CURSGASTRO1.Ppt Corectat

7/31/2019 CURSGASTRO1.Ppt Corectat

1/148

ABORDAREA PACIENTULUI

CU SIMPTOME DIGESTIVE


2/148

CONSIDERAII CLINICE

Anamneza: - minuioas- durere i tulburri de tranzit

Durerea abdominal: - debut brusc

- cronic DISPEPSIA- disconfort prost definit, etaj abdominal superior;-

grea, balonare, distensie;- schimbarea caracterului durerii;- determin sediu, caracter, relaia cu alimentaia.


3/148

Durerea determinat de ingestia de alimente: n timpul mesei (afeciuni esofagiene);

imediat postprandial (tract biliar, angorabdominal);

la 30-90 min. dup mas (boala ulceroas).

Durerea neinfluenat de mese: proces localizat n afara lumenului digestiv (abces,

peritonit, pancreatit, neoplasm);

Ameliorarea dup mas, antiacide: ulcer, gastrit.


4/148

Tulburri de tranzit intestinal: dereglarea peristalticii;

patologie organic semnificativ evoluia n timp, scderea ponderal, febra,

anorexia; colon iritabil;

constipaia instalat progresiv cu scdereponderal; diaree funcional i organic; modificarea culorii scaunului;

HDS; consum medicamente, aspirin; afeciuni tiroidiene.


5/148

Examenul fizic:

Inspecia colestaza- deficit nutriional;

Palparea- clapotaj

Percuia;Ascultaia - absena zgomotelor intestinale-

ileus-sufluri.

Tueul rectal.


6/148

Sigmoidoscopia;

Endoscopia digestiv superioar; Ecoendoscopia;

Colonoscopia;

Colangiopancreatografia retrogradendoscopic; Clisma baritat;

Ecografia; Computer tomografia (CT);

Rezonana magnetic (IRM);


7/148

ABORDAREA DIAGNOSTICULUI

Durerea abdominal:1. Anamneza;2. Examenul fizic;3. Hemograma complet;4. Rx pe gol;5. Ecografia;6. CT;7. Porfirii, plumburia


8/148

Tulburri de deglutiie:

1. Determinarea naturii disfagiei2. Radiografia esofagian: -RGE

- HH

3. Esofagoscopia: - esofagita peptic- sdr. Barrett- inele- varice

4. Manometrie: - acalazia cardiei- SDE


9/148

CONDUITA N AFECIUNILEDIGESTIVE

Montarea sondei nazogastrice

- retenia gastric (>75ml), coninut- aspiraia

EDS: - evaluarea mucoasei- biopsii- periaj citologie- sursa HDS cauterizare

- gastrita eroziv

- sdr. Mallory- Weiss- ulcer gur anastomoz- gastrita de reflux alcalin

Studiul secreiei gastrice acide:- sdr. Zollinger-Elison,

- gastrita atrofic


10/148

AFECIUNI OBSTRUCTIVE I VASCULAREALE INTESTINULUI SUBIRE

Rx. abdominal pe gol (simpl)- acuratee75%

- nivele hidroaerice- tulburri de motilitate intestin subire- perforaii (pneumoperitoneu)

Boli vasculare diagnostic precoce

- ischemia mezenteric cronic Rx, endo,labor. -N

-angiografia mezenteric diagnostic


11/148

BOLI INFLAMATORII I NEOPLAZICEALE INTESTINULUI SUBIRE I GROS

Anamneza Examenul fizic Examenul scaunului (mucus, snge) Examenul coprologic Sigmoidoscopie Colonoscopie Clism cu bariu (80-85%), plus aer (90%) Biopsie jejunal Biopsie rectal (amiloidoz, amebioz)


12/148

SINDROAME DE MALABSORBIE

Anamnez Examenul fizic

Ex. scaunului steatoree Rx.

Test absorbie D xiloz Biopsie.


13/148

PANCREASUL

Dificil de studiat datorit localizriianatomice, inaccesibil

Rx simpl calcificri pancreatitcronic

Ecografia abdominal plus CTDuodenoscopie injectarea de substan

radioopac.


14/148

PARTICULARITILEINVESTIGAIILOR

PARACLINICE NGASTROENTEROLOGIE


15/148

ENDOSCOPIAGASTROINTESTINAL

A revoluionat examinarea tractului digestiv

FlexibilitateVideoendoscopie

Polipectomii

Sfincterectomii


16/148

Colonoscopii Colangiopancreatografia endoscopic

retrograd (ERCP)

Complicaii Contraindicaii Monitorizarea semnelor vitale i saturaia

O2 Dezinfecie


17/148

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR

Tehnic acuratee 90% RGE Ulcer peptic Cancer

HDS (12-24h)- esofagit- sdr. Mallory-Weiss- gastrit eroziv- ulcer

- telangectazii Necesit EDS toi bolnavii cu hemoragie? Cnd trebuie efectuat endoscopia ntr-o hemoragie (12-

24h) Influeneaz EDS rezultatele clinice?


18/148

Gastrostoma endoscopic percutan Tratamentul paleativ al cancerului esofagian

Diagnosticul bolilor gastrointestinale n sarcin Disfagie, corpi strini Ecoendoscopia

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd:- vizualizarea arborelui biliar

- vizualizarea ductelor pancreatice- terapeutic: extragere calculi, montare stenturi


19/148

Colangiografia retrograd- icter persistent

Pancreatografie retrograd Colonoscopie:

- leziuni la clisma baritat

- stenoze- sngerare cronic- boli inflamatorii intestinale


20/148

TULBURRI DE MOTILITATEESOFAGIAN

ACALAZIA CARDIEI

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN


21/148

Funcia motorie a esofagului este dependent de: control nervos intrinsec i extrinsec intact ap. musc. esofag normal

