METODE DE DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC CAPITOLUL I. ACTIVITATEA DE HISTOPATOLOGIECIRCUITUL PROBELOR N LABORATORUL DE APActivitatea de histopatologie const n efectuarea de examene histopatologice din produse biologice: piese operatorii, material bioptic, recoltate de la pacieni, fragmente tisulare recoltate de la cadavre necropsiate. Este obligatorie trimiterea pentru diagnostic histopatologic n serviciile de anatomie patologic a tuturor fragmentelor tisulare recoltate de la pacieni n cursul interveniei chirurgicale. De asemenea este obligatorie recoltarea i efectuarea examenului histopatologic al fragmentelor tisulare recoltate de la cadavrele necropsiate.

1. PRIMIREA PROBELORProdusele biologice trimise la Laboratorul de Anatomie Patologic sunt aduse de ctre personalul seciei care solicit examinarea. La laborator trebuie s ajung obligatoriu: esutul proaspt sau fixat; fia de nsoire a materialului bioptic, care cuprinde: numele i prenumele pacientului, sex, varst, CNP, numr foaie de observaie (pentru pacienii internai) sau codul pacientului (pentru pacienii ambulatori), domiciliu, date clinice i tratamente aplicate anterior, datele examenului macroscopic intraoperator al piesei prelevate, rezultate histopatologice anterioare, diagnostic prezumtiv, data interveniei chirurgicale, semntura i parafa medicului ce solicit examinarea; 1

caietul de eviden al probelor trimise laboratorului de anatomie patologic.

Probele biologice ar trebui predate la laborator pe baz de semnatur i preluate de ctre asistentul de anatomie patologic, care semneaz pentru preluarea probei. Dup ce sunt preluate, probele se depoziteaz n ncperea de primiri probe, n ordinea primirii lor. Urgenele sunt hotrte de ctre medicul anatomo-patolog, la solicitarea medicului curant. Asistentul de anatomie patologic care preia probele are obligaia de a verifica concordana ntre datele nscrise n caietul de predare a pieselor, fia de nsoire a materialului bioptic i eticheta de pe recipient. De asemenea, la piesele fixate (ex. cele recolate n afara orelor de funcionare a laboratorului) verific existena formolului n recipient. Piesele operatorii se trimit n totalitate, fie proaspete, n maxim 2 ore de la intervenie, fie fixate n formol tamponat 10%, dup acest interval, ntr-un recipient nchis ermetic care trebuie s conin un volum de 2-10 ori mai mare de formol, dect volumul piesei. Recipientul trebuie etichetat cu: numele i prenumele pacientului denumirea piesei data interveniei ora recoltrii piesei numele medicului care a efectuat intervenia.

Dup primire i identificare, piesele sunt preluate i prelevate zilnic, de ctre medicul anatomo-patolog, care poate solicita i prezena medicului curant, dac este necesar, la orientarea piesei. Prelevarea pieselor se efectueaz dup protocoale bine stabilite. Produsele biologice sunt nregistrate n registrul pentru examinri histopatologice, care conine urmtoarele rubrici: nr. de ordine, numele i prenumele pacientului, sex, vrsta, piesa trimis, nr. foaie observaie, diagnostic clinic, secia care trimite piesa, numele medicului, tipul de fixator, rubrica pentru caracteristicile macroscopice , coloraii efectuate, meniune pentru rezerva de pies. Medicul anatomo-patolog consemneaz datele de macroscopie ale produsului trimis.

2

Dup prelevarea pieselor i punerea n lucru a produselor biologice, acestea sunt prelucrate corespunztor standardelor histopatologice. Diagnosticul anatomo - patologic este elaborat numai de ctre medicul anatomopatolog i este consemnat n buletinul anatomo - patologic, care conine: numrul probei, datele de identificare a pacientului, secia care trimite proba, numele medicului curant, numrul foii de observaie, date de macroscopie, descrierea microscopic, diagnosticul anatomo - patologic, semntura i parafa medicului care a elaborat diagnosticul. n vederea elaborrii diagnosticului anatomo-patologic, se utilizeaz obligatoriu coloraia uzual HE i, dup caz, coloraii speciale: VG, Reticulin, Alcian, Fontana, Rou Congo, Perls, Giemsa, albastru toluidin. Diagnosticul anatomo-patologic se elaboreaz c\t mai repede posibil i n maxim 30 zile de la aducerea piesei la laborator, cel puin ca diagnostic de etap. Dup caz, medicul anatomo-patolog solicit efectuarea de tehnici speciale de anatomie patologic, i anume: IHC, biologie molecular, imunofluorescen, microscopie electronic, n vederea stabilirii cu precizie a diagnosticului anatomo-patologic. Piesele operatorii restante dup recoltarea fragmentelor pentru examinare anatomopatologic se pastreaz n recipientul n care au fost trimise. Pe recipient se inscripioneaz data punerii n lucru a piesei, i se depoziteaz n spaiul destinat depozitrii acestor piese, unde se pastreaz 3 luni. Zilnic, spaiul respectiv trebuie verificat, piesele mai vechi de 3 luni distrugndu - se conform normelor de distrugere a materialului biologic, iar recipientele se recupereaz, se spal i se redistribuie ctre slile de operaie. Perioada de dopozitare a eantioanelor: esutul inclus n parafin se pstreaz o perioad de minim 30 ani; lamele histopatologice rezultate se pastreaz minim 10 ani; registrul de anatomie patologic se pstreaz minim 30 ani.

Buletinul anatomo - patologic se elibereaz n sistem informatic i este predat pe baz de semnatur, n caietul de predare a buletinelor anatomo - patologice, spre secia care care a solicitat examenul anatomo-patologic. n situaia n care pacientul solicit lamele sau esutul inclus n parafin, n vederea consultului n alt spital, acest lucru este consemnat n registrul de examene

3

histopatologice, lamele i blocurile de parafin fiind predate pe baz de semntur n registru, cu responsabilitatea solicitantului de a le returna laboratorului. Fragmentele tisulare recoltate de la cadavre sunt depozitate n recipiente inchise, ce conin formol n concentraie de 10%, n spaiul special amenajat. Punerea n lucru a acestora se consemneaz n registru separat, normele de prelucrare fiind identice cu cele practicate pentru produsele recoltate de la pacienii n via. Elaborarea examenului anatomo-patologic al fragmentelor tisulare recoltate de la cadavre, se efectueaz n maxim 2 luni. Rezultatele examinrii sunt trecute n registrul de protocoale de necropsie.

