Date post: | 04-Nov-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | veronica-luca |
View: | 32 times |
Download: | 0 times |
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat
Definiie
Definiie Nu este o boal n sensul tradiional al termenului
Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun hiperglicemiaEtimologie Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)
Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce
- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)
Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)Epidemiologie Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX
Tendine epidemiologice ale diabetului n lume Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind mai evident dup 1990:
- 1990 127 milioane diabetici
- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 225 milioane diabetici
- 2025 333 milioane diabetici
Congres IDF Montreal octombrie 2009 - 2010 285 milioane diabetici
- 6,6% din populaia adult a planetei - 2030 - 438 milioane diabetici
Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologieInsulele Langerhans 800.000 1.500.000
1 2 % din masa pancreatic total Celule: A, B, C, D
Hormonii secretai n celulele insulelor LangerhansInsulina structur, sintez, secreie
Controlul hormonal al glicemieiClasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional
Diabetul zaharat tip 1 Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani
Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente familiale de DZ
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz De obicei, pacienii sunt slabi
Rezult n urma distrugerii celulelor (-pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule (, anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulinEtiopatogenia DZ 1 autoimun Predispoziie genetic Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun ( insulit Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilorDiabetul zaharat tip 2 Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani
80% din cazuri: obezi
Perioad prediagnostic lung Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidoz Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei (-celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie (-pancreatic este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic ( hiperglicemie persistent Tulburri insulinosecretorii
- ( caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin Scderea absolut a secreiei insulinice (
( DZ 2 insulinonecesitant
Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 autoimun (1A)
- idiopatic (1B)
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional
Diagnosticul clinic al DZ Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal Astenie
Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2 Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic) Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre
- HbA1c NU se folosete pentru diagnosticul DZ
Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total
Criterii de interpretare a glicemiei bazale 70-110 mg/dl normal
110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare
Criterii de interpretare a TTGOModaliti de debut i de diagnostic ale DZ Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice
Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc
Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii; cei cu HDL ( 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl - sedentarii - cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare
Complicaiile DZ Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemic Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropaticeInfeciile Frecvente la diabeticul dezechilibrat
Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:
- ( mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- ( capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- ( capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- ( funciilor monocitare
Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infecii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei
Infecii nespecifice asociate DZ:
- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale
Hipoglicemiile Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Clasificare - uoare
- medii
- severe
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge
- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei
- scderea secreiei de insulin - creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic ( ( secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
Simptome
- periferice
- centrale
Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturneComplicaiile hipoglicemiilor Accident vascular cerebral
Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore
Encefalopatia posthipoglicemic Hemoragii retiniene masive
Decerebrare Tratamentul hipoglicemiilor Tratament preventiv educaia pacientului diabetic
Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
Cetoacidoza diabetic - date generale
Definiie triada - hiperglicemie
- cetoz - acidoz F > B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai
Debut insidios
Starea de contien com vigil Facies
Semne neuromusculare
Semne de deshidratare
Temp. cutanat (
Semne respiratorii
Semne digestive
Semne cardiovasculare
Diagnostic paraclinic Hiperglicemie: 350 1200 mg%
Hipercetonurie: > 30 mEq/l
Tulburri hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l
