NURSING GENERAL

Asist. Univ. Drd. ARTIMOF DANIELA

ASISTENȚĂ MEDICALĂ - ANUL I

CURSUL 27

INTERVENȚII DE NURSING - ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECŢII

Medicamentul este orice substanţă simplă sau asociere de substanţe, de origine naturală ( minerală, vegetală, animală, biologică ), semisintetică sau sintetică, care administrată unui organism viu, în doză corespunzătoare, în timp util şi la intervale de timp potrivite, previne, ameliorează sau vindecă o boală sau unele simptome ale ei sau o diagnostichează.

Medicamentul are următoarele semnificaţii:

a) orice substanţă sau combinaţie de substanţe prezentată ca având proprietăţi pentru tratarea sau prevenirea bolilor la om; sau

b) orice substanţă sau combinaţie de substanţe care poate fi folosită sau administrată la om, fie pentru restabilirea, corectarea sau modificarea funcţiilor fiziologice prin exercitarea unei acţiuni farmacologice, imunologice sau metabolice, fie pentru stabilirea unui diagnostic medical.

În funcţie de cantitatea administrată medicamentele pot acţiona în mod diferit, iar în raport cu efectele produse, doza poate fi:

doză terapeutică - cantitatea de medicamente care determină apariţia efectului terapeutic dorit

doză maximă - cantitatea maximă de medicament care poate fi administrată fără a provoca efecte nocive

doză toxică - cantitatea de medicamente care determină efecte toxice

doza letală - cantitatea de medicamente care produce moartea persoanei respective

Doza se stabileşte în funcţie de vârstă, greutate, cale de administrare sau alte afecţiuni ale pacientului!

Principalele căi de administrare a medicamentelor sunt:

pe cale orală, numită şi peros sau internă când medicamentul se înghite ;

administrare bucală sau sublinguală;

administrare rectală;

administrare prin injecţii: subcutanat, intramuscular, intravenos , intra-dermic, intra-

rahidian, epidural, intra-articular, intra-arteriale intra-oculare intra-cardiac, în seroase;

administrarea prin inhalaţie;

aplicarea locală pe mucoase sau piele, administrarea topică.

Medicamentele sunt prescrise de medic, iar asistentul medical care le administrează trebuie să cunoască şi să respecte următoarele reguli generale:

este necesar să se verifice etichetele de pe medicamente ( denumirea medicamentului ) înaintea administrării lor, inclusiv termenul de expirare, modul de folosinţă, calea de administrare;

să se cunoască aspectul exterior al medicamentului pentru identificarea acestuia;

să se cunoască modul în care se administrează, doza cât şi orarul pentru a asigura o eficienţă maximă;

să se cunoască reacţiile imediate sau îndepărtate care pot apărea;

să se cunoască incompatibilităţile care pot exista între medicamente;

să se cunoască modul de păstrare al medicamentelor în scopul menţinerii calităţii acestora.

Reacţii adverse la medicamente şi factorii de risc

Reacţiile adverse sunt reacţii nocive, nedorite care apar întâmplător la dozele utilizate obişnuit la om.

Reacţiile adverse depind de anumiţi factori:

Factori favorizanţi:

dozele mari, neadaptate căii de administrare, vârstei şi greutăţii pacientului, bolilor supraadăugate ;

stări fiziologice (sarcina, vârsta înaintată, copilul mic);

stări patologice (insuficienţă renală, insuficienţă hepatică);

Alţi factori sunt legaţi de:

malnutriţie;

consum de alcool, tutun;

poluanţi din mediu;

Riscul creşte progresiv cu numărul de medicamente utilizate de un singur pacient.

Reguli care trebuie respectate în administrarea medicamentelor la copii:

 Citiţi cu atenţie dozele din instrucţiunile de administrare pentru a nu dubla sau înjumătăţi din grabă doza corectă.

Nu administraţi medicamente în doze concentrate nou-născuţilor sau sugarilor.

Trebuie să cunoaşteţi greutatea precisă a copilului, deoarece dozele de medicamente comune (şi chiar de antibiotice prescrise) pentru copiii sub 2 ani sunt bazate pe greutatea copilului şi nu pe vârsta acestuia.

Agitaţi flacoanele cu medicamente lichide înainte de a le administra copilului, dacă acest lucru este menţionat în instrucţiunile de administrare. In acest fel sunteţi siguri că toate ingredientele sunt uniform distribuite şi copilul nu va primi prea mult sau prea puţin din aceste ingrediente. 

Nu confundaţi "linguriţa" (în engleză cu prescurtarea tsp sau t) cu "lingura" (în engleză cu prescurtarea TBSP sau T), căci "nu există nici un medicament din care copilul să aibă nevoie de o lingură întreagă" Deci, pentru copii nu gândiţi dozele în linguri, ci în linguriţe. 

Nu faceţi aproximări ale dozelor prescrise, în caz că seringa sau pipeta nu sunt calibrate la dozele prescrise. Căutaţi o seringă adaptată corect dozei de administrat!

Nu-i administraţi copilului o doză mai mare decât este menţionată pe reţetă sau în instrucţiunile de administrare.

În conformitate cu prescripţiile medicului, asistentul medical autorizat are competenţa de a administra medicamentele pe cale bucală (orală), respiratorie, oculară şi nazală -prin instilaţii, rectală, prin aplicaţii locale sau pe cale parenterală (prin injecţii, perfuzie).

Administrarea medicamentelor de către asistentul medical este o competenţă tehnică practică, realizată cu rol delegat, numai în baza unei prescripţii a medicului, calitativă şi cantitativă, datată şi semnată de către medic în foaia de observaţie a bolnavului sau pe reţeta medicală!

Supravegherea efectelor medicaţiei administrate şi educarea pacientului privind regulile ce trebuie respectate în timpul administrării medicaţiei sunt acte de îngrijire, cu rol propriu ( asistentul medical decide şi răspunde de calitatea execuţiei intervenţiei )!

Notarea în dosarul de îngrijire, data, ora executării tehnicii, numele şi prenumele, semnătura asistentului medical care a executat tehnica!

ORDONANŢĂ DE URGENŢĂ Nr. 144 din 28 octombrie 2008

privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România

ART. 19 (1) Practicarea profesiei de asistent medical generalist, moaşă sau asistent medical de către o persoană care nu are această calitate ori nu îndeplineşte condiţiile prevăzute de prezenta ordonanţă de urgenţă constituie infracţiune şi se pedepseşte conform prevederilor Codului penal.

(2) Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România, prin preşedintele filialei judeţene, este în drept să exercite acţiunea civilă pentru acordarea de daune morale în cazul lezării prestigiului sau intereselor profesionale ale Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România ori să sesizeze, după caz, organele de urmărire penală sau autorităţile competente pentru urmărirea şi trimiterea în judecată a persoanelor care îşi atribuie sau care întrebuinţează fără drept titlul ori calitatea de asistent medical generalist, moaşă sau asistent medical ori care practică în mod nelegal.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterală de către persoane necalificate sau neautorizate constituie infracţiune şi se pedepseşte conform prevederilor Codului penal!

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALĂ

Prin cale parenterală se înţelege administrarea medicamentelor pe altă cale decât tubul digestiv şi înseamnă administrarea medicamentelor pe cale artificială, prin efracţia pielii şi ţesuturilor.

În mod curent se înţelege introducerea în organism a medicamentelor aflate în stare lichidă, cu ajutorul unor ac ataşat la o seringă, care traversează ţesuturile, deci prin injecţii sau perfuzii. Injectarea medicamentelor se face atunci când acestea nu se pot administra peroral sau când se urmăreşte un efect rapid sau mai prelungit al acestora.

Avantajele pe care le oferă calea parenterală faţă de celelalte căi sunt următoarele:

- dozarea precisă a substanţelor;

- acţiunea mai rapidă după administrare;

- absorbţia completă, uşoară, cea ce determină o instalare rapidă a efectului;

- ocolirea tubului digestiv în cazul medicamentelor sensibile sau care sunt distruse sub acţiunea sucurilor digestive

- se poate folosi atunci când calea orală este inutilizabilă (stenoze esofagiene sau pilorice, ocluzii intestinale, etc.);

- siguranţa administrării medicamentului la pacienţii recalcitranţi sau inconştienţi;

- se pot introduce şi substanţe în scop explorator sau diagnostic.

