatorului de glucoz tip 4 (GLUT-4)68,69.

4.3 Disfuncia endotelial, stresul oxidativ i infl amaia vascularAfectarea cii PI3K indus de AGL atenueaz activi-

tatea Akt i fosforilarea sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNos) la Ser1177, ducnd la scderea produciei de oxid nitric (NO), disfuncie endotelial70, i remode-lare vascular (creterea indicelui intim-medie), pre-dictori importani ai BCV (Figura 6)71,72. La rndul su, acumularea de ROS activeaz factorul de transcriere NF-kB cu creterea expresiei moleculelor de adeziune i a citokinelor infl amatorii69. IR cronic stimuleaz se creia pancreatic de insulin, genernd un fenotip complex care include disfuncie progresiv a celulelor beta68, niveluri sczute de insulin i niveluri crescu-te de glu coz plasmatic. Dovezile sprijin ipoteza c hi per gli cemia scade n continuare disponibilitatea NO de rivat din endoteliu i afecteaz funcia vascular printr-o serie de mecanisme, n principal suprapro-ducie de ROS (Figura 6)73. Lanul de transport al elec-tronilor mito con driali este una dintre primele inte ale glucozei crescute, cu o cretere direct a formrii de anion super oxid. O cretere n continuare a anionului superoxid este determinat de un cerc vicios care im-plic acti varea ROS-induse a protein kinazei C (PKC)74. Acti varea PKC de ctre glucoz duce la fenomenul de up-regu lation al oxidazei NADPH, adaptorului mito-con drial p66Shc, a COX-2 precum i a produciei de trom boxan cu afectarea eliberrii de NO (Figura 6)75-77. La rndul lor, ROS mitocondriali activeaz cascade de semnalizare implicate n patogeneza complicaiilor car-diovasculare, incluznd fl uxul de polioli, produi fi nali de glicozilare avansat (AGE) i receptorii lor (RAGE), PKC i calea hexosaminelor (Figura 6). Date recente sugereaz c hiperglicemia ROS-indus este implicat n persistena disfunciei vasculare, n ciuda normali-zrii nivelului glucozei. Acest fenomen a fost denumit memorie metabolic i poate explica de ce complica-iile macro- i microvasculare progreseaz la pacienii cu DZ n ciuda controlului glicemic strict. n acest pro-ces sunt implicate n special modifi crile epigenetice induse de ROS74,78.

4.4 Disfuncia macrofagelor Acumularea crescut de macrofage n esutul adipos

al obezilor a aprut ca un proces cheie n infl amaia meta bolic i IR79. n plus, macrofagele insulino-rezis-tente cresc expresia receptorului scavenger B (SR-B) pen tru lipoproteine cu densitate joas (LDL) oxidate


Supplement D, 2013

nocive, ducnd la infl amaie vascular i generare de ROS. Deoarece riscul cardiovascular crescut nu este era dicat prin control glicemic intensiv asociat trata-men tului multifactorial optim, sunt necesare strate-gii te ra peutice bazate pe mecanismul fi ziopatologic al bolii. Concret, inhibarea enzimelor cheie implicate n afec tarea vascular indus de hiperglicemie sau activa-rea cilor care mbuntesc insulinosensibilitatea, pot con s ti tui abordri promitoare.

5. EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU AFECTAREA HOMEOSTAZIEI GLUCOZEIScopul evalurii riscului este de a clasifi ca populaia n clase de risc sczut, moderat, mare i foarte mare pen-tru BCV pentru a intensifi ca strategia preventiv la ni-vel individual. Ghidurile Societilor Europene Reunite din 2012 referitoare la prevenirea BCV recomand ca pacienii cu DZ i cel puin un alt factor de risc CV sau afectare de organ int s fi e considerai a avea risc foarte ridicat iar toi ceilali pacieni diabetici, risc ri-dicat89. Elaborarea de scoruri de risc general aplicabile este difi cil din cauza factorilor legai de etnie, diferene culturale, markeri metabolici i infl amatori i din cauza scorurilor de accident vascular cerebral i de BAC care sunt diferite. Toate acestea subliniaz importana majo-r de a manageria pacienii diabetici conform strategii-lor de atingere a intelor terapeutice bazate pe dovezi, adaptate nevoilor individuale ale pacientului.