- baze tampon 800-1000 mEq
- K 300-600 mEq
- Na 400-600 mEq
- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq
- P 75-150 mEq
Tulburri acido-bazice: RA, pH
Uree
Lipide, TG
GA
Acid lactic ( Acid piruvic ( ECG
Rx toracic Hemoculturi, uroculturi
Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = ( 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)
Tratamentul cetoacidozei avansate i severe
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice
Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric - heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic
Mortalitatea n CAD sever < 0,5% n comele simple 5 15% n comele complicate 45% cnd este abolit starea de contienComa hiperosmolar Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l
Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
(mosm/l) Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l
Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3 > 15 mEq/l
Semne de deshidratare masivComplicaiile cronice ale DZ Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanatClasificarea neuropatiei diabetice Neuropatia subclinic Neuropatia clinic Periferic Vegetativ (autonom)Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut Testare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil, termicNeuropatia periferic Polineuropatia distal simetric Neuropatia diabetic acut Neuropatia diabetic hiposenzitiv Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncalePolineuropatia distal simetric
Cea mai frecvent Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet Disestezie
Anestezie dureroas Agravare nocturn Semne de disfuncie vegetativ Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscularNeuropatia diabetic acut Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat Insomnie
Depresie
ImpotenNeuropatia diabetic hiposenzitiv Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN ( Risc ( de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Rar Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic Instalare acut / subacut Topirea muchilorMononeuropatiile
Cel mai frecvent:
nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale Rare
Instalare acut sau progresiv Durere abdominal sau truncal unilateral T3 - T12Tratamentul neuropatiei periferice Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu aciune central Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)
Neuropatia vegetativ Neuropatia cardio-vascular Neuropatia digestiv Neuropatia vezical Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate
Neuropatia cardio-vascularManifestrile cardiovasculare ale neuropatieiTratamentul hipotensiunii ortostatice Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea
Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici Creterea moderat a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9-(-fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor (1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.oNeuropatia digestiv Disfuncia esofagian Disfuncia gastric Disfuncia intestinal Disfuncia veziculei biliare
Neuropatia vezical Hipotonie ureteral Pareza vezical vezica neurogenTulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrogradF tulburri menstruale
Neuropatia pupilar Asimptomatic Msurarea reflexului pupilar la luminTulburrile cutanate
Anhidroz distal Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilorMacroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generale Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
LocalizareDiabetul i riscul cardiovascular
BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a pacienilor cu DZ 2
Complicaiile macrovasculare ( 80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2 Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI preexistent
Diabetul i riscul cardiovascular
DZ 2 - echivalent al RCV Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC) Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav Factorii majori de risc cardiovascular
HTA (TA > 140/90 mmHg)
Fumatul
Obezitatea Sedentarismul Dislipidemia (HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl) Diabetul zaharat (echivalent de boal coronarian)
Vrsta (>55 ani brbai i >65 ani femei)
Istoric familial de boal coronarian prematur
Prevenia bolii cardiovasculare- abordare multifactorial -HTA i diabetul
HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n populaia general ~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg HTA crete riscul de: - AVC
- boal coronarian ischemic - boal vascular periferic
- nefropatie
Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2- recomandri -
TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul diagnosticului diabetului i apoi la fiecare consultaieDislipidemia i DZ tip 2 Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:
- creterea nivelului TG
- scderea nivelului HDL-colesterol - niveluri crescute de LDL-colesterol - particule LDL mici si dense (tip B) intens aterogeneBeneficiile controlului lipidic
Corectarea nivelurilor de colesterol total i mai ales de LDL-col realizeaz: prevenie primar (scade incidena BCV)
prevenie secundar (scade incidena evenimentelor cardiace la pacienii cu BCV cunoscut)
Tratamentul cu aspirin
Efecte nocive ale consumului de tutun n DZ tip 2 Crete riscul progresiei retinopatiei i a nefropatiei diabetice
Favorizeaz apariia puseelor hipertensive
Scade sensibilitatea la insulin