Dificultăţile folosirii căii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte datorită fricii de înţepătură, iar pe de altă parte datorită unor infecţii locale (foliculite, dermite), care nu permit efectuarea injecţiilor în anumite zone de elecţie.

După locul de efectuare a injecţiei, acestea pot fi:

intramusculare;

intravenoase;

intradermice;

subcutanate;

intra-arteriale.

In situaţii cu totul speciale şi numai în condiţii de spitalizare, administrarea parenterală a medicamentelor se mai poate face şi pe alte căi, de către medic: intra-rahidian, intra-peritoneal, intra-articular, intra-cardiac, în seroase etc.

Administrarea medicamentelor prin injecţii trebuie făcută numai de persoane calificate, posesori de autorizaţie de liberă practică medicală, cu respectarea riguroasă a condiţiilor de sterilizare. Există riscul transmiterii virusurilor HIV, HVB, HVC, !

ATENȚIE la Precauţiunile Universale!

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

Administrarea medicamentelor prin injectare parenterală este considerată cale de administrare alternativă, apelându-se la ea când nu este posibilă sau nu este avantajoasă administrarea orală: medicamente care se absorb puţin sau deloc sau sunt distruse în tubul digestiv, bolnavi necooperanţi, necesitatea unui efect foarte rapid şi intens, contraindicaţie pentru administrare orală etc.

Injecţiile reprezintă cel mai simplu gest chirurgical efectuat în scop diagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse în circulaţia generală substanţe, folosind alte căi decât cele naturale (digestivă, respiratorie), numite de aceea parenterale.

Injecţiile reprezintă actul medical prin care introducem o substanţă în ţesuturi, cu ajutorul unui ac ataşat la o seringă, în scop diagnostic sau terapeutic.

Viteza absorbţiei depinde în primul rând de fluxul sanguin ( i.m., i.v.) care este relativ bogat în muşchi şi mai slab în piele. Alţi factori care influenţează absorbţia sunt ionizarea şi liposolubilitatea medicamentelor, precum şi volumul şi concentraţia soluţiei.

Masajul local, căldura, substanţele vasodilatatoare grăbesc absorbţia, în timp ce imobilizarea, răcirea locală, aplicarea unui garou, vasocontrictoarele o întârzie.

Soluţiile uleioase şi suspensiile apoase , injectate în muşchi formează depozite locale, din care substanţa se dizolvă treptat în lichidul extracelular, de unde este preluată în sânge.

Injecţia intravenoasă se efectuează în scop explorator sau curativ şi oferă o instalare rapidă a efectului dorit, administrarea în totalitate a dozei prescrise. Calea i.v. este avantajoasă atunci când medicamentul nu se absoarbe, este distrus de sucurile digestive sau este prea iritant în condiţiile abordării altor modalităţi de administrare.

Tehnica se poate efectua în toate venele superficiale, utilizându-se mai frecvent cele de la nivelul plicii cotului.

Administrarea medicamentelor pe cale intravenoasă:

Nu presupune absorbţie şi se consideră că întreaga cantitate de medicament injectată ajunge în circulaţia sanguină chiar din momentul administrării, determinând apariţia imediată a efectului urmărit;

Ea realizează concentraţii sanguine foarte înalte şi rapide, fiind extrem de eficace în urgenţe, dar şi foarte periculoasă.

Pentru a permite medicamentului să se dizolve în tot sângele, se recomandă ca administrarea să se facă lent, în mai mult de 1 minut.

Are şi avantajul dozării exacte a medicamentului, ca şi cel al posibilităţii administrării unor cantităţi mari de lichide.

Injecţia intramusculară se efectuează în scop curativ.

Regiunea de elecţie este pătratul supero - extern al fesei, deasupra liniei orizontale ce trece prin extremitatea superioară a şanţului interfesiar, faţă antero- externă a braţului şi a coapsei. Administrarea intramusculară şi subcutanată a medicamentelor presupune absorbţia, care poate fi influenţată de natura medicamentului şi de vascularizaţia zonei.

În cazul injectării intramusculare, absorbţia este mult mai rapidă decât în cazul administrării subcutanate, datorită vascularizaţiei abundente din muşchi. Scăderea timpului de circulaţie în insuficienţa cardiacă sau în insuficienţa circulatorie acută poate să scadă absorbţia medicamentului.

Intramuscular se pot administra numai soluţii apoase, soluţii uleioase şi suspensii, acestea din urmă formând depozite locale în muşchi, de unde substanţa activă din medicament se dizolvă treptat in lichidul extracelular şi apoi în sânge, asigurând o acţiune prelungită: preparate retard sau de depozit.

Soluţiile apoase se absorb mai bine decât suspensiile sau soluţiile uleioase, acestea din urmă realizând adevărate depozite la locul injectării, din care medicamentul se absoarbe lent.

Administrarea uneori este dureroasă pentru pacient.

Injecţia subcutanată se face în scop curativ.

Injecţia se poate efectua în orice regiune pe unde nu trec în straturile superficiale trunchiuri mari vasculare şi nervoase, în regiuni infectate sau supuse la presiuni de îmbrăcăminte.

1. Materiale necesare

Pentru efectuarea injecţiilor sunt necesare: seringi de unică folosinţă cu capacitate adecvată volumului sterile, ace tubulare de diferite tipuri şi mărimi sterile, soluţii antiseptice, vată sau comprese de tifon sterile, garou, benzi adezive.

1.1. Seringile sunt utilizate în terapeutică de peste 100 de ani. Printre primele seringi folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talpă, ceea ce nu permitea sterilizarea ei.

Cu timpul seringile s-au perfecţionat, fiind confecţionate din metal, sticlă, material plastic,permiţând sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaţii). Actualmente se folosesc doar seringi din material plastic, de unică folosinţă, normele de asepsie şi antisepsie actuale nemai permiţând refolosirea lor.

Acestea se livrează sterilizate, înfoliate, cu sau fără ace alăturate. Calibrul lor variază, în funcţie de cantitatea de substanţă ce trebuie administrată, existând astfel seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml

Există şi tipuri speciale de seringi, precum seringa „fiolă”, confecţionată din material plastic, ce se livrează cu acul montat şi substanţa se administrat încărcată. Totul este ambalat într-un material vidat, ce-i păstrează sterilitatea. Conţine o singură doză şi începe să fie utilizată pe scară din ce în ce mai largă (de exemplu pentru heparinele cu greutate moleculară mică, diverse vaccinuri, etc.).

Unele seringi prezintă gradaţii specifice unităţilor de măsură ale substanţelor administrate (de exemplu seringile pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fi utilizate numai pentru substanţele respective, orice altă întrebuinţare fiind interzisă, datorită imposibilităţii dozării corecte a altor substanţe.

Orice seringă, indiferent de tipul şi capacitatea sa, pentru a putea fi folosită în condiţii corespunzătoare, trebuie să îndeplinească nişte condiţii:

- etanşarea perfectă între corp şi piston;

- să fie gradată într-un mod corespunzător scopului destinat;

- să fie sterilă; atenţie la termenul de valabilitate!

Acele şi seringile sterile, de unică folosinţă, trebuie să fie manipulate cu atenţie, astfel încât să nu se producă atingerea, contaminarea în timpul manevrelor de pregătire, precum şi în timpul manevrei de penetrare a pielii şi ţesuturilor.

Dacă, din greşeală s-a atins acul steril de orice fel de obiecte din jur, acesta trebuie schimbat cu un alt ac steril!

Incărcarea soluţiei medicamentoase în seringă se face cu un ac steril ataşat la seringă, iar injectarea propriu-zisă a medicamentului se face cu un alt ac steril!

