Diabetul Zaharat -

8/11/2019 Diabetul Zaharat -

1/250

Diabetul zaharat


2/250

Definiie

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complex n reglarea metabolismului energetic al

organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea

glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelaltemetabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei

absolute sau relative de insulin. Modificrilebiochimice pe

care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri

celulare funcionaleurmate de leziuni anatomice ireversibile

n numeroase esuturiiorgane.


3/250


4/250

Etimologie

Diabeiu(greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)- 1674 - a descoperit c urina este dulce

- a adugat cuvntul mellitus(ca mierea)

Diabetes mellitus(Diabet zaharat)


5/250

Context epidemiologic

25.039.759%

10.419.788%

38.244.216%

1.1

1.759%

13.626.998%

n lume2003 = 189 milioane2025 = 333 milioane

cretere 72%

81.8156.191%

18.235.997%


6/250

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiindmai evidentdup1990:

- 1990127 milioane diabetici


- 2010285 milioane diabetici (6,6% dintre aduli)

Congres IDF Dubai decembrie 2011

- 2011366 milioane diabetici8,3% din populaia adult a planetei


un adult din 10 va avea diabet zaharat


7/250


8/250

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie ifiziologie

Insulele Langerhans

800.0001.500.000

12 % din masa

pancreatic total

Celule: A, B, C, D


9/250


10/250

Hormonii secretai n celulele insulelor

Langerhans

Tipulcelular

Hormonulprodus

Efect pe metabolismul glucidic

A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz

B Insulin

Peptidul C

Amilin

Hipoglicemiant prin mec. multiple

Efecte metab. incomplet cunoscute

Hiperglicemiant

C(PP) Polipeptidpancreatic

Influen pe motilitatea gastric iabsorbia principiilor nutritive

D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreiainsulinei


11/250


12/250

Secreia insulinei


13/250

Secreia insulinei

bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml

stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml


14/250

Receptorul de insulin


15/250


16/250

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina

Efect net: scderea glicemiei

Hormoni de contrareglare

Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

-intrrii glucozei n celule

-glicogenezei

eliberrii glucozei dindepozite

-

glicogenolizei-gluconeogenezei

-lipolizei i cetogenezei

-catabolismului proteic

nlturrii glucozei din snge

-intrrii glucozei n celule

-glicogenezei

eliberrii glucozei dindepozite

-

glicogenolizei-gluconeogenezei

-lipolizei i cetogenezei

-catabolismului proteic


17/250

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1 - autoimun

- idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei- boli ale pancreasului exocrin- endocrinopatii- medicamente i substane chimice- infecii- forme rare de diabet imun- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional


18/250

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst,dar mai frecvent sub 30 ani Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea

pacienilornu au antecedente familiale de DZ

Debut relativ abrupt, cu simptome evidente itendinla

cetoacidoz De obicei, pacieniisunt slabi

Rezultn urma distrugerii celulelor -pancreatice

Insulina plasmaticeste foarte redussau absent

Anticorpi circulani: antiinsulin,anticelule , anti-GAD

Pacieniisunt dependenide insulin


19/250

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispoziie genetic

Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii

iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal

Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,

hiperglicemie, apar simptomele Apariia complicaiilor


20/250

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dupvrsta de 40 ani 80% din cazuri: obezi

Perioadprediagnosticlung

Simptomatologie de debut tears sau absent, frtendinla cetoacidoz

Asocierea a doudefecte celulare: rezistenala insulinideficienafunciei-celulare

Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreaticeste relativ pstrat, rspunznd bine la dietiADO;ulterior, unii vor necesita insulinoterapie


21/250

Etiopatogenia DZ 2

Facto r i genetic itransmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei

Hiperinsulinism funcional

Deficien n secreia insulinic hipergl icemiepersistent

Scderea absoluta secreiei insulinice DZ 2 insul ino necesitant


22/250

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1autoimun (1A)

- idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei- boli ale pancreasului exocrin- endocrinopatii- medicamente i substane chimice- infecii- forme rare de diabet imun- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional


23/250

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scdere ponderal

Astenie


24/250


25/250

Criterii de diagnosticare a DZ(diagnosticul paraclinic)

Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)sau

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n

orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup

administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NUeste un criteriu de dg.- NUse recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe

glicemii efectuate pe glucometre- HbA1cNUse folosete pentru diagnosticulDZ


26/250

Glucoza plasmatic versus glucoza din

sngele total

Glucoza din plasm Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)


27/250

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dlnormal

110-125 mg/dlglicemie bazal modificat

126 mg/dl d iabet zaharatprobabil;

confirmarea se face dup a doua dozare


28/250

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas

Diabet zaharat- bazal- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei laglucoz- bazal- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i


29/250

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaiilor - acute

- cronice

Pacient asimptomatic

- bilan al strii de sntate

- depistare activ la subieci cu risc


30/250

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subieciiasimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale

Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta laintervale mai scurte la:

- persoane cu IMC 27 kg/m2- cei care au rude de gradul I cu DZ

- grupuri etnice cu risc crescut

- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaional- hipertensivii; cei cu HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl

- sedentarii

- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare


31/250

Complicaiile DZ

Acute

- infeciile

- comele - hiperglicemice - cetoacidozic

- hiperosmolar- lactacidemic

- hipoglicemic

Cronice

- microangiopatice- macroangiopatice

- neuropatice


32/250

Infeciile

Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate

de hiperglicemie:- mobilizrii i chemotactismului leucocitar

- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor

- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor

- funciilor monocitare


33/250

Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),severe, dar foarte rare:- mucormicozele

- otita extern malign- pielonefrita emfizematoas- colecistita emfizematoas

Infecii postterapeutice:

- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal,dializei peritoneale, hemodializei

Infecii nespecifice asociate DZ:- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecii respiratorii- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelorgenitale


34/250

Hipoglicemiile

Definiiescderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl nplasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)

