+ All Categories
Home > Documents > Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

Date post: 21-Dec-2016
Category:
Upload: vuongxuyen
View: 240 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
17
8 12 4 SUPLIMENT MEDICAL MARKET 20122013 ONCOLOGIE Consultul interdisciplinar în oncologie Chemoembolizare intraarterială cu particule încărcate cu citostatic un nou standard în tratamentul hepatocarcinomului nerezecabil Termografia Medicală
Transcript
Page 1: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

8

12

4

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 20122013

ONCOLOGIE

4

Consultul interdisciplinar în oncologie

Chemoembolizare intraarterială cu particule încărcate cu citostatic

un nou standard în tratamentul hepatocarcinomului nerezecabil

Termografia Medicală

Page 2: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

CONSULTUL INTERDISCIPLINAR ÎN ONCOLOGIE 4

UN DIAGNOSTIC CORECT 6

CHEMOEMBOLIZARE INTRAARTERIALĂ CU PARTICULE ÎNCĂRCATE CU CITOSTATIC UN NOU STANDARD ÎN TRATAMENTUL HEPATOCARCINOMULUI NEREZECABIL 8

TERMOGRAFIA MEDICALĂ 12

NODULII SANTINELĂ 12

DILEME ÎN DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL PRECOCE A CANCERULUI DE PROSTATA ȘI MAMAR 14

NOI ORIZONTURI ÎN TRATAMENTUL MELANOMULUI MALIGN 18

FUNDAŢIA BRISTOLMYERS SQUIBB ANUNŢĂ CINCI NOI GRANTURI PENTRU ÎMBUNĂTĂŢIREA COMPETENŢELOR DE ÎNGRIJIRE ÎN CANCER ÎN EUROPA CENTRALĂ ŞI DE EST 21

ACE ANTIGENUL CARCINO EMBRIONAR 21

DISPOZITIVUL PORTABIL CAPABIL SĂ DETECTEZE DIFERITE FORME DE CANCER. O NOUĂ ARMĂ ÎN ARSENALUL DOCTORILOR 22

FENTANYLUL TRANSDERMIC ÎN TERAPIA DURERII CRONICE NEOPLAZICE 24

TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE 30

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 20122013

SC FIN WATCH SRL

Calin MarcusanuDirector Fin Watch

Maria VasiliuResponsabil ediţie

textus ex machinaLayout

Aleea Negru Vodă 6, Tronson 4, Bl.C3, sc. 3, parter, sect. 3,CP 030775, P.O. Box 4-123,

București

Tel: 021.321.6123Fax: 021.321.6130; 021.321.6136

[email protected]

Tipar: Tipografia ART PRINT

ISSN 2285 – 648X

8

12

4

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 20122013ONCOLOGIE

4

Consultul interdisciplinar

în oncologie

Chemoembolizare intraarterială

cu particule încărcate cu citostatic

un nou standard în tratamentul

hepatocarcinomului nerezecabil

Termografia Medicală

Page 3: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

DETALII GENERALEMEDICINA IN-TER NAȚIO NALĂ VO R B E Ș T E î n protocoalele medi-cale de importanța consultului inter-disciplinar în on-cologie. Din păcate, știm la fel de bine, că acest lucru este ignorat în centre-le din România, unul din cele mai importante motive �ind slaba coopera-re între specialiștii implicați în dia-gnosticul și tratata-mentul cancerului.

O N C O F O R T este singurul cen-tru oncologic din România ce a im-plementat con-ceptul de consult interdisciplinar sau comisie onco-logică. Chiar dacă proiectul este la început de drum, dorim ca pacienții să b enef ic ieze într-un timp cât mai scurt de un consult de cali-tate, un diagnos-tic complet și un

„plan de viitor” cât mai realist.Oncologia medicală și

pacienții ei necesită atenția radioterapiei și chirurgiei on-cologice (ceea ce se întâmplă frecvent), dar și a imagisticii și anatomiei patologice în egală măsură. Un caz discutat inițial într-o comisie oncologică, are o șansă mai mare pentru un plan de tratament e�cient.

Din păcate, noi ne con-fruntăm mai ales cu situații în care pacienții sunt deja diagnosticați și uneori tratați în unul sau mai multe centre medicale din țară sau din stră-inătate.

STUDIU DE CAZUNUL DIN CAZURILE DIS-CUTATE în comisia oncologi-că din clinica OncoFort a fost al unui bărbat de 62 ani diagnos-ticat cu Leiomiosarcom retro-peritoneal în iarna trecută pen-tru care a suferit o intervenție chirurgicală. Din cine știe ce considerente nu a primit tra-tament decât după ce boala a recidivat și când a și intrat în atenția clinicii noastre. La acel moment prezenta mai multe tu-mori localizate retroperitoneal cu diametre de maxim 70 mm.

Fiind un caz destul de greu, comisia se reunește pentru a discuta și stabili calea de urmat astfel în-

cât pacientul să primească un tratament rapid și țintit. În urma analizei dosarului, se pornește de la diagnosticul his-tologic ce a fost confirmat de anatomia patologică și atenția se îndreaptă asupra imagisticii, chirurgiei și tratamentului on-cologic cu chimio și radiotera-pie.

Comisia hotărăște trata-mentul cu radioterapie, îna-inte de o altă intervenție chi-rurgicală, deși pacientului i se recomandase anterior doar tratament cu chimioterapie. La re-evaluarea imagisti-că, rezultatele nu au fost mulțumitoare, de aceea co-

misia a considerat că trata-mentul ce trebuia urmat con-sta în radioterapie conbinată cu chimioterapie, și ulterior intervenția chirurgicală. Dacă s-ar � aplicat acest plan de tra-tament, situația pacientului ar � fost mult mai bună. A primit radioterapie țintită cu răspuns pozitiv, acesta fiind întărit de interpretarea dată de specialis-tul imagist.

La următoarea întâlnire, comisia s-a reunit, din comi-sie făcând parte Prof. Dr. Irinel Popescu (reprezentantul Cli-nicii pentru chirurgia abdo-minală) și ilustrul oncolog din Viena Prof. Dr. Ch. Zielinski,

iar concluzia a fost unanimă: intervenție chirurgicală radica-lă, având ca premise rezultatele pozitive oferite de radioterapie.

Rezultatul histopatolo-gic postoperator, istoricul terapeutic și starea generală a pacientului au fost conside-rate de către specialistul on-colog din punctul de vedere al chimioterapiei și cel al ra-dioterapiei, unde s-au stabilit deja etapele de re-evaluare.

CONCLUZIISITUAȚIA PACIENTULUI S-A ÎMBUNĂTĂȚIT deoare-ce s-a intervenit în timp util, având ca bază deciziile comisiei

interdisciplinare. Cursul cazu-lui prezentat ar � fost altul, mai ușor și mai lin, dacă era pre-luat de o comisie de oncologie de la început și reconsiderat la momentele oportune. Acest lucru demonstrează și sublini-ază importanța unei astfel de comisii și punerea în aplicare a deciziilor.

OncoFor t are în ve-dere ab ord are a tuturor specialităților chirurgicale necesare: neurochirurgie, chi-rurgie ORL, toracică, abdomi-nală urogogică, ginecologică, ortopedie, deasemenea radio-terapie, imagistică și anatomie patologică. l

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Consultul interdisciplinar în oncologie

DR. CRISTINA MANOLACHE,medic oncolog Clinica OncoFort București

4 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Page 4: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

ARTICOLE DE SPECIALITATE

6 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Zilele trecute am fost abor-dată de o pacientă în vârstă de 60 ani, destul de speriată, să-i  spun “câteva cuvinte”  des-pre rezultatul histopatologic și imunohistochimic  pe care tocmai și-l ridicase. Era spe-riată deoarece avea în antece-dente, în urmă cu 20 de ani, un cancer de col uterin  și fusese diagnosticată recent la com-puterul tomograf, cu o tumoră pulmonară T2 N2M1, ceea ce ar fi însemnat că existau atât metastaze limfoganglionare mediastinale, cât și metasta-ze la distanță. Uitându-mă pe buletinul histopatologic m-am bucurat să-i spun că lucrurile nu stau chiar atât de grav pe cât se suspicionase imagistic, pacienta având doar o tumoră endobronșică de tip carcinoid tipic și limfoganglionii medi-astinali nu aveau nici urmă de infiltrare tumorală metasta-tică, �ind  doar reactivi. Car-cinoidele tipice pulmonare sunt tumori care, în general, odată excizate chirurgical au o evoluție favorabilă metasta-zând foarte rar (< 5 - 10% din cazuri). Mi-a fost destul de greu s-o conving, deoarece era mai mult ca sigură că avea can-cer în fază terminală.

Brusc mi-am adus aminte de o experiență asemănătoare cu un  rezultat PET-CT pozitiv la un pacient  cu adenocarci-nom de colon în antecedente, care, după câțiva ani, la un control de rutină, fusese sus-

picionat de metastaze pulmo-nare având  nodulii pulmonari hipercaptanți PET pozitivi. În cele din urmă, respectivii no-duli pulmonari, histopatologic, s-au dovedit a �  noduli de sar-coidoză.

Nu spun acest lucru ca să minimizez importanța investigațiilor imagistice, ci pentru a scoate în evidență rolul anatomopatologului  cu-noscut de mulți numai ca “omul de la morgă”.