5.1 Scoruri de risc elaborate pentru persoanele fr diabet zaharatDiagramele de risc din studiul Framingham baza-

te pe vrst, sex, tensiune arterial, colesterol (total i HDL) i fumat, avnd statusul diabetic ca variabil,90 au fost validate prospectiv n mai multe populaii91,92. La pacienii cu DZ, rezultatele sunt neconcludente, sub estimnd riscul de BCV ntr-o populaie din Marea Britanie i supraestimndu-l ntr-o populaie spanio-l93,94. Rezultate recente din Framingham Heart Study au demonstrat c factorii de risc standard, inclusiv DZ evaluat la momentul iniial, sunt legai de incidena eve nimentelor cardiovasculare i dup 30 de ani de ur-mrire95.

Th e European Systematic Coronary Risk Evalua-tion (SCORE) pentru boli coronariene fatale i BCV nu a fost elaborat pentru a fi aplicat i pacienilor cu DZ89,93.

Grupul de studiu DECODE a elaborat un scor de risc pentru deces cardiovascular care include statusul de toleran la glucoz i FPG96. Acest scor a fost asociat cu o subestimare de 11% a Riscului cardiovascular93.

apare n absena aterosclerozei coronariene i a hiper-tensiunii arteriale. Pacienii cu cardiomiopatie dilatati-v neexplicat au avut probabilitate de 75% mai mare de a avea DZ comparativ cu subiecii control de ace-eai vrst84. Insulinorezistena afecteaz contractilita-tea mio cardic prin reducerea infl uxului de Ca2+ prin ca na lele de tip L i inversarea schimbului Na2+/Ca2+. Afec tarea cii fosfatidilinozitol 3 - kinazei (PI3K)/Akt se cun dar hiperinsulinemiei cronice are un rol esenial n dis funcia cardiac din DZT285.

mpreun cu insulinorezistena, hiperglicemia con-tribuie la tulburrile cardiace i structurale prin acu-mularea de ROS, semnalizare AGE/RACE i fl ux hexo-saminic84,86. Activarea cilor dependente de ROS afec -teaz circulaia coronarian, determin hipertrofi e i fi broz miocardic cu rigiditate ventricular i disfunc-ie cavitar (Figura 6)86.

4.8 Sindromul metabolicSindromul metabolic (MetS) este defi nit ca un grup

de factori de risc pentru BCV i DZ2, care include va-lori crescute ale tensiunii arteriale, dislipidemie (tri-gliceride crescute i HDL colesterol sczut), glicemie crescut i obezitatea central. Dei exist un consens general asupra importanei MetS, a existat o vie dezba-tere n ceea ce privete terminologia i criteriile de dia-gnostic87. Totui, comunitatea medical este de acord c termenul MetS este adecvat pentru a reprezenta aso-cierea de multipli factori de risc. Dei MetS nu include factori de risc bine stabilii (de exemplu: vrst, sex, fu-mat), pacienii cu MetS au risc dublu pentru BCV i o cretere de 5 ori a riscului de apariie a DZT2.

4.9 Celulele progenitoare endoteliale i repararea vascularCelulele circulante derivate din mduva osoas sunt

eseniale pentru repararea endotelial. Celulele proge-nitoare endoteliale (EPC), o subpopulaie a celulelor stem adulte, sunt implicate n meninerea homeostazi-ei endoteliale i contribuie la formarea de noi vase de snge. Dei mecanismele prin care EPC protejeaz sis-temul cardiovascular nu sunt clare, dovezile sugereaz c afectarea funciei i reducerea numrului EPC sunt caracteristici ale DZT1 i DZT2. Prin urmare, aceste celule pot deveni o potenial int terapeutic pentru managementul complicaiilor vasculare legate de DZ88.