Crete riscul neuropatiei senzoriale Crete riscul de necrobioz lipoidicFormule de calcul a greutii ideale Formula lui Broca: GI = I 100
Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)
GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)
Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:
GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9Indici de apreciere a obezitii Indicele de mas corporal:
IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)
Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adiposMicroangiopatia diabetic Nefropatia diabetic Retinopatia diabeticNefropatia diabetic date epidemiologice
50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere renal au drept cauz a insuficienei renale diabetul Dup 20 de ani ( 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt nefropatie
20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal terminalEliminarea urinar de proteine
Prin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore
Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore
Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore
Stadializarea nefropatiei diabetice Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal Stadiul II Silenios, normoalbuminuric
Stadiul III Nefropatia diabetic incipient Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)
Stadiul V Insuficiena renal cronic terminalEvoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albuminDiagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie
( numrului de hipoglicemii nejustificate i ( necesarului de insulin
Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi
( presiunii pulsului arterial
Hipotensiunea ortostatic
Hipertensiunea nocturn
Screening pentru nefropatia diabetic Microalbuminuria se evalueaz anual, ncepnd de la:
- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2 Creatinina seric trebuie dozat anualEliminarea urinar de proteineFactori de risc pentru progresia nefropatiei diabetice
HTA
Albuminuria
Controlul glicemic insuficient
Fumatul
Consumul crescut de proteine
DislipidemiaRetinopatia diabetic date generale RD unul din primele semne de afectare vascular Prima cauz de cecitate 20-74 ani Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ > 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1
> 60% pac. cu DZ 2
Alterarea compoziiei membranei bazale
( - extravazare - plasm ( edem
- hematii ( hemoragii
- lipoproteine ( exsudate dure
( Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- ( tonicitii peretelui capilar ( ectazii capilare ( ( microanevrisme Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
( ncetinire curent sanguin
( ( adezivitatea plachetar (
Ocluzie capilar ( Hipoxie retinian (
Stimularea angiogenezei
( Vase de neoformaie
Leziunile din RD (1)
Dilataia capilarelor
Microanevrismele Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinianLeziunile din RD (2) Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabeticClasificarea retinopatiei diabetice
Retinopatie diabetic neproliferativ - uoar - sever (preproliferativ)
Retinopatie diabetic proliferativDiagnosticul retinopatiei diabetice
Examenul FO
- oftalmoscopia direct - biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect Angiografia cu fluorescein Fluorometria vitrean Ecografia ocular Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic Adaptometria
Screening-ul retinopatiei diabetice
Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor leziuni avansate ale retinei ( necesar screening periodic pentru toate persoanele cu diabet Examenul oftalmologic se va face la depistarea diabetului i apoi anual
Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des n funcie de indicaiile medicului oftalmologFrecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA
IECA, Sartani, Sandostatin
Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Alte afectri oculare n diabetul zaharat
Cataract Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
( adaptrii la ntuneric
( discriminrii cromatice Piciorul diabetic - date epidemiologice 25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru complicaii la nivelul piciorului
50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii cu DZ
Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan mondial, de durere neuropat, dup lumbagoFiziopatologia piciorului diabetic
Principalele modificri sunt determinate de:
neuropatie
arteriopatieDiagnostic diferenial - simptome Arteriopatia diabetic Claudicaie intermitent Durere de repaus
Durere spontan, brusc instalat Neuropatia diabetic Dureri de repaus, nocturne
Arsuri
ParesteziiDiagnostic diferenial semne clinice Arteriopatia diabetic Absena pulsului, picior rece
Paloare la ridicarea membrului inf. Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz Modificri trofice Neuropatia diabetic Piele atrofic Calus
Unghii distrofice
Deformri osoase
Picior cald
Reducerea/absena sensibilitii
Absena reflexelor Arteriopatia diabetic
Evaluare Echo-Doppler
Angiografie Management Medicaie
Exerciii fizice
Trimitere la specialist Neuropatia diabetic
Evaluare Monofilament
Sensibilitate vibratorie
Reflexe osteo-tendinoase Management Controlul durerii
Trimitere la specialist
Examinare picior
Examen vascular periferic palpare puls arterial examinare circulaie venoas culoare tegumente T tegumente
Examen neurologic ROT testare sensibilitate
- tactil - termic
