REPUBLICA MOLDOVA
Ministerul Sănătăţii
BANCA MONDIALĂ
Grantul : #CO/43/IDA
SERVICII DE SĂNĂTATE & ASISTENŢĂ SOCIALĂ
DESCENTRALIZAREA SERVICIILOR DE CHIMIOTERAPIE ŞI
RADIOTERAPIE ÎN CADRUL ASISTENŢEI MEDICALE SPITALICEŞTI
RAPORTDE INIŢIERE
Octombrie 2012
Revizuit Decembrie 2012
92, boulevard Victor Hugo
92110 Clichy - France
Tel: +33 1 55 46 92 60
Fax: +33 1 55 46 92 79
E-mail: [email protected]
Descentralizarea serviciilor de chimioterapie şi radioterapie în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti 2
RAPORT
Titlul Proiectului:Descentralizarea serviciilor de chimioterapie şi radioterapie
în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti
Referinţa Proiectului: #CO/43/IDA
Ţara: Republica Moldova
Beneficiar: Ministerul Sănătăţii
Andrei USATII
Ministru
str. Vasile Alecsandri 2,
MD 2009, Chisinau
Republica Moldova
Agenţia finanţatoare: Banca Mondială
Consultanţi: Conseil Santé S.A.
Thomas KERGALL,
Director de proiect
92, boulevard Victor-Hugo
92110 Clichy, France
Tel : + 33 1 55 46 92 60
Fax : + 33 1 55 46 92 79
Raportul elaborate de:
Benoît NAUTRE, Lider de grup
George BOULTON, Expert
Jean-Benoît COURNOYER Expert
Nicholas KOUMPIS Expert
Rodica GRAMMA, Coordonator Local
Data prezentării: Octombrie 2012, revizuit Decembrie 2012
3
CONŢINUT
1 OBSERVAŢII
GENERALE..............................................................................................................................................ERREUR ! SIGNET
NON DEFINI.
2 ACTIVITĂŢI ÎNTREPRINSE PE PARCURSUL VIZITEI DE LUCRU
.............................................................................ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
PARTEA 1. ........................................................................................................................................................
3. ANALIZA SITUAŢIEI ACTUALE ŞI A CAPACITĂŢILOR SERVICIULUI ONCOLOGIC DIN REPUBLICA MOLDOVA
3.1 Statutul epidemiologic – analiza comparativă …..……………………….…………………………………….……….
3.2 Sistemul oncologic curent …………………………………..……………………………………………………….……
3.3 Problema resurselor umane..………………………...............…………………………………………………….…….
3.4 Activităţi de screening a cancerului………………………………………………………………………………………..
3.5 Echipament şi resurse tehnice ….................................………………………………………………………………..................
3.5.1. Context ...............................................................................................................................................................................
3.5.2 Echipament si infrastructura pentru tratarea cancerului în Moldova ............................................................................
PARTEA 2. ...........................................................................................................................................................
4. ASIGURAREA SERVICIILOR ONCOLOGICE – OPŢIUNI ŞI PERSPECTIVE
4.1 Modelul centralizat model sau modelul “Spitalului Oncologic de Monopol”...........................................................
4.1.1 Puncte forte .....................................................................................................................................................................
4.1.2 Puncte slabe ...................................................................................................................................................................
4.2 Probleme de planificare şi oferire de servicii în contextul descentralizării……………………………….….…..…
4.3 Modelul descentralizat sau modelul ”Spitalelor Oncologice” ..................................................................................
4.3.1 Puncte forte.....................................................................................................................................................................
4.3.2 Puncte slabe ..................................................................................................................................................................
4.4. Modelul de desconcentrare sau modelul “Reţelei Oncologice Naţionale”………………………………………........
4.4.1 Puncte forte ..........................................................................................................................................................................
4.4.2 Puncte slabe ........................................................................................................................................................................
5. PARTENERIATUL PUBLIC PUBLIC PRIVAT/INIŢIATIVA FINANCIARĂ PRIVATĂ (PPP/PFI)CA INSTRUMENT FINANCIAR ADIŢIONAL ÎN
PROCESUL DE REFORMĂ A SERVICIULUI ONCOLOGIC
6. CONCLUZII .............................................................................................................................................................................
7. PAŞII ULTERIORI PLANIFICAŢI ............................................................................................................................................
8. ANEXE ......................................................................................................................................................................................
4
1. Observaţii generale
În conformitate cu termenii de referinţă a proiectului, misiunea a fost organizată în Chisinău în perioada 17-25 septembrie,
2012 cu participarea următorilor membrii:
■ Benoît NAUTRE, Expert în analiză, evaluare li planificare complexă a serviciilor spitaliceşti, Lider de echipă;
■ George BOULTON, Expert în managementul economic şi financiar în sistemul de sănătate;
■ Jean-Benoît COURNOYER, Expert în iniţierea, implementarea şi realizarea proiectelor de PPP
■ Nicholas KOUMPIS Expert în inginerie în infrastructura spitalicească;
■ Rodica GRAMMA, medic, coordonator local
Ca urmare a Raportului Iniţial aplicat în iulie 2012, acest Raport de Iniţiere reprezintă a finalizare a activităţilor fazei întîi.
Acesta include descrierea activităţlor, precum şi o analiză de bază completă şi evaluarea serviciului naţional de oncologie.
Raportul a fost dezvoltat în rezultatul analizei comprehensive a a modelului existent, conţinutul şi funcţionarea serviciului
naţional de oncologie, a documentelor cheie relevante care se referă la activitatea şi capacităţile de serviciului de oncologie în
Republica Moldova (Studiu de Fezabilitate, Master Plan, baze de date care reflectă capacitatea financiară, de resurse umane,
precum şi calitatea serviciilor oncologice la nivel naţional). De către experţii implicaţi a fost realizată o evaluare completă a
activelor fizice şi tehnologice, prin efectuare de vizite şi inspecţii la Institutul Oncologic, spitalele din Bălţi şi Cahul şi clinici de
asistenţă primară din Chişinău, Bălţi şi Cahul.
Concluziile şi afirmaţiile raportului sunt bazate pe propunerile şi interesele exprimate de către participanţii la workshopul
organizat în septembrie pentru concluzionarea fazei întîi a misiunii experţilor .
5
2. Activităţi realizate pe parcursul vizitei
Pe parcursul vizitei la Chisinau, liderul de echipă a proiectului şi consultaţii au realizat o serie de întîlniri, cu:
Reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova - persoana responsabilă pentru implementarea
proiectului – Dmna Tatiana Zatic, Sef Direcţie Asistenţă Medicală Primară ,
Dl. Oleg Hincu coordinator de proiect, Proiectul Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială, susţinut de Banca
Mondială.
Reprezentantul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină – dl. Mircea Buga, Director General.
Administraţia Institutului Oncologic, dl. Victor Eftodii, Vice Director Terapie Oncologică, cu şefi ai secţiilor de
chimioterapie şi radioterapie.
Administraţia Spitalului Clinic Municipal Balti, dl.G. Chetrari, Director.
Administraţia Centrului de Asistenţă Medicală Primară Nr. 1 în Bălţi, V.Postolache, Director
Administraţia Spitalului Cahul (regiunea de sud a ţării), dl. Mihail Orlov, Director.
Directorul Clinicii Universitare de Asistenţă Primară, dmna. Ala Nemerenco.
Directorul Spitalului Clinic Republican, dl. Sergiu Popa
Reprezentantul Oficiului de Ţară pentru Moldova a Băncii Mondiale, dmna. Irina Guban, consultant Sănătate şi
Protecţie Socială
6
PARTEA 1
3. Analiza situaţiei actuale şi a capacităţilor serviciului oncologic din Republica Moldova
3.1 Statutul epidemiologic – analiză comparativă
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, cancerul reprezintă principala cauză de deces în ţările dezvoltate, fiind
lăsat în urmă doar de bolile cardio-vasculare. În lume, în fiecare an, 10 milioane de oameni mor din cauza cancerului. În
Moldova, OMS estimează că, până în 2030, vor fi diagnosticate cu cancer peste 10 000 de persoane pe an1.
Astazi, în Republica Moldova 10% din totalul deceselor sunt atribuite cancerului. Mortalitatea de boli oncologice este
caracterizată de o creştere moderată, care a constat 158,3 din cazurile anuale de deces la 100.000 de persoane în 2011, şi
153,5 cazuri în anul 2007. (Anexa 2)
Un factor important în creşterea mortalităţii prin boli oncologice este depistarea tardivă a tumorilor, deoarece aproximativ
49% dintre persoanele bolnave sunt diagnosticate cu stadiul III - IV (Anexa 1). Astfel, necesitatea depistării precoce a bolilor
oncologice este o problemă prioritară.
Analizând morbiditatea cancerului în Republica Moldova, am constatat că cancerul organelor de reproducere (cancerul de
sân şi cancerul de col uterin) are o pondere considerabilă în structura morbidităţii şi mortalităţii. Aproximativ 300 de paciente
cu cancer de col uterin şi 890 cu cancer mamar sunt înregistrate în fiecare an (în perioada ultimilor 3 ani) în Republica
Moldova. (Anexa 1)
Cazurile de deces provocate de cancerul mamar şi de col uterin sunt încă la niveluri ridicate ajungând, în 2011, la ratele
anuale de 159 de decese pentru cancerul de col uterin si 475 de decese de cancer de san. (Anexa 2)
Conform datelor ştiinţifice2, cancerele sistemului respirator sunt a doua cauză de deces prin maladii respiratorii,
reprezentând aproape un sfert (23%) din totalul mortalităţii respiratorii. În Republica Moldova, pentru anul 2011, acestea includ
cazurile de cancer de laringe (130 decese),de trahee, bronhii şi pulmoni (773 decese). (Anexa 2)
Profilul epidemiologic al cancerului în Republica Moldova a fost analizat extensiv în Raportul Sanigest3 elaborat relativ
recent, în 2010. Acest raport a fost un precursor pentru sarcina curentă şi a introdus ideea că serviciile oncologice foarte
centralizate, de radioterapie si chimioterapie, în prezent, centrate în Institutul Oncologic din Chişinău, necesită a fi
descentralizate pentru a îmbunătăţi accesul pacienţilor precum şi pentru a aborda problemele evidente de diagnostic tardiv şi
asimilare scăzută a serviciilor de sănătate şi, prin urmare, a rezultatelor relativ slabe. Sarcina actuală are drept scop
identificarea abordărilor fezabile şi practice de descentralizare pentru acest serviciu de nivel terţiar, extrem de specializat şi, în
mare parte, puternic dependent de tehnologii avansate.
Aproximativ 42.000 de oameni şi familiile lor trăiesc în prezent cu cancer în Republică şi aproximativ 5,600 îşi vor pierde viaţa,
ca urmare a bolii. Povara bolii în termeni de morbiditate şi mortalitate începe să se potrivească cu situaţia altor ţări europene
(tabelul 1), deoarece Republica constată aceeaşi tranziţie epidemiologică de la maladiile transmisibile spre accentuarea
morbidităţii şi mortalităţii bolilor non-transmisibile:
Tabelul 1: Povara maladiilor după decese din cauza bolilor non transmisibile în regiunea Europei a OMS după cause (2005)4
Povara maladiei DeceseGrup de cauze (maladii non transmisibile
selectate)DALYs
(1000s)
% toate
cauzele
Număr
(1000s)
% toate cauzele
Maladii cardiovasculare 34,421 23 5,067 52
Condiţii Neuropsihiatrice 29,370 20 264 3
Cancer (neoplasme maligne) 17,025 11 1,855 19
Maladii ale sistemului digestiv 7,117 5 391 4
Maladii respiratorii 6,835 5 420 4
Boli ale organelor senzorii 6,339 4 0 0
Boli ale sistemului musculoscheletal 5,745 4 26 0
Diabetus Mellitus 2,319 2 153 2
Stări bucale 1,018 0 2Sursa: OMS 2005
1 IAEA's Programme of Action for Cancer Therapy (PACT) HTTP://CANCER.IAEA.ORG2 The Burden of Lung Disease, The British Thoracic Society, November , 20013
Feasibility Study for the Oncology Institute Chisinau; Sanigest Europe 20104
Preventing Chronic Disease: a vital investment; WHO Global Report. Geneva, WHO, 2005
7
Primele zece cauze de deces din cauza cancerului în 2008 în Republica sunt prezentate în tabelul 2. Date mult mai detaliate
sunt prezentate în Anexa1 şi 3. Trendul în creştere se observă foarte clar prin compararea datelor anului 2011 cu datele anului
2008. În anul Incidenţa cancerului standardizat după vârstă pentru bărbaţi (331/100, 000) şi femei (238/100, 000) este cu circa
o treime mai mică decât în cele 25 de ţări ale Uniunii Europene (453/100, 000 pentru bărbaţi şi 325.5/100, 000 pentru femei).
Aceasta rată, aparent scăzută, poate să fie atribuită, în parte, diferenţelor structurilor demografice şi de stil de viaţă. Cu toate
acestea, o mare parte este, probabil, atribuită nivelului mai scăzut al răspunsului la iniţiativele de promovare a sănătăţii şi
nivelurilor scăzute de disponibilitate a programelor de prevenire bazate pe dovezi, focusate spre asigurarea diagnosticului
precoce al afecţiunilor maligne şi, prin urmare, a rezultatelor tratamentului mult mai positive.
Tabelul 2a: Clasificarea după localizarea cancerului in Republica Moldova, număr de cazuri noi, 2011 si 2008
Localizarea cancerului Nr. cazuri noi Rata per 100,000 populaţie
Mamar (Femei)* 895 (896) 48,2 (48)
Pulmoni 893 (862) 25,1 (24)
Non-Melanoma Pielii 784 (765) 22 (21)
Rectum 531 (469) 14,9 (13)
Colon 484 (434) 13,6 (12)
Boala Hodgkin& Limfoma Non-Hodgkin 488 (425) 13,7 (12)
Stomac 437 (421) 12,3 (12)
Cervix (Femei)* 319 (288) 17,2 (16)
Uter (Femei)* 311 (255) 16,8 (14)Sursa: Date statistice naţionale
În 2009, Guvernul Republicii Moldova a identificat strategiile pentru a remedia deficienţele în tratamentul cancerului prin
"PROGRAMUL NAŢIONAL de combatere a bolilor oncologice în Republica Moldova pe anii 2009-2013". Acest program a
subliniat o serie de probleme ce se referă la prevenire şi tratament; schimbări importante în serviciile oncologice pentru ultimii
ani şi a identificat oportunităţi suplimentare pentru îmbunătăţirea condiţiilor de servicii oncologice în Republica Moldova.
În Anexa 1 am descris imaginea completă a incidenţei cancerului după ani şi locaţie. Analiza noastră se concentrează pe cele
mai frecvente cancere (5 locaţii). Datele din tabelul 2b prezinta tendinţa din ultimii trei ani, pentru cazurile noi identificate şi
raportate şi stadiul la care diagnosticul de cancer este confirmat, pentru cele două cauze principale ale deceselor provocate
de cancer (pulmonar şi mamar) şi trei alte localizări, care sunt susceptibile unor programe sistematice de prevenire, bazate pe
dovezi. Cu excepţia incidenţei cancerului de colon care nu a variat în mod semnificativ şi important, proporţia de cazuri care
sunt identificate în stadiile III şi IV s-a schimbat puţin pe perioada a trei ani, ceea ce sugerează că indiferent de strategiile care
derulează în prezent în Republică pentru combaterea cancerului, acestea par avea un impact redus asupra poverei generale a
bolii şi asupra ratelor de mortalitate, în special în ceea ce priveşte problemele de acces şi diagnostic precoce.
Datele actualizate nu schimbă nimic în concluziile cheie generale la care a ajuns Sanigest în raportul lor din 2010:
"Este foarte probabil că incidenţa cancerului în Republica Moldova este mult mai răspândită decât este indicat de statisticile
actuale, subliniind problemele cu diagnosticarea precoce şi depistarea cancerului în rândul populaţiei."
"Unele diferenţe pot fi atribuite diferenţelor de stil de viaţă, o mare parte este, probabil, atribuită nivelurilor mai scăzute a
accesului la testările pentru diagnostic şi raportării (Ferlay et al, 2007). Aceasta indică un număr mare de persoane care nu
sunt diagnosticate din cauza lipsei de acces. "
"Diagnosticul tardiv este un factor cheie pentru ratele mai mari decât media a mortalităţii şi mai mici ale supravietuirii în
Republica Moldova." Citat de referinţă
8
Tabelul 2b: Incidenţa cazurilor noi de cancer in Republica Moldova 2009 - 2011
Localizarea cancerului anul Număr de cazuri Cazuri identificate în grad III şi IV - %
2009 821 76.3
2010 854 76.2Pulmonar
2011 893 72.8
2009 897 38.0
2010 834 38.8Mamar
2011 895 36.3
2009 331 54.1
2010 287 56.5Col uterin
2011 319 56.1
2009 511 77.1
2010 487 71.0Colon
2011 484 61.2
2009 518 61.4
2010 540 61.4Rect
2011 531 63.6Sursa: Raport Sanigest
Un raport Nuffield Trust5, care face analize sistematice prin probe oferite de un şir de studii, a identificat tumorile maligne ale
glandei mamare, colonului, rectului, colului uterin, colului uterin si corpul uterului şi alte condiţii, inclusiv boala Hodgkin,
maladiile tiroidei şi altele ca fiind potenţial "decese evitabile ". Decese evitabile sunt decese care nu trebuie să apară în cadrul
grupelor de vârstă definite, în prezenţa unor servicii de sănătate eficiente şi acordate la timp - ceea ce reprezintă toate
aspectele unei strategii integrate pentru cancer, ale unei ţării sau unei regiunii, care există şi funcţionează în mod eficient.
În concluzie şi în conformitate cu unele recomandări internaţionale (K. Zander), ne putem aştepta ca evoluţia principală în
următorii 10 ani, ne va arata că situaţia va rămâne ne-echilibrată între ţările economic dezvoltate şi ţările în tranziţie. Pentru
început, şi după cum arată imaginea următoare, putem dovedi problemă specifică pe zone:
5* Does Health Care Save Lives: Avoidable Mortality Revisited; Nolte E, Mckee M. The Nuffield Trust 2004
9
Este necesar să menţionăm că ţările în tranziţie prezintă o situaţie specifică, după cum este reprezentat în tabelul ce
urmează:
10
În baza descrierii problemelor existente, magnitudinea lor şi povara asupra populaţiei şi sistemului de sănătate, trebuie să
fie luate acţiuni reale pentru a rezolva situaţia.
Cel mai bun "mod de cale clinică" pentru pacientul oncologic este o asistenţă coordonată de la o "locaţie centrală de
pilotare", de către un specialist de nivel înalt, un "manager de caz", în măsură să decidă. Un astfel de serviciu ar trebui să fie
dezvoltat pe un sistem IT adecvat şi securizat prin " suport pentru fişierul pacientului ".
11
3.2. Sistemul oncologic curent
Sistemul oncologic current este înalt centralizat.Figura 1
AMP
Medicul de familie, medicii generalişti
• Investigaţii specifice•Stabilirea preventivă a diagnosticului•Trimitere la etapaspecializată
Centre oncologice regionale
Bălţi, Cahul
Secţii chimioterapice, chirurgicale generale
• Asistenţă specializată oncologică în volum staţionar etapizat• Conlucrare cu etapele
• Asistenţă specializată, înalt specializată şi de performanţă în volum definitiv
• Asistenţa metodologică
Etapizarea Asistenţei Medicale Specializate Oncologice în RM
Serviciul oncologic raionalOncolog raional, laborator morfocitologic
interraional, medic citolog, medic
morfopatolog
Spitale clinicerepublicane,municipale
Spitale municipale, raionale
IMSP Institutul Oncologic
Secţii specializate spitaliceşti, chirurgie, radioterapie,
chimioterapie, hematologie
V
IV
II
I • Prim contact cu pacientul• Investigaţii• Screening profilactic• Conlucrare cu CMF şi oncologul raional
• Secţia consultativă a SR
• CMF
CS, CSind, OMF, OS
Centre zonale de investigaţii şi diagnosticMedici specialişti (oncolog, chirurg, imagist,
morfocitolog de laborator)
III
Sursa: Institutul Oncologic, Republica Moldova
Institutul Oncologic este instituţia principală responsabilă pentru furnizarea celor mai multe servicii de diagnostic a cancerului
(88,6% din diagnostice ale afecţiunilor maligne fiind confirmate la Institut pe perioada 2009 - 2011) şi celor mai multe
tratamente de ambulatoriu, prin spitalizare şi unele servicii de zi, tratamente (chirurgie, radioterapie, chimioterapie), precum şi
reabilitarea pacienţilor cu tumori maligne solide şi hemoblastoze.