Anatomopatologul este cel care stabilește, în principal prin examinare histopatolo-gică și uneori imunohistochi-mică, diagnosticul diferitelor leziuni tumorale sau in�ama-torii, diagnostic în urma căruia pacientul primește un trata-ment adecvat. El  este cel care stabilește în cazul carcinoame-lor mamare, factori prognostici și predictivi prin testarea imu-nohistochimică a receptorilor hormonali și a genei Her 2neu în urma cărora pacientele pri-mesc o terapie adecvată; tot el diagnostichează limfoamele care bene�ciază  de terapie cu Ac monoclonali sau diagnosti-chează corect subtipuri de car-cinoame pulmonare nonmi-crocelulare care beneficiază de terapia cu inhibitor de tiro-zinkinază.

Astăzi avem la dispoziție o multitudine de metode de in-vestigare în care și aparatele au un rol important, dar, în �nal, medicul, cu experiența acumu-lată practicând, poate să ia de-cizia cea mai bună referitor la un diagnostic, la o terapie etc.

Medicul anatomopatolog are privilegiul de “a vedea” boala în detaliul celular și, de multe ori, de a pune diagnosti-

cul corect sau chiar de a deter-mina, prin detaliile celulare pe care le identifică, tratamentul cel mai bun pentru pacient și boala lui.

Având în vedere nume-roasele tipuri de țesuturi, dar și numeroasele boli pe care le poate avea un tip de țesut, este de înțeles dezvoltarea subspe-cializării/supraspecializării în-tre anatomopatologi.

O condiție esențială este, însă, munca în echipă, între anatomopatologi, între clinici-eni, dar și între anatomopato-logi și clinicieni.

Un rol deosebit de impor-tant îl au informațiile clinice și paraclinice pe care clinicianul

trebuie să le furnizeze anato-mopatologului odată cu proba tisulară sau celulară, care, câte-odată, printr-un singur detaliu lămuresc un diagnostic căutat de mult timp.

Detaliile se referă atât la starea actuală a pacientului, la antecedentele medicale ale acestuia, dar și la metoda de recoltare, dacă, de exemplu, medicul care a recoltat proba de țesut a folosit un electroca-uter.

Scopul final este un dia-gnostic corect și rapid în ve-derea stabilirii celui mai bun tratament pentru pacient și un permanent dialog între clinici-an și anatomopatolog. l

Un diagnostic corect

DR. RENATA PITULEA,Centrul Medical Domina Sana

Page 5: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

Chemoembolizare intraarterială cu particule încărcate cu citostatic un nou standard în tratamentul hepatocarcinomului nerezecabilCarcinomul hepatocelular (CHC) este al 6-lea cancer ca frecvență la nivel mondial și reprezintă a treia cauză de deces datorită tumorilor maligne. Spre deosebire de alte cancere solide ratele de incidență și mortalitate estimate pentru următorii 20 de ani sunt în creștere. CHC este asociat cirozei hepatice la marea majoritate a pacienților. Decizia terapeutică pentru pacienții cu CHC este stabilită pe baza criteriilor Barcelona Clinic Liver Cancer Staging (BCLC), doar 20-30% dintre pacienți fiind candidați pentru tratamente curative, incluzând rezecția chirurgicală și transplantul hepatic, în timp ce alți 10-15 % sunt candidați pentru ablația prin radiofrecvență, potențial curativă.

ARTICOLE DE SPECIALITATE

important de vascularizație ar-terială. Administrarea directă in-traarterială a medicamentelor ci-totoxice asociată cu embolizarea pediculilor arteriali care alimen-tează nodulul de CHC produce efecte citotoxice și ischemice crescute asupra țesutului tumo-ral, din aceste mecanisme rezul-tând efectul terapeutic loco-regi-onal al procedurii, net superior tratamentelor sistemice.

Selecția pacienților este un element cheie în succesul terape-utic al procedurii. Conform cri-teriilor BCLC (�gura 1) aceasta se adresează pacienților cu boală hepatică în stadiul intermediar, Clasa Child - Pugh A și B, cu mai mult de 3 noduli peste 3 cm., sau un nodul peste 5 cm., cu condiția absenței invaziei tu-morale portale și a metastazelor extrahepatice.

TACE clasic este realizat prin livrarea medicamentelor citoto-xice în emulsie cu ulei iodat (Li-piodol) și embolizarea vaselor arteriale nutritive cu Gelaspon sau tipuri variate de particule. Procedura a fost utilizată timp de peste 20 de ani, cu rezultate bune în tratamentul CHC.

În ultimii ani a fost introdus un nou concept de TACE cu mi-croparticule încărcate cu medi-camente citotoxice, administrate intraarterial, care eliberează lent, la nivelul nodulului tumoral, citostaticul (TACE-DEBDOX – transarterial chemoembolization – drug eluting beads - doxoru-bicine).

Această tehnologie combină e�cient administrarea locală a medicamentelor cu efectele sis-temice ale embolizării. Studiile clinice efectuate au demonstrat necroza locală intensă și efectele secundare toxice sistemice mul-te reduse comparativ cu TACE clasic.

Chemoembolizarea în CHC se realizează cât mai selectiv posibil, �ind necesară utilizarea

CH E M O E M B O L I Z A -REA TRANSARTERI-ALĂ (TACE) reprezintă

standardul terapeutic pentru pacienții cu CHC nerezeca-bil chirurgical sau ablativ, cu condiția absenței metastazelor extrahepatice și

a unei funcții hepatice ac-ceptabile.

S c opu l t r at am e ntu lu i prin TACE la acești pacienți este creșterea supraviețuirii, îmbunătățirea calității vieții și controlul progresiei tumorale.

T r a t a m e n t u l C H C prin TACE se bazează pe vascularizația duală a �catului, cu un aport prin vena portă de cca. 75%, respectiv de cca. 25% prin artera hepatică. De aseme-nea CHC cu indicație pentru TACE trebuie să aibă un grad Fig. 1 Sistemul de stadializare BCLC și strategia de tratament

Fig. 2a Nodul tumoral segment VII cu aspect tipic de CHC la examinarea CT

Fig. 2b Angiografie selectivă utilizând cateter 4F, respectiv ultraselectivă cu microcateter 2,5F cu evidenţierea nodulului tumoral din segmentul VII

Fig. 2c Control post procedură de TACE-DEBDOX cu absenţa vizualizării nodulului tumoral, consecutiv embolizării ultraselective cu particule 100-300 micrometri a ramului arterial nutritiv.

8 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE ONCOLOGIE | MEDICAL MARKET | 9

Page 6: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

microcateterelor. În cazul unor multiplii pediculi nutri-tivi se vor efectua cateterizări repetate în una sau mai multe ședințe de TACE pentru a obține tratamentul complet al

leziunilor tumorale.Microparticulele utilizate în

această procedură au dimensiuni de 100 - 300 micrometri

și au proprietatea de a încăr-ca citostaticul reprezentat de Doxorubicină. Tehnologia de

fabricație permite eliberarea lentă, graduală a acestor micro-particule la nivelul leziunii,

permițând un efect intra-tumoral mai lung și o toxicitate sistemică mult redusă. Studiile preclinice și clinice au demon-strat concentrații mari intratu-morale și concentrații sistemice mult reduse ale Doxorubicieni comparativ cu tratamentul prin TACE clasic.

De asemenea administrarea intraarterială a particulelor pe microcateter (2,5-3F) se reali-zează și ocluzia patului vascular tumoral.

Sindromul post-chemo-embolizare este reprezentat de dureri abdominale, greață, văr-sături

și febră care apar la mulți dintre pacienți. Intensitatea și durata acestor simptome este

direct proporțională cu di-mensiunea tumorii și volumul de țesut hepatic adiacent afectat

de către procedură, precum și de cantitatea de material em-bolic utilizat. Medicația este

reprezentată de analgetice sistemice și antiemetice, respec-tiv antibiotice.

Comparativ cu tehnica TACE clasică utilizarea particulelor în-cărcate cu Doxorubicină

(DEBDOX) reduce semni-ficativ peak-ul concentrației plasmatice de doxorubicină și efectele secundare produse de medicament.

Particulele încărcate cu Do-

xorubicină produc necroza im-portantă a nodulilor de CHC,

rezultând rate complete de răspuns de 26-27% și rate parțiale de răspuns de 25-46% la 6 luni după TACE. Conform cri-teriilor RECIST a fost obținută o rată de răspuns parțial de 44%.

Comparând serii consecuti-ve de pacienți care au efectuat TACE clasic și DEBDOX

poate � observată o creștere a supraviețuirii pentru cei din al doilea grup.

Într-un studiu s-a demon-strat prelungirea semni�cativă a timpului de progresie după DEBDOX - 42 de luni față de 36 de luni, cu un p=0,008.

Un studiu clinic radomizat (PRECISION V) publicat în 2009, efectuat pe un lot de 212 pacienți cu CHC (de mari di-mensiuni sau multinodular), utilizând DC Beads (Biocom-patibles) a demonstrat avantajele TACE-DEBDOX.

Astfel s-a obținut un răs-puns obiectiv (răspuns complet și sisrăspuns parțial) mai bun la TACE - DEBDOX (51,6%) față de TACE clasic (43,5%). Con-trolul progresiei tumorale (răs-puns complet, răspuns parțial și boală stabilă) a fost de asemenea în favoarea TACE-DEBDOX cu 63,4%, față de 51,9% pentru

TACE clasic.De asemenea analiza statis-

tică efectuată a arătat că la 67% din pacienții cu un stadiu mai

avansat al bolii (Child – Pugh B, ECOG 1, afectare bi-lobară sau recurentă) ratele de răspuns obiectiv și control al bo-lii au fost semni�cativ mai bune (p=0,038, respectiv p=0,86) în favoarea TACE-DEBDOX. Efectele adverse importante determinate de terapie au fost similare, afectând 20,4% dintre pacienții cu TACE-DEBDOX și 19,4% dintre pacienții cu TACE clasic. Incidența și severitatea efectelor, parametrii funcției hepatice au fost în favoarea TA-CE-DEBDOX.