Diferite tipuri de seringi

Seringi pentru insulină cu ac integrat, nu conţin latex. Cu piedică pentru piston, pentru a preveni alunecarea acestuia din cilindru. Grad ridicat de transparenţă şi o scală mare şi uşor de citit. Ac cu vârf triplu faţetat. Ac cu diametru mic, de 0,30 mm/G30 şi cu lungime de 8 şi 12 mm. Două capace protectoare pentru a asigura sterilitatea seringilor.

1.2. Acele pentru injecţii sunt tubulare şi confecţionate din oţel inoxidabil, nichel sau platină. Acul pentru injecţii are un vârf ascuţit şi tăiat oblic, numit bizou, un corp cilindric, tubular şi o bază formată dintr-o piesă de calibru standard ce se fixează în amboul seringii.

Dimensiunile acelor variază în funcţie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru:

- injecţii intradermice au lungimea de 10-25 mm, grosimea de 4/10 mm şi bizoul scurt;

- injecţii subcutanate au lungimea de 25-30 mm, grosimea de 6/10 - 8/10 mm şi bizoul lung;

- injecţii intramusculare au lungimea de 50-80 mm, grosimea de 7/10 - 8/10 mm şi bizoul mai lung;

- injecţii intravenoase au lungimea de 30-40 mm, grosimea de 8/10 - 10/10 mm şi bizoul lung;

- anestezia peridurală şi rahidiană sunt lungi 12-14 cm, subţiri 4/10 – 6/10, cu bizoul scurt;

Acele de puncţii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuţit, de dimensiuni adaptate pentru fiecare puncţie; mandrenul este un fir metalic mai lung decât acul, a cărui grosime se adaptează la grosimea acului, care are rolul de a-i menţine permeabilitatea şi de a-i proteja vârful.

1.3. Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi de plastic sau borcane, conţinutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere. În ultimul caz fiola este însoţită şi de un solvent şi se va dizolva înaintea administrării.

Fiolele reprezintă cea mai frecventă formă de prezentare a substanţelor injectabile. Capacitatea lor variază cu doza de substanţă necesară unei singure injecţie, fiind cuprinsă între 1-20 ml.

Flacoanele conţin de obicei substanţe în cantitate mai mare, care se administrează în câteva doze sau în perfuzie. Ele pot fin în stare lichidă (insulină, dextran) sau sub formă de pulbere (penicilină, cefalosporine), care se dizolvă înainte de administrare. Flacoanele sunt acoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea şi extragerea substanţelor şi care datorită elasticităţii sale asigură o bună etanşeitate.

Borcanele sunt folosite din ce în ce mai rar, conţinând substanţe preparate pentru administrare în perfuzii. În ultima perioadă se tinde spre înlocuirea borcanelor şi flacoanelor cu pungi de material plastic ce conţin aceleaşi substanţe, în diferite concentraţii, preparate de industria de medicamente.

1.4. Soluţiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea şi aseptizarea pielii de la locul injecţiei, cele uzuale fiind de tipul povidona iodată ( betadina ) şi alcoolului sanitar.

Betadina soluţie - este un agent antiseptic cu spectru larg, acţionând împotriva bacteriilor, virusurilor, fungilor şi protozoarelor.Se foloseste pentru dezinfecţia tegumentelor înaintea injecţiilor, transfuziilor, perfuziilor, recoltării probelor de sânge, biopsiilor; pentru asepsia rănilor, arsurilor tegumentare, dezinfecţia preoperatorie a pielii şi mucoaselor. De asemenea, poate fi folosită pentru băi preoperatorii (dezinfecţia totală sau parţială a pacienţilor). ATENȚIE la pacienţii alergici la iod!

2. Tehnica injectării

Se confirmă identitatea pacientului ! Acordul informat al pacientului este un imperativ pentru orice intervenţie

medicală!Un pacient are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală, inclusiv tehnica injecţiei! Implicaţiile refuzului sau opririi unei astfel de intervenţii trebuie explicate cu grijă pacientului.

Consimţământul exprimat trebuie solicitat şi obţinut de fiecare dată când se pune problema unei noi proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative şi nu este valabilă exprimarea lui doar o singură dată!

Exprimarea în scris a consimţământului liber exprimat este obligatorie în prezenţa martorilor, înainte de orice act medical, şi obligatoriu înainte de orice intervenţie chirurgicală /anestezică/ intravenoasă complexă ( injecţii, perfuzii, )/ intraarterială, pansamente, etc.

Executarea unei injecţii presupune mai multe operaţiuni:

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

pregătirea seringii,

pregătirea regiunii injectate,

efectuarea injecţiei propriu-zise.

2.1. Pregătirea seringii în vederea efectuării injecţiei necesită manevra de încărcare a acesteia, care se face respectând regulile de asepsie şi antisepsie.

Se ia fiola în mână şi prin lovituri bruşte cu degetul sau prin scuturare se goleşte lichidul din gâtul acesteia.

ATENȚIE! Trebuie dezinfectat cu soluţie dezinfectantă dopul flaconului sau gâtul fiolei, înainte de a rupe gâtul fiolei şi a introduce acul adaptat la o seringă, în vederea încărcării / administrării medicamentului respectiv!

Se rupe partea superioară a fiolei şi se introduce acul în fiolă.

Se aspiră cu grijă conţinutul, având grijă ca vârful acului să fie acoperit în permanenţă de lichid, fără a atinge cu acul vârful fiolei.

Ţinând seringa îndreptată cu acul în sus se elimină bulele de aer rămase până la apariţia primei picături de lichid pe vârful acului.

2.2. Pregătirea regiunii de injectare necesită dezinfecţia ei precum şi alte manevre.

Tegumentul zonei respective va trebui să fie indemn, fără leziuni sau infecţii.

În cazul în care este murdar se va spăla cu apă şi săpun si se va dezinfecta cu alcool, sau tinctură de iod, sau betadine.

În anumite situaţii urmează alte manevre ca aplicarea garoului pentru evidenţierea venelor antebraţului.

2.3. Efectuarea injecţiei propriu-zise necesită o serie de manevre în funcţie de calea de administrare a substanţei şi de regiunea în care se face. În timpul oricărei injecţii pacientul trebuie să fie întins, iar cel care injectează trebuie să aibă o poziţie comodă.

OBLIGATORIU! In primele 15 minute, după administrarea parenterală a oricărui nou medicament, pacientul trebuie monitorizat, pentru identificarea eventualelor reacţii alergice şi anafilactice! Nu lăsaţi pacientul nesupravegheat!

Notaţi în dosarul de îngrijire, data, ora executării tehnicii, numele şi prenumele, semnătura asistentului medical care a executat tehnica !

Căi de administrare

I. Injecţia intradermică se face cu scop explorator, diagnostic, anestezic, sau terapeutic.

Regiunea de elecţie - faţă interioară a antebraţului, fiind mai accesibilă şi lipsită de foliculi piloşi ( iar la nevoie oricare altă regiune).

Injecţiile intradermice sunt utilizate pentru realizarea unor reacţii biologice în scop diagnostic şi pentru testarea sensibilităţii organismului la anumite substanţe care urmează a fi injectate i.v. sau i.m. în scop terapeutic, substanţe ce pot determina reacţii alergice.

În scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, în contact cu anticorpii din organism, produc o reacţie maculo-papuloasă locală (intradermoreacţie), direct proporţională cu gradul sensibilizării. Citirea reacţiei se face între 30 minute şi 72 ore, în funcţie de antigenul introdus ( tuberculină, antigen hidatic, difteric, testarea la antibiotice, la anestezice – la xilină, etc.).

În scop terapeutic se introduc substanţe medicamentoase pentru desensibilizare sau se începe anestezia locală prin infiltrare.

Materiale necesare: seringă de capacitate mică (1 – 2 ml) cu ac subţire şi scurt; substanţa care se cere a fi testată; alcool, comprese sterile.

Locul de elecţie este faţa anterioară a antebraţului.

Se face asepsia cu alcool şi nu cu iod, pentru a putea fi citite rezultatele testării Iodul schimbă culoarea locului dezinfectat şi injectat şi nu se vede modificarea de culoare a tegumentului, dimensiunea maculei sau papulei formate după testare!

