Date post: | 12-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | munteanu-brigitte |
View: | 7 times |
Download: | 4 times |
INFECŢIA HIV / SIDA
DEFINIŢIE
BOALĂ INFECŢIOASĂ DETERMINATĂ DE HIV (VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE)
CU EVOLUŢIE CRONICĂ, INVARIABIL LETALĂ
CE SE CARACTERIZEAZĂ DEFICIT IMUN CE DUCE LA APARIŢIA INFECŢIILOR OPORTUNISTE ŞI A NEOPLAZIILOR
ISTORIC
PRIMA OARÃ DESCRISÃ CLINIC ÎN 1981 IZOLAT ÎN 1983 LA INSTITUTUL “PASTEUR” DIN PARIS DE
PROF. LUC MONTAGNER.
ÎN 1984, ROBERT GALLO DE LA INSTITUTUL NATIONAL AMERICAN AL SÃNÃTÃTII, IZOLEAZÃ ŞI DEMONSTREAZÃ ROLUL HIV CA AGENT ETIOLOGIC AL SIDA.
ÎN 1991 A FOST IDENTIFICAT ÎN AFRICA DE VEST HIV 2, CARE DETERMINÃ O BOALÃ IDENTICÃ DIN PUNCT DE VEDERE CLINIC CU HIV 1, DAR CARE PARE SÃ AIBÃ O LATENTÃ CLINICÃ MAI MARE.
ETIOLOGIE
RETROVIRUS DIN SUBGRUPA LENTIVIRUSURI
ARN
FORMĂ SFERICĂ
ANTIGENE DE SUPRAFAŢĂ - GP 120, GP 41
ANTIGENE DE MIEZ – Ag P24
CELULA ŢINTĂ – CELULE CU RECEPTOR CD4 (LIMFOCITE, OLIGODENDROCITE, MACROFAGE)
gp120gp41
membrană lipidică
Matrix
CapsidăProteaza
Integraza
ReversTransciptaza
Nucleocapsidă
ARN
Adapted from Coffin et al, Retroviruses, 1997
Structura virionului HIV-1
6HIV eliberați din limfocite CD4 (CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus)
EPIDEMIOLOGIE
PANDEMIE
SURSA DE INFECTIE - OMUL INFECTAT HIV +/- MANIFESTÃRI CLINICE
CONTAGIOZITATE -TOATÃ VIAŢA
RECEPTIVITATEA - GENERALÃ; EXISTÃ IMUNITATE NATURALÃ (DEFICIT DE CD4).
TRANSMITEREAPARENTERALĂ
CALEA SEXUALÃ – HETERO/HOMOSEXUALÃ
SÂNGE ŞI DERIVATE (SÂNGE INTEGRAL, PLASMÃ, CONCENTRATE CELULARE, FACTORI ANTIHEMOFILICI), MATERIALE SANITARE INFECTATE (SERINGI, BISTURIE, INSTRUMENTE STOMATOLOGICE) ŞI PRIN MANEVRE PARAMEDICALE (TATUAJ, TÃIERE SUB LIMBĂ, PIERCING).
NU EXISTÃ ÎN ALBUMINA UMANÃ ŞI ÎN Ig UMANE DATORITÃ MODULUI DE PREPARARE
MAMĂ - COPIL – TRANSPLACENTAR (RISCUL DE TRANSMITERE ESTE 15 – 40%), IN TIMPUL NASTERII, PRIN LAPTELE MATERN.
PATOGENIE
EVOLUŢIE CRONICÃ, PROGRESIVÃ, ÎNCEPE CA INFECŢIE ASIMPTOMATICÃ ŞI AJUNGE LA IMUNODEPRESIE SEVERÃ, LETALĂ.
LIMFOTROP SI NEUROTROP-RECEPTOR CD4: LIMFOTITELE T HELPER, MACROFAGELE SANGUINE, OLIGODENDROCITELE, CELULELE STEM DIN MÃDUVA OSOASÃ, NEURONII, MACRFAGELE TEGUMENTARE.
CÂND L T CD4 ESTE ACTIVAT, ARN VIRAL ADN PROVIRAL
REPLICARE- PÂNÃ LA MOARTEA CELULEI GAZDÃ, NOILE PARTICULE VIRALE INFECTÂND NOI CELULE CU RECEPTOR CD4.
REVERS TRANSCRIPTAZA - “INFIDELITATE” - NOI SUŞE DE VIRUS, GENETIC DIFERITE LA BOLNAVI DIFERIŢI ŞI LA ACELAŞI BOLNAV - POATE ATINGE 25%.