Cheltuielile Institutului Oncologic pentru anul 2011 au fost de 141.141.654 lei. Institutul are un număr relativ mare de paturi -
950, inclusiv 445 pentru sectorul chirurgical şi 505 paturi pentru alte forme de diagnostic şi tratament care includ 160 de paturi
în 3 secţii de chimioterapie, 130 paturi în 3 secţii de hematologie şi 155 paturi - în 3 secţii de radioterapie plus o secţie de
radio ginecologie.
În 2011, un total de 30 719 pacienţi au fost trataţi în cadrul Institutuuil Oncologic, dintre care 24126 au fost spitalizaţi (14 534
în secţiile terapeutice şi 9 592 în secţiile chirurgicale); 6 593 au fost trataţi în condiţii de staţionar de zi sau ambulatoriu, prin
spitalizare sau în Centru de Consultanţă şi Diagnostic.
3 532 pacienţi au primit radioterapie (3 266 fiind spitalizaţi şi 286 pacienţi de zi). În anul 2011, 17 529 pacienţi au primit
tratament chimioterapeutic şi hormonal, inclusiv:
• 11,767 pacienţi – cu tumori maligne solide (7,514 spitalizaţi, 3,683 pacienţi de zi internaţi în Centrul de Consultanţă
şi Diagnostic şi 570 asistenţă de zi internaţi în secţiile de chimioterapie); şi
• 5,762 pacienţi – cu hemoblastoze (4,013 – spitalizaţi şi 1,749 internaţi în Centrul de Consultanţă şi Diagnostic).
În primele şase luni ale anului 2012 10 348 pacienţi au fost trataţi prin chimioterapie şi tratament hormonal.
În cursul anului 2011, au fost efectuate 10 505 intervenţii chirurgicale, inclusiv 9 077 în departamentul de chirurgie şi 1 428, în
12
Centrul de Consultanţă şi Diagnostic. Pentru primele şase luni ale anului 2012 cifra echivalentă pentru operaţii chirurgicale a
fost de 5 536.
Cantităţi semnificative de servicii oncologie, în special pentru diagnostic, radioterapie, chimioterapie, intervenţii chirurgicale şi
de îngrijire paliativă sunt acum livrate în întreaga Europă pe bază de servicii de o zi şi de ambulator. În condiţiile regimului
actual de organizare, pentru pacienţii care călătoresc distanţe semnificative spre Institutul Oncologic din Chişinău acest lucru
nu este posibil. Cu toate acestea, odată cu descentralizarea serviciului, se poate preconiza că un volum sporit de activităţi va fi
posibil prin servicii de zi sau oferite ambulatoriu, ceea ce va reduce, atât la nivel de Institut cât şi de centre sub-naţionale,
numărul mărit de paturi spitaliceşti costisitoare.
Atât în Bălţi cât şi în Cahul se înregistrează elemente de activitate şi de furnizare de servicii oncologice. Spitalul Bălţi are în
prezent un total de 1 135 paturi din care 50 sunt alocate pentru diagnosticarea şi tratarea cancerului (25 chirurgicale, 10
terapie şi 15 ginecologie). Spitalul a înregistrat 887 externări în 2011 (1 007 în 2010) dintre care 367 au fost chirurgicale, 395
au fost din oncologie generală şi 125 au fost din oncologie ginecologică. Un total de 1 926 pacienţi au fost sub supraveghere
la spital în cursul anului 2011 din care 324 au fost cazuri noi diagnosticate şi 950 cazuri au fost sub supraveghere pentru mai
mult de cinci ani de la diagnosticare.
Spitalul Bălţi are în prezent un chirurg oncolog (al doilea chirurg este înţeles de a fi transferat la Institutul Oncologic) şi 3
oncologi (1.25 oncologi ginecologie şi de 1,75 oncologie generală) care lucrează în secţiile spitalului, o unitate de terapie
generală (pentru pacienţii de zi) şi o unitate consultativă. În total personalul constă din 7 posturi, dintre care în prezent doar 4
sunt ocupate.
Spitalul din Cahul nu are paturi specifice desemnate pentru oncologie sau intervenţii chirurgicale oncologice. Unii pacienţi sunt
internaţi pe paturi de spital generale pentru anumite proceduri care nu pot fi întreprinse pe bază de ambulator. De asemenea,
unele proceduri chirurgicale de urgenţă sunt efectuate în paturi chirurgicale (273 în 2011). Un total de 1 509 pacienti au fost
sub supraveghere la spital în cursul anului 2011 din care 273 au fost noi diagnosticaţi şi 678 au fost sub supraveghere pentru
mai mult de cinci ani de la diagnosticare. Spitalul, de asemenea, serveşte ca un punct central pentru raioanele Taraclia,
Cantemir şi Vulcăneşti. Spitalul are 4 oncologi, unul amplasat la spital, 2 la policlinică şi 1 la Unitatea Mamei şi Copilului.
Chirurgii generalişti efectuează toate procedurile chirurgicale necesare de urgenţă. Spitalul nu are specialist radiolog şi nici
mult echipament de diagnosticare de bază, ceea ce înseamnă că toţi pacienţii sunt iniţial îndreptaţi la Institutul Oncologic iar
tratamentele administrate la nivel local sunt doar cele de continuare a tratamentului iniţiat la Institutul Oncologic şi tratamente
simptomatice şi pentru ameliorarea durerii. Unele date limitate de activitate se înregistrează pentru Spitalul Comrat (2
oncologi), Spitalul Leova şi Spitalul Rîşcani (a se vedea fişa de date generale ataşată).
În afară de lipsa de facilităţi pentru tratare în condiţii de zi şi ambulatoriu, într-o manieră corespunzătoare familială şi
primitoare, lipsa de personal specializat atât în tratament cât şi pentru diagnosticare, spitalele, de asemenea, duc lipsă de
echipament de diagnostic de bază , echipamente de rutină pentru administrarea tratamentului şi de tehnologii de comunicare
elementare pentru a oferi o conexiune continuă şi eficientă în cadrul spitalului şi cu Institutul Oncologic.
Ei raporteaza, de asemenea, situaţii în care există deficienţe în lanţul de aprovizionare cu medicamente, care îi lasă fără
posibilităţi de tratament important. Aceste aspecte vor fi pe deplin explorate toate în etapa următoare a acestei misiuni, ca
parte a evaluării necesităţilor unui model eficient, eficace şi sigur de servicii descentralizate. O ilustrare a reţelei de oncologie
curente este prezentată în figura 1. Această schemă subliniază, de asemenea, rolul planificat, dar limitat al raionului şi a
centrelor de asistenţă medicală primară.
3.3 Probleme de resurse umane
Este cunoscut în toată lumea ca serviciul oncologic este un domeniu foarte comprehensiv şi complex - de la educaţia
populaţiei şi activităţi de prevenire şi de modificare a stilului de viata pînă la serviciile de diagnostic, tratament , reabilitare şi
asistenţă paliativă. În acest sens, în gestionarea tratamentului cancerului sunt implicate multe specialităţi - Chirurgia
Oncologică, Oncologie Medicala, Radioncologie, Hematologie, Ingrijiri Paliative. Multe astecte ale tratamentului oncologic
necesită tehnologii sofisticate, cu suport tehnic costisitor, precum şi cunoştinţe şi abilităţi foarte specializate.
Problema resurselor umane din Republica Moldova a fost pe larg analizată în Raportul Sanigest6. Accentul acestui raport a
fost pus pe Institutul Oncologic, Chişinău, principalul furnizor de servicii centralizate de oncologie, radioterapie şi chimioterapie
6Ibid
13
în Republică. Institutul Oncologic (în 2009) avea în ansamblu un personal de 1 760 angajaţi dintre care 309 erau medici, 564
asistente medicale, 486 alt personal medical (auxiliar), 42 personal administrativ şi 358 personal non-medical. Raportul a
continuat în compararea nivelurilor de personal ale Institutului Oncologic cu instituţiile care desfăşoară un rol similar în
Barcelona (ICO) şi Milan (IEO), şi a concluzionat că, deşi numărul total de medici, asistente medicale şi alt personal al
Institutului Oncologic este în general, comparabil cu nivelurile ICO din Barcelona şi IEO din Milan, concentraţia de posturi din
Chişinău ar trebui să fie revizuită:
"Nivelul general al personalului implicat în serviciile oncologice este adecvat, dar ar fi necesar de ajustat distribuţia între cele
trei centre [Chişinău, Bălţi şi Cahul]."
Comparaţia făcută între Institutul Oncologic şi Barcelona şi Milan nu ţine cont de existenţa unor posturi de medic oncolog în
toate spitalele raionale, care par a avea o legătură administrativă, precum şi de coordonare cu Institutul Oncologic şi Registrul
National al Cancerului. În unele spitale, totuşi, medicii oncologi efectuează o serie de activităţi clinice. De exemplu, în spitalele
vizitate din Bălţi şi Cahul un volum de muncă clinică în oncologie şi chirurgie oncologică a fost realizat cu resurse limitate de
personal, instalaţii şi echipamente. Volumul de muncă clinică din Cahul a fost în mare parte limitat la tratament simptomatic,
administrarea preparatelor orale şi intervenţii chirurgicale de urgenţă. Tratamentele terapeutice au fost de multe ori
continuarea tratamentelor dupa ce pacientii au fost iniţial investigaţi şi trataţi în Institutul Oncologic. Totuşi, în Bălţi s-a mers
mult mai departe, cu administrarea unor chimioterapii în condiţii de ambulator, pacienţilor la zi şi pe baza de staţionar, deşi
numărul acestora a fost relativ mic.
Deşi comparaţiile dintre ţări sunt dificile de realizat din cauza diferenţelor dintre tradiţiile clinice şi practice, practicile
organizaţionale care variază de la ţară la ţară, ca comparaţie, în continuarea celei făcute cu Milano si Barcelona, a fost folosit
un studiu asupra forţei de muncă cheie din oncologie, recent realizat în Marea Britanie7. Acesta a arătat că, în 2010, 702
oncologi clinicieni implicaţi în timp echivalent deplin, au lucrat în 58 centre oncologice din Marea Britanie - o rata de 10,6
specialişti la un milion de locuitori. În cazul în care se adaugă 301 registratori seniori (medici formaţi pentru a fi consultanţi şi
echivalenţii medicilor cu pregătire specializată din Republica Moldova), atunci nivelul de asigurare ar fi 15.4 specialişti la un
milion de locuitori.
Institutul Oncologic, Chişinău înregistrează un total de 79 de oncologi (oncologie generală, radioterapie si chimioterapie, dar
cu excluderea chirurgiei şi hematologiei), plus 7 la Bălţi şi Cahul (dar excluzând oncologii din alte spitale şi din raioane) pentru
3.6 milioane de locuitori, ne apare o rată de 23,9 specialişti per milion. În Marea Britanie este o întrebuinţare a unui număr
semnificativ de specialişti radiologi terapeuţi calificaţi, asistente medicale şi alt personal pentru a susţine medicii oncologi în
aspectele activităţii ce ţin de radioterapie şi chimioterapie, dar acceptând chiar şi acest lucru, se pare că trebuie sprijinită în
continuare concluzia raportului Sanigest precum că există niveluri adecvate de personal specializat şi problema
descentralizării constă doar în redistribuirea acestora, decât în duplicarea lor.
Utilizarea sporită a serviciilor de zi şi ambulatoriu ar fi posibilă în cadrul unei organizări mult mai descentralizate a serviciului,
în special în domeniul chimioterapiei, ce ar trebui să elibereze nivelurile generale ale tuturor categoriilor de personal, în scopul
de a sprijini dezvoltarea activităţilor mult mai sistemice de prevenire primară şi secundară şi a altor măsuri pentru a susţine
diagnosticul precoce şi sesizarea pentru tratament.
3.4 Activităţi de screening pentru cancer
Serviciile oncologice necesită cunoştinţe tehnice şi competenţe pentru medicii de specialitate, cum ar fi medicii oncologi,
chirurgi, farmacişti oncologi şi oncologi radiologi. Cu toate acestea, medicii din asistenţa medicală primară pot juca un rol
esenţial, deoarece acestea sunt de multe ori punctul iniţial de contact pentru pacienţi cu simptome şi ei pot fi responsabili
pentru referirea pacienţilor, coordonarea aspectelor asistenţei şi gestionarea simptomele sau alte condiţii comorbide. Este
bine stabilit rolul critic al medicilor din asistenţa primară în screening-ul pentru cancer şi depistarea precoce, şi tot mai mult
recunoscut ca fiind priomordial în asigurarea asistenţei de îngrijire în continuare a pacienţilor oncologici.
În ceea ce priveşte screening-ul cancerului este dovedit că este o investiţie cu costuri relativ mici, care ar putea avea un
impact major asupra îmbunătăţirii identificării bolii, ceea ce duce diagnosticarea precoce şi accesul la tratament şi, prin
urmare, la rezultate ale tratamentului. Conform raportului Observatoriului European de Sănătate din 20068, următoarele
7Clinical Oncology Workforce Report; Board of the Faculty of Clinical Oncology, UK Royal College of Radiologists, London 2011
8Policy Brief Screening Europe; European Observatory on Health Systems and Policies. 2006
14
abordări sistematice de screening au fost acceptate ca fiind parte a strategiilor pentru asistenţa oncologică într-un număr mare
de ţări europene:
Cancerul de col uterin - Program Naţional (apel / reapel pentru populaţia feminină ţintă), plăţi pentru niveluri ridicate
de realizare în populaţiile-ţintă, cu analiza tipurilor alternative de teste şi diapazonului de vârstă a celor eligibile şi frecvenţei
screening-ului;
Cancerul mamar - Program Naţional (apel şi reapel pentru populaţia feminină ţintă), plăţile pentru niveluri ridicate de
realizare în populaţiile-ţintă). Este sub revizuire continuă, cu accentul pe controlul calităţii, instruirea personalului şi buna
informare;
Cancerul colorectal - Program Naţional de screening prin testare a maselor fecale la sânge pentru adulţi cu vîrsta de
50 - 74 ani.
Problema accesului la procedurile de screening trebuie să fie înţeleasă în termenii relaţiei dinamice dintre indivizi şi sistemele
de servicii în contexte sociale specifice. Conceptul de acces are cel puţin patru aspecte. Acestea sunt:
(1) disponibilitatea serviciilor în ceea ce priveşte dotarea adecvată,
(2) utilizarea de servicii influenţată de bariere socio-economice, culturale şi organizaţionale,
(3) relevanţa şi eficienţa serviciului şi
(4) evaluarea disponibilităţii şi utilizării serviciilor din multiple perspective, care să ţină seama de nevoile şi condiţiile
materiale şi sociale ale diferitor grupuri din societate.
Accesibilitatea este, de asemenea, una dintre dimensiunile calităţii serviciilor. În cadrul diferitor dimensiuni evaluative a
asistenţei, eficacitatea, eficienţa şi echitatea sunt adesea conectate de accesibilitatea serviciilor.
Din perspectiva serviciului, în cazul în care accesul la screening-ul cancerului este legat de rezultate, trebuie să ţinem seama
de accesul oferit în continuum în asistenţă. Depistarea precoce a maladiei prin un program de screening eficient va creşte rata
de supravieţuire după boala şi scăderea ratei mortalităţii. Pentru a realiza acest lucru, trebuie să avem o viziune holistica
asupra serviciului oncologic. Mandelblatt et al9 a sugerat că: "... cel mai important lucru este de a asigura indivizii sau
populaţia asupra căreia este ţintit screening-ul de a avea acces la servicii de depistare precoce. În continuare, în cazul în care
testul de screening este anormal, serviciile de diagnostic trebuie să fie disponibile. Pentru cei care sunt diagnosticaţi cu
cancer, urmează etapa de evaluare ce determină de multe ori tratamentul. Pacienţii care au supravieţuit bolii lor, de
asemenea, trebuie să aibă acces la serviciul de supraveghere, astfel încât recidivele să fie recunoscute prompt şi tratate.
Pentru cei care vor muri din cauza boli lor, este important să aibă acces la ingrijirea la sfârşitul vieţii. Astfel, accesul are diferite
dimensiuni şi rezultate în spectrul asistenţei oncologice oferite pacientului cu cancer". (pag. 2379)
Din această perspectivă, screening-ul cancerului este considerat ca fiind parte integrală din asistenţa oncologică. Astfel, atunci
când se analizează problema inegalităţilor de acces la screening, screening-ul cancerului trebuie sa fie privit ca parte a unui
proces dinamic în care au loc interacţiunile între indivizi şi sistemul de sănătate într-un mediu social, economic şi politic în
schimbare.
În Republica Moldova, în prezent, se execută elemente ale programelor de screening a citologiei colului uterin şi examenul
fizic pentru cancerul mamar prevăzut în practica generală. Directorul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină a
confirmat faptul că au fost finanţate programe-pilot în 5 raioane. O vizită la Centrul de Asistenţă Medicală Primară Nr. 1 în Bălţi
a confirmat faptul că au fost iniţiate forme mai cuprinzătoare de programe de screening pentru cancerul mamar şi cancerul de
col uterin pentru populaţia asigurată.
Cu toate acestea, alte dovezi ne sugerează faptul că o mare parte din screening-ul efectuat în instituţiile primare şi spitalele
raionale a fost limitat (examinare fizica a sânului) sau oportuniste (femeile care se adresează pentru consultaţie sunt testate
eventual pentru cancerul de col uterin).
9Mandelblatt JS, Yabroff KR, Kerner JF. Equitable access to cancer services: a review of barriers to quality care. Cancer, 1999, 86: 2378–2390.
15
Programele de screening pentru cancer sunt considerate a fi eficiente atunci când acestea sunt sistemice şi sistematice şi
cuprind un procent foarte ridicat din populaţia-ţintă (în conformitate cu un protocol bazat pe dovezi) iar sistemele de plată a
medicilor de familie şi alte stimulente trebuie să se bazeze pe dovezi precum că au fost atinse proporţii foarte mari din
populaţiile ţintă, mai degrabă decât doar pe numărul de sceening-uri întreprinse sau doar identificarea precoce a cazurilor.
Modurile parţiale, ad-hoc şi oportuniste de screening, în general, nu sunt eficiente nici din punct de vedere clinic şi nici a
costurilor. Comunităţile şi indivizii care trebuie implicaţi în screening sunt cei care nu se adresează în prezent la sistemele de
sănătate şi la serviciile oferite pentru prevenire, fapt care necesită de multe ori eforturi şi iniţiative pro-active din partea
furnizorilor de asistenţă medicală primară şi spitalicească pentru a implica în screening niveluri înalte ale populaţiei ţintă.
Atunci când sunt furnizate servicii oncologice consultative, factorii-cheie trebuie să ia în considerare faptul că acest serviciu
de sănătate include:
Volumul de pacienţi, tipuri de tumori şi protocoalele asociate tratamentului, utilizate pentru a gestiona aceste tumori;
Pentru pacienţi pot fi necesare diferite perioade de timp, în funcţie dacă aceştea sunt noi sau de rutină, pentru evaluare
sau tratament, curativ sau paliativ, adjuvant sau neo-adjuvant, şi în dependenţă de diferite tipuri de cancer.
Disponibilitatea unui practician medical local de a întreprinde un rol clinic principal la nivel local, deoarece gradul de
disponibilitate a medicului local poate avea impact asupra numărului de persoane care pot fi văzute de către specialistul în
vizită, frecvenţei serviciilor de ambulatoriu şi nivelul suportului oferit atunci, când specialistul invitat nu este pe loc.
Disponibilitatea personalului mediu calificat şi cu experienţă, şi evidenţa competenţelor în dezvoltare, pentru a oferi
suport local în administrarea terapiei sistemice şi îngrijirea pacienţilor, în conformitate cu bunele practici actuale;
Nivelul şi disponibilitatea serviciilor clinice de suport, inclusiv a serviciilor de laborator (se referă la Servicii de Patologie
şi Servicii de Medicaţie).