Se utilizează seringa de 1 ml şi ace mici şi subţiri, cu bizoul scurt.

După dezinfecţia tegumentului, acesta se întinde uşor, pătrunzând cu acul paralel cu suprafaţa pielii, strict intradermic, injectând 0,1ml.

Vârful acului trebuie să se oprească strict în derm, nu se va pătrunde mai mult de 2-3 mm sub un unghi de 10-15º

Depăşirea dermului este anunţată de scăderea bruscă a rezistenţei la înaintarea acului.

Se introduce substanţa respectivă (0,1 ml).

Dacă injecţia este corect făcută, la locul injectării apare o mică papulă iar pielea ia aspectul unei „coji de portocală”.

Nu se aplică tampon cu alcool după injectare! Nu acoperiţi locul de injectare, dar păstraţi-l curat până când se vindecă complet!

Concomitent, se face o injecţie martor cu soluţie de ser fiziologic la nivelul antebraţului opus.

Rezultatul pozitiv ce denotă sensibilitatea organismului este dat de apariţia semnelor de inflamaţie la locul de injecţie: eritem, edem, căldură locală, durere sau parestezii.

Incidentele şi accidentele ce pot apărea după injecţiile intradermice sunt foarte rare.

Lipotimiile, care pot apărea la orice injecţie,

necroze ale tegumentelor datorită intensităţii reacţiei antigen-anticorp, şi mai rar

stări de şoc la pacienţi hipersensibilizaţi.

Intradermoreacţia este o probă biologică folosită uneori în diagnosticul unor boli infecţioase, alteori pentru aprecierea stării de rezistenţă a organismului faţă de anumite boli contagioase.

Tehnica reacţiei constă în injectarea unei anumite substanţe în grosimea pielii (intradermic) şi observarea reacţiei locale care se produce.

Reacţia este negativă când pielea rămâne de culoare normală după termenul fixat pentru citirea reacţiei respective; într-o reacţie pozitivă, pielea se înroşeşte la nivelul locului injecţiei pe o suprafaţă de câţiva cm² sau chiar mai mult.

In intradermoreacţiile de tip alergic, reacţia pozitivă este produsă de fenomenele alergice rezultate din unirea anticorpilor preexistenţi în organism cu substanţa injectată intradermic (antigen extras din agentul patogen respectiv).

Intoleranţa dobândită = hipersensibilitate – reprezintă, de fapt, o alergie la medicament. Intoleranţa dobândită presupune contactul organismului cu alergenul şi abia la următorul contact se produce sensibilizarea / alergia.

Reacţiile alergice de tip anafilactic: fac parte din categoria reacţiilor imediate, sunt mai frecvente la persoanele cu predispoziţie la boli alergice.

Şocul anafilactic este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic, este o manifestare acută, sindromul este foarte grav, fiind declanşat în special când alergenul este introdus în organism pe cale injectabilă. Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen.

(În această privinţă penicilinele sunt medicamentele cu riscul cel mai mare.)

Simptomele Şocului anafilactic (se dezvoltă în câteva minute) sunt:

Constricţia căilor respiratorii, inclusiv umflarea gâtului, ceea ce duce la o respiraţie dificilă,

şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid,

urticarie şi dungi sub piele (angioedem),

greaţă, vărsături sau diaree,

ameţeli, confuzie mentală, vorbire incoerentă sau anxietate extremă,

umflarea buzelor şi a limbii,

încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens.

Cea mai serioasă reacţie alergică la penicilină este răspunsul anafilactic, care poate fi ameninţător pentru viaţa pacientului. Reacţiile anafilactice se dezvoltă imediat după expunerea la penicilină la persoanele extrem de sensibile şi provoacă constricţia căilor respiratorii şi scăderea tensiunii arteriale.

urticaria

urticaria

urticaria

RASH - Erupţie cutanată de scurtă durată, caracterizată tipic prin înroşire, fie sub formă de pete discrete roşii fie o înroşire generalizată care poate fi acompaniată de prurit.

Hives = urticarie

Intervenţii în caz de şoc anafilactic sunt: adrenalina administrată subcutanat 1/1000 0,2 -0,5 ml s.c. sau i.m. până la trei doze la interval de 1-5 min şi nu intravenos (creşte brutal TA) sau hidrocortizon hemisuccinat (i.v.)!

Inaintea administrării medicamentelor, se face anamneza pacientului – dacă acesta se ştie alergic la medicamentul de administrat şi se face, obligatoriu, testarea la medicamentele alergogene!

Orice medicament poate declanşa o reacţie alergică de tip anafilactic!

Injectarea intradermică.

Testele cutanate reprezintă metoda cea mai simplă de diagnostic a alergiei IgE mediate, fiind utilă pentru evaluarea pacienţilor cu alergie imediată la antibiotice.

Penicilina este cea mai răspîndită cauză de anafilaxie provocată de medicamente. Pentru peniciline există ghiduri care prezintă modul de realizare a testelor cutanate prick şi intradermice (IDT), concentraţiile pentru fiecare antibiotic şi modul de interpretare a testelor .

După recomandările Ghidurilor americane şi Grupului European pentru Alergie Medicamentoasă (ENDA-European Network for Drug Allergy), protocolul de testare cutanată la peniciline include: determinantul major al penicilinei, penicilloyl-polylysine (PPL), mixtura de determinanţi minori (MDM) şi penicilina implicată în reacţia alergică

Pacienţii semnează un consimţământ prin care esunt informaţi cu privire la testele alergologice care se vor efectua, posibilele reacţii adverse care pot apare în timpul testărilor şi perioda de timp în care vor sta sub supraveghere.

Testele cutanate pentru testarea la penicilină au fost realizate folosind concentraţiile recomandate de ENDA:

• Penicilină G (25000 UI/ml) sau penicilina G (25 mg/ml) - se fac teste cutanate (percutan sau intradermic) soluţii diluate de penicilină (1000 u.i/ml )

• Amoxicilină (25 mg/ml),

• Ampicilină (25 mg/ml),

• Oxacilină (Penicilina M) (25 mg/ml).

Testele cutanate sunt în general efectuate cu penicilină G (benzilpenicilină).

Testarea la penicilină: Penicilină G potasică - 10.000 U / 1ml - diluţie de testare.

Un flacon de 1 milion de unităţi de penicilină G potasică se dizolvă cu 9, 6 ml - Soluţie de clorură de sodiu izotonică , obţinând o diluţie de 100.000 U / 1ml soluţie.

Flaconul a fost identificat având "o sută de mii de unităţi penicilină G potasiu - U/mL- soluţie stoc " şi se păstrează pentru maxim 7 zile la frigider (2 - 8 ° C).

Înainte de testarea propriu-zisă, din această soluţie pregătită aseptic, se diluează 1,0 ml de sol. 100.000 de U/mL- penicilină G potasică cu 9 ml de clorură de sodiu izotonă. Soluţia finală conţinute 10. 000 U / ml penicilină G de potasiu.

Acest flacon a fost identificat ca "soluţie de zi de 10.000 U / 1 ml penicilină G de potasiu" şi este păstrat maxim 24 ore la frigider (2 - 8 ° C).

Din această soluţie se administrează intradermic 0,1 ml pentru testarea sensibilităţii la penicilină!

Testele cutanate se realizează la nivelul antebraţului, prin injectare intradermică. S-a injectat intradermic 0,01 - 0,02 ml soluţie din antibioticul de testat şi s-a măsurat papula iniţială şi şi cea care a apărut după 20 minute.

Nu se aplică tampon cu alcool după injectare!

Nu acoperiţi locul de injectare, dar păstraţi-l curat până când se vindecă complet!

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

Rezultatul este considerat negativ atunci când nu există nici o alterare observată la locul de injectare, în legătură cu culoarea pielii, prurit sau la orice alt tip de semn, menţionate de către pacient.

Criteriul de pozitivitate pentru IDR la penicilină - după 20 de minute de la inoculare se constată dublarea în dimensiune a papulei iniţiale însoţită de eritem şi prurit!