Clasificare- uoare

- medii

- severe

Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

- scderea aportului glucidic- efort fizic excesiv

- consumul de alcool


35/250

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei- scderea secreiei de insulin- creterea secreiei pancreatice de glucagon- stimulare simpatic secreiei de catecolamine- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

Simptome- periferice- centrale

Cazuri particulare- hipoglicemiile necontientizate-hipoglicemiile nocturne


36/250

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard

Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic

Hemoragii retiniene masive

Decerebrare


37/250

Tratamentul hipoglicemiilor

Tratament preventiveducaia pacientului diabetic

Tratament curativ

- hipoglicemiile uoare i medii- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe

- glucoz i.v.- glucagon

- glucide rapid + lent absorbabile


38/250


39/250

Lipoliz

Hiperproduciedecorpi cetonici

Acidozmetabolic

Pierdere de ap, K+ PO-4,baze tampon

Proteoliz

Eliberarea de alanin

ialiaminoacizi

Creterea ureei

Insuficien absolut sau relativde insulin

Accelerarea glicogenolizei ineoglucogenezei

Hiperglicemie iglicozurie

Poliurie osmotic

Deshidratare

Hiperosmolaritate

Sete

PolidipsieAritmieColaps

COM

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice


40/250

Insulinodeficiena absolut

- ntreruperea insulinoterapiei

- cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ

- afeciuni intercurente

- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia

- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)- sarcin

- stress

Cauzele cetoacidozei diabetice


41/250


42/250


43/250

Tratamentul cetozei incipiente

Creterea dozelor de insulin

Hidratare corespunztoare

Buturi reci ndulcite cu zahr sau glucoz,

n cantiti mici i la intervale scurte

Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahr, compot

Scderea grsimilordin alimentaie


44/250


45/250

Mortalitatea n CAD sever

< 0,5% n comele simple

515% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien


46/250

Coma hiperosmolar

DefiniieAbsena cetoacidozei la un diabetic care are oosmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt

(hiperglicemicihipernatremic)> 350 mOsm/l

Osmolaritatea= (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6(mosm/l)

Frecven- 10% din comele diabetice hiperglicemice


47/250

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl

pH > 7,25

HCO3> 15 mEq/l

Semne de deshidratare masiv


48/250

Complicaiile cronice ale DZ


49/250

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice Macroangiopatice

Neuropatice

Gangrena diabetic

Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic

- cardiomiopatia diabetic

- parodontopatia

- complicaii osteo-tendino-articulare- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)

- afectarea cutanat

t l di ti l i DZ 2 t


50/250

n momentul diagnosticului DZ 2 un procent maredin persoane au deja complicaii cronice sau

asocieri morbide

Obezit. HTA DZP BCV Retinop.diab Nefrop.diab. Neurop.diab.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

N. Hancu et al. Quality of care of newly-diagnosed diabetes mellitus:"EPIDIAB" program/lessons from the first

three years. Diabetologia2003; 46(Suppl.2): A282.


51/250

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic

Neuropatia clinic

Periferic Vegetativ (autonom)


52/250

Neuropatia subclinic

Teste de electrodiagnostic anormale

- vitezde conducere nervoassczut

Testare cantitativsenzorialanormal

- vibratorie, tactil, termic


53/250


54/250

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Mononeuropatiile

Neuropatiile truncale


55/250

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

Membrele inferioare

Evoluie centripet

Disestezie Anestezie dureroas

Agravare nocturn

Semne de disfuncie vegetativ

Piele uscat / aspect pseudo-inflamator

Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv

Atrofie i hipotonie muscular


56/250

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut

Dureri intense n membrele inferioare

Caexie neuropat

Insomnie

Depresie

Impoten


57/250

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,

vibratorie

Alterare variabil a funciilor vegetative

VCN

Risc de leziuni cutanate

Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie


58/250


59/250

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent:

nervii cranieni

Cubital

Sciatic popliteu extern


60/250

Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12


61/250


62/250

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu aciune central

Tranchilizante minore

Carbamazepina, Gabapentin

Antidepresive triciclice

TENS, electroacupunctura

Capsaicina

Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1

Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)


63/250

Neuropatia vegetativ

Neuropatia cardio-vascular

Neuropatia digestiv

Neuropatia vezical Tulburrile sexuale

Neuropatia pupilar

Tulburrile cutanate Hipoglicemiile necontientizate


64/250

Neuropatia cardio-vascular

Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic

Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii aleextremitilor

Tulburri de ritm Edeme ale membrelorinferioare

Moarte subit Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice


65/250

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Stoparea medicaiei care exacerbeazhipotensiunea Trecere treptat din clino n ortostatism

Ciorapi elastici

Creterea moderat a aportului de sare

Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)

Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon400 g/zi)

Antiinflamatorii nesteroidiene

Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi) Agoniti ai receptorilor 1 -Midodrin2,5-10 mg/zi

Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o


66/250

Neuropatia digestiv

Disfuncia esofagian

Disfuncia gastric

Disfuncia intestinal

Disfuncia veziculei biliare


67/250

Neuropatia vezical

Hipotonie ureteral

Pareza vezical

vezica neurogen

Tulburrile sexuale

Bimpoten - tulburri de erecie

- ejaculare retrogradFtulburri menstruale


68/250

Neuropatia pupilar

Asimptomatic

Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate

Anhidroz distal

Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate

Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor


69/250

Macroangiopatia diabetic

Aterosclerozadate generale

Arterioscleroza

Ateroscleroza

Athero (terci)+ sclerosis (induraie)

Istoric

Localizare


70/250

Fiziopatologia aterosclerozei

Ipoteza rspunsului la injurie (R. Ross)


71/250

Leziunile aterosclerotice

Striurile lipidice

Placa de aterom fibroas

Placa de aterom complicat


72/250

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

Faza preclinic, asimptomatic- diagnostic de suspiciune- modificri metabolice (hipercolesterolemia)- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