- dureroas - vibratoriePrevenia piciorului diabeticEducaia pacientului pentru ngrijirea piciorului Examinarea piciorului zilnic
ngrijirea pielii i unghiilor
nclminte adecvatRenunarea la fumat
Identificarea deformrilor osoase
Evaluarea / ameliorarea controlului: Glicemiei
TA
Factorilor de risc cardiovascular
Important de reinut n managementul piciorului diabetic
Claudicaia intermitent din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompat datorit neuropatiei Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensificaPiciorul diabetic - concluzii
Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea complet anual
Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face anual
Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariiei piciorului diabetic
Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l ngrijeascSe va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la apariia unei rni, infecii, onicomicozeComplicaiile cutanate ale diabetului zaharat Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale
- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Dermatoze asociate cu diabetul zaharatManifestri cutanate ale neuropatiei diabetice Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate
Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice Dermopatia diabetic Necrobioza lipoidic Rubeoza facial Ulcerele arteriopateInfeciile cutanate Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozantDermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Lipodistrofia insulinic Alergia la insulin Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Buloza diabetic Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia
Evaluarea iniial
Obiective
evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru complicaiile diabetului
informarea pacientului despre natura i severitatea bolii
educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat, exerciiul fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei
stabilirea unui plan terapeutic
stabilirea unui plan de monitorizare
Metode
anamnez examen clinic complet
investigaii paraclinice
Examen clinic Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal TA
Frecvena cardiac Palparea tiroidei
Examinarea cordului
Examinarea piciorului
Examinarea pielii
Examinarea neurologic (reflexe, sensibilitatea vibratorie, tactil, termic, dureroas)Investigaii paraclinice Glicemia bazal i la 2 ore postprandial Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol
Trigliceride
Acid uric Uree, creatinin seric, clearence-ul de creatinin Examenul de urin
Microalbuminuria EKG
Examen FO Radiografia toracic Ecografie abdominal Oscilometrie Monitorizare
Tratamentul diabetului zaharat DZ este o boal cronic Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal
Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de viaCriteriile unui bun control metabolic Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl
Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl
HbA1c: < 6,5 %
Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)Importana controlului glicemic
Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de a obine valori ale glicemiei ct mai aproape de valorile normale, n scopul de a preveni i ncetini apariia complicaiilor macro i microvasculare
UKPDS: Scderea cu 1% a HbA1c la pacieni cu DZ 2 a determinat reducerea complicaiilor
Hemoglobina glicozilat Standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei Reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioad anterioar de 2-3 luni Se exprim ca procent din totalul Hb (normal 4-6%) Se coreleaz bine cu valorile glicemiei Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczut a HbA1c obinut fr reacii adverse inacceptabileCorelaii ntre valorile Hb A1c i glicemieA1c (%)
Media glicemiilor
6
135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)
Avantajele HbA1c
Evaluare obiectiv a controlului glicemic Se coreleaz cu riscul de apariie a complicaiilor Nu poate fi manipulat de pacient Neinfluenat de modificrile recente ale glicemiei ca urmare a ingestiei de alimente
Automonitorizarea glicemiei
Crete compliana la tratament i are efect favorabil asupra schimbrii stilului de via Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii, riscul evenimentelor hipoglicemice
Ajut la individualizarea tratamentului i adaptarea msurilor nefarmacologice
Dezavantaje
cost crescut disconfort fizic
Metode de tratament Tratamentul dietetic
Exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)
Educaia specificTerapia n trepte a DZ tip 2Tratamentul dietetic Locul dietoterapiei n tratamentul DZ
Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvatRecomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabetic Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale
Etapele alctuirii unei diete Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie) Factori care influeneaz indexul glicemic Concentraia n glucide a alimentelor
Coninutul de proteine i lipide al alimentelor
Coninutul n fibre alimentare
Prezena de amidon greu digerabil
Mrimea particulelor de amidon
Forma fizic a hranei
Coninutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor
Gradul de prelucrare mecanic prin masticaieRspunsul insulinic la glucidele alimentareGlucidele cu index glicemic sczut determin o senzaie de saietate de duratEfortul fizic terapeutic - beneficii Scade glicemia i HbA1c
Amelioreaz profilul lipidic
- ( TG
