DIABETUL ZAHARAT

Definiia diabetului zaharatGrup de boli metabolice caracterizate prin: hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea insulinei modificri n metabolismul lipidic i proteic consecine pe termen lung - apariia complicaiilor cronice: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular

Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv i instituit precoce.

Se considera ca o persoana are diabet zaharat atunci cand glicemia masurata dimineata inainte de masa este mai mare de 126 mg % sau cand este peste 200 mg % in orice moment al zilei.Glicemia - nivelul glucozei (zaharul) din sange. In mod normal valorile glicemiei sunt cuprinse intre 70-110 mg %. Hiperglicemia - valori ale glicemiei de peste 126 mg %. Hipoglicemia - valori ale glicemiei sub 70 mg %. Insulina - hormon secretat in pancreas. Principalul hormon care mentine glicemia la valori normale (70-110 mg %). Stimuleaza patrunderea glucozei in celule, necesara producerii de energie.

Clasificarea etiologic a diabetului zaharatDZ tip 1: apare in general la copii si tineri inainte de 40 de ani. produs prin deficit absolut de insulin, ca urmare a distruciei celulelor beta pancreaticela acesti bolnavi pancreasul nu mai secreta deloc insulina, astfel incat ei va trebui sa urmeze toata viata tratament cu insulina. etiologie multifactorial i se descriu dou subtipuri: autoimun idiopaticDZ tip 2: 90-95% din cazuri apare de regula dupa 40 de ani. La acesti bolnavi pancreasul secreta inca insulina, dar aceasta nu actioneaza normal la nivelul celulelor, acestea nepreluand si nefolosind corespunzator glucoza din sange. consecina asocierii a 2 mecanisme care se influeneaz reciproc: scderea secreiei de insulin insulinorezistena Etiopatogeneza: factori genetici factori ctigai

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat

DZ gestaional: apare n timpul sarcinii i este produs prin mecanismele tipului 1 sau 2

Hiperglicemie intermediar sau prediabet: glicemie bazal modificat scderea toleranei la glucoz

Istoria natural a DZ tip 2

Diagnosticul diabetului zaharatsimptomatologie specific (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) i o glicemie plasmatic 200 mg/dl

Sau

evidenierea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale ( 126 mg/dl)

Sau

evidenierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore dup 75 g glucoz (TTGO)

Diagnosticul hiperglicemiei intermediare sau prediabetGlicemia bazal modificat:

glicemia bazal ntre 110 mg/dl i 125 mg/dl

Scderea toleranei la glucoz:

glicemia la 2 ore post TTGO ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl

Tabloul clinic al DZ Semne i simptome datorate diurezei osmotice: poliurie, nicturie sete, polidipsie vedere nceoat deshidratare

Semne i simptome datorate deficitului insulinic: hiperglicemie i glicozurie important oboseal extrem epuizare muscular scdere n greutate cetoz, cetoacidoz

Simptome asociate cu scderea rezistenei la infecii: infecii tegumentare prurit genital

Simptome asociate cu deficitul balanei calorice: creterea apetitului scdere n greutate

Farmacoterapia diabetului zaharat tip 1

Insulina care salveaz viaa!

In 1921 este descoperita insulina de catre savantul roman Nicolae Paulescu, iar in 1922 este pentru prima data administrata la om. In 1955 incepe era medicamentelor antidiabetice orale, iar in 1963 se reuseste sinteza insulinei.

Porcin Bovin Uman Analogi de insulin

Structura primar a insulinei umane

Insulina

Hormon secretat de celulele beta din pancreas: efect hipoglicemiant efect anabolicRol n metabolismul: glucozei proteinelor lipidelorAcioneaz: ficat muchi esut adipos

Efect terapeutic:Scderea glicemiei prin: utilizrii periferice a glucozei produciei hepatice de glucoz

Insulinoterapia

Indicaiile tratamentului cu insulin: DZ tip 1 (indicaie absolut) DZ tip 2 necontrolat prin OSV i TO Diabetul gestaional Unele tipuri specifice de diabet

Contraindicaiile tratamentului cu insulin: NU EXIST, atunci cnd exist indicaia La cei cu alergii la insulin se aplic desensibilizarea

INSULINOTERAPIA IN DIABETUL ZAHARAT TIP I

previne simptomele de hiperglicemie, previne cetoacidoza, reduce complicatiile diabetuluimentinerea unei glicemii aproape de normal reduce cu 50 % riscul de retinopatie, neuropatie si nefropatie

