Motto:Motto:Boala creaz un tip nou, specific, de raporturi i relaii Boala creaz un tip nou, specific, de raporturi i relaii ntre oameni, o adevrat lume particular care se conduce ntre oameni, o adevrat lume particular care se conduce dup valorile i nevoile fiinelor normaledup valorile i nevoile fiinelor normale

(W. Reise)(W. Reise)

Definiia

Cea mai comun tulburare cronic, endocrino-metabolic a copilriei i adolescenei, heterogen din punct de vedere etiopatogenic, indus de un deficit absolut sau relativ de insulin ce produce modificri n metabolismul glucidic (manifestate prin hiperglicemie) dar i n cel protidic, lipidic, i mineral.

Clasificarea etiologic a DZ Clasificarea etiologic a DZ

I. I. DZ Tip DZ Tip 11I. I. DZ Tip DZ Tip 11 Distrucie -celular ce duce, de regul, la deficit absolut de insulin. Autoimun Idiopatic

Distrucie -celular ce duce, de regul, la deficit absolut de insulin. Autoimun Idiopatic

II. II. DZ Tip DZ Tip 22II. II. DZ Tip DZ Tip 22 Asociaz dou defecte celulare: rezistena la insulin, deficiena funciei celulare.

Cele dou defecte se pot asocia n proporii diferite, variind de la predominana rezistenei la insulin cu deficit relativ de insulin, pn la defect insulinosecretor predominant cu sau fr insulinorezisten.

Asociaz dou defecte celulare: rezistena la insulin, deficiena funciei celulare.

Cele dou defecte se pot asocia n proporii diferite, variind de la predominana rezistenei la insulin cu deficit relativ de insulin, pn la defect insulinosecretor predominant cu sau fr insulinorezisten.

III. III. ALTEALTE TTIPURIPURIISPECIFICESPECIFICE

III. III. ALTEALTE TTIPURIPURIISPECIFICESPECIFICE

Cuprinde: un numr mare de subtipuri specifice, diferite defecte genetice ale funciei celulelor, defecte genetice n aciunea insulinei i

afeciuni ale pancreasului exocrin

Cuprinde: un numr mare de subtipuri specifice, diferite defecte genetice ale funciei celulelor, defecte genetice n aciunea insulinei i

afeciuni ale pancreasului exocrin

A. Defecte genetice ale funciei celulei 1. Diabet neonatal : DZ persistent neonatal - gena implicata = KCNJ 11 (Kir 6.2) locali (Kir 6.2) localizzatat pe cr pe cr.. 11p 11p DZ tranzitor neonatal - gena implicat = ABCC 8 localizat pe Cr. 6 q 24 / 6 p 22.1localizat pe Cr. 6 q 24 / 6 p 22.1 2. Diabet MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) = Diabet monogenic = defecte genetice ale funciei celulelor beta sau defecte genetice ale aciunii insulinei

III.III. ALTE TIPUR ALTE TIPURI SPECIFICEI SPECIFICE III.III. ALTE TIPUR ALTE TIPURI SPECIFICEI SPECIFICE

Anul descrierii

Localizare Gene implicate Frecvent

MODY 1 1991 Cromozom 20 q HNF-4 (factor nuclear hepatocitar) Forme rare

MODY 2 1993 Cromozom 7 p glucokinaza Frecvent (10-65%)

MODY 3 1996 Cromozom 12 q HNF-1 (factor nuclear hepatocitar) Frecvent (20-75%)

MODY 4 1997 Cromozom 13 q insulin promoter factor ( IPF-1) Forme rare

MODY 5 1997 Cromozom 17 q HNF-1 beta (factor nuclear hepatocitar) Forme rare

MODY 6 1999 Cromozom 2 q NeuroD1 (factor de difereniere neurogenic) Forme extrem de rare

MODY 7 Cromozom 2 p KLF 11 (kruppel-like factor 1) -

MODY 8 Cromozom 9 q CEL (bile-sald dependent lipase/Carboxil ester lipaza)

-

MODY 9 Cromozom 7 q PAX 4 -

3. Mutatii ADN mitocondrial, ABCC8 sulphonylureea receptor 1 (SUR1), feocromocitom, somatostatinom, hipertiroidism, aldosteronom, altele.

B. Defecte genetice in aciunea insulinei. Insulinorezistena tip A, Leprechaunism, Sindr. Rabson-Mendenhall, Diabet lipoatrofic, C. Boli ale pancreasului exocrin. Pancreatit, traumatisme / pancreatectomie, mucoviscidoz, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, altele D. Endocrinopatii : Acromegalie, Cushing, glucagonom E. Diabet indus de droguri i substane chimice: vacor, pentamidin, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-adrenergici, tiazidice, -interferon, altele;

F. Cauze Infecioase: Rubeola congenital, citomegalovirus, coxackie B4, alteleG. Forme rare de diabet imun indus:

Sindromul brbatului rigid (stiff-man syndrome), Ac. antireceptori insulinici, sindroame poliendocrine cu deficite autoimune, altele

H. Alte sindroame genetice asociate cu DZ:Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi,Wolfram, Ataxie Friedreich, Coree Huntington, Distrofie miotonic, porfiria, altele

III.III. ALTE TIPUR ALTE TIPURI SPECIFICEI SPECIFICE III.III. ALTE TIPUR ALTE TIPURI SPECIFICEI SPECIFICE

STG i AGJ sunt doua tulburari diferite ale metabolismului glucozei.AGJ este o msur a alterrii metabolismului glucidic n stare bazal n timpce STG este o determinare dinamic !

Tipul IV.Tipul IV.Tipul IV.Tipul IV.DIABETUL GESTAIONALStare tranzitorie n timpul sarcinii. Puine paciente vor dezvolta ulterior DZ

DIABETUL GESTAIONALStare tranzitorie n timpul sarcinii. Puine paciente vor dezvolta ulterior DZ

PREDIABET PREDIABET PREDIABET PREDIABET

SCDEREA TOLERANEI LA GLUCOZ (STG) GJ 126 mg% + glicemia la 2 h (TTGO) ntre 140 199 mg%

SCDEREA TOLERANEI LA GLUCOZ (STG) GJ 126 mg% + glicemia la 2 h (TTGO) ntre 140 199 mg%

ALTERAREA GLICEMIEI A JEUN (AGJ) : GJ ntre 100 125 mg% (5,6 6,9 mmol/L)

ALTERAREA GLICEMIEI A JEUN (AGJ) : GJ ntre 100 125 mg% (5,6 6,9 mmol/L)

n Romnia, incidena DZ este n cretere (de la 3,5% n 1995 la 4,10% n 1998, 5,66% n 2001 i 7,79% n 2008).Dupa ONROCAD n anul 2008 incidena DZ la copil pe grupe de vrst a fost: 0-4 ani = 4,34%, 5-9 ani = 8,19%, 10-13 ani = 11,25%, 14 17 ani = 7,74%.Este mai mare la fete dect la biei, crete cu vrsta la ambele sexe Este mai mare n judeele din partea nordic a rii i n jud. cu populaie predominent maghiar

Epidemiologie

DZ Tip DZ Tip 11DZ Tip DZ Tip 11

Numrul de cazuri noi i incidena DZ tip 1 (0-14 ani) n Romnia - 1996-2004

177205209

184

232207214

181175

100

150

200

250

300

350

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

0-14 ani

3.91 4.08 4.104.97 5.05

5.66

4.885.47 5.36

0 10 20 30 40

MEXICO CITY

PERU

ISRAEL

NOVOSIBIRSK (RUS)

MOSCOW

SUDAN

LAZIO (ITA)

SOFIA (BUL)

UMBRIA (ITA)

PORTUGAL

HUNGARY

FRANCE

NEW ZEELAND

SAN DIEGO (SUA)

PUERTO RICO (SUA)

ESTONIA

BELGIUM

UNITED KINGDOM

IRELAND

NORTH DAKOTA (USA)

NORWAY

SWEDEN

FINLAND

ROMANIAROMANIA

n Europa incidena cea mai mare o au rile nordice : - Finlanda = 50 / 100.000 / an- Sardinia = 30,2 / 100.000 / an

- D- DZ tip 1Z tip 1 se remarc prin se remarc prin distrucia aproape complet a aproape complet a celulelor pancreatice nc de la debutul simptomatologiei clinice. nc de la debutul simptomatologiei clinice.

ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA

- Fenomenul de distrucie are la baz desfurarea unor procese - Fenomenul de distrucie are la baz desfurarea unor procese imune declanate de intervenia unor factori externi ce evolueaz imune declanate de intervenia unor factori externi ce evolueaz pe un fond genetic de susceptibilitate.pe un fond genetic de susceptibilitate.

- Factorii ce intervin cu mare probabilitate n producerea D- Factorii ce intervin cu mare probabilitate n producerea DZ tip 1Z tip 1 sunt: sunt:

- factorul genetic,- factorii de mediu extern,- factorul imunologic

Intervine prin intermediul autoimunitii favoriznd distrugerea celulelor :

a. specific - prin nerecunoaterea self-ului, b. nespecific - prin amplificarea rspunsului imun, dup o

perturbare prealabil a acestuia. Anchetele familiale au permis stabilirea noiunii de "teren familial" n DZ tip1, riscul fiind de 25 de ori mai mare la copiii bolnavilor de diabet zaharat dect la populaia general.

