PATOLOGIA CHIRURGICALA A DIAFRAGMULUI

AnatomieDiafragmul = sept transversal care desparte cavitatea abdominala de cavitatea toracicamuschi inspirator

Patologia diafragmuluieventratiiascensionarea viscerelor abdominale in torace, diafragm relaxat dar integruherniitraversarea diafragmului de catre viscerele abdominaleembrionarecastigatetraumatice

Herniile hiatusului esofagian

DefinitiePatrunderea permanenta sau intermitenta a stomacului prin hiatusul esofagian in torace, respectiv mediastinul posterior

AnatomieElemente anatomice participante la H.H.inelul hiatalpilier drept pilier stangesofagul terminalmembrana Leimer Bertelliligamentul gastro-frenicmezoesofagul posteriorcrosa coronarei gastricepars condensa a micului epiploonnervii vagifibrele Rouget, Juvarafornixul gastric

FiziologieFunctia anti-refluxbariera anatomicaunghiul Hiss - valvula lui Gubarovrozeta mucoasa eso-gastricapilierul dreptfibrele musculare oblice Bariera functionalapresiunea abdominala pozitiva (10-15 cm H2O) exercitata asupra esofagului abdominalsfincterul esofagian inferiorclearance-ul esofagian (peristaltica)presiunea esofagiana negativa !! (- 5 cm H2O)

FiziopatologieHernia = slabirea mijloacelor de fixare Refluxul gastro-esofagianslabirea barierei anatomicealterarea mecanismelor functionale antireflux

ClasificareAkerlund, 1926brahiesofag congenital - tip Iparaesofagiene - tip IIesogastrice - tip IIISweet, 1952H.H. de alunecare H.H. de derulare paraesofagianaH.H. mixte H.H. cu brahiesofag

ClasificareAkerlund, 1926brahiesofag congenital - tip Iparaesofagiene - tip IIesogastrice - tip IIISweet, 1952H.H. de alunecare H.H. de derulare paraesofagianaH.H. mixte H.H. cu brahiesofag

Etiopatogenietoate varstelecongenitala - copiidobandita - adultslabirea mijloacelor de fixarefactori care cresc presiunea intra-abdominalaobezitate, constipatie cronica, adenomul de prostata, dureri abdominale cronicefactori care cresc presiunea intragastricastenoza piloric, hipertrofia de pilor, prolaps mucos antralfactori de ordin general si endocrinhipotiroidie, hiperfoliculinemie, afectiuni hepatice, aterosclerozalargirea orificiului hiatal - h.h. paraesofagiene

Tablou clinicSimptomatologie polimorfa: asimptomatica - completasemne de R.G.E.pirozisregurgitatii alimentaredureri epigastricesindromul postural - semnul siretuluisemne datorate volumului hernieiinfectii intercurente, tuse nocturna, dispnee continua, astmtulburari cardiacesughitsemne ale complicatiilor hernieianemia, hemoragia digestiva

Explorari paracliniceEx. radiologicindispensabil, tehnica corectaHH de alunecareopacitate deasupra diafragmului de dimensiuni variabile, ax mare verticalcardia intratoracic, la polul superior al opacitatiiHH prin derulareopacitate latero-esofagiana stangacardia intraabdominalsemne indirectedistensia esofagului terminal cu margini sinuoaseforma conica a regiunii subcardialepliurile mucoasei convergent spre catre orificiul hiataldisparita unghiului Hishipertonie antrala

Explorari paracliniceEx. endoscopicascensiunea liniei Zsemne de esofagita pepticapH-metria esofagianapH > 5testul Bernstein

Evolutie. ComplicatiiNU se vindeca spontancomplicatii ale refluxuluiesofagita pepticaulcerul esofagianendobrahiesofagul Barretstenoza esofagianasangerareacomplicatii date de volumul hernieiincarcerarea, strangulareacomplicatii extradigestivepulmonarecardiace

Tratament medicalse adreseaza R.G.E. si complicatiilor luimasuri pentru reducerea RGEregimul alimentar calitativ, cantitativcura de posturareducerea greutatiimedicamente prokinetice: metoclopramid, cisapride, reglanreducerea aciditatii RGEalcalinizareblocanti H2inhibitorii pompei de protoni

Tratament chirurgicalIndicatiiesecul tratamentului de R.G.E. dependenta de tratament medicalcomplicatiile R.G.E.H.H. mari complicatii (incarcerare, strangulare)H.H. asociate cu ulcer, litiza biliara

Tratament chirurgicalObiectivereducerea hernieirepozitionarea si fixarea esofagului abdominal in abdomenrezectia sacului (h.h. paraesofagiene)

Cale de abordtoracica abdominalamixa

Tratament chirurgicalProcedee folositeLortat-Jacobfundoplicaturihemivalva tuberozitara anterioara Dorrhemivalva tuberozitara posterioara Toupethemivalva anterioara+posterioara Nissengastropexiile

PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI

ACHALAZIE

DefinitieTulburare functionala a esofagului inferior asociata cu dilatarea si hipertrofia esofagului toracic, datorata unor dereglari in sistemul de coordonare a motilitatii cardiei

EtiopatogenieraraF=Bteoria achalaziei (Hurst) = asinergie, disinergie la nivelul SEI cu lipsa relaxarii acestuiaabsenta sau distrugerea plexurilor nervoase intramurale Meissner si Auerbach la diferite niveluri

EtiopatogenieFactori determinantiinfectiosi (bacterieni, parazitari)iritatiiinstabilitate neuro-psihica, vegetativafactori toxicicarente vitaminiceleziuni de vecinatate

Anatomie patologicaMacroscopicdilatatie alungirestaza intraluminalaleziuni inflamatorii secundareMicroscopichipertrofia musculaturiiinflamatiealterari ale integritatii plexurilor nervoase

Tablou clinicFemei, 30-40 aniDisfagiaintermitentacapricioasaparadoxalaintensitate variabilade lunga durataregurgitatiiledurerile epigastricehipersalivatiastarea generala buna timp indelungatsimptome datorate dilatatiei esofaguluisenzatie de asfixie, tuse, complicatii pulmonare

Explorari paracliniceRx. pulmonaradilatarea mediastinuluiTranzitul baritat esofagiandilatarea esofagului, staza - aspect in fulgi de zapadastramtorarea jonctiunii eso-gastrice radacina de ridichelipsa de transmitere a peristalticii in 1/3 inferioaramega-dolico-esofag in soseta, Endoscopia digestiva superioaralichid de staza + resturi alimentareesofagita inflamatoriecardia permite pasajul endoscopuluiManometria esofagianain formele precocetulburarile peristalticii esofagiene, disinergie SIE

Diagnostic diferential cancerul esofagian esofagita peptica stenozanta megaesofagul functional disfagia sideropenica disfagia luxoria

Evolutia. Prognostic esofagita cancerul esofagian complicatii infectioase abcese pulmonareinfectii bronho-pulmonare

Tratament regim alimentar tratament medicalanticolinergice (prostigmin, miostin)sedativeblocanti de calciu (nifedipina)derivati nitrititratament dilatatorchirurgical

Tratament chirurgical Indicatiisimptomatologie jenantamegaesofagesecul tratamentului dilatatorpreferinta bolnavului

Tratament chirurgicalesocardiomiotomia extramucoasa Hellerclasic sau laparoscopic+ procedeu antireflux (Dorr, Nissen)complicatiiRGEstenoza rezidualaesofagita simpaticotomii inalte sau joase anastomoze eso-gastrice rezectii esogastrice cardioplastii

ESOFAGITELE ACUTE

- caustice - peptice

Esofagitele acute causticeEtiologietineri, copii, adolescentiingestie voluntara de acide, alcaline, fenoligravitatea substanta ingerataconcentratiacantitatea

Anatomie patologicaLeziunile - caracter diferit in functie de natura, cantitate, concentratie, durata de contactbaza - necrozaacizi - escaraEvolutia leziunilorfaza de hiperemie - imediatafaza necrotica - pana la 10-12 zilefaza de granulatie - 12-30 zilefaza de cicatrizare - dupa 30 zile

Tablou clinic

Faza I - esofagita corozivaFaza a II-a - de latenta, de remisiune, sau acalmie inselatoareFaza a III-a - de stenoza

Tablou clinicfaza I

Sindrom esofagian acut, brutalleziuni evidente la nivel oro-faringianhipersalivatietulburari respiratorii - I.R.A. obstructivastare de soc

Tablou clinicfaza a II-a

dupa 5-6 zileeliminarea zonelor necroticeameliorarea sindromului esofagian

Tablou clinicfaza a III-a

insidios incepand din a 3-a saptamanareaparitia sindromului esofagian cu accentuare progresivafistule esotraheale sau esobronsice

Ex. paraclinice

Ex. radiologicfaza acutaingustarea lumenului pe distante mari fara delimitare fata de zonele normalefaza de stenozasegmente stricturale alternand cu dilatatii suprastenotice

Tratament

Faza de esofagitaneutralizarea substantei corozivecombaterea soculuiprevenirea si combaterea infectieialimentatia parenteralagastrostomie temporara de alimentatiedilatatii precoceFaza de granularedilatatiicortizoniceFaza de stenozadilatatii progresive din a 30-a zi pana la 6 lunigastrostomie de alimentatie

Tratament chirurgical

Indicatia operatoriestenoze stranse sau extinse dilatatii fara rezultat sau nu se pot practicacomplicatii ale tratamentului dilatatorprocedee tehnicegastrostomia de alimentatieby-pass esofagianesofagoplastiastomac, intestin subtire, colonpresternal sau retrosternal}coala Romaneasca: Gavriliu, Amza-Jianu