O subanaliză a acestui studiu a indicat faptul că toxicitatea he-patică (de�nită prin

creșterea transaminazelor și a bilirubinei) a fost semni�cativ mai scăzută în grupul TACE-

DEBDOX.Studiile clinice efectuate de-

monstrează că TACE-DEBDOX în tratamentul CHC este e�ci-entă și mai sigură decât TACE clasic în ceea ce privește toxici-tatea hepatică și oferă un bene-�ciu net în cazul pacienților cu afectare hepatică avansată.

S-au obținut rate încuraja-toare de răspuns ale tumorii la tratament și o creștere certă a

supraviețuirii în cazul acestor pacienți.

TACE clasic reprezintă trata-mentul standard pentru leziuni solitare sub 8 cm., sau noduli

multiplii, fără afectare extra-hepatică sau tromboză tumorală de portă, la pacienții cu funcție hepatică păstrată.

TACE - DEBDOX reprezintă o opțiune la pacienții cu funcție hepatică alterată (Child B,

ECOG 2, BCLC C, afectare bilobară sau recurentă). l

ARTICOLE DE SPECIALITATE

BIBLIOGRAFIE• R Lencioni, T de Baere, M Burrel et al - Transcatheter Treatment of

Hepatocellular Carcinoma with Doxorubicin-loaded DC Bead (DEBDOX): Technical Recommendations - Cardiovasc Intervent Radiol, October 2011

• Eleni Liapi and Jean-Francois H. Geschwind - Transcatheter Arterial. Chemoembolization for Liver Cancer: Is It Time to Distinguish Conventional from Drug-Eluting Chemoembolization? - Cardiovasc Intervent Radiol, vol 34, 37-49, 2011

Fig. 2d Evaluarea IRM la 1 lună după procedură, demonstrând necroza completă aleziunii tumorale de la nivelul segmentului VII

10 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Page 7: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

ARTICOLE DE SPECIALITATE

12 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

enţilor, în urmărirea tratamentu-lui și implicit evoluţia bolii.

Nu există contraindicaţii și nici efecte adverse, ceea ce o face unică în special acolo unde alte metode sunt exluse - gravide și copii.

Diagnostic precoce a peste 150 de boli în forma lor noso-logică!

În oncologie, rolul termogra-�ei este imens din perspectiva că oferă un screening privind diagnosticul tumorilor cutana-te, a părţilor moi cu determina-rea ariilor de răspândire reală a tumorii și depistarea precoce a metastazelor limfatice.

Termogra�a detectează căl-dura patologică a sânului, fie că aceasta este cancer sau boală

diagnostic numit limfoscintigra�e

Pacientului i se administrează un radiofarmaceutic (marker radiocativ sau trasor radioca-tiv), cel mai comun fiind 99mTc care este gamma activ, acest marker este in-jectat în apropierea tumorii.

Calea celulelor canceroase este vizibilă pe filmul de lim-foscintigra�e. Nodulul primar unde se concentrează trasorul se numește “Nodul Santinelă”.

În timpul operaţiei chirurgul

Acuratețe comparabilă cu alte metode de diagnostic imagistic, cum ar � ecogra�a, mamogra�a și complementară cu acestea, uneori chiar mult mai bună, și cu informaţii din stadiul inci-pient.

Principiul termodiagnostică-rii se bazează pe analiza reparti-zării temperaturii pe suprafaţa corpului.

Definiţia și sensibilitatea înaltă a termografului permite depistarea formelor patologice în cele mai incipiente stadii de dez-voltare. Odată depistate aceste stadii, înainte de manifestarea �-zică, se poate interveni din timp înainte ca boala să se agraveze.

Lipsa iradierii ne permite monitorizarea periodică a paci-

Avem posibilitatea să oprim răspândirea rapidă a cancerului, dacă tumoarea este detectată în stadiile incipiente de dezvolta-re. Această etapă presupune o intervenţie chirurgicală numită BIOPSIA NODULILOR SAN-TINELĂ.

Prin această procedură se extirpă nodulii în care au fost drenate celulele canceroase.

Î n a -inte de interven-ţia chi-rurgicală pacientul este su-pus unui

ÎNCĂ UN PAS IMPORTANT ÎN LUPTA CU CANCERUL!

Termografia MedicalăInvestigație absolut neinvazivă.

Nodulii santinelă

�brochistică, infecţie sau boală vasculară, putându-se efectua un tratament corespunzător.

Îmbucurător este faptul că furnizează posiblitatea de a in-terveni cu mult înainte ca tumo-ra să se dezvolte iremediabil.

Procedura este nedureroasă, fără iradiere, neinvazivă, nu există contact �zic, este rapidă și ieftină comparativ cu alte metode. l

EXAMENUL TERMOGRAFIC AL GLANDEI MAMARE

CANCERUL DE SÂN

Termogramă normală

Metastaze regionale în cancerul de sân

Semni�caţia temperaturii de referinţă stânga-dreapta

este mai mult de 0,55° C

Asimetria termică a desenului vascular a regiunii axilare

Mastopatie

extirpă tumoarea și apoi ţesutul din jurul tumorii.

Acesta folosește sonda pe suprafaţa pielii cât și în interi-orul inciziei pentru extirparea nodulului santinelă.

Sonda emite un semnal acustic cât și valoric reprezentând concentraţia trasoru-

lui precum și intensitatea razelor gamma emise de acest trasor. La nivelul acestui nodul santinelă activitatea este cea mai mare, ur-mând ca apoi să se scoată pentru biopsie. l

SC LIAMED BRAŞOVwww.liamed.ro

Page 8: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

„ „ARTICOLE

DE SPECIALITATE

Poate unul din cele mai discutate articole a apărut în JAMA 2009;302:1685-1692 scris de personalități marcan-te ale oncologiei americane Dr. L. Esserman , Y. Shieh , I.�omson . Acest articol a avut un ecou deosebit în media: ABC News, NBC, CNN etc.

Ce propun autorii : regân-direa strategiei de screening în cancerul de prostată și mamar, deorece metodele actuale nu au dus la o reducere a mortalității în aceste două boli. Cu alte cu-vinte, dacă screeningul ar � fost e�cient atunci rata mortalității ar � mai mică, deorece s-ar � depistat cancere în faze incipi-ente și curabile. Dar ce s -a în-tâmplat?

Strategia actuală de scree-ning a dus la creșterea numă-rului de cancere “low risk” de-pistate și tratate fără a in�uența numărul de cancere “agresive” de prostată și mamar! Cu alte cuvinte, se depistează și se tra-

PA R E D E L A S I N E ÎNȚELES că, cu cât can-cerul este mai precoce de-

pistat, cu atât prognosticul este mai bun, însă în ultimul an au apărut tot mai multe articole ale unor personalități marcante din SUA și Europa, care arată că testele de screening (scree-ningul presupune depistarea cancerului la asimptomatici înaintea apariției semnelor cli-nice), în unele cancere pot să ascundă “capcane“.

Astfel, se atrage atenția asu-pra “supradiagnosticului , su-prascreeningului și supratrata-mentului” în unele cancere. Nu toate cancerele sunt la fel de pe-riculoase. Așadar, există o stra-ti�care în cancerele de prostată și mamar: unele agresive și alte-le mai puțin agresive, care, dacă nu ar � descoperite cu metode-le actuale performante, nu ar pune viața în pericol. Pacienții cu astfel de cancere nu vor muri datorită cancerului.

tează agresiv cancere care nu pun în pericol viața, în schimb tratamentul lor, are numeroase și foarte severe efecte adverse, ca să nu mai vorbim de efectul devastatoar psihologic: “am cancer”.

CONTROVERSA PRIVIND PSAUL SE ESTIMEAZĂ ÎN ARTI-COL că din 1985 până în pre-zent, numai în SUA s-au “su-pratratat” mai mult de 1 milion de pacienți pentru cancer de prostată!

Un studiu pe 76.000 de bărbați efectuat în SUA anul trecut, arată că doi din cinci pacienți diagnosticați cu cancer prostatic aveau tumori cu rată mică de creștere și nu puneau viața în pericol, însă tratamen-tul antineoplazic are numeroase efecte secundare severe.

Un alt studiu din Europa pe 162.000 de bărbați testați mai puțin “agresiv” decât cei din SUA, respectiv un PSA la 4 ani versus bărbați care nu au fă-cut testul, au rezultat 7 decese mai puțin la 10.000 de pacienți

testați decât în lotul martor. 48 de bărbați au efectuat un tra-tament antineoplazic cu efecte secundare uneori devastatoare pentru a salva o viață!

ÎN PRIVINŢA CANCERULUI MAMAR:MAJORITATEA GHIDU-RILOR AU URCAT începe-rea vârstei de screening prin mamografie de la 40 ani la 50 de ani. Depistarea unei formațiuni care necesită biopsie arată ca în SUA dintr-un milion de biopsii efectuate anual, 75 % sunt alarme false! Este greu de evaluat impactul psihologic al acestor alarme false. Tot așa, un studiu publicat în “Journal of the National Cancer Institute “ arată că 25 % din tumorile ma-mare sunt “supraevaluate”.