4.10 ConcluziiStresul oxidativ joac un rol major n dezvoltarea

complicaiilor micro- i macrovasculare. Acumularea de radicali liberi n sistemul vascular al pacienilor cu DZ este responsabil de activarea unor ci biochimice


(Hong Kong). Au existat puine dovezi care s sugereze c utilizarea scorurilor de risc specifi ce DZ ofer o esti-mare mai exact a riscului de BCV109. Scorurile de risc pentru evaluarea DZ au rezultate bune la populaiile n care au fost elaborate, dar necesit validare pentru alte popu laii.

5.4 Evaluarea riscului bazat pe biomarkeri i imagisticStudiul Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)

a evaluat prospectiv dac adugarea proteinei C-reac-tive sau a altor 18 factori de risc individuali noi la un model de risc de baz ar mbunti predicia eveni-mentelor vasculare coronariene la brbaii i femeile de vrst mijlocie. Niciunul dintre aceti noi markeri nu a mbuntit scorul de risc110. Un studiu olandez care care a inclus 972 de pacieni cu DZ a evaluat iniial scorul de risc UKPDS i acumularea de produi fi nali de glicozilare avansat (AGE) n tegument111 folosind auto-fl uorescena. Adugarea AGE la calculatorul de risc UKPDS a determinat re-ncadrarea a 27% dintre pacienii de la grupul de risc sczut la cel ridicat. Rata de evenimente cardiovasculare la 10 ani a fost mai mare la pacienii cu un scor UKPDS >10% atunci cnd AGE din tegument au fost peste medie (56 vs 39%)112. Aceas-t tehnic poate deveni un instrument util n stratifi ca-rea riscului n DZ dar necesit informaii suplimentare n vederea verifi crii.

La pacienii cu DZ tip 2, albuminuria este un factor de risc pentru evenimente CV, insufi cien cardiac i de toate cauzele, chiar i dup ajustarea pentru ali fac-tori de risc113. Nivelul ridicat de NT-proBNP circulant este, de asemenea, un predictor important de cretere a mortalitii generale i cardiovasculare, independent de albuminurie i de factorii de risc convenionali114.

Ateroscleroza subclinic, msurat prin scorul de cal ciu al arterelor coronare (CAC), s-a dovedit a fi su-pe rioar factorilor de risc convenionali n estimarea is che miei miocardice silenioase i a rezultatelor pe ter men scurt. CAC i scintigrafi a de perfuzie miocardi-c au fost sinergice pentru predicia pe termen scurt a eve nimentelor cardiovasculare115.

Indicele glezn - bra (IGB)116, grosimea intim-me-die la nivel carotidian i detectarea plcilor carotidie-ne117, rigiditatea arterial evaluat prin viteza undei de puls118 i neuropatia autonom cardiac (CAN) msu-rat prin teste de refl ex standard119 pot fi considerai markeri cardiovasculari utili care adug valoare pre-dictiv n estimarea obinuit a riscului.

Boala arterial coronarian (BAC) este adesea silen-ioas la pacienii cu DZ i pn la 60% din infarctele

Sistemul de scor din Prospective Cardiovascular Mnster (PROCAM )97 a avut o efi cien modest, cu un raport evenimente observate/evenimente prezise de 2,79 pentru BCV i 2,05 pentru BAC98.

Tabelele din Registrul de Infarct miocardic al po-pulaiei din Girona (REGICOR )99, aplicate unei po-pulaii mediteraneene (spaniole), au subestimat riscul de BCV94.

5.2 Evaluarea riscului cardiovascular la persoanele cu pre-diabet Datele din studiul DECODE au artat c valori cres-

cute ale 2hPG, dar nu ale FPG, au prezis mortalitatea de toate cauzele, BCV i BAC, dup ajustarea pentru ali factori de risc cardiovasculari majori (pentru detalii su plimentare, vezi Seciunea 3.2)43,100.