Faza clinic- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial- ischemie n diverse teritorii - coronarian

- cerebral- membrele inferioare- renal- mezenteric

- particularitile ATS la diabetici


73/250

Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei

Ecg

Ecg de efort

Scintigrafia cu taliu

Ecocardiografia

Angiografia

Ecografia intravascular


74/250

Microangiopatia diabetic

Nefropatia diabetic

Retinopatia diabetic


75/250

Nefropatia diabetic date epidemiologice

50 % dintre pacienii aflai n programele de supleererenal au drept cauz a insuficienei renale diabetul

Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvoltnefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienrenalterminal


76/250

Eliminarea urinar de proteine

Prin consens:

Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore


77/250

Stadializarea nefropatiei diabetice

Stadiul IHiperfuncie i hipertrofie renal

Stadiul IISilenios, normoalbuminuric

Stadiul IIINefropatia diabetic incipient

Stadiul IVNefropatia diabetic patent (clinic manifest)

Stadiul VInsuficiena renal cronic terminal

f


78/250

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a

eliminrii urinare de albumin


79/250

Diagnostic clinic

Semne de HTA

Semne de sindrom nefrotic, IRC

Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,macroangiopatie, neuropatie

numrului de hipoglicemii nejustificate i

necesarului de insulin


80/250


81/250


82/250

Screening pentru nefropatia diabetic

Microalbuminuria se evalueazla

diagnosticarea DZ i apoi anual

Creatinina serictrebuie dozatanual


83/250

Eliminarea urinar de proteine

normoalbuminurie microalbuminurie macroalbuminurie

Rata de excreiea albuminei(mg/24 ore) < 30 30-300 300

Raportulalbumin/creati-

nin (mg/g)Brbai

Femei

< 20

< 30

20-200

30-300

200

300


84/250

Factori de risc pentru progresianefropatiei diabetice

HTA

Albuminuria

Controlul glicemic insuficient

Fumatul

Consumul crescut de proteine

Dislipidemia


85/250

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale

Tratamentul dietetic Reducerea lipidelor serice

Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente

Tratamentul anemiei renale

Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale


86/250

Retinopatia diabetic date generale

RDunul din primele semne de afectare vascular

Prima cauzde cecitate20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZtoi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2

Fi i t l i ti ti i di b ti


87/250

Alterarea compoziiei membranei bazale

- extravazare - plasm edem- hematii hemoragii- lipoproteine exsudate dure

Pericitelor- proliferarea cel. endoteliale

- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare microanevrisme

Fiziopatologia retinopatiei diabetice


88/250


89/250

Leziunile din RD


90/250

Leziunile din RD

Neovascularizaia retinian Hemoragiile preretiniene

Hemoragiile vitreene

Dezlipirea de retin

Rubeoza irian. Glaucomul neovascular

Maculopatia diabetic

Clasificarea retinopatiei diabetice


91/250

Clasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatie diabetic neproliferativ

- uoar

- sever (preproliferativ)

Retinopatie diabetic proliferativ

Diagnosticul retinopatiei diabetice


92/250

Diagnosticul retinopatiei diabetice

Examenul FO- oftalmoscopia direct

- biomicroscopia FO

- oftalmoscopia indirect

Angiografia cu fluorescein

Fluorometria vitrean

Ecografia ocular

Electroretinograma Teste de discriminare cromatic

Adaptometria

Screening ul retinopatiei diabetice


93/250

Screening-ul retinopatiei diabetice

Acuitatea vizualpoate fi normalchiar n prezena unorleziuni avansate ale retinei necesar screeningperiodic pentru toate persoanele cu diabet

Examenul oftalmologic se va face la depistareadiabetului i apoi anual

Pacienii cu retinopatie diabeticvor fi evaluai mai desn funcie de indicaiile medicului oftalmolog

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD


94/250

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmrire la

Normal + rare microanevrisme

RDNP uoarRDNP moderat

RDNP sever

EMCS

RDP

Anual

9 luni6 luni

4 luni

2-4 luni

2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD


95/250

Tratamentul medicamentos al RD

Echilibrarea metabolic a DZ

Evitarea hipoglicemiilor

Vitamine A, E

Extractul de ginkgo biloba Dobesilat de calciu

Aspirina

Tratamentul HTA IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD


96/250

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser

- panfotocoagularea laser

- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat


97/250

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract

Glaucom

Infecii Neuropatii de nervi oculomotori

adaptriila ntuneric

discriminriicromatice


98/250

Piciorul diabetic - date epidemiologice

25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentrucomplicaii la nivelul piciorului

50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacieniicu DZ

Neuropatia diabeticeste a doua cauz, pe planmondial, de durere neuropat, duplumbago

Fiziopatologia piciorului diabetic


99/250

Fiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificri sunt

determinate de: neuropatie

arteriopatie

Diagnostic diferenial simptome


100/250

Diagnostic diferenial - simptome

Arteriopatia diabetic

Claudicaie intermitent

Durere de repaus

Durere spontan, brusc instalat

Neuropatia diabetic

Dureri de repaus, nocturneArsuri

Parestezii

Diagnostic diferenial semne clinice


101/250

Diagnostic diferenial semne clinice

Arteriopatia diabetic Absena pulsului, picior recePaloare la ridicarea membrului inf.Roea la trecerea n ortostatismCianoz

Modificri trofice

Neuropatia diabetic Piele atroficCalusUnghii distroficeDeformri osoasePicior caldReducerea/absena sensibilitii

Absena reflexelor


102/250

Localizarea ulceraiilor neuropate


103/250

Localizarea ulceraiilor neuropate

Aspecte ale piciorului diabetic


104/250

Aspecte ale piciorului diabetic

Deformrile osoase predispun anumite zone la ulceraii

Examinare picior


105/250

Examinare picior

Examen vascular periferic

palpare puls arterial

examinare circulaie venoas culoare tegumente

Ttegumente

Examen neurologic

ROT

testare sensibilitate- tactil- termic- dureroas

- vibratorie

Prevenia piciorului diabetic


106/250

p

Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului Examinarea piciorului zilnic ngrijirea pielii i unghiilor nclminte adecvat