4

CAPITOLUL II. BIOPSIA

2.1. DefiniiePentru diagnosticul gradului, a tipului celulelor i efecturii testelor specifice se recolteaz un fragment tisular numit biopsie, fragmente de esuturi sau organe intravitam n scopul stabilirii unui diagnostic. Medicul anatomopatolog specializat n investigarea fragmentelor tisulare bioptice va realiza un raport n urma explorrilor pe care le va efectua, punnd la dispoziia medicului terapeut informaiile necesare pentru demararea unui anumit tip de tratament i evaluarea prognosticului. Sunt mai multe moduri de a preleva materialul bioptic.

2.2. Tipuri de biopsii2.2.1. Biopsia extemporaneeExamenul extemporaneu este o metod rapid de diagnostic microscopic, n decursul interveniilor chirurgicale. Acesta se efectueaz la cererea clinicianului i trebuie anunat cu 24 ore nainte. Medicul anatomo-patolog poate refuza examenul extemporaneu, dac: esutul trimis este impropriu, din punct de vedere tehnic, examinrii la ghea ( ex. os/zone calcificate, esut necrozat); piesa sau leziunea trimis este foarte mic, existnd riscul prejudiciului diagnosticului la parafin; circumstante speciale apreciate de medicul anatomo-patolog dup secionarea la ghea (ex. noduli tiroidieni, suspiciune de limfom malign); 5

Rezultatul examenului extemporaneu se comunic seciei i conine numai afirmarea sau infirmarea malignitii, fapt comunicat pe buletin histopatologic separat pentru examen extemporaneu. Este obligatorie prelucrarea la parafin a fragmentului tisular examinat la examenul extemporaneu. TEHNICA DE LUCRU se modeleaz fragmentul de analizat, ndeprtnd, pe ct posibil, grsimea peri -lezonal, care se congeleaz greu; grosimea piesei trebuie s fie maxim 3-4 mm; piesele mici se includ n totalitate n mediul de includere pentru seciuni la ghea ( ex. Cryomatrix); piesa nefixat se depune pe placua metalic, portobiect, pe care s-a picurat mediul de nglobare, i se aeaz orizontal pe bara de ngheare. Temperatura se alege n funcie de natura esutului; pentru piese mai groase, se folosete dispozitiv de ngheare rapid; se ateapt 3-4 minute pn la ngheare (mediul de includere devine alb-opac); se monteaz placua metalic n dispozitivul de prindere al microtomului, se degreseaz i se secioneaz la 6 microni, cu un cuit perfect ascuit, utiliznd placua de plexiglas anti-rol de pe aceasta, seciunea se recolteaz direct pe o lama histologic, aflat la temperatura camerei; Se coloreaz dup coloraia HE sau albastru de toluidin i se monteaz n balsam Canada. TEMPERATURI DE NGHEARE N CRIOSTAT

10C 20C ficat , rinichi, splin, tiroid, ganglion, uter, limb, testicol; 20C - 30C muchi, gland mamar fr grsime, plmn, intestin, prostat, col uterin, pancreas, tegument fr esut adipos; 30C - 60C esut adipos, gland mamar cu grasime, tegument cu grsime.

6

2.2.2.Biopsia excizionalBiopsia excizional reprezint excizia unui fragment important din tumor sau chiar ntreaga formaiune n scopul de a fi examinat. Actual aceasta form de biopsie este nlocuit n mare parte de forme noi, dar sunt anumite tipuri de tumori n care se obin mai multe date importante i cu o mai mare acuratee numai dup excizia ampl a esuturilor .

2.2.3. Biopsia incizionalSe obine prin prelevarea unui mic fragment tisular. Acest tip de biopsie este comun pentru tumorile superficiale de pri moi - esut conjunctiv, esut gras, muscular, etc., i poate stabilii dac avem de-a face cu o tumor malign sau benign.

2.2.4. Biopsia cu ac finSe bazeaz pe o tehnic foarte simpl prin care este utilizat un an ac precum cel de sering se introduce n masa tumoral i prin aspiraie se extrag celule canceroase ce vor fi puse pe o lama de microscop si vor fi oferite anatomopatologului pentru examinare. Rezultatul din partea specialistului poate veni n doar cteva minute. Tumori din organe precum pancreasul, ficatul, plmnul sau glande precum tiroida, glanda mamar, etc. pot beneficia de acest tip de biopsie, i poate fi orientat diagnosticul, ca ulterior s se intervin chirurgical. Puncia bioptic cu ac fin poate fi practicat sub control radiologic, ecografic sau computer tomografic pentru ghidarea sa imagistic. Se poate face anestezie general sau local n funcie de situaie i de tolerana bolnavului. Un alt tip de biopsie utilizat n special n dermatologie este reprezentat de prelevare unei rondele tegumentare de mici dimensiuni utilizndu - se un dispozitiv special. Leziunea provocat este minim i se va vindeca spontan sau cel mult se va aplica un fir de sutur.

2.2.5. Biopsia endoscopic

7

Biopsia endoscopic este modalitatea uzual de prelevare a biopsiei din tumorile tractului gastro-intestinal dar i cele ale tractului urinar (cistoscopia), cavitii abdominale (laparoscopic), interiorul articulaiilor (artroscopie), arborele traheo-bronic (bronhoscopie), etc. Endoscopul - un dispozitiv de forma tubular prevzut cu surs luminoas, microcamer i pens ciupitoare. Acest sistem de prelevare a biopsiei nu mai necesit incizii i utilizeaz orificiile organismului pentru introducerea endoscopului. Se vizualizeaz direct leziunea i se ciupete cu pensa special un fragment tisular din tumor, suficient pentru biopsie. Fragmentul este extras n afara organismului i trimis pentru examinare de ctre medicul anatomopatolog n serviciul de specialitate.

2.2.6. Colposcopia cu biopsieEste o procedur ginecologic care a devenit deja uzual i se practic n scopul evalurii pacientelor cu modificri ale colului uterin. Mai nti este explorat colul uterin, iar fragmentul tisular ce se preleveaz pentru biopsie este recoltat din zona n care apar cel mai clar modificrile. Colposcopia reprezint un examen complementar (investigaie imagistic suplimentar) a vulvei, vaginului i colului uterin, care permite pe lng vizualizarea acestora, prelevarea de esut biopsic n cazul n care sunt identificate leziuni ale epiteliului colului uterin sau ale endocolului. Mostrele de tesut vor fi examinate cu ajutorul unui microscop. Colposcopia este indicat n cazul n care frotiul citovaginal testul PAP, (examen citologic vaginal) indic prezena unor leziuni ce necesit investigaii suplimentare sau rezultatele testului PAP sunt incerte. Colposcopul este un dispozitiv optic alctuit dintr-o surs de lumin i o lup care marete de 2-60 de ori, ce permite identificarea leziunilor ce nu pot fi vizibille cu ochiul liber. Colposcopul prezint ataat o camer cu ajutorul creia sunt nregistrare imagini ale vaginului i colului. Colul este examinat nti direct, apoi dup badijonarea cu acid

8

acetic 3-5% (pentru a nltura mucusul ce acoper mucoasa colului) i n cele din urm, dup badijonarea cu soluie Lugol. Aceste badijonri au rolul de a evidenia zonele cu transformri atipice, care se coloreaz diferit fa de celulele normale, fiind astfel mai uor de depistat. Din aceste leziuni se efectueaz, tot sub colposcop, biopsia intit, care va pune diagnosticul de certitudine a leziunilor canceroase sau precanceroase. Indicaiile colposcopiei sunt date de prezena factorilor de risc pentru transformarea malign a celulelor epiteliului cervical: istoric personal de leziuni preneoplazice sau de modificare neoplazic a celulelor cervicale infeciile cu HPV (human papillomavirus) i HIV citologie modificat la Testul PAP debutul precoce al vieii sexuale, naintea vrstei de 18 ani mai mult de 3 parteneri sexuali sau un partener care la rndul sau a avut multipli parteneri deficiene ale sistemului imunitar fumatul utilizarea anticoncepionalelor orale pe o perioad mai mare de 5 ani. Importana colposcopiei poate evidenia existena unor arii de modificri celulare cervicale, atunci cnd rezultatele testului PAP sugereaz necesitatea unei investigri suplimentare; permite cercetarea atent a leziunilor de la nivelul vaginului i colului; permite monitorizarea evoluiei sub tratament a leziunilor depistate la o colposcopie anterioar la nivelul vaginului i colului. Tehnica - Cum se efectueaza colposcopia? Colposcopia poate fi efectuat de ctre medicul ginecolog sau de ctre medicul de familie i asistenta medical cu competen necesar. Examenul microscopic al

9

fragmentelor de esut biopsiate vor fi examinate de ctre medicul anatomo-patolog. Colposcopia poate fi efectuat ntr-un simplu cabinet medical. Colposcopia se efectueaz pe masa ginecologic, n poziie ginecologic, cu fesele ct mai la marginea mesei, cu picioarele departate i sprijinite pe suporii laterali. Ginecologul va incepe cu examinarea vulvei, va observa aspectul general, daca nu exist vreo iritaie sau semnele vreunei infecii. Apoi, va folosi o valv special (speculum), care este un instrument din metal sau plastic sterilizat, pe care l va introduce n vagin. Acest instrument ajut la deschiderea pereilor vaginali i i permite medicului examinarea colului uterin. ntr-o prim etap (colposcopia direct simpl), colposcopul este poziionat la intrarea n vagin i este examinat, fr pregtire prealabil, ci doar uscat, suprafaa mucoasei vaginale i a colului uterin. n al doilea timp, examinarea se va face dup badijonarea cu acid acetic 3%, iar ultima etap (testul Lahm-Schille) const n examinarea dup badijonarea colului i vaginului cu soluie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vat bine mbibat cu aceast soluie. Se pot face fotografii i filme video n timpul examinrii. Dac sunt depistate modificri patologice ale mucoasei cervicale vor fi prelevate una sau mai multe mostre de esut care va fi examinat microscopic pentru a se stabili cu exactitate diagnosticul. n cazul n care prelevarea bioptic determin sngerri la nivelul colului pentru a se obine hemostaza, se va aplica soluie Monsel sau nitrat de argint. Atunci cnd colposcopia nu permite vizualizarea leziunii n totalitate i este necesar prelevarea de esut de la nivelul poriunii interioare a colului (endocol) se va efectua chiuretajul endocervical utilizndu-se chiureta. Aceast procedur este foarte simpl, dureaz sub un minut i poate declana o mic durere sub forma de crampe n momentul prelevrii de esut. Este contraindicat efectuarea biopsiei endocervicale n timpul sarcinii.

10

Rezultate Rezultatele colposcopiei pot fi date pe loc, n momentul efecturii investigaiei. Citologia i colposcopia ridic doar suspiciunea de cancer de col uterin ns examenul anatomo-patologic stabilete diagnosticul de certitudine. Rezultatele biopsiei pot fi aflate dup cteva zile. Normal Colposcopia cu acid acetic i soluie Lugol nu evidenieaz arii cu modificri tisulare i celulare. Aspect normal al vaginului i al colului uterin. Aspect normal al frotiului vaginal. Colposcopia cu acid acetic i solutie Lugol evidenieaz arii cu modificri tisulare i celulare: rni i inflamaie a mucoasei vaginale i cervicale (produse de obicei, de infecii genitale). Aspectul microscopic al frotiului prezint anomalii celulare ce indic apariia neoplasmului de col uterin sau a leziunilor precanceroase.

Anormal

Factori care interfer cu rezultatele Acuratetea colposcopiei poate fi influenat de civa factori: - duul, folosirea tampoanelor i cremelor vaginale; - sngerarea menstrual ngreuneaz vizualizarea modificrilor patologice de la nivelul vaginului sau colului; - prezena infeciilor vaginale sau cervicale. Conizaia Conizatia este un procedeu bioptic secundar prin care se realizeaza excizia unei poriunii cu aspect modificat patologic. n unele situaii, prelevarea biopsic prin conizaie reprezint n acelai timp un act terapeutic. Fiind o procedur chirurgical, conizaia se va efectua fr s fie necesar internarea pacientei, sub anestezie local, regional sau general. 11

Conizaia const n ablaia unei poriuni conice din colul uterin, cu marginile n esut sntos, cu ajutorul unui bisturiu, cu laser sau cu electrocauterul (LEEP loop electrosurgical excision procedure"). LEEP se realizeaz cu ajutorul unei anse diatermice, electrod subire tios dup care se realizeaz hemostaza prin electrocauterizare. Conizaia cu bisturiul "rece" este efectuat ntr-un bloc operator i necesit anestezie regional sau general. Complicaiile care pot aprea dup conizaie sunt: sngerarea, infecia n cazul n care femeia este gravid, avortul sau naterea prematur Colposcopia urmat de biopsia "intit" (prelevarea de esut din regiunea de maxim suspiciune) aduce suficiente informaii pentru punerea diagnosticului nsa nu poate stabili stadializarea (dimensiunea i profunzimea leziunii).

2.2.7. Biopsia maduvei osoase hematogenen cazul apariiei unor celule anormale n sngele circulant, a unei anemii inexplicabile, a unui numr prea mare de celule n sangele circulant sau a scderii trombocitelor se impune o puncie bioptic a mduvei din care provin aceste celule maduva hematogen. La adult biopsia medular se preleveaz de obicei din creasta iliac posterosuperioar din centura pelvian. Acestea se afla pe partea posterioar a bazinului de o parte i de alta a osului sacru. Nu este o manevr dificil i poate fi practicat de ctre hematolog i chiar de ctre medicul internist sau de familie. Se poate face o anestezie local, n care acul de sering s fie introdus mai profund pentru a anestezia i membrana ce acoper osul - periostul. Dupa aceasta se va utiliza un ac mai gros i bine ascuit cu trocar, montat la o sering. Acul va fi introdus pn n spaiul medular i prin aspirare se va recolta cantitatea de maduv necesar. Aceasta are un aspect asemntor cu al sngelui, dar poate conine i mici fragmente de 12

esut gras. Acest coninut prelevat din maduva osoas se va expune pe o lam de sticl i va fi pus la dispoziie medicului anatomopatolog sau hematolog pentru examinarea microscopic.

2.3. Examinarea piesei2.3.1. Examinarea macroscopicEvaluarea piesei anatomopatologice ncepe prin examinarea sa macroscopic i a biletului completat din sala de operaie. n majoritatea cazurilor fragmentele de esut sunt de mici dimensiuni i sunt trimise mpreun cu biletul n care sunt fcute anumite specificri legate de pies - din ce organ provine fragmentul, din ce zon a sa, ce reprezint, dimensiuni, etc. Ex. un polip sigmoidian obinut cu ajutorul colonoscopiei va fi insoit de bilet completat cu urmtoarele date: dimensiunile polipului, suprafaa (neted sau aspr, boselat), consistena (dur sau moale), implantarea (pediculat sau sesil), existena sau nu a infiltrrii mucoasei colonului n acea arie, culoarea, friabilitatea, dac este sngernd sau nu, exprimarea n centimetri a distanei de la anus i dispoziia pe peretele colic (anterior sau posterior), etc., toate aceste informaii fiind utile att anatomopatologului pentru examinarea piesei ct i chirurgului pentru a-i adapta intervenia chirurgical. Atunci cnd la Laboratorul de AP sunt trimise organe ntregi sau pri din organe ca urmare a unor rezecii, acestea vor fi nsoite de buletine care s conin toate datele descriptive ale piesei. Ex. n cazul splenectomiei practicate pentru boala Hodgkin (o forma de cancer a esuturilor limfatice) se vor completa urmtoarele date: greutatea splinei, dimensiunile (x/y/z cm), descrierea suprafeei sale, consistena, culoarea, dac exist sau nu defecte ale capsulei, dac sunt intacte vasele din hilul splinei sau dac avem de-a face cu tromboze ale hilului acesteia, dac avem adenopatie n hil i ci noduli sunt vizibili sau afectai, dimensiunea lor, etc. Medicul anatomopatolog va efectua seciuni din splin i va realiza preparate pentru examinarea la microscop din acele arii care sunt modificate patologic sau care i par suspecte. Prin examinarea preparatelor se va pune diagnosticul de certitudine al boli

13

hodgkiniene sau a altor leziuni. Este posibil ca nu toate seciunile s conin modificri patologice, ci doar o parte dintre acestea, diagnosticul precis fiind foarte important. Odata cu descrierea tipului de leziuni decelate la examinarea microscopic a seciunilor se va preciza cu exactitate i aria din care provin.

2.3.2. Examinarea microscopicAceasta const din vizualizarea sub microscop a lamelor cu preparate din diversele esuturi i constituirea de ctre medicul anatomopatolog a unui raport complet a tuturor elementelor patologice. 2. FIXAREA Fixarea are ca scop oprirea fenomenelor vitale din esuturi i celule, pentru a putea surprinde microscopic un anumit aspect histofiziologic sau histopatologic existent n produsul recoltat la momentul recoltrii. Prin fixare se previne alterrile post - mortem a structurilor tisulare i celulare, precum i ntrirea piesei, asfel ca aceasta s poat fi supus prelucrrilor ulterioare. Cantitatea de fixator trebuie s fie suficient pentru ca apa din piese s nu-i schimbe concentraia . De obicei, volumul fixatorului trebuie s fie de 2 -.10x mai mare dect volumul piesei fixate. Dac piesele ajung la laborator gata fixate, se va controla cantitatea de lichid fixator i se va completa volumul de lichid, acolo unde este cazul. Durata fixrii este variabil, n funcie de tipul esutului i de dimensiunea piesei, de la 24 ore la cteva zile. Fixatorul poate fi schimbat de-a lungul procesului de fixare, cu modelarea definitiv a piesei. Temperatura fixatorului este temperatura camerei. Pentru piesele care necesit diagnostic histopatologic de urgen se utilizeaz fixarea la cald. Ageni fixatori: 1. Formol salin 2. Formol neutru 10% 3. Fixator pentru ganglion limfatici: alcool etilic 96%, cloroform, acid acetic glacial.

14

4. Alcool formol - acetic ( AFA) - fixator ideal pentru coloraii de rutin i imunohistochimice. 3. DECALCIFIEREA Se aplic pieselor histologice care conin carbonat de calciu, fapt ce face imposibil secionarea acestor piese ( ex.os). Decalcifierea se poate efectua concomitent cu fixarea sau dup aceea. Piesa ce urmeaz a fi decalcefiat se fixeaz n formol, pentru a se preveni umflarea exagerat a fibrelor de colagen. Cantitatea de lichid de decalcifiere trebuie s fie mai mare de 100-200 ori fa de piesa fixat. 4. INCLUDEREA N PARAFIN Este operaiunea ce pregtete piesa n vederea creerii condiiilor optime ce permit secionarea acesteia n seciuni subiri (4-6) ce pot fi colorate i examinate la microscop. Timpii de includere la parafin: 1. Deshidratarea - indepartarea apei din piesele fixate. 2. Clarificarea - impregnarea piesei cu un solvent al parafinei. 3. Parafinarea - impregnarea pieselor cu parafin topit i solidificarea lor n bloc. 4. Includerea propriu zis - nglobarea pieselor bine ptrunse de parafin, ntr - un bloc de parafin. Se folosesc casetele metalice speciale existente in laborator, pentru includerea blocurilor n parafin. 5. SECIONAREA Piesa inclus n parafin se fixeaz pe dispozitivul de fixare al microtomului. De la dispozitivul de fixare al grosimii de secionare al piesei, se stabilete grosimea seciunilor (5-6 pentru piesele obinuite, 4 pentru esut limfatic). Odat secionate, seciunile se culeg pe apa cald cu ajutorul unei pensule fine i a unui ac de disociere. Se elimin cutele din panglica de parafin, apoi seciunile se etaleaz de pe ap, pe lama port-obiect, care n prealabil a fost degresat cu alcool etilic absolut i tratat cu soluie albumin - glicerin - formol (albumina Mayer).

15

Seciunile etalate pe lam se supun apoi colorrii. n vederea colorrii, lamele se deparafineaz. Dup deparafinare lamele se cltesc cu ap de robinet, apoi se trec n bile de colorare. Cea mai utilizat coloraie n laboratorul de Anatomie Patologic este coloraia Hematoxilin Eozin. Un exemplu de astfel de raport anatomopatologic ar fi n cazul polipului sigmoidian descris mai sus: Seciune printr-o structur polipoid cu un ax central vascular acoperit de mucoas, cu structura adenomatoas cu predominan tubular (aceasta reprezint dispoziia coloanelor celulare n interiorul mucoasei ce acoper polipul i care la nivelul colonului sigmoid este cilindric pluristratificat). La nivelul nucleilor celulari se observ un grad de hipercromatoz (ceea ce reprezint o intensa activitate mitotic n interiorul nucleilor cu tendina de multiplicare marcat) cu pierderea aproape complet a citoplasmei (coninutul celulelor dintre nucleu i membrana celular n care se afl organitele celulare). Nu se evideniaz invazie stromal (adic fr tendin de invazie a straturilor mai profunde - submucoas, muscular, seroas). n acest caz sunt descrise modificri precanceroase ale mucoasei polipului cu potenial de malignizare, dar care la momentul actual prezint un prognostic favorabil. Dup examinarea macroscopic i ulterior microscopic se emite raportul final diagnosticul. Acesta n exemplul dat va fi: biopsie colonoscopic de la nivelul colonului sigmoid reprezentand polip adenomatos. n aceast form a exprimrii concise a diagnosticului sunt incluse multe date importante i anume: localizarea leziunii la nivelul colonului, poriunea sa numit sigmoid, modalitatea de prelevare a biopsiei prin colonoscopie, ce reprezint structura trimis - polip i, rezultatul examinrii microscopice i a vizualizrii modificrilor ce apar n microstructura polipului - adenomatos. 16

CAPITOLUL III. ACTIVITATEA DE CITOLOGIE

1. NORME GENERALEProdusele biologice destinate examinrii citologice au urmtoarea provenien: frotiuri exfoliative; lichide biologice; amprente; material apirat cu ac fin. datele de identitate ale pacientului; informaii medicale privind afeciunile pacientului; precizarea zonei anatomice din care s-a recoltat produsul citologic; tehnica de recoltare; diagnosticul prezumtiv; semntura i parafa medicului care solicit examenul citopatologic.

Produsele biologice citologice sunt nsoite de un bilet de trimitere ce cuprinde:

Recoltarea lichidelor pentru examenul citologic (ex. LCR, lichid ascit, lichid intraarticular etc) se face pe anticoagulant, pentru a preveni coagularea. Produsele biologice destinate examinrii citologice sunt trecute n caietul de solicitare a examenelor anatomo-patologice, care exist pe fiecare secie clinic. Produsele biologice sunt aduse de ctre un cadru sanitar de pe secia care solicit examinarea i sunt predate, pe baz de semntur n caietul de solicitare a examenelor anatomo-patologice, asistentului de anatomie patologic de la citologie. Diagnosticul citopatologic se elaboreaz de catre medicul anatomo patolog. Se folosesc tehnicile de colorare Giemsa i Papanicolau. Buletinul citopatologic este elaborat de ctre medicul anatomo-patolog i se pred pe secia care a solicitat examinarea.

17

Predarea buletinului citopatologic se execut pe baz de semnatur n caietul de predare a buletinelor anatomo-patologice, de ctre operatorul pe calculator angajat n Laboratorul Anatomie Patologic. Biletul de trimitere al produsului biologic, pe care se consemneaz i diagnosticul citopatologic, se pstreaz in arhiva laboratorului minim 30 ani. Sedimentul rmas n urma centrifugrii lichidelor biologice se arunc numai dup elaborarea definitiv a diagnosticului citopatologic. Coloraiile utilizate pentru examenul citologic sunt: GIEMSA BABE - PAPANICOLAU

18

CAPITOLUL IV. CARCINOMUL COLULUI UTERINn Romnia cancerul colului uterin reprezint cea mai frecvent neoplazie a tractului genital feminin i a doua cauza de deces prin cancer la femei (dup cancerul mamar). Incidena cancerului de col uterin este semnificativ crescut la femeile din clasele socio-economice inferioare, cele cu parteneri sexuali multipli, istoric de promiscuitate sexual, numr mare de sarcini, fumtoare. Carcinomul colului uterin reprezint o important problem de sntate, de aceea diagnosticarea precoce a leziunilor premaligne joac un rol crucial n privina prognosticului. Frotiul cervico-vaginal de depistare rmne examenul de prim intenie pentru diagnosticul precoce al leziunilor precanceroase ale colului uterin, fiind uor de efectuat, nedureros i ieftin. Pentru ca examenul citologic s fie fiabil este necesar, pe de o parte identificarea leziunilor i pe de alt parte, interpretarea corect a acestora. Uterul este un organ situat pe linia median la nivelul pelvisului, ntre vezica urinar i rect, continundu-se n partea inferioar cu vaginul. Uterul este mprit n trei poriuni: 1. colul uterin, poriunea inferioar care se deschide la nivelul vaginului 2. corpul uterin, poriunea superioar 3. istmul, o zona ngust de legtur ntre corp i col. Histologia colului uterin: Colul uterin este tapetat de: Exocol aflat n poriunea superioar a vaginului i vizibil la examenul ginecologic cu valve Endocol - se poate vizualiza numai parial. Zona de trecere ntre epiteliul pavimentos al exocolului i cel cilindric al endocolului este locul n care debuteaz majoritatea tumorilor colului uterin.

19

3.1. FACTORII FAVORIZANI AI CANCERULUI DE COL UTERIN Incidena cancerului de col uterin este semnificativ crescut la femeile: - din clasele socio-economice inferioare - cu debut al vieii sexuale la vrsta tnr - boli cu transmitere sexual: HPV Herpes simplex Chlamydia trachomatis - parteneri sexuali multipli - istoric de promiscuitate sexual - numr mare de sarcini - fumtoare. Prin contrast, este puin frecvent la nulipare i la cele cu via sexual inactiv. Fr a se recunoate unanim un rol etiologic, exist peste 20 de tipuri de virusuri papilloma (HPV) asociate cu cancerul de col uterin. Rolul agenilor virali continu s fie controversat. Asocierea tipurilor HPV oncogene cu neoplaziile de col uterin este n momentul de fa bine stabilit, prezena acestora fiind demonstrat n peste 95% din cancerele scuamoase ale colului uterin.

3.2. PAPILOMAVIRUSUL UMAN (HPV)

Papilomavirusurile umane (HPV) fac parte din familia Papovaviridae i constituie un grup heterogen de virusuri de dimensiuni mici, al cror genom conine un ADN circular dublu catenar. Sunt cunoscute peste 100 tipuri diferite de HPV. n funcie de epiteliul infectat, se descriu dou categorii de HPV:

20

HPV cutanate, cu tropism pentru epiteliul keratinizat; HPV mucoase, cu tropism pentru epiteliul nekeratinizat.

n categoria virusurilor cu tropism pentru mucoase sunt incluse i tipurile genitale; astfel, au fost identificate peste 40 de virusuri transmisibile sexual. La rndul lor, virusurile genitale sunt mprite n dou grupuri, n funcie de asocierea lor cu tumori maligne ale tractului genital: HPV cu risc sczut: cele mai comune sunt tipurile 6 i 11, mai rar 40, 42, 43, 44, implicate n producerea condiloamelor (verucilor) genitale, ce nu prezint risc de malignizare; HPV cu risc crescut (oncogene): cele mai importante sunt tipurile 16 i 18, implicate n producerea leziunilor scuamoase epiteliale (actuala denumire a neoplaziilor intraepiteliale cervicale CIN) i a leziunilor maligne genitale (mai ales cancerul invaziv de col uterin, dar i de vulv sau vagin). Este important de menionat faptul c tropismul tisular al HPV nu este complet specific unei anumite zone anatomice, astfel c tipurile 6 i 11 pot afecta i alte mucoase, n afar de cea genital, spre exemplu: cavitatea bucal, mucoasa conjunctival i tractul respirator5. Infecia genital cu HPV reprezint cea mai frecvent boal viral cu transmitere sexual, anual fiind nregistrate n toate lumea peste 500000 cazuri noi. Studiile epidemiologice indic faptul c peste 70% din femeile active sexual sunt infectate cu un tip de HPV, marea majoritate a infeciilor vindecndu-se spontan, n decurs de 6-18 luni. Trebuie menionat faptul c infecia cu HPV oncogene reprezint condiia necesar dar nu suficient pentru apariia procesului neoplazic, astfel c numai un numr redus de paciente ce prezint infecie persistent vor dezvolta leziuni maligne. Unele infecii cu HPV (cele care produc condiloame genitale) sunt identificate prin examen clinic, totui diagnosticul acestora presupune n marea majoritate a cazurilor efectuarea examenului microscopic (test Papanicolau), pentru depistarea unei citologii anormale, i recurgerea la tehnici moleculare pentru demonstrarea prezenei ADN-HPV n celulele infectate. Examenul citologic Papanicolau deine de mult timp un rol esenial n screening-ul cancerului cervical. Laboratoarele n care se efectueaz acest test trebuie s comunice

21

rezultatele folosind sistemul Bethesda de clasificare. Astfel, pentru comunicarea rezultatelor anormale sunt utilizai termenii: leziuni scuamoase intrapiteliale cu risc sczut leziuni scuamoase intraepiteliale cu risc crescut.

n prima categorie sunt incluse modificrile citologice asociate cu displazie uoar, iar cea de-a doua categorie cuprinde modificrile citologice asociate cu displazie moderat, displazie sever i carcinom in situ. Indicaii pentru examenul citologic Indicaia cea mai important este cea de depistare a cancerului de col uterin la femeile aparent sntoase. De asemenea, citologia este utilizat pentru diagnosticul infeciilor vaginale, inflamaii i n diagnosticul de tulburri funcionale endocrine, n asociere cu alte metode de laborator.

3.3. RECOLTAREA FROTIULUI CERVICO VAGINAL

Recoltarea frotiului vaginal se face pe masa ginecologic, prin examinare vaginal a exocolului. Astfel, se recolteaz material citologic de la suprafaa exocolului (celule scuamoase i celule patologice din leziunile exocolului), din canalul cervical (celule cilindrice i celule din leziunile endocervicale) i din fundul de sac vaginal posterior (celule atipicedin toate compartimentele organelor genitale interne) Pregtirea pacientei - se va evita recoltarea probei n perioada menstrual. De asemenea, 48 ore nainte de prelevarea probei, pacientele vor evita: - raporturile sexuale; - efectuarea duurilor vaginale; - folosirea tampoanelor intravaginale, contraceptivelor locale, a diverselor geluri, creme i tratamente vaginale. 22

Proba recoltat - celule cervicale colectate n mediu lichid; recoltarea va fi efectuat cu ajutorul periuei cervicale Cervex-Brush. Forma periuei permite colectarea simultan de celule exo- i endocervicale, fiind inclus zona de transformare (o arie de epiteliu metaplaziat ntre exocervixul matur i epiteliul columnar al canalului endocervical, unde apar leziunile intraepiteliale).

Instruciuni: Se inser partea central (cu fire mai lungi)a periuei n canalul endocervical; Se mpinge uor, pn cnd marginile scurte ale periuei vor veni complet n contact cu exocervixul; Pstrnd fixat partea central n canalul endocervical, se rotete de cinci ori periua n sensul acelor de ceasornic; Se introduce periua n flaconul cu mediu lichid PreservCyt pn la baza recipientului; Se descrc coninutului periuei, prin 10 micri de apsare a firelor periuei pesuprafaa de la baza recipientului, fornd separarea acestora; Se ndeprteaz periua de recoltare (nu se va lsa vrful periuei n flacon); Se ataaz capacul flaconului i notai datele de identificare ale pacientei.

3.4. TEHNICA FROTIULUI CERVICO VAGINAL ntinderea pe lam: -dintr-o singur micare (nu n zig-zag!) -prin rotirea periei endocervicale (nu prin tergere!). Fixarea: -spray: sub unghi drept la 20cm; -alcool etilic 90-95%, 15-30 min. -alcool izopropilic 70-90% -alcool/eter (50/50). Identificarea: creion. Colorarea: coloraia Papanicolau.

23

Montarea: lamel/film plastic cu Balsam de Canada sau rini sintetice.

CAPITOLUL V. AUTOPSIAAutopsiile au suferit un declin produs de mai multe cauze, inclusiv antipatia fa de acest act, resimit de familie, dar i de unii clinicieni i patologi. Familiile considerau autopsiile complete mutilante, iar patologii le considerau prea obositoare. Astfel s-a trecut de la autopsiile complete, la reducerea procesului de disecie efectundu - se autopsii pariale bazate pe examinarea organelor menionate de ctre clinicieni a fi mai probabil cauza de deces. Autopsiile pariale au nceput s adopte tehnici de la alte discipline, pn la tipul de autopsie verbal n cazul n care corpul nu era examinat deloc.

TIPURI DE AUTOPSIE5.1. Autopsia limitatAutopsia limitat se refer la exminarea limitat a unei regiuni, caviti sau a unui singur organ, la solicitarea familiei, sau limitat la zona unei incizii chirurgicale.

5.2. Autopsia prin mostre recoltate prin acCitat nc din 1950, ca tehic folosit n cazul unor boli tropicale, febra galben, leishmaniaza, n Africa de Sud, autopsia efectuat prin mostre recoltate prin ac folosea instrumente destinate biosiilor hepatice, uor modificate, care permiteau recoltarea de mostre din diferite organe, inclusiv din creier. Creierul putea fi abordat prin foramen magnum , orbita sau foramen ovale. n 1969 s - a facut o evaluare a diagnosticelor prin mostre cu acul i s-a constatat c diagnosticul a fost greit n unele cazuri printre care: embolie pulmonar, colit pseudomembranoas, infact miocardic i n cazul unor tumori maligne primare. Exist, totui, autori care susin c acest metod reprezint un risc mai sczut de diseminare a unor infecii n special n cazul decedailor suspeci de a fi infectai cu HIV. 24

Recent s-au descris autopsii ultrasonice sau echopsii n care mostra recoltat prin ac este ghidat spre regiunea de recoltare prin imagini ultrasonice.

5.3. Autopsia endoscopicAutopsia endoscopic este amintit mai ales ca o posibilitate de investigare n cazul unor piedici religiose pentru altfel de autopsii. n 1995 sunt descrise de un grup de cercetatori din TelAviv 20 de autopsii laparoscopice i alte 20 de autopsii toracoscopice. Autopsiile toracoscopice au fost eronate n cazul unor situaii ca: tromembolism pulmonar, infarct miocardic, iar autopsiile laparoscopice au dat diagnostic eronat n cazul unei tumori renale mici. Acest tip de autopsie nu poate fi corect evaluat, fiind raportat un numr mic de cazuri i, totodat, se menioneaz i faptul c, examinarea laparoscopic se face cu dificultate din cauza modificrilor cadaverice, instalate postmortem.

5.4. Examinarea cu raze XExaminarea cu raze X este folosit de obicei ca examinare suplimentar n cazul suspiciunilor de fracturi sau alte leziuni osoase. De asemenea n cazul suspiciunii existenei unor corpi strini, n cazul unor cadavre care au suferit traume, sau in cazul nou - nscuilor cu boli congenitale, care se asociaz frecvent i cu modificri osoase caracteristice.

5.5. AngiografiaAngiografia este o tehnic important de investigaii, mai ales n cazul decesului prin ischemie cardiac sau boal cerebrovascular. Aceast metod se consider a fi o tehnic superioar autopsiei invazive pentru c ofer date asupra stenozelor vacsulare, anevrismelor i detalii despre severitatea ateroamelor coronariene. 25

De asemenea ofer date de cuantificare a severitii stenozelor coronariene i identificarea ocluziilor coronariene trombotice acute. Metoda angiografiei poate fi folosit i n cazul pacienilor cu bypass, avnd o senibilitate de 100% n identificarea stenozelor aprute i greu de demonstrat prin autopsia obisnuit. Angiografia cu contrast poate fi efectuat cu uurin prin introducerea substanei prin cateter, i poate evidenia existena sau absena unor malformaii vasculare.

5.6. Imagini de rezonan magnetic (MRI)MRI au fost folosite un timp pentru vizualizarea feilor intrauterini i n patologia perinatal. Metoda poate oferi date despre anomalii ale sistemului nervos, anomalii musculoscheletale, dar anomaliile cardiovasculare sunt examinate mai bine prin autopsia conventional. De asemenea poate oferi date despre modificri ale maduvei spinrii n scleroza multipl. Se practic mai frecvent n regiuni populaionale cu restricii religioase unde este interzis autopsia convenional. Metoda poate fi asociat i cu alte tehnici, deoarece MRI nu a putut evidenia ocluzia coronarian i infarctul miocardic care a fost gsit prin autopsie convenional, dar a depistat un infact occipital ntr-un caz de autopise limitat doar la torace i abdomen. MRI prezint i numeroase limite fiind incapabil s diferentieze un tromb de un coagul sau un edem de un exudat inflamator. Imaginile MRI pot da i false diagnostice, astfel n cazul unor acumulri de gaze n peritoneu i n vena hepatic diagnosticul a fost interpretat ca infarct de colon cu perforaie. Modificrile postmortem pot induce interpretri MRI false, de aceea este indicat s se efectueze in paralel i autopsia convenional.

5.7. Autopsia verbalAutopsia verbal este o metod epidemiologic folosit mai ales in Africa, Asia i America Latin, unde autopsiile sunt foarte rare sau lipsesc. Ea se face mai ales prin

26

chestionare care ncearc s determine cauza morii, de regul a unor grupuri de oameni dintr-o zon, oameni care au murit ntr-o anumit perioad de timp, mai ales prin AIDS, tuberculoz sau meningit. Un studiu recent obinut prin combinarea autopsiei verbale cu alte metode a artat o rata foarte mare de decese la tinerii diabetici din Ukraina, din cauza administrrii neregulate a insulinei. Se ncearc n continuare o mbuntire a acestei metode prin constituirea unor chestionare de o ct mai mare sensibilitate i specificitate, dar pn n prezent nu exist studii care s fi certificat eficiena acestei metode, validate prin autopsii complete sau incomplete.

5.8. Anexe ale autopsiei incompleteUneori autopsia incomplet este asociat i cu alte examinri complementare, ajuttoare pentru diagnostic. Printre aceste anexe s-ar putea enumera: efectuarea de seciunile la ghea pentru examinare histopatologic, examinri citologice din materialul biopsiat sau recoltat prin ace fine. Prin biopsia cu ace fine se pot examina diferite aspirate, ndeosebi pleurale sau se pot face unele evaluri ale unor tumori, fr ca metoda sa aib capacitatea unui diagnostic histopatologic cert. Unele mostre recoltate prin ac pot constitui ulterior material pentru studii de biologie molecular, dar exist i unele riscuri de interpretare prin absena examinrilor morfologice complementare. n unele cazuri de jurisdicie, examinarea limitat exterioar a cadavrului, poate fi combinat cu mostre pentru examinare toxicologic i microbiologic. Au fost cazuri n care, la persoane decedate n urma unor suparadoze de heroin intravenose s-au prelevat probe pentru HIV i hepatit viral, sau n cazul unor accidente rutiere cu multiple leziuni s-au prelevat i probe suplimentare toxicologice. Este menionat chiar i de ctre Robins aa numita autopsie psihologic, tiut fiind faptul c, cei care intentioneaz s se sinucid, ii anun aceast intenie cu ceva vreme inainte, unor prieteni sau colectiviti de oameni, iar dup suicit, exist

27

investigatori care adun informaiile date de sinuciga, stabilindu-se astfel un diagnostic psihiatric postmortem. Concluzii 1. Este dificil s se faca o predicie a potenialului practic al diferitelor variante de autopsii incomplete, pentru ca ele au fost studiate puin n literatur i multe dintre ele au fost aplicate la o populaie nereprezentativ. 2. Atunci cnd se folosesc, este de preferat s se foloseasc asociativ, mai multe. 3. Pn n prezent, concluzia este c, metodele de autopsie parial sunt adesea mai laborioase i mai costisitoare dect autopsia convenional, fr a demonstra vre o eficacitate reprezentativ.

28

CAPITOLUL VI. ACTIVITATEA DE PROSECTURProtocolul de manipulare al cadavrului n spital, este urmtorul: 1. Dup constatarea decesului de ctre medicul curant sau medicul de gard, cu consemnarea datei i orei decesului n foaia de observaie, semnatura i parafa medicului, i completarea epicrizei de deces, cu consemnarea datei completrii acesteia, cadavrul este pstrat 2 ore n secia unde a fost internat pacientul. 2. Anunarea aparintorilor sau a reprezentantului legal despre survenirea decesului se face dup 2 ore de la constatarea acestuia, de ctre personalul sanitar de pe secia unde a survenit decesul. 3. Dup 2 ore de la deces, cadavrul este transferat la morg, de ctre brancardierii seciei unde a decedat pacientul, i este depus n camera frigorific a laboratorului. 4. Decedatul este adus dezbrcat, fr obiecte preioase precum: inele, cercei etc., nvelit ntr-un cearaf. 5. Pe biletul de nsoire al decedatului se menioneaz n scris prezena de proteze dentare fixe din aur. 6. Pe antebraul decedatului se aplic braara eticheta de identificare cu: nume, prenume, vrst, secia unde a decedat, data i ora decesului, numr foaie observaie. Decedatul este transportat ctre Serviciul de Anatomie Patologic mpreun cu urmtoarele acte: fia de nsoire a decedatului ctre Laboratorul Anatomie Patologic foaia de observaie cu evoluia complet la zi, constatarea decesului si epicriza de deces cu semnatura, parafa medicului i data efecturii; buletinul de identitate/ cartea de identitate/ pasaportul decedatului. Documentele aduse la laborator de ctre un cadru medical din secia unde s-a produs decesul, se predau la spaiul special amenajat pentru documente prosectur, din

29

cadrul laboratorului, personalului medical din laborator, care are n atribuie preluarea acestora. Foaia de observaie i actul de identitate al decedatului se aduc la Laboratorul Anatomie Patologic cel mai trziu pn la ora 09.00 a zilei urmatoare survenirii decesului. La Laboratorul Anatomie Patologic, decedatul este nscris n registrul de nregistrare a decedailor. Urmtoarele acte/ manevre medicale post mortem se efectueaz numai dup mplinirea a 24 ore de la deces: autopsie; certificat medical constatator de deces; mblsmare. efectuarea de autopsii tuturor pacienilor decedai n spital, care nu sunt cazuri medico-legale, i unde este necesar confirmarea, precizarea sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv tuturor copiilor pn la vrsta de 1 an, indiferent de locul decesului, precum i a deceselor materne care nu sunt cazuri medico-legale; dac n cursul autopsiei medicul anatomo-patolog constat leziuni cu implicaii medico - legale, oprete autopsia i anun organul judiciar competent, conform legii; decizia autopsiei anatomo - patologice (versus cea medico - legal) o ia medicul ef de serviciu anatomie patologic, care raspunde pentru ea. Cazurile ce necesit autopsie medico - legal sunt prevzute de lege. Nou nscuii decedai, mort nscuii i avortonii sunt adui n Laboratorul Anatomie Patologic nsoii de un bilet privind acordul de incinerare semnat de ctre printe, aparintor legal sau reprezentant legal. Protocolul de incinerare al nou - nscuilor, mort nscuilor i avortonilor este urmtorul: cadavrele sunt aduse la laborator mpreun cu fia de nsoire a cadavrului i de acordul scris al printelui sau reprezentantului legal al acestuia;

Autopsia anatomo - patologica s execut cu respectarea urmtoarelor condiii:

30

numele cadavrului este trecut n registrul pentru incinerarea cadavrelor nounscuilor mori, mort - nscuilor i avortonilor, registru n care este consemnat i data predrii pe baz de semntur, la incineratorul spitalului, a cadavrului.

n situaia n care sunt ntrunite condiiile legale de acordare a scutirii de autopsie (diagnostic de deces clar, bine documentat sau afeciune cronic terminal, lipsa dubiilor asupra tratamentului aplicat), aparintorii sau reprezentanii legali ai acestora pot solicita scutire de autopsie, completand formularul tipizat al carui model se gasete la cap.Anexe. Solicitarea scutirii de autopsie se face n cel mai scurt timp de la anunarea decesului, de preferin n primele 24 ore. Scutirea de autopsie este aprobat de: medicul curant; medicul ef de secie unde a survenit decesul; medicul ef de laborator anatomie patologic; director spital.

Scutirea de autopsie se pastreaz mpreun cu fia de nsoire a cadavrului. Autopsia se efectueaz de ctre medicul anatomo-patolog, dup studierea foii de observaie a decedatului. La autopsie asist obligatoriu medicul ef de secie al seciei unde a decedat bolnavul, medicul curant sau un medic desemnat de medicul ef al seciei unde a decedat bolnavul. Cu acordul medicului ef laborator, la autopsie pot asista ali medici implicai n caz, studeni la medicin sau elevi ai colilor sanitare. Autopsia anatomo - patologic poate fi general sau parial. Tehnica aplicat la autopsie respect protocoalele profesionale ale specialitii. Autopsia se efectueaz cu instrumentarul special din trusa de autopsie, numai de ctre persoane cu pregatirea corespunzatoare specialitii, dotate cu echipament de protecie corespunztor. Rezultatul autopsiei anatomo - patologice se concretizeaz n stabilirea tanatogenezei i se consemneaz n protocolul de autopsie din registrul pentru protocoale de autopsie, care trebuie redactat n maxim 48 ore de la autopsie. Rezumatul protocolului de autopsie se consemneaz n foaia de observaie.

31

n cazul efecturii autopsiei, certificatul medical constatator de deces se completeaz de ctre medicul anatomo - patolog, care are obligaia de a explica aparintorilor sau reprezentantilor legali ai acestora, cauza i mecanismul producerii decesului. n cazul scutirii de autopsie certificatul medical constatator de deces se completeaz de ctre medicul curant care a ngrijit bolnavul naintea decesului. Diagnosticul din certificatul medical constatator de deces se trece n foaia de observaie a decedatului i n registrul de nregistrare a decedailor. n cursul autopsiei este obligatorie recoltarea de fragmente tisulare din organele examinate, pentru diagnosticul histopatologic al leziunii. Examenul histopatologic al acestor esuturi se efectueaz n maxim 2 luni de la efectuarea autopsiei; rezultatul se consemneaz n registrul pentru examene histopatologice ale fragmentelor tisulare recoltate la autopsie. Protocolul examenelor histopatologice ale fragmentelor tisulare recoltate de la cadavre este similar protocolului examenelor histopatologice ale fragmentelor tisulare recoltate de la persoane n via.

32