5.3 Calculatoare de risc elaborate pentru pacienii cu diabet zaharatScorul de risc pentru BAC din United Kingdom Pro-

spective Diabetes Study (UKPDS) a avut o sensibilitate bun (90%) ntr-o populaie din Marea Britanie101,102, a supraestimat riscul ntr-o populaie spaniol94 i a avut o specifi citate moderat ntr-o populaie elen103. Mai mult, acest scor de risc a fost elaborat nainte de apari-ia strategiilor moderne de prevenire a BCV.

Registrul Naional Suedez de Diabet (NDR) a fost apli cat ntr-o populaie suedez omogen i a raportat o bun estimare104.

Studiul Framingham. Accidentul vascular cerebral a fost validat doar ntr- un grup de 178 pacieni spanioli i a supraestimat riscul105,106.

UKPDS pentru accident vascular cerebral a subes-timat riscul de accident vascular cerebral fatal ntr-o populaie din SUA107.

Th e Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evaluation (ADVANCE) este un model contemporan de predic ie a Riscului cardiovascular, dezvoltat din cohorta in ter-naional ADVANCE108. Acest model, care include vr-sta n momentul diagnosticului, vechimea DZ, sexul, presiunea pulsului, hipertensiunea arterial sub tra-tament, fi brilaia atrial, retinopatia, HbA1c raportul albu min/creatinin urinar, i nivelul non-HDL co-les terolul la momentul iniial, a artat o discriminare acceptabil i o bun estimare n timpul validrii inter-ne. Aplicabilitatea extern a modelului a fost testat pe un grup independent de pacieni cu DZT2, unde a fost de monstrat o discriminare similar.

O meta-analiz recent a revizuit 17 scoruri de risc, 15 din populaia predominant alb (Statele Unite ale Americii i Europa) i dou din populaia chinez


Supplement D, 2013

5.6 Recomandri privind evaluarea riscului cardiovascular n diabet

Evaluarea Riscului cardiovascular n diabetRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Trebuie luat n considerare clasifi carea pacienilor cu DZ n pacieni cu risc de BCV foarte crescut sau crescut n funcie de prezena unui factor de risc concomitent i afectarea de organ int.

IIa C -

Nu este recomandat evaluarea riscului de BCV la pacienii cu DZ pe baza scorurilor de risc folosite pentru populaia general.

III C -

Este indicat estimarea ratei de eliminare urinar a albuminei cnd se dorete stratifi carea riscului pacienilor cu DZ.

I B 113

Screening-ul pentru ischemia miocardic silenioas poate fi considerat la pacienii diabetici cu risc foarte crescut.

IIb C -

BCV = boal cardiovacular; DZ = diabet zaharat.a Clas de recomandare.b Nivel de eviden.c Referina(e) care susine nivelul de eviden.

6. PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

6.1 Stilul de viaO declaraie tiinifi c comun a ADA i EASD ple-

deaz pentru managementul stilului de via (inclu-znd alimentaia sntoas, activitatea fi zic i nce-tarea fumatului) ca prim msur de prevenie i/sau management a diabetului zaharat tip 2, cu scopul sc-derii ponderale i a reducerii riscului cardiovascular126. O abordare individualizat a DZT2 este recomandat, de asemenea, de alte organizaii127. O recenzie Cochra-ne recent a concluzionat c datele cu privire la efi ca-citatea interveniilor dietetice n DZT2 sunt puine i de o calitate relativ sczut128. Declaraia de poziie a ADA, Recomandri i Intervenii Nutriionale n Di-abet ofer informaii suplimentare referitoare la acest subiect129,130.