Renunarea la fumat

Identificarea deformrilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului: Glicemiei TA Factorilor de risc cardiovascular

Important de reinut n managementul piciorului


107/250

Important de reinut n managementul picioruluidiabetic

Claudicaia intermitentdin angiopatie poate lipsi saupoate fi estompatdatoritneuropatiei

Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiantdurerile se pot intensifica

Piciorul diabetic - concluzii


108/250

Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea

completanual

Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se faceanual

Se recomandun control agresiv al glicemiei pentru a reduceriscul apariiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-lngrijeasc

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog laapariia unei rni, infecii, onicomicoze

Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat


109/250

p

Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale

- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice

- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice


110/250

a est cuta ate a e eu opat e d abet ce

Tegumentul uscat

Pierderea prului la nivelul gambelor

Hiperhidroza

Durilloamele i hiperkeratoza plantar

Hematoamele subungheale

Venectaziile

Edemul neuropat

Ulcerele neuropate

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice


111/250

g p

Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic

Rubeoza facial

Ulcerele arteriopate

Infeciile cutanate


112/250

Infeciile cutanate

Tinea pedis Onicomicoza

Onicodistrofia

Alte infecii micotice cutanate

Foliculite

Furunculoze

Fasceita necrozant


113/250

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat


114/250

Buloza diabetic

Scleredemul

Acanthosis nigricans

Xantoamele eruptive

Vitiligo

Granulomul inelar Carotenodermia

Evaluarea iniial


115/250

Obiective

evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentrucomplicaiile diabetului

informarea pacientului despre natura i severitatea bolii educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat,

exerciiul fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei stabilirea unui plan terapeutic stabilirea unui plan de monitorizare

Metode- anamnez- examen clinic complet- investigaii paraclinice

Examen clinic


116/250

a e c c

Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal TA

Frecvena cardiac

Palparea tiroidei

Examinarea cordului

Examinarea piciorului

Examinarea pielii

Examinarea neurologic(reflexe, sensibilitatea vibratorie,tactil, termic, dureroas)

Investigaii paraclinice


117/250

g p

Glicemia bazali la 2 ore postprandial Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol Trigliceride Acid uric

Uree, creatininseric, clearence-ul de creatinin Examenul de urin Microalbuminuria EKG

Examen FO Radiografia toracic Ecografie abdominal Oscilometrie

Monitorizare

E l i ii l


118/250

Prima vizitEvaluarea iniialEducaia pacientului: informaii asupra boliii stilului de via

La fiecareconsultaie

Urmrirea rezultatelor automonitorizriiglicemiei (dac aceasta s-a fcut)

Msurarea TAMsurarea greutii / IMC i a CA

Inspecia piciorului

La 3 luniDeterminarea HbA1c pentru evaluareacontrolului glicemic

AnualExamen FODepistarea microalbuminurieiProfil lipidicEvaluarea riscului pentru picior diabetic,

testarea sensibilitii

Tratamentul diabetului zaharat


119/250

DZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici ibiochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei devia

Criteriile unui bun control metabolic


120/250

Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl

HbA1c: < 6,5 %

Colesterol total: < 200 mg/dl

Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl

TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)

IMC < 25 kg/m2(B);

< 24 kg/m2(F)

Importana controlului glicemic


121/250

Importana controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de

a obine valori ale glicemiei ct mai aproape

de valorile normale, n scopul de a preveni i

ncetini apariia complicaiilor macro i

microvasculare

Hemoglobina glicozilat


122/250

Standardul de aurpentru monitorizarea glicemiei

Reflecto medie a valorilor glicemiei pe o perioadanterioarde 2-3 luni

Se exprimca procent din totalul Hb (normal 4-6%)

Se coreleazbine cu valorile glicemiei

Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczuta HbA1cobinutfrreacii adverse inacceptabile


123/250

Avantajele HbA1c


124/250

j 1c

Evaluare obiectiva controlului glicemic

Se coreleazcu riscul de apariie a complicaiilor

Nu poate fi manipulatde pacient

Neinfluenatde modificrile recente ale glicemiei ca

urmare a ingestiei de alimente

Automonitorizarea glicemiei


125/250

Crete compliana la tratament i are efect favorabil

asupra schimbrii stilului de via

Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii,

riscul evenimentelor hipoglicemice Ajutla individualizarea tratamentului i adaptarea

msurilor nefarmacologice

Dezavantaje

cost crescut

disconfort fizic

Metode de tratament


126/250

Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Terapia n trepte a DZ tip 2


127/250

Insulin+/- ADO

Terapie combinat

Monoterapie oral

Diet+exerciiu fizic

Tratamentul dietetic


128/250

Locul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional:

- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de

valorile normale- normalizarea profilului lipidic

- asigurarea unui aport caloric adecvat

- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice

- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru

pacientul diabetic


129/250

pacientul diabetic

Calorii Glucide: 55-60 % din aportul caloric

Fibre alimentare: 30-40 g/zi

Lipide: sub 30 % din calorii

Colesterol: < 300 mg/zi

Proteine: 12-15 % din aportul caloric

Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3

g NaCl / zi Alcoolul

Edulcorantele

Vitamine i minerale

CARBOHIDRAIFIBRE

55%

PROTEINE

15%

LIPIDE

30%

Etapele alctuirii unei diete


130/250

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric

Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice

- 55-60 % glucide

- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)

Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat

- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10% Alegerea alimentelor

Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Curba glicemic n funcie de indexul glicemic