Scheme de tratament

Se prefera administrarea sub forma de injectii multiple sc. (MDI) de 3-4 ori/ziInsulina rapida sau monomerica preprandial + insulina intermediara sau cu durata lunga o data (inainte de culcare) sau de 2 ori/ziInsulina monomerica sau rapida inainte de mic dejun si cina + insulina intermediara sau cu durata lunga de 2 ori/zi (inainte de mic dejun si de culcare)

Indicaiile tratamentului cu insulin n DZ tip 2

Eec n atingerea controlului glicemic prin doze maxime de ageni antihiperglicemiani orali Decompensarea generat de evenimente intercurente: Infecii Traumatisme acute Perioperator Sarcina i lactaia Insuficiena hepatic Insuficiena renal Alergii sau reacii adverse la medicaia oral Infarctul miocardic acut

INSULINOTERAPIA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2Se administreaza la pacientii cu DZ tip 2 care evolueaza de multi ani, care nu mai raspund la terapia cu antidiabetice orale

1. La pacientii cu control inadecvat al glicemiei 15-20 U insulina intermediara sau lenta inainte de culcare, cucresterea progresiva a dozei, la interval de o sapt. pana la obtinerea unei glicemii normale a jeunantidiabetic oral de 2 ori pe zi2. Daca controlul glicemiei nu este adecvat sub regimul 1insulina intermediara sau combinatie insulina rapida + intermediara de 2 ori/zise intrerup antidiabeticele orale3. Daca nu se obtine controlul glicemiei a jeun cu regimul 2regimul MDI utilizat in DZ tip I

Insulinoterapia

Complicaiile tratamentului cu insulin:

Hipoglicemia (cel mai frecvent i mai redutabil) Lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia) Alergia la insulin (localizat, generalizat) Rezistena la insulin (prin mecanisme imunologice) Edemul insulinic Tulburrile de refracie Creterea n greutate

Locurile de administrare a insulinelor

Factori care influeneaz absorbia,distribuia, aciunea i eliminarea insulinei

Tipuri de insuline dup aciuneInsuline bazale (cu aciune prelungit)- insulina glargine Lantus 24 ore- insulina detemir Levemir 18-20 oreInsuline cu aciune intermediar - insulina NPH (Insulatard, Humulin N, Insuman Bazal)Insuline cu aciune scurt - Actrapid- Humulin R- Insuman RapidInsuline cu aiune rapid - Apidra- Humalog- NovorapidInsuline premixate- Mixtard, Humulin M3, Insuman Comb- Humamix 25, Novomix 30

Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor

Alegerea clasei de terapie oralparticularitile etiopatogenetice, vechimea DZ i vrsta persoanei la debutul DZ

principalele mecanisme de aciune i efectele clasei terapeutice

posibilitatea inducerii creterii n greutate, a hipoglicemiilor sau a altor efecte secundare

capacitatea de a preveni complicaiile micro- i macrovasculare

existena nefropatiei (creatinina serica 1,4 mg/dl la F, 1,5 mg/dl la B) sau a hepatopatiilor severe (TGO, TGP >2,5-3x LN) care contraindic utilizarea TO

PREPARATE ANTIDIABETICE ORALE1. SulfonilureeGlibenclamida (Glibenclamid, Maninil) cpr. 1,75 mg; 3,5 mg; 5 mgD=2,5-15 mg/zi in 1-2 prizeGlipizida (Glipizid, Minidab) cpr. 5 mg; 10 mgD=2,5- 20 mg/zi in 1-2 prizeGliclazid (Diaprel) cpr. 80 mg, cpr. ret. 30 mgD=40-320 mg/zi in 1-2 prizeGliquidona (Glurenorm) cpr. 30 mgD= 30-60 mg/zi, in 1-2 prizeGlimepirid (Amaryl) cpr. 1 mg; 2 mg; 3 mg D=1-6 mg/ziTolbutamida (Tolbutamid) cpr. 500 mg D=0,25-3 g/zi in 2-3 prize

2. BiguanideMetformin (Diaformin, Meguan) cpr. 500 mg, 850 mg, 1000 mgD=1-3 g/zi in 2-3 prizeBuformin (Silubin retard) drj. 100 mgD=100-300 mg/zi, in 1-3 prize

