23.03.2015

1

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologie

Pancreasul endocrin

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000

1 2 % din masa

pancreatic total

Celule: A, B, C, D

23.03.2015

2

Hormonii secretai n celulele insulelor Langerhans

Tipul

celular

Hormonul

produs

Efect pe metabolismul glucidic

A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz

B Insulin

Peptidul C

Amilin

Hipoglicemiant prin mec. multiple

Efecte metab. incomplet cunoscute

Hiperglicemiant

C(PP) Polipeptid

pancreatic

Influen pe motilitatea gastric i absorbia principiilor nutritive

D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia insulinei

Insulina structur, sintez, secreie

23.03.2015

3

Secreia insulinei

23.03.2015

4

Secreia insulinei

Pulsatorie

Bifazic

Secreia insulinei

bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

23.03.2015

5

Receptorul de insulin

23.03.2015

6

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina

Efect net: scderea glicemiei

Hormoni de contrareglare

Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule

- glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

- glicogenolizei

- gluconeogenezei

- lipolizei i cetogenezei

- catabolismului proteic

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule

- glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

- glicogenolizei

- gluconeogenezei

- lipolizei i cetogenezei

- catabolismului proteic

Diabetul zaharat

23.03.2015

7

Definiie

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complex n reglarea metabolismului energetic al

organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea

glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte

metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei

absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe

care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri

celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile

n numeroase esuturi i organe.

Definiie

Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom

- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu

etiologie i patogenie diferite

- componentele sindromului au ca element comun

hiperglicemia

23.03.2015

8

Etimologie

Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce

- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus

(Diabet zaharat)

Epidemiologie

Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar

Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

23.03.2015

9

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n

lume:

- 1990 127 milioane diabetici

- 2000 151 milioane diabetici

- 2010 285 milioane diabetici

(6,6% dintre aduli)

Congres IDF decembrie 2013

- 2013 382 milioane diabetici

(8,3% din populaia adult a planetei)

- 2035 592 milioane diabetici

(10,1% din populaia adult a planetei)

Prevalena diabetului zaharat la nivel mondial "Epidemia de diabet

IDF Diabetes Atlas 6th Ed. 2013

23.03.2015

10

Valori normale ale glicemiei

Glicemia bazal ( jeun, fasting): 70-110 mg/dl

(n SUA: 70-100 mg/dl)

Glicemia recoltat la 2 ore n cursul TTGO cu 75 g glucoz: < 140 mg/dl

Nu exist v.n. universal acceptate pentru glicemia postprandial

Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total

Glucoza din plasm Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

23.03.2015

11

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scdere ponderal

Astenie

Criterii de diagnosticare a DZ

(diagnosticul paraclinic)

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau

Cel puin dou glicemii jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau

O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administra-rea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe

glicemii efectuate pe glucometre

23.03.2015

12

Criterii de diagnosticare a DZ

(diagnosticul paraclinic)

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau

Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau

O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

Criteriu nou HbA1c 6,5%

N.B. - HbA1c trebuie determinat utiliznd o metod standardizat

Prediabetul

Glicemia bazal: 110-125,9 mg/dl glicemie bazal modificat

Glicemia recoltat la 2 ore n cursul TTGO cu 75 g glucoz: 140-199,9 mg/dl scderea toleranei la glucoz

Risc metabolic i cardiovascular crescut

23.03.2015

13

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas

Diabet zaharat

- bazal

- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz - bazal

- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal

- bazal

- la 2 h dup glucoz

< 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1 - autoimun - idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

23.03.2015

14

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente familiale de DZ

De obicei, pacienii sunt slabi

Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz

Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice

Insulina plasmatic este foarte redus sau absent

Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD

Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispoziie genetic

Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii

iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal

Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,

hiperglicemie, apar simptomele

Luna de miere a DZ remisia tranzitorie

Evoluia ulterioar: cronic, apariia complicaiilor

23.03.2015

15

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi

Perioad prediagnostic lung

Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidoz

Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei -celulare

Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei

Hiperinsulinism funcional

Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent

Tulburri insulinosecretorii

- caracterului pulsator al insulinei

- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic

- ntrzierea secreiei de insulin

Scderea absolut a secreiei insulinice

DZ 2 insulinonecesitant

23.03.2015

16

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezisten

La nivel de prereceptor

Insulin anormal

Degradarea crescut a insulinei

Prezena n snge a antagonitilor hormonali

La nivel de receptor

Scderea numrului de receptori

Receptori anormali

Alterarea unor funcii ale receptorului

( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)

La nivel postreceptor

Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)

Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Adaptat dup: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:77395. Wolters Kluwer Health

Lipoliz crescut

Reabsorbie crescut a glucozei

Secreie crescut de glucagon

Sintez hepatic crescut a glucozei

Disfuncia neurotransmitorilor

Captare sczut a glucozei

Insul celule

Efect sczut al incretinelor Reducerea secreiei de

insulin

Hiper-

glicemie

Insul celule

Vas sangvin

Fiziopatologia DZ 2

23.03.2015

17

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate Tipul 1 Tipul 2

Ereditate

Concordan 30-50% Concordan 90%

Baza genetic Defect n programarea imunitii

IR i/sau insulino-deficien

Semne de

autoimunitate

Prezente Absente

Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani

IMC Sczut Crescut (80%)

Insulinemia

plasmatic Sczut Crescut

Tendina la cetoz

Marcat Absent

Tratament oral Ineficient Eficient

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaiilor - acute

- cronice

Pacient asimptomatic

- bilan al strii de sntate

- depistare activ la subieci cu risc

23.03.2015

18

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)

Toi subiecii cu vrsta 45 ani

Glicemia jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la

intervale mai scurte la toi subiecii cu IMC 25 kg/m2 (IMC

23 kg/m2 la asiatici) care mai prezint i ali factori de risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)

Subieci cu factori de risc:

- sedentarii

- persoanele cu rude de gradul I cu DZ

- grupurile etnice cu risc crescut

- hipertensivii ( 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)

- dislipidemicii (HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl)

- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaional

- femeile cu ovar polichistic

- persoanele cu HbA1c 5,7%, GBM sau STG la testri ant.

- alte condiii clinice asociate cu insulinorezisten (obezitate sever, acanthosis nigricans)

- antecedente de BCV