PENTRU UNELE CELULE, MAI ALES L T CD4 ARE EFECT CITOPATIC MOARTEA CELULEI, CU SCÃDEREA NUMERICÃ A ACESTORA.
ISTORIA NATURALÃ A INFECŢIEI HIV
EVOLUTIA STADIALÃ
1. INFECŢIA ACUTĂ ( PRIMOINFECŢIA)
2. PERIOADA DE “FEREASTRĂ” SEROLOGICĂ
3. PERIOADA DE LATENŢĂ CLINICĂ
4. SIDA - APARIŢIA INFECŢIILOR OPORTUNISTE ŞI/SAU A NEOPLAZIILOR
11
Infecția Primară Sd. retroviral acut
Săptămâni Ani
Niv
elu
l Lim
focit
elo
r C
D4 (
cel/
mm
3 )
ARN H
IV (copii/ml)
Latență clinică
Adenohepatosplenomegalia
Infecțiile oportuniste
Decesul
Bennett NJ, Burton Rose F, HIV Disease Medscape 2009
Primoinfecţia HIV
asimptomaticã la majoritatea copiilor
la adult 40 – 70% - manifestã
Primele simptome la 3 – 6 sãptãmâni
primoinfecţie manifestã = prognostic nefavorabil
patru tablouri:pseudogripal; mononucleozic;
hepatitã acutã; meningitã acutã viralã
Perioada de latenţã clinicã
iniţial rãspunsul imun primar permite o eliminare aproape completã din circulaţie, virusul rãmâne cantonat în organe şi ţesuturi.
latenţa este o noţiune exclusiv clinicã deoarece replicarea viralã continuã în organele limfoide.
în medie- 10 ani la adulţi / 24,4 luni la copil.
“long term survivers” -12 – 15 ani asimptomatici
Acesatã perioadã are douã etape: 1. incubaţia, “de fereastrã imunologicã”- de la contactul
infectant pânã la seroconversie. Bolnavul este contagios, dar este seronegativ, diagnosticul - evidenţierea Ag P24 şi a ARN HIV în ser.
2. de latenţã clinicã dupã seroconversie - bolnavul este asimptomatic, dar seropozitiv.
Perioada de infecţie simptomaticã
Simptomatologia se datoreazã scãderii progresive a Limfocitelor T CD4 acţiunii directe a HIV.
Manifestãrile clinice ale infecţiei HIV pot fi clasificate astfel:
I. Manifestãri nespecifice; II. Manifestãri datorate acţiunii directe a
HIV. III.Infecţii oportuniste virale, bacteriene,
fungice, parazitare; IV. Neoplazii secundare;
DIAGNOSTICAREA INFECȚIEI HIV
Test screenig
Test de confirmare Western blot
Evidențierea virusului/materialului genetic viral
SCREENING Teste serologice ELISA – detecția Ac /+ Ag P 24- gen a 4a
ieftin, sensibilitate crescută
Risc de rezultate fals pozitive – viroze, sarcina, vaccinare recentă, boli autoimune
HIV1 și 2
TEHNICA ENZYME-LINKED IMMUNOSORBANT ASSAY (ELISA)
TEST DE CONFIRMARE WESTERN BLOT- IMUNOBLOT
Tehnica Ag virale (proteinele virale) după electroforeză sunt fixate -
benzi de testare Incubate cu serul pacienților Vizualizare reacție Ag- Ac similar ELISA
Proteinele virale De înveliș - env – gp 120, 41, 160 Polimerazei – pol – p31/34,p39/40, p51/52,p66/68 De miez- gag- p17/18,p24/25, p55
POZITIV= 2 benzi vizibile – env+pol/gag
ELISA poz – WB – neg – retestare peste 3 săptămâni- infecție acută
Teste HIV 1 și 2 și specifice
CINETICA ANTICORPILOR ÎN INFECȚIE HIV
Inițial – Ac – p24 și gp 120
Tardiv – p31
TESTAREA RAPIDĂ
Screening- detectare Ac (nu si Ag p24) Sunt orientative Ușor, ieftin, nu necesită echipsment de laborator Se va face concomitent și testare ELISA Necesită confirmare WB Din sg venos, capilar, urină, secretii bucale (nu
salivă) Fals negativ – 30% în infecția HIV acută Indicat pt urgențe – intervenții chirurgicale
urgente, gravide în travaliu cu status HIV necunoscut
FEREASTRA SEROLOGICĂ Ac încep să fie produși la 2 săpt de la infectare
Pot fi detectați La 4 săpt – 60% cazuri La 6 săpt – 80% cazuri La 8 săpt – 90% cazuri La 12 săpt – peste 95% cazuri
După expunere – testare la 2 – 6 - 12 – 24 săpt
I. Manifestãri nespecifice
limfadenopatie cronicã generalizatã; hepatosplenomegalie; parotiditã cronicã; leucoplazia pãroasã a limbii; scãderea în greutate; diaree cronicã; febrã prelungitã.
II. Manifestãri datorate acţiunii directe a HIV
encefalopatia SIDA;
pneumonia limfoidã interstiţialã(PLI)
hematologice: anemie, leucopenie, neutropenie, limfopenie, CD4 scãzute, CD4/CD8 scãzut, trombocitopenie;
cardiomiopatie
III A.Infecţii oportuniste virale
herpes virusuri HSV- stomatită, esofagită, encefalită,diseminare,
keratită, VZV- herpes zoster, keratită, diseminare CMV- stomatită, retinită, pneumonie,
esofagită,colită, encefalită, otită, neuropatii VEB- leucoplazia păroasă a limbii, limfom
papiloma virusuri – veruci vulgare tegumentare, org. Genitale, orale
pox virusuri– moluscum contagiosum v. rujeolic – rujeolă severă
III B.Infecţii oportuniste bacteriene
M. tuberculosis - pulmonar, cerebral, gg, ocular, digestivă, osteoarticular, peritonită, ulceraţii limbă
M.atipice – pulmonar, gg, entero-colită, stomatită
S. aureus- cutanat, ORL, stomatită, pneumonie, miozită, blefarită, keratită
S. pneumonie – ORL, pneumonie, meningită,
keratită
Salmonele - digestivă, sistemică, meningită
Ps.aeruginosa – otită cronică, meningită, keratită
H. Influenzae – ORL, pneumonie, meningită
III C.Infecţii oportuniste fungice
C. albicans, glabrata – stomatită, esofagită, vaginită, uretrită, balanită, intertrigo, paronichie, keratită
Criptococcus neoformans – meningită, papule, noduli, ulceraţii cutaneo-mucoase
Pneumocstis carinii – pneumonie, papule, noduli cutanaţi
Coccidioides immitis – cutanat, digestiv
Aspergillus spp. – pulmonar, cutanat, keratită
Histoplasma capsulatum – stomatită, cerebral, pulmonar, digestiv
III D.Infecţii oportuniste fungice
Toxoplasma gondi – cerebrală, oculară,
Sarcoptes scabiae – cutanat – scabie norvegiană
Criptosporidium parvum - digestiv
IV. Neoplazii secundare
Sarcom Kaposi – HSV 8 – cutaneo- mucos, gg, pulmonar, hepatic, splenic, cerebral
Limfom non –Hodgkin – VEB - digestiv, cerebral, măduva osoasă
Limfom Hodgkin – ficat, splină, SNC
Manifestări stomatologice
Fungi: candida, histoplasma, criptococoza
Virusuri: herpes (simplex, VZ, CMV, VEB), papilloma
Bacteriene:BK, M atipice, asocieri de germeni
Neoplazii: s. Kaposi, limfoame
Neprecizate: stomatita aftoasă, xerostomia
Plurietiologice: distrofii, displazii, carii dentare
1.Manifestări stomatologice fungice
Candidoza orală Congestivă –leziuni eritematoase extinse pe faţa dorsală a
limbii, depapilare Pseudomembranoasă – plăci albicioase foarte aderente,
sângerânde Cheilita angulară – fisuri, ulceraţii, suparinfecţii tratament: fluconazol, nistatin
Histoplasmoza orală induraţii, ulceraţii la nivelul planşeului bucal , durere, febră,
scădere ponderală, afectare pulmonară tratament- amfotericină B
Criptococoză orală Leziuni ulcerate, persistente şi dureroase linguale, palatine tratament – fluconazol
2.Manifestări stomatologice virale
Herpes simplex, VVZ – vezicule, ulceraţii pe palat, gingii, limbă, buze, dureroase, sângerânde
Tratament – aciclovir
CMV – ulceraţii dureroase, asociate altor manifestări: oculare, cerebrale, esofagită, colită
Tratament – ganciclovir
Epstein Barr (VEB) – leucoplazia păroasă a limbii: hipertrofie a mucoasei limbii, gingiilor, jugal, palat, aspect increţit, alb-gălbui, dureroase, sângerânde, detaşare în lambouri
Tratament – al bolii de bază
Papilloma – condilomatoză, aspect conopidiform Tratament chirurgical - excizie
3.Manifestări stomatologice bacteriene
Exacerbarea florei plăcii bacteriene – gingivită, parodontită – eritem/ulceraţii ulcero –necrotice – distrucţii alveolare, osoase Tratament antibiotic asociat –
penicilină+metronidazol
M. Atipice –abcese, granuloame, leziuni ulcero-necrotice, distrucţii osoase Tratament- azitromicină, ciprofloxacină
B.K. – ulceraţi persistente la nivelul vârfului limbii, asociat altor manifestări(pulmonare, digestive) Tratament – hidrazidă, rifampicină,etambutol,
pirazinamidă
4.Manifestări stomatologice neoplazice
S. Kaposi – macule şi noduli roţietici, albăstrui – violacei –tumorete conopidiforme extinse Tratament – citostatice, interferon
Limfom non-hodgkinian – noduli, ulceraţii trenante, severe, gingivale Tratament - citostatic
5.Manifestări stomatologice de etiologie neprecizată
Stomatită aftoasă – ulceraţii dureroase, multiple, trenante Tratament – al bolii de bază
Xerostomie – prin afectarea gl.salivare datorate HIV, VEB sau medicaţiei Tratament –al bolii de bază
Distrofii, displazii, carii dentare –afectare nr, aspect, formă datorate HIV, infecţii oportuniste, deficienţelor de igienă Tratament –stomatologic, igienă
Obiectivele tratamentului antiretroviral
Scăderea încărcăturii virale (ARN HIV) la valori cât mai mici (nedetectabile) pentru o perioadă cât mai lungă de timp
Reconstrucția imună – creșterea nivelului CD4 la valori normale și menținerea acestor valori cât mai mult timp
Vindecarea nu este posibilă
Tratamentul infecţiei HIV
- Vizează blocarea multiplicării virale în toate compartimentele
- Inhibită activitatea unor enzime sau a unor molecule virale
- Clase:
- Inhibitori de RT- Inhibitori de protează- Inhibitori de integrază- Inhibitori de intrare- Inhibitori de maturare- în studiu
Inhibitorii de revers transcriptază
Nucleozidici
– similitudine structurală cu bazele purinice si pirimidinice
ZidovudinăLamivudinăStavudină
DideoxiinozinăDideoxicitozină
abacavirtenofovir
Non-nucleozidici
– inhibare prin legare covalentă de situsul activ
nevirapinăefavirenzetravirină
Inhibitorii de protează
– inhibă activitatea proteazei
saqinavirindinavirritonavirnelfinavir
amprenavirlopinavir
atazanavirtipranavirdarunavir
Inhibitorii de integrază
– inhibă integrarea ADN viral în nucleul celulei gazda
RaltegravirElvitegravirDolutegravir
Inhibitorii de intrare
Inhibitori de fuziune
Enfuviride
Blocanți ai receptorului CCR5
Maraviroc
Scheme de terapie
Iniţiere: 2INRT+1INNRT SAU 2INRT+1IP Rezistenţa virală - frecventă
- teste genetice de rezistenţă
Profilaxie specifică
Post expunere profesională
Transmitere mamă –copil
Post expunere profesională
Spălare abundentă cu apă și săpun zidovudină+lamivudină+/- IP o lună test HIV – imediat post expunere (la
prezentare, la 1,3,6 luni)
Transmitere mamă –copil
Depistarea gravidei Tratamentul gravidei naştere cezariană tratament nou – născut:
zidovudină+lamivudină – 6 săptămâni
Profilaxie nespecifică în unităţile sanitare
Sterilizare instrumentarului medical:, aparatura stomatologicã prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cãldurã uscatã 2 ore la 1700C, fierbere 20 minute, dezinfecţie chimicã 30 minute.
instrumentar de unicã utilizare - ace, seringi Testarea HIV a donatorilor de sânge Lenjeria se dezinfecteazã în maşina de spãlat rufe cu detergent
obişnuit, chiar dacã este contaminatã cu produse biologice; Spãlarea mâini (apã şi sãpun) înainte şi dupã fiecare bolnav; Echipament protector la manevre sângerânde (recoltãri,
chirurgie)– mascã + mãnuşi + ochelari; Virusul este uşor inactivat de: alcool 70, apã oxigenatã 6% - 30
minute, cloraminã 2% (20 g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%, glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca / Na 0,5% sau 1%, distrus de sãpun şi apã caldã;
Deşeurile sanitare - colectare în saci dubli de plastic+incinerare.
Profilaxie nespecifică generală
Evitarea contactului direct cu plagi sângerânde, ace, seringi utilizate
Evitarea producerii plăgilor sângerânde în afara unităţilor medicale
Igienă personală uzuală (ex.apă şi săpun, obiecte personale)
Igienă colectivă uzuală (ex.colectarea corectă a deşeurilor menajere)