Majoritatea europenilor cu DZT2 sunt obezi iar con-trolul ponderal a fost considerat o component centra-l a modifi crii stilului de via. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) a fost un mare studiu clinic re-feritor la efectele pe termen lung ale scderii ponderale asupra glicemiei i a prevenirii evenimentelor cardio-vasculare n DZT2. Rezultatele dup un an de control intensiv al stilului de via au artat o scdere pondera-l medie de 8,6%, o reducere semnifi cativ a HbA1c i o reducere a mai multor factori de risc cardiovascular benefi cii care s-au meninut i dup patru ani131,132. Trialul a fost ns oprit din motive de inutilitate n 2012, deoarece nu a fost decelat nici o diferen n rata evenimentelor cardiovasculare ntre loturi. Scderea ponderal sau cel puin meninerea greutii la paci-enii supraponderali sau cu obezitate moderat va fi n continuare o component important a regimurilor

miocardice (IM) pot fi asimptomatice, fi ind diagnosti-cate numai prin screening-ul electrocardiografi c (ECG) sistematic120. Ischemia miocardic silenioas (SMI), poate fi detectat prin testul ECG de stres, scintigrafi e miocardic sau ecocardiografi e de stres. Ischemia mi-ocardic silenioas afecteaz 20-35% din pacienii cu DZ care au factori de risc suplimentari, iar 35-70% din-tre pacienii cu SMI au stenoze coronariene semnifi ca-tive angiografi c, n timp ce la ceilali, SMI poate rezulta din modifi cri ale funciei endoteliului coronarian sau ale microcirculaiei coronariene. Ischemia miocardic silenioas este un factor major de risc cardiac, mai ales atunci cnd se asociaz cu stenoze coronariene la angi-ografi e, iar valoarea predictiv a SMI i a stenozelor co-ronariene asimptomatice se adug riscului estimat n mod obinuit121. Cu toate acestea, la pacienii asimpto-matici, screening-ul de rutin pentru BAC este contro-versat. Nu este recomandat de ctre ADA deoarece nu mbunteste rezultatele att timp ct factorii de risc CV sunt tratai122. Aceast opinie este, totui, n dezba-tere iar caracteristicile pacienilor care ar trebui s fi e testai pentru BAC trebuie s fi e mai bine defi nite123. Sunt necesare dovezi suplimentare pentru a sprijini screening-ul pentru SMI la toi pacienii cu risc cres-cut de DZ. Screening-ul poate fi efectuat la pacienii cu risc crescut, cum sunt cei cu boal arterial periferic (BAP), scor CAC ridicat, proteinurie sau la cei care vor s nceap un program riguros de exerciii fi zice124.

Afectarea organelor cardiovasculare int, incluznd un ABI sczut, creterea grosimii intim-medie la ni-vel carotidian, a rigiditii arteriale sau a scorului CAC, CAN i SMI poate fi n parte responsabil de riscul car diovascular rezidual prezent chiar i dup contro-lul factorilor de risc convenionali. Detectarea acestor tulburri contribuie la o estimare mai precis a riscului i ar trebui s conduc la un control mai intensiv al fac-torilor de risc modifi cabili, n special la o int strict pentru LDL colesterol (LDL-C) de


pete, preferabil gras, n fi ecare sptmn i de surse vegetale de acizi grai n-3 (de exemplu: ulei de rapi, ulei de soia, nuci i unele legume cu frunze verzi) sunt recomandate pentru a asigura un aport adecvat de acizi grai n-3. Aportul de colesterol trebuie s fi e 4 ceti/zi este asociat cu un risc mai mic de BCV la persoanele cu DZT2138, dar tre-buie remarcat faptul c aportul de cafea fi art, nefi ltra-t, crete LDL-C i ar trebui evitat139.

6.1.2 Activitatea fi zicActivitatea fi zic este important n prevenirea apa-

riiei DZT2 la persoanele cu IGT i pentru controlul glicemiei i al complicaiilor cardiovasculare legate de aceasta140,141. Antrenamentele de aerobic i rezisten mbuntesc aciunea insulinei i valorile glicemiei

care implic stilul de via sntos i poate avea efecte pleiotrope. La persoanele foarte obeze, chirurgia baria-tric determin o scdere ponderal pe termen lung i reduce incidena DZT2 i a mortalitii133.