3. Inhibitori de glicozidazaAcarboza (Glucobay) cpr. 100 mg; 50 mgD=150-300 mg/zi, in 3 prize

4. TiazolidindioneRosiglitazon (Avandia) cpr. 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mgD=4-8 mg/zi in 1-2 prizePioglitazon (Actos) cpr. 15 mg; 30 mg; 45 mgD=15-45 mg/zi

Terapie traditionala in trepte79HbA1c (%)8DiagnosticTreapta 1Metformin Metformin + Alte clase de medicamente Stil de viata sanatos Metformin + Insulin bazal Metformin + Bazal-bolusTreapta 2Treapta 3Treapta 46,5HbA1c < 7 %

Selectarea medicaiei anihiperglicemiante n funcie de statusul glucometabolic

Hiperglicemie postprandial

Hiperglicemie bazal

Insulinorezisten

Deficit de insulinosecreie- Inhibitori de alfa-glucosidaz, SU cu durat scurt de aciune, glinide, insulin cu durat scurt de aciune sau analogi rapizi

Biguanide,SU cu durat lung de aciune, glitazone, insulin intermediar sau glargina

Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucosidaz

SU, glinide, insulin

Efecte specifice ale preparatelor orale

METFORMINULMedicaie de prim intenie la toate persoanele cu diabet tip 2 i suprapondere/ obezitate/insulino-rezisten (talie peste 94 cm la B, 80 cm la F), n absena contraindicaiilorNu produce cretere ponderalEfecte benefice asupra factorilor de risc CV- metabolism lipidic, tonus vascular, fibrinoliz, greutateSingurul medicament utilizat n UKPDS care a redus semnificativ complicaiile macrovasculare (IMA cu 39%, moarte coronarian cu 50%, AVC cu 41%)

SULFONILUREICELEclasa cu cei mai muli reprezentanide prim intenie n DZ tip 2 normoponderal (sub 10% din cazuri)risc de hipoglicemii, ctig ponderal (n medie 2-3 kg)

MEGLITINIDELE (repaglinida)

Mecanism de stimulare a secreiei de insulin asemntor cu SU, dar cu situs diferit de legare pe receptori Avantajele sunt rapiditatea cu care intr n aciune i durata scurt de aciuneAcioneaz specific pe glicemia postprandialSe administreaz numai n legtur cu mesele principale, permind un stil de via mai flexibilRisc sczut de hipoglicemii

TIAZOLIDINDIONELECea mai nou clas intrat n uzul clinicMecanismul principal de aciune se adreseaz insulinorezistenei, cu efecte benefice pe spectrul tuturor factorilor de risc cardiovascularSe pot utiliza i n cazuri de IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)

INHIBITORII DE ALFA-GLUCOZIDAZ

Eficieni hipoglicemiant mai redus, aciune preponderent pe glicemia postprandial

Reaciile adverse gastrointestinale sunt relativ frecvente

Se pot utiliza i n IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)

Asocieri ale preparatelor orale

Se asociaz unul din aceti ageni farmacologiciTerapiaactualSulfonilureiceMetforminTiazolidi-dioneRepaglinidaInhibitori glucozidazSulfonilureice+++++Nu se indic+Metformin+++++++TZD++++Nu se indicNu se indicRepaglinidaNu se indic++Nu se indicNu se indicInhibitor -glucozidaz++Nu se indicNu se indic

DiagnosticTratament non farmacologic: dieta si exercitii fizice control

Tratament farmacologic

NormoponderalObez, insulino-rezistentHiperglicemiepostprandiala

Sulfoniluree Metformin GlitazoneAcarbozaEsec al tratamentului oral

Insulina +

SulfonilureeMetformin Glitazone AcarbozaSecretie insulinica obezitate Insulino glicemieReziduala rezistenta instabila

Leonard Thomson inainte si dupa insulina

Etapele abordrii practice a DZ tip 2Identificarea persoanelor cu DZ tip 2Evaluarea, diagnosticulsi stabilirea obiectelorngrijirea DZ

Managementul clinic(Metodologia TEME): Terapie Educaie Monitorizare EvaluareControlul factorilor psiho-ambientaliEvaluare IniialEvaluare Global: - factori de risc, RCV - psihologic - socio-familial Diagnostic: - de etap - global: comorbiditate, complicaii Obiective: glicemice, tensionale, lipidice, ponderaleScreening activ