1. PREDISPOZIIA GENETIC1. PREDISPOZIIA GENETIC

Prin intervenia unor factori de mediu diveri, la nivelul celulelor beta pancreatice se pot realiza alterri ale proteinelor de structur astfel nct acestea vor dobndi proprieti antigenice. mpotriva antigenelor structurale, organismul va produce anticorpi capabili s distrug progresiv celulele beta insulare. n funcie de modul de aciune au fost grupai n :

a) factori declanatori ai procesului autoimun iniialb) factori precipitani ai tabloului clinic

2. FACTORII DE MEDIU EXTERN2. FACTORII DE MEDIU EXTERN

a.1.virusurileMod de aciune ? nc ipotetic putnd exercita: aciune declanatoare ("trigger") a procesului autoimun; aciune citolitic direct - aciune rar; aciune aditiv.Argumente :

- incidena sezonier a DZ tip 1 (primvara i toamna);- izolarea virusului la om;- argumente histopatologice - insulita;- modele experimentale (animale) de DZ tip 1 indus viral.

Virusuri implicate : - v. urlian, - rubeolic, - coxackie B4, - encefalomiocardic, - gripal, - hepatitice (B, C),- citomegalic, - mononucleozei infecioase.

a) FACTORI DECLANATORI AI PROCESULUI AUTOIMUN

a.2. proteinele laptelui de vac Laptele de vac (singur sau ca adaos la laptele de mam) poate produce diabet zaharat la anumii copii.

Argument:

Un sistem imunitar nc imatur n primele luni de via (la copiii cu un anumit teren genetic) poate produce anticorpi fa de proteinele laptelui de vac care pot ataca ns, prin asemnarea structural, i celulele pancreatice "recunoscute" ca non-self.

b) FACTORII PRECIPITANTI AI TABLOULUI CLINIC:

bolile infecto-contagioase (ce explic incidena mai mare a debutului DZ tip 1 primvara i toamna),

stress-ul psihic etc.

Intervenia autoimunitii n declanarea i ntreinerea distrugerii celulelor , este acceptat nc din 1965 cnd Gepts a descris insulita Dei exist :

a) argumente clinice (asocierea DZ tip1 cu boli produse prin mecanism autoimun: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, mixedem, boala Addison, insuficiena paratiroidian.

b) modele experimentale pe animal. c) argumente histopatologice - insulita -d) date ale autoimunitii umorale (decelarea autoanticorpilor

ndreptai mpotriva unor srtucturi insulare) Nu exist nc toate criteriile pentru ncadrarea DZ tip 1 n rndul bolilor autoimune.

3. FACTORUL IMUNOLOGIC3. FACTORUL IMUNOLOGIC

Anticorpi citoplasmatici anti celule insulare (ICA)- anticorpi specifici pentru pancreasul endocrin;- fac parte din clasa Ig G;- se evideniaz prin imunofluorescen indirect;- reacioneaz cu toate tipurile de celule insulare;- predomin la debutul bolii (frecvena scade dup debutul DZ );- la populaia nediabetic au o frecven foarte redus 0,01%

Anticorpi anticitoplasmatici fixatori de complement (CF-ICA)- fixeaz complementul pe seciunile de pancreas normal;- au cea mai mare frecven tot la debut.

Anticorpi anti-glutamic acid-decarboxilaz (anti GAD) la persoanele ce prezint riscul de a dezvolta DZ tip1, ac. anti-GAD se pot decela precoce, chiar cu 10 ani naintea debutului bolii. dup debut se regsesc la 65-80% din pacieni (se pare c se deceleaz mai frecvent la pacienii ce prezint titruri crescute de ICA) anit-GAD n conjuncie cu ICA confer un risc suplimentar.

Anticorpi mpotriva transportorului de glucoz GLUT-2 Anticorpi anti receptor insulinic.

Anticorpi antiinsulinici (IAA)- au fost evideniai la 30-40% din bolnavi nc de la debut (nainte de - au fost evideniai la 30-40% din bolnavi nc de la debut (nainte de administrarea insulinei exogene);administrarea insulinei exogene);- rolul lor n producerea D- rolul lor n producerea DZZ este nc discutat. este nc discutat.

Anticorpii de suprafa anti-celule insulare (ICSA)Par s fie implicai n procesul distructiv beta-celular fiind capabili s Par s fie implicai n procesul distructiv beta-celular fiind capabili s interacioneze cu antigenele membranei celulei beta pancreatice.interacioneze cu antigenele membranei celulei beta pancreatice.

AnticorpiI anti-carboxipeptidaz Hn serul pacienilor au fost descoperii ac. ndreptai mpotriva unei proteine n serul pacienilor au fost descoperii ac. ndreptai mpotriva unei proteine recombinate de 53 kD, cu 136 aminoacizi, ce corespund acestei enzime.recombinate de 53 kD, cu 136 aminoacizi, ce corespund acestei enzime.

Limfo Tcitotoxic

Limfo Tefector

LimfoB

Celul DR3/DR4

DQ B

AGRESIUNEVIRUS ?

REPREZENTAREA IPOTETIC A DISTRUCIEI REPREZENTAREA IPOTETIC A DISTRUCIEI CELULELOR BETA PANCREATICECELULELOR BETA PANCREATICE

AUTOANTICORPIAUTOANTICORPI

- rol distructiv ?- martor al distruciei celulelor , ? - valoare predictiv ?

Leziunea specific a DZ tip1 - insulita - este cu att mai extins cu ct vrsta bolnavului la debut este mai mic.Insulita se caracterizeaz prin :

ANATOMIE PATOLOGICANATOMIE PATOLOGIC

insule hiperactive - rare, mai mari, sunt constituite din celule degranulate i celule secretante de glucagon. insule PP - compuse din celule ce secret polipeptidul pancreatic.

insule pseudoatrofice - lipsite de celule , sunt cele mai numeroase, variabile ca mrime dar cel mai adesea mici. - se compun din celelalte celule endocrine i au un bogat infiltrat limfocitar.

Apare cnd s-au distrus circa 80 % din celulele pancreatice, deci DZ la copil este insulinopriv i n consecin insulino-dependent.

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Simptomatologia clinic difer adeseori de la un caz la altul i mai ales de la o grup de vrst la alta.

Factor Declanator ?

Remisiune( 0,5 u.i.) Stare (Diabet cronic)

( 1 u.i. / kg)

Celule beta

Debut

20%

Clasic, DZ se manifest prin : Polidipsie (sete intens ) > 3 - 4 litri / zi n formele tardiv diagnosticate copilul ajunge s "tremure" dup ap.

Poliurie (> 3 - 5 litri / zi).

Polifagia la copil este moderat, comparativ cu adultul la copilul mic poate lipsi, mergnd chiar pn la anorexie. Scdere n greutate (10 % din greutatea corporal n timp scurt).

Treptat se asociaz : - astenie fizic i psihic intens;- anxietate pn la stare depresiv;- crampe n membrele inferioare datorit pierderii mari de:

ap, electrolii, azot prin consumul proteinelor musculare proprii;

Dac nu se consult medicul, simptomatologia devine polimorf :* facies palid ncercnat;* greuri, vrsturi, dureri abdominale mimnd adesea un abdomen acut;* respiraie caracteristic: tahipnee - polipneee profund, cu halen acetonemic (miros de "mere putrede")* stare de torpoare pn la com;

Aceste simptome clinice se semnaleaz n medie cu 14 - 30 de zile naintede diagnosticarea bolii.

Intervalul scurs ntre declanarea bolii i diagnosticarea bolii, este ns greu de precizat, de aceea la copil, orice viroz, boal infecioas febril trenant, nsoit de astenie fizic i psihic marcat, de sete i poliurie, impune examene de laborator care pot diagnostica un DZ n perioada de debut precoce.

1. Glicozuria ce poate avea valori variabile :- mic sau medie - cnd este depistat ntmpltor - mare, nsoit i de cetonurie - context clinic tipic de DZ

DIAGNOSTIC DE LABORATORDIAGNOSTIC DE LABORATOR

2. Hiperglicemie a jeun"Valorile normale ale glicemiei "a jeun sunt 80-120 mg% (la copiii mai mici valorile sunt cuprinse ntre 90 - 110 mg%).O glicemie a jeune" n limitele normalului nu exclude ntotdeauna DZ, mai ales cnd n urin este prezent glicozuria, fiind necesar un TTGO.

3. TTGO - Testul hiperglicemiei provocate - se administreaz glucoz pulvis 1,75 g/Kg corp (doza maxim = 75 g), dup o perioad de post de 10-12 ore. - glicemia se va determina: "a jeun", la 30 min, 1 h, 2h, i 3h

Interpretarea TTGO (dup J.J. Robert -1993)Tipul probei Glicemia (mg%)

0 minute 30-60 minute 120 minute

Normal < 110 mg% (< 6,1 mmol)

< 200 mg% (7,8 mmol)

200 mg%( >11,1 mmol )

> 200 mg%(> 11,1 mmol)

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE CLINICE + INVESTIGAII DE LABORATORSEMNE CLINICE + INVESTIGAII DE LABORATOR

Diabet tranzitor al nou-nscutului n primele 6 sptmni de via: glicemie = 120-160 mg% + poliurie, polidipsie, scdere n greutate.Cauza = imaturitatea centrilor reglatori ai glicemiei.Tratamentul cu insulin va duce la o ameliorarea rapid.Durata : cteva zile la cteva luni.