Înainte de efectuarea testelor cutanate administrarea unor medicamente trebuie întreruptă deoarece acestea pot influenţa testele: antihistaminicele - 7 zile, beta-blocantele - 48 ore (în colaborare cu medicul cardiolog şi cu monitorizarea tensiunii arteriale). De asemenea, pacienţii în momentul testării nu trebuie să prezinte simptome de infecţii intercurente.

Amoxicilina este antibioticul cel mai frecvent implicat în reacţiile de tip urticarian, iar penicilina în reacţiile mai severe.

AINS ( antiinflamatoare nesteroidiene ) sunt cele mai frecvente analgezice folosite în tratamentul ambulator al pacienţilor cu variate afecţiuni osteo-articulare, dar şi cu alte simptome (cefalee, dismenoree, dureri acute de diverse etiologii). Ele pot provoca reacţii idiosincrazice de tip urticarie şi/sau angioedem şi într-un număr mic de cazuri, reacţii sistemice de tip anafilactic.

Testele prin puncţionare sau zgâriere (percutanate) Pricktest - se face înţepătură intradermică (cu un ac pentru injecţia ID) trecând cu acul printr-o picătură de soluţie de penicilină, aplicată pe pielea antebraţului. Se “citeşte“ după 20 min şi după 6h.

Injectarea intradermică. Exemplu: Vaccinul BCG

Vaccinul BCG se administrează strict intradermic, la inserţia muşchiului deltoid pe humerus, iar locul de elecţie pentru inocularea PPD este faţa volară a antebraţului. Cu bizoul orientat superior şi acul paralel cu axa longitudinală a braţului/antebraţului se inseră acul până ce întreg bizoul a penetrat epidermul.

Indicaţiile vaccinării BCG

1. Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi revaccinarea celor care nu prezintă în decurs de 6 luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm;

EXCEPŢIE: nou născuţii cu mame pozitive pentru BAAR ( bacilii acid-alcoolo-rezistenţi ) în spută: la aceştia se realizează într-un prim timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă, dacă este cazul) şi apoi se vaccinează.

2. Sugarii şi copii cu IDR negativ la tuberculina care:

a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu tuberculoza pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi de la sursa de infecţie sau nu pot primi chimioprofilaxie de lungă durată, sau:

b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente la HIV sau RMP.

3. Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită vaccinare BCG imediat după naştere deoarece:

conferă protecţie încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează o proporţie crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi HIV;

nu determină apariţia de efecte secundare.

Contraindicaţii

1.   IDR pozitiv;

2.   SIDA;

3.   Boli febrile, covalescenţă după boli infecţioase;

4.   6 luni după hepatita virală;

5.   TBC activă;

6.   Afecţiuni dermatologice acute;

7.   Graviditate;

8.   Greutate < 250 g la naştere;

9.   Imunodeficienţe congenitale;

10. Leucemii, limfoame, boli maligne.

Materiale necesare:

seringă sterilă 0.5-1 ml; tampon steril cu alcool.

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

Se administrează strict intradermic.

Doza = 0,1 ml din suspensia vaccinală.

Locul injectării: 1/3 medie braţ stâng pe faţa postero-externă;

Nu se aplică tampon cu alcool după injectare! Nu acoperiţi locul de injectare, dar păstraţi-l curat până când se vindecă complet.

Evoluţia vaccinală:

după inoculare apare o papulă ce dispare după 3 minute pentru ca apoi în decurs de 1-2 zile să apară un eritem uşor indurat, roz violaceu cu diametru = 3-8 mm;

nodulul se poate ulcera cu apariţia unei creste care se elimină (mai ales în cazul revaccinărilor);

nu se aplică local AB ( antibiotice ) sau soluţii decontaminate;

la 1-3 luni poate apare o moderată adenopatie axilară care nu impune atitudine terapeutică;

căderea crustei – cicatrice denivelată faţă de tegumentele din jur cu diametrul = 5-6 mm iniţial violaceu apoi alb-sidefie.

Concluzie:

VACCINARE REUŞITĂ: cicatrice > 3 mm

VACCINARE NEREUŞITĂ: cicatrice < 3 mm.

Alergia postvaccinală relevată prin IDR la tuberculina cu 2 u PPD

sensibilitatea începe să se instaleze la 4-6 săptămâni până la 3-6 luni de la vaccinare; IDR = 15 mm – vaccinare reuşită;

IDR între 15-20 mm – SUSPECT;

IDR > 20 mm cu Palmer I (flictena sau necroza) = infecţie virulentă;

Administrarea simultană de alte vaccinuri.

În România vaccinarea BCG se realizează la interval de 30 zile de la alte vaccinări programate. Studiile efectuate au demonstrat că nu există efecte adverse asupra răspunsului imun la alte vaccinări administrate simultan chiar şi la pacienţii infectaţi HIV.

Complicaţii

1.   ulceraţii trenante cu durată > 3 luni;

2.   abcese locale – mai ales după administrarea subcutanată;

3.   adenopatii loco-regionale cu tendinţă la cazeificare;

4.   fenomenul Koch la persoanele alergice;

5.   osteite sau infecţii generalizate – excepţie.

 

Modificări organice postvaccinale:

1. Reacţii locale – modificări histocelulare ce apar la 15 zile de la vaccinare şi constau în apariţia de celule gigante cu evoluţie spre fibrozare şi hiperplazia ţesutului limfatic înconjurător.

2.   Fenomenul Koch

apare la pacienţii cu infecţii TBC preexistente de mică importanţă care nu poate fi decelată prin IDR la tuberculina cu concentraţie slabă;

se caracterizează prin reacţii rapide postvaccinale apărute la câteva zile în prima săptămână, evoluează spre ulceraţie cu eliminare de escare mai mici sau mai mari urmate de cicatrizare rapidă.

3.   Reacţii la distanţă

reacţii inflamatoare, ganglionare satelite sau la distanţă cu evoluţie benignă sau de scurtă durată în cazul de absorbţie masivă de elemente bacilare în limfocitele locale.

4.   Reacţii umorale:

leucocitoza cu eozinofile, mai rar monocitară; creştere moderată şi trecere a VSH.

 Testarea tuberculinică este metoda prin care se poate recunoaşte dacă organismul a suferit sau nu infecţia tuberculoasă.

Tuberculina este un produs, concentrat la căldură, rezultat din filtrarea unei culturi de bacili tuberculoşi (bacilii Koch), utilizat pentru căutarea pătrunderii bacilului Koch în organism.

Această metodă se utilizează în:

diagnosticul tuberculozei în cabinetele de pneumologie, boli interne, medicină generală.

investigaţii epidemiologice asupra populaţiei (mai ales copii şi tineri sub 24 ani).

Metoda utilizată pentru testarea tuberculinică este intradermoreacţia după metoda MANTOUX.

Produsul de referinţă folosit la noi în ţară din 1965 este PPD IC65 (tuberculoproteină purificată) produsă de Institutul Cantacuzino, dozată astfel încât 0,1 ml din soluţia livrată să fie echivalentă biologic cu o unitate de PPD RT23 (produs de referinţă internaţională).

Tehnica:

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

Pe faţa anterioară a antebraţului stâng, după o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu alcool, se introduc intradermic 0,1 ml din soluţia de PPD IC65 conţinând două unităţi.

Injecţia se face cu seringi speciale şi cu ace pentru injecţii intradermice. La locul injectării apare imediat o papulă albicioasă de 5-6 mm diam. cu aspect de „coajă de portocală”.

Este obligatoriu ca o seringă şi un ac să fie folosite pentru o singură persoană.

Citirea reacţiei:

Se face la 72 de ore, luând în consideraţie numai papula dermică palpabilă şi cu denivelare faţă de tegumentele înconjurătoare, excluzând reacţiile eritematoase simple.

Se măsoară în mm, cel mai mare diametru transversal al reacţiei.

După 4-7 zile reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee locală.