DA, MAMOGRAFIILE POT SALVA VIEŢI, DAR CU CE PREŢ?

AUTORII ACCENTUEAZĂ FAPTUL CĂ TREBUIE FĂ-CUTE 838 DE MAMOGRA-

Dileme în diagnosticul și tratamentul precoce a cancerului de prostata și mamar

DR. ADRIAN NICOLAUMedic primarmedicină generală

14 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Cancerul înseamnă, înainte de toate, una din cele mai stresante probleme de sănătate, deorece diagnosticat în faze avansate prognosticul este sumbru și echivalează cu o condamnare la moarte.În prezent, la cancerele descoperite precoce rata de supraviețuire s- a mărit în mod evident , iar multe au devenit curabile.

Dr. Otis Brawley de la American Cancer Society spune în New York Times:Admit că medicina americană a exagerat avantajele screeningului în anumite cancere.

Page 9: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

FII unor femei între 50 și 70 de ani timp de 6 ani pentru a preveni un deces. Dar acest caz salvat este plătit de “mamogra-�i de screening, sute de biopsii, multe cancere tratate agresiv cu reacții adverse extrem de neplă-cute”.

Pe de altă parte: dacă apa-re pe mamografie o nouă formațiune, dacă apar noi simptome: NU LE IGNORAȚI!

CE SE PROPUNE?UN PLAN ÎN 4 PUNCTE:

1. markeri mult mai sem-nificativi care să diferențieze cancerele “low risk” de cele cu risc vital. Supraviețuirea la 5 ani la cancerele de prostată cu risc mic e de 99 % FĂRĂ TRATA-MENT!

2. Numărul de cancere cu risc mic tratate trebuie scă-

zut. Există deja metode de diferențiere în acest sens. Ast-fel, pentru cancerul de prostată, riscul este mai mic și suprave-gherea activă dacă: PSA<=10, T stage <=2, Gleason score <=3+3=6/10

Cancerele mamare cu risc mic să nu mai �e numite can-cere, astfel pentru DCIS (carci-nom mamar in situ) să �e nu-mite IDLE “indolent lesions of epithelial origin”. De ce? DCIS este considerată o condiție pre-canceroasă. Atâta timp cât celu-le rămân în interiorul ductului galactofor e considerat non in-vaziv: 16% vor dezvolta cancer mamar în 10 ani!

3. Consimțământ informat pentru pacienți: despre riscu-rile și bene�ciile screeningului, a rezultatelor fals pozitive și a cancerelor cu risc mic. Ce este pentru o persoană prea mult,

pentru alta poate � prea puțin!4. Să se pună un accent mai

mare pe prevenție și agenți dovediți anticancerigeni, ca �-

nasteridul pentru neoplasmul de prostată și tamoxifenul și ra-loxifenul pentru cancerul ma-mar. l

CONCLUZII

“Screeningul populaţional nu e un panaceu, dar asta nu însemnă că este inutil”- Colin Begg - Memorial Sloan - Kettering Cancer Center.

Este greu în stadiul actual de cunoștinţe, de făcut diferenţa între cancerele care au o rată mică de creștere tumorală și cele agresive care sunt letale.

Este posibil să se declanșeze între două mamografii un cancer agresiv și de asemnea când

este dignosticat un cancer de prostată asimptomatic, el să fie deja metastazat!

“Noi încercăm să depistăm cât mai precoce cancerul mamar și de prostată și să le tratăm, însă nu ne-am pus problema: oare tratăm cancere care trebuiesc tratate? “ Dr. Otis Brawley.

Pentru fiecare intervenţie medicală sunt probleme și complicaţii, în special pentru cancer, care este o boală așa de complexă.

16 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Page 10: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

ARTICOLE DE SPECIALITATE

mondial. O examinare �zică de rutină,

inclusiv o evaluare completă a tegu-mentului cu palparea ganglionilor limfatici regionali și o anamneză atentă a pacientului stau la baza oricărei stadializări în melanom. Pentru melanoamele cu risc scă-zut (grosimea tumorii <1 mm) în general nu mai sunt necesare alte investigații.29 Pentru melanoamele cu grosime > 1mm biopsia ganglio-nului santinelă este necesară pentru o stadializare exactă, cu toate că aceasta nu se asociază cu creșterea supraviețuirii generale.29

Există opţiuni limitate de trata-ment pentru pacienții cu melanom metastatic, iar dacarbazina a fost standard de tratament în ultimii 30 de ani. Este important ca orice nou medicament care va apare să își dovedească e�cacitatea clinică și siguranța în comparație cu standar-dul actual. Pe parcursul timpului, mai mulți agenți terapeutici au de-monstrat o e�cacitate limitată în tratamentul melanomului malign.3

CONFORM DATELOR GLO-BOCAN, la nivel mondial, în anul 2008 au fost înregistrate

197.000 de noi cazuri de melanom, în creștere față de anul 2002 când au fost înregistrate 160.000 de ca-zuri, �ind mai frecvent întâlnit la bărbați decât la femei.25 Incidentele regionale sunt foarte diferite, țările cu cea mai mare incidență �ind Australia și Noua Zeelandă.26,27 În România, în 2008 au fost raportate 903 cazuri de melanom malign, cele mai multe cazuri �ind înregistrate la femei (516 cazuri) față de bărbați (387 cazuri).25 De altfel, incidența acestei boli are o rată de creștere mai mare decât a oricărui alt tip de cancer, cu excepția cancerului pulmonar la femei.24

O persoană diagnosticată cu melanom metastatic are în medie o speranță de viață de câteva luni. Mai puţin de una din patru persoane se așteaptă să �e în viaţă la un an după diagnostic, iar în �ecare an se înregistrează aproximativ 40.000 de decese prin melanom la nivel

Din cauza lipsei unor opțiuni tera-peutice e�ciente, studiile clinice sunt adesea indicate și recomandate de ghidurile americane și europene.8,9

SCURT ISTORIC AL TERAPIILOR PENTU MELANOMUL MALIGN

ABORDĂRILE TERAPEUTICE ACTUALE INCLUD: intervenția chirurgicală, radioterapia, chimiote-rapia, imunoterapia30.Tratamentul melanomului malign depinde de stadiul bolii.8,9

În anul 1804, Rene Laennec de-scrie pentru prima dată melanomul malign ca �ind o boală.1. În 1971 se derulează primul studiu clinic pentru Dacarbazina (DTIC) un agent alchilant, inhibitor al ADN.2 Anul 1975 este momentul înregis-trării DTIC la FDA ca tratament pentru melanomul metastatic iar la începutul anilor ’80 apar primele combinații care îmbunătățesc ra-tele de răspuns și supraviețuirea în această boală.3 În perioada 1980-1990 au fost derulate mai multe studii clinice pentru fotemustina – o nitrozuree - care s-a dovedit a � e�cace pe metastazele cerebrale din melanomul malign.4 În anul 1995 este înregistrat interferonul alfa (IFN)-α.5 Interleukina-2 (IL-2) este înregistrată de către FDA în anul

1998.6 În anul 2011 este așteptată înregistrarea unor noi clase terape-utice pentru melanomul malign, cum este cazul inhibitorilor BRAF.

ROLUL BRAF ÎN MELANOMUL METASTATIC

ÎN ULTIMII ANI AU FOST IDENTIFICATE NOI CĂI DE SEMNALIZARE intracelulară care au un rol important în melanom, �ind potențiale ținte terapeutice.10 S-a constatat că modi�cări ale unor oncogene, gene supresoare tumorale și căile aferente acestora sunt im-plicate în grade diferite în apariția melanomului. Amintim aici câteva dintre acestea:

• gene implicate în controlarea apoptozei: AKT3, PTEN, p53;11,12,13,14

• gene implicate în controlarea proliferării: BRAF, RAS, MITF, KIT, CDKN2A, AKT3;11,15,16,17,18,19

• gene implicate în controlarea imbătrânirii celulare: Rb, CDK-N2A.16

Calea RAS-RAF (rat sarcoma-ra-pidly accelerated �brosarcoma) este constituită dintr-o serie de kinase care transmit semnale de prolife-rare, diferențiere și supraviețuire celulară.15,20

În condiții �ziologice normale această cale este ținută sub control

Noi orizonturi în tratamentul melanomului malign

DR. ADRIAN UDREAClinica MEDISPROF

Melanomul, cea mai agresivă dintre formele de cancer cutanat, diagnosticat într-un stadiu incipient este în general o boală curabilă. Cu toate acestea, atunci când se răspândește în alte părți ale corpului, acest tip de cancer are un prognostic foarte rezervat.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL MELANOMULUI Leziune pigmentată suspectă

Biopsie Melanom confirmat

Stadializare clinică

* Frecvent, în practica curentă, evaluarea nivelului Clark este omisă și înlocuită cu informații privitoare la rata mitozelor în tumora primară.29

18 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Page 11: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

prin intermediul semnalelor mito-gene. Factorii de creștere se �xează pe suprafața receptorului tirozin-kinazic pentru a activa proteina RAS �xată de membrană.

RAS activează kinaza BRAF care la rândul său va activa o a doua kinază MEK (kinaze activate de mi-togeni [MAPK] sau kinase activate de semnalul extracelular [ERK]) prin fosforilare. Ca răspuns MEK activează tot prin fosforilare o altă kinază, ERK.

Kinaza ERK după activare poate să pătrundă în nucleu unde va fo-sforila factorii de transcripție cum este ETS , stimulând în cele din urmă proliferarea și supraviețuirea celulară.

RTK=receptor tirozin-kinazic; BRAF = rapidly accelerated �brosarcoma isoform B; ERK = extracellular signal–regulated kinase; ETS = E-twenty-six; GTP = guanosine triphosphate; MEK = mito-gen-activated protein kinase (MAPK) or ERK kinase; P = phosphate; RAF = rapidly accelerated �brosarcoma; RAS = rat sarcoma;

Există trei membrii ai famili-ei RAF: izoformele A (ARAF), B (BRAF) și C(CRAF). Toate acestea pot să activeze MEK din calea RAS-RAF, dar au roluri diferite în cancer.22 Pe de altă parte MEK este singurul substrat cunoscut al BRAF.15

Mutații care blochează proteina BRAF într-o stare activă pot provoca o transmitere excesivă a semnalelor care conduc la creșterea necontro-lată și la supravieţuirea celulelor. S-a constatat că aceste mutații sunt prezente la aproximativ jumătate din toate cazurile de melanom și la 8% dintre cazurile cu tumori solide.

Există o puternică corelație inversă între vârstă și probabilitatea apariției mutației BRAF în melanom.15

Vârsta < 55 de ani este singurul factor raportat cu cea mai înaltă valoare predictivă pentru mutația BRAF.28

Pacienții din această grupă de vârstă se prezintă mai frecvent cu

metastaze în ganglionii regionali. 28

S-a constatat că melanoamele pozitive pentru oncogena BRAF au trăsături morfologice distincte: 28

Melanocitele au o tendință mai mare de migrare și de dispunere sub formă de cuiburi intraepidermale.

Epidermul este mai îngroșat și mai bine delimitat de zonele în-conjurătoare.

Celulele tumorale sunt mai mari, mai rotunde și mai pigmentate.

Aproximativ 60% dintre pacienții cu melanom malign au mutații ale genei BRAF. Aproximativ 90% dintre mutațiile BRAF sunt datorate unei substituții în poziția V600, iar 90% dintre acestea sunt mutații de tipul V600E.20

În mutația punctiformă T1796A pe codonul 600 din exonul 15, apare substituția valinei cu glutamat.15

În concluzie, descrierea apro-fundata a acestei căi activatoare a proliferării celulare datorită mutației BRAFV600 deschide drumul terapi-ei personalizate în cazul a mai bine de jumătate de pacienți cu melanom malign, la care este prezentă această mutație. l

20 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

ARTICOLE DE SPECIALITATE

ARTICOLE DE SPECIALITATE

BIBLIOGRAFIE• Roguin A, et al. Clin Med Res 2006;4:230–5.• Burke PJ, et al. Cancer 1971;27:744–50.• Mouawad R, et al. Crit Rev Oncol Hematol 2010;74:27–39.• Khayat D, et al. Cancer Invest 1994;12:414–20.• National Cancer Institute. Melanoma treatment (PDQ®): stage III melanoma.

Available from www.cancer.gov (last accessed February 13, 2011). • Bhatia S, et al. Oncology 2009;23:488–96.• US Food and Drug Administration. FDA news release: FDA approves new treatment

for a type of late-stage skin cancer [press release]. Available from www.fda.gov (last accessed March 31, 2011).

• National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™: Melanoma V.3.2011. Available from www.nccn.org (last accessed April 27, 2011).

• Dummer R, et al. Ann Oncol 2010;21(suppl 5):194–7.• Sekulic A, et al. Mayo Clin Proc 2008;83:825–46. • Stahl JM, et al. Cancer Res 2004;64:7002–10. • Box NF, et al. Pigment Cell Melanoma Res 2008;21:525–33. • Birck A, et al. J Invest Dermatol 2000;114:277–80. • Çelebi JT, et al. J Med Genet 2000;37:653–7. • Flaherty KT, et al. Cancer 2010;116:4902–13. • Forbes SA, et al. Nucleic Acids Res 2010;38:D652–7. • Davies H, et al. Nature 2002;417:949–54. • Omholt K, et al. Clin Cancer Res 2003;9:6483–8.• Garraway LA, et al. Nature 2005;436:117–22. • Garnett MJ, et al. Cancer Cell 2004;6:313–9. • Fecher LA, et al. J Clin Oncol 2007;25:1606–20. • Dumaz N, et al. Cancer Res 2006;66:9483–91.• Wan PTC, et al. Cell 2004;116:855–67.• Markovic SN, et al. Mayo Clin Proc 2007;82:364–80.• GLOBOCAN report 2009: Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

Available from http://globocan.iarc.fr (last accessed September 15, 2010). • Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108. • Curado MP, et al. IARC Sci Publ 2009;160:1–897. Available from www.iarc.fr (last

accessed October 6, 2010). • Viros A, et al. PLoS Med 2008;5:e120. • Dummer R, et al. Ann Oncol 2010;21(suppl 5):v194–7. • Garbe C, et al. Eur J Cancer 2010;46:270–83.

FUNDAŢIA BRISTOL-MYERS SQUIBB anunţã acordarea a 5 noi granturi, pe durata a 2 ani, în valoare de aproape 750.000 USD pentru a contribui la îmbunătăţirea compe-tenţelor profesionale ale asistenţilor din domeniul oncologiei, medicinei generale și al sănătăţii publice din România, Republica Cehă, Rusia și Polonia.

Cancerul este a doua cauză ma-joră de deces în Europa. În Europa Centrală și de Est ratele mortalităţii pentru majoritatea tipurilor de can-cer sunt mai mari decât în Europa Occidentală, conform datelor Uni-unii Europene. Printre factorii care determină această discrepanţă se

numãrã gradul scăzut de conștien-tizare și înţelegere privind cancerul de cãtre populaţia generalã, absenţa eforturilor de prevenţie și screening a cancerului și resursele limitate de asistenţă medicală din regiune.

“Asistenţii medicali pot să in-�uenţeze rezultatele tratamentului și să îmbunătăţească calitativ viaţa pacienţilor cu cancer și a familiilor acestora” spune John Damonti, pre-ședintele Fundaţiei Bristol-Myers Squibb.

Fundaţia Bristol-Myers Squibb va acorda granturi Bridging Cancer Care™ urmãtoarelor organizaţii: Ho-spices of Hope România (150.002 USD pentru a dezvolta în București

un program-pilot centrat pe asistenţi medicali specialiști ce vor � pregãtiţi sã asigure suport psihosocial și spi-ritual copiilor și tinerilor cu stadii avansate de cancer și vor bene�cia de colaborarea unui medic pediatru), Hospice Casa Sperantei România (149.440 USD pentru a crește accesul la serviciile de asistenţă paliativă al pacienţilor cu cancer din zonele rurale din România; proiectul este centrat pe sporirea conștientizării legate de îngrijirea paliativă și creșterea nive-lului de cunoștinţe și competenţă în rândul asistenţilor și a altor furnizori de asistenţă medicalã), Triedinstvo din Rusia (143.953 USD), Russian Nurses Association (149.946 USD)

și Conferinţa Internaţionalã privind Asistenţa în Cancer din Republica Cehã și Polonia (150.000 USD).

Despre Fundaţia Bristol-Myers Squibb

Misiunea Fundaţiei Bristol-Myers Squibb este de a contribui la redu-cerea discordanţelor în acordarea de îngrijiri medicale prin conso-lidarea capacitatilor personalului medical din comunitate, integrarea asistenţei medicale și a serviciilor de suport din comunitate și atragerea comunităţilor în activităţile de luptă împotriva bolii. Pentru informaţii suplimentare accesaţi www.bms.com/foundation. l

CEA APARȚINE GRUPULUI AN-TIGENELOR ONCOFETALE care sunt produse în perioada embrionară și fetală. În timpul dezvoltării embri-onului, CEA se formează în pancreas și în tractul gastrointestinal ca un antigen de suprafață celulară. Sinteza CEA este supresată după naștere și, în consecință, valorile acestuia sunt scăzute la adultul sănătos (apare în cantități foarte mici în țesutul intes-

tinal, pancreatic și hepatic). Creșteri semnificative ale

concentrației CEA sunt întâlnite în diverse neoplazii (cancer colorectal, pancreatic, gastric, pulmonar, mamar, cervical, ovarian). Determinarea CEA în lichidul cefalorahidian poate � utilă în diagnosticarea unor tumori primare și secundare ale sistemului nervos central, iar dozarea lui în lichidul pleural este utilă în diagnosticul pleureziilor paraneoplazice din carcinoame pul-monare, mamare, digestive și ovariene (în asociere cu CA 125).

CEA nu poate � folosit în scop

de screening. Creșteri ușoare sau moderate

(rar peste 10 ng/mL) sunt întâlnite la fumători și în unele afecțiuni benig-ne ale intestinului (colită ulceroasă, boala Crohn, polipoze), pancreasului (pancreatite), �catului (ciroza he-patică, hepatita cronică), rinichilor (insu�ciență renală), plămânilor (em�zem pulmonar) și glandelor mamare.

Creșteri: Valori crescute se în-tâlnesc în:

- neoplasme, de obicei cancerul colorectal dar și în melanom, limfom,

cancerul de sân, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezică urinară și de col uterin;

• afecțiuni benigne, incluzând in�amațiile osoase, pancreatita;

• afecțiuni hepatice - de etiologie etanolică, ciroză hepatică, hepatită cronică activă, icterul obstructiv;

• aproximativ 33-35 % din cazuri și la fumători;

• alte boli: insuficiența renală, boala �brochistică a sânului.

Scaderi: fără semni�cație clinică. l

ACE (Antigenul Carcino Embrionar)DR. SORIN NEȘTIANU

Fundaţia Bristol-Myers Squibb anunţă cinci noi granturi pentru îmbunătăţirea competenţelor de îngrijire în cancer în Europa Centrală şi de Est

ONCOLOGIE | MEDICAL MARKET | 21

Page 12: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

ARTICOLE DE SPECIALITATE

o schimbare a frecvenței pentru unul dintre modurile de vibrare.

Pentru detectarea cantităților mici ale acestor markere, este măsurată diferența dintre frecvențele celor două moduri de vibrare. Teoretic, acest dis-pozitiv permite detectarea unei singure molecule, care se lipește de suprafața discului.

„Suntem încrezători că această nouă tehnologie are potențialul să îmbunătățească tratamentele viitoare ce vizea-ză vindecarea acestor forme de cancer”, a declarat profesorul Calum McNeil, șeful proiectului.

C ERCETĂTORII DE LA NEWCASTLE UNIVER-SITY au venit cu ideea

folosirii unui disc minuscul, cu diametru mai mic decât a zecea parte dintr-un milimetru, a că-rui suprafață este acoperită cu diferite tipare de ADN sau pro-teine care fac ca markere speci-�ce să se lipească de suprafața acestuia.

Discurile sunt făcute să vi-breze electronic în două moduri. Când un marker speci�c cance-rului se lipește de suprafața dis-cului, greutatea inegală duce la

„Diagnosticarea la timp și monitorizarea e�cientă a can-cerelor este recunoscută ca �-ind printre factorii cheie care duc către un rezultat pozitiv. În plus, tehnologia ar putea furniza specialiștilor indicii despre cea mai potrivită terapie, mai ales că aceste dispozitive vor putea � ușor conectate la rețeaua spi-talului, Internet sau la telefonul mobil”, a mai spus McNeil.

Ideea pentru aceste discuri vibrante a venit în urma dez-voltării de micro-giroscoape, ce sunt acum implementate într-o multitudine de dispozitive,

echipamente de navigație și air-bag-uri la mașini, ce detectează mișcarea.

Componenta de bază a aces-tor micro-giroscoape constă într-un disc vibrant a cărui for-mă trebuie să �e perfectă pentru a da rezultate corecte. Profeso-rul McNeil și-a dat seama că un disc aproape perfect ar putea � transformat într-un dispozitiv de cântărire extrem de precis. l

Sursa: http://news.so�pedia.com/news/Dispozitivul-portabil-capabil-sa-detecteze-diferite-for-me-de-cancer-ro-15681.shtml

Dispozitivul portabil capabil să detecteze diferite forme de cancer. O nouă armă în arsenalul doctorilorDoctorii vor avea în curând la îndemână un dispozitiv portabil capabil să detecteze diferite forme de cancer, dar și alte boli cauzate de bacterii.

22 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Page 13: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

24 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

INTRODUCEREDUREREA ESTE, DUPĂ ASTENIE, cel mai frecvent simptom întâlnit la pacienţii cu cancere avansate1. 70-90% dintre pacienţii cu cancere avan-sate prezintă durere necesitând tratament opioid2. Dintre toate simptomele, durerea și, în mod special, cea severă este poate cel mai frecvent asociată cu cance-rul și generează cel mai mare distress (suferinţă) pentru pa-cienţi și familiile lor. De aceea, managementul durerii cronice neoplazice are o importanţă ma-joră în ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu cancer.

Aplicarea în practică a prin-cipiilor de tratament descrise de scara OMS permite un control al durerii la mai mult de 90% din-tre pacienţi3. Deși este introdusă încă din 1980, simplă și ușor de aplicat, scara OMS a cunoscut în România două obstacole majo-re în aplicare: legislaţia opioidă, extrem de restrictivă până de curând și, legat intim de aceas-ta, importante de�cite educaţio-nale privind terapia durerii. Din fericire, de aproximativ 4 ani a intrat în vigoare noua legislaţie opioidă, care permite un trata-ment modern al durerii. De la acel moment, a început un efort educaţional important pentru a schimba percepţia medicilor asupra tratamentului cu opio-

ide, alterată de peste 30 ani de restricţii, care au dus la opioido-fobie. Spre exemplu, de cursurile privind utilizarea si prescrierea opioidelor au beneficiat până acum peste 3500 de medici de diferite specialităţi, potrivit dr. Daniela Moșoiu, președintele Asociaţiei Naţionale de Îngriji-re Paliativă. Dar mai sunt multe lucruri de făcut și progresele vor � lente, deoarece e nevoie atât de educaţie cât și, mai ales, de schimbarea unei mentalităţi, ceea ce necesită timp.

GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII CRONICE DIN CANCERUN PAS ÎNAINTE A FOST DEJA FĂCUT ÎN 2008, când Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a adoptat ghidul de tratament al durerii cronice din cancer. Acesta conţine principi-ile generale de tratament, bazate pe scara de analgezie OMS. În cele ce urmează, vom puncta as-pectele esenţiale ale acestui ghid.

Evaluarea atentă a durerii, pentru a determina tipul și intensitatea acesteia, cu toate dimensiunile acesteia (fizică, funcţională, psihosocială și spi-rituală, pe scurt evaluarea dure-rii totale), este prima etapă, fără de care nu putem discuta despre un tratament e�cient. Evaluarea trebuie efectuată în dinamică, folosind un instrument simplu, cum ar � scala numerică sau cea analog-vizuală (�g. 1).

Pentru a se utiliza eficient scara analgezică OMS, anal-

gezicele trebuie selectate în funcţie de evaluarea iniţială, iar doza trebuie titrată potrivit concluziilor reevaluării regulate a răspunsului la tratament. Tra-tamentul antialgic trebuie să în-ceapă cu medicamentele de pe treapta scării analgezice OMS (�g. 2) corespunzătoare severită-ţii durerii. Medicaţia analgezică pentru o durere continuă trebuie prescrisă regulat și pro�lactic, nu „la nevoie”.

Pacienţii cu durere ușoară (treapta I după OMS, cores-punzătoare unei intensităţi a durerii, evaluate pe scara VAS, de 1-3) trebuie trataţi cu analge-zice neopioide - antiin�amatoare nesteriodiene sau paracetamol. Alegerea preparatului trebuie individualizată, dar nu trebuie uitat că doza antialgică de para-cetamol este de 4-6 g/zi. În caz de efecte secundare gastrointes-tinale sub tratament cu un anti-in�amator nesteriodian, în cazul în care este necesară continuarea tratamentului, se va asocia ome-prazol 20 mg/zi.

Pacienţii cu durere ușoa-ră până la moderată (treapta II după OMS, corespunzătoa-re unei intensităţi a durerii de 4-6) trebuie trataţi cu un opioid slab (codeină, dihidrocodeină sau tramadol), la care se poate adăuga, în majoritatea cazurilor (durere parţial opioid-respon-sivă, cum ar � durerea extero-ceptivă somatică), un antialgic de treapta I OMS (paracetamol sau un antiin�amator nesterio-dian). Dacă efectul opiodului de

treaptă II la doză optimă nu este adecvat, acesta nu va � schim-bat pe un alt opioid slab, ci se va avansa pe treapta III a scării analgezice.

Pacienţii cu durere moderată până la severă (treapta III după OMS, corespunzătoare unei in-tensităţi a durerii de 7-10) trebu-ie trataţi cu un opioid puternic. În România sunt disponibile din această clasă mor�na, oxycodo-na, metadona și fentanylul. Mor-�na, administrată de preferat pe cale orală, este opioidul de pri-mă alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderată până la severă la pacienţii cu cancer. Titrarea iniţială a dozei de antialgic major se efectuează preferabil cu preparate de mor-�nă orală cu eliberare imediată (în România singurul disponibil la ora actuală este preparatul Se-vredol, cu dozele de 10, respectiv 20 mg); se va începe cu 5-10 mg la 4-6 ore dacă nu există contra-indicaţii (în special insu�cienţă renală). Odată ce controlul du-rerii este obţinut cu preparate de mor�nă cu eliberare imedi-ată, trebuie luată în considera-re conversia la aceeași doză de mor�nă, administrată sub formă de preparate cu eliberare con-trolată, sau conversia la doza echianalgezică dintr-un opioid alternativ (în caz de efecte se-cundare intolerabile la mor�nă). Toţi pacienţii trataţi cu opioide pentru durere moderată până la severă trebuie să aibă acces la analgezie pentru durerea inci-dentă (breakthrough), cel mai

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Fentanylul transdermic în terapia durerii cronice neoplaziceCĂI DE OPTIMIZARE A REZULTATELOR TERAPEUTICE

DR. RĂZVAN CURCĂ

Page 14: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

frecvent sub forma preparatelor de mor�nă cu eliberare imedia-tă. Doza trebuie să �e de 1/6 din doza totală zilnică de mor�nă orală și poate � administrată ori-când, asociat analgeziei regulate, dacă pacientul are durere.