FORME CLINICEFORME CLINICE

Diabet permanent al nou-nscutului Debutez n primele 6 luni de via. n 50 % din cazuri prezint o ereditate ncrcat.Este uor de echilibrat cu doze mici de insulin.

Diabetul insulinodependent al copilului mic (1 - 10 ani)Evolund n perioada de cretere duce frecvent la decompensri i complicaii cronice.

FORME CLINICEFORME CLINICE

Diabetul insulinodependent al adolescentului Insulinoterpia trebuie ajustat zilnic n raport cu valorile glicemiei.

Diabetul insulinodependent juvenil propriu-zisDebut ntre 16-20 de ani. Are o stabilitate metabolic mai bun Face tranziia ctre DZ al adultului tnr (cu debut ntre 20 - 40 ani)

1. MELITURIA- Const n eliminarea urinar de mono- sau dizaharide chiar atunci cnd nivelul sanguin al acestora nu depete valorile normale.- Glicozuria se constat ntotdeauna post prandial i niciodat a jeune".- Cromatografia urinar dovedete c melituria este exogen (alimentar) rezultnd din zaharurile ingerate.- Se poate manifesta i sub form de galactozurie, fructozurie.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL

2. DIABET RENAL - Sindr. De Toni Debre Fanconi (Diabet gluco-fosfo-aminat)

- Glicozuria apare datorit unei leziuni primitive (de origine enzimatic) a tubilor renali.

- Funcional tubul proximal devine incapabil s realizeze retroresorbia glucozei, fosfailor i amino-acizilor care se elimin n cantiti crescute.

Se nsoete de nanism precoce (luna 5-6 de via) i rahitism (dup vrsta de 10 - 12 luni) ce afecteaz toracele i membrele.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL

3. DIABET INSIPID- Clinic : poliurie, polidipsie dar fr hiperglicemie i fr glicozurie.- Mecanism: deficit de hormon antidiuretic (Diabet insipid central) sau o insensibilitate renal la vasopresin (Diabet insipid nefrogen)

antreneaz o poliurie important i declaneaz secundar setea.Poliuria marcat (10 - 20 litri/zi ) determin miciuni regulate la 30 - 60 minute att n timpul zilei ct i n timpul nopii ( enurezisul nocturn i / sau tulburri de somn).Osmolaritatea urinar este mult mai mic dect cea sangvin (putnd ajunge la 290 mOsm / litru), iar densitatea urinar 1010.- Dac debuteaz la vrst mic poate antrena tulburri de cretere i ntrziere n maturarea osoas.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. DEBUT RAPID - Mai ales la copiii mici.

n 24-36h evolueaz spre com diabetic cetoacidozic.

- tulburrile de contien stau pe primul plan;

- deshidratarea se instaleaz rapid (fr vrsturi sau diaree).

Poliuria poate trece neobservat mai ales la copilul mic (sub 3 ani) la care controlul vezical nocturn nu s-a instalat. n aceast situaie enurezisul nocturn poate fi pus pe seama altor cauze: infecii urinare, tulburri de cretere, etc.

Acest tip de debut poate reprezenta cauz de deces la copilul mic fiind interpretat ca toxicoz de etiologie neprecizat.

MODALITI DE DEBUTMODALITI DE DEBUT

2. DEBUT INTERMEDIAR Este cel mai frecvent (90%) Semnele clinice se ntlnesc cu 2 - 6 sptmni nainte de diagnostic. Cu toate acestea diagnosticul este pus numai n 30 % din cazuri,

restul ajungnd s fie diagnosticai n faza de com diabetic cetoacidozic.

3. DEBUT LENTRar la copil (ntlnit mai ales la copilul mare: colar i adolescent).Alturi de semnele clinice clasice poate apare ntrzierea creterii.

MODALITI DE DEBUTMODALITI DE DEBUT

Definiia CAD = obligatoriu triada : hiperglicemie, cetoz i acidoz

CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)

Incidena CAD pare a fi relativ constant n ultimii ani.

Cea mai crescut rat a incidenei la copii s-a constatat la cei cu vrsta

sub 15 ani, iar raportul dintre sexe este de 1,5 n favoarea sexului

feminin.

CAD = urgen endocrino-metabolic datorat insuficienei severe

(relative sau absolute) de insulin, asociat cu o secreie excesiv de

hormoni de contrareglare:

glucagon,

cortisol,

catecolamine,

h. de cretere (GH)

CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)

INSULINA

GLICEMIEGlucoza exogen Pierdere renal(glicozurie)

Legend:aciune de scdere a glicemiei aciune de cretere a glicemiei

STHSTHSTHSTH

(Scade preluarea periferic a glucozei)

T3 i T4T3 i T4

cresc absorbia carbohidrailor

CATECOLAMINECATECOLAMINECATECOLAMINECATECOLAMINE( Cresc glicogenoliza )

GLUCAGONGLUCAGONGLUCAGONGLUCAGON(Crete glicogenoliza

Crete gluconeogeneza)

CORTIZOLCORTIZOLCORTIZOLCORTIZOL(Creterea gluconeogenezei)

Factorii implicai n controlul glicemiei

FIZIOPATOLOGIA CAD

CAD reprezint un exemplu de "stare de post extrem" n care, din cauza deficitului sever de insulin, are loc creterea marcat a glucagonului i catecolaminelor ce caut s ndrepte toate resursele organismului spre asigurarea necesarului de glucoz pentru creier. Rezultatul final este hiperglicemia produs prin mecanisme multiple: 1. stimularea glicogenolizei :

a. n ficat - prin trecerea glucozo-6-fosfatului n glucoz ca urmare a stimulrii adenilciclazei de ctre catecolamine.

b. n muchi - glicogenoliza determin formarea de lactat, deoarece lipsete glucozo - 6 -fosfataza.2. scderea utilizrii glucozei n esuturile sensibile la insulin, perturbare indus de creterea cantitii de catecolamine;3. gluconeogenez sub aciunea glucagonului ;4. creterea lipolizei de ctre catecolamine, ceea ce duce la eliberarea de glicerol utilizat pentru sinteza hepatica de glucoz.

Datorit deficitului de insulin are loc un consum excesiv de lipide, rezultnd o producie excesiv de corpi cetonici.Ali factori ce cresc cetonemia sunt :

a. reducerea utilizrii periferice a corpilor cetonici, b. cetogeneza extrahepatic (posibil renal).c. scderea clearance-ului corpilor cetonici.

Hiperglicemia i hipercetonemia determin declanarea diurezei osmotice cu scderea consecutiv a volumului extracelular i pierdere de electrolii ( Na+, K +, PO -34).

Mecanismul de producere a hipercetonemiei

- Consecina direct a hipercetonemiei este i acidoza metabolic.

Iniial este compensat prin pierderea CO2 (polipnee acidotic), iar cnd posibilitile de compensare pulmonar sunt depite se instaleaz acidemia. - La tendina de scdere a pH-ului plasmatic, organismul ncearc meninerea homeostaziei prin sistemul tampon seric i prin intermediul eliminrii renale (cetonurie) n principal, dar i prin eliminare pulmonar de corpi cetonici (halen acetonemic).- n stare de deshidratare sever, prin scderea fluxului sanguin glomerular, se produce acumulare rapid de corpi cetonici, cu agravarea acidozei. - Datorit hipoperfuziei tisulare, starea de acidoz se poate agrava prin acumulare de H+ i creterea cantitii de acid lactic produs de celule n anaerobioz, putndu-se asocia astfel hiperlactacidemia.

DEFICIT INSULINICDEFICIT INSULINIC++

EXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLAREEXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLARE

DEFICIT INSULINICDEFICIT INSULINIC++

EXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLAREEXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLARE

HIPEROSMOLARITATE

COMCOM

ACCELERAREA GLICOGENOLIZEI I GLUCONEOGENEZEI

ACCELERAREALIPOLIZEI

INIIEREA PROTEOLIZEI

PRODUCIE EXCESIV DE CC

ACIDOZA METABOLIC

PIERDERE SUPLIMENTAR DE

K+ , PO43-

PIERDERE DE K+ , PO43-

ELIBERARE DE AA (n special alanin) HIERGLICEMIE

MARCAT, GLICOZURIE

PIERDERI LICHIDIENE I ELECTROLITICE

IMPORTANTE

SAD, OC,ARITMII CARDIACE

Fig. Nr. 3 - Principalele mecanisme patogenice implicate n CAD

Clinic halen acetonemic, respiraie Kussmaul, semne de deshidratare, tahicardie, anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale care uneori imit abdomenul acut; manifestri neuropsihice variate: somolen, dezorientare i com.