Disponibilitatea unui nivel adecvat de servicii de medicaţie, necesare pentru a susţine livrarea de orice tratament, prin
serviciul de mobilizare;
Capacitatea serviciului de a menţine şi a evalua cunoştinţele şi abilităţile personalului din sistemul de terapie din zona
locală, deoarece, în cazul în care serviciile sunt dependente de un număr mic de personal, lipsa de personal ar putea duce la
încetarea serviciului.
Aceste consideraţii ar trebui să fie evaluate, iar nivelul de siguranţă a furnizării de servicii să fie negociat şi convenit între
serviciul de sănătate şi specialistul înregistrat care face vizita medicală. Rezultatele acestui proces ar include procese
documentate între facilităţi, ghiduri practice administrative şi clinice, dezvoltate în colaborare cu specialistul înregistrat invitat şi
personalul medical local, asistente medicale şi personalul de susţinere.
O evaluare detaliată a acestei părţi va fi prezentată (inclusiv cu determinarea cost-eficienţei) în etapa următoare a Proiectului.
3.5 Echipament şi resurse tehnice
După cum este descris în prima parte a acestui raport, situaţia reală este faptul că serviciile oncologice, de radioterapie şi
chimioterapie sunt foarte centralizate, fiind, în prezent, centrate în Institutul Oncologic din Chişinău. Costurile pentru
tratamentul cazurilor de cancer după profil, contractate cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM), pentru 2012
sunt descrise în Anexa 5.
Această secţiune se referă la starea actuală a serviciilor oncologice dependente de tehnologie, precum şi apreciază
infrastructura existentă care satisface aceste servicii, extrem de dependente tehnologic şi compară nevoile în conformitate cu
ghiduri, standarde şi criterii internaţionale.
16
3.5.1. Context
Este bine cunoscut şi stabilit faptul că serviciile de sănătate pentru pacienţi ar trebui să includă facilităţi tehnologice pentru
diagnostic şi după diagnosticarea pacienţilor cu cancer, accesul la tratament. Tratamentul pacienţilor cu cancer ar putea fi
chirurgical, chimioterapeutic, radioterapeutic sau o combinaţie a celor de mai sus, în funcţie de consultarea medicilor pentru
fiecare incidenţă a cancerului.
Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu cancer se realizează în costume adecvate chirurgicale sau săli generale de
operare (SO) în spital, atâta timp cât spitalul are dotări şi este corespunzător echipat şi cu personal apt să se ocupe de astfel
de incidenţe, fapt care nu este evaluat în această misiune.
Chimioterapia este una dintre terapiile cele mai frecvent utilizate în tratamentul cancerului, împreuna cu interventiile
chirurgicale şi radioterapie. Acesta este un tratament sistemic, care foloseste medicamente (în principal prin IV insertii) pentru
a distruge celulele canceroase. Tratamentul chimioterapeutic este administrat în zone planificate în mod corespunzător în
cadrul clinicilor oncologice, care au capacitatea unui laborator echipat corespunzător şi unităţi farmaceutice. Metodele
sofisticate de tratament şi îmbunătăţirea gestionării efectelor secundare cresc cererea pentru chimioterapie, iar clinicile de
oncologie se confruntă cu sarcini de lucru tot mai mari, care pot duce la faptul că laboratorul, farmacia şi administrarea
chimioterapiei să sufere întârzieri atunci cînd nu sunt corect planificate.
Radioterapia joacă un rol crucial recunoscut în tratarea şi ameliorarea simptomelor pentru mulţi pacienti cu cancer. Marea
majoritate a tratamentelor radioterapeutice sunt furnizate in zilele noastre ca tratamente de megavoltaj livrate, în principal, de
acceleratoare liniare (Linacs). Alte forme de tratament radioterapeutic includ raze X superficiale şi brahiterapie. Acest raport se
concentrează exclusiv pe radioterapie de megavoltaj şi dispozitivele şi infrastructura necesare pentru a le asigura.
3.5.2. Echpamentul şi infrastructura pentru tratamentul cancerului în Moldova
Conform Raportului Sanigest 2010, se estimează că din populaţia de 3,5 milioane, din Republica Moldova există circa 42 000
bolnavi de cancer, ceea ce reprezintă un factor de incidenţă a cancerului de 1,2%. A fost concluzionat că:
a) "Este foarte probabil ca incidenţa cancerului în Republica Moldova este mult mai răspândită decât cifrele indicate de
statisticile actuale, subliniind problemele cu diagnosticarea precoce şi depistare a cancerului în rândul populaţiei."
b) "Unele diferenţe pot fi atribuite diferenţei stilului de viaţă, o mare parte este, probabil, atribuită nivelurilor mai scăzute
de acces la teste de diagnostic şi de raportare (Ferlay et al, 2007). Aceasta indică un număr mare de persoane care nu sunt
diagnosticate din cauza lipsei de acces. "
c) "Diagnosticul tardiv este un factor cheie pentru ratele mortalităţii mai mari decât media şi ratele de supravietuire mai
mici în Republica Moldova."
Având în vedere cele menţionate mai sus şi în scopul planificării echipamentului tehnic / medical, reieşind din starea
curentă a incidenţei cancerului, cu estimarea cererii de viitor şi compararea cu ghidurile internaţionale, se poate lua în
considerare o creştere a incidenţei cancerului în viitor cu 25%, şi anume 1,5% din populaţia de 3.5 milioane, ceea ce
înseamnă 52,500 cazuri.
Este general acceptat faptul că, în medie, 50% din cazurile noi de cancer vor necesita tratament radioterapeutic şi că de la
20% până la 25% de cazuri noi de cancer ar avea nevoie de re-tratament.
Capacitatea tratamentului terapeutic
Instituţiile spitaliceşti vizitate şi evaluate conform ToR, ne-au indicat următoarea situaţie:
1. Institutul Oncologic – Chisinau, Echipamentul medical de bază şi paturile pentru serviciul oncologic
Informaţia detaliată despre capacităţile echipamentului este oferită în Anexa 7.
Tratament - Terapie
Capacitatea totală este de 505 paturi pentru tratament therapeutic
Radioterapie
3 dispozitive pentru terapie cu radiaţie prin fascicul extern
1 dispozitiv pentru terapie cu radiaţie prin fascicul intern
2 sisteme de simulare
17
2 sisteme pentru planificarea tratamentului
155 paturi pentru radioterapie
Chimioterapie
160 paturi pentru chimioterapie în majoritate pentru pacienţii internaţi
130 paturi în hematologie în majoritate pentru pacienţii internaţi
Chirurgie
445 paturi chirurgicale
2. Spitalul General– Balti (SGB), Echipamentul medical existent şi paturile pentru serviciul oncologic
Tratment - Terapie
Capacitatea totală de 50 paturi pentru tratament terapeutic
Radioterapie
Nu este
Chimioterapie
10 paturi de chimioterapie în majoritate pentru pacienţii internaţi
15 paturi în ginecologie în majoritate pentru pacienţii internaţi
Chirurgie
25 paturi chirurgicale în secţia Oncologie din SGB
3. Spitalul General Raional – Cahul, Echipamentul medical existent şi paturile pentru serviciul oncologic
Informaţii detaliate despre capacităţile echipamentului sunt descrise în Anexa 9.
Tratament – Terapie
Nu există capacitate de paturi pentru tratament terapeutic
Radioterapie
Nu există
Chimioterapie
Nu există paturi dedicate chimioterapiei
Pacienţii primesc pastile şi sunt monitorizaţi de SGC
Chirurgie
Nu există paturi chirurgicale dedicate departamentului de oncologie în cadrul SGC
În plus, tabelul 6 de mai jos prezintă un rezumat al echipamentului medical de bază disponibil în Republica Moldova pentru
furnizarea tratamentului radioterapeutic pentru pacienţii cu cancer, comparativ cu un număr estimat de dispozitive necesare, în
conformitate cu criteriile minime definite în ghidurile internaţionale.
Tabelul 6: Echipament pentru radioterapie situaţie generală (Moldova)*
Descrierea echipamentului Valabile Necesităţi estimate conform Ghidurilor internaţionale**
LinAc or EBRT (terapie cu radiaţie cu fascicul extern) 3 1.25 EBRT per 1Mil = 4.375 ≈ 4 EBRT
Brachiterapie or IBRT (terapie cu radiaţie cu fascicul intern) 1 1 IBRT per 2Mil thus 1.75 ≈ 2 IBRT (discutabil)
CT Sim or SIM (Simulare) 2 1 SIM per 2 EBRT, 2 SIM (discutabil)
TPS (system de planificare a tratamentului) 2 1 TPS per 2 EBRT, 2 TPS (discutabil)
* Tot echpamentul enumărat este instalat în Institutul Oncologic în Chişinău ** Populaţia estimată a Moldovei este calculată la 3.5 Mil Ghiduri internaţionale:
UK NHS planning notes v2009, RCR,US VA planning criteria, RSNA 2011
18
Ghidurile internaţionale indică că, reieşind din numărul populaţiei, ar trebui să existe 1,25 Linacs la 1 milion de locuitori.
Acest coeficient de planificare a radioterapiei este utilizat pentru ţările cu venituri mici şi slab dezvoltate. În contrast, ţările
dezvoltate cu venituri mari planifică disponibilitatea echipamentului de radioterapie cu un coeficient de 5 şi mai sus de 6
aparate Linacs la 1 milion de locuitori. Aceasta este o abordare practică în estimarea nevoilor de echipamente pentru
radioterapie. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că în această abordare practică nu se ia în considerare distribuţia
geografică a alocării echipamentului pentru radioterapie şi, astfel, frecvent se ajunge la planificare foarte concentrată a
unităţilor de radioterapie.
Modul cel mai sofisticat şi complex în planificarea instalaţiilor de radioterapie necesită o analiză mai profundă a datelor
statistice fiabile disponibile, luând în considerare numărul actual de cazuri de pacienţi cu cancer şi originea lor geografică în
termeni de nod-uri regionale oncologice, estimând o serie proiectată de cazuri noi de cancer, acceptând o medie exactă de
ore de lucru pe zi (de obicei de la 8 la 8,5 ore) şi de zile lucrătoare pe an (de obicei 240 - 250 zile), inclusiv o indemnizaţie
medie de nefuncţionare per dispozitiv radioterapie, estimarea numărului mediu de participări pe oră, estimarea numărului de
participări inerente într-un curs de radioterapie, conform recomandării medicilor oncologi şi numărului mediu de cursuri care se
pot realiza cu Linacs pe parcursul unui an, calculând indemnizaţiile pentru o rată procentuală de cazuri noi de cancer care
primesc radioterapie şi o rată procentuală pentru cazurile de cancer noi care necesită re-tratament.
Pentru tratamentul cu radioterapie în Republica Moldova se observă că există doar un singur accelerator liniar în
departamentul de radioterapie în unica unitate de radioterapie disponibilă la IO în capitală. Există, de asemenea, două maşini
de terapie cu radiatii de cobalt (astăzi acestea sunt considerate de modă veche şi există o tendinţă de înlocuire a acestora cu
Linacs), care sunt, de asemenea, instalate la IO.
În plus, departamentul de radioterapie al IO funcţionează cu două dispozitive de simulare vechi, una fiind un CT vechi (cu
portal mic şi echipate cu lasere), care este folosit pentru simulare şi în scopuri de planificare a tratamentului, precum şi în
scopuri de diagnosticare în caz de necesităţi individuale.
În general, cele mai multe dintre echipamente sunt depăşite, deşi există o încercare rezonabilă de a înnoi echipamentul
existent.
În ceea ce priveşte construirea infrastructurii, deşi clădirea necesită o modernizare şi reabilitare, se remarcă faptul că
spaţiul de lucru în radioterapie este planificat corespunzător, cu o mulţime de spaţii disponibile pentru manevrabilitatea
pacienţilor la radioterapie, cu toate acestea, există o notabilă lipsă de spaţii de suport, necesare pentru un astfel de
departament.
Tratamentul de chimioterapie prin IV este oferit în doar 2 dintre spitalele vizitate şi planificarea spaţiului din aceste
departamente este în mod clar axat pe pacienţii spitalizaţi datorită reglementărilor existente, impuse de legislaţia în vigoare, a
Companiei Naţionale de Asigurări.
Instituţiile sunt complet depăşite, funcţionînd ineficient, cu fluxuri mixte pentru pacienţi şi personalului auxiliar, chiar dacă
există o mulţime de spaţii disponibile de a concentra şi de a planifica departamentele corespunzătoare într-un mod modern şi
funcţional cu zonele justificate corespunzătoare, cum ar fi cele pentru laborator dedicat şi farmacie în cadrul clinicii /
departamentului de chimioterapie. Există o necesitate imediată în aceste spitale de a re-planifica eficient departamentele de
chimioterapie, cu prevederea de a furniza tratament de chimioterapie pacienţilor la zi, precum şi pacienţilor spitalizaţi.
Capacitate de diagnostic
Înafară de revizuirea disponibilităţii tratamentului terapeutic, în scopul prezentei raportări, starea curentă a echipamentului
de diagnostic a fost deasemenea considerată, vizitând spitalele definite în TdR pentru evaluare. Tabelele 2, 3 şi 4 de mai jos
ilustrează capacitatea actuală a echipamentului de diagnosticare a spitalelor considerate.
19
Tabelul 7: Statutul echipamentului de diagnostic – Institutul Oncologic, Chisinau
Descrierea echpamentului Capacitate
NecesitatiestimateGhiduri
internaţionale
Note
CT (tomografie computerizată) 0 2 (1) 1 CT fiind cel puţin 64 multislice
MRI (Rezonanţă magnetică) 0 1 1.5T or 3T (pentru scop de cercetare)
Raze X (Clasic) 6 4 1 digital, 3 analog cu 1 CR
MG (Mamografie) 1 2 (1) 1 să fie oferit cu SBK (stereotactic biopsy kit)
U/S (Ultrasonografie generală) 2 5 (1) 1 tip interventional de ultrasonografie
FLURO (Fluoroscopie) 1 1 1 FP digital
ANGIO (Angiografie) 0 1 Nu este întotdeauna cerut pentru planificare
RIS (Sistem informaţional soft pentru radiologie) 1 1 Reţea soft
PACS (Sistem de comunicare pentru arhivare a imaginii) 0 1 Reţea soft
ENDO (Tun Video pentru endoscopie) 3 5 GI Superior / inferior
LABS (Laboratorii anatomice) Da, izolat Lab Central Vă referiţi la textul de mai jos*
* Laborator centralizat pentru clinica / centrul de oncologie, în principal, pentru partea anatomică, şi nu atât pentru cea de clinică (Laboratorul oferă servicii de 2 tipuri) - O parte clinică constă din: Flebotomie / Analiza tabloului sanguin, Hematologie (specială), Imunologie şi Serologie - O parte anatomică constă din Histopatologie, care include ţesutul brut, secţiunea congelate şi citologie
Reieşind din cerinţele serviciilor de reţea este esenţial un Laborator cu sistem soft informaţional.
Tabelul 8: Statutul echipamentului de diagnostic – Spitalul General Bălţi
Descriete echipament CapacitateNecesităţi estimate Ghiduriinternaţionale
Note
CT (tomografie computerizată) 0 1 1 CT 16 multislice
MRI (Rezonanţă magnetică) 0 1 1.5T
Raze X (Clasic) 3 3 (1) 1 digital, 2 analog cu 1 CR (radiografir de computer)
MG (Mamografie) 1 1 1 cu SBK (Stereotactic Biopsy Kit)
U/S (Ultrasonograf general) 4 4 (1) 1 ultrasonograf intervenţional
FLURO (Fluoroscopie) 1 1 1 digital FP (Flat Panel)
ANGIO (Angiografie) 0 (1) Nu este întotdeauna cerut pentru planificare
RIS (Sistem informaţional soft pentru radiologie)
0 1 Reţea soft
PACS (Sistem de comunicare pentruarhivare a imaginii)
0 1 Reţra soft
ENDO (Tun Video pentru endoscopie) 2 4 GI Superior / inferior
LABS (Laborator anatomic) Da, izolat Lab Central Vă referiţi la textul de mai sus
20
Tabelul 9: Statutul echipamentului de diagnostic – Spitalul General raional Cahul
Descriere echipament CapacitateNecesităţi estimate ghiduriinternaţionale
Note
CT (tomografie computerizată) 0 1 1 16 multislice
MRI (rezonanţă magneică) 0 0 / (1) 1 1.0T, nu este întotdeauna cerută
Raze X (Clasic) 2 3 (1) 1 digital, 2 analog cu 1 CR (Radiografie de computer)
MG (Mamografie) 1 1 1 analog
U/S (ultrasonograf generall) 2 3 (1) 1 ultrasonograf interventional
FLURO (Fluoroscop) 1 (1) 1 digital FP (Flat Panel)
ANGIO (Angiograf) 0 0 Nu este cerut
RIS (Sistem informaţional soft pentru radiologie) 0 1 Reţea soft
PACS (Sistem de comunicare pentru arhivare aimaginii)
0 1 Reţea soft
ENDO (Video Endoscopy Towers) 1 3 GI Superior / inferior
LABS (Laborator anatomic) Da, izolat Lab Central Vă referiţi la textul de mai sus
Tabelele de mai sus ilustrează în mod clar lipsa de capacitate de diagnostic în spitalele evaluate. În plus, infrastructura
unităţilor pentru diagnostic sunt într-o stare îngrozitoare, în special, în Spitalul General Cahul.
Este mai mult decât evident că există o lipsă a oricărei investiţii în echipamente medicale decente de imagistică însoţită de
reabilitarea corespunzătoare a infrastructurii clădirii chiar şi la nivel departamental, în spitalele de mai sus, din cauza lipsei de
fonduri şi a insuficienţei financiare şi, probabil, din lipsa de decizie imediată de a continua cu ceva, ca fiind un început, chiar cu
investiţii minime, cel puţin pentru partea de diagnosticare a procesului. Există o nevoie urgentă de a reabilita şi moderniza
capacitatea de diagnosticare a tututor celor 3 spitale menţionate mai sus, în cazul în care acesta devin parte a reţelei
decentralizării / deconcentrării. Funcţional este imposibil de a crea o reţea de descentralizare, fără creşterea capacităţii, cel
puţin, a spitalelor care vor fi stabilite ca noduri de bază.
Întreţinerea capacităţii dispozitivelor medicale
Întreţinerea dispozitivelor medicale şi a echipamentelor este foarte legată de protecţia pacienţilor implicaţi şi a personalul
care le foloseşte.
Cu excepţia echipamentelor de radioterapie de la Institutul Oncologic, capacitatea de întreţinere a dispozitivelor medicale
revizuite în spitalele vizitate, se pare a fi la un nivel scăzut probabil din următoarele cauze:
■ Lipsa investiţiilor
■ Vârsta echipamentului şi a infrastructurii de susţinere,
■ Lipsă / limitări / acces la piese de schimb şi consumabile şi, eventual
■ Guvernare privind politica de întreţinere a echipamentului medical
Pentru a păstra dispozitivele medicale sigure şi eficiente, este necesară întreţinerea planificată preventivă şi corectivă,
precum şi întreţinere efectuată de către persoane competent. Cu referire la echipamentele fixe de tehnologie medicală şi, în
special, cele legate de radioterapie şi imagistica de diagnostic, întreţinerea lor ar trebui să fie bine planificată şi în mod
corespunzător contractată în cadrul serviciului şi contractele de întreţinere cu persoane competente, autorizate de producătorii
de echipamente.
La nivel internaţional, este o cerinţă legală pentru a se asigura că echipamentele utilizate de către pacienţi şi personal sunt
sigure, eficiente şi de încredere şi, în acest scop, sunt necesare şi obligatorii regimuri adecvate de întreţinere. Ar trebui să fie
iniţiată dezvoltarea documentului de politici naţionale pentru gestionarea dispozitivelor medicale în Republica Moldova. Un
astfel de document ar trebui să descrie infrastructura de tehnologie şi competenţa necesară pentru utilizarea dispozitivelor
medicale moderne în sistemul de sănătate din Moldova. Acesta va servi ca bază pentru dezvoltarea ulterioară a legislaţiei
privind dispozitivele medicale.