Defecte ap. neuromuscular esofagian simptome tulburri de motilitate esofagian

Caracteristicele esofagului: esofag superiormusculatur striat-control cortex i

trunchiul cerebral esofag inferiormusculatur neted- control trunchiul

cerebral

esofag mediu coexistTulburrile de motilitate esofagiene:

tulburri ale SES tulburri ale SEI


22/148

ACALAZIA CARDIEI

Tulburare motorie de etiologie necunoscut Deficit de relaxare Caracterizat manometric prin relaxarea

insuficient sau absent a SEI Dispariia peristalticii esofagiene normale

nlocuit cu contracii anormale Incapacitatea SEI de a se relaxa la deglutiie

obstacol funcional n calea alimentelor dilatarea progresiv a esofagului

Simptome: disfagie, dureri precordiale, scdereponderal


23/148

Acalazia clasic= contracii simultane demic amplitudine

viguroas=contracii simultane deamplitudine

mare,repetitive

Epidemiologie:- incidena 1-4/100.000 locuitori- boal a adultului, frecvent la 25-60 ani

Etiologie:- supoziii- implicai factori genetici,Ag.HLA DK

WI


24/148

Morfopatologie

macroscopic- esofag dilatat simetric extrem configuraie sigmoidian

reine 1-2 l lichide microscopic - reducere plex intramural i

celule ganglionare (dispar dup 10 ani)- lez ale nervului vag

degenerarea tecii demielin


25/148

PATOGENEZ

Relaxarea anormal sau absent a SEI Pierderea progresiv a peristalticii esofagiene

normale

Pierderea funciei neuronilor inhibitori(sintetizeaz VIP i oxid nitric) Funcional ac:

- obstrucie esofag

- pierde func. corp esofag de a mpinge bolulalimentar acumulare alimente n esofag disfagie, durere, regurgitaii


26/148

FIZIOPATOLOGIE

Anomalii motorii ale SEI, corp esofagian-manometrie

Anomalii motorii ale SEI

Normal SEI contractat n repaus- pres.15-25mmHg

SEI relaxat la deglutiie Acalazie pres. SEI de repaus N, crescut

(30mmHg) sau sczut (puini) absena relaxrii complete la

deglutiie i cresterea presiuneii reziduale=definitorii


27/148

FIZIOPATOLOGIE

Rspuns SEI la ageni colinergici(Betanecol) i creterea semnificativ apresiunii SEI (denervare tip inhibitorie)

Anomalii motorii corp esofagian

Golirea esofagului insuficient- absenaundelor peristaltice esofagiene, prezenteunde aperistaltice.


28/148

CLINIC

Disfagia

90% peste 2 ani apare pentru solide, lichide, agravat de

stres disfagie paradoxal (sub 50% din bolnavi) stresul agraveaz disfagia


29/148

Durerea toracic Retrosternal, iradiaz Intermitent (colic esofagian)- acalazia

viguroas Pirozis- relaxarea tranzitorie a SEI

(nedemonstrat)- fermentaia resturilor alimentare

(acid lactic)


30/148

Regurgitaia: 60-90% datorat unor cantitimari de saliv i aer

Sughiul Simptome pulmonare:

- secundare stazei esofagiene, aspiraie- tuse nocturn- wheezing

-bronit, pneumonie, abces Scdere ponderal- n luni i ani de zile Examenul obiectiv este normal


31/148

Explorri diagnostice: Rx. torace lrgirea mediastinului

absena camerei cu aer astomacului condensare cmp pulm mijlociu

Rx. baritat, sensibilitate 66% bolusul baritat nu este propulsat SEI nu se relaxeaz la deglutiie

esofag dilatat, tortuos- sigmoid ngustarea simetric, regulat,segment terminal 1-4cm- cioc de pasre


32/148

Acalazia cardiei-examen radiologic


33/148

Endoscopia digestiv superioar: exclude alte afeciuni (tumori, stenoze, hh, cancer

gastric) examineaz mucoasa esofagian esofag dilatat, resturi alimentare, lichide, esofagit

SEI contractat, depit uor

Scintigrafia esofagian

timpul de tranzit prelungit eficiena tratamentului


34/148

Acalazia cardiei- aspectendoscopic


35/148

Manometria esofagian

explorare de baz pentru diagnostic

absena sau insuficienta relaxare a SEI ca rspunsla deglutiie

absena peristalticii esofagiene normale nregiunea m. neted

presiunea de repaus a SEI crescut, normal sausczut

presiunea SEI la deglutiie crescut contracii aperistaltice de amplitudini diferite:

- amplitudine mic n acalazia clasic- unde cu amplitudine mare, repetitive, cu

vrfuri multiple n acalazia viguroas


36/148

MANOMETRIA ESOFAGIAN


37/148

Diagnostic pozitiv:

Clinic - disfagie instalat lent, intermitent,regurgitaii, durere, sughi Rx. baritat-absena peristalticii, dilatarea

esofagului, aspect efilat pe ultimiicentimetrii Manometria esofagian- insuficienta

relaxare a SEI, absena peristalticii ntreimea inferioar

EDS- cardia uor depit


38/148

Diagnostic diferenial: Pseudoacalazia (sarcoidoz, amiloidoz,

neoplazii)- adenocarcinom gastric- cancer esofagian scuamos- cancer pulmonar, mezoteliom pleural- limfoame

Clinic: debut dup 60 ani, simptome de scurttimp, scdere ponderal peste 7kgDiagnostic: EDS, ecoendoscopia


39/148

Boala Chagas: infecie cu Tripanosoma cruzi (America de S)

distrugere plex mientericmegaduoden, megacolon, megaureter

Tulburri de motilitate esofagian de tipspastic (spasm difuz esofagian):

durere toracicRx aspect tirbuon


40/148

Evoluie:

ndelungat, lent, dilatarea extrem aesofagului disfagie progresiv i scdere ponderal n

ani de zile trei stadii n evoluie: hiperkinetic,

hipokinetic i akinetic cnd se asociaz cancerul scderea

ponderal este sever cu evoluie rapidnefavorabil


41/148

Complicaii: Esofagiene:

esofagita (pirozis, staz, HDS, stenoz) cancerul esofagian (de 7 ori mai frecvent)

Extraesofagiene:complicaii pulmonare- tuse nocturn

- infiltrate pulmonare

- abces pulmonarscdere ponderal, malnutruie Prognostic- benign.