Introducerea incorectă a produsului subcutan îngreunează interpretarea, în măsurarea reacţiilor, deoarece determină într-o măsură mai mare apariţia edemului inflamator în detrimentul induraţiei specifice.

Reacţia la tuberculină este considerată negativă când la locul injecţiei nu se produce nici o induraţie sau când diametrul transversal al acesteia este de max. 9 mm.

Reacţia este considerată pozitivă când diametrul este de 10 mm sau mai mare.

Skin testing, PPD (R arm) and Candida (L)

Reacţie pozitivă la PPD

Citirea Palmer: are drept criteriu senzaţia de duritate mai mare sau mai mică pe care o dă palparea induraţiei de la nivelul intradermoreacţiei.

Există patru tipuri care alcătuiesc această clasificare:

 tipul I : induraţie lemnoasă;  tipul II: „senzaţie renitentă”

 tipul III: senzaţie de umflătură depresibilă;

 tipul IV: lipsa induraţiei şi existenţa eritemului.

Este recomandat ca citirea să se facă în mm (se vor nota mm chiar dacă aceştia sunt sub 9) şi tipul de Palmer, pentru a aduce un plus de informaţii în interpretarea rezultatelor.

Copiii preşcolari cu reacţii de peste 10 mm ca şi elevii şi adolescenţii cu reacţii de peste 13 mm se vor controla radiologic pulmonar dacă nu au cicatrice BCG.

În cazul prezenţei cicatricei vaccinale BCG controlul este indicat în caz de: febră, reacţie locală necrotică sau cu diam. mai mare de 15 mm la preşcolari şi peste 20 mm la adolescenţi şi elevi.

Controlul radiologic se efectuează prin: radiografie la copiii 0-5 ani şi MRF la elevi şi adolescenţi. În funcţie de examenul radiologic se vor lua măsuri:

tratament chimioprofilaxie

Interpretarea reacţiei:

1. Reacţia negativă exprimă următoarele posibilităţi:

a) individul nu a fost infectat cu BK şi nici nu a fost vaccinat BCG. În acest caz dozele de PPD oricât de mari ar fi, reacţia rămâne negativă;

b) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent şi este în perioada anergică (4-8 săptămâni);

c) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, după care apare IDR pozitiv, dar, fie spontan sau prin chimioprofilaxie sau chimioterapie s-a realizat o sterilizare a organismului cu dispariţia răspunsului la PPD (reversie tuberculinică);

d) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, dar alergia cutanată s-a atenuat: infratuberculinică;

e) deşi individul este alergic în momentul testării poate prezenta o „eclipsă” a reacţiei datorită:

tratament tuberculostatic şi glicocorticoizi; boli anergizante: rujeolă, gripă;

stări fiziologice şi patologice: sarcină, subnutriţie, diabet, tumori maligne;

expunere la ultraviolete.

2. Reacţia pozitivă exprimă starea de infecţie tuberculoasă (naturală sau artificială).

Reacţia pozitivă, dacă nu este datorată vaccinării B.C.G., atestată prin prezenţa cicatricei, traduce o stare de infecţie bacilară.

Reacţia tuberculinică poate preciza data infectării şi stadiul de activitate al bolii: după pătrunderea în organism a microbacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 săptămâni reacţia tuberculinică rămâne negativă. Cu cât doza infectantă este mai mare cu atât această perioadă este mai scurtă. În momentul când reacţia devine pozitivă vorbim de viraj tuberculinic sau conversie tuberculinică.

Surprinderea momentului infectării prin viraj tuberculinic presupune testări tuberculinice repetate pentru a cunoaşte exact ultima reacţie negativă şi prima reacţie pozitivă.

Evidenţa testelor se consemnează în:

fişa de dispensarizare a copilului;

registrul unic de vaccinări.

II. Injecţia subcutanată constă în introducerea medicamentului în ţesutul conjunctiv subcutanat. Injecţia subcutanată este indicată pentru administrarea în scop terapeutic a unor medicamente conţinute în soluţii hidrosolubile izotone.

Pe această cale se pot administra numai mici cantităţi 1 - 3 ml din soluţii izotone. Administrarea subcutanată este în general dureroasă. Heparina şi insulina, de exemplu, sunt substanţe administrate cu precădere pe această cale. Efectul se instalează în 15 – 30 minute.

Injecţiile subcutanate sunt contraindicate în zonele inflamate, edemaţiate, care prezintă leziuni. Pot fi, de asemnea, contraindicate persoanelor cu tulburări de coagulare.

Zonele de elecţie pentru injecţiile subcutanate

În principiu, injecţia subcutanată se poate efectua pe toată suprafaţa corpului în care nu există traiecte vasculare, nervoase sau care nu reprezintă repere osoase palpabile ( cu excepţia zonelor tegumentare care acoperă reliefuri osoase, vase mari sau trunchiuri nervoase).

Totuşi, se preferă anumite zone de elecţie ca: faţa anterioară sau latero-externă a coapsei, faţa posterioară a braţului, faţa laterală a toracelui, faţa - peretele anterolateral al abdomenului, unde hipodermul este mai dezvoltat şi tegumentul mai mobil pe planurile subiacente.

In braţ (deltoid) datorită stratului adipos mai subţire, acul nu se introduce perpendicular, ci la 45 grade!

Se utilizează seringi sterile, în termen de valabilitate, proporţionale cu cantitatea de soluţie ce trebuie injectată, cu ace mai lungi şi bizoul lung.

Pacientul / locul pentru injectare se va spăla obligatoriu cu apă şi săpun înainte de fiecare injecţie.

In general, se va evita repetarea curentă a injectării în acelaşi loc, în cazul tuturor injecţiilor! Se confirmă identitatea pacientului !

Se dezinfectează pielea în zona respectivă şi apoi prindem tegumentul între indexul şi policele stâng, astfel încât să formeze un pliu, iar la baza acestui pliu se introduce acul montat la seringă, cu o mişcare rapidă, paralel cu suprafaţa zonei; apoi dăm drumul la pliu.

Prin mişcări de lateralitate verificăm dacă acul este în hipoderm;

aspirăm apoi puţin pentru a verifica dacă vârful acului nu a pătruns într-un vas de sânge, după care injectăm lent soluţia pentru a nu produce dureri prin distensia brutală a pielii.

Se retrage seringa cu o mişcare scurtă şi se comprimă locul cu un tampon îmbibat cu alcool.

Incidentele şi accidentele posibile sunt:

înţeparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul înţepăturii; se retrage puţin vârful acului şi se verifică din nou poziţia acestuia;

înţeparea unui vas sanguin, ceea ce face să apară sânge la aspiraţie în seringă; se retrage sau împinge puţin acul, aspirându-se din nou, iar la sfârşit se masează locul ceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom;

ruperea acului, accident foarte rar se rezolvă prin retragerea imediată a acului;

abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substanţe caustice sau nesterile; pentru acest motiv, în derm se injectează numai soluţii izotone.

Injecţiile SC vor fi administrate la sugari în coapsă, iar la copilul mare şi adult în regiunea deltoidiană.

III. Injecţia intramusculară se face, de asemenea doar în scop terapeutic şi constă din introducerea unor soluţii izotone, uleioase, sau a unor soluţii coloidale în stratul muscular.

Prin vascularizaţia sa bogată, muşchiul asigură o absorbţie mai rapidă a substanţei injectate, iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu produce o durere prea mare la distensie , ceea ce permite, pe lângă injectarea de soluţii, injectarea de substanţe uleioase iritante şi de suspensii. Efectul se instalează în 10 – 15 minute.

Tehnica injecţiei intramusculare

Injecţia intramusculară este indicată pentru:

administrarea unor medicamente în scop terapeutic, care nu pot fi administrate subcutanat sau intravenos ( uleioase );

efectuarea unui tratament de lungă durată cu substanţe care, administrate pe cale enterală în doze echivalente, ar fi urmate de efecte secundare ce ar obliga întreruperea tratamentului (de ex. antibiotice).

Poziţia pacientului este în funcţie de locul efectuării injecţiei, care poate fi orice zonă în care ţesutul muscular este bine reprezentat. Aceasta este, de regulă, decubit ventral, dacă se abordează zona fesieră.