Un document de politici ar trebui să informeze directorii şi administratorii de echipament medical despre obligaţiile lor
statutare cu privire la întreţinerea dispozitivelor medicale. De asemenea, pe baza acestui document de politici, spitalele şi alţi
21
furnizori de servicii medicale vor fi încurajaţi să construiască o infrastructură locală de tehnologie pentru a sprijini utilizarea
sigură şi eficientă a echipamentelor medicale, în conformitate cu cadrul legislativ european pentru dispozitive medicale.
Obiectivul ar trebui să fie adresat către întreţinerea întregului echipament medical la Standarde Statutare adecvate şi la
nivelul bunelor practici actuale, cum este prevăzut de către Autorităţile relevante privind Dispozitivele Medicale, (de exemplu,
standardele Intl, MHRA (Medicamente & Agenţia de Reglementare în Sănătate) şi producătorii de echipamente), pentru a se
asigura că dispozitivele medicale şi alte investiţii de capital sunt utilizate în mod corespunzător şi că acestea sunt menţinute
într-o manieră bună, astfel încât durata de exploatare să fie împlinită şi să nu fie încălcată siguranţa pacienţilor.
Trebuie să fie cunoscut esenţialul că, nu poate fi nici o investiţie în continuare în echipamente noi şi în infrastructură pînă
cînd, mai întâi, nu sunt rezolvate şi strict gestionate problemele cu referire la capacitatea de întreţinere.
Probleme de sănătate şi siguranţă - Siguranţa personalului şi pacienţilor
Departmentele Radioterapie / Radiologie
Dozele de radiaţii pentru personal sunt monitorizate şi documentate în conformitate cu reglementările locale SBR
(Standardele de Bază de siguranţă contra Radiaţii), publicat în 2001. Monitorizarea dozelor pare să fie bine documentată
(manual) şi insignele pentru detectarea radiaţiilor a personalului sunt verificate la fiecare 3 luni.
Cu toate acestea, am înţeles că SBR menţionate mai sus, sunt documentate şi utilizate de către personalul Institutului
Oncologic în conformitate cu standardele internaţionale de radiaţii ionizate (din 1996), criteriile şi ghidurile publicate de AIEA
(Agenţia Internaţională pentru Energie Atomică), şi nu conform versiunii revizuite (publicată în februarie 2006).
Siguranţa pacienţilor, pentru cei din radioterapie, este asigurata de procedura TPS, deoarece această procedură planifică
şi calculează doza de tratament a pacientului.
Gestionarea riscurilor, Asigurarea Calităţii şi Erorile de tratament cu radiaţii ("incidentul de siguranţă a pacienţilor ",
"aproape de ratare", "eveniment advers", etc.), nu au fost investigate pentru scopul prezentului raport.
În contrast, în departamentele de radiologie din toate spitalele vizitate siguranţa nu este organizată suficient, în principal din
cauza condiţiilor îngrozitoare ale infrastructurii (scurgeri prin uşile de intrare ale camerelor ecranate cu raze X, pèreţi ecranaţi
deterioraţi, lipsă de dozimetre portabile pentru a detecta scurgerile, lumini non-funcţionale pentru avertizarea radiaţiei, etc.) şi
întreţinerea insuficientă a echipamentelor.
Chimioterapia / Laboratoare / Diagnostic
Chimioterapia citotoxică /amestec de droguri este efectuată în mediu ne controlat din cauza lipsei anumitor echipamente
de laborator (cabinete cu hota de fum).
Datele furnizate de experţi confirmă necesitatea unei reforme esenţiale în serviciul de oncologie. În etapa următoare a
acestei misiuni va fi dezvoltată o estimare detaliată, pe baza tendinţelor şi practicilor internaţionale.
22
PARTEA 2
Conform TdR, programului de lucru şi de planificare a rezultatelor, prezentate în Raportul Iniţial al acestei misiuni, acest
Raport de Iniţiere, pe lângă analiza situaţiei oncologie din ţară, ar trebui să includă o descriere a viziunii şi să contureze un
plan de dezvoltare a serviciului oncologic pe termen lung. Experţii ar trebui să ofere o listă de opţiuni pentru a fi luate în
considerare. În partea a doua a acestui raport, vom descrie aspectele internaţionale ale serviciului oncologic. Noi vom formula
opţiunile ca modele, şi vom încerca să identificăm punctele forte şi punctele slabe pentru fiecare dintre ele. O astfel de
abordare are intenţia de a facilita înţelegerea de către toate părţile interesate şi pregăteşte terenul pentru începerea lucrărilor
din următoarea etapă a proiectului, atunci când un raport detaliat ar trebui să fie prezentat ca o viziune şi un cadru conturat şi
evaluările de planificare de serviciului pentru cele mai adecvate trei opţiuni de descentralizare. În etapa următoare se
preconizează ca experţii să determine estimări de cost pentru descentralizarea serviciilor de chimioterapie şi radioterapie la
Bălţi şi Cahul şi să dezvolte scenarii, inclusiv oportunităţi pentru o descentralizare mai largă a serviciilor oncologice.
Astfel, modelele propuse în această secţiune vor fi dezvoltate în continuare, în etapa ulterioară a Proiectului, ca Scenarii
pentru dezvoltarea serviciului de chimioterapie şi radioterapie în Republica Moldova.
4. Furnizarea serviciilor oncologice – opţiuni şi perspective
În această parte, ne propunem o trecere în revistă a principalelor opţiuni ale serviciului oncologic reieşind din experienţa unui
şir de sisteme la nivel internaţional.
Înainte de a descrie caracteristicile fiecărui model este necesar de menţionat că în multe sisteme europene dezvoltate de
sănătate sunt livrate cantităţi semnificative de servicii oncologice, în special de diagnostic, radioterapie, chimioterapie,
intervenţii chirurgicale şi de îngrijire paliativă prin servicii cost eficiente în baza asistenţei de zi şi de ambulator. Cu pacienţii
care călătoresc distanţe semnificative pînă la Institutul Oncologic din Chişinău acest lucru nu este posibil, reieşind din regimul
actual de organizare. Cu toate acestea, odată cu descentralizarea serviciului, se poate preconiza că un volum sporit de
activităţi va fi posibil prin servicii de o zi sau în bază de ambulatoriu şi se va reduce necesitatea unui număr mare de paturi de
spitalizare costisitoare, atât la Institut cît şi în centrele sub-naţionale.
Pentru a dezvolta aranjamentele organizaţionale ulterioare pentru serviciile oncologice, trebuie să descriem trei modele
generice de bază a centralizării/descentralizării:
Organizarea centralizată (ceea ce noi numim "modelul Spitalului Oncologic de Monopol " model bazat pe control
înalt centralizat.
Modelul specialiştilor distribuiţi al "Spitalelor Oncologice" sau un model bazat pe descentralizare totală.
Modelul unei "Reţele Nationale Oncologice " sau model bazat pe deconcentrarea serviciilor spre periferie cu un
centru unic de excelenţă profesională şi în cadrul unei reţele unificate şi coordonate.
În această parte vom detalia fiecare dintre aceste modele, cu părţile puternice şi părţile slabe ale fiecăruia; propunând
definirea clară a conceptelor utilizate. La sfârşitul raportului, vom introduce abordarea PPP, în conformitate cu termenii de
referinţă ai proiectului, nu ca un model suplimentar, dar mai mult ca un mijloc pentru a face procesul de schimbare în
oncologie mai uşor şi acceptat de către toţi actorii locali şi părţile interesate.
4.1. Modelul centralizat sau modelul “Spitalului Oncologic de Monopol”
Într-un model de control centralizat, o parte componentă este desemnată ca controlor, care este responsabil pentru
gestionarea executării de către alte părţi componente.
În contextul asistenţei oncologice, într-un astfel de model, un spital este desemnat ca actor unic în Managementul Serviciului
Oncologic. Acesta concentrează tot personalul de specialitate, echipamentele specifice pentru tratament, precum şi pentru
diagnostic, jucând rolul cel mai important în ţară în screening-ul cancerului, diagnostic, tratament şi realizarea măsurilor de
prevenire. Această instituţie este autorizată de către Ministerul Sănătăţii, ca fiind factor de decizie unic in asistenţa oncologică
şi este împuternicită ca fiind singura resursă ştiinţifică în domeniu.
23
Altele spitale şi instituţii medicale din ţară nu se supun controlului acestei instituţii, dar pur şi simplu transmit date şi îndreaptă
pacienţi.
4.1.1. Puncte forte:
Echipă de înaltă calificare profesională. Există o selecţie strictă şi o concurenţă puternică în recrutarea personalului,
fiind angajaţi doar cei mai buni specialişti. Un flux permanent de pacienţi din întreaga ţară oferă o bogată experienţă
profesională pentru profesioniştii din spital.
Concentrarea resurselor ştiinţifice. Concentrarea tuturor pacientilor cu cancer într-un singur spital permite o mai bună
monitorizare a aspectelor clinice ale bolilor şi dezvoltarea cercetărilor ştiinţifice extinse.
Echipamente performante costisitoare. Toate echipamentele necesare pentru tratamentul şi diagnosticul bolilor
oncologice (care sunt foarte scumpe) sunt procurate numai pentru o singură instituţie, fapt care permite reînnoirea frecventă şi
actualizarea acestuia, în conformitate cu progresul tehnologic.
Proximitatea spaţială cu universitatea. Concentrarea tuturor pacienţilor oncologici într-o singură instituţie facilitează
formarea studenţilor, rezidenţilor şi medicilor la formare continuă.
4.1.2. Puncte slabe:
Mai puţină prioritate pentru primul nivel de asistenţă (în special pentru prevenire şi diagnosticare precoce). Lipsa
echipamentelor necesare pentru diagnostic şi a activităţilor bine definite de screening la nivel primar duce la adresabilitatea
tardivă a pacienţilor, cţnd sunt deja în stadii avansate de cancer.
Management costisitor. Dimensiunea uriaşă a clădirii şi numărul mare de paturi duce la cheltuieli nejustificate.
Hipertrofia activităţilor de tratament acut. Deoarece politica spitalului este axată pe aspectele clinice, cea mai mare
parte a tuturor activităţilor sunt realizate în tratamentul acut (chirurgie, chimioterapie, radioterapie etc), în detrimentul celor de
diagnostic precoce şi măsurilor de prevenire.
Calitatea scăzută a asistenţei oncologice în alte spitale. La nivel national este promovată imaginea unui singur spital cu
capacităţile necesare în oncologie (atât capacităţile umane, cât şi cele tehnice), care nu motivează alte spitale pentru a oferi
astfel de servicii
4.2 Probleme de planificare şi de oferire de servicii în descentralizare
Povara cauzată de cancer în societate este imensă, nu numai în ceea ce priveşte suferinţa umană a pacienţilor, rudelor şi
prietenilor lor, dar şi costul cancerului din punct de vedere economic. Impactul produs de cancer asupra profesioniştilor din
domeniul sănătăţii şi a sistemelor de sănătate este substanţial şi este în creştere rapidă. Raportul Mondial pentru Cancer 2008
oferă o vedere unicală la nivel mondial asupra cancerului şi documentează multe caracteristici importante ale situaţiei globale.
Povara cancerului la nivel mondial s-a dublat în ultimii treizeci de ani ai secolului XX, şi se estimează că aceasta se va dubla
din nou în perioada anilor 2000 şi 2020 şi aproape se va tripla până în 2030. Creşterea rapidă a poverii cancerului reprezintă
o criză reală pentru sănătatea publică şi sistemele de sănătate din întreaga lume. O problemă majoră pentru multe ţări, chiar
şi în rândul ţărilor cu economii avansate, va fi identificarea fondurilor suficiente pentru a trata toţi pacienţii cu cancer în mod
eficient şi să ofere asistenţă paliativă, terapie de susţinere şi la finalul vieţii pentru un număr mare de pacienţi, precum şi
rudelor acestora, care vor fi diagnosticaţi în următorii ani.
Evoluţia modelelor de servicii oncologice la nivel internaţional şi presiunea pentru a oferi mai multă asistenţă centrată pe
pacient impun multe sisteme de asistenţă medicală să transforme modelul de asistenţă oncologică în comunităţile lor prin
oferirea unor servicii mult mai coordonate şi cuprinzătoare care să ofere calitate înaltă pentru pacienţi şi valoare mare
plătitorilor. Spitalele si sistemele de sanatate sunt interesate de a dezvolta structuri pentru servicii în linie care ar îmbunătăţi
performanţa clinică şi financiară şi să încurajeze implicarea medicilor. Strategiile actuale şi ghidurile de afaceri din oncologie
încurajează liderii sistemului de sănătate de a dezvolta structuri şi procese pentru succesul serviciilor oncologice în linie,
inclusiv cum să fie evitate provocările de rambursare în oncologie; de a ajunge la integrarea clinică în modelul de asistenţă
oncologică; de a crea relaţii aliniate dintre medici; de a simplifica planificarea strategică pentru serviciile oncologice şi de a
valorifica oportunităţile de cercetare clinică; de a crea echipe multidisciplinare şi servicii de asistenţă care îmbunătăţesc
calitatea şi accesul la îngrijiri medicale.
24
În Termenii de Referinţă (TdR) se solicită dezvoltarea unor strategii pentru descentralizarea unor aspecte ale sistemului
oncologic actual şi, în special, componentelor de chimioterapie şi radioterapie. Partea întîi a sugerat necesitatea de a lua în
considerare toate aspectele legate de furnizarea de servicii oncologice, inclusiv promovarea sănătăţii, prevenirea etc., ca parte
a unei strategii globale a serviciilor oncologice. Obiectivul-cheie pentru descentralizare este îmbunătăţirea accesului la
sistemele şi serviciile preventive şi curative şi facilitarea diagnosticului precoce.
În literatura de specialitate termenul de descentralizare este explicat ca fiind un proces "de distribuire a funcţiilor
administrative sau a competenţelor unei autorităţi centrale în rândul mai multor autorităţi locale" sau "distribuţia funcţiilor într-
un cadru de delegare”.
Descentralizarea implică discuţii specifice, de fiecare dată cînd se referă la o activitate complexă care necesită intervenţia
diferiţilor actori, cu statut şi cunoştinţe speciale. Schema următoare demonstrează complexitatea şi specificul chimioterapiei şi
radioterapiei, care sunt parte a domeniului mai larg al tratamentului oncologic:
Figura 2. Organizarea serviciului oncologic
Open source 2010
Descentralizarea, în acelaşi timp, este recunoscută ca un proces cu adevărat complex, şi nu poate fi interpretată ca un
model omogen. Descentralizarea nu este opoziţia dintre o formă ineficientă sprijinită de "modelul Statului al Bunăstării" şi o
nouă concepţie a eficienţei.
Un şir de studii10 afirmă partea simplistă a acestei abordări, pledând pentru o concepţie mai largă a conceptului de
descentralizare şi iniţiind îndoieli cu privire la mitul "celei mai bune căi" .
Smith concluzionează în acest sens prin afirmaţia: ”... este important de a respinge imagine romantică a descentralizării.
Aceasta nu este un bun absolut. Gestiunea descentralizată şi administraţia locală poate fi folosită pentru o varietate de
scopuri, la fel după cum poate fi folosit şi guvernul central. Descentralizarea ar trebui evaluată în funcţie de scopul angajat.
Centralizarea poate fi o strategie preferată în cazul în care aceasta implică justiţia teritorială sau redistribuirea bogăţiei”11.
În acelaşi sens şi chiar mai precis, mai mulţi autori au oferit propriile abordări, selectate de W.Utomo12 , în următorul tabel:
10B. Bizet, Canadian journal of regional science, 2002
11B. C. Smith (1985). Decentralization: A Territorial Dimension of the State. London: Allen & Unwin. p.191
12 Discuţii publicate nr. 174, Nagoya University, 2009
25
Tabelul 10: Viziuni cu privire la descentralizare şi deconcentrare
Sursa Descentralizarea/ Transferul Deconcentrarea
Banca
Moniala (1999,
în multe surse
internet)
Este transferul autorităţii şi
responsabilităţii funcţiilor publice de
la guvernarea centrală spre
organizaţii qvasi-independente şi/sau
agenţii private
Este cea mai uşoară formă a
descentralizării – redistribuirea autorităţii de
luare de decizii şi de responsabilitate
financiară printre diferite niveluri ale
guvernării naţionale
UNDP
(1999:6-7)
Se referă la argumente politice
precum şi economice (şi
administrative)
Se referă mai mult la motivaţii
administrative şi cu o anumită extindere cu
argumentare economică
Hellmut
Wollman
(2007:2-3)
Forţele şi funcţiile (precum şi
resursele) sunt puse în sarcina unor
structuri şi actori sub-naţionali care
posedă o anumită autonomie
politică. Este de asemenea
cunoscută ca municipalizare
completă.
Funcţiile administrative sunt realizate
prin stabilirea unor ”birouri de domeniu” la
nivel regional sau local (cunoscută de
asemenea ca municipalizare limitată)
Robertson
Work (2002:6)
Se referă la transferul deplin al
responsabilităţii, luării de decizii,
generare de resurse şi venituri către
autorităţile publice locale care sunt
autonome şi pe deplin independente.
Poate fi privit ca un prim pas spre
descentralizarea guvernării pentru a
îmbunătăţi calitatea prestării serviciilor.
Hutcheroft
(2001: 30)
Implică un transfer mai extensiv
a autorităţii de luare de decizii şi
responsabilităţii spre unităţile locale
de guvernare (regiuni, provincii,
şi/sau municipalităţi)
Implică un transfer intra-organizational
a funcţiilor particulare şi volumului de lucru
de la administraţia centrală spre oficiile ei
regionale sau locale.
Sursa W.Utomo, Nagoya University 2009
Acelaşi studiu adauga o contribuţie valoroasă în compararea modelului centralizat cu cel descentralizat, aşa cum este
prezentat în următoarele imagini. Autorii prezintă premisele şi contextul favorabil pentru centralizare şi descentralizare,
avantajele şi dezavantajele fiecărui model.
Tabelul 11: Premisele pentru centralizare şi descenralizare
Cu referire la: Centralizare Descentralizare
Funcţionarea instituţiilor reprezentative Prezenţa puternică a statului Necesară funcţionarea democraţiei
Capacităţi Concentrarea capacităţilor la nivel central Capabilitate locală necesară
Organizaţii ale societăţii civile Doar intervenţii de tipul negocierii la nivel
central
Organizatii ale societăţii civile implicate activ
la diferite niveluri
Sursa : W.Utomo, Nagoya University, 2009
Tabelul 12: Contextul favorabil de stabilire a centralzării şi descentralizării
O abordare centralizată este mai preferată dacă: O abordare descentralizată este mai preferată dacă:
Politicile din domeniu sunt omogene şi aplicabile aşa după cum sunt
dezvoltate
Necesităţile la nivel local sunt specifice contextului teritorial, ceea ce
necesită politici diferenţiate
Este necesar de a face faţă unor urgenţe care necesită intervenţii
rapide şi coordonate la nivel central (război, dizastre naturale)
Mobilizarea actorilor locali sunt factorii de succes a politicilor stabilite
Sursa : W.Utomo, Nagoya University, 2009
26
Tabelul 13: Avantajele şi dezavantajele centralizării şi descentralizării
Cu referire la: Centralizarea Descentralizarea
Implementarea politicilor
pentru dezvoltare
Adaptată la implementarea politicilor ne
defererenţiate. Exemplu: politicile de intensificare a
agriculturii
Posibilitatea de a implementa politici diferenciate.
Exemplu: politici de mediu, lupta împotriva şomajului şi
excluderii sociale, programe de reconceliere etc.
Mobilizarea cerinţelor
pentru forţele locale
Poate duce spre un tip de „sclerozare” a
iniţiativelor locale
Efectele mobilizării la nivel local:
Creşterea interesului
Crearea de parteneriate şi coeziune socială
Se creează o expertiză şi echipe tehnice la nivel local
Eficacitate Mai multă rigiditate
Mai mult timp necesar
Mai multă flexibilitate:
În luare de decizii
În management
Controlul asupra utilizării
banilor publici
În general doar control documentar
Controlul centralizat uneori permite economiile de
scară mare
Un control fizic direct la nivel local împreună cu un
control documentar
Sursa : W.Utomo, Nagoya University, 2009
Bazîndu-ne pe acest suport, este util de a explora diferite forme a descentralizării şi, in special, hotarele dintre
descentralizare şi deconcentrare. Prima abordare constă în a limita opoziţia între aceste două modele, afirmând că
deconcentrarea este doar o strategie limitată de reformă (cea mai simplă), care transferă o parte mică din executarea
serviciului spre nivelul local, dar fără puteri reale şi implicarea actorilor locali.