131/250

Factori care influeneaz indexul glicemic


132/250

Concentraia n glucide a alimentelor

Coninutul de proteine i lipide al alimentelor

Coninutul n fibre alimentare

Prezena de amidon greu digerabil

Mrimea particulelor de amidon Forma fizic a hranei

Coninutul hidric al alimentelor

Temperatura alimentelor

Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie

Exemple de index glicemic


133/250

138% Glucoz126% Miere

100% Glucoz 100% Pine alb

90-99% Pine integral, piure decartofi, biscuii

80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane

70-79% Pine integral, orez, cartofi 70-79% Chips-uri60-69% Pine alb, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte

15 minute

50-59% Spaghete fierte 5 minute,chips-uri

50-59% Mere, portocale, mazre

40-49% Mazre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,lapte

30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoz

20-29% Fasole psti, fructoz

10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia

Rspunsul insulinic la glucidele alimentare


134/250

Glucide rapid absorbabile Glucide lent absorbabile

Efortul fizic terapeutic - beneficii


135/250

Scade glicemia i HbA1c Amelioreaz profilul lipidic

- TG

- LDL-colesterolul

- HDL-colesterolul

Amelioreaz HTA uoar i moderat

Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal

Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri


136/250

Hipoglicemie Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni

Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (anginpectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)

Agravarea complicaiilor cronice ale DZ- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin

- nefropatie: proteinuria

- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi

- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular laefort, hipotensiune ortostatic


137/250


138/250

F.F.G. Banting

C.H. Best


139/250

J.B. Collip J.R. MacLeod

Clasificarea insulinelor


140/250

Dup provenien - animale- de tip uman

Dup durata de aciune- cu aciune rapid (analogi)

- cu durat scurt de aciune

- cu aciune intermediar

- cu durat lung de aciune

- insuline premixate

Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet

zaharat tip 1 i subieci sntoi


141/250

zaharat tip 1 i subieci sntoi

Momentul zilei

pmol/L

N=24 DZ1

Insulin uman regular

Analog rapid de insulin

480

400

320

240

160

80

007:00 06:00 h24:0018:0012:00

N=8 Subieci sntoi


142/250

Analogii rapizi de insulin


143/250

Glulisine

Analogii de insulin cu aciune lung


144/250

Insulina glargine(lantus)

Insulina detemir(levemir)

Preparate de insulin

C i id ( l i d i li )


145/250

Cu aciune rapid (analogi de insulin):

-NovoRapid- Humalog- Apidra

Cu aciune scurt:

- Actrapid HM- Humulin R- Insuman Rapid

Cu aciune intermediar:

- Insulatard HM- Humulin N (NPH)- Insuman Bazal

Cu aciune lung:


146/250

- Monotard HM

-Humulin L Analogi de insulin cu aciune lung:- Lantus- Levemir

Insuline premixate:- Mixtard 1050 HM (Mixtard 30 HM)- Humulin M15 (Humulin M3)- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

Analogi premixai:- NovoMix 30- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Scheme de insulinoterapie


147/250

Convenional

Intensificat

Insulinoterapia intensificat


148/250

Insuline prandiale

Insuline bazale

Administrarea insulinei


149/250

Cile de administrare

Dispozitivele de administrare

Autocontrolul i ajustarea dozelor Pompa de insulin

Indicaiile insulinoterapiei

Indicaiile insulinoterapiei

n diabetul zaharat tip 2


150/250

p

Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maximede ageni orali combinai

Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie

Decompensarea generat de evenimente intercurente Managementul perioperator

Sarcina i lactaia

Hepatopatii i/sau nefropatii

Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO

Hiperglicemii importante n momentul prezentrii

Efectele secundare ale insulinoterapiei


151/250

Hipoglicemia Lipodistrofia

Abcesele la locul injeciei

Alergia la insulin

Producia de anticorpi la preparatele insulinice

Creterea n greutate

Edemul insulinic

Neuropatia dureroas Scderea acuitii vizuale

Hiperglicemiile matinale


152/250

Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu antidiabetice oraleTratamentul cu preparate non-insulinice


153/250

Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin- sulfonilureice- reglatori prandiali ai glicemiei

Medicamente care scad rezistena la insulin- biguanide- tiazolidindione

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz- inhibitori de alfa-glucozidaz

Incretinele

Medicamente care cresc secreia pancreaticde insulin (secretagoge)


154/250

Canalul KATPcu cele dou componente: receptorul

sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)

Ansamblulcanalului

Componenta SUR Componenta Kir 6.2


155/250

nchiderea canalului KATPprinlegarea unei molecule de ATP la

unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

Preparatele sulfonilureice


156/250

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maxim

Generaia I- tolbutamid

- clorpropamid

Tolbutamid; 500 mg

Diabinese; 250 mg

3000 mg

500 mg

Generaia a II-a

- glibenclamid

- glipizid

- gliclazid

- gliquidona

Glibenclamid; 5 mgManinil; 1,75; 3,5 mg

Glucotrol; 5 i 10 mg

Diaprel MR; 30 mg

Glurenorm; 30 mg

15 mg10,5 mg

10 mg

90 mg

90 mg

Generaia a III-a

- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg 6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei


157/250

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor

Durat scurt de aciune

Risc hipoglicemic redus

O mas o doz, nici o mas nici o doz

Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,512 mg)

- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistena la insulin


158/250

Biguanidele

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Contraindicaii Preparate:

- fenformin

- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin

(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)- buformin: Silubin Retard

(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)


159/250


160/250

Locurile de aciune ale agenilor


161/250

Sulfonilureice irepaglinidaStimuleazsecreia deinsulin.RepaglinidaSe administreaznspecial la pacienii cuglicemii postprandialecrescute.

antihiperglicemiani

Biguanide (metformin)

Scad rezistena la insulinn esutul muscular.Scad GNG la niv. ficatului.

Inhibitori de glucozidaz(acarboza)

ntrzie absorbia intestinala carbohidrailor.

Tiazolidindione

Scad rezistena la

insulin

n esutul adipos i

muchi. Scad GNG

la nivelul ficatului.