Zona cea mai folosită este zona fesieră, şi anume: pentru delimitarea zonei se alege imaginar cadranul supero-extern al fesei obţinut prin împărţirea acesteia cu două linii perpendiculare între ele, una verticală care împarte în două jumătăţi – laterală şi mediană, şi una orizontală intrertrohanteră.

Recomandabil ( obligatoriu ) este ca efectuarea injecţiei să se facă cu acul ataşat la seringă pentru a nu se compromite sterilitatea actului medical.

Seringa va avea capacitatea adaptată la cantitatea de soluţie injectată, se vor utiliza ace lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung.

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

Se aseptizează zona cu un tampon de vată/ compresă sterilă îmbibată cu alcool, betadină.

Acul se introduce ataşat la seringă, profund în masa musculară, printr-o mişcare bruscă

Imediat după pătrunderea în ţesutul muscular, se aspiră puţin în seringă pentru a verifica dacă acul nu a pătruns într-un vas de sânge, fapt dovedit de apariţia sângelui în seringă.

În cazul când aspiraţia este negativă, se se injectează lent soluţia printr-o apăsare uşoară a pistonului seringii.

După terminarea injecţiei se retrage brusc acul, se masează puţin locul şi se aplică o presiune la locul injectării cu o compresă îmbibată în alcool, masând uşor timp de aproximativ 1 minut.

Este important ca muşchiul ce urmează a fi injectat să fie relaxat, în caz contrar existând riscul durerii la injectare sau al ruperii acului. Importantă este şi alegerea unui ac de lungime potrivită care să pătrundă strict intramuscular.

Zonele de elecţie pentru practicarea injecţiilor intramusculare sunt:

regiunea deltoidiană – deasupra şanţului radial al humerusului;

faţa antero-externă a coapsei – folosită mai ales la copii. Substanţa se injectează cvadriceps sau în muşchii vaşti externi. La adult, zona este cuprinsă între o orizontală ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter şi alta ce trece la 4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

regiunea fesieră – este cel mai frecvent utilizată pentru faptul că, pe lângă masa musculară bogată care o conţine, participă mai puţin la mişcări. Injectarea în această regiune trebuie să evite, însă, lezarea vaselor fesiere şi a nervului sciatic.

Pentru aceasta se foloseşte cadranul superoextern al fesei, rezultat din împărţirea sa prin două linii (una orizontală ce trece prin marginea marelui trohanter până la şanţul interfesier şi alta verticală, ce trece prin jumătatea fesei), sau se foloseşte partea de fesă situată deasupra liniei ce uneşte marele trohanter cu spina iliacă postero-superioară.

Locul anatomic recomandat:

pentru sugari <12 luni, se recomandă faţa anterioară a coapsei (oferă cea mai bogată masă musculară);

la copii >12 luni se poate utiliza deltoidul, dacă masa musculară este adecvată, sau faţa anterolaterală a coapsei;

la adulţi este recomandat deltoidul.

Zonele de elecţie ale injecţiilor intramusculare

Incidentele şi accidentele sunt rare. Menţionăm totuşi:

înţeparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei şi gambei; se scoate acul şi se introduce în alt loc;

înţeparea unui vas sanguin se traduce prin apariţia sângelui la aspiraţie în seringă; se scoate acul şi se înţeapă în alt loc, deoarece introducerea de substanţe uleioase sau suspensii în circulaţia sanguină poate produce accidente grave (embolii);

ruperea acului se poate face prin contracţia reflexă puternică a muşchiului; de aceea se recomandă bolnavului să stea relaxat şi să nu contracte muşchiul. În cazul în care acul s-a rupt acesta trebuie extras imediat;

flegmonul fesier este urmarea unor defecte de asepsie şi a introducerii unor substanţe ce pot produce necroze aseptice.

IV. Injecţia intravenoasă se face în scop diagnostic şi terapeutic şi constă în introducerea substanţei izotone şi hipertone direct în circuitul sanguin după puncţionarea unei vene.

In scop diagnostic se practică pentru:

explorarea diagnostică a unor organe ca rinichiul (urografia, reno-scintigrama, clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-u hepatic), plămânul (pneumoscintigrama), etc.

Executare de flebografii.

În scop terapeutic permite introducerea de substanţe hipertone în cantitate mare pentru reechilibrarea hidro-electrolitică şi derivate biologice (sânge, derivate de sânge, hidrolizate de proteine, lipide, glucide), reprezentând o cale foarte bună pentru reanimarea bolnavilor şocaţi. Acul poate să rămână în vena mai multe ore, iar dacă situaţia o cere se poate introduce în venă o branulă, dispozitiv de plastic cu lumen, ce permite efectuarea perfuziilor îndelungate.

În unele cazuri e necesară chiar introducerea unui cateter în lumenul venelor mari, fie prin puncţie, fie prin denudare venoasă, care să rămână mai multe zile.

Avantajele care le oferă injecţia intravenoasă sunt următoarele:

substanţa ajunge imediat în circuitul sanguin;

resorbţia completă a medicamentului;

acţiune rapidă în caz de urgenţă

permite injectarea de substanţe hipertone care au efect iritant asupra altor ţesuturi;

permite explorarea anatomofuncţională a diferitelor ţesuturi.

Zona de elecţie pentru efectuarea acestor injecţii este reprezentată de venele superficiale de la plica cotului.

În principiu, se poate injecta în orice venă superficială, de orice calibru, cu condiţia ca acul să fie în lumenul venei. Se pot folosi de asemenea şi vene profunde, ca femurala, jugulara internă sau subclavia, când cele superficiale nu corespund şi introducerea medicamentului necesită urgenţă.

Pentru injecţiile în venele superficiale se utilizează seringi obişnuite şi ace de 4-5 cm, mai groase, cu bizoul scurt şi ascuţit pentru a pătrunde bine în lumenul venei.

Este obligatorie eliminarea completă a aerului din seringă, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase.

Pentru evidenţierea venei aplicăm un garou strâns moderat, ce comprimă doar reţeaua venoasă superficială, în aşa fel încât să obţinem o stază venoasă, ce va determina umflarea venelor superficiale, acestea devenind palpabile.

Se poate recomanda pacientului să facă mişcări de închidere şi deschidere ale pumnului ce activează circulaţia de întoarcere.

Se dezinfectează regiunea şi cu indexul sau policele de la mâna stângă se imobilizează vena ce urmează a fi puncţionată.

Cu acul montat la seringă, orientat cu secţiunea bizoului în sus, în unghi ascuţit faţă de planul pielii, se străbate pielea, apoi se va înainta puţin aproape paralel cu planul tegumentului, după care se va puncţiona vena . Intrarea în lumenul venei dă senzaţia de pătrundere „în gol”.

Acul se introduce mai adânc în venă, pentru ca bizoul să fie complet în lumen şi să nu permită scurgerea substanţei paravenos.

Tehnica injecţiei intravenoase

Se înlătură garoul şi se injectează substanţa, lent sau rapid, în funcţie de prescripţia medicului, după care se scoate acul şi se masează uşor locul pentru a nu apărea un hematom.

Se interzice flectarea antebraţului pe braţ - favorizează de obicei staza, fapt care face să se scurgă sânge pe traiectul lăsat de ac!

Injectarea în venele profunde se face numai de către medic, atunci când cele superficiale nu pot fi puncţionate. În asemenea condiţii nu e nevoie de garou, dar se folosesc ace mai lungi 7-8 cm. Astfel:

- vena subclaviculară se puncţionează cu un ac lung de 8 cm, în şanţul delto- pectoral, acolo unde se palpează prima articulaţie condro-costală.

Bolnavul stă cu capul rotat spre cealaltă parte. Acul pătrunde oblic dinainte înapoi, uşor în sus şi medial, sub un unghi de 45 grade faţă de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira uşor. Nu se va puncţiona cu acul separat, deoarece există riscul aspirării aerului în timpul diastolei atriale;

- vena femurală se puncţionează la nivelul regiunii inghinale. Sub arcada femurală se reperează artera femurală, care este în poziţie laterală faţă de venă. La 1 cm medial, pătrundem cu acul în sus, în unghi de 60-70 grade, până simţim că am pătruns în venă. Prin aspiraţie sângele vine uşor în seringă. După injectarea substanţei se exercită o presiune moderată asupra regiunii, timp e 1-2 minute, pentru a evita formarea hematomului;

- vena jugulară externă se foloseşte mai ales pentru copii.

Administrarea intravenoasă poate fi făcută şi în mod continuu, sub formă de perfuzii, cu ajutorul unui sistem special confecţionat din material plastic şi livrat steril în pungi. În acest mod se pot injecta cantităţi mai mari de substanţe pe o perioadă mai mare de timp.

Perfuziile sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienţilor şocaţi sau în perioada postoperatorie la pacienţii ce au suferit intervenţii laborioase.

Perfuziile se folosesc din ce în ce mai mult în diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau a chimioterapiei adjuvante în maladii oncologice. De asemenea, pentru un

dozaj foarte exact al substanţelor administrate se utilizează perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numite seringi electrice sau injectomate.

Substanţele folosite sunt sterile şi livrate în flacoane de sticlă sau pungi de plastic.

După dezinfecţie se puncţionează dopul flaconului cu acul de la capătul distal al sistemului de perfuzie, şi apoi cu un alt ac ce permite pătrunderea aerului în flacon.

După ce sistemul de tuburi s-a umplut cu substanţă şi nu mai există nici o picătură de aer, se întrerupe scurgerea lichidului din flacon printr-un sistem de comprimare.

Se pregăteşte apoi regiunea unde perfuzăm şi se puncţionează vena cu acul proximal montat fie la tubulatură, fie la o seringă.

După introducerea acului în venă şi după adaptarea lui la sistemul de perfuzie se reglează debitul perfuziei şi se fixează acul şi tubul la piele cu leucoplast. La sfârşitul perfuziei se scoate acul şi se masează uşor locul puncţiei.

Perfuzia trebuie oprită imediat:

In cazul în care există semne ale creşterii volumului sângelui (dureri de cap, tulburări de respiraţie, congestie a venelor jugulare) sau creştere a presiunii sângelui.

în cazul în care există semne ale unei reacţii alergice.

Incidentele şi accidentele care pot apărea în cazul injectării intravenoase a substanţelor sunt:

vena nu poate fi puncţionată – se va recurge la puncţionarea unei vene profunde sau la cateterizare;

bizoul acului nu a pătruns complet în lumenul venei şi o parte din substanţă se scurge paravenos; bolnavul are senzaţie de usturime sau durere la locul injectării datorită substanţei iritante sau hipertone, iar la locul injectării apare o tumefiere.

Se puncţionează o altă venă şi se pun pansamente umede alcoolizate pe zona dureroasă;

durerea la injectarea substanţei se datorează vasospasmului produs prin iritarea endovenei de către substanţele foarte hipertone sau caustice pentru ţesuturile din jur; se injectează foarte lent;

injectarea paravenoasă a soluţiei hipertone produce iritaţie, chiar necroză.

embolia, produsă prin injectare de aer sau substanţe uleioase, poate avea urmări fatale;

tromboflebita, ca urmare a injectării repetate şi frecvente de substanţe iritante în aceeaşi venă, urmată de sclerozarea acesteia;

În cazul puncţiei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotoraxşi leziunile specifice injectării substanţelor în pleură.

V. Injecţia intraarterială se face în scop terapeutic şi explorator, constând în injectarea de substanţe direct în arteră; au drept scop introducerea de substanţe terapeutice sau diagnostice, sau puncţionarea unei artere pentru extragere de sânge arterial în vederea analizării gazelor sangvine şi a pH-ului.

Injectarea intraarterială este manevră de excepţie (introducerea de substanţe radioopace pentru diferite explorări funcţionale, administrare de citostatice).

În scop explorator se introduc substanţe radioopace, radioactive pentru realizarea de arteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic.

În scop terapeutic, se utilizează pentru introducerea de substanţe vasodilatatoare în arteriopatii, antibiotice în unele infecţii periferice unde se concentrează mai bine şi introducerea de sânge sau alte soluţii în cazuri de mare urgenţă.

Injectarea se face numai de către medic, în artere accesibile puncţiei directe (femurală, carotidă, aorta abdominală) prin cateterism selectiv după metoda Seldinger, sau după denudare arterială. Se foloseşte puncţia arterei radiale şi a arterei femurale, utilizând tehnici diferite.

Materialul nacesar: seringă heperinizată de 2-2,5ml din sticlă sau plastic siliconat, cu acul ataşat, subţire (23-25G) de 6-8 cm; material pentru aseptizarea tegumentelor; ghiaţă pentru transport.

Pacientul se va aşeza în decubit dorsal sau în poziţie şezândă cu braţul pe un plan dur, pentru puncţionarea arterei radiale şi doar în decubit dorsal pe o suprafaţă tare, pentru puncţionarea arterei femurale.

Se palpează artera radială, imediat proximal de articulaţia pumnului, identificându-se zona de pulsaţie maximă.

Se aseptizează zona, se fixează artera pe planul dur osos, cu degetele 2 şi 3 orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul seringii heparinizate perpendicular pe planul antebraţului printre cele două degete care fixează artera.

Se ghidează acul spre locul de maximă pulsaţie şi se urmăreşte pătrunderea sângelui arterial în seringă. Pistonul seringii se va ridica singur datorită presiunii arteriale.

Sunt necesari 1-2 ml sânge pentru analiza gazelor şi a pH-ului.

În final, se retrage seringa şi acul din arteră şi se comprimă locul respectiv cu o compresă cu alcool, timp de 2-3 minute.

În cazul injecţiei în artera femurală, după ce dezinfectăm regiunea, medicul care execută injecţia îşi dezinfectează policele şi indexul de la mâna stângă, iar cu cele două degete depărtate reperează traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal.

Se pătrunde între cele două degete, cu acul montat la seringă, perpendicular pe tegument, apoi uşor oblic caudal, până se ajunge în lumen.

În acest moment, sângele roşu-deschis pătrunde în seringă. Se injectează soluţia pregătită.

După injectare se scoate brusc acul şi se comprimă cu un tampon de vată cu alcool timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom.

Incidentele şi accidentele injecţiilor intraarterile sunt:

lezarea peretelui arterial, mai ales în caz de depuneri ateromatoase; de aceea injecţiile intraarteriale se evită la vârstele înaintate;

Hematoame la locul injecţiei, dacă nu s-a efectuat comprimarea suficientă;

Injectarea soluţiei în afara arterei, produce spasme, dureri şi chiar necroze;

Embolii, prin injectare de aer sau substanţe emboligene.

VI. Injecţia intraosoasă se face în scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de sânge şi soluţii izotone la copii.

Se folosesc oase bogate în ţesut spongios, cu corticale subţiri, care să permită puncţionarea lor (trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliacă, maleola tibială şi peronieră).

Deşeurile înţepătoare-tăietoare se colectează în cutii din material rezistent la acţiuni mecanice. Acele, seringile de unică folosinţă, perfuzoarele, după utilizare trebuie imediat aruncate în containerul cu pereţi rigizi, special destinat colectării şi îndepărtării materialului înţepător-tăietor !

Este interzisă recapişonarea acului folosit, după utilizare ! Pericol de înţepare şi infectare cu HIV, HVB, HVC!

Supravieţuirea virusului în mediul ambiant:

HIV=72 ore

HVB=1-24 săptămâni

HVC=?

Riscul de infecţie după înţeparea cu ac folosit la pacient infectat:

HIV= 0,3%

HVB=1-37%

HVC= 0-7%

Volum minim necesar pentru transmiterea infecţiilor :

HIV= 0,1 ml

VHB= 0,0004 ml – deci este suficient doar să vă înţepaţi, ca să vă infectaţi !

VHC=? Nu s-a cercetat suficient tema!

ATENȚIE!