A doua abordare, dezvoltată în special în Franţa, prin reorganizarea serviciilor oncologice13 pledează pentru o abordare
mai flexibilă, care să demonstreze că centralizarea şi descentralizarea este o chestiune de proporţie, în care fiecare context
necesită identificarea gradului optim pentru problema particulară. Întrebarea este cum de gestionat relaţia dintre nivelul
central şi local de guvernare şi de creat un echilibru durabil între forţele centralizate şi descentralizate? Explorând organizarea
serviciului oncologic francez în secolul al XX-lea, autorii afirmă că rolul principal jucat este de un actor specific "Federaţia
Oncologică Franceză ", iar dezvoltarea acesteia a fost bazată pe o autonomie largă a centrelor locale de cancer (în special
independenţa lor faţă de spitalele universitare, model extrem de centralizat), dar în acelaşi timp, păstrând centralizarea în
deciziile strategice şi ştiinţifice.
Federaţia reprezintă locul în care sunt dezvoltate proceduri, reguli, relaţia cu Ministerul Sănătăţii, măsurarea
performanţelor etc. Această abordare interesantă ne-a demonstrat că se poate discuta, pe baza uneii intenţii echivoce de
non descentralizare, despre o utilizare parţială a modelului de deconcentrare. Dacă descentralizarea trebuie este admisă
ca cel mai bun mod de a îmbunătăţi proximitatea pacientului, calitatea îngrijirii, a eficienţei financiare, aceasta nu trebuie să
evite controlul din partea unei autorităţi centrale prin un set de indicatori şi cu putere decizională. Este în special cazul politicii
şi furnizării de medicamente (mai ales într-un context de constrângeri economice), cu alegerea locaţiei (amestec de sănătate
publică şi decizii politice), cu principalele opţiuni economice (în special pentru costurile ridicate ale echipamentului, resurse
umane specializate).
Descentralizarea este, de asemenea, în concordanţă cu tendinţele generale în furnizarea de servicii de sănătate în cazul în
care o gamă tot mai mare de asistenţă este oferită la nivel local pe bază de asistenţă ambulatorie şi de zi. Deşi această
caracteristică nu este pronunţată pentru serviciile de radioterapie, care necesită utilizarea unor tehnologii extrem de scumpe şi
sofisticate şi, prin urmare, rămâne a fi mai centralizată, sistemele de prevenire şi alte tratamente oncologice este posibil a fi
livrate în situaţii mult mai localizate şi, în unele cazuri, chiar la domiciliu de către echipe din comunitate. Intervenţia chirurgicală
este o problemă mult mai complexă în condiţiile în care astăzi un număr mare de interventii chirurgicale este efectuat într-o zi
şi ambulatoriu, există necesitatea de a asigura faptul că volumul intervenţiilor chirurgicale efectuate în cadrul unui spital să fie
suficient pentru a permite echipelor chirurgicale să-şi dezvolte şi să-şi menţină abilităţile şi competenţele lor chirurgicale şi să
producă rezultate conform standardelor înalte. Această dinamică a tratamentului continuu este ilustrată în Figura 3 de mai jos.
13P. Castel, E. Friedberg, institutional change as an interactive process the modernisation of French cancers centers, CSO, 2004
27
Figura 3: Dinamica asistenţei în sănătate
INPATIENT DAY PATIENT
DAY PATIENT OUTPATIENT
OUTPATIENT OFFICE
OFFICE HOMECARE
HOMECARE SELFCARE
SELFCARE ANTICIPATORY CARE
Sursa: G. Boulton 2007
Integrarea şi coordonarea serviciilor pe parcursul componentelor asistenţei, instalarea serviciilor şi localizarea geografică, cu
o comunicare eficientă, în plus, sunt foarte importante pentru managementul cancerului. Acestea sunt deosebit de importante
atunci când asigurarea continuităţii asistenţei implică o serie de furnizori servicii medicale de specialitate de la agenţii de
asistenţă medicală administrate separat din sectoarele public şi privat, precum şi agenţii comunitare. Asistenţa optima poate fi
promovată prin intermediul parteneriatelor de furnizare de servicii, echipele multidisciplinare, un accent pe asistenţa psiho-
socială, şi asistenţa continuă, coordonată prin toate componentele şi nivelurile de ingrijire medicală. În mod ideal, oamenii cu
cancer vor experimenta asistenţa oncologică ca fiind perfectă şi continuă, ca şi cum ar fi furnizată de un singur serviciu. Acest
lucru va necesita o strânsă legătură şi integrare între diferitele componente ale screening-ul, servicii de diagnostic şi tratament
(chirurgie, oncologie medicala, oncologie radiologică şi îngrijirea paliativă), precum şi între nivelurile de servicii în cadrul
componentelor individuale. În cazul în care aceste relaţii sunt încadrate în reţea, serviciile participante ar putea fi conectate
prin procese documentate.
Caracteristicile individului, tipul de cancer, căile probabile de îngrijire şi cursul bolii reflectă nevoile complexe de servicii pentru
o persoană cu cancer. Este nevoie de o planificare strategică în ceea ce priveşte gama şi conexiunile între serviciile de cancer
dintre instituţii şi localităţile geografice, în scopul de a facilita furnizarea de servicii coordonate şi integrate.
Un Program adecvat pentru Cancer ar trebui să acopere activităţi complexe pentru aspectele ce urmează:
Asigurarea accesului la îngrijire cuprinzătoare printr-o serie de servicii si echipamente performante.
Abordare de echipă pentru a coordona cele mai bune optiuni disponibile pentru diagnosticare şi tratament.
Informare largă despre educaţia şi sprijinul în cancer şi studiile clinice.
Monitorizarea pacientului a lungul vieţii prin intermediul unui Registrul de Cancer, care colectează date privind tipul si
stadiul de cancer şi rezultatele tratamentului.
Monitorizare continuă şi îmbunătăţire a asistenţei.
Furnizarea de servicii de calitate aproape de domiciliu.
Astăzi povara cancerului la nivel mondial s-a schimbat dramatic, cu majoritatea constatată în ţările cu resurse scăzute şi
medii. Cel mai mare impact al acestei creşteri va afecta ţările cu economii scăzute, care au frecvent un buget limitat pentru
sănătate şi un nivel înalt de boli transmisibile. Capacităţile pentru tratarea cancerului nu sunt universal disponibile şi frecvent
nu sunt disponibile tratamentele pentru salvarea vieţii.
Priorităţile actuale pentru controlul cancerului la nivel mondial trebuie să pună accentul pe ţările cu economii medii şi sărace şi
pe identificarea, livrarea şi evaluarea măsurilor eficiente de control al cancerului. Cercetarea pentru prevenire este de o
importanţă imensă. Cercetarea translaţională, în sensul cel mai larg, este de o importanţă primordială pentru controlul
28
cancerului, acoperind spectrul de transpunere a descoperirilor stiintifice în noi abordari pentru tratamentul cancerului,
interpretarea cunoştinţelor privind factorii de risc pentru cancer în schimbări în comportamentul populaţiei.
În acest context, un model preferat şi comun pentru asistenţa oncologică este cel de reţea oncologică. Reţeaua îşi propune
să integreze atât orizontal, cât şi vertical contribuţiile tuturor actorilor-cheie într-un model unic integrat .Reţeaua îşi propune să
diminueze efectul de hotare profesionale, organizaţionale şi teritoriale şi să ofere un serviciu integrat pentru cei cu risc sau
care suferă de efectele bolii. Sunt într-un mod clar articulate contribuţiile respective şi responsabilităţile tuturor actorilor
sistemului de sănătate şi, în unele cazuri, ale sectorului de voluntariat şi guvernare locală, ale sectoarelor sociale. Toată
activitatea pentru realizarea unui cadru integrat de servicii se bazează pe metoda serviciilor bazate pe dovezi şi protocoalele şi
algoritmurile clinice. Modelul de reţea este, de asemenea, în concordanţă cu scopul sugerat în Termenii de Referinţă prin
stabilirea unei reţele de model "nod şi relaţii", în care Institutul Oncologic acţionează ca fiind un nod central naţional pentru
întregul sistem cu conectarea ”în relaţii radiare cu 2/4 de sub-centre, iar sub-centrele fiind "nod-uri de servicii” regionale, cu
relaţii radiare cu spitalele raionale şi centrele de asistenţă medicală primară.
Cele mai importante opţiuni pentru descentralizare sunt stipulate în tabelul ce urmează:
Tabelul 14: Clasificarea formelor descentralizării Tipul descentralizării Definiţia
Deconcentrarea (descentralizare
administrativă)
Luarea deciziei este transferată la un nivel
administrativ (serviciul civil) mai inferior ex.
Prefectura.
Transfer (descentralizare politică) Luarea deciziei este transferată la un nivel
politic mai inferior (Suedia)
Delegarea Sarcinile sunt distribuite actorilor de la un nvel
organizational mai inferior (Marea Britanie)
Privatizarea Sarcinile sunt transferate din proprietea
publică spre cea privată (SUA, Marea Britanie)
Sursa: Modified Borgenhammar 1993
În timp ce această misiune este axată pe aspecte ale descentralizării serviciilor de tratament (radioterapie si chimioterapie),
care, la rândul său, ar trebui să îmbunătăţească accesul pentru un număr de comunităţi, să îmbunătăţească morbiditatea prin
cancer şi indicatorii de mortalitate, acestea vor necesita un efort mult mai mare şi stabilit de comun acord, focusat spre o
strategie a asistenţei oncologice comprehensive care să vizeze toate aspectele cheie ale luptei împotriva cancerului. Un
şablon pentru o astfel de strategie (propus la atelierul din 24 septembrie 2012) ar putea include următoarele secţiuni :
■ Influenţa asupra stilului de viaţă şi promovarea sănătăţii;
■ Prevenirea primară;
■ Depistarea precoce;
■ Diagnostic îmbunătăţit şi rapid;
■ Îndreptare rapidă şi adecvată;
■ Tratament de urgenţă de înaltă calitate;
■ Tratament electiv rapid şi oferit adecvat;
■ Reabilitare şi asistenţă post tratament;
■ Prevenirea secundară şi menţinerea sănătăţii;
■ Asistenţă paliativă şi ”la sfârşitul vieţii”
Strategia nu are nevoie de mult de timp pentru a fi elaborată. Există o multitudine de materiale bazate pe dovezi a strategiilor
altor ţari şi multe abordări bazate pe dovezi care pot fi asamblate şi asimilate foarte repede. Cel mai important lucru este de a
avea o abordare oportună în timp şi resurse, care are propriile sale criterii de evaluare implantate şi criterii de succes, care să
se refere la schimbarile în incidenţa şi prevalenţa profilurilor, etapele de detectare, rezultatele tratamentului, ratele de
supravieţuire, etc.
Nu toate componentele strategiei vor necesita investiţii semnificative. Unele vor fi relativ ieftine, dar extrem de cost-eficiente.
Altele va trebui să fie susţinute de organizare sistemică şi sistematică şi aranjamente a serviciilor. Această misiune este în
mod particular concentrată pe partea tratamentului costisitor al strategiei asistenţei oncologice. Lipsa abordării celorlalte
aspecte ale strategiei asistenţei oncologice poate face ca Republica Moldova să ajungă deschisă unei analize identice cu cea
care se conţinute în Raportul Mondial a Sănătăţii din 200814, în care s-a subliniat că Libanul, cu o bază economică mult mai
14World health Report 2008: Primary Health Care: Now More Than Ever; World health Organisation, Geneva 2008
29
scăzută, şi cu nivelul investiţiilor în sănătate pe cap de locuitor mult mai redus decât Germania, a avut o capacitate a chirurgiei
cardiace mult mai scumpă pe cap de locuitor decât Germania, dar nu a avut programe elementare cost eficiente şi eficace de
prevenţie, pentru un control şi management mai bun al hipertensiunii arteriale.
Prin urmare, când discutăm despre descentralizarea serviciilor spre potenţialele centre nod sub-naţionale pentru diagnostic şi
tratament (indicate Bălţi şi Cahul în TdR, dar este posibil să implice 3 sau 4 nod-uri în funcţie de proiectul reformei spitalelor,
care se execută în paralel cu acest proiect), va fi important să se recunoască necesitatea acestor spitale în a le dezvolta
tehnologiile, competenţele, serviciile şi capacităţile de a sprijini serviciile sistemice şi sistematice de prevenire, cum ar fi
capacitatea crescută a laboratoarelor şi a resurselor umane, tehnologii îmbunătăţite pentru a sprijini dignosticul precoce, ex.
mamografe digitale şi expertiza clinică de diagnostic şi dezvoltarea capacităţii administrative pentru a monta sisteme de
screening cuprinzătoare şi sistematice prin apel şi reapel. Multe dintre cerinţele pentru serviciile oncologice descentralizate nu
sunt mai mult decât ar fi considerate ca servicii de bază pentru spitalele generale acute, în orice plan de dezvoltare serviciului
spitalicesc. În cazul în care acesta există în prezent la Institutul Oncologic şi spitalele Bălţi şi Cahul, unele dintre tehnologiile
utilizate (inclusiv raze X, ultrasunete, ECG, mamografie), sunt extrem de vechi şi depăşite şi din cauza vârstei lor, suferă un
nivel ridicat de intreruperi de servicii, precum şi lipsa de piese de schimb pentru întreţinere.
4.3 Modelul descentralizat sau modelul “Spitalelor Oncologice”
Acest model presupune organizarea a mai multor spitale mari specializate, în diferite regiuni ale ţării, conform planului regional
de reformă a sistemului sănătăţii. Criteriile de selecţie ar putea fi numărul de locuitori, distanţa, incidenţa cancerelor etc.
Fiecare spital are acelaşi nivel de calificare pentru asistenţă, echipament şi personal, este o unitate independentă din punct de
vedere economic (contract propriu pentru servicii oncologice cu Compania de Asigurări în Medicină). Spitalele ar putea fi
conectate prin o Federaţie (intenţie franceză în 1970, modele în Germania, Marea Britanie, Australia).
4.3.1. Puncte forte:
Focusare pe serviciul oferit pacientului, accesibilitate crescută. Pacienţilor cu cancer li se oferă o gamă completă de
servicii sofisticate, tratamente cu utilizarea tehnologiilor înaintate într-o zonă accesibilă geografic. Toate aspectele
legate de ingrijirea pacientului oncologic sunt abordate în aceste instituţii şi serviciile sunt oferite aproape de pacienţi.
Oferirea unui produs de performanţă. În cadrul pieţei, sunt stabilite centre oncologice care oferă cele mai avansate
alternative de tratament disponibile. Concurenţa între spitalele ar creşte motivaţia spre "excelenţă" (în cercetare,
tehnologii avansate, inovare etc.).
Acorduri de asociere participative. Spitalul va colabora cu investitori locali, alte spitale şi / sau medici, în scopul de a
aborda în mod adecvat nevoile specifice ale pieţei.
Abordarea monopolistă în serviciul oncologic este înlocuită cu un model mult mai competitiv.
4.3.2. Puncte slabe:
Dezvoltarea şi întreţinerea. Acesta este un model foarte costisitor, mai ales pentru Oncologie, care este unul dintre cele
mai scumpe domenii ale medicinei.
Cost-eficienţă. Acesta este un model mult mai recomandat pentru teritorii largi din punct de vedere geografic, cu numar
mare de locuitori.
Valorificarea capacităţilor existente. Există un risc pentru o valorificare mai scăzută a cunoştinţelor, resurselor şi
capacităţilor (de exemplu, o inovaţie într-un spital care nu este cunoscută în altele)
4.4 Modelul de Deconcentrare sau modelul “ Reţelei Oncologice Naţionale”
Reţeaua oncologică şi abordarea "nod şi relaţie" a serviciului se potriveste modelului de deconcentrare al descentralizării.
30
În esenţa sa, modelul de deconcentrare propune ca serviciile centrale şi administraţiile să fie reprezentate în entităţile
teritoriale, contribuind astfel la promovarea economiilor regionale şi locale prin practici de gestionare la nivel local.
Scopul acestei abordări este de a planifica şi a opera un singur serviciu complet, care va valorifica şi integra contribuţiile
tuturor actorilor-cheie. Conducerea profesională ar rămâne cu expertiza la Institutul Oncologic, care va conveni cu toţi actorii
cheie în privinţa aranjamentelor necesare operaţionale şi a sistemelor profesionale care ar fi aplicate, pentru a se asigura ca
pacientii să fie diagnosticati cât mai curând posibil şi regimurile de referire şi tratament să fie realizate la cele mai înalte
standarde ale practicii bazate pe dovezi. Actorii-cheie ar fi responsabili pentru partajarea în dezvoltarea politicilor convenite,
strategiilor şi politicilor operaţionale şi pentru efectuarea contribuţiilor lor particulare în cadrul reţelei. Protocoalele clinice vor fi
adaptate pentru a oferi cai convenite în comun pentru îngrijire pentru a sprijini regimul mult mai descentralizat de livrare de
servicii.
Acest model este construit pe abordarea "lucrului în echipă", fiecare membru are o misiune clară în legătură cu alţii. Toată
oncologia ca domeniu este împuternicită unei singure instituţii care împărtăşeşte activităţile pe diferite niveluri, în conformitate
cu planul regional de reformă a sistemului sănătăţii, iar criteriile de selecţie ar putea fi numărul de locuitori, distanţa, incidenţa
cancerelor etc. Această instituţie (fiind un Centru de Excelenţă) asigură managementul asistenţei oncologice la nivel de ţară
(strategia de dezvoltare, negocierile politice şi strategice cu Ministerul Sănătăţii şi cu alte părţi interesate etc.).
La nivel internaţional, serviciile oncologice pot fi clasificate ca serviciu oncologic, unitate oncologică, şi centru oncologic. Ar
trebui să existe procese documentate între toate nivelurile de servicii oncologice pentru a asigura un sprijin activ pentru
serviciile şi unităţile oncologice, precum şi conexiunea sau trimiterea pacienţilor la servicii mai complexe (inclusiv trimiterea
rapidă pentru situaţii de urgenţă). Aceste procese documentate ar trebui să faciliteze atât o abordare multidisciplinară de
îngrijire cât şi accesul la servicii de consultanţă prestate de un centru oncologic pentru serviciile şi unităţile oncologice.
Un serviciu oncologic poate consta dintr-un singur serviciu de oncologie (cum ar fi chirurgie oncologică, oncologie medicală,
hematologie malignă, radiologie oncologică sau îngrijiri paliative) şi este livrat la nivelul 3 sau mai sus. Aceste tipuri de servicii
au conexiuni cu alte servicii şi pot fi combinate cu servicii de nivel mai inferior sau servicii oferite pe bază de mobilizare /
consultativă.
O unitate oncologică poate oferi un serviciu multidisciplinar pentru a gestiona cele mai frecvente tipuri de cancer, în cazul în
care serviciile individuale (oncologie medicala, afecţiuni hematologice maligne, radiologie oncologică si, în cazuri relevante,
chirurgie oncologică) sunt de nivelul 4 sau 5. Radioterapia poate fi furnizată pe loc, sau accesată local sau printr-o cale clar
definită la nivelul 5 sau 6 de servicii (dacă nu este local).
Un centru oncologic (Centrul de Excelenţă) oferă asistenţă mult mai specializată şi multidisciplinară pentru a gestiona tipuri
frecvente de cancer, precum şi forme rare de cancer şi intervenţii specializate. Serviciile d chirurgie oncologică, oncologie
medicala si hematologie malignă centrul oncologic vor fi oferite la nivelul 5 pentru cele mai frecvente tipuri de cancer şi de
nivelul 6 pentru tipurile de cancer cu incidenţă scăzută şi foarte specializată. Un centru oncologic va avea pe loc, sau accesul
la, radiologie de nivel 6. Un centru oncologic poate oferi servicii de mobilizare / consultanţă, precum şi alte tipuri de sprijin
serviciilor şi unităţilor oncologice din reţea.
Servicii de consultanţă oncologică sunt oferite pe bază de ambulatoriu / prin mobilizare. Clinicile care includ o abordare
multidisciplinară de asistenţă permit accesul îmbunătăţit la serviciile oncologice, în special pentru pacienţii din mediul rural.