DIAGNOSTICUL CADDIAGNOSTICUL CAD

Diagnosticul de laborator al CAD :- glicozurie, - cetonurie;- hiperglicemie 250 mg% (frecvent 600 - 800 mg% rar 1000 mg%);- cetonemie ( pH 7,3 );- Na+, iniial este / N; - K+ poate fi : N / / valoarea sa depinznd de durata CAD Se consider c pierderea K+ intracelular se produce datorit :- deficitului de insulin care n mod normal stimuleaz pompa Na +/ K+ - ATP-az, ce favorizeaz intrarea K+ n celul,- acidozei prin schimbul K+- H +.,- depleiei volumului intracelular (mare parte din K+ trece n spaiul extracelular i se elimin n urin).

La scurt timp dup nceperea terapiei, K+-mia scade rapid prin : ptrundera K+ n celul, pierderi urinare, compensarea acidozei.- leucocitele = ( pn la 20.000/mm3 ) datorit deshidratrii,- creatinina seric i amilazele serice

STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE

STADIUL(dup Assal)

STADIUL pHCO2

TOTAL(mEq/l)

BAZEEXCES(mEq/l)

GLICEMIE(mg%)

SEMNE CLINICE

CETO-ACIDOZ

INCIPIENT 7,35 26 - 21 - 2 - 5

astenie, poliurie, polidipsie.

CETOZCETO-

ACIDOZMODERAT

7,35 - 7,31 20 - 16 - 5 - 10 300 - 400 astenie, anorexie, poliurie, polidipsie, halen acetonemic,

CETO-ACIDOZ

CETO-ACIDOZ

AVANSAT( PRECOMA)

7,30 - 7,20 15 - 11 -10 -15 600 - 800 anorexie, epigastralgii, poliurie, polidipsie, vrsturi, halenacetonemic S.A.D. respiraie Kussmaul.

COMACETO-

ACIDOZIC

CETO-ACIDOZSEVER( COMA )

7,20 10 - 15 800 halen acetonemic, deshidratare intens, cu nfiare cadaveric, respiraie Kussmaul, hipotermie, tahicardie, hipotensiune arterial, hipotonie muscular, hipo-ROT com.

Obiectivele i mijloacele terapeutice n CAD sunt :

1. corectarea hiperglicemiei - prin aport lichidian i insulinoterapie;

2. refacerea deficitului hidro-electrolitic - prin nlocuirea pierderilor i acoperirea necesarului;

3. corectarea acidozei metabolice - prin aport lichidian adecvat, insulinoterapie administrare de NaHCO3;

4. tratamentul factorilor favorizani - prin antibioterapie n principal;

5. prevenirea complicaiilor tratamentului CAD - prin introducerea n lichidele de perfuzie a soluiilor glucozate, evitarea unei corecii brutale a deficitului hidric, evitarea utilizrii de rutin a bicarbonatului, i adaosul de KCl.

TRATAMENTUL CADTRATAMENTUL CAD

Se asigur libertatea cilor aeriene, susinerea respiraiei i a circulaiei1. n caz de oc este necesar reechilibrarea hidric, administrndu-se n bolus 10 ml/Kg corp soluie NaCl 0,9%.

Se instituie o p.e.v. cu sol. NaCl 0,9% 10-20 ml/Kg corp/or (s nu depeasc 500 ml n prima or) n primele 1-2 ore.

- n primele 24 h aportul parenteral total = 100-120 ml /Kg corp.

2. Pe o alt linie de perfuzie se instituie p.e.v. cu insulin 0,1u.i./Kg c / h - se prepar 100 u.i. insulin rapid n 100 ml NaCl 9 - se adm. insulin rapid 0,1 - 0,2 u.i. /Kg corp, ca bolus i.v.

- se adm.0,1 u.i./Kg c / h sub form de p.e.v. continu

Se monitorizeaz glicemia dup 1h i apoi la fiecare 2-4 h - ritmul p.e.v. cu insulin trebuie adaptat astfel nct s se menin o scdere a glicemiei de 5 mmol/or (rata de scdere n primele 2 h poate depi aceast valoare datorit rehidratrii i expansiunii volumului plasmatic).

Perfuzia continu de insulin n doze mici

- cnd glicemia = 14 mMol/L (250 mg%), compoziia lichidului administrat intravenos trebuie nlocuit cu soluie NaCl 0,45% n glucoz 2,5%.

Se monitorizeaz glicozuria i cetonuria cel puin o dat la 3-4 h. Doza de insulin se reduce numai dup ce acidoza a fost corectat.

Cnd acidoza este corectat, se reduce coninutul n glucoz al lichidului perfuzat la 2,5% adaptnd corespunztor perfuzia cu insulin pentru a preveni hipoglicemia.

Alimentaia oral se ncepe cnd corpii cetonici sunt abseni n urin.

- Cu 30 min. nainte de mas se adm. s.c. 0,25 u.i./Kg corp insulin cu aciune rapid i n cursul urmtoarei ore, insulina adminsitrat intravenos se ntrerupe treptat. n continuare se instituie una din schemele de tratament cu insulin.

STADIUL POSTACIDOTICSTADIUL POSTACIDOTICZIUA II-aRegim hipocaloric, hipoglucidic Aport redus la minim de proteine i lipide, alctuit din: ceai, lapte, sup strecurat, sucuri de fructe sau legume, compot, piure de mere, piure de cartofi. Alimentele vor fi cntrite, iar mesele vor fi mai dese, pentru fracionarea cantitii de glucide.Necesarul insulinic (1u.i./ kg c / 24 ore), se va repartiza n 4 doze astfel:

ora 700 35%, ora 1300 30%, ora 1900: 25%, ora 2400: 10%.

ZIUA a III-a Insulin n 4 sau 5 administrri, regimul alimentar alctuit conform principiilor de alimentaie echilibrat a

copilului i adolescentului cu DZ.

DZ tip 1DZ tip 1

EXERCIIIEXERCIIIFIZICEFIZICE

DIETADIETA

EDUCAIE

INSULIN

ELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURAT N DZ tip ELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURAT N DZ tip 11

INSULINOTERAPIA

reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei i glicozuriei fr ns a induce hipoglicemie; evitarea oscilaiilor glicemice diurne evitarea instalrii complicaiilor degenerative cronice; evitarea reaciilor imunologice declanate de insulina exogen prin folosirea insulinelor cu grad nalt de purificare (insulinele monocomponent) sau a celor de tip uman; asigurarea unei creteri normale corespunztoare vrstei biologice a copilului prin meninerea n limite normale a taliei i greutii corporale. meninerea n limite normale a indicatorilor metabolismului lipidic i protidic;

OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI

Preparatele de insulin .a. originea : insuline animale scoase din uz - i insuline de tip uman.

b. puritatea - insulinele "umane"Au aceeai structur cu insulina secretat de pancreasul omului, Nu duc la apariia anticorpilor antiinsulin.c. concentraia 100 u.i. / ml n flacoane de 10 ml sau n "cartue" de 3 ml (pentru "stilourile " de insulin )

d. durata de aciune a. Insulinele cu aciune rapid - intr n aciune dup 15 - 30 min,- intr n aciune dup 15 - 30 min,- au un "vrf" maxim de aciune la 2 - 4 ore i - au un "vrf" maxim de aciune la 2 - 4 ore i - o durat de aciune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,).- o durat de aciune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,).- sunt singurele ce se pot administra i.v.- sunt singurele ce se pot administra i.v.

c. Insuline cu aciune lent i ultralent - i ncep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare, - i ncep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare, - au un maxim de aciune la 7 - 15 ore, - au un maxim de aciune la 7 - 15 ore, - efectul se epuizeaz dup 20 - 24 ore. - efectul se epuizeaz dup 20 - 24 ore. Dei au avantajul unei singure injecii / zi, nu permit obinerea Dei au avantajul unei singure injecii / zi, nu permit obinerea unui bun control al diabetului i n consecin nu se utilizeaz la unui bun control al diabetului i n consecin nu se utilizeaz la copil.copil.

b. Insuline cu aciune intermediar b. Insuline cu aciune intermediar - i ncep activitatea dup 30 min de la injectare, - i ncep activitatea dup 30 min de la injectare, - au un vrf maxim de aciune la 3 - 8 ore i- au un vrf maxim de aciune la 3 - 8 ore i- durata de aciune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3, - durata de aciune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3, Insulatard HM, NPH etc)Insulatard HM, NPH etc)

n vederea obinerii i meninerii euglicemiei (dezideratului principal al tratamentului DZ ) de-a lungul timpului s-a acordat o atenie deosebit:

- PERFECIONRII TIPULUI DE INSULIN

- MBUNTIRII SCHEMELOR DE INSULINOTERAPIE PRIN CRETEREA NUMRULUI DE INJECII DE INSULIN / ZI

- PERFECIONAREA SISTEMELOR DE

ADMINISTRARE A INSULINEI

Oscilaii glicemice la nediabetic

SCHEMA CU PATRU INJECIISCHEMA CU PATRU INJECII

700

R

1300

R

1900

R IT

2200 700

Necesarul bazal de insulin = 25 - 40 % din totalul de insulin utilizat, Restul de 60 75 % este mprit n doze aproximativ egale de insulin rapid administrate nainte de mesele principale.