162/250

Incretinele

Secreia de insulin dup administrarea de glucozoral / intravenos


163/250

-30

-10

10

3050

70

90

0 15 30 45 60 75 90

TIME (min)

0

50

100

150

200

0 15 30 45 60 75 90

TIME (min)

McIntyre et al, 1964

GLUCOZ

(mg/dl)

INSULIN

(mU/L)

oralintravenos

Efectul incretinic


164/250

Ingestia de glucozdetermin un rspuns insulinic mai

pronunatdect glucoza administratintravenos, indicnd

prezena unor substane secretate de tractul

gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin

printr-un mecanism glucodependent.

Creutzfeldt. Diabetologia1985; 28: 565

Definiia incretinelor


165/250

Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion

IncretinIntestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia1985; 28: 565

P t Pacieni c DZ tip 2

Efectul incretinic la persoanele sntoaseila pacienii cu diabet zaharat tip 2


166/250

OralIV

Insulin

(mU/l)

Insulin

(mU/l)

Persoane sntoase Pacieni cu DZ tip 2

Timp (min) Timp (min)

OralIV


167/250

GIPGastr ic inhib i tory polypept ide

Gl di t d i l i t i l t id


168/250

Gluco se-mediated insu l ino tropic polypept ide

GM: 4984

Eliberare:duoden, jejun, ileonul proximalAciuni:

- inhibarea secreiei gastrice acide- stimularea secreiei de insulin

- aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

GLP-1Glucagon -l ike pept ide-1


169/250

GM:aprox. 4000

Eliberare:intestinul subire distal, colon

Aciuni:- stimularea secreiei de insulin- inhibarea golirii gastrice

- aciuni insulin-like extrapancreatice- inhibarea apetitului

GLP-1


170/250

Celula L

GLP-1

Glucoza

Enterocit

Pancreas:InsulinaGlucagonul

Stomac:Motilitatea

Hipotalamus:

Apetitul

Metabolism glucidic normal


171/250

Celula

Glucide alimentare

GIP GLP-1+ +

secreia de insulineuglicemie

digestie

absorbie

Diabet zaharat tip 2


172/250

Celula

GIP GLP-1

Glucide alimentare

Secreie de insulinhiperglicemie

Efectul administrrii de GLP-1n diabetul zaharat tip 2


173/250

Nauck M et al. Diabetologia1993; 36: 741744

Glucoz

Insulin

Glucagon

300

250

200

150

100

50

0

0 60 120 180 240

16

12

8

4

0

GLP-1Placebo p


174/250

IntestinalGLP-1release

GLP-1inactive

Meal

Active

GLP-1

DPP-4

Eliberare deGLP-1

intestinal

GLP-1inactiv

Mas

GLP-1 activ

DPP-4

.Rothenberg P et al. Diabetes2000; 49 (suppl.1): A39

Soluii farmacologice


175/250

GLP-1 uman recombinantinfuzie s.c. continu

Agoniti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)

- Liraglutida

Inhibitori de DPP-4

Drucker. Diabetes Care2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes2005; 23: 56

Exenatida (Byetta)


176/250

Gila monster (Heloderma

suspectum)

Aprobat de FDA (2005) i de

EMEA (2006) pt. trat. DZ 2

Capt C-terminal bogat nreziduuri de prolin

Aciune de 10 ori mai intens

dect a GLP-1 nativ

T1/2 mai lung

GLP-1 iExenatida


177/250

HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRHGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS

Exenatida

GLP-1

Eng L et al. J Bio l Chem. 1992; 267: 7402

Exenatida (Byetta)


178/250

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

metformin + TZD

Doza iniial: 5 g x 2/zi

Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale

Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

Liraglutida

Derivat acil al GLP 1


179/250

Derivat acil al GLP-1

Adugarea unei grupride acizi graiactiveazlegarea de albumineleplasmatice ntrzieeliminarea renal

T1/2 ~ 12 ore

Administrare injectabil osingurdatpe zi

Knudsen L et al. J Med Chem2000; 43: 1664-1669

Soluii farmacologice


180/250

GLP-1 uman recombinantinfuzie s.c. continu

Agoniti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta, Bydureon)

- Liraglutida

Inhibitori de DPP-IV

Drucker. Diabetes Care2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes2005; 23: 56

Meal

Mas

GLP-1


181/250

IntestinalGLP-1release

GLP-1inactive

Meal

Active

GLP-1

DPP-4

GLP-1inactiv

Mas

GLP-1 activ

DPP-4

Rothenberg P et al. Diabetes2000; 49 (suppl. 1): A39

Inhibitor deDPP-4

Eliberare deGLP-1

intestinal

Inhibitori de DPP-4


182/250

Sitagliptina (Januvia)- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4

- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

Vildagliptina (Glavus)

- se leag de DPP-4 complex inactiv


183/250

Efecte adverse ale incretinelor


184/250

Analogii de GLP-1- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)

- dependente de doz

- se amelioreaz pe parcursul tratamentului

- diaree- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)

Inhibitorii de DPP-4

- cefalee

- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

Algoritmul de tratament n DZ 2


185/250

Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice orale

Preparate combinate de ADO

Preparate combinate glibenclamid + metformin


186/250

p g

Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg5 mg/500 mg

Preparate combinate TZD + metformin

Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg

2 mg/1000 mg2 mg/500 mg

4 mg/1000 mg

Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet 50 mg/850 mg

50 mg/1000 mg


187/250


188/250


189/250

Dislipidemiile

Definirea termenilor


190/250

Dislipidemii

Hiperlipidemii

Valorile normale- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

Obiectivele terapeutice


191/250

Lipoproteinele


192/250

Asocieri molecularedintre diferite componente lipidicesanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinelecirculante

Constituite din:-partea transportat: AG esterificai sub form de TG i

esteri de colesterol-transportorul: apoproteine

Rolul apoproteinelor:- structural

- funcional: legarea de receptoriactivarea sau inhibarea unor enzime

(LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice

Chilomicronii 90% TG


193/250

Chilomicronii90% TG

VLDL60% TG, 12% colesterol

IDLforme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

LDL60% colesterol- fenotip A- fenotip B

- fenotip intermediar

HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)


194/250

Tipul Ichilomicronemie bazal Tipul IIahiper - LDL

Tipul IIbhiper - LDL i hiper - VLDL

Tipul IIIcu IDL n condiii bazale Tipul IVhiper VLDL

Tipul Vchilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VIhiper - HDL


195/250

Etiopatogenia dislipidemiilor

Factori genetici


196/250

Factori genetici

- defect cromozomial monogenic(ex. HLP tip IIa)-defect cromozomialpoligenic

Factori ctigai

- excesele alimentare- abuzul de alcool- fumatul- sedentarismul

- stress-ul- obezitatea- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Tablou clinic


197/250

Xantoamede tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar Xantelasma

Arc cornean

Lipemia retinalis

Dureri abdominale, manifestri de pancreatit

Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice

Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice


198/250

Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 deore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)

Dozarea colesterolului total i a TG

Dozarea HDL-colesterolului

Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):LDL-col = colesterol totalHDL-colTG/5 (mg/dl)

LDL-col = colesterol totalHDL-colTG/2,2 (mmol/l)

Condiie: TG < 400 mg/dl

Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozareaapoproteinelor)


199/250

Grupele cu risc crescut la care se recomand

depistarea dislipidemiilor


200/250

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

Depistarea complet

- determinarea CT, TG, HDL-col

- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post


201/250

, p p

- recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATSDZ

xantomatoz

Depistarea parial

- determinarea doar a colesterolului total

- recoltare n orice moment al zilei

- recomandat la persoanele care au i ali factori de riscrudele de gradul I ale celor cu BCV ATS

alte persoane care se prezint la consultaie

Dislipidemiile aterogene


202/250

Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)

Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai

< 50 mg/dl la femei

Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare


203/250

Hipercolesterolemiihipotiroidie, colestaz, sindromnefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron

HipertrigliceridemieDZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficien renal cronic, paraproteinemie

Hiperlipidemie mixtDZ necontrolat, sindrom nefrotic,medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaii i asocieri morbide


204/250

Patologia cardio-vascular aterosclerotic Pancreatita acut

Diabetul zaharat

Obezitatea

Hipertensiunea arterial

Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor


205/250

Stabilirea obiectivelor

Optimizarea stilului de via

- dieta hipolipidic

- exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i


206/250

greutatea corporal Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%

Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor

Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)

vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3) Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi

Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)

Fibrele alimentare20-30 g/zi

Glucidele simple10% din necesarul caloric

Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat

Evitarea fumatului


207/250

Tratamentul medicamentosFibraii

Mecanism de aciune


208/250

Mecanism de aciune

- PPAR exprimarea genei LPLexprimarea genei Apo A I i Apo A II

diminuarea genei Apo C

activeaz LPLstimuleaz catabolismul LDL i VLDL

inhib lipoliza TG din adipocite

concentraia LDL mici i dense

HDL de volum crescuthiperlipemia postprandial

fibrinogenul efect antitrombogen

Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii,

mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor


209/250

Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom

nefrotic, sarcin, alptare

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Tratamentul medicamentosStatinele

Mecanism de aciune


210/250

- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia

- procentul de LDL mici i dense

- oxidabilitatea LDL

- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pesistemul de coagulare-fibrinoliz

Efecte secundareflatulen, enzimelor hepatice imusculare, erupii

Contraindicaiiboli hepatice active, sarcin, alptare


211/250

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaii de utilizare a claselor de

hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ


212/250

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ

Hipercolesterolemie Statine Rezine, acidnicotinic, fibrai

Hipertrigliceridemie Fibrai Acid nicotinic, ulei

de peteHiperlipidemie mixt Fibrai, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandateColestiramin + statine

Fibrai+ statine


213/250

Obezitatea

Definiie -obezitatea este o boal caracterizat princreterea greutii corporale pe seama esutului adipos


214/250

Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca nexces, a mnca mult i lacom

Prevalen - n lume > 250 milioane obezi

- n 2025 > 300 milioane obezi

Prevalena supraponderii i a obezitii n rileeuropene


215/250

Obezitateaproblem major de sntate public


216/250

Prevalen crescut la nivel populaional

Costuri directe i indirecte ridicate implicate dengrijirea obezitii

Complicaii multiple

Formule de calcul a greutii ideale


217/250

Formula lui Broca: GI = I100

Formula lui Lorentz: GI = (I100)(I150)/4 (B)

GI = (I - 100)(I150)/2 (F)

Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I150) + (V20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii

Indicele de mas corporal:


218/250

Indicele de mas corporal:

IMC = G/I2 (n =18,524,9 kg/m2)

Indicele abdomino-fesier:

IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)

Indicele abdominal:IA = CA / I (n < 0,5)

Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)

CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)


219/250

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia

esutului adipos

Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F


220/250

p ( ) ( )

Abdominal

Gluteo-femural

94

< 94

80

< 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut Risc probabil Risc cert

Brbai < 94 94101 102Femei < 80 8087 88


221/250

Clasificarea obezitii

Criteriul etiopatogenic


222/250

- obezitate primar- obezitate secundar

Criteriul histologic

- obezitate hiperplazic- obezitate hipertrofic- obezitate mixt

Criteriul evolutiv- obezitate dinamic (faza de acumulare)- obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)

Organismul normoponderal adult

EA = EC (MB + TM + TR + ADS)


223/250

Organismul obez

EA = EC + ED

EA = energie de aportEC = energie de consum

MB = energie consumat pentru nevoile bazale

TM = travaliu muscular

TR = energie de termoreglareADS = aciunea dinamic specific a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1)

Factori geneticiistoric familial de obezitate


224/250

Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere aftului

Stil de via nesntosalimentaie hipercaloric, alcool,

sedentarism, stress

Factori psihologici, sociali i culturali- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar

- urbanizarea- obiceiuri alimentare nesntoase- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional- mentaliti greite

Principalii factori de risc obezogen (2)

Tulburri de comportament alimentargustri


225/250

interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, bingeeating, night eating, carbohydrate-craving

Factori fiziologicisarcin, lactaie, menopauz

Factori endocrini i hipotalamici

Medicamente

Ali factorintreruperea fumatului n absena unei dietecorespunztoare

Mortalitatea

2


226/250

Riscul cel mai mic: IMC = 2025 27 Kg/m2

excesiv la IMC > 30 Kg/m2

IMC sczutneoplasme

IMC crescut boli cardio-vasculare

Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic

Efectul fluctuaiilor greutii

Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii

Boala coronarian


227/250

Boala coronarian

Insuficienacardiac

Aritmiile imoartea subit

Hipertensiunea arterial

Varicele membrelor inferioare


228/250

Complicaiile digestive ale obezitii

Litiaza biliar Angiocolecistite


229/250

Herniilehiatal, inghinal, ombilical Steatoza hepatic Hemoroizi

Tulburri endocrine

Distrofie ovarian (ovare polichistice) Tulburri ale ciclului menstrual Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei Hipogonadism la brbai

Cancerele La B: prostat, colorectal La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar

Complicaiile metabolice ale obezitii

Diabetul zaharat Hiperlipidemia


230/250

Hiperuricemia

Complicaiile la nivelul aparatului locomotor Reumatism cronic degenerativ

Osteoartrite de old i de genunchi Boli periarticularetendinite

Complicaiile neurologice i psihice

Cefalee, vertij, astenie fizic Tulburri psihice

Complicaiile chirurgicale ale obezitii Risc chirurgical i anestezic mai mare Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor,

dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii


231/250

Complicaiile obstetricale ale obezitii Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet

gestaional, mortalitate fetal crescut

Distocii Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite,

accidente mamare, pielonefrite

Complicaiile cutanate Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar) Eczeme

Tratamentul obezitii n funcie de IMC

IMC (kg/m2) Co-morbiditi Tratament

> 27 Da sau nu Educaie privind schimbarea


232/250

pstilului de via

> 30 Nu Educaie i program demodificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaie, program de modificarea obiceiurilor i medicamente

> 35 Da sau nu Diethipocaloric, medicamente

> 40 Da Toate cele enumerate anterior imetode chirurgicale

Principiile tratamentului dietetic n obezitate


233/250

Glucide: 55-58% Proteine: 15-17%

Lipide: 27-28%

NaCl: < 6 g Fibre alimentare: 20-30 g

Colesterol: < 300 mg

Lichide: > 2 litri

5 mese pe zi Mic dejun: 20%

Gustare: 15%

Prnz: 30% Gustare: 15%

Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate n obezitate


234/250

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi

Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior

Dietele foarte hipocalorice sau restrictivesub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii


235/250

Crete sensibilitatea esuturilor la insulin

Determin scdere n greutate i menine

greutatea dorit

Scade riscul cardiovascular

Scade necesarul de ageni farmacologici

Crete capacitatea de efort

Crete calitatea vieii

Tratamentul medicamentos al obezitii

Orlistat (Xenical) Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia


236/250

grsimilor cu 30% (TG i colesterol)

Aciuni i efecte

- reducerea greutii pe seama masei grase

- reducerea taliei i a IMC


237/250

- reducerea RCV prin reducerea celorlali FR (col total,LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA)

Reacii adverse

- digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut)- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

Contraindicaiisindrom de malabsorbie

Posologie3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezitii

Indicaii


238/250

IMC 40 kg/m2

IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi

Vrsta ntre 18 i 60 ani

Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an

Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie

Tratamentul chirurgical al obezitii

Contraindicaii


239/250

IMC < 35 kg/m2

Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani

Obezitate de cauz endocrin

Dependena de droguri sau alcool

Risc operator inacceptabil

Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologiedigestiv

Tehnici chirurgicale

Tehnici restrictive


240/250

- gastroplastia orizontal

- gastroplastia vertical

- bandingul gastric

Tehnici de malabsorbie- by-pass-ul jejunoileal

- by-pass-ul bilio-intestinal

- by-pass-ul bilio-pancreatic


241/250

Hiperuricemiile

Definirea termenilor


242/250

Hiperuricemia Artrita acut uric

Artrita gutoas cronic i tofii gutoi

(guta cronic tofacee)

Nefropatia uric

Litiaza renal uric

Epidemiologie

Prevalena hiperuricemiilor - 218%


243/250

-n Romnia 4,2% la aduli

Prevalena gutei - 0,130,37%

- 25% din totalul artropatiilor

Sexotropism masculin

Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst

Clasificarea hiperuricemiilor

Primare


244/250

- Idiopatic (> 99%)- Defecte metabolice specifice motenite (


245/250

Tratamentul dietetic n hiperuricemii

Diet srac n purine


246/250

Tratamentul obezitii Reducerea consumului de alcool

Diet lacto-fructo-zaharat

Tratamentul atacului acut de gut


247/250

Colchicina

AINS

Glucocorticoizii (po sau intraarticular) NUhipouricemiante

Profilaxia recurenelor

Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai

i diminuarea sau dispariia celor constituite


248/250

Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

Medicaia uricoeliminatoare

- probenecidul

- benziodarona

- sulfinpirazona


249/250

Sindromul metabolic

Definiia sindromului metabolic (IDF, 2005)

Ob it t bd i l


250/250

Obezitate abdominal(CA 94 cm la B / 80 cm la F)+

Oricare 2din urmtoarele 4 elemente:

TG 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F

Date post:	03-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	andreeageorgianaaa
View:	247 times
Download:	2 times

Diabetul Zaharat -

Documents