Consultările sunt efectuate de către un medic specialist acreditat in medicina, radiologie oncologică, hematologie clinică sau
medicină paliativă de la un serviciu de nivel superior (vizite sau telemedicină, sau echipe mobile de specialitate), care oferă o
investigare iniţială şi monitorizare pe termen lung a pacienţilor.
31
Caseta 1:
Telemedicina apare după anii 80`, în Statele Unite ale Americii, ţările UE, cu utilizarea noilor tehnologii informaţionale, dar mai
ales ca un mijloc de a rezolva două probleme, pe de o parte specializarea în medicina (creşterea nivelului de calificare şi
specializare a medicilor şi, respectiv, imposibilitatea de a avea "pe toţi şi peste tot ", pe de altă parte, problema costurilor (un
diagnostic de specialitate este scump ). Iniţial fiind limitată la diagnosticul la distanţă, telemedicina a devenit în scurt timp un
instrument pentru educaţia pacientului (experienţa franceză în diabet, în 1990). Astăzi, progresul web permite transferul în
timp a datelor strategice cum ar fi imagistice, informaţia de spitalizare, chiar şi ” fişierul personal a pacientului".
Echipa mobilă vine într-o preocupare foarte aproape. Atunci când nu se poate împărţi resursele umane specializate şi
echipamentele în mai multe locaţii, atunci când nu este posibil ca un pacient să se deplaseze până la un centru de sănătate
principal (din motive economice sau de sănătate), o echipă, care va include medici, asistente medicale, dar, de asemenea,
materiale de specializate, se va deplasa spre pacient .
Priorităţile principale la acest nivel sunt depistarea precoce a cancerului, screening şi monitorizare (misiune de proximitate,
educarea pacientului). Un rol esenţial este atribuit medicilor de familie, bine instruiţi în acest domeniu.
În acelaşi timp, o componentă vitală în diagnosticul şi managementul pacienţilor cu cancer sunt serviciile de patologie de
înaltă calitate. O atenţie deosebită, de către liderii din sistemul sănătăţii, trebuie să se acorde pentru echipele care furnizează
servicii specializate pentru a se asigura că volumul de activitate este adecvat, o combinaţie relevantă a serviciilor oncologice
este disponibilă şi susţinută corespunzător, iar standardele pentru serviciu sunt corespunzătoare.
Tabelul de mai jos prezintă minimum-ul capacităţii serviciilor clinice, necesar asistenţei oncologice la diferite niveluri, unităţile
şi centrele oncologice din o mare parte a ţărilor europene.
Tabelul 15: Nivelul minim al capacităţii serviciului clinic după tipul asistenţei oncologiceServiciu Serviciu oncologic Unitate oncologică Centru oncologicOncologie medicală Nivel 3 Nivel 4 sau 5 Nivel 5 sau 6
Hematologie malignă Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 sau 6
Radioterapie Nivel 5 Nivel 5 Nivel 6
Chirurgie oncologică Nivel 4 Nivel 4 sau 5 Nivel 5 sau 6
Sursa: Date colectate de consultanţi
Toate serviciile de oncologie ar trebui să aibă acces la sistemele de informare şi de management al tratamentului, servicii de
tehnologii informaţionale şi sistemele de informare clinice. Un sistem TI specific ar trebui să susţină legătura permanentă între
toate părţile interesate. Figura 4 oferă schema de activitate a acestui model.
32
Figura 4. Activitatea Modelului Reţelei Oncologice
Un rol extrem de important în funcţionarea acestui model este activitatea Echipelor Mobile de specialişti care vor desfăşura
activitatea lor pentru depistarea precoce a cancerului, precum şi activităţi extinse de screening.
Conceptul echipelor mobile a fost dezvoltat în UE la sfârşitul anilor 80`, mai ales în domeniul îngrijirilor paliative şi geriatrie.
La scurt timp, se pare că echipele mobile au reprezentat un link util peste tot unde asistenţa nu se limita la un singur actor de
intervenţie (urgenţă, traumatologie), dar necesita un număr mare de actori, cu locaţie şi statut diferite. Din acest motiv, timp de
15 ani, mai multe echipe mobile în oncologie au fost experimentate în Franţa, Germania şi alte ţări din lume, dovedind
participarea acestora pentru siguranţa ingrijirilor, proximitatea pacientului, performanţa economică. Ce inseamna echipa
mobilă? Echipa mobilă poate lua diferite forme, în funcţie de context şi de necesităţi. Scopul: atunci când pacientul, din motive
medicale, sociale sau economice, nu se pot deplasa la spital, spitalul se vine la pacient.
Echipa mobilă poate fi limitată la un grup de persoane specializate (de multe ori din cauza că numărul de specialişti înalt
calificaţi este limitat sau aceştea sunt scumpi). De exemplu, administrarea chimioterapiei necesită o monitorizare specifică
(preparate pregătite special, riscul complicaţiilor şi a deciziei luate la timp, examinare specifică în cazul unui diagnostic
complex). În acelaşi timp, chimioterapia poate fi disociată de tot felul de alte situaţii de urgenţă (spitalul îşi poate programa
activitatea). Echipa mobilă este justificată atunci cînd nivelul necesităţilor nu justifică prezenţa unui specialist permanent; cînd
pacientul nu se poate deplasa din motive sociale, medicale, economice, sau în cazul în care, conform nivelului de
specializare, se poate considera mai eficient de a utiliza acelaşi specialist nu dar în o singură locaţie, dar in întreg domeniul
specific al cunostinţelor specializate.
Echipa mobilă poate fi extinsă la o organizare mai complexă, mai ales atunci când diagnosticul, screening-ul, monitorizarea
pot fi realizate într-un loc în care nu există un nivel suficient de activitate (mediul rural), în cazul în care specificul populaţiei
face dificilă deplasarea, de asemenea, în cazul în care sprijinul local (spitalul) nu este echipat sau nu se poate justifica
localizarea permanentă a echipamentului scump (conform ratei de activitate estimate şi costurilor echipamentelor). În acest
caz, echipa mobilă va consta din resurse umane specializate împreună cu echipamentul specializat. Aşa cum vom descrie în
raportul ulterior, în următoarea etapă a proiectului (cu determinarea fesabilităţii tehnice şi economice), utilitatea echipelor
mobile în oncologie este dovedită. De exemplu, în prezent există o ofertă largă de echografe mici şi mobile, mammografe, cu
interfaţă numerică, care permit realizarea examinării specializate (diagnostic precoce, monitorizarea postoperatorie).
4.4.1. Puncte forte:
Abordarea strategică a problemei. Acest model este caracterizat printr-o abordare strategică puternică pentru a creşte
eficienţa şi eficacitatea serviciului (fizic, financiar, tehnic şi resurse umane).
Costuri mai mici. Factorul uman joacă rolul cel mai important în realizarea reformel; deconcentrarea, ca etapă a
procesului de descentralizare poate oferi timpul necesar pentru schimbarea atitudinii şi mentalităţii specialiştilor implicaţi
33
în asistenţa pacienţilor oncologice, în special în regiunea rurală. Schimbări importante pot fi iniţiate (în special instruirea
personalului) fără a avea investiţii enorme.
Este primul pas spre descentralizarea extinsă. Acest modeşl trebuie să fie înţeles ca primul pas în cadrul unui proces
îndelungat de trecere la descentralizare, care va permite o implementare pe etape a procesului complex de
descentralizare a serviciilor.
Capacitatea de flexibilitate. Există o bună oportunitate de a pune în aplicare în scurt timp unele decizii, pe baza unei
bune informări centralizate; de a adapta procesul la noile tehnologii şi cerinţe ale standardelor internaţionale.
Aproape de pacient. Acest model oferă un nivel înalt de acceptabilitate la servicii de diagnostic şi tratament, în
conformitate cu aşteptările populaţiei.
4.4.2. Puncte slabe:
Iluzia unui ”management distant". Abordarea de reţea ar putea crea o iluzie a unei administraţii de la distanţă pentru
specialiştii calificaţi şi puterea politică locală din regiuni.
5. Parteneriatul Public Privat / Iniţiativa Financiară Privată (PPP/PFI) ca instrument financiar adiţional în procesul de reformă a serviciului oncologic
Privatizările serviciilor spitaliceşti publice, prin experimentarea cu proiecte finanţate privat (PFPs), sunt unul dintre căile care
au potentialul de a schimba fundamental rolul tradiţional al finanţatorului de servicii de sănătate şi furnizorului de servicii
spitaliceşti coordonate central cu cel al cumpărătorului de servicii de sănătate. Acest lucru are potenţialul de a furniza beneficii
eficiente prin crearea unei pieţe pentru asistenţa medicală spitalicească publică. Aceasta ar obliga furnizorii prin concurenţă să
adopte axiome de afaceri (cum ar fi o cultură a concurenţei, inovaţiei şi furnizarea de servicii mai mult orientată spre client),
care sunt, de obicei, străine spitalelor publice. Furnizorul va avea responsabilitatea pentru bugetul intreg al unui spital, inclusiv
serviciile clinice "de bază", cum ar fi asistente medicale, medici şi alte servicii de sănătate, mai degrabă decât cumpărătorul -
administraţia de stat. Cel mai important, autonomia managerială eficientă ar include libertatea de a angaja personal clinice în
condiţii, care sunt relevante şi adecvate pentru situaţiile locale.
Pe parcursul primei misiunii din iulie, am înţeles că Ministerul Sănătăţii a iniţiat un Parteneriat Public-Privat /Iniţiativă de
Finanţare Privată (PPP / PFI) pentru servicii de radioterapie la Institutul Oncologic din Chişinău. În mod clar natura oricărei
relaţii PPP / PFI contractuale va avea implicaţii semnificative pentru funcţionarea modelului de livrare a serviciilor oncologice.
Aranjamentele contractuale pe termen lung cu un furnizor privat de servicii trebuie să ia în considerare schimbările multiple
care au loc în tratamentul şi îngrijirea cancerului. De asemenea, profesioniştii şi conducerea reţelei oncologice din cadrul
Institutului Oncologic vor trebui să fie în mod clar separaţi de aranjamentele contractuale a PPP / PFI, în scopul evitării unor
conflicte de interes profesionale şi financiare.
Prin urmare, TdR , prin deciziile luate de a căuta un regim PPP / PFI centralizat pentru radioterapie, au fost parţial modificaţi
iar accentul descentralizării va fi plasat pe toate celelalte aspecte ale strategiei serviciilor oncologice. Modelele alternative
pentru descentralizare, care TdR solicită să fie elaborate se vor focusa asupra abordării de deconcentrare, care este mult mai
aliniată la conceptul unui model de reţea integrată a servicilor oncologice.
6. CONCLUZII
Punctele ce urmează par a fi prioritare pentru principiul de ghidare a fazelor următoare ale acestei misiuni, cele mai multe
dintre care au apărut, în contexul unui consens evident , realizat în cadrul atelierului din 24 septembrie 2012, la care au
participat o serie de persoane -cheie interesate din sistemul actual al sănătăţii şi din mediul academic. În acelaşi timp, o parte
a concluziilor şi planificarea următorilor paşi au reieşit din discuţiile separate cu actorii cheie implicaţi în acest domeniu.
■ Modelul actual al serviciului oncologic din Republica Moldova prezintă un șir de momente slabe foarte importante, în specialo conexiune insuficientă dintre necesităile populaţiei și serviciile de sănătate oferite. Drept rezultat, observăm o utilizare
34
slabă a asistenţei medicale (în special pentru diagnosticul și depistarea precoce) și rate înalte a maladiilor oncologice înstadii avansate.
■ Modelul organizațional este unul centralizat, se determină un proces insuficient de comunicare între actorii implicați înasistenţa pacienţilor oncologici (asistența medicală primară, centre raionale) și Institutul de Oncologie, ceea ce reduceaccesibilitatea la serviciile oncologice pentru populația din mediul rural.
■ La nivel naţional nu se determină activităţi strategice şi durabile pentru problemele oncologice. Republica Moldova necesită o Strategie Integrată a Serviciilor Oncologice, în cadrul căreia trebuie indicate toate acţiunile de dezvoltare ale serviciului şi să fie prezentat un model comprehensiv al acestuia.
■ Utilizarea actuală a tehnologiilor de performanţă înaltă nu este optimală. Echipamentul folosit pentru tratamentul şi diagnosticul în oncologie este, deseori, învechit şi nu sunt asigurate condiţii de securitate pentru angajaţi şi pacienţi. O evaluare specifică a acestui subiect va fi dezvoltată, în conformitate cu TdR, în faza următoare a proiectului actual.
■ Tratamentul chimioterapeutic este oferit în mare parte doar în cadrul Institutului Oncologic, iar la nivel de raioane şi regional este acceptată şi aplicată doar chimioterapia în pastile.
■ Spitalele raionale la moment nu posedă capacităţi (de resurse umane şi condiţii) pentru implementarea tratamentului chimioterapeutic pentru pacienţii cu cancer (cu utilizarea metodelor invazive). Cele mai adecvate condiţii şi specialişti formaţi se determină doar în cadrul Institutului Oncologic. Pentru etapa ulterioară a acestei misiuni, în conformitate cu TdR, experţii vor dezvolta o analiză detaliată a necesităţilor (resurse umane şi materiale) pentru instituţiile raionale şi regionale (inclusiv şi aspectele economice).
■ Tratamentul radioterapeutic este oferit doar în cadrul Institutului Oncologic. La moment nu există capacităţi (resurse umane şi infrastructură) pentru a oferi acest tip de tratament la nivel raional şi regional. O problemă importantă este asigurarea securităţii pacienţilor şi angajaţilor. Descentralizarea radioterapiei, după cum este stipulat în TdR, va fi descrisă de către experţi, drept unul dintre modelele propuse în etapa ulterioară a proiectului.
■ Concluziile noastre preliminare sunt că, în condiţiile Republicii Moldova, desconcentrarea este modelul cel mai bun pentru a începe descentralizarea serviciului oncologic, care încadrează în sine modelul reţelei serviciului oncologic. Deconcentrarea trebuie înţeleasă ca o etapă iniţială sau ca un instrument care va permite (sau va uşura) implementarea procesului complex al descentralizării. În Raportul Intermediar, care va urma în etapa ulterioară a proiectului, experţii vor prezenta descrierea detaliată a procesului de descentralizare a serviciului oncologic cu propunerea tuturor etapelor.
■ Conform experienţei existente la nivel mondial în domeniu, este necesar de a dezvolta instrumente noi pentru stabilirea unei reţele a serviciului oncologic. Cel mai preferat model internaţional pentru organizarea serviciului oncologic este reţeaua serviciilor oncologice care integrează într-un cadru unic diferite contribuţii (separate) ale diferitor actori cheie din sănătate, guvernarea locală, asistenţa socială şi sectoarele de voluntariat. O conectare bună dintre diferiţi actori şi participanţi ai reţelei este cheia succesului în Strategia contra Cancerului la nivel mondial. În acest scop, este necesar de dezvoltat oun sistem TI puternic. O descriere detaliată a acestei propuneri, inclusiv cu rolul şi misiunea fiecărui actor implicat în reţea, va fi oferită, în conformitate cu TdR, în următoarea fază a proiectului.
■ Devine evident că activităţile de screening şi detectare precoce trebuie să fie dezvoltate. Configurarea, administrarea, implementarea şi evaluarea serviciilor de screening şi a capacităţii şi abilităţilor de educare şi promovare în sănătate a prestatorilor de servicii medicale trebuie revizuite şi îmbunătăţite. În etapa ulterioară a proiectului experţii vor propune o evaluare a cost-eficienţei acestor probleme.
■ La nivel naţional, ar trebui să existe o viziune de ansamblu a modului în care unităţile locale de sanatate au planificat să abordeze inegalităţile de acces în screening-ul cancerului. În special, ar trebui de determinat ce iniţiative ar trebui să fie puse în aplicare şi ce abordări ar trebui să fie realizate şi modul în care ar fi acestea evaluate. În acest sens, o atenţie deosebită ar trebui acordată formării resurselor umane (în special celor implicate în asistenţa medicală în mediul rural). Este necesar de a familiariza actorii naţionali cu experienţa internaţională în acest domeniu. În acest scop, pentru următoarea etapă a proiectului, sunt planificate vizite de studiu în ţările UE.
■ Furnizarea serviciilor oncologice necesită personal cu un nivel înalt de calificare bazate pe competențe și roluri binedefinite, pentru a oferi o asistenţă sigură și eficientă. În conformitate cu experienţa internaţională, pentru a creşte accesul populaţiei la serviciile specialiştilor calificaţi, sunt propuse diferite instrumente noi, după cum urmează:
Echipe mobile (deplasarea periodică a personalului înalt calificat în regiunile rurale).
Managerul de caz, un specialist de calificare înaltă (oncolog, hematolog, radioterapeut sau chirurg) care va examina fişele pacienţilor noi cu cancer şi va decide asupra cele mai reuşite conduite a tratamentului.
Medic generalist consultant, este un medic generalist cu cunoştinţe specific în domeniul screening-ului (mamografie,
ecografie, hematologie etc.) şi este responsabil pentru examinarea primară, conexiunea cu managerul de caz, utilizarea
sistemului TI şi monitorizarea pacienţilor după tratamentul acut, eventual, pentru chimioterapie.
Experţii proiectului vor descrie în următorul raport rolul şi locul fiecărui instrument propus, precum şi costurile estimative
necesare pentru implementarea fiecăruia.
Pentru moment, problema radioterapiei este exclusă din subiectul descentralizării, deoarece este în prezent supusă unor
oferte a unor forme de PPP / PFI. Contractul cu orice furnizor privat potenţial va trebui să fie analizat atent, astfel încât
contribuţia furnizorului privat să fie complet integrată în modelul de reţea şi să prevadă schimbări în regimurile şi modalităţile
de tratament, care au loc în mod continuu în tratamentul cancerului.
■ Alegerea spitalelor Bălţi şi Cahul este solicitată în TdR pentru stabilirea locaţiilor sub-naţionale/regionale, într- o configurare de "nod şi relaţii ", pentru a acţiona ca un punct central pentru descentralizarea unor servicii mai complexe la nivel regional, în scopul de a îmbunătăţi accesul pacienţilor. Localizarea unor astfel de aranjamente sub-naţionale vor trebui să ţină seama de deciziile cu privire la reţeaua generală de servicii spitaliceşti (care sunt obiectivul unui proiect paralel), şi poate fi stabilită, de fapt, între 2 şi 4 astfel de locaţii. Deciziile finale privind această chestiune sunt considerate a fi iminente.
Se poate afirma că descentralizarea chimioterapiei i radioterapie poate lua diferite forme, ceea ce vom numi, în următoarea
etapă a proiectului , "lista lungă" de modele.
35
Această listă va include forme realistă i mai puin realiste. Nu e scopul acestui raport, in conformitate cu Termenii de
Referină de a dezvolta acest aspect, care va fi discutat, prin o definire clară pentru fiecăre model, în vederea coninutului,
echipamentelor, resurselor umane, procesului i procedurilor, costurile presupuse pentru investiii, exploatare i întreinere. Dar,
mai întîi de toate, se va determina capacitatea pentru cel mai bun model pentru termen scurt, mediu i lung, din perspectiva
sănătăii publice i, în acelai timp, durabil în contextul economic al ării.
Această listă lungă se referă la modelul propus în acest raport (pag.48), cu trei niveluri ale instituţiilor: Centru de Excelenţă
(Chişinău, Institutul Oncologic Naţional), instituţiile regionale şi centrele pentru diagnostic precoce (localizate în un grup de
spitale raionale)
Modelul include următoarea "conduită clinică a pacientului": medicul de familie, care îndreaptă pacientul spre cel mai
apropiat centru de diagnostic precoce, dotat cu resurse permanente (materiale i Medic generalist specializat), sau folosind
echipa mobilă (situată la al doilea nivel), care, după realizarea diagnosticului, va referi pacientul:
■ După Primul model: direct la al doilea nivel, care dispune de autonomie (descentralizare extinsă) i decide asupra următorului pas, în conformitate cu maladia pacientului (necesitatea intervenției chirurgicale, la nivel local sau chiartransferul la centru de excelenă). Dosarul medical al pacientului se află la al doilea nivel.