- ( LDL-colesterolul
- ( HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii
Efortul fizic terapeutic - riscuri Hipoglicemie
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin - nefropatie: ( proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostaticClasificarea insulinelor Dup provenien - animale
- de tip uman
Dup durata de aciune
- cu aciune rapid (analogi)
- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar - cu durat lung de aciune
- insuline premixate
Analogii rapizi de insulinAnalogii de insulin cu aciune lungPreparate de insulin Cu aciune rapid (analogi de insulin):
- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
Cu aciune scurt:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar:
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
Cu aciune lung:
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin cu aciune lung:
- Lantus
- Levemir Insuline premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Scheme de insulinoterapie Convenional IntensificatInsulinoterapia intensificat Insuline prandiale
Insuline bazaleAdministrarea insulinei Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor
Pompa de insulin Indicaiile insulinoterapiei
Indicaiile insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2 Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime de ageni orali combinai
Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie
Decompensarea generat de evenimente intercurente
Managementul perioperator
Sarcina i lactaia
Hepatopatii i/sau nefropatii
Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO
Hiperglicemii importante n momentul prezentrii
Efectele secundare ale insulinoterapiei Hipoglicemia
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Creterea n greutate
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas Scderea acuitii vizualeHiperglicemiile matinale Subinsulinizarea
Fenomenul Somogyi
Fenomenul de zori (Dawn phenomenon) Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin - sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei Medicamente care scad rezistena la insulin - biguanide
- tiazolidindione Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz - inhibitori de alfa-glucozidaz Incretinele
Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)Preparatele sulfonilureiceReglatorii prandiali ai glicemiei
Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor
Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemic redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)
- Nateglinida (Starlix)Medicamente care scad rezistena la insulin
Biguanidele
Mecanism de aciune
Efecte adverse
Contraindicaii
Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin
(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)
- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)
Tiazolidindionele (glitazonele) Mecanism de aciune: PPAR ( (peroxisome proliferator activated receptors)
Efecte adverse
Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
Inhibitorii de alfa-glucozidaz Mecanism de aciune
Efecte adverse
Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg)
- miglitolul IncretineleEfectul incretinicIngestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism glucodependent.Definiia incretinelorGut-derived factors that increase
glucose-stimulated insulin secretionIn cret in
Intestine Secretion Insulin
GIP vs. GLP-1
Soluii farmacologiceExenatida (Byetta) Gila monster (Heloderma suspectum)
Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2 Capt C-terminal bogat n reziduuri de prolin Aciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativ
T1/2 mai lungGLP-1 i ExenatidaExenatida (Byetta) Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:
- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD
Doza iniial: 5 (g x 2/zi
Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale
Dup o lun, doza se poate crete la 10 (g x 2/zi
Liraglutida Derivat acil al GLP-1
Adugarea unei grupri de acizi grai ( activeaz legarea de albuminele plasmatice ( ntrzie eliminarea renal T1/2 ~ 12 ore
Administrare injectabil o singur dat pe zi
Soluii farmacologiceInhibitori de DPP-4 Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
Vildagliptina (Glavus)
- se leag de DPP-4 ( complex inactiv
Sitagliptina (Januvia) Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:
- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselorEfecte non-glicemice ale incretinelor Analogii de GLP-1
- scdere n greutate progresiv i dependent de doz - uoar reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funciei ventriculare la pacienii post-IM
Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutii
- uoar reducere a TG i o cretere a HDL-colesterolului
Efecte adverse ale incretinelor Analogii de GLP-1
- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz - se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)
Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate ( pentru infecii de ci aeriene superioareAlgoritmul de tratament n DZ 2 Dieta i exerciiul fizic
Antidiabetice orale
Asocieri de antidiabetice orale
Insulin antidiabetice oralePreparate combinate de ADO Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg
5 mg/500 mg
Preparate combinate TZD + metformin
Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg
2 mg/1000 mg
2 mg/500 mg
4 mg/1000 mg
Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg