MEDICINA BAZAT PE PROBE

TIINIFICE

PRINCIPII METODOLOGICE

Cercetarea n medicin

Cercetarea fundamental

Cercetarea clinic

Lectura critica a literaturii

Selecia i evaluarea literaturii medicale

Judecarea valorii publicaiilor, indiferent dac este vorba de calitatea cercetrii intreprinse sau de pertinena rezultatelor

G. Landrivon La recherche clinique. De lide la publication, Ed. Masson,

Paris, 1995

Criteriile de selecie a publicaiilor pentru a fi analizate ( dupa ANAES Service Recommandations Professionnelles, 2000)

Tipul publicaiei : ex. revista la care funcioneaza un comitet de lectur etc

Tipul documentului : articol original, metaanaliza ( nu sunt luate n consideraie scrisorile ctre editor, editorialele, articolele generale )

Tipul studiului : studiu comparativ sau necomparativ, realizat la om ( nu sunt luate n

consideraie studiile experimentale pe animale sau pe piese anatomice cu excepia

cazurilor particulare i a studiilor comparative care sunt puin sau deloc realizabile la om )

Metodologia de studiu : protocolul studiului care s corespund ideei cercetrii

Definirea tipului de studiu

STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )

Cazuri raportate Serii de cazuri Studii ecologice (de corelatie) Studii de prevalenta

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR (observaionale etiologice) Caz-martor Cohort retrospectiv / prospectiv (intervenionale) Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA N PRACTIC

Protocolul studiului dup ideea cercetrii

Iddea cercetat Protocolul studiului

EPIDEMIOLOGIE : incidena

EPIDEMIOLOGIE : prevalena

TERAPIE : eficacitate

TERAPIE : sigurana

DIAGNOSTIC : reproductibilitate/

variabilitate

DIAGNOSTIC : sensibilitate/ specificitate

DIAGNOSTIC : eficacitate/ utilitate

DIAGNOSTIC : strategie

CAUZALITATE : fenomene frecvente,

controlabile

CAUZALITATE : fenomene frecvente,

necontrolabile

CAUZALITATE : fenomene rare

PROGNOSTIC : boal frecvent

PROGNOSTIC : boal rar

Supravegherea populaiei (cohort /registre)

Transversal ( eantion reprezentativ)

Studiu randomizat controlat

Studiu randomizat controlat sau de cohorta

Transversal comparativ cu repetri ale

msurtorii

Transversal comparativ cu un standard de aur

Studiu randomizat controlat

Studiu randomizat controlat sau analiza deciziei

Studiu randomizat controlat

Studiu de cohort

Studiu caz-martor

Studiu randomizat controlat /studiu de cohort

Studiu caz-martor

GRILA DE EVALUARE CRITIC A UNUI STUDIU

PRIN ANALIZA PROTOCOLULUI ( dupa G.Landrivon, Edit. Masson, 1995)

Exist date pentru fiecare din cele 8 ntrebri ? Modul de abordare a problemei este corect ? Dac nu, aceasta influeneaz validitatea studiului ?

1. Obiective 2. Tipul de studiu 3. Factorii studiai 4. Criterii de evaluare 5. Populaia surs i subiecii studiai 6. Factorii de confuzie i erori poteniale 7. Rezultate 8. Concluziile cercettorilor

1. OBIECTIVE

formulate clar i precis

vor orienta cercettorul asupra tipului de studiu care trebuie ales

mai frecvente :

- evaluarea evoluiei sau prognosticului unei boli ;

- demonstrarea cauzalitii pentru precizarea etiologiei;

- aprecierea performanei testelor diagnostice;

- cercetarea impactului unei intervenii :

intervenii preventive /curative: tratamente medicamentoase / chirugicale ; tehnici de reeducare; tehnici de ngrijire

intervenii de tip educaional : schimbarea comportamentului/modului de via

2. IPOTEZA

ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU problem !) lanseaz ideea unei posibile relaii dintre factorii care vor fi studiai i criteriul de raionament (sau factorul rezultant) ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu; studiile descriptive nu se bazeaz pe ipoteza ele o lanseaz

n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie s aduc proba nevinovaiei sale ci acuzarea trebuie s evidenieze culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent att timp ct nu s-a dovedit c este vinovat.

Aceast situaie ilustreaz cele dou moduri posibile de exprimare a ipotezei :

ipoteza nul acuzatul nu este vinovat i

ipoteza alternativa acuzatul este vinovat

studiul trebuie s aduc argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra c ipoteza ( cel mai frecvent ipoteza nul) este sau nu adevarat ! corect metodologic : un studiu o singur ipotez

3. TIPUL DE STUDIU

STUDII DESCRIPTIVE OBSERVAIONALE TRANSVERSALE

AVANTAJE

* caracterizeaz fenomenele numai printr-o prezentare descriptiv (prevalena)

* uoare, rapide, ieftine

* date uor de cules

* generatoare de ipoteze

LIMITE

* nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?")

* riscul introducerii unor erori sistematice ( bias-uri)

* riscul interpretrilor abuzive

STUDII ANALITICE OBSERVAIONALE ETIOLOGICE : CAZ- MARTOR

AVANTAJE

* uor de efectuat

* durata scurt de timp (util n gsirea unor soluii urgente)

* repetabile

* economice

* analiza mai multor factori de risc

LIMITE

* alegerea grupului caz/control = erori greu msurabile

* riscul pierderii din urmrire a unor cazuri ( ex. prin diagnostic incert) * dificil de precizat relaia cauza efect i secvena temporal factor de risc - boal

STUDII ANALITICE OBSERVAIONALE ETIOLOGICE : COHORT

Avantaje

* stabilesc secvena evenimentelor;

* nu sunt supuse erorilor sistematice care apar n studiile caz-martor :

* permit cuantificarea riscului (calculul riscului relativ = cel mai fidel )

* sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente

Limite

* impun, n faza iniial, includerea unui numr mare de subieci ;

* sunt lungi i costisitoare;

* introduc erori legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui.

STUDII ANALITICE DE INTERVENIE : TRIALURI CLINICE

( de referin pentru cercetarea evaluativ : trialul clinic randomizat dublu orb)

AVANTAJE

* aprecierea eficacitii clinice a unor:

- proceduri diagnostice ( teste de depistare i de precizare a diagnosticului);

- intervenii preventive/curative (tratamente medicamentoase / chirugicale ;

tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire)

- intervenii de tip educaional (schimbarea comportamentului/modului de via)

* economii importante n utilizarea unei intervenii practice, dovedite a fi cea mai bun

LIMITE

* reduc numrul celor care pot beneficia de intervenia cea mai bun = probleme etice

* nu exist efectiv un nivel ideal de prob care s afirme superioritatea unei intervenii

* costisitoare

* dificil de realizat

* pot perturba relaia medic pacient (administrm intervenia la unii i la alii nu de ce?)

METAANALIZA ( studiul studiilor)

AVANTAJE

* permite estimarea importanei unui efect

* sporete puterea statistic a unor rezultate

* urmrete capacitatea de generalizare a unor rezultate

* oblig la rigoare n metode, lectur i culegerea datelor

* diminu contribuia subiectivitii

LIMITE

* ignor calitatea studiilor prin generalizare

* necesit etape laborioase

* bias de publicaie ( studii a cror rezultate sunt negative)

* validitatea afectat de complexitatea i precizia informaiei oferite de diverse studii

* validarea prealabil a tehnicilor statistice utilizate

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii Sir. William Osler

Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitele

cunostintelor medicale. J.D.McCue

AVANTAJE

* structura simpla

* combinarea mai multor surse de date

* autorizeaza luarea in calcul a utilitatii ( inclusiv cu referiri la calitatea vietii)

* permite examinarea impactului datelor subiective

* separa o problema majora si complexa in probleme mai mici si mai usor de rezolvat

* furnizeaza o reprezentare a rationamentului clinic

LIMITE

* incureajeaza simplificarile ce reduc dimensiunile problemelor

* necesita analiza a numeroase date

* putin obisnuita

* cronofaga

* furnizeaza o reprezentare numai a rationamentului clinic

3. FACTORII STUDIATI

sunt definiti in functie de ipoteza enuntata ;

se refera la :

- expunere la factori : de risc, cauzali, predispozanti, favorizanti, precipitanti, complementari

ATENTIE demonstrarea expunerii la un factor studiat demosntrarea cauzalitatii

- interventie : tratament medicamentoas / chirurgical ; tehnici de reeducare;

ingrijire; schimbarea comportamentului/modului de viata etc.

- test : diagnostic, chestionar de evaluare ( inclusiv calitatea vietii) etc.

se pune accent pe acuratetea metodologica de : definire, masurare, validare

( sensibilitate, specificitate, valori predictive, valoare globala )

4. CRITERII DE EVALUARE

criterii de evaluare / rationament/ factorul rezultant :

- deces DEATH

- boala DESEASE

cei 5 D - invaliditate DISABILITY

- disconfort DISCONFORT

- insatisfactie DISSATISFACTION

in prezent criteriul cel mai frecvent utilizat : CALITATEA VIETII

rigoarea metodologica impune : definirea, masurarea, validarea criteriilor de evaluare

( vezi scale de evaluare a calitatii vietii , chestionare ,curbe de supravietuire etc.)

5. POPULATIA

generalizarea rezultatelor studiului = rigoare metodologica in stabilirea populatiei de studiat : numar, categorie, criterii de includere/excludere, rata raspunsurilor

lot esantion ( defineste reprezentativitatea rezultatelor )

marimea esantionului : amplitudinea efectului asteptat; capacitatea testului de a demonstra diferenta; pragul de semnificatie stabilit; resurse disponibile

populatia sursa potential selectionata in studiu accesibila in mod real studiata

Populatia careia se adreseaza studiu Populatia selectionata in mod real Populatia accesibila studiului Populatia potential a fi selectionata in studiu

6. FACTORI DE CONFUZIE SI ERORI

FACTORI DE CONFUZIE

Asocierea n plan statistic nu corespunde cu realitatea biologic depinde de un alt factor real

MODIFICATORI AI EFECTELOR

Elemente care modific relaia existent ntre un factor cauzal i boala rezultat

Factor de confuzie modificatorii efectului

ERORI DATORITA INTAMPLARII

Diferena observat in mod intamplator nu este totdeauna real statistic

Selecia ntmpltoare a persoanelor n eantioane diferite = rspuns diferit la intervenie

( TCR randomizarea este o selectie aleatorie recomandata )

ERORI SISTEMATICE : contribuie la estimari ale parametrilor la valori in mod sistematic mai ridicate sau mai cobarate decat cele reale

Definirea populatiei tinta si populatiei sursa;

Fluctuatii de esantionaj

Bias : de selectie ; de clasificare ; de confuzie;

Neraportarea rezultatelor studiilor negative

7. REZULTATE

Elemente definite inca din etapa de creare a protocolului :

- tipul de analiza statistica;

- testele statistice ;

- pragul de semnificatie (intervalului de incredere)

Concordanta cu : obiectivele, ipoteza, tipul de studiu, factorii studiati, criteriile de

evaluare, populatia, erori posibile ;

Alegerea programelor de statistica ( soft-uri) consacrate, recunoscute, necostisitoare,

cu capacitati performante adaptate necesitatii, etice

ECHIPA : CLINICIAN + METODOLOG + STATISTICIAN + INFORMATICIAN

= analiza , prezentarea si interpretarea integrativa a rezultatelor

Corelatiile statistice NU corespund in mod obligator unui realitati clinice/biologice

8. CONCLUZIILE AUTORILOR

VALIDITATE

APLICABILITATE

CONCORDANTA CU PRINCIPIILE

MBD

(medicinei bazate pe probe stiintifice)

Notiunea de nivel al probelor stiintifice

Nivelul probelor stiintifice: caracterizeaza puterea studiului de a

raspunde la problema pusa la inceputul cercetarii

Clasificare nivelului probelor :

nivel puternic : protocolul este adaptat pentru a raspunde cel mai bine la problema cercetata

studiul este realizat fara erori sistematice (bias) importante

analiza statistica este adaptata obiectivelor ( puterea studiului crescuta)

nivel intermediar : protocol adaptat dar:

puterea studiului limitata si/sau

deficiente minore in metodologia de studiu

nivel redus protocol adaptat dar :

puterea studiului redusa (statistica minima, de baza)

bias-uri greu de controlat

si gradarea recomandarilor

Gradarea recomandarilor decizia diagnostica sau terapeutica precizata in functie de puterea probelor stiintifice

furnizate de datele din literatura medicala si avizul

profesionistilor

Clasificarea recomandarilor :

grad A : bazate pe cunostinte stiintifice obtinute prin studii cu

nivel puternic al probelor stiintifice

grad B : bazate pe prezumtii stiintifice oferite de studii cu nivel

intermediar al probelor stiintifice

grad C : bazate pe studii cu nivel scazut al probelor stiintifice

Recomandri existente

Metodologie

corect Studii

Actualizare

Adaptarea la contextul clinic i profesional

Recomandri bazate pe probe tiinifice

Recomandri bazate pe acordul profesionitilor

Studii complementare

+ -

Acordul

profesionitilor

+

+

+

+

- -

-

-

Metodologie

corect

Cele 5 argumente pentru aprecierea puterii probelor stiintifice in MBD dupa calitatea protocolului de studiu

( adaptat dupa scorul utilizat de American College of Chest Physicians)

Tipul dovezii/puterea Argumente

I

II

III

IV

V

Probe puternice obtinute prin cel putin o revizuire sistematica a trialurilor controlate randomizate, multiple si corect alcatuite Probe puternice provenite de la cel putin un trial controlat si bine alcatuit, avand o marime corespunzatoare Probe oferite de trialurile bine alcatuite, fara randomizare, pe un singur grup evaluat pre si post test, sau prin studiile de cohorta sau caz-martor Probe stiintifice obtinute prin studii ne-experimentale bine alcatuite si efectuate in unul sau mai multe centre de cercetare Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatii clinice, studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de experti (conferinte de consens)

Aprecierea nivelului de eficacitate a unei interventii medicale dupa tipul studiului (adaptat dupa Canadian Task Force on the Public Health)

I. Probe stiintifice obtinute prin cel putin un trial clinic

comparativ, randomizat II 1. Probe stiintifice obtinute prin intermediul unui trial clinic

randomizat non-comparativ II 2. Probe stiintifice obtinute prin studii de cohorta sau studii caz- martor de preferinta multicentric II 3. Probe stiintifice obtinute prin compararea unor cohorte istorice III Avizul expertilor Studii descriptive

Nivelul probelor stiintifice din literatura si forta recomandarilor in practica clinica( adaptat dupa scorul Sackett)

Nivelul probelor stiintifice din literatura Forta recomandarilor Nivel 1

- Trialuri clinice comparative randomizate puternice

- Metaanaliza studiilor clinice randomizate

Grad A

Nivel 2

- Trialuri clinice randomizate

Grad B Nivel 3

- Trialuri clinice fara randomizare

- Studii de cohorta

Nivel 4

- Studii comparative cu serii istorice

Nivel 5

-Serii de caz

Grad C

Gradul recomandarilor (dupa ANAES)

Nivelul probelor stiintifice furnizate de literatura Gradul recomandarilor

Nivel 1

- Studii randomizate comparative puternice

- Meta analiza studiilor randomizate comparative

- Studii de analiza deciziei

A Probe stiintifice certe

Nivel 2

- Studii randomizate comparative putin puternice

- Studii comparative non-randomizate bine efectuate

- Studii de cohorta

B

Prezumtii stiintifice

Nivel 3

- Studii caz-martor

Nivel 4

- Studii comparative cu erori sistematice importante

- Studii retrospective

- Studii descriptive (transversale, longitudinale)

C Nivel scazut al dovezilor

CONCLUZIILE METODOLOGULUI

Cercetarea disciplineaza gandirea clinica

Metodologia cercetarii ofera siguranta

Selectia critica a informatiei stiintifice creste calitatea actului medical