6.1.1 DietaInterveniile dietetice recomandate de Grupul pen-

tru studiul Diabetului i Nutriiei din cadrul EASD sunt mai puin riguroase dect multe recomandri nu-triionale anterioare57. Ei recunosc c pot fi adoptate mai multe modele alimentare i subliniaz c un aport adecvat de calorii i o diet n care s predomine fruc-tele, legumele, cerealele integrale i sursele de proteine srace n grsimi sunt mai importante dect proporiile precise din energia total furnizate de macronutrien-ii majori. Este de asemenea recomandat ca aportul de sare s fi e limitat.

S-a sugerat c nu exist nici un benefi ciu ntre o di-et cu coninut ridicat de proteine comparativ cu una cu un coninut ridicat de carbohidrai la pacienii cu DZT2134. Recomandri dietetice specifi ce includ li-mitarea consumul de alcool i de grsimi saturate i trans, monitorizarea aportului de carbohidrai i cre-terea consumului de fi bre alimentare. Suplimentarea de rutin cu antioxidani ca vitaminele E i C i caroten nu este recomandat din cauza lipsei de efi cacitate i a suspiciunilor legate de sigurana acestora pe termen lung135. Pentru cei care prefer un aport mai mare de grsimi, este acceptat o diet de tip mediteranean, cu condiia ca sursele de grsimi s fi e obinute n princi-pal din grsimi mononesaturate aa cum a fost pre-zentat n studiul Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED) care a folosit ulei natural de msline136.

Distribuii recomandate ale macronutrienilor57:Proteine: 10-20 % din energia total la pacienii fr

nefropatie (mai puine proteine n prezena nefropati-ei).

Acizi grai saturai i transsaturai: n total


Supplement D, 2013

Riscul de BCV cauzat de creterea prevalenei DZT2 la tineri n contextul stilurilor de via ne-sntoase nu este cunoscut.

Nu se tie dac remisia DZT2 observat dup chi rurgia bariatric va duce la o reducere a riscu-lui de BCV.

6.1.5 Recomandri referitoare la modifi carea stilului de via n diabetul zaharat

Modifi carea stilului de via n diabetul zaharatRecomandri Clasaa Nivelb Ref.c

Renunarea la fumat, ghidat de consiliere structurat, este recomandat la toi pacienii cu DZ i IGT

I A 148

n vederea preveniei DZT2 i a controlului DZ este recomandat un consum 40 g/zi (sau 20 g/1000 kcal/zi).

I A57,129, 132,134

Orice diet cu un consum sczut de calorii poate fi recomandat pentru reducerea excesului ponderal n DZ.

I B 129,132

Nu sunt recomandate vitaminele sau suplimentele de micronutri-eni pentru scderea riscului de DZ sau BCV la pacienii cu DZ.

III B 129,135

Pentru prevenia i controlul DZT2 i prevenia BCV n DZ este recomandat activitatea fi zic moderat sau crescut de >150 min/sptmn.

I A 141,142

Antrenamentul aerobic i de rezisten sunt recomandate pentru prevenia DZT2 i controlul DZ i au un impact mai favorabil dac sunt combinate.

I A 144

BCV = Boli cardiovasculare; DZ = Diabet zaharat; DZT2 = Diabet zaharat tip 2.a Clas de recomandare.b Nivel de eviden.c Referina(e) care susine nivelul de eviden.

6.2 Controlul glicemic Studii clinice randomizate controlate furnizeaz do-

vezi convingtoare cum c un bun control glicemic re-duce complicaiile microvasculare ale DZ151-153 i de ase-menea exercit o infl uen, dei mic, favorabil asupra BCV, care devine vizibil dup mai muli ani154,155. Cu toate acestea, controlul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul tensiunii arteriale i scderea fraciunilor lipi dice par a scurta semnifi cativ timpul necesar pentru a face mbuntiri n rata evenimentelor cardiovascu-lare156.

6.2.1 Boala microvascular (retinopatia, nefropatia i neuropatia)Scderea intensiv a glicemiei, viznd o HbA1c

de 6,0-7,0%, (42-53 mmol/mol)157, a fost asociat n

plasmatice, ale lipidelor, ale tensiunii arteriale i ris-cul cardiovascular142. Exerciiile regulate sunt necesare pentru un benefi ciu continuu.

Se cunosc foarte puine lucruri despre modalitatea cea mai bun de a promova activitatea fi zic; cu toate acestea, datele unor studii clinice randomizate susin necesitatea promovrii continue a acesteia de ctre ca-drele medicale143-145. Recenzii sistematice143,144 au con-statat c exerciiile aerobice structurate sau exerciiile de rezisten reduc HbA1c cu aproximativ 0,6% n DZT2. Datorit faptului c o scdere a HbA1c este aso-ciat cu o reducere pe termen lung a evenimentelor car dio vasculare i a complicaiilor microvasculare146, prac ti carea pe termen lung a programelor de exerciii care conduc la o mbuntire a controlului glicemic pot ameliora apariia complicaiilor vasculare. Combi-na rea antrenamentului aerobic cu cel de rezisten are un impact mai favorabil asupra HbA1c dect practica-rea fi ecruia separat147. ntr-o metaanaliz recent a 23 de studii, programele de exerciii fi zice au determinat o sc dere de 0,7% a HbA1c, comparativ cu lotul con-trol143. Programele de exerciii fi zici de >150 min/spt-mn au fost asociate cu o scdere a HbA1c de 0,9% iar cele


incapacitatea de a controla glicemia conform intei, n ciuda tratamentului agresiv de scdere a acesteia166. Un follow-up extins recent al studiului ACCORD nu sus-ine ipoteza c hipoglicemia sever simptomatic a fost legat de o mortalitate mai mare167.

Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evalua-tion (ADVANCE). Un total de 11 140 de participani cu DZ de tip 2 cu risc cardiovascular crescut au fost ran do mizai pentru terapie intensiv sau conveniona-l de sc dere a glicemiei160. Braul intensiv a obinut o HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol), comparativ cu 7,3% (56 mmol/mol) n cadrul braului standard. Obiecti-vul pri mar (complicaiile majore macrovasculare sau micro vas culare) a fost redus n braul intensiv (HR 0,90; 95% CI 0,82 la 0,98), datorit reducerii nefropati-ei. Controlul glicemic intensiv nu a reuit s infl ueneze componenta macrovascular a obiectivului primar (HR 0,94; 95% CI 0,84-1,06). n contrast cu ACCORD, nu a existat nici o cretere a mortalitii (HR 0,93, 95% CI 0,83-1,06), n ciuda unei scderi similare a HbA1c. Hi-poglicemia sever a fost redus cu dou treimi n bra-ul intensiv al ADVANCE, comparativ cu ACCORD, i reducerea HbA1c la int a fost realizat ntr-un ritm mai lent dect n ACCORD. n plus, studiile au avut o alt baz pentru riscul de BCV, cu o rat mai mare de evenimente n grupul de control al ADVANCE.

Veterans Administration Diabetes Trial (VADT). n acest trial, 1791 pacieni cu DZ de tip 2 au fost rando-mizati pentru controlul intensiv sau standard al glice-miei, cu o int a HbA1c de 6,9% (52 mmol/mol) n grupul cu tratament intensiv, comparativ cu 8,4% (68 mmol/mol) n grupul terapiei standard161. Nu a existat nici o reducere semnifi cativ a obiectivului cardiovas-culare primar n grupul tratamentului intensiv (HR 0,88, 95% CI 0,74-1,05).

Outcome Reduction with an Initial Glargine Inter-v

Date post:	17-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	colin14
View:	78 times
Download:	0 times

ghid BCV in DZ 2013

Documents