Obinerea unui control metabolic ct mai bun n DZ presupune: 1. compliana pacientului (care trebuie s aib un regim de via deosebit de riguros) i 2. preparate insulinice care s se apropie ca mod de aciune de cel al insulinei secretate de ctre pancreas.

ANALOGI DE INSULIN

Thr

Glu

ThrTyr Phe Phe

Gly ArgGlu

GlyCys

ValLeu

TyrLeu

Ala

Leu

HisSer

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

TyrLeu

SerCysIleSerThrCysCys

GlnGlu

Val

IleGly

A21B28

B29 Lys

Val

Asn CysTyr

Asn

Glu

Leu

Gln

ProThr

ANALOGI DE INSULIN CU ACIUNE RAPID

HUMALOGHUMALOG (Lis-Pro : obinut prin rocada ntre prolina din poziia B28 cuLisina de la B29)

- debut la 10 - 20 min. - peak maxim la 20-60min-durat de aciune de 3-4h.-Eli Lilly

ANALOGI DE INSULIN CU ACIUNE RAPID NOVORAPID (obinut prin nlocuirea prolinei din poziia 28 a lanului B cu acid aspartic )

- debut la 10 - 20 min. - peak maxim la 20-60min- durat de aciune de 3-4h.

Glu

ThrLys

ThrTyr Phe

Phe Gly ArgGlu

GlyCys Val

Leu

TyrLeuAla

ValLeu

HisSer

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

Asn CysTyr

AsnGluLeuGln

TyrLeu

SerCysIleSerThrCysCys

GlnGluValIleGly

A21B28B30

Asp Pro

Asp

Analogi cu aciune rapidAnalogi cu aciune rapid - farmacodinamie si alimentatie - farmacodinamie si alimentatie

Timp

0

10

20

30

40

50

60

70

0600 0700 1300 1600 1900 2200 2400 0300 0700

Insu

lina

(mU

/l)Insulina endogena

NovoRapid + NPH

Cina NPHMic dejun Pranz

Masa

IUS + NPH sc

AR AR AR ITBASAL BOLUS TERAPIABASAL BOLUS TERAPIA

ITIT+ + HH HH HH ITIT

ANAANALOGLOGII

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar i dup mas !- asigur un control mai bun al glicemiei postprandiale,- permite omiterea unei gustri.

NovoSol Basal obinut prin inginerie genetic T mai mare dect pentru Ultratard, Pentru un control glicemic similar erau necesare doze mult mai

mari.

ANALOGI DE INSULIN CU ACIUNE LENT

Glarigine (Lantus produs de Aventis) Primul analog de insulin ce asigur cea mai fiziologic

insulinemie bazal; Difer de insulina uman prin adugarea a dou molecule de

arginin (Arg) la ultimul aminoacid al lanului i prin substituia asparaginei (Asn) din poziia 21 a lanului cu glicin.

Profil glicemic asemntor cu cel obinut n administrarea insulinei n infuzie continu (CSII)

Efecte mitogene de 600 x mai mari !!!

Insulin Glargine:21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg-insulin

pH=4; Clear solution; Do not mix

11 55 1010 1515 2020AsnAsn

11 55 1010 1515 2020 2525 3030

ArgArg

SUBSTITUTIE

EXTENSIE

GlyLant A

Lant B

Structura insulinei detemir

Pompa de insulin este ataat de utilizator printr-un set de Pompa de insulin este ataat de utilizator printr-un set de infuzie compus din: infuzie compus din: - o canul de teflon sau de metal (la 45- o canul de teflon sau de metal (la 4500 sau 90 sau 9000))- tub- tub- mecanism de deconectare- mecanism de deconectare

Dispozitiv de mrimea unui pager ce are - o component mecanic ce asigur eliberarea ritmic, a insulinei i - o component electronic computerizat de comand

POMPA DE INSULINPOMPA DE INSULIN

PRINCIPIUL DE FUNCIONAREPRINCIPIUL DE FUNCIONARE

Principiul primar este capacitatea de a imita secreia de insulin Principiul primar este capacitatea de a imita secreia de insulin bazal i prandial.bazal i prandial.La fiecare 5 minute insulina se elibereaz de o manier pulsatil n La fiecare 5 minute insulina se elibereaz de o manier pulsatil n esutul subcutanat de unde ajunge n circulaieesutul subcutanat de unde ajunge n circulaie

Rata bazaltemporar

Rata bazaltemporar

Rata bazaltemporarBOLUS

BOLUS

Reprezentarea schematic a elibrrii insulinei

Bolus Dual

Rata bazaltemporar

Rata bazaltemporar

Rata bazaltemporarBOLUS DUAL

BOLUS

ALIMENTAALIMENTAIAIA

Obiective: obinerea echilibrului glicemic i a unui tablou metabolic general

normal, meninerea glicemiei ct mai aproape de limitele fiziologice

pentru a preveni hipo- sau hiperglicemia, prevenirea sau ntrzierea instalrii complicaiilor cronice ale DID, asigurarea unui ritm normal de cretere i dezvoltare la copiii i

adolescenii cu DID, meninerea unei greuti corporale n limite normale pentru

vrst, asigurarea integrrii socio-profesionale prin crearea unui grad

ct mai mare de independen.

Principiile generale ale alimentaiei n DZ :Principiile generale ale alimentaiei n DZ :

- alimentaie asemntoare ce cea a copilului nediabetic;- numrul i compoziia meselor constant de la o zi la alta; - planificarea alimentaiei (meal planning-ul) n corelaie cu schema de insulinoterapie i respectarea orarului meselor i gustrilor pentru a preveni variaiile mari ale glicemiei; - individualizarea dietei n raport cu vrsta, sexul i activitatea fizic a fiecrui copi;- satisfacerea apetitului i gusturilor (variaie gastrotehnic);- proporie optim a principiilor nutritivi; coninut crescut de fibre alimentare i atitudine prudent fa de zahr, permis numai n caz de hipoglicemie, i uneori (echilibru glicemic foarte bun) sub form de dulciuri n cantiti mici i la finele prnzurilor mixte;- limitarea aportului lipidic i proteic la raia recomandat i evitarea excesului de sare.

La copilul cu DZ, necesarul energetic zilnic se stabilete n funcie de vrst i sex folosind standardele pentru copii nediabetici sau dup

formula: Kcal/zi = 1000 + (Vx100) (V = vrsta n ani).

Glucidele - n alimentaia copilului cu DZ trebuie s reprezinte 50-55% din care 90 % polizaharide, iar restul de 10% monozaharide.

Necesarul proteic al copiilor cu DZ nu este mai mare dect al celor nediabetici. al copiilor cu DZ nu este mai mare dect al celor nediabetici.

Pentru o cretere i dezvoltare normal se recomand cantitatea de 0,9-1,7 Pentru o cretere i dezvoltare normal se recomand cantitatea de 0,9-1,7 g/kg corp/zi, cantitate ce reprezint g/kg corp/zi, cantitate ce reprezint 13-15%13-15% din totalul energetic zilnic. din totalul energetic zilnic.

Raportul optim proteine animale/proteine vegetale = 1 (un raport de 2:1 fiind Raportul optim proteine animale/proteine vegetale = 1 (un raport de 2:1 fiind considerat excesiv). considerat excesiv).

n concluzie proteienele vor fi cntrite la fel ca i glucidele.

LipideleLipidele nu trebuie s depeasc nu trebuie s depeasc 30-33%30-33% din raia caloric din raia caloric - acizii grai saturai = 10%, - acizii grai saturai = 10%, - acizii grai mononesaturai = 12-14%, - acizii grai mononesaturai = 12-14%, - acizii grai polinesaturai 6-8%, iar - acizii grai polinesaturai 6-8%, iar - colesterolul < 100 mg/ 1000 kcal, fr a depi 250 mg/zi. - colesterolul < 100 mg/ 1000 kcal, fr a depi 250 mg/zi.

Srurile minerale

La copil raia obinuit de sare nu trebuie s depeasc 2 mEq/kg/zi de sodiu, ceea ce reprezint 3 g pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un copil de 30 kg.

Fibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g n fiecare zi), cu accent pe se vor introduce treptat (1 g n fiecare zi), cu accent pe fibrele solubile (ovzul, fasolea, legumele, citricele etc). fibrele solubile (ovzul, fasolea, legumele, citricele etc). Datorit hidrofiliei crescute, Datorit hidrofiliei crescute, - provoac senzaie de saietate, - provoac senzaie de saietate, - formeaz de-a lungul intestinului un film protector ce reduce absorbia - formeaz de-a lungul intestinului un film protector ce reduce absorbia glucidelor, lipidelor i colesterolului. glucidelor, lipidelor i colesterolului. La copiii mai mari consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie La copiii mai mari consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie ncurajat fa de cele rafinate punndu-se accent pe fructe, pine integral, ncurajat fa de cele rafinate punndu-se accent pe fructe, pine integral, cereale din gru integral (pentru micul dejun), fasole, legume.cereale din gru integral (pentru micul dejun), fasole, legume.

mic dejun = 20%,mic dejun = 20%, prnz = 30%, prnz = 30%, cina = 20% i cina = 20% i

3 gustri de cte 10% ntre mesele principale (ora 103 gustri de cte 10% ntre mesele principale (ora 100000, 16, 160000 i i 22220000). ).