42/148

TRATAMENT

Afeciune incurabil datorit: degenerrii fibrelor nervoase ale nervului

vag

degenerare nucleului motor dorsal al vagului pierderii celulelor ganglionare din plexul

mienteric Scop tratament:- ameliorarea simptomelor

- mbuntirea goliriiesofagiene


43/148

METODE TERAPEUTICE

Tratament medicamentos

Tratament endoscopic

- injectare toxin botulinic- dilatare endoscopic

Tratament chirurgical- miotomiechirurgical

- clasic

- laparoscopic


44/148

TRATAMENTUL MEDICAL

Blocani ai canalelor de Ca (Nifedipina)10-20 mg per os, sublingual

Nitroglicerina 0,3-0,6mg sublingual

Isosorbit dinitrat 10-20-mg per osMedicamentele se administreaz cu 10-45min. nainte de mas!!!

Indicaii: stadiul precoce, risc chirurgical ide dilatare crescut Eficiena- limitat, de scurt durat


45/148

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

1.Injectare endoscopic de toxin botulinico indicaii: pacieni vrstnici, cu risc

chirurgical crescut, acalazia viguroas

o eficien: pe termen scurt 80%, jumtatenecesit o nou injectare n urmtoarele 6luni

Se injecteaz endoscopic toxin botulinic

n SEI Aciunea este prin blocarea neuronilor

excitatori colinergici din sfincter.

d


46/148

2. Dilatarea endoscopic: cea mai eficient terapie nechirurgical

miomectomie nechirurgical a SEI- reduce

presiunea bazal a SEI prin ntindereafibrelor musculare

sond cu balona cu 30-35-40mm

eficien 75-90% persistena simptomelor peste 4 sptmn

sau reapariia disfagiei- dilatare 3 edine de dilatare ineficiente

chirurgie Complicaii: perforaia, hemoragia.


47/148

Balonul de dilatare

3 Tr t m nt l hir r i l


48/148

3. Tratamentul chirurgical Miotomia extramucoas a SEI (op. Heller) i proceduri

antireflux (fundoplicatura)- se secioneaz tunicamuscular neted circular

Miotomia- clasic sau laparoscopic Eficien:

- imediat 95%- pe termen lung 83%

Mortalitate 0,2-1% Complicaii: BRGE 10-20% esofagit, stenoz peptic Indicaii:- tineri sub 18 ani

- pseudoacalazia- necooperani pentru dilataie sau refuz- dup 3 edine de dilatare ineficiente- diverticul epifrenic, HH- esofag dilatat peste 8 cm.


49/148

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN

Tulburare a motilitii musculaturii netedeesofagiene caracterizat prin contracii spontane,muliple, de mare amplitudine, de lung durat irecurente

Patogenez- necunoscut degenerarea neuronilor n plci la nivelul

prelungirilor neuronilor....

Contraciile esofagului au caracter peristaltic, deamplitudine nalt- eofag sprgtor de nuci

Cli i


50/148

Clinic Durere toracic:

-apare n repaus, la deglutiie,stres, emoii- retrosternal, iradiaz n spate, torace lateral

brae, mandibul- dureaz secunde- minute

- acut i sever mimeaz durerea cardiac

Disfagie pentru lichide i solide- apare la contraciisimultane

Diagnosticul diferenial:- cardiopatia ischemic - angina atipic

- esofagita de reflux.


51/148

Diagnostic Ex baritat:

- contracii simultane,necoordonate

- ondulaii multiple aleperetelui

- pseudodiverticuli- esofag n tirbuon

- SEI normal


52/148

Manometria:- contracii prelungite,

amplitudine mare,repetitive, simultane

- n treimea inferioara esofagului

Endoscopia

- exclude alt cauz dedisfagie

- aspect de ineleetajate


53/148

TRATAMENT

Ageni care relaxeaz musculatura neted- nitroglicerina sublingual, nainte de

mas, 0,3-0,6mg- isosorbit dinitrat 10-30mg, per os,

nainte de mas- nifedipina 10-20mg, nainte de mas

Anxiolitice, sedative

Anticolinergice-valoare limitat


54/148

Sclerodermia cu afectare esofagian

Leziunile esofagiene constau n:- atrofia musculaturii netede- incompetene SEI

- peretele esofagian subire i atrofic

Clinic:Disfagie pentru solidePirozis, regurgitaiiEsofagit


55/148

Metode de diagnostic

Ex baritat:

- dilataia i absena contraciilorperistaltice n poriunea mijlocie i distal

- SEI permeabil, RGE

Motilitate esofagian:- amplitudinea contraciilor musculaturiinetede redus

- unde peristalte sau aperistalte- presiune SEI n repaus sczut


56/148

Boala de reflux gastroesofagian

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE):


57/148

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN (RGE): trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag.

RGE FIZIOLOGIC: barier antireflux nefuncional (episoade sporadice de reflux, pH-

metrie esofagian normal). RGE PATOLOGIC:

mecanisme antireflux incompetente (episoade frecvente de reflux,test pH-metric patologic).

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE): totalitatea simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n

esofag. ESOFAGITA DE REFLUX:

complicaie a RGE, constnd n leziuni inflamatorii ale mucoaseiesofagiene.

BRGE ENDOSCOPIC NEGATIV (BRGE

NONEROZIV): cazuri care satisfac definiia BRGE, dar care nu prezint modificriale mucoasei esofagiene la examenul endoscopic.

BRGE CU MANIFESTRI EXTRAESOFAGIENE: procesul patologic secundar RGE cu expresie n alte organe dect

esofagul.

Patogeneza BRGE este multifactorial


58/148

Patogeneza BRGE este multifactorial.Incompetena barierei antirefluxBariera antireflux este o zon complex anatomo-funcional,

localizat la jonciunea gastro-esofagian i care previne, ncondiii normale, refluarea coninutului gastric n esofag. Sfincterul esofagian inferior (SEI)cel mai important rol n

bariera antireflux presiune bazal medie de 20 mm Hg lapersoanele normale i semnificativ mai redus (< 10 mm Hg) la

pacienii cu BRGE. Relaxrile tranzitorii aleSEI(RTSEI) apar independent de

deglutiie, nu se nsoesc de peristaltic esofagian cauzamajor att a RGE fiziologic ct i patologic.

RTSEI episoade de reflux la pacienii cu presiunenormal de repaus a SEI.RTSEI sunt mai frecvente la pacienii cu BRGE, dect lapersoanele sntoase.

Rspunsul adaptativ anormal al SEI la creterea


59/148

Rspunsul adaptativ anormalalSEIla cretereapresiunii intraabdominale poate fi urmarea lungimiiinadecvate a SEI (segment abdominal scurt) apariia

refluxului. SEI hipotensivo presiune bazal a SEI mai mic de

10 mm Hg favorizeaz apariia RGE.Presiunea de repaus a SEI este datorat att

tonusului miogen, ct i inervaiei excitatorii a SEI,ambele modulate de aciunea a numeroi factori neuro-umorali.

Dei multe studii subliniaz absena corelaiei dintre

presiunea SEI i apariia RGE, pacienii cu boal dereflux sever prezint adesea valori extrem de joase aletonusului de repaus al SEI (< 5 mm Hg).

Diafragmul crural normal SEI i diafragmul


60/148

Diafragmul crural normal SEI i diafragmulcrural coincid anatomic un al doilea

sfincter. n prezena herniei hiatale, acestmecanism este perturbat RGE.

Segmentul intraabdominal al esofagului

component anatomic a jonciunii gastro-esofagiene, ligamentul freno-esofagian are un rolactiv n prevenirea refluxului. Inseria caudalanormal a acestuia determin scurtareasegmentului intraabdominal


61/148

Jonciunea esogastric

Clearance ul esofagian


62/148

Clearance-ul esofagian Clearance-ul esofagian proces n dou etape:

clearance-ul de volum - depinde de eficienaperistalticii esofagiene

clearance-ul acid- depinde i de rata secreiei salivare. Perturbarea clearance-ului acid esofagian:

- deficiena activitii motorii esofagiene;- diminuarea salivaiei;- absena efectelor gravitaionale.

Clearance-ul esofagian este prelungit n poziie

orizontal (prin lipsa factorului gravitaional) accentuarea simptomelor de reflux

Clearance-ul chimic este ntrziat n timpul nopii, caurmare a diminurii secreiei salivare.


63/148

Factorii de agresiune ai mucoasei esofagiene suntreprezentai de constituenii refluatului.

Unii cercettori au demonstrat c pepsina, aciziibiliari i tripsinaar crete susceptibilitatea mucoaseiesofagiene la injuria acid.

Dispariia simptomelor i leziunilor ca urmare asupresiei acide cu doze mari de inhibitor de pomp deprotoni (IPP) demonstreaz rolul sigur al HCl n lezareamucoasei esofagiene.

Rolul acizilor biliari i al enzimelor pancreatice rmneun subiect controversat; se pare c refluxul combinatacid/alcalin provoac lezarea mai sever a mucoaseiesofagiene.


64/148

BRGE i Helicobacter Pylori

rolul exact al infeciei cu Helicobacter pylori npatogeneza BRGE rmne nc neclar,

cele mai multe dovezi sugereaz c infecia cu H.pylori (n particular, tulpinile CagA-pozitive) aravea un efect protector mpotriva apariieiesofagitei i metaplaziei intestinale.


65/148

Epidemiologia BRGE

BRGEeroziv

BRGEatipic

BRGEnoneroziv Pacienti asimptomatici

Pacienti care consult

medicul generalist

Pacienti cu automedicatie

Pacienti adresatimedicului specialist

Complicatii BRGE

Pacienti cu simptomesevere de reflux


66/148

BRGE


67/148


68/148

Simptome BRGE :


69/148

p

Pirozisul senzaie de arsur retrosternal, care

apare mai frecvent dup mese (la 30-60 de min.)sau cnd bolnavul se apleac nainte sau st culcatla orizontal; se calmeaz la administrarea deantiacide

Pirozisul este prezent la cel puin 75% dintrebolnavii cu reflux

Frecvena apariiei i intensitatea nu se coreleazcu severitatea BRGE

Mecanismul de producere a pirozisului nu este

bine stabilit Exist i alte boli care pot determina pirozis

(ulcerul duodenal, acalazia cardiei, cancerul antro-piloric).


70/148

SIMPTOME BRGE

Regurgitaiaconinutului gastric n esofageste simit de ctre bolnav ca un gust acru(acid) sau amar (alcalin) n faringe.

Alte simptome ale bolii de reflux, mai puinfrecvente, includ

- sialoreea (hipersalivaia), - odinofagia (durerea la deglutiie) - eructaia

Simptomele atipice (extraesofagiene)


71/148

p p ( g )

- astm bronic,- fibroz pulmonar,- tuse cronic,- durere toracic noncardiac,- eroziuni dentare,

- laringit cronic etc Aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre

copiii i adulii cu bronit cronic i fibroz

pulmonar,5-10% din pacienii cu simptome din sfera ORL ipeste jumtate dintre bolnavii cu dureri precordialeprezint dovezi certe pentru diagnosticul BRGE.

Simptome datorate complicaiilor:


72/148

Simptome datorate complicaiilor: disfagie

durere retrosternal hemoragie digestiv tuse i hemoptizie (pneumopatie de

aspiraie).Simptomele de alarm scderea ponderal i anemiaindic o

complicaie a BRGE sau o alt boaldigestiv sever, care necesit explorriendoscopice i radiologice imediate.

DIAGNOSTIC CLINIC prezena simptomelor


73/148

DIAGNOSTIC CLINICprezena simptomelortipice de reflux (pirozis i/sau regurgitaie acid)la un bolnav cu vrsta sub 50 de ani, fr semne dealarm diagnosticul este stabilit numai pe bazclinic, fr a recurge la explorri complementare

Testul terapeutic evalueaz rspunsulsimptomelor de reflux la administrarea unuiinhibitor de pomp de protoni (IPP) n doz forte(de exemplu, Omeprazol, 40 mg x 2/zi) timp de o

sptmn; dispariia sau ameliorarea net asimptomelor permite stabilirea unei relaii clare cuRGE; are avantajele simplitii, costului redus ieste neinvaziv.

Metode de diagnostic n BRGE


74/148

g Examenul endoscopic este indicat la:

toi bolnavii care prezint simptome de alarm

(disfagie, scdere n greutate, hemoragiedigestiv superioar, anemie) bolnavii care nu rspund la tratamentul medical bolnavii vrstnici cnd se prezint la prima

consultaie pentru o simptomatologie de reflux bolnavii cu simptomatologie atipic

Evaluarea endoscopic a BRGE se practic dinurmtoarele motive:

- diagnosticul esofagitei i stabilirea gradului de

severitate - urmrirea rspunsului terapeutic (cu ctleziunile mucoasei sunt mai severe, cu att rspunsulterapeutic va fi mai slab)

- diagnosticul esofagului Barrett i supraveghereaevoluiei acestuia

Clasificarea endoscopic Los Angeles a esofagitei


75/148

p g gde reflux- 4 clase

A una sau mai multe eroziuni cu lungimea maimic de 5 mm

B prezena cel puin a unei pierderi de

substan mai mare de 5 mm, darneconfluent C prezena cel puin a unei pierderi de

substan extins ntre trei sau patru pliuride mucoas, necircumferenial

D pierderi de substan circumfereniale


76/148

Prezena RGE este sugerat de:- neregularitatea i ascensiunea linia Z

- orificiul cardiei beant- reflux gastric sau duodenal

- prezena leziunilor esofagiene

Clasificarea esofagitelor:

Savary Millergradul I eroziuni unice sau multiple

neconfluente

gradul II eroziuni multiple, confluente,

necircumfereniale

gradul IIIconfluente, circumfereniale

gradul IVulcere, stenoz, metaplazie

Barrett

EXPLORRI DIAGNOSTICE N BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


77/148

Esofagita este prezent la 30 50% dintre


78/148

Esofagita este prezent la 30-50% dintrebolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE)

examinai endoscopicExamenul histologic

Hiperplazia stratului bazal epitelial ( mai

mult de 15% din grosimea total a epiteliuluiAlungirea papilelor (mai mult de 66% din

grosimea epiteliului)

d


79/148

Examenul radiologic

Monitorizarea pH ului esofagian


80/148

Monitorizarea pH-ului esofagian Monitorizarea ambulatorie esofagian ajut la

confirmarea RGE la bolnavii cu simptomepersistente (tipice sau atipice) fr afectareamucoasei esofagiene sau la pacienii cu simptomerebele la tratament.

BRGE endoscopic negativ

simptomeidentice cu cele ale bolnavilor cu leziunievideniate endoscopic

PH-metria ambulatorie permite identificarea

pacienilor cu expunere crescut a esofagului laacid, ct i a celor cu simptome corelate cu refluxulacid.

EXPLORRI DIAGNOSTICE N BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


81/148

Indicaiile actuale pentru monitorizarea pH-ului


82/148

p pesofagian, conform Asociaiei Americane deGastroenterologie:

evidenierea unui RGE acid anormal la un bolnav cuaspect endoscopic normal;

bolnavi care au indicaie chirurgical (indiferent de

procedeul antireflux); postoperator, cnd simptomatologia de reflux persist; bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic

normal i lips de rspuns la tratamentul cu inhibitori depomp protonic (Omeprazol);

bolnavi cu astm nonalergic; bolnavi cu manifestri clinice din sferaORL; bolnavi cu durere toracic noncardiac.

E l fl l i d d t


83/148

Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin) se efectueaz

prin bilimetrie msurarea concentraieide bilirubin intragastric i intraesofagiancu ajutorul unei sonde fibro-optice conectate

unui spectrofotometru. PH-METRIA combinat cu IMPEDANA

ESOFAGIAN permite msurarea ambelor

tipuri de reflux, acid i non acid, importantla un pacient fr rspuns terapeutic

Manometria esofagianeste util n evaluarea


84/148

gperistalticii esofagiene nainte de chirurgiaantireflux

Examenul scintigrafic prelungireacleareance-ului esofagian; metoda esteneinvaziv, dar are sensibilitate sczut.

Testul perfuziei acide (Bernstein)sensibilitate de 60-80% i o specificitate de 85%;se folosete ntr-o msur limitat n diagnosticulBRGE.

Capsula telemetric ataat la mucoasaesofagian monitorizeaz prelungit (48 ore)RGE i mbuntete acurateea diagnosticului

SCINTIGRAMA ESOFAGIAN


85/148

SCINTIGRAMA ESOFAGIAN

Evoluia BRGE este n general benign,


86/148

Evoluia BRGE este n general benign,simptomele recideveaz, necesit tratament dentreinere

Complicaii:- esofagita de reflux

- stenoza esofagian benign (peptic)

- sindromul Barrett (metaplazie intestinal)- ulcerul esofagian

- perforaia

- hemoragia digestiv superioar Prognostic- bun, mortalitatea BRGE raportat

direct este foarte sczut

T l BRGE l


87/148

Tratamentul BRGE are urmtoareleobiective:

ameliorarea sau dispariia simptomelorvindecarea sau ameliorarea leziunilor

morfologice prevenirea complicaiilor

prevenirea recurenelor bolii

prevenirea interveniilor chirurgicale

MSURI GENERALE


88/148

1. Schimbarea stilului de via diminusimptomele la o parte din pacieni Ridicarea cptiului patului

scderea aportului de grsimi, alcool, cafea,ciocolat, renunarea la fumat,

evitarea clinostatismului 3 ore postprandial

MSURI GENERALE


89/148

Evitarea medicamentelor care scadpresiunea SEI

nitrii, anticolinergice, progesteron,

antagonitii -adrenergici, agonitii -adrenergici, diazepam, blocanii canalelor decalciu) scad expunerea acid a esofagului

distal


90/148

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


91/148

Medicaia antiacid - Maalox, Dicarbocalm,

Gelusil-amelioreazsimptomele BRGE- efectul antiacidelor este de scurt durat (30min) i dispare din momentul evacurii lor dinstomac

- se administreaz de 4-6 ori pe zi, la 1-2 orepostprandial

Preparatele pe baz de alginat - Gaviscon,Nicolen- - frecvent folosite pentru controlulsimptomatic - administrate n 3-4 prize pe zi

dup mesele principale, reduc semnificativprocentajul de timp n care pH-ul esofagian esteacid i amelioreaz simptomatologia bolii dereflux.

Terapia antisecretorie linia principal de tratament


92/148

Blocanii RH2 (ARH2) BRGE form moderat Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) asigur o ameliorare

i vindecare rapid a esofagitei Administrarea IPP este indicat n urmtoarele situaii:

- pentru evaluarea durerilor retrosternale non-cardiace;

- ca terapie de prob la bolnavii cu simptome tipice deBRGE;- recurena simptomelor;- stenoz esofagian peptic;- esofag Barrett;- esofagit rezistent la tratamentul cu ARH2;- n tratamentul manifestrilor extraesofagiene.

ARH2/IPP Forme/

Forme severe


93/148

uoare/medii

Cimetidina 800mg/zi 800mg x 2/zi

Ranitidina 150mg x 2/zi 150mg x 4/zi

Nizatidina 150mg x 2/zi 150mg x 4/zi

Famotidina 20mg x 2/zi 40mg x 2/zi

Roxatidina 75mg x 2/zi 75 mg x 3/zi

Omeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi

Lansoprazol 15mg/zi 15mg x 2/zi

Pantoprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi

Rabeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi

Esomeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi

Tratamentul la cerere cu IPP nu a fost


94/148

Tratamentul la cerere cu IPP nu a foststudiat bine, dar muli pacieni tind s-l fac

singuri n cazul esofagului Barrett, majoritatea

pacienilor vor avea nevoie de terapia cu IPPde 2 ori/zi, la doze mai mari dect cele

obinuiteA fost sugerat i administrarea unei doze

de ARH2 n timpul nopii, dei un studiu

recent susine c nu ar avea un efectpersistent

Medicamentele prokineticese utilizeaz n scopulcreterii presiunii SEI stimulrii peristaltismului


95/148

creterii presiunii SEI, stimulrii peristaltismuluiesofagian i accelerrii evacurii gastrice.

Metoclopramida 10 mg x 3/zi cu 30 minutenainte de mesele principale; efecte secundare (anxietate, astenie, manifestri extrapiramidale)apar la 10-20% dintre bolnavii tratai i dispar lantrerupereatratamentului

Domperidonul 10 mg x 3/zi cu 30 minutenainte de mesele principale; efecte secundare:ginecomastie, galactoree, tulburri ale cicluluimenstrual, manifestri extrapiramidale minime

Cisaprida a fost retras de pe pia Baclofenul agonist al receptorului GABA tip B,

reduce numrul episoadelor de reflux, ct iexpunerea esofagului la acid dup o doz de 40mg, prin suprimarea relaxrii tranzitorii a SEI

Strategia tratamentului medicalS bili d i i i f f i


96/148

Stabilirea conduitei terapeutice se face n functiede severitatea simptomatologiei clinice i gradulesofagitei

simptome mai puin frecvente (1-2 ori pesptmn) se recomand modificarea stilului de

via i administrarea de antiacide sau prokinetice. moderatefr examen endoscopic sau cu EDS

negativ sau cu esofagit A sau B n clasificareaLos Angeles beneficiaz n plus fie de ARH2, fiede IPP n doz standard (20 mg).

simptomatologie de reflux severi esofagit grad

C sau D (clasificarea Los Angeles) se recomandIPP n doz standard, iar dac rspunsul estenefavorabil se dubleaz doza pentru o perioad de8 sptmni.

Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii:


97/148

Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii:

treapta n jos(step down)

folosete IPP ndoz standard de la nceput, timp de 6-8

sptmni cu reducerea ulterioar a dozelor sautrecerea la alte medicamente (ARH2 sauprokinetice) dac rspunsul terapeutic este

favorabil. treapta n sus (step up) ncepe cu tratamentul

cel mai puin costisitor (antiacide, prokineticesau ARH2) i se ajunge la IPP dacsimptomatologia persist

Strategia step down este cea mai potrivitpentru prevenirea recidivelor esofagitei i caraport cost-eficien, fiind n momentul de facea mai acceptat.

Cauzele eecului tratamentului medical


98/148

Cauzele eecului tratamentului medicalsunt:

pacient necooperant, stil de via neadecvat; existena unei boli asociate sau complicaii ale

BRGE nediagnosticate; tratament medicamentos insuficient.

Tratamentul de ntreinere!!!!- ntruct BRGE este o afeciune cronic,

este recomandat terapia continu pentrucontrolul simptomelor i prevenireacomplicaiilor

Tratamentul chirurgical


99/148

Chirurgia antireflux este o opiune detratament la pacienii cu BRGE bineselectai

Fundoplicatura Nissen (cu valv de 360) icea Toupet (cu valv de 180 ) sunt

procedeele chirurgicale cele mai utilizate Introducerea chirurgiei laparoscopice a

deschis o nou perspectiv terapeutic

Complicaiile tardive ale tratamentuluichirurgical sunt disfagia, sindromulmanetei strnse (eructaie dificil,flatulen marcat) i sindromul de

denervare (diaree)

Tehnicile endoscopice care s previn RGE:


100/148

- aplicarea de energie prin radiofrecven

- injectarea de substane cu efect de volum- gastroplicatura endoluminal

Indicaiile tratamentului endoscopic

antireflux au n vedere bolnavii cu rspunsparial la tratamentul cu IPP; refuzul de aurma un tratament pe termen lung;

neacceptarea tratamentului chirurgical; lipsade rspuns la tratament medical.

DIVERTICULI ESOFAGIENI


101/148

DIVERTICULI ESOFAGIENI Definiie: pung dezvoltat din peretele

esofagului, care conine toate straturileacestuia i delimiteaz o cavitate carecomunic liber cu lumenul esofagian.

Diverticolul esofagian : adevrat fals (lipsit de stratul muscular)

Topografie:

- cervicali (faringo-esofagiene);

- toracici : parabronici

epifrenici

Diverticulul congenital sau


102/148

dobndit

O form particular o reprezint diverticulul Zenker, localizat la nivelul peretelui

posterior al esofagului

n dreptul vertebrei C6.

Diverticul Zenker


103/148

Diverticul Zenker

Diverticulii esofagieni


104/148

Diverticulii esofagieni diverse localizri, forme i

mrimi localizare toracic prin

mecanism de: traciune-procese

inflamatorii de vecintate, pulsiune, cu aspect regulat ,

ce apar datorit creteriipresiuniiintraluminale

Inele esofagiene Schatzki


105/148

Inele esofagiene Schatzki

Stenoza esofagian


106/148

Stenoza esofagian postcaustic:

stenoz unic situat n 1/3 inferioar aesofagului,

are caracter axial, fiind vizualizat pe

distan mare trecerea de la esofagul normal spre cel

patologic se face progresiv

este filiform, cu margini regulate idilataie suprastenotic cu mrime directproporional cu vechimea stenozei.

Stenoza esofagian


107/148

Stenoza esofagian

Stenoza esofagian


108/148

Stenoza esofagian

ESOFAGITE


109/148

ESOFAGITE

Definiie: inflamaii acute sau cronice alemucoasei avnd diverse etiologii.

Corelaia ntre simptomele pacienilor i

aspectele radiologice i endoscopice nu estentotdeauna satisfctoare. Examenul histopatologic are o contribue

diagnostic definitorie

Esofagitele acute


110/148

Infecioase :

bacterienefungicevirale : herpes, HIV, CMV

Chimice:

causticeRGE

Ageni traumatici sau fizici

dup intubaie nazo-gastricalimente foarte calde/foarte reci; bolus

alimentar iradiere intraluminal (neoplasm

esofa ian

Esofagitele cronice


111/148

Infecioase bacteriene : infecie descendent;prin contiguitate;

Chimice:de reflux : reflux gastric; reflux bilio-pancreatic;ingestia de metale sau praf de porelan;

Ageni traumatizani sau fizici:iritante topice :abuz de alcool, condimente

exces de fumat, mestecarea tutunului

alimente foarte fierbini/foarte reci; Staz esofagian :

stenoz cicatricial benignneoplasm esofagianachalazie

anevrism aortic Staz venoas cronic:

decompensare cardiacHTP

Alte cauze: boala Crohn

deficite de Fe, Vit. B12 (sindrom Plummer-Vinson)

ESOFAGITA DE REFLUX


112/148

ESOFAGITA DE REFLUX

Definiie: un proces inflamator consecutivaciunii agresive a refluatului gastric n

esofag care se manifest adesea pe fondulscderii factorilor locali de aprare aimucoasei esofagiene.


113/148


114/148


115/148

SINDROMUL BARRETT


116/148

SINDROMUL BARRETT

Definiie: nlocuirea la nivelul esofagului distal amucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoasde tip glandular( epiteliu columnar) gastric sauintestinal .Sinonime: endobrahiesofag

mai frecvent la brbai( raport B/F=2:1). grupe de risc:

-pacieni n antecedente cu intervenie

chirurugical a stomacului n urma creia aparerefluxul gastro-esofagian- pacieni cu tulburri d e motilitate importante(

scleorodermia, Sindromul CREST)- pacieni cu suferine psihiatrice

Esofag Barrett


117/148

Esofag Barrett

Esofag Barrett :nlocuirea epiteliuluiscuamos cu epiteliu

vilos intestinal

( col.HE)

ESOFAG BARRETT I

ADENOCARCINOM ASOCIA


118/148

ADENOCARCINOM ASOCIAT

SINDROMUL MALLORY-WEISS


119/148

DefiniieSe caracterizeaz prin prezena derupturi longitudinale la nivelul jonciuniieso-gastrice ca urmare a efortului devrstur.

descris clinic din anii 30 de ctre Mallory iWeiss drept hemoragie digestiv dupvrstur.

inciden real necunoscut. EDS de urgen n HDS a evideniat o

frecven de 5-10%din cauzele HDS

nonvariceale

SINDROMUL MALLORY-WEISS


120/148

context anamnestic sugestiv: consum deAINS-aspirin, alcool factori favorizani: sarcina, EDS vrsturile de durat i intensitate variabil HDS exteriorizat prin hematemez i melen ,

uneori minimal sau necesitnd transfuzii desnge.

Diagnosticul : contextul clinic al efortului de

vrstur urmat de HDS i confirmat deesofagoscopie. EDS de urgen n HDS: ulceraie alungita,

superficiala, cu sngerare activ sau stigmate

recente( cheag aderent)

CANCERUL ESOFAGIAN


121/148

C NC U SO G N

a 9-a cauz de deces n lume, prin cancercurabil n stadiul precoce, mortalitate mare nstadiile avansate

se descriu dou subtipuri histologice majore:- carcinomul scuamos

- adenocarcinomul

CARCINOMUL SCUAMOSESOFAGIAN


122/148

ESOFAGIAN

Factori de risc:vrsta peste 40 ani, sex masculin

consum alcool, fumat

Variabilitate geografic Incidena >100caz/100.000 n China, Iran,

India

Incidena


123/148

p g

Factorii de risc:- fumatul de igarete + consumul de alcool determin inflamaia esofagului displazie;

- factori alimentari : -consumul sczut de

vitamine A, C, B; - deficien de molibden i zinc- ingestia de carcinogeni

alimentari:

-excesul de nitrozamine(conservani, ngrminte chimice);

Factorii de risc:


124/148

- toxine fungice din murturi- opiacee- factori fizici ce determin leziuni ale mucoasei

-lichide excesiv de fierbini;-expunerea la radiaii ionizante

(iradiere mediastinal pentru boala Hodgkin, neosn.);

-expunere la Az, Be;-factori infecioi : virali (Papilomavirus);-factori genetici;

Neoplasmul esofagian


125/148

p g

Stri patologice predispozante :-cancerul din sfera ORL(localizare sincron esofag n 15 %din cazuri);

-megaesofagul;-leziunile caustice (dup 30 de ani de la ingestie);

-sindromul Plummer-Winson (cu caren de Fe, disfagiaesofagian sideropriva);

-susceptibilitatea genetic: sindromul Paterson-Kelly( diafragme i inele esofagiene

congenitale) hiperkeratoza congenital : tylosis palmaris et plantaris-esofagul Barrett adenocarcinom esofagian;-diverticulii esofagiani (rar);-boala celiac

ADENOCARCINOMULESOFAGIAN


126/148

ESOFAGIAN

Crete dramatic n inciden n Europa devest i SUA (aprox. 50% din cazurile noi de

cancer esofagian sunt adenocarcinoame) Incidena se asociaz cu vrsta peste 40 ani,

sexul masculin, prezana esofagului Barrett

Diagnosticul:1. Anamneza i examenul clinic


127/148

2. Examenul radiologic3.

EDS cu biopsie/ex. citologic dg. de certitudine1.Anamneza i examenul clinic:- Ca esofagian precoce asimptomatic

anemie feripriv (HDS)- Ca esofagian avansat disfagie rapid progresiv

(90% din pacieni) odinofagie (50%)

anorexiescdere ponderal (75%)

Simptome asociate cu invazia tumoralextraesofagian:


128/148

durere retrosternal cu iradiere posterioar

invazie mediastin tusea fistul eso-traheal, aspiraie disfonia afectare nerv laringean recurent dureri osoase metastaze

Examenul fizic: adenopatii laterocervicale adenopatie supraclavicular

hepatomegalie tumoral caexie

2. Examenul radiologic:

Ex baritat stenoze


129/148

Ex. baritat- stenoze

- pseudoacalazie- fistul esotraheal, esobronice Ca. esofagian precoce

- aspect granular al mucoasei- ulceraie unic sau multiple- defecte de umplere

Ca. esofagian avansat- aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat

Neoplasmul esofagian


130/148

poate apare n orice regiune a esofagului:

- forma vegetant-imagini lacunare, cusemiton i rigiditate segmentar

-forma ulcerat-imagine de ni cu

caracter de malignitate( neregulat, cusemitonuri , care se inscrie n contur, frecvent peo zon de rigiditate segmentar)

- forma infiltrativcu prezenamodificrilor de peristaltic i rigiditateconsecutiv.

Neoplasm esofagian


131/148

Neoplasm esofagian


132/148

Cancer esofagian-radiologie


133/148

g g

3. EDS:

id i l i i li id


134/148

evideniaz leziuni - polipoid vegetante

- ulcerate- infiltrativ stenozante

prelevare biopsii, citologie

coloraii cu sol. Lugol muc. normal- brun muc. anormal- galben roietic -bio

Cancer esofagian-eds


135/148

g

Screeningul i supravegherean cancerul esofagian


136/148

n cancerul esofagian

Supravegherea endoscopic a subiecilor cu risccrescut: fumtori peste 25 igarete/zi asociere fumat-alcool acalazia cardiei cu evoluie peste 20 ani stenoza poszcaustic dup 40 ani cancer scuamos cap i gt

tylosis (hiperkeratoz palme, plante) supravegherea endoscopic i bioptic a esofagului

Barrett (depistarea precoce a adenocarcinomului)

Stadializarea cancerului esofagian- TNM


137/148

- CT abdomen i torace

- ecoendoscopie T0, Tis, T1m, T1sm, T2, T3, T4 N0, N1, Nx

Mx, Mo, M1 St0 Tis,N0,M0 StI T1,N0,M0 StIIAT2,T3,N0,M0 StIIBT1,T2,N1,Mo StIIIT3,N1,M0 StIVT4,N,M0,M1

Principii terapeutice


138/148

Ca. esofagian precoce (st.0, I, IIA)tratament chirurgical

St. 0, I rezecia, ablaia endoscopic

Ca. esofagian avansat (st.IIB, III)tratament chirurgical plus radio ichimioterapie

Ca. esofagian metastatic (St.IV) paleativ radio i chimioterapie.

Tratamentul chirurgical


139/148

Rezecie esofagian- abord transtoracic, toracoabdominal, transhiatal

Selectarea bolnavilor- limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian

- absena mts ganglionare- vrsta 1,5l

- FE >40%

Refacerea continuitii digestive- anastomoz esogastric intra sau extraesofagian- interpoziie de intestin (colon)

Radioterapia Cancerul scuamos esofagian sensibil la radioterapie


140/148

extern

Radioterapia extern

Indicaii: boala locoregional avansat sau metastaze bolnavi cu risc chirurgical crescut vrsta >75 ani

Contraindicaii: fistula eso-traheal mediastinit

HDS recent

Determin: involuia local a tumorii rspuns de scurt durat

supravieuire la 3 ani


141/148

Metod eficient pentru controlul boliilocalizat plus tratament chirurgical plusradioterapie

Sensibil la chimioterapie combinaia CISPLATIN-5-

FLUOROURACIL

Rspuns 20-40%

Cancerul esofagian n std. precoce

(Tis- carcinoame in situ I i IIA)


142/148

(Tis- carcinoame in situ, I i IIA) tratament exclusiv chirurgical

rate nalte de curabilitate 80-100%

dac refuz intervenia chirurgical rezecieendoscopic mucosal radio i chimioterapie

Cancerul esofagian n std. avansat (IIB, III)

tripl terapie (chirurugie, radio i chimioterapie) dac starea general este alterat- tratament

paleativ

Metode endoscopice de tratament Folosite n disfagia malign- cancer esofagian avansat Metode mecanice:


143/148

Metode mecanice:- dilatare cu sonda cu balon sau cu bujii

- proteze din plastic sau metal expandabil Metode termice:

- electrocauterizare mono i bipolar- terapie laser- coagulare n plasm de argon

Metode chimice:- injectare de ageni sclerozani (alcool absolut) n

masa tumoral Terapia fotodinamic:

- cost ridicat- inj. P..conc. n es. tumoral- lumina roie laser reacie fotochimic- necroz tumoral

Neoplasmul esofagian, aspectmacroscopic


144/148

macroscopic

Neoplasmul esofagian, macro iendoscopic


145/148

endoscopic

Neoplasmul esofagian:aspectmicroscopic HE, obiectiv mic


146/148

microscopic HE, obiectiv mic

Neoplasmul esofagian:aspectmicroscopic HE, obiectiv mare


147/148

microscopic HE, obiectiv mare

PROTEZE ENDOSCOPICE


148/148

Date post:	05-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	amy-ana
View:	257 times
Download:	0 times

CURSGASTRO1.Ppt Corectat

Documents