■ După al Doilea model (intermediar între descentralizare i deconcentrare): se dezvoltă contacte, cu ajutorul unei reele specializate, care permite imagistica si transferul tuturor informaiilor medicale în timp adecvat spre Centrul de Excelenă. Managerul de caz, din Institutul National Oncologic, decide i este responsabil pentru conduita clinică a pacientului, inclusiv feedback-ul de la ali actori-cheie (medicul de familie, centru de diagnostic precoce). Dosarul medical al pacientului esteîmpărtăit (cu respectarea măsurilor de sigurană i drepturilor limitate de acces, în conforme cu statutul fiecărui actor), i este plasat în centrul de excelenă. În baza acestor premise, lista lungă va fi dezvoltată cu:
■ O simulare a descentralizări largi, cu două sau trei institute oncologice autonome în Republica Moldova. Chiar dacă Institutul Oncologic din Chiinău va păstra o poziie specifică, reieşind din locaia sa specifică şi proximitatea universitară, noi îl vom considera ca fiind un centru ca şi altele. Aceasta presupune un studiu al aspectului medical, economic i organizatoric cu referire la chirurgia oncologică. Acest model include o capacitate globală de tratament pentru fiecare centru.
■ Simularea a doua a descentralizării largi, care va include chimio i radioterapia, în una sau două instituţii "de nivelul doi" (Băli, sau Cahul i Băli), cca patru localizări / regiuni pentru chimioterapie ("al treilea nivel"), centre de diagnostic precoce situate în conformitate cu standardul internaional i cel din UE (deplasarea pacientului trebuie să dureze mai puin de 1 oră de la locul de trai, o unitate de detectare precoce / 100 000 locuitori, o unitate de al doilea nivel / la 1 mln. de locuitori).
■ Simularea unui model intermediar, cu descentralizarea doar chimioterapiei, iar radioterapia va fi oferită exclusiv în Chisinău.
Pentru primă etapă, vom propune o evaluare iniţială a fezabilităii, bazată pe:
Standarde pentru echipamentele care se folosesc conform principiului " ceea pot face bine este ceea ce fac în prezent";un echipament specific şi resurse umane specializate ce vor îndreptăţi un număr estimat de cazuri conform sau mai mult de cât standardul international.
Capacitatea resurselor umane specializate, cu problema specifică a limitelor de mobilitate (locaie atractivă pentru Chisinău)
Eficienţă economică (în conformitate cu modelul DRG i capacitatea companiei nationale de asigurări în sănătate)
Corelaia între propunerea de descentralizare a chimio si radioterapiei i planul national de organizare a serviciuluispitalicesc. Vom lua în considerare în special zona Tiraspol, care nu a fost iniţial integrată în modelul actual, cu cele două centre regionale situate în Băli i Cahul. O altă întrebare va fi (în conformitate cu proiectul planului national de organizare a serviciului spitalicesc) organizarea serviciului în regiunea de nord (este suficient ă o singură instituţie sau ar trebui să luăm în considerare necesitatea unei instituţii suplimentare în nordul ţării?)
Ne vom concentra pe mai multe efecte " specifice induse ", reieşind din experienţa internatională şi practica acumulată în
ările unde au fost deja dezvoltate modele de descentralizate în oncologie. Două dintre aceste efecte trebuie să fie explorate.
La început, vom dezvolta o nouă ofertă de proximitate pentru asistenţă, care ar trebui să crească cererea, cu efectul indus
asupra costurilor (în special pentru aprovizionarea cu medicamente, una dinre cheltuielile principale în oncologie). În al doilea
rând, îmbunătăţirea calităii tratamentului cancerului în RM trebuie să crească încrederea cetăţenilor i să scadă adresarea
după servicii peste hoate, cu inducia unui supliment la cererea pentru asistenţă. Aceasta implică problema furnizării de
medicamente i a capacității companiei de asigurări în sănătate de a susine costurile necesare, i, de multe ori asociate, după
cum arată practica altor țări, cu problema politicii, organizarea pieei, chiar i cu riscurile de corupie.
Este evident că, rezultatul acestei misiuni trebuie să introducă o schimbare profundă a necesităţilor i a modelului
organizaional al Serviciului Oncologic din Republica Moldova. Va fi propusă o noua configuraie îmbunătăţită a Institutului
Oncologic National (cu descrierea aspectelor medicale şi cel economic, de asigurare a calităţii i siguranţei asistenei), acesta
rămânând ca un institut independent, sau care va împărtăşi echipamentul şi resursele umane cu instituţii multispecializate
(Spitalul Republican). În toate cazurile, modelul descentralizat trebuie să schimbe mai multi parametri, în special numărul de
paturi, rata de activitate ambulatorie i să crească, în special, în modelul intermediar, capacitatea de cercetare (studii clinice) i
conexiunea cu universitatea.
În ultima etapă, vom explora capacitatea de dezvoltare a PPP, bazându-ne pe evaluarea economică şi a costurilor inclus[
]n studiu.
36
7. Paşii ulteriori planificaţi
Pe parcursul etapei a doua a proiectului şi în conformitate cu termenii de referinţă, vom analiza fezabilitatea modernizării
serviciului de oncologie din Republica Moldova, în special cu referire la aspectele de radioterapie şi chimioterapie, bazându-
ne pe trei modele organizaţionale posibile, care au fost pe scurt descrise la această etapă. O descriere detaliată a tuturor
aspectelor (organizaţional, economic şi de resurse umane) pentru fiecare model va fi oferită în Raportul Inteermediar, care
urmează acestei etape.
Noi numim listă lungă toate formele care pot fi folosite pentru abordarea, viziunea şi planul de implementare a
chimioterapiei şi radioterapiei în RM. Pentru fiecare, vom propune un plan specific care va implica specialiştii Institutului
Oncologic, Chişinău.
Planul va include următoarele etape:
■ Protocoale detaliate pentru chimioterapie pentru primele 10 maladii oncologice din ţară
■ Descrierea rolurilor personalului implicat inclusiv calificarea şi strategia de instruire
■ Program funcţional detaliat pentru fiecare instituţie (lista locaţiilor cu metri pătrat)
■ Program tehnic detaliat (lista echipamentului medical pentru fiecare locaţie)
■ Bugetul operaţional detaliat pentru fiecare serviciu
■ Costul investiţiilor necesar pentru fiecare centru
■ Modelul financiar pe o simulare pentru 10 ani
■ Evaluarea riscurilor şi măsurile de reducere a acestora
■ Normarea muncii şi piaţa ţintă
Va fi necesar de a evalua cu exactitate volumul activităţilor în fiecare centru care va oferi tratamentul cancerului. Evaluarea
corectă a populaţiei pe o rază de la 100 la 160 km dela centre va permite cuantificarea grupurilor-ţintă. Cuantificarea
numărului de cazuri de cancer din statisticile naţionale şi prin asocierea ratei prevalenţei pentru fiecare tip de cancer va fi
posibilă prognozarea volumului de lucru pentru fiecare centru de cancer.
Aceste volume de activitate vor permite o evaluare exactă a serviciilor care urmează să fie furnizate pentru populaţiile
vizate. Aceste servicii vor include o evaluare a resurselor medicale specializate necesare (asistente medicale pentru
oncologie, medic oncolog, farmacist oncolog, psihologi, etc ..), pentru a satisface toate necesităţle beneficiarilor.
Volumul de lucru proiectat va permite o evaluare corectă a echipamentelor necesare pentru a satisface cererea de servicii.
Un program funcţional detaliat, bazat pe standarde recunoscute, va descrie utilizarea spaţiului în fiecare centru de cancer.
Farmaceutica oncologică
Procesul de descentralizare a tratamentului cancerului nu va fi posibil fără o revizuire completă a circuitului de
medicamente pentru chimioterapie. Securitatea atât a personalul şi a pacienţii este în prezent o problemă majoră şi trebuie să
fie rezolvate imediat.
Medicamentele pentru chimioterapia în tratamentul cancerului poate provoca mutaţii, teratogeneză, carcinogeneza, şi
sterilitate atunci cand este administrat la oameni. Riscul variază în funcţie de medicamente specifice şi concentraţia acestora,
de frecvenţa şi durata expunerii.
Prin urmare, apare preocuparea în ceea ce priveşte pericolele potenţiale pentru personalul care lucrează cu chimioterapia.
Studii indică că anumite măsuri de precauţie în lucru cu chimioterapia reduc expunerea personalului şi riscul probabil.
Tot personalul care lucrează cu agenţi chimioterapici trebuie să aibă acces la un Fişa tehnică de securitate a agentuli (FTS),
pentru a accesa cerinţele pentru conştientizarea pericolului, inclusiv următoarele:
■ Măsuri de precauţie pentru prepararea agentului (reconstituire şi diluţie);
■ Măsuri de precauţie pentru administrarea agentului;
■ Colectarea şi eliminarea deşeurilor chimioterapeutice;
■ Curăţarea scurgerilor de chimioterapie.
Este imperativ să se pregătească un manual de politici şi proceduri pentru a administra în condiţii de siguranţă
medicamentele chimioterapeutice pentru tratamentul pacientilor cu cancer şi pentru a oferi un mediu sigur pentru personalul
care lucrează cu medicamente chimioterapie.
37
Protocoale pentru tratamentul cancerului
Sunt deja identificaţi mulţi agenţi antineoplazici cu potenţiale ţinte moleculare şi mulţi urmează a fi descoperiţi, cele mai
mari provocări acum fiind validarea cu succes a acestora, elaborarea unor teste relevante, precum şi transpunerea rezultatelor
în tratamente eficiente pentru pacientii cu cancer. Protocoalele pentru tratamentul cancerelor ar trebui să prezinte o selecţie
amplă a tehnicilor de bază puse în prezent în aplicare în baza descoperirelor din oncologie.
Fiind descrise în detalii şi pas-cu-pas pentru a asigura rezultate de succes, aceste metode sunt utilizate în experimente
care implică subiecte prioritare ca imunoterapia, angiogeneza, metastaza cancerului, ciclul celular, inhibitori de transducţie de
semnal, apoptoza, anticorpi, molecule antisens, analiza expresiei genei microarray, citometrie în flux, precum şi PET imagine
pentru validarea ţintei cancerului.
Există, de asemenea, metode dovedite pentru identificarea preclinică a ţintelor medicamentelor şi pentru validarea ţintei în
cadrul studiilor clinice ale noilor agenţi. Fiecare metodă furnizează informaţii de fond, instrucţiuni uşor de urmat, note pentru
evitarea capcanelor, şi proceduri alternative practice şi uşor de utilizat.
Fără informarea de bază necesară, procesul de descentralizare a chimioterapiei va deveni rapid un obstacol de netrecut.
Instruirea personalului medical în zonele rurale va depinde în mare măsură de motivarea profesională a oncologilor din
Institutul Oncologic de a transfera expertiza şi cunoştinţele unicale.
Raportul intermediar va include zece protocoale pentru tratament anticancerigen, care ar trebui să fie utilizate de către tot
personalulul medical implicat în tratamentul oncologic. Standardizarea protocoalelor de chimioterapie este factorul cheie de
succes pentru orice proces de descentralizare.
Pentru a contribui la implicarea tuturor actorilor în stabilirea ”celui mai bun model”, vor trebui incluse două aspecte. În
primul rînd, o misiune de scurtă durată a unui expert în geografia sănătăţii poate să ofere cartografierea ştiinţifică a accesului
la asistenţă în radioterapie şi oncologie, precum şi conexiunea bună cu master planul spitalului republican (proiect curent).
În al doilea rînd, vom propune o vizită de studiu în o ţară UE pentru un grup ţintă, în special implicat în proiect. Vom sugera
o regiune reprezentativă (populaţia şi dimensiunea, repartizarea zonelor urbane şi rurale şi organizarea serviciului spitalicesc
apropiate situaţiei din Moldiva) şi un model reprezentativ a organizării serviciului oncologic în conformitate cu modelul care ar
putea fi acceptat ca fiind cel mai eficient pentru Moldova.
38
8. Anexe
ANEXA 1INCIDENŢA PRIN CANCER ÎN REPUBLICA MOLDOVA, 2009-2011 aa.
Incidenţa Gradul
anii I II III IV
c.a. %ooo c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %
2009804
3 225,6 917 11,4168
4 20,9212
1 26,4226
7 28,2
2010785
2 220,4 892 11,4159
8 20,4194
7 24,8241
0 30,7
2011808
0 227,0112
3 13,9165
1 20,4192
6 23,8208
3 25,8TOTAL
Cazuri noi6 luni2012
3761 105,6 578 15,4 843 22,4 893 23,7 494 13,1
inclusiv:
2009 79 2,2 4 5,1 43 54,4 25 31,6 3 3,8
2010 67 1,9 9 13,4 31 46,3 19 28,4 6 9,0
2011 94 2,6 27 28,7 34 36,2 23 24,5 3 3,2
Cancerul buzei
6 luni2012 35 1,0 8 22,8 17 48,6 10 28,6
2009 299 8,4 5 1,7 14 4,7 187 62,5 79 26,4
2010 277 7,8 0,0 30 10,8 159 57,4 79 28,5
2011 287 8,1 1 0,3 36 12,5 166 57,8 61 21,3Cancer al cavităţii bucale şi faringelui
6 luni2012 177 5,0 2 1,1 18 10,2 94 53,1 56 31,6
2009 159 4,5 2 1,3 21 13,2 109 68,6 22 13,8
2010 141 4,0 1 0,7 25 17,7 74 52,5 29 20,6
2011 169 4,7 9 5,3 35 20,7 90 53,3 19 11,2
Cancer al laringelui
6 luni2012 61 1,7 4 6,6 9 14,8 33 54,1 11 18,0
2009 269 7,5 21 7,8 148 55 72 26,8 14 5,2
2010 237 6,7 27 11,4 130 54,9 60 25,3 5 2,1
2011 242 6,8 36 14,9 100 41,3 63 26,0 13 5,4
Cancer al glandei tiroide
6 luni2012 139 3,9 28 20,.1 61 43,8 38 37,3 8 5,8
2009 463 13,0 5 1,1 21 4,5 143 30,9 245 52,9
2010 492 13,8 11 2,2 18 3,7 126 25,6 290 58,9
2011 437 12,3 8 1,8 10 2,3 121 27,7 229 52,4
Cancer al stomacului
6 luni2012 234 6,6 2 0,9 16 6,8 60 25,6 124 53,0
2009 511 14,3 8 1,6 72 14,1 207 40,5 187 36,6
2010 487 13,7 5 1,0 104 21,4 177 36,3 169 34,7
2011 484 13,6 12 2,5 114 23,6 161 33,3 135 27,9
Cancer al colonului
6 luni2012 222 6,2 6 2,7 66 29,7 76 34,2 49 22,1
2009 518 14,5 9 1,7 159 30,7 158 30,5 160 30,9
2010 540 15,2 13 2,4 160 29,6 152 28,1 180 33,3
2011 531 14,9 28 5,3 182 34,3 135 25,4 150 28,2
Cancer al rectului
6 luni2012 233 6,5 15 6,4 97 41,6 55 23,6 57 24,5
2009 292 8,2 0 0,0 1 0,3 13 4,5 200 68,5
2010 263 7,4 0,0 2 0,8 11 4,2 217 82,5
2011 238 6,7 1 0,4 5 2,1 33 13,9 158 66,4
Cancer al ficatului
6 luni2012 108 3,0 5 4,6 14 13,0 65 60,2
2009 64 1,8 0,0 10 15,6 23 35,9 28 43,8
2010 57 1,6 1 1,8 7 12,3 22 38,6 17 29,8
2011 54 1,5 1 1,9 15 27,8 19 35,2 10 18,5
Cancer al esofagului
6 luni2012 25 0,7 1 4,0 4 16,0 12 48,0 8 32,0
Cancer pulmonar 2009 821 23,0 54 6,6 101 12,3 235 28,6 392 47,7
39
Incidenţa Gradul
anii I II III IV
c.a. %ooo c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %
2010 854 24,0 57 6,7 111 13,0 230 26,9 421 49,3
2011 893 25,1 68 7,6 121 13,5 253 28,3 397 44,5
6 luni2012 384 10,8 30 7,8 52 13,5 113 29,4 181 47,1
2009 31 0,9 0 0,0 0 0,0 3 9,7 3 9,7
2010 27 0,8 1 3,7 1 3,7 0,0 3 11,1
2011 32 0,9 0,0 0,0 1 3,1 4 12,5
Tumori ale oaselor
6 luni2012 14 0,4 1 7,1 3 21,4
2009 69 1,9 0 0,0 5 7,2 8 11,6 9 13,0
2010 85 2,4 0,0 6 7,1 9 10,6 18 21,2
2011 85 2,4 2 2,4 1 1,2 4 4,7 14 16,5Tumori ale ţesuturilor moi
6 luni2012 25 0,7 1 4,0 1 4,0 4 16,0
2009 119 3,3 5 4,2 32 26,9 16 13,4 11 9,2
2010 107 3,0 17 15,9 26 24,3 10 9,3 10 9,3
2011 105 2,9 8 7,6 20 19,0 16 15,2 11 10,5
Melanoma
6 luni2012 48 1,3 5 10,4 7 14,5 4 8,3
2009 784 22,0 343 43,8 195 24,9 78 9,9 21 2,7
2010 707 19,8 322 45,5 166 23,5 59 8,3 24 3,4
2011 784 22,0 417 53,2 137 17,5 39 5,0 22 2,8Tumori ale pielii
6 luni2012 379 10,6 220 58,0 76 20,1 20 5,3 5 1,3
2009 897 48,4 90 10,0 451 50,3 217 24,2 124 13,8
2010 834 45,0 72 8,6 427 51,2 196 23,5 128 15,3
2011 895 48,2 81 9,1 462 51,6 215 24,0 110 12,3Cancer de glandă mamară
6 luni2012 365 19,7 49 13,4 199 54,5 82 22,5 31 8,5
2009 331 17,8 32 9,7 109 32,9 153 46,2 26 7,9
2010 287 15,5 30 10,5 86 30,0 140 48,8 22 7,7
2011 319 17,2 41 12,9 87 27,3 154 48,3 25 7,8Cancer al colului uterin
6 luni2012 155 8,4 25 16,1 52 33,5 68 43,9 8 5,2
2009 228 12,3 149 65,4 15 6,6 32 14,0 10 4,4
2010 226 12,2 142 62,8 22 9,7 31 13,7 10 4,4
2011 311 16,8 200 64,3 29 9,3 34 10,9 9 2,9Cancer al uterului
6 luni2012 123 6,6 67 54,5 14 11,4 18 14,6 7 5,7
2009 125 6,7 20 16,0 13 10,4 57 45,6 23 18,4
2010 132 7,1 18 13,6 17 12,9 62 47,0 23 17,4
2011 142 7,7 21 14,8 15 10,6 65 45,8 20 14,1Cancer ovarian
6 luni2012 43 2,3 8 18,6 4 9,3 20 46,5 7 16,3
2009 249 14,5 14 5,6 23 9,2 120 48,2 79 31,7
2010 288 16,8 5 1,7 27 9,4 155 53,8 81 28,1
2011 288 16,8 7 2,4 50 17,4 132 45,8 68 23,6Cancer al prostatei
6 luni2012 147 8,6 7 4,8 26 17,7 69 46,9 42 28,6
2009 238 6,7 95 39,9 44 18,5 60 25,2 26 10,9
2010 255 7,2 87 34,1 60 23,5 63 24,7 30 11,8
2011 234 6,6 84 35,9 56 23,9 44 18,8 31 13,2
Cancer al vezicii urinare
6 luni2012 121 3,4 46 38,0 32 26,4 26 21,5 10 8,3
40
Incidenţa Gradul
anii I II III IV
c.a. %ooo c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %
2009 460 12,9 30 6,5 94 20,4 41 8,9 101 22,0
2010 459 12,9 23 5,0 59 12,9 40 8,7 109 23,7
2011 488 13,7 22 4,5 44 9,0 38 7,8 103 21,1
Hemoblastose
6 luni2012 252 13,6 14 5,6 32 12,7 21 8,3 47 18,7
41
ANEXA 2
MORTALITATEA, PREVALENŢA ŞI SUPRAVIEŢUIREA ÎN CANCER ÎN REPUBLICA MOLDOVA, 2009-2011 aa.