La toţi pacienţii trataţi cu

opioide trebuie prescris un tra-tament pro�lactic regulat cu la-xative, care trebuie să combine un laxativ stimulant cu unul de înmuiere. Pe toate treptele scării OMS se pot asocia sau nu coa-nalgetice, în funcţie de situaţie. La pacienţii cu durere neuropată

trebuie asociat un antidepresiv (preferabil triciclic) și/sau un anticonvulsivant (preferabil ga-bapentin sau carbamazepină).

ALEGEREA TERAPIEI OPIOIDE ADECVATEÎN ONCOLOGIE ASISTĂM,

ÎN ULTIMA PERIOADĂ, la schimbarea concepţiei de trata-ment, de la uniformizare (”one-size-fits-all”) la personalizare (”personalized oncology”). Ca și alte tipuri de terapie, și trata-mentul opioid trebuie individu-alizat. Factorii care trebuie luaţi

Fig. 1. Exemple de instrumente de evaluare a durerii: scala numerică şi scala analog-vizuală.

Fig. 2. Scala de analgezie OMS.

26 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

ARTICOLE DE SPECIALITATE

în considerare în personalizarea schemei de tratament sunt: e�-cienţa terapeutică, profilul de reacţii adverse, calea de admi-nistrare și, nu în ultimul rând, preferinţa pacientului. Din acest punct de vedere, opioidul ideal ar trebui să �e cât mai potent, fără reacţii adverse sau cu un minim de efecte de secundare, calea de administrare să �e cât mai simplă și facilă, iar pacienţii să-l prefere.

În cele ce urmează, vom analiza comparativ fentanylul și mor�na utilizând cele 4 cri-terii descrise mai sus. Opioidele mai puternice sunt mai sigure, deoarece, la doze echianalgezi-ce, mai puţine molecule nelegate se leagă de siturile responsabile de depresia respiratorie și de alte efecte adverse. Potenţa fen-tanylului este de 70-100 ori mare decât a mor�nei și, ca urmare, fentanylul are o margine de si-guranţă mai mare comparativ cu mor�na. Marginea de siguranţă largă, durata de acţiune relativ scurtă și depresia respiratorie minimă la dozele analgezice l-au facut analgeticul de elecţie

pentru anestezie. Pe de altă parte, în tratamen-

tul durerii cronice aceste propri-etăţi l-ar face atractiv dacă exis-tă posibilitatea de a se asigura concentraţii terapeutice relativ constante. Iar acest lucru poate � realizat pe două căi: prin per-fuzie continuă sau prin adminis-trare prin sistem transdermic. Liposolubilitatea fentanylului este cea mai mare dintre ago-niștii receptorilor opioizi miu disponibili acum pe piaţă, iar a mor�nei cea mai mică. Deoarece timpul de înjumătăţire (T1/2) și, respectiv, a�nitatea pentru re-ceptorii miu sunt relativ simila-re, diferenţa de comportament și potenţă între cele două opioide este guvernată doar de diferen-ţele de liposolubilitate5. Dato-rită liposolubilităţii foarte mari, fentanylul străbate extrem de ușor bariera hemato-encefalică în ambele sensuri, ceea ce deter-mină debutul rapid al acţiunii și durata scurtă a efectului. În plus, tot datorită liposolubilităţii înal-te, fentanylul are abilitatea de a trece barierele celulare și a ajun-ge în capilarele sangvine, ceea ce îl face potrivit atât pentru calea de administrare transcutanată, cât și pentru calea orală trans-mucoasă. Calea transdermică este potrivită pentru asigurarea prin plasturi a unei concentraţii relativ constante de fentanyl și este, în același timp, facilă pen-tru pacient (doar un plasture

aplicat la 72 ore), ceea ce măreș-te complianţa, în timp ce calea orală transmucoasă este foarte accesibilă pentru tratamentul durerii incidente (breakthrough) prin debutul rapid al acţiunii și simplitate.

În ceea ce privește efectele secundare, datele din literatură arată că fentanylul determină semnificativ mai puţină con-stipaţie și sedare comparativ cu morfina6,7. Și, nu în ulti-mul rând, este preferat de pa-cienţi7,8,9,10. În concluzie, pu-tem spune că există numeroase avantaje care ar justi�ca folosi-rea fentanylului ca alternativă la mor�nă.

OPTIMIZAREA TERAPIEI CU FENTANYL TRANSDERMIC ȘI TOTUȘI, ÎN PRACTICĂ, MULŢI MEDICI descoperă că fentanylul transdermal nu dă în-totdeauna rezultatele așteptate. Există multiple cauze care pot duce la rezultate suboptimale în terapia cu fentanyl transdermic, pe care le vom rezuma mai jos. Din start însă trebuie subliniat, mai ales din considerente de si-guranţă, că fentanylul transder-mic se indică doar la pacienţii care nu sunt opioid-naivi și au un necesar minim de antialgic major echivalent cu 60 mg/24 ore mor�nă orală. Din acest mo-tiv, este recomandabil a se efec-tua iniţial determinarea necesa-rului de antialgic prin titrarea

cu mor�nă orală după regulile prezentate mai sus.

În primul rând, există o in-certitudine asupra calculului dozei echianalgetice de fentanyl, pe care o considerăm cea mai importantă cauză de analgezie suboptimală cu fentanyl. De fapt, chiar și în prospectul medi-camentului original Duragesic® se recunoaște că doza iniţială de fentanyl transdermic, stabilită pe baza tabelului de conversie recomandat de producător (�g. 3), este prea mică pentru jumă-tate din pacienţi. De fapt, doar puţin peste 40% dintre pacienţi constată o analgezie suficien-tă cu prima doză de fentanyl transdermic11. În plus, când privim tabelul de conversie recomandat de producător, re-marcăm intervalele extrem de largi ale dozei de mor�nă reco-mandate pentru o doză dată de fentanyl transdermic. Practica din România și din alte ţări a arătat că acest tabel este un com-promis nefericit între nevoia de siguranţă în utilizare și e�cienţa terapeutică, cu compromiterea celei din urmă. Un studiu multi-centric de conversie directă de la mor�nă orală a stabilit un inter-val net mai redus al palierelor de doză de mor�nă indicate pen-tru o anume doză de fentanyl transdermic12. Spre exemplu, plasturele de 25 mcg/h Donner îl recomandă pentru un necesar zilnic de mor�nă orală cuprins între 30 și 90 mg, comparativ cu 60-134 mg recomandat de prospect.

De asemenea, tot din do-rinţa de a optimiza utilizarea fentanylului transdermic și a individualiza mai bine doza-jul, Breitbard recomandă un algoritm de conversie bazat pe potenţa fentanylului13. Se știe că fentanylul este de 70-100 ori mai potent decât mor�na (fapt con�rmat și de studiul lui Don-ner)12, iar din considerente de

Fig. 4. Tabelul de conversie între morfină orală şi fentanyl transdermic recomandat de Donner12.

Oral 24-hourMorphine(mg/day)

DURAGESIC®Dose(mcg/h)

60-134 25135-224 50225-314 75315-404 100405-494 125495-584 150585-674 175675-764 200765-854 225855-944 250945-1034 2751035-1124 300

Fig. 3. Dozele echianalgetice recomandate de prospectul preparatului original de fentanyl transdermic (Duragesic®).

ONCOLOGIE | MEDICAL MARKET | 27

Page 15: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

siguranţă a fost aleasă rata de conversie 100:1. Ceea ce, tra-dus în cifre, înseamnă că 100 mg mor�nă orală/zi sunt echia-nalgetice cu 1 mg (1000 mcg) fentanyl/zi. (�g.4) De exemplu, dacă un pacient are un necesar antialgic stabil după titrare de 60 mg mor�nă orală/zi, acesta ar avea nevoie de o doză echia-nalgetică de 0.6 mg (600 mcg) fentanyl/zi, ceea ce înseamnă de fapt 600mcg/24ore, adică 600:24= 25 mcg/h. În conclu-zie, 60 mg morfină orală/zi = 25 mcg/h fentanyl transder-mic. Această rată de conversie a fost recent recomandată și de Twycross14, o autoritate în îngrijirile paliative, iar autori-tăţile National Health System din Marea Britanie au început deja să o recomande alături de conversia clasică15. Pentru sim-pli�care, se recomandă rata de conversie 2:1 (de la mg mor�nă orală pe zi la mcg/h fentanyl transdermic), după care doza de fentanyl transdermic ob-ţinută se rotunjește în sus sau în jos, în funcţie de: dozajul plasturilor disponibili pe piaţă (25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h și 100 mcg/h), starea clinică a pacientului și prezenţa sau ab-senţa durerii sub mor�nă orală. Dacă durerea pacientului este bine controlată cu mor�nă orală, doza se va rotunji spre plasturele de fentanyl cu doza inferioară, iar dacă durerea nu este contro-lată adecvat, spre plasturele de fentanyl cu doza superioară. Nu se va schimba doza plasturelui mai repede de 3 zile, iar pacienţii la care se constată o creștere ab-ruptă a dozei de antialgic vor � rotaţi pe un alt opioid. Esenţială pentru succesul terapeutic este doza pentru puseul dureros, care este de 1/6 din doza totală pe 24 ore și se repetă de câte ori este nevoie. Din păcate, nu dispunem în România de fentanyl pentru durerea incidentă (breakthrou-

gh), care este disponibil în alte ţări sub formă de acadele sau spray nazal, și care are o latenţă de doar 5 minute până la apa-riţia efectului terapeutic, com-parabilă cu administrarea iv! Spre comparaţie, mor�na orală cu eliberare imediată necesită aproximativ 30 minute până la apariţia efectului antialgic.

O a doua cauză importantă de analgezie suboptimală cu fentanyl transdermic o consti-tuie selecţia inadecvată a pa-cienţilor. Iar criteriul cel mai important de selecţie este bazat pe particularităţile farmacocine-tice ale sistemului transdermic, care prezintă un debut lent al acţiunii, la aproximativ 12 ore de la aplicare, cu atingerea ni-velului terapeutic la 24 ore și a unei concentraţii stabile frecvent la aproximativ 72-96 ore de la prima aplicare. Deși comod, cu aplicare doar la 3 zile (deși exis-tă un subgrup de pacienţi care necesită schimbarea la 48 ore datorită unei metabolizări acce-lerate), este puţin maniabil și, ca urmare, nu este indicat pentru pacienţii cu un necesar antialgic cu modi�care rapidă. La fel, pa-cienţii cu variaţii importante ale intensităţii durerii pe parcursul unei zile sau care au doar du-reri episodice, chiar severe, nu sunt de ales. Pacienţii cei mai potriviţi pentru fi trataţi cu fentanyl transdermic sunt aceia care prezintă durere moderată sau severă, dar relativ stabilă. Un alt subgrup de pacienţi eli-gibili pentru terapia cu fentanyl transdermic este reprezentat de pacienţii a�aţi în tratament cu alte opioide de treaptă III, care au experimentat efecte adverse greu de controlat (în mod spe-cial constipaţia și sedarea). Iar a treia indicaţie este reprezentată de pacienţii la care, din diferite motive (vărsături, disfagie com-pletă prin tumori digestive sau ORL etc.), calea orală este im-

posibil de folosit.Nu în ultimul rând, educa-

ţia pacienţilor rămâne o cauză importantă de eșec la terapie, �-ind crucială pentru a obţine un control bun al durerii folosind fentanyl transdermic. Câteva lu-cruri trebuie subliniate pentru �ecare pacient în parte:

• Nu se secţionează niciodată plasturele!

• Atenţie la modul de lipire a plasturelui – pe zonă cât mai plată, uscată, neiradiată!

• Atenţie la expunerea plasturelui la căldură, care poate mări incontro-labil rata de absorbţie!

• Atenţie la notarea exactă

a orei și zilei aplicării!• A nu se uita să se dezli-

pească plasturele anterior!Prin respectarea tuturor aces-

tor reguli simple (dozaj corect, alegere corectă a pacientului și, respectiv, instruirea pacientu-lui), pacienţii noștri vor putea pro�ta la maxim de tratamentul cu fentanyl transdermic, un me-dicament valoros și modern în tratamentul durerii cronice din cancer. Și poate nu este lipsit de relevanţă să amintim, în încheie-re, că fentanylul transdermic este cel mai prescris opioid în unele ţări europene (Austria, Croaţia, Italia, Spania), iar în marea ma-joritate a celorlalte este pe unul din primele trei locuri16. l

BIBLIOGRAFIE1. Donnelly S, Walsh D. The symptoms of advanced cancer. Semin Oncol. 1995; 22: 67-72.2. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd

edition, Oxford University Press, 2005; 8.3. Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10

–Year prospective study, Pain 1995; 63:65-67.4. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd

edition, Oxford University Press, 2005; 316-336.5. Howard S. Smith. Current Therapy in Pain, Saunders/Elsiever Philadelphia, 2008;

409-410.6. Staats PS, Markowitz J, Schein J. Incidence of constipation associated with long-acting

opioid therapy: a comparative study, South Med J. 2004 Feb;97(2):129-34.7. Ahmedzai S, Brooks D, TTS-Fentanyl Comparative Trial Group Transdermal fentanyl

versus sustained-release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life, Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-261

8. van Seventer R, Smit JM, et al. Comparison of TTS-fentanyl with sustained-release oral morphine in the treatment of patients not using opioids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin. 2003;19(6):457-69.

9. Iconomou G, Viha A, et al. Transdermal fentanyl in cancer patients with moderate-to-severe pain: a prospective examination. Anticancer Res. 2000 Nov-Dec;20(6C):4821-4.

10. Milligan K, Lanteri-Minet M, Borchert K, et al. Evaluation of long-term efficacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic non-cancer pain. J Pain 2001; 2: 197-204

11. Mary Lynn McPherson, Demystifying opioid conversion calculations: a guide to effective dosing, Amer Soc of Health System 2010; 83-106.

12. Donner B, Zenz M, Tryba M, et al. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain. 1996;64:527–534.

13. Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology. 2000;14:695–705.

14. Twycross R, Wilcock A (eds). Palliative Care Formulary. 3rd Edition. Accessed online at www.palliativedrugs.com 10/02/10

15. Emma Templeman, How should conversion from oral morphine to fentanyl patches be carried out?, South West Medicines Information and Training. Accessed online at http://www.nelm.nhs.uk 24/02/11

16. Centeno C, Clark D, Lynch T, Rocafort J, Greenwood A, Flores LA, De Lima L, Giordano A, Brasch S, Praill D. EAPC ATLAS OF PALLIATIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

28 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Page 16: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

ARTICOLE DE SPECIALITATE

• tumorile care ocupă peste 50% din volumul hepatic

• prezenţa metastazelor ex-trahepatice

• shunt arterio-portal cu debit mare (mai puţin frecvent)

• funcţie hepatică alterată (trombocite<80000/mm3)

• LDH>425UI/l• BRT>2mg/dl• encefalopatie portală

(pentru pacienţii cu me-tastaze apărute pe un �cat cirotic)

• obstrucţie biliară cu bili-rubină serică normală

• prezenţa anastomozelor bilio-enterice sau a sten-turilor biliare (predispun

TRATAMENTUL INTER-VENŢIONAL ENDO-VASCULAr reprezintă o

alternativă efectivă în cazurile nerezecabile (metastaze mul-tiple, dimensiuni mari, func-ţie hepatică alterată, prezenţa cirozei hepatice, alţi factori de risc operator).

Tipurile de tratament in-tervenţional endovascular al tumorilor hepatice sunt :

CHEMOEMBOLIZAREA HEPATICĂ - reprezintă trata-mentul intraarterial hepatic cu substanţe citostatice și material embolic, după cateterizarea se-lectivă a ramurilor segmenta-re care irigă tumora. Metoda permite eliberarea locală, lentă și secvenţială a citostaticului la nivelul ţesutului hepatic, cu ischemie indusă de injectarea materialului embolic.

CHEMOTERAPIA I.A. - constă în injectarea de citosta-tice fără Lipiodol sau Tacho-Comb, este rezervată cazurilor cu ciroză clasa Child C, trom-boza trunchiului portei, shunt porto-sistemic important.

Comparativ cu chemote-rapia sistemică, chemoterapia i.a. prezintă o serie de avantaje: cantitate mai mică de citosta-tic, concentraţie sistemică scă-zută și, consecutiv, reducerea efectelor secundare (inhibiţie medulară, leucopenie).

Există o serie de criterii de excludere a pacienţilor cu tu-mori hepatice:

la bacteriemie cu germeni G”-„)

• pacienţii cu contraindica-ţii de arteriogra�e-DSA

Citostaticele utilizate în tratamentul endovascular al tumorilor hepatice sunt re-prezentate de 5-F-Uracil și Far-marubicin. 5-F-Uracil-ul (500 mg-1000mg, într-o cantitate medie de 750 mg) se injectează în infuzie lentă timp de 30-60 min. Ulterior, Farmarubicinul (60 mg) mixat cu Lipiodol 1,5-8 ml vor � introduse pulsatil. Lipiodolul și Farmarubicinul sunt mixate prin metoda „ro-binetului”.

Lipiodolul este o substanţă de contrast liposolubilă, vehi-

cul al citostaticelor și agent em-boligen. El stagnează în vasele tumorale săptămâni sau chiar luni și eliberează lent, secven-ţial, citostaticul - cunoscutul efect „slow-release”.

Injectarea citostaticelor este urmată de injectarea materia-lului emboligen reprezentat de TachoComb/Gelitaspon, prin care se realizează ocluzia vase-lor hepatice segmentare și sub-segmentare care irigă tumora.

O alternativă terapeutică la chemoembolizarea hepati-că este injectarea de hepasfere absorbabile într-o suspensie de Farmarubicin, consecutiv infuziei de 5-F-Uracil.

IMPLANTAREA REZER-VORULUI SUBCUTANAT pentru infuzia hepatică de citostatice este o alternativă importantă, mult mai bine tolerată de pacient, la celelalte procedee de tratament inter-venţional endovascular. Pa-cienţii selectaţi pentru acest procedeu sunt cei care au in-dicaţie de chemoterapie i.a. și o anatomie vasculară hepatică ce permite poziţionarea în condi-ţii de siguranţă a cateterului de infuzie la nivelul arterei hepa-tice proprii sau a unui ram he-patic, în funcţie de localizarea metastazelor.

La 1-2 zile de la implanta-rea rezervorului se poate efec-tua prima cură de citostatice. Comparativ cu implantarea chirurgicală, metoda endovas-culară este mai bine tolerată, se efectuează sub anestezie locală cu Xilină, se evită complicaţiile postoperatorii și, cel mai im-portant, se reduce mult durata spitalizării. l

Tratamentul intervenţional în tumorile hepatice maligne

DR. BOGDAN POPAMedic primar – Radiologie Intervenţională

30 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE30 | MEDICAL MARKET | ONCOLOGIE

Page 17: Supliment ONCOLOGIE 2012-2013

Recommended