Repartiia procentual a aportului caloric i glucidic pe mese cea mai acceptat astzi este:

Aceast repartiie se refer nu numai la glucide ci i la proteine i Aceast repartiie se refer nu numai la glucide ci i la proteine i lipide, asigurndu-se un echilibru ntre diferitele alimente ce lipide, asigurndu-se un echilibru ntre diferitele alimente ce compun fiecare mas.compun fiecare mas.

DZ tip 1DZ tip 1

3. 3. EXERCIIIEXERCIIILELE

FIZICEFIZICE

EXERCEXERCIIIIIILE FIZICELE FIZICE

Reprezint al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice n Reprezint al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice n DZ tip1. DZ tip1.

Dei mai exist unii autori ce nu constat efecte favorabile ale Dei mai exist unii autori ce nu constat efecte favorabile ale exerciiilor fizice (probabil datorit ingestiei necontrolate de glucide exerciiilor fizice (probabil datorit ingestiei necontrolate de glucide n timpul efortului), n timpul efortului), beneficiile exerciiilor fizicebeneficiile exerciiilor fizice - practicate sistematic - practicate sistematic - - la un diabetic corect tratatla un diabetic corect tratat (insulinizat optim i cu un control (insulinizat optim i cu un control glicemic bun) glicemic bun) sunt evidentesunt evidente. .

Dintre Dintre beneficiile exerciiului fizic la copilul i tnrul cu DZ mai mai importante sunt: importante sunt: glicemiei n timpul i dup exerciiu prin ameliorarea sensibilitii la glicemiei n timpul i dup exerciiu prin ameliorarea sensibilitii la

insulin, insulin,

concentraiei bazale i postprandiale de insulin,concentraiei bazale i postprandiale de insulin, nivelului HbA1, nivelului HbA1, ameliorarea profilului lipidic (ameliorarea profilului lipidic ( colesterolului, TG, LDLc, colesterolului, TG, LDLc, HDLc), HDLc),

TATA n formele de HTA uoar sau medie, n formele de HTA uoar sau medie, consumul de energie util pentru scderea n greutate la consumul de energie util pentru scderea n greutate la

supraponderali, supraponderali, masei musculare, a forei i a flexibilitii, masei musculare, a forei i a flexibilitii, efecte cardiovasculare, efecte cardiovasculare,

ameliorarea senzaiei de bine i confort.ameliorarea senzaiei de bine i confort.

La copilul dezechilibrat metabolic, efortul fizic va accentua hiperglicemia i cetoza (cnd acestea exist).

Impactul cu boala influeneaz fiecare copil i prinii si n mod difereniat, n funcie de vrsta copilului la debut, contextul familial i social.

Punctul de pornire n munca de educare a copilului cu DZ l constituie ncadrarea pacientului ntr-un sistem :

EDUCAIAEDUCAIAEDUCAIAEDUCAIA

ECHIPA MEDICALAECHIPA MEDICALAFAMILIEFAMILIE

COPILCOPIL

SCOALASCOALA

Educaia medical specific Atingerea obiectivelor tratamentului presupune o munc susinut de educare pentru: - nelegerea de ctre copil i familie a caracterului cronic al bolii- acceptarea obiectivelor terapeutice care implic restricii i adaptri zilnice, - integrarea copilului i familiei n echipa medical pentru:

- preluarea n timp a sarcinilor tratamentului, - realizarea i meninerea unui control metabolic eficient, ce va conduce la :

- o dezvoltare i o cretere normal, - prevenirea instalrii complicaiilor acute i cronice- creterea calitii vieii, - inserie colar i apoi socio-profesional normal.

INFORMAREA

ASIMILAREA

NVAREA

FORMAREA

AUTOCONTROLUL

transferul cunotinelor ctre copil i familie

cunotinelor primite

aplicrii cunotinelor asimilate

rectificarea i reevaluarea;necesit nelegere, gndire,

optim pentru o cretere i o dezvoltare normal.

auauaacceptarea conceptului de a menine o sntate

autocontrol i

Educaia medical specific a copilului cu DID i a familiei acestuia presupune:

COMPLICAIICOMPLICAII1. COMPLICAII ACUTE

2. COMPLICAII CRONICEa. Macroangiopatiab. Microangiopatiac. neuropatiad. piciorul diabetic

Cetoacidoza Hipoglicemia Fenomenul Somogy Fenomenul down (de zori de zi )

3. COMPLICAII ALE INSULINOTERAPIEI alergia la insulina lipodistrofia (hipertrofica / atrofica)

4. COMPLICAII INFECTIOASE: stafilococ, BK,

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIACea mai redutabil i cea mai frecvent complicaie a insulinoterapiei, DefiniieSindrom cu manifestri clinice polimorfe, predominant neuro-psihice, induse de scderea concentraiei sanguine a glucozei sub limita fiziologic. n prezent, pentru definirea biochimic a hipoglicemiei sunt acceptate urmtoarele criterii :

- att la fete ct i la biei (dup postul de o noapte) o valoare a glucozei sanguine sub 52mg% (sub 60mg% a glucozei plasmatice);- la fete, dup 72 ore de post, o valoare a glucozei sanguine sub 40mg% (glucoz plasmatic sub 45mg%);- la biei, dup 72 ore de post, o glucoz sanguin sub 47 mg% (glucoz plasmatic sub 55mg%).

Factorii favorizani sunt :

vrsta mic a copilului,

La copilul mic exist o nclinaie deosebit spre activitatea fizic ntmpltoare, excesiv i greu de controlat,

controlul glicemic foarte exact;

Pacienii care prezint episoade recurente de hipoglicemie sever au,

aproape invariabil, valori mici ale HbA1c.

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

Factorii determinani:

aportul sczut de glucide (omiterea sau ntrzierea unei mese);

efortul fizic intens i/sau prelungit, n absena suplimentrii aportului de glucide sau a scderii dozei de insulin;

supradozajul insulinic, cu realizarea unui vrf de aciune inadecvat de mare n raport cu necesitile i cu aportul glucidic;

consumul de alcool (semnalat uneori la adolescent) fr aport concomitent de glucide;

instalarea remisiunii pariale, anunat de instalarea hipoglicemiilor la doze de insulin anterior optime;

instalarea insuficienei renale cronice, printr-un mecanism ce pare legat de alterarea neoglucogenezei, poate explica apariia unor hipoglicemii.

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

FORME CLINICE:a) Hipoglicemiile biochimice Scderea glicemiei sub limita inferioar a normalului (60mg%) conduce la atingerea pragului hipoglicemic biochimic, cu antrenarea gradual a secreiei hormonilor de contrareglare.

b) Hipoglicemiile fr manifestri clinice Dei glicemia scade semnificativ (chiar sub 40mg%), pacientul rmne asimptomatic. Destul de frecvent ntlnit n practica pediatric, pentru c, n comparaie cu adultul, copilul prezint o toleran mai mare la valori glicemice sczute.

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

c.1. ADRENERGICE (semnele de activare simpato-adrenergic) declanate de stimularea SN vegetativ, sunt elemente de avertizare a organismului ajuns la limita inferioar a unui parametru (nivelul glucozei sanguine).

c.2. NEUROGLICOPENICE (rezultatul modificrilor aprute n funcia i structura sist nervos, la toate nivelele sale de organizare, datorit scderii concentraiei glucozei n spaiul extracelular.

Astenie, Paloare, Transpiraii Tahicardie, Palpitaii Tremurturi, Nervozitate Iritabilitate, Parestezii Vertij Foame, Greuri, Vrsturi Dureri abdominale Tahipnee

Cefalee, HTA, Diplopie, Apatie Scderea capacitii de concentrare Stare confuzional (confuzie mental) Bizarerii comportamentale Tulburri de vorbire Manifestri psihotice, Amnezie Spasme musculare, semnul Babinski Semne de focar (hemiparez

tranzitorie, afazie) Convulsii, Com

c) Hipoglicemiile clinic manifesteSimptomele i semnele clinice pot fi mprite n trei categorii:

c.3. SEMNE DE SUFERIN DIN PARTEA ALTOR ORGANE

a) Hipoglicemiile uoareSunt prezente simptome simpato-adrenergice puin intense: transpiraii reci, tahicardie, palpitaii, tremor, astenie, iritabilitate, vertij. Nu toate aceste simptome se asociaz la acelai pacient, dar frecvent tabloul simptomatic se repet la fiecare episod de hipoglicemie uoar.

b) Hipoglicemiile moderate

Apar manifestri de neuroglicopenie: ataxie, agresivitate, bizarerii comportamentale, cefalee, diplopie, scderea capacitii de concentrare.Diagnosticul clinic este dificil la sugarul i copilul mic. Anturajul trebuie s sesizeze paloarea, dezinteresului copilului pentru ceea ce l nconjoar, sau dimpotriv, agitaia psihomotorie inopinat.