Mortalitatea Prevalenţa Supravieţuire 5 ani şi mai mult
anii c.a. %ooo c.a. %ooo c.a. %
2009 5658 158,7 42946 1204,5 20473 47,7
2010 5632 158,1 43799 1229,6 19807 45,2
TOTAL
2011 5635 158,3 45587 1280,5 21210 46,5
inclusiv:
2009 29 0,8 1434 40,2 1018 71,0
2010 25 0,7 1343 37,7 918 68,4Cancer al buzei
2011 30 0,8 1316 37,0 931 70,7
2009 235 6,6 927 26,0 359 38,7
2010 231 6,5 901 25,3 332 36,8
Cancer al cavităţii bucale şi faringelui 2011 255 7,2 932 26,2 333 35,7
2009 135 3,8 701 19,7 295 42,1
2010 138 3,9 677 19,0 288 42,5Cancer laringeal
2011 130 3,7 712 20,0 292 41,0
2009 25 0,7 1967 55,2 1039 52,8
2010 24 0,7 2115 59,4 1077 50,9Cancer al glandei tiroide
2011 34 1,0 2278 64,0 1167 51,2
2009 503 14,1 1338 37,5 573 42,8
2010 498 14,0 1359 38,2 508 37,4Cancer al stomacului
2011 423 11,9 1373 38,6 527 38,4
2009 379 10,6 2110 59,2 980 46,4
2010 351 9,9 2187 61,4 951 43,5Cancer al colonului
2011 318 8,9 2349 66,0 1023 43,6
2009 361 10,1 2090 58,6 912 43,6
2010 375 10,5 2179 61,2 891 40,9Cancer al rectului
2011 385 10,8 2312 64,9 986 42,6
2009 272 7,6 258 7,2 48 18,6
2010 274 7,7 288 8,1 45 15,6Cancer al ficatului
2011 259 7,3 283 7,9 57 20,1
2009 60 1,7 79 2,2 19 24,1
2010 52 1,5 86 2,4 15 17,4
Cancer al esofagului 2011 45 1,3 102 2,9 23 22,5
2009 852 23,9 1735 48,7 537 31,0
2010 849 23,8 1759 49,4 481 27,3Cancer pulmonar
2011 773 21,7 1910 53,7 520 27,2
2009 49 1,4 376 10,5 247 65,7
2010 47 1,3 357 10,0 217 60,8Tumori ale oaselor
2011 43 1,2 359 10,1 230 64,1
2009 42 1,2 454 12,7 220 48,5
2010 41 1,2 480 13,5 204 42,5
Tumori ale ţasuturilor moi 2011 39 1,1 469 13,2 218 46,5
2009 53 1,5 734 20,6 317 43,2
2010 51 1,4 731 20,5 292 39,9Melanoma
2011 53 1,5 768 21,6 316 41,1
2009 54 1,5 5067 142,1 2093 41,3
2010 45 1,3 5168 145,1 1975 38,2Tumori ale pielii
2011 43 1,2 5240 147,2 2072 39,5
2009 483 26,0 8324 448,7 4162 50,0
2010 469 25,3 8477 456,9 4138 48,8Cancer al glandei mamare
2011 475 25,6 8816 475,2 4486 50,9
2009 165 8,9 4145 223,4 2614 63,1
2010 149 8,0 4089 220,4 2457 60,1Cancer al colului uterin
2011 159 8,6 4134 222,8 2543 61,5
42
Mortalitatea Prevalenţa Supravieţuire 5 ani şi mai mult
anii c.a. %ooo c.a. %ooo c.a. %
2009 95 5,1 2265 122,1 1199 52,9
2010 91 4,9 2252 121,4 1181 52,4Cancer al uterului
2011 95 5,1 2424 130,7 1319 54,4
2009 125 6,7 958 51,6 459 47,9
2010 119 6,4 947 51,0 441 46,6Cancer ovarian
2011 101 5,4 978 52,7 468 47,9
2009 139 8,1 1014 59,0 344 33,9
2010 138 8,0 1066 62,1 336 31,5Cancer al prostatei
2011 149 8,7 1178 68,6 386 32,8
2009 119 3,3 1207 33,9 515 42,7
2010 117 3,3 1303 36,6 541 41,5
Cancer al vezicii urinare 2011 125 3,5 1405 39,5 615 43,8
2009 219 6,1 3056 85,7 1407 46,0
2010 225 6,3 2894 81,2 1333 46,1Hemablastose
2011 239 6,7 2980 83,7 1410 47,3
43
STRUCTURA MORBIDITĂŢII CANCERULUI ÎN REPUBLICA MOLDOVA, 2009-2011 aa.
2009 2010 2011 6 luni 2012
c.a.. % c.a % c.a. % c.a. %
TOTAL 8043 100 7882 100 8080 100 3761 100
Cancer al buzei 79 1,0 67 0,9 94 1,2 35 0,9
Cancer al cavităţii bucale şi faringelui 299 3,7 277 3,5 287 3,6 177 4,7
Cancer laringeal 156 1,9 141 1,8 169 2,1 61 1,6
Cancer al glandei tiroide 269 3,3 237 3,0 242 3,0 139 3,7
Cancer al stomacului 463 5,8 492 6,2 437 5,4 234 6,2
Cancer de colon şi rect 1029 12,8 1027 13,0 1015 12,6 455 12,1
Cancer al ficatului 292 3,6 263 3,3 238 2,9 108 2,9
Cancer al esofagului 64 0,8 57 0,7 54 0,7 25 0,7
Cancer pulmonar 821 10,2 854 10,8 893 11,1 384 10,2
Tumori ale oaselor 31 0,4 27 0,3 32 0,4 14 0,4
Cancer al ţesuturilor moi 69 0,9 85 1,1 85 1,1 25 0,7
Melanoma 119 1,5 107 1,4 105 1,3 48 1,3
Cancer de piele 784 9,7 707 9,0 784 9,7 379 10,1
Cancer al glandei mamare 897 11,2 834 10,6 895 11,1 365 9,7
Cancer al colului uterin 331 4,1 287 3,6 319 3,9 155 4,1
Cancer al uterului 228 2,8 226 2,9 311 3,8 123 3,3
Cancer ovarian 125 1,6 132 1,7 142 1,8 43 1,1
Cancer al prostatei 249 3,1 288 3,7 288 3,6 147 3,9
Cancer al vezicii urinare 238 3,0 255 3,2 234 2,9 121 3,2
Hemoblastose 460 5,7 459 5,8 488 6,0 252 6,7
44
ANEXA 4
Numărul de paturi pe fiec are raion în conformitate cu decizia MS nr.133, din 23.03.2008
Raion Paturi la 10 000 locuitori Număr total de paturi per raion
1. Chisnau 120 9 399
2. Balti 140 2 075
3. Anenii Noi 23 188
4. Basarabeasca 36 107
5. Briceni 27 210
6. Cahul 37 456
7. Cantemir 35 220
8. Calarasi 25 200
9. Causeni 31 292
10. Cimislia 32 200
11. Criuleni 28 188
12. Donduseni 29 135
13. Drochia 38 350
14. Dubasari 0 0
15. Edinet 52 435
16. Falesti 30 280
17. Floresti 39 354
18. Glodeni 30 190
19. Hincesti 44 540
20. Ialoveni 13 132
21. Leova 35 190
22. Nisporeni 30 200
23. Ocnita 36 205
24. Orhei 34 430
25. Rezina 28 150
26. Riscani 37 265
27. Singerei 30 280
28. Soroca 35 360
29. Straseni 21 192
30. Soldanesti 31 135
31. Stefan Voda 30 220
32. Taraclia 28 127
33. Telenesti 24 180
34. Ungheni 32 375
35. ATU Gagauzia 37 596
45
ANEXA 5
COSTURILE
Tratamentului cancerului după profiluri şi numărul de cazuri, contractate cu Institutul Oncologic pentru anul 2012
Spitalizare
Nr.Profilul cazurilor tratate
Numărul cazurilor contractate
Preţul unui caz tratat ( lei )
1. Hematologie pentru adulţi 3505 4211
2. Hematologie pentru copii 360 4510
3. Oncologie adulţi 15470 4945
4. Oncologie copii 385 5512
5. Radiologie 2618 7975
Total 22338
Asistenţă la zi
1. În oncologie 750 249
2. Pentru radioterapie 285 2393
Total 1035
46
ANEXA 6
Capacitatea serviciului oncologic, Institutul Oncologic, Chisinau, 2012
Resurse umane:
Clinică Ştiinţă Total:
Manageri 4 1 5
Chirurg oncolog 46 43 89
Oncologi 32 1 33
Oncolog radioterapie 22 2 24
Oncolog chimioterapie 17 5 22
Oncolog hematologie 13 2 15
Anestezie, terapie intensivă 25 1 26
Terapeut 2 - 2
Diagnostic functional 2 - 2
Imagist-sonografie 7 - 7
Imagist radiologie 11 - 11
Imagist medicina nucleară 2 - 2
Endoscopist 4 - 4
Stomatolog 1 - 1
Morfopatolog 5 6 11
Medici în Laborator 15 5 20
Medici în transfusie 2 - 2
Metodişti 7 - 7
Statisticieni 1 - 1
Dietolog 1 - 1
219 66 285 pers.
55 angajaţi lucrează în secţia de Laboratoare, inclusiv 11 medici pentru laborator, 33 asistente medicale de laborator şi 11 ca personal tehnic.
47
ANEXA 7
Capacitatea de echipament a Institutului Oncologic Departmentul Laboratorului
No. DenumireNr.
Unităţi Perioada de operare Tip, model
Laborator Clinic
1 Analizator Hematologic Automat 2 1-2006
2-2008
ERMA PCE 210
2 Mixer 1 2006 ERMA INC
3 Analizator pentrur urină 1 2011
4 Microscop binocular 2 2011
5 Microscop Germania 1 2000
6 Microscop Romania 1 1993
7 Microscop ‘’biolam’’ 1988
8 Măsurător al formelor leucocitare 3 2004
9 Măsurător al formelor leucociare 1 2008 “Stimul plus”
Laborator Biochimic
1 Analizator Biochimic Automat 1 2012 BSistem-A25
2 Analizator Biochimic Semi-automat 1 2000 Stat Fax 1904
3 Analizator Biochimic Semi-automat 1 2004 Stat Fax 3300
4 Analizator Biochimic Automat 1 2004 Chemwell
5 Analizator Biochimic Automat 1 2011 Easy Lyte Na/K
6 Coagulometru 1 2011 Coatron M-2
Laborator de urgenţă
1 Analizator Biochimic Semi-automat 1 2001 Stat-Fax 1904
2 Analizator Biochimic Semi-automat 1 2008 Stat-Fax 3300
3 Analizator Hematologic Automat 1 1993 Cell Dyn
4 Analizator al echilibrului acido-basic 1 2006 Easy Blood Gas
5 Coagulometru 1 2007 Sysmex CA-500
6 Trombostat 1 2008
7 Hemoglobinmetru 1 2002
8 Analizator Biochimic Automat 1 2007 Easy Lyte Na/K
Laborator Hematologic
1 Microscop Monocular 2 ‘’Lomovschii’’
2 Microscop Binocular 1 2011
3 Hemometru 3
4 Măsurător a formelor leucocitare 1 2011 ‘’Stimul Plus’’
5 Măsurător a formelor leucocitare 2
1 Analizator Imunologic Semi-automat 1 2002 Stat Fax-3300
Echipament utilizat pentru diagnosticul şi tratamentul cancerului:
Radioterapie
No Denumire Anul producerii Producător
1. Accelerator Linear “Clinac DHX ” 2008 “Varian”, SUA
2. Dispozitiv cu sursa Co60 „Terabalt 1” 2000(modernizat 2010)
“UJP-Praha”,Republica Cehă
3. Dispozitiv cu sursa Co60 „Terabalt 2” 2006 “UJP-Praha”,Republica Cehă
4. Utlaj pentru brahiterapie cu sursa Ir192 „GammaMed-Plus” 2006 “Varian”, SUA
5. Simulator “Simulix” 1998 “Nucletron”, Olanda
6. CT “Siemens Somatom AR Star” 1997 “Nucletron”, Olanda
Alt echipament folosit pentru diagnosticul şi tratamentul cancerului:
No Denumire Producător Anul producerii Anul exploatării
1 Mamograg Mammomat 3000 Siemens, Germania 1998 1999
2 Aparat Roentgen pentru diagnostic Duo Diagnost digital Philips medical Systems 2007 2008
48
3Aparat Roentgen pentru diagnostic
EDR 750 with AIRMEDICOR, Ungaria 1981 1981
4 Procesor X-Omat 2000 Kodak 2004 2005
5 Procesor Agfa HEALTHCARE CP 1000 Agfa 2009 2011
6 Aparat Roentgen pentru diagnostic EDR 750 MEDICOR, Ungaria 1980 1981
7Aparat Roentgen pentru diagnostic
SERIOMETA 5 RK 110Olanda 1981 1981
8Aparat Roentgen pentru diagnostic
TUR D 8001980 1981
9Aparat Roentgen pentru diagnostic
PYM 22 A
MosRentgen, Federaţia
Rusă 1973 1981
Echipament pentru Endoscopie
No. Denumire Anul producerii
1 Fibrobronhoscop 2011
2 Bronhoscop 1996
3. Fibrogastroduodenoscop tip E3 2007
4. Gastroscop Olimpus Gif Q-20 1998
5. Fibrobronhoscop 2000
6. Fibrogastroscop tip E 2000
7. Fibrocolonoscop GIF EI 2000
8. Colonofibroscop GIF-40L 2007
9. Rinolaringofibroscop 2007
10. Video gastroduodenoscop GIF - H 180 2012
11. Videocolonoscop C F - Q 180 AL 2012
12. Fibrobronholaringoscop Karl Storz 2009
49
Echipament instalat în spital
Denumire Nr. unităţi Model Producţie Data de exploatare
Aparat de developare a imaginilor cu raze X 1 СР-1000 28.04.08 03.07.12
Aparat pentru respiraţie artificială Shangrilla-590 6 Hummer-a 19.10.11 24.02.12
Aparat pentru sutura mechanică-40 1 UO-40 01.08.09 25.03.10
Aparat pentru sutura mechanică -40 4 UO-40 26.04.12 07.06.12
Aparat pentru sutura mechanică -60 1 UO-60 01.08.09 25.03.10
Aparat pentru sutura mechanică -60 4 UO-60 26.04.12 07.06.12
Aparat Roentgen Multix PRO 1 Multix PRO 17.06.11 03.07.12
Aspirator Electric F-X50 5 F-X50 28.06.09 24.03.10
Bisturiu cu ultrasunet Sono Surg-G2 1 SonoSurg-G2 01.01.10 31.03.11
Cardio monitor MEC-2000 18 MEC-2000 01.07.09 07.12.09
Compresor pentru anestesie DK 1 DK 50 DM 07.07.10
Defibrillator Heart-Start XL 1 M4735A 25.07.06
Dermatom 4 Z30A 26.03.09 25.03.10
Electro coagulator "Doctanz 300+" 4 01.01.11 06.05.11
Electro coagulator with argon ARCO-3000 2 ARCO-3000 01.10.08 20.02.09
Electro coagulator Diatermo MB202 3 МВ202 27.04.09 31.03.10
Electro coagulator 3 ЭХВЧ-300-01 16.12.09 31.03.10
Pompă pentru infizie JSB 1200 7 JSB-1200 28.06.09 26.02.10
Aparat pentru radio diagnostic BACCARA 1 90/20 dRF-43 01.01.09 07.09.10
Sistem Laparoscop 1 OLIMPUS 01.01.10 31.03.11
Mese chirurgicale Hy Base6100 5 Hy Base 01.01.11 04.05.11
Reflector chirurgical cu umbră 5 01.01.11 04.05.11
Resectoscope chirurgical 1 KarlStorz 05.04.11
Pompă pentru seringă JZB-1800 12 JSB-1800 28.06.09 30.03.10
Stapler Circular pentru aplicare 1 V-/ 25.03.10
Sterilizator cu aier uscat SS-80 9 SS-80 29.11.11
Sterilizator GP-400-1 2 GP-400-1 06.08.09
Sterilizator GP-80-400 9 m-80-400 26.08.11
50
ANEXA 8
Capacitatea Spitalului Bălţi
Secţia Chirurgie nr. 1, include:
■ Chirurgie generală – 29 paturi
■ Chirurgie vasculară – 20 paturi
■ Chirurgie toracică – 6 paturi
■ Chirurgie septică – 5 paturi Personal
■ Medici:
Chirurg, şef secţie – 1,0
Chirurgi – 2,5
Chirurg vascular -0,5
Endoscopist – 1,0
Chirurg chirurgie toracică – 0,5
■ Asistente medicale – 14,75
■ Personal tehnic – 17,5
Secţia Chirurgie nr. 2, include
■ Chirurgie generală – 30 paturi
■ Chirurgie oncologică – 25 paturi
■ Proctologie – 10 paturi
■ Chirurgie septică – 5 paturi Personal
■ Medici:
Chirurg, şef de secţie – 1,0
Chirurgi – 1,0
Proctolog -0,5
Endoscopist – 0,5
Chirurg oncolog – 2,0
■ Asistente medicale – 15,25
■ Personal tehnic – 17,0
Secţia Ginecologie (40 paturi), inclusivOncoginecologie (15 paturi)Personal
■ Medici:
Ginecolog, şef secţie – 1,0
Ginecolog – 1,5
Ginecolog oncolog – 1,0
Ginecolog pentru consultaţia pacientelor - 1,0
Ginecolog urgenţe – 3,0
■ Asistente medicale – 13,5
■ Personal tehnic – 14,0
Secţia Terapie generală (65 paturi), inclusiv:
■ Terapie – 30 paturi
■ Chimioterapie – 10 paturi
■ Reumatologie – 20 paturi
■ Geriatrie – 5 paturiPersonal
■ Medici:
Terapeut, şef secţie – 1,0
Terapeut – 1,75
Oncolog chimioterapeut – 1,0
Geriatrician – 1.0
■ Asistente medicale – 11,5
■ Personal tehnic – 13,0
Secţia ConsultativăPersonal
■ Medici:
Terapeut, şef secţie – 1,0
Terapeut coordonator – 1,0
Therapeut – 2,25
Cardiolog – 1,5
Gastroenterolog – 1,25
Endocrinolog -3.0
Nefrolog – 0,75
Neurolog – 3,5
Hematolog -0,25
51
Reumatolog – 1,5
Infectionist -1,5
Infectionist hepatolog – 0,5
Alergolog – 0,25
Otorinolaringolog – 1,5
Oftalmolog – 2,5
Urolog – 1,0
Traumatolog – 1,0
Radiolog – 2, 5
Chirurg – 2,0
Chirurg vascular -0,5
■ Proctolog – 0,5
■ Neurosurgeon – 1,0
■ Oncolog – 3,0
■ Onco Ginecolog – 0,25
■ Ginecolog – 1,5
■ Psihiatru Narcolog -2,25
■ Psihiatru – 3,5
■ Dermatovenerolog – 5,0
■ Sexopatolog – 0,25
■ Endoscopist – 1,0
■ Diagnostic functional– 1,0
■ Ambulatoriu de zi – 1,0
■ Medic Laborant – 1,0
■ Reflexoterapeut – 1,0
■ Specialist reabilitolog – 1,0
52
ANEXA 9
Capacitatea Spitalului Cahul
Echipament pentru diagnostic
Utilaj Anul Producător
Aparat Roentgen “Siemens” 1999 Germania
Ultrasonograf “Generalelectric” 2011 China
Echipament în laborator
Laborator Echipament Anul Producător
Diagnostic Clinic PROM (analizator biochimic automat) cu 208 p. capacitate 2011 Austria
SYSMEX( analizator hematologic automat) cu 32 p.capacitate
2011 Franţa
XSZNPW20 (microscop electric binocular) 2010 Japonia
Histologie Termostat (nr.3) 1970 URSS
Microtom “SANNÎI” (nr.1) 1970 URSS
Processor Histologic 1970 URSS
Numărul pacienţilor cu tratamente chimioterapeutice şi radioterapeutices:
2009 2010 2011 2012 (I sem)
Chimioterapie 65 pacienţi 76 pacienţi 95 pacienţi 49 pacienţiR-terapie 30 pacienţi 32 pacienţi 26 pacienţi 18 pacienţi
Serviciul oncologic:
■ Paturi spitaliceşti oncologice (acute şi cronice) – lipsă
■ Resurse umane:
Chirurgi – 13
Oncologi – 3
Oncolog – radiolog – lipsa
■ Capacitatea laboratorului :
Medic citolog- 1
Laborant– 1
Morfopatolog – 2