Esofagita peptica

Leziuni inflamatorii le esofagului inferior, in special al portiunii imediat de deasupra cardiei produse de actiunea sucului gastric asupra mucoasei esofagiene

Etiopatogenie

refluxul gastro-esofagianmodificari anatomicehernii hiatale brahiesofag congenitalinterventii chirurgicalemalpozitii cardiotuberozitareperturbarea mecanismelor fiziologice anti-refluxclearance-ul esofagiansfincterul esofagian inferior insule ectopice de mucoasa gastrica

Anatomie-patologica

Macroscopicleziuni congestive, erozive, ulceroase -reversibileleziuni cicatriceale - stenozante, ireversibile metaplazia mucoasei (endobrahiesofag sau esofag Barret)aspectul si extensia leziunilor in functie de severitatea si vechimea refluxuluiMicroscopicinfiltrat inflamator, eroziuni, ulceratii, fibroza, scleroza, metaplazie, displazie

Tablou clinic

Suferinta veche, variat interpretataSimptomatologiedurerea epigastrica retrosternalapirozisulregurgitatiiledeglutitia dureroasadisfagiain faza de stenoza - sindrom esofagian complet

Diagnostic paraclinic

Endoscopia digestiva superioaragradul I - congestia mucoasei cu eroziune singulara sau izolatagradul II - leziuni multiple necircumferentiale cu sau fara confluentegradul III - eroziuni circumferentialegradul IV - eroziuni cronice gr I-III cu ulcere, stricturi sau esofag scurtgradul V - esofag Barret (insule, benzi sau circumerential

Diagnostic paraclinic

Radiografia cu bariurefluxul gastro-esofagianstenoza alungita la nivelul esofagului inferiorulcer peptic (nisa)pH-metria refluxul acid

Tratament

Medicalreducerea refluxuluireducerea aciditatii refluxuluiDilatatorChirurgicalcura herniei hiataleprocedee anti-refluxrezectii esogastriceoperatia Thal

Cancerul esofagului

EtiopatogenieIncidentaal IV-lea ca frecventaB/F = 6/1etiopatogenieiritatii cronice de natura mecanica, chimica, toxicaleziuni mucoaseesofagita peptica stenozanta, esofag Barret, diverticuli esofagieni, megaesofag

Anatomie-patologicaSediul1/3 superioara - 20%1/3 mijlocie - 20%1/3 inferioara - 60%macroscopicforma vegetantaforma ulcerantaforma infiltrativaforme mixtemicroscopicepiteliom spino- sau bazocelularadenocarcinomsarcom

Modalitati de extensiedin aproape in aproapecuprinde toate tunicile pereteluiprin submucoasa in sens cranial si distalextensie la organele din vecinatatemediastin cai respiratoriihilurile pulmonarepericardvasele mariextensie limfaticaggl. mediastinaliggl. cervicaliggl celiaciextensie sangvinaficat, pleura

Tablou clinicSimptomatologia apare tardiv si insidiosSemne functionaledisfagiadurere cu sediul retrosternalregurgitatiihalena fetida, sialoree, sughitsemne generalestare generala alterata,astenie, adinamie, scadere ponderala 10-15 kgtuse, dispnee, disfagie, disfonie, sd. Claude-Bernard-Hornerex obiectiv - adenopatie cervicala

Diagnosticpozitivanamneza + examen clinicradiografia cu bariuendoscopia digestiva + biopsie sau brosajdiferentialesofagita peptica stenozantaachalaziastenozele esofagiene cicatricealediverticuli esofagieni, tumori benigne, c. strainiextensia loco-regionala si la distantaechoendoscopiaCT toracicecografie abdominala, CT abdominallaparoscopia exploratorieex. clinic - ecografie cervicala (pt. adenopatia cervicala)

TratamentRadioterapieChirurgicalmetode paliativegastrostomiaby-pass-ul esogastricmetode de exerezaesogastrectomia polara superioaraesofagectomia largitaesofagectomia totala

Esofagectomie transhiatala

Esofagectomie prin stripping

Esofagoplastie cu ileon

Esofagoplastie cu colon

Tipuri de grefe de colon

Diverticulii esofagieni

DefinitieDilatare circumscrisa, interesand numai o parte din circumferinta esofagului ce apare sub forma unei pungi sacciforme inafara lumenului esofagian

Clasificaredupa mecanismul de formarediverticuli de pulsiune (pseudodiverticuli)Zenckerepifrenicidiverticuli de tractiune

Tablou clinicdescoperire intamplatoaresemne subiectivedisfagiaregurgitatiilehipersalivatia

Evolutie.ComplicatiiDiverticulii de tractiune evolutie lenta, nu pun problema unui tratament chirurgicaldiverticulii de pulsiunediverticulitahemoragii intradiverticularecancerizarea

Tratamentpt diverticulii micitratament conservatorregim igieno-dietetic, antispasticediverticulii de dimensiuni maridiverticulectomiape cale tracica pt diverticuli epifrenicipe cale cervicala - diverticulii Zencker