Forme clinice deForme clinice de hipoglicemie hipoglicemie

c) Hipoglicemiile severe. Coma hipoglicemicSurvin dupa o hipoglicemie moderat nerecunoscut i/sau neglijat, n special la pacienii care i-au pierdut abilitatea sesizrii clinice a scderii importante a glicemiei. Starea de contien se degradeaz rapid, cu instalarea semnelor majore de neuroglicopenie: convulsii, tulburri respiratorii, com.

Forme clinice deForme clinice de hipoglicemie hipoglicemie

Efectul SomogyEfectul SomogyIncident terapeutic declanat de administrarea unor doze prea mari de insulin. Se definete ca un rspuns hiperglicemic matinal (n jurul orei 700) ce urmeaz unor hipoglicemii insulinice nocturne.

Hiperglicemia apare consecutiv unei hipersecreii a hormonilor de glicoreglare (ntre care adrenalina deine un rol esenial) sau, ca urmare a exacerbrii glicogenolizei, ambele fenomene fiind secundare hipoglicemiei.

Hipoglicemiile din cursul nopii sunt nesesizate de pacient i de ctre anturaj, din care cauz hiperglicemia matinal poate fi interpretat n mod eronat ca ca o consecin a subinsulinizrii.

Poate apare i n cursul zilei, dar mai rar, deoarece hipoglicemiile sunt mai frecvent recunoscute i ca urmare, combtute cu promptitudine.

Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului tricotidian i a unui profil glicemic complet sptmnal; Se corecteaz prin scderea dozei de insulin administrate nainte de cin sau de culcare..

glicozurie = (-) corpi cetonici = (++)

49

98142 152

255

050

100150200250300

19 21 24 3 7

Efectul SomogyEfectul Somogy

Atitudinea corecta: se scade doza de insulina seara la culcare !!

FenomenulFenomenul down (fenomenul de zori de zi)down (fenomenul de zori de zi)

Reprezint un incident terapeutic declanat de administrarea unor doze prea mici de insulin.

Se definete ca o hiperglicemie matinal (n jurul orei 700) ce urmeaz unor glicemii nocturne normale.

Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului tricotidian i a unui profil glicemic complet sptmnal; Se corecteaz prin creterea dozei de insulin administrate nainte de cin sau de culcare.

glicozurie = (-) corpi cetonici = (-)

17598 142

152

255

050

100150200250300

19 21 24 3 7

Fenomenul down Fenomenul down (fenomenul de zori de zi)(fenomenul de zori de zi)

Atitudinea corecta : se creste doza de insulina seara la culcare !!

COMPLICAIILE NUTRIIONALE COMPLICAIILE NUTRIIONALE

Obezitatea apare cnd se utilizeaz doze mari de insulin (ce determin hipoglicemie) cu creterea aportului caloric zilnic fr adaptarea (scderea) dozelor de insulin.

Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie i obezitate)

Clinic: retard statural, ntrzierea maturaiei osoase i a pubertii, obezitate cu predominen facio-troncular, facies rotund cushingoid, hepatomegalie masiv (variabil n consisten i volum de la o zi la alta) ce se poate asocia cu subicter, dureri abdominale i chiar tendin la colaps. n ansamblu tabloul clinic mimeaz glicogenozele.

Biologic funcia hepatic este normal, hipercolesterolemie i hiperlipemie (dovada dezechilibrului metabolic de durat).

Biopsia hepatic evideniaz ncrcarea hepatic cu glicogen (predominent) i grsimi.

Sindromul NobecourtSindromul Nobecourt (nanism i slbire) (nanism i slbire)

Clinic:Clinic:Copilul este slab, cu talie mic, abdomen destins de volum, ficat mare i neted. Maturaia osoas este ntrziat n raport cu creterea. Pubertatea este de asemenea ntrziat.Prezint instabilitate psihic i dificulti n administrarea insulinei.Biologic, funciile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la insulin induce variaii extreme n profilul glicemic. Bioptic, ficatul este ncrcat cu grsimi.

Microangiopatia diabetic (atingerea vaselor mici, arteriole, capilare) s-ar realiza prin spasm, edem i obliterare localizat, datorit modificrilor esutului conjunctiv vascular (ce intereseaz colagenul vascular).

Macroangiopatia diabetic - apare dup vrsta de 40 ani, fiind legat clinic i patogenetic de ateroscleroza vaselor mari, ce apare i la nediabetici. Cuprinde:

- cardiopatia ischemic, - miocardita, - cardiomiopatia diabetic, - arteriopatia periferic

COMPLICAIILE CRONICE COMPLICAIILE CRONICE DEGENERATIVEDEGENERATIVE

RETINOPATIA DIABETIC (RD)RETINOPATIA DIABETIC (RD)

Se ntlnete la 60% din cazurile cu evoluie a bolii de 15-25 ani.

Examenul oftalmologic poate evidenia 7 tipuri de leziuni retiniene: microanevrisme, dilataii ale venulelor, arteriolelor i capilarelor, hemoragii, exudate, vase de neoformaie, proliferare glial, detaarea vitrosului.

n funcie de leziunile decelate cu ocazia examenului oftalmologic (F.O. i angiografie cu fluorescein) se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice:

- edem macular diabetic, - maculopatie diabetic ischemic, - retinopatie diabetic preproliferativ (multiple infiltrate vtoase i / sau multiple anomalii vasculare), - retinopatie diabetic proliferativ (cu neoformaii vasculare intraretiniene, neovascularizaie precapilar / intraretinian, cu formare de esut glial).

Tratamentul = unul profilactic (control metabolic ct mai bun al DZ). n formele de retinopatie proliferativ este necesar fotocoagularea.

Angiografia cu fluorescein confirm dg. de retinopatie diabetic non-proliferativa:

a. microanevrisme b. dilatri ale reelei capilare

NEFROPATIA DIABETIC (ND)NEFROPATIA DIABETIC (ND)

Apare la 40 % din pacienii cu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani.

Clinic : edeme maleolare, HTA moderat,

Biologic : proteinurie hematurie i cilindrurie, hiperazotemie (50-80 mg%), ani de zile bine tolerat de bolnav, hipoalbuminemie (43%), hiper -2 (15%), scderea sau dispariia glicozuriei, neconcordant cu hiperglicemia, datorit creterii pragului renal de eliminare a glucozei.

Anatomopatologic: glomeruloscleroz nodular intercapilar (sindr. Kimmelstiel-Wilson), glomeruloscleroz intercapilar difuz, glomeruloscleroz exudativ.

Pe baza tabloului clinico-biologic i anatomo-patologic nefropatia diabetic poate fi stadializat (dup Morgensen -1988) astfel:

Stadiul I - Sindrom hipertrofie-hiperfuncie, Prezent din primele zile de hiperglicemie. Asociaz o hiperfiltrare glomerular (> cu 30-40 %) i consecutiv o mrire inconstant a dimensiunilor rinichilor. Regresia este posibil prin revenirea glicemiei la normal .

Stadiul II - Nefropatie silenioas - caracterizat prin existena leziunilor histologice (ngroarea membranei bazale glomerulare), fr microalbuminurie, dar persist hiperfiltrarea. 60-70% dintre diabetici rmn n acest stadiu toata via.

Stadiul III - Nefropatie incipient caracterizat prin prezena microalbuminuriei (30 -300 mg/zi). Fitrarea glomerular rmne crescut i tensiunea arterial tinde s creasc fr s ating valorile de HTA.

Stadiul IV - Nefropatie patent tradus prin proteinurie (peste 300 mg/zi) putnd ajunge pn la stadiul de sindrom nefrotic; T.A. este frecvent crescut. Studiul funciei renale distinge 3 perioade: precoce, intermediar, tardiv.

Stadiul V - Insuficiena renal terminal (uremie) care necesit dializ renal, funcia renal fiind compromis.

DEFINIREA MICROALBUMINURIEI

AlbuminuriaAlbuminuria Albuminuria Albuminuria (mg / 24 h)(mg / 24 h) ( (g / min )g / min )

Normoalbuminurie < 30 < 20

Microalbuminurie 30 - 300 20 - 200

Macroalbuminurie > 300 > 200

Iniial microalbuminuria este tranzitorie aprnd mai ales la eforturi apoi devine permanent.

Importana microalbuminuriei const n aceea c, n cazurile n care a aprut deja, evoluia spre nefropatie clinic este foarte frecvent !

Odat diagnosticat clinic, nefropatia diabetic nu mai poate fi oprit n Odat diagnosticat clinic, nefropatia diabetic nu mai poate fi oprit n

evoluie, ci eventual ncetinit prin:evoluie, ci eventual ncetinit prin:

- - tratament hipotensor,

- inhibitori ai enzimei de conversie (captopril),

- regim restrictiv n proteine,

- insulinoterapie intensiv (4 injecii / zi sau pomp de insulin).

Se "traduce" prin multiple manifestri clinice, determinate n principal de gradul i durata hiperglicemiei, ce pot fi sistematizate astfel:

Polineuropatia diabetic (PD): . predominant senzitiv, . predominant motorie, . autonom - vegetativ - (cardiovascular, urogenital, gastrointestinal, anomalii ale sudoraiei, osteoartropatia, dispariia semnelor precoce de alarm ale hipoglicemiilor).

Neuropatie focal: . proximal motorie (amiotrofia), . mononeuropatia diabetic, mononeuropatia multipl, . neuropatia cranian, neuropatia toraco-abdominal. Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil i cu rezultate modeste i const n:

- asigurarea unui echilibru glicemic ct mai bun,- combaterea anomaliilor metabolice, - combaterea durerii.

NEUROPATIA DIABETIC

Necrobioza lipoidic

ALTE COMPLICAII

Necrobioza lipoidic

Se manifest prin leziuni cutanate roietice, reliefate sau atrofice, avnd uneori un centru palid sau ulcerat, aprute predominant la gambe.Etiologia i patogenia sunt neclare, tratamentul este controversat, iar prognosticul incert.

Necrobioza lipoidic

ALTE COMPLICAII

Osteoartropatie diabetic

PICIORUL DIABETIC

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Prognosticul imediat al DZ este bun, ns cel tardiv este nc umbrit de riscul instalrii complicaiilor cronice.

Peste 70% din diabeticii cu o durat de evoluie a DZ de peste 30 de ani sunt atini de microangiopatie.

La copiii la care debutul DZ s-a produs naintea vrstei de 12 ani, riscul handicapului vizual nainte de vrsta de 40 de ani i riscul afectrii renale nainte de 50 de ani sunt preponderente.

MIJLOACE DE APRECIERE A TERAPIEI

Exist diferite criterii de apreciere a gradului controlului glicemic att pe termen scurt (o zi) ct i pe termen lung (4-8 sptmni):

- pe termen scurt: profilul glicemic al unei zile realizat prin determinri repetate ale glicemiei (la interval de 3 ore) i efectuat sptmnal, glicozuria pe 24 de ore i glicozuria fracionat.

- pe termen lung : dozarea HbA1c.

Cea mai bun apreciere o d combinaia dintre profilul glicemic i HbA1c.

Dozarea unei glicemii a jeun / preprandial sau dup mas, la interval de zile, sptmni sau luni, nu ne spune nimic n general (ci doar n momentul respectiv).

OBIECTIVELE AUTOCONTROLULUI

Obinerea unui echilibru metabolic cu valori ale glicemiei ct mai Obinerea unui echilibru metabolic cu valori ale glicemiei ct mai apropiate de cele ale unui nediabetic prin tratament insulinic i diet apropiate de cele ale unui nediabetic prin tratament insulinic i diet fr a crete riscul hipoglicemiei.fr a crete riscul hipoglicemiei.

Astfel echilibrul glicemic se apreciaz prin :

autocontrolul glicemiilor,

profile glicemice la 1-2 sptmni,

determinarea glicozuriei rezultatele notndu-se n carnetul de autocontrol;

determinarea HbA1c

n orice caz, n orice caz, numrul determinrilor trebuie s fie cel puin egal cu cel al injeciilor de insulin i, n plus, ori de cte ori situaia o impune :

Frecvena dozrii glicemiei trebuie adaptat regimului insulinic, Frecvena dozrii glicemiei trebuie adaptat regimului insulinic,

vrstei i stabilitii bolii.vrstei i stabilitii bolii.

AUTOCONTROLUL GLICEMIILOR

suspiciunea de hipoglicemie sau hiperglicemie marcat, suspiciunea de hipoglicemie sau hiperglicemie marcat,

infecii intercurente, infecii intercurente,

efort fizic, efort fizic,

vrsturi, vrsturi,

intervenii chirurgicale etc.intervenii chirurgicale etc.

Tratamentul intensiv cu insulin nu poate fi aplicat fr posibilitatea unui autocontrol corespunztor.

AUTOCONTROLUL URINAROfer doar o imagine aproximativ a oscilaiilor glicemiei ntr-o anumit perioad de timp.

Nu aduce nici o informaie despre hipoglicemie i, peste o anumit limit nici despre amploarea hiperglicemiei.

Detectarea glicozuriei este obligatorie n lipsa autocontrolului glicemic.

Absena glicozuriei nu nseamn glicemie normal, ci doar o valoare sub pragul renal de eliminare a glucozei, foarte individualizat (140-180 mg%).

Determinarea calitativ i dozarea glicozuriei se face

din urina de 24 de ore,

nainte de fiecare injecie de insulin,

din eantioane de urin eliminate n perioade scurte de timp, rezultatele oglindind variaiile glicemiei anterioare golirii vezicii.

Cetonuria se cerceteaz

atunci cnd nivelul glicemiei depete 300 mg%

n lipsa glicemiei, atunci cnd glicozuria este cuprins ntre 2-5 g %.

n zilele de boal (sick-days) i

ori de cte ori exist suspiciunea unei afeciuni intercurente (infecii n

general).

Prezena corpilor cetonici, n absena glicozuriei n prima urin (de

diminea) poate nsemna, un semnal al hipoglicemiei nocturne.

Slide 1Slide 2Clasificarea etiologic a DZSlide 4Slide 5Slide 6Slide 7Numrul de cazuri noi i incidena DZ tip 1 (0-14 ani) n Romnia - 1996-2004Slide 9ETIOPATOGENIA1. PREDISPOZIIA GENETIC2. FACTORII DE MEDIU EXTERNa.1.virusurile Mod de aciune ? nc ipotetic putnd exercita: aciune declanatoare ("trigger") a procesului autoimun; aciune citolitic direct - aciune rar; aciune aditiv. Argumente : - incidena sezonier a DZ tip 1 (primvara i toamna); - izolarea virusului la om; - argumente histopatologice - insulita; - modele experimentale (animale) de DZ tip 1 indus viral. Virusuri implicate : - v. urlian, - rubeolic, - coxackie B4, - encefalomiocardic, - gripal, - hepatitice (B, C), - citomegalic, - mononucleozei infecioase.Slide 14Slide 153. FACTORUL IMUNOLOGICSlide 17Slide 18Slide 19ANATOMIE PATOLOGICTABLOUL CLINICSlide 22Intervalul scurs ntre declanarea bolii i diagnosticarea bolii, este ns greu de precizat, de aceea la copil, orice viroz, boal infecioas febril trenant, nsoit de astenie fizic i psihic marcat, de sete i poliurie, impune examene de laborator care pot diagnostica un DZ n perioada de debut precoce.DIAGNOSTIC DE LABORATORInterpretarea TTGO (dup J.J. Robert -1993)FORME CLINICEFolie 27DIAGNOSTIC DIFERENIALFolie 29Folie 30MODALITI DE DEBUTMODALITI DE DEBUTCETOACIDOZA DIABETIC (CAD)Folie 34Slide 35Slide 36Slide 37Slide 38Slide 39DIAGNOSTICUL CADSlide 41Slide 42TRATAMENTUL CADSlide 44Slide 45STADIUL POSTACIDOTICELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURAT N DZ tip 1Slide 48Slide 49Slide 50Slide 51n vederea obinerii i meninerii euglicemiei (dezideratului principal al tratamentului DZ ) de-a lungul timpului s-a acordat o atenie deosebit:SCHEMA CU PATRU INJECIIObinerea unui control metabolic ct mai bun n DZ presupune: 1. compliana pacientului (care trebuie s aib un regim de via deosebit de riguros) i 2. preparate insulinice care s se apropie ca mod de aciune de cel al insulinei secretate de ctre pancreas.Slide 55Slide 56Analogi cu aciune rapid - farmacodinamie si alimentatieSlide 58Slide 59Slide 60Structura insulinei detemirSlide 62PRINCIPIUL DE FUNCIONARESlide 64ALIMENTAIASlide 66Principiile generale ale alimentaiei n DZ :La copilul cu DZ, necesarul energetic zilnic se stabilete n funcie de vrst i sex folosind standardele pentru copii nediabetici sau dup formula: Kcal/zi = 1000 + (Vx100) (V = vrsta n ani).Slide 69Lipidele nu trebuie s depeasc 30-33% din raia caloric - acizii grai saturai = 10%, - acizii grai mononesaturai = 12-14%, - acizii grai polinesaturai 6-8%, iar - colesterolul < 100 mg/ 1000 kcal, fr a depi 250 mg/zi.Slide 71Slide 72Slide 73EXERCIIILE FIZICESlide 75Slide 76Educaia medical specificSlide 78COMPLICAIIHIPOGLICEMIAFolie 81Folie 82Folie 83Slide 84Slide 85Slide 86Efectul SomogyFolie 88Fenomenul down (fenomenul de zori de zi)Fenomenul down (fenomenul de zori de zi)COMPLICAIILE NUTRIIONALESindromul Nobecourt (nanism i slbire)Slide 93RETINOPATIA DIABETIC (RD)Slide 95NEFROPATIA DIABETIC (ND)Slide 97DEFINIREA MICROALBUMINURIEISlide 99Slide 100Slide 101Slide 102PROGNOSTICMIJLOACE DE APRECIERE A TERAPIEIOBIECTIVELE AUTOCONTROLULUIAUTOCONTROLUL GLICEMIILORAUTOCONTROLUL URINARSlide 108Slide 109