Date post: | 19-Jun-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | adinapaula |
View: | 5,049 times |
Download: | 4 times |
MEDICAŢIAMEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIV ANTIHIPERTENSIVĂĂ
MedicaMedicaţia aparatului ţia aparatului cardiovascularcardiovascular
TENSIUNEA ARTERIALĂTENSIUNEA ARTERIALĂ
FACTORI
Cardiac (debitul cardiac)
Vascular (tonus vascular)
sanguin (volemie)Reglarea
tensiunii arterialeMecanism
nervosMecanism
umoral
SNV (simpatic şi parasimpatic);
centrii hipotalamici anterior (parasimpatic, vasodilatator) şi posterior (simpatic, vasoconstrictor);
reflexe baroreceptoare;
reflexe chemoreceptoare
substanţe endogene vasoconstrictoare (catecolamine, angiotensina II, vasopresina);
substanţe endogene vasodilatatoare (acetilcolina, bradikinina, vasopresina);
sistemul renină-angiotensină-aldosteron
CLASIFICAREA MEDICAŢIEI ANTIHIPERTENSIVECLASIFICAREA MEDICAŢIEI ANTIHIPERTENSIVE
1. ANTIHIPERTENSIVE NEUROTROPE SIMPATOPLEGICE
INHIBITOARE ALE SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC CU MECANISM CENTRAL:
agonişti 2-presinaptici şi I1-imidazolinici presinaptici – clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina, gunabenz);
-adrenolitice (cu acţiune centrală şi periferică);
neurosimpatolitice (cu acţiune centrală şi periferică): reserpina, -metildopa;
-blocante (1-blocante selective)
-adrenolitice;
ganglioplegice (mecamilamina, trimetafan)
Inhibitoare ale terminaţiilor simpatice periferice: guanetidina, reserpina (în parte).
2. ANTIHIPERTENSIVE cu ACŢIUNE VASODILATATOARE DIRECTĂ
MUSCULOTROPE
arteriolodilatatoare: hidralazina, minoxidil, diazoxid;
vasodilatatoare arteriolovenoase: nitroprusiat de sodiu;
BLOCANTE ALE CANALELOR DE Ca2+;
3. INHIBITORII SISTEMULUI RENINĂ-ANGIOTENSINĂ
INHIBITOARE ALE ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI;
ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR AT1 ai angiotensinei II 4. DIURETICE
Tiazidice şi similare farmacologic (tiazid-like);
de ansă (furosemid, bumetanid, acid etacrinic);
antialdosteronice :antagonişti competitivi – (spironolactona, canrenona, acidul canrenoic) şi funcţionali (triamteren, amilorid)
Reglarea tensiunii arterialeReglarea tensiunii arteriale
Rp. Sistemulsimpato-
adrenergic
SNC
+
+
+
+
+
secreţiarenină-angio-tensinogen
Angiotensină I
Angiotensină II
Aldosteron
+Na+
H2O
volemia
debitul cardiac
rezistenţa vasculară periferică totală
Mecanism umoral
Mecanism nervos
Antihipertensiveneurotrope
IECA
Diuretice
Tonusul vascular
Vasodilatatoaredirecte
Agonişti Agonişti 22-presinaptici şi I-presinaptici şi I11-imidazolinici presinaptici-imidazolinici presinaptici
Clonidina
Moxonidina
Rilmenidina
Guanfacina
Guanabenz
Rp 2-presinaptici
Gi
A.C. AMPc NA
( feed-back negativ) tonus simpatic
sedare
NeurosimpatoliticeNeurosimpatolitice
Reserpina
depleţie de catecolamine;
efect lent, durabil;
doze mari - neuroleptic
-Metildopa
stimularea Rp. -2-presinaptici;
formare de falşi mediatori
în HTA forme medii şi severe (precum şi ăn HTA din sarcină)
1. ANTIHIPERTENSIVE NEUROTROPE SIMPATOPLEGICE
1.1.INHIBITOARE ALE SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC CU MECANISM CENTRAL
1.2.Blocante 1.2.Blocante -adrenergice-adrenergice
NeselectiveNeselective
Fenoxibenzamina
Fentolamina
în feocromocitom (asociate cu -blocante);
ca antidot în supradozarea simpatomimeticelor
11-adrenolitice -adrenolitice
selectiveselective
Prazosin
Doxazosin
Terazosin
Trimazosin
Urapidil (are şi proprietăţi agoniste -2-presinaptice şi 5-HT1A)
în HTA;
efecte favorabile în adenomul de prostată;
nu produce tahicardie reflexă;
Influenţează favorabil profilul lipidelor plasmatice
Rolul receptorilor Rolul receptorilor 11 si si 22-adrenergici în reglarea tonusului -adrenergici în reglarea tonusului
vascularvascular
ATP
AMPc
5'-AMP
proteinkinaza A
ADENILAT-CICLAZA
Ca2+
PIP2
IP3
DAG
proteinkinaza C
FOSFOLIPAZA C
FOSFO-DIESTERAZA
-simpato-mimetice
-blocante
-
-simpato-mimetice
-blocante
-
Inhibitori ai fosfodiesteraz
ei
-
VASOCONSTRICŢIE VASODILATAŢIE
muschi neted vascular
-
-+
+
+
+
+
+
1.3. 1.3. Blocantele Blocantele -adrenergice ca-adrenergice ca antihipertensiveantihipertensive
Diferenţe farmacocinetice
şi farmacodinamice
1. Raport hidrofilie/lipofilie
2. Acţiune simpatomimetică
intrinsecă 3. Acţiune chinidinică
4. Cardio-selectivitate
• hidrofile absorbţie scăzută, fără prim pasaj hepatic (BD : 40-50%;
• lipofile absorbţie bună (90%), prim pasaj hepatic intens (BD : 30-40%;
5. Potenţă
• oxprenolol
• celiprolol
• pindolol
• bopindolol
• penbutolol
• oxprenolol
• metoprolol• atenolol
• celiprolol
• metoprolol
Blocantele Blocantele -adrenergice ca -adrenergice ca antihipertensiveantihipertensive
Mecanism de acţiune:
- scăderea debitului cardiac;
- blocarea unor formaţiuni -adrenergice centrale;
- scăderea secreţiei de renină;
- creşterea sensibilităţii baroreceptorilor;
-scăderea eliberării de noradrenalină (anularea feed-back-ului pozitiv)
Avantaje:
-hipertensiune la tineri, cu reninemie crescută;
-HTA asociată cu angină pectorală şi aritmii;
Asocieri avantajoase:- diuretice;-vasodilatatoare directe;- 1-blocante selective, dihidropiridine, neurosimpatolitice
Contraindicaţii:• insuficienţa cardiacă decompensată;• bradicardie excesivă;• bloc atrioventricular;• şoc cardiogen;• angină vasospastică;• sindrom Raynaud;• copii, perioada de alăptare;
2.1. Arteriolodilatatoare HIDRALAZINA, DIHIDRALAZINA- Produc relaxarea musculaturii netede direct, scad rezistenţa periferică cu
scăderea tensiunii arteriale.- Prin mecanism compensator se declanşează creşterea tonusului simpatic cu:
creşterea frecvenţei cardiace
creşte consumul de oxigen
creşte secreţia de renină
creşte secreţia de aldosteron
creşte volumul plasmatic
se instalează toleranţă prin mecanism compensator
2. ANTIHIPERTENSIVE cu ACŢIUNE VASODILATATOARE DIRECTĂ
Efecte secundare:- palpitaţii,acuze gastrice, cefalee
- Polinevrite (antagonizează vit B6 în periferie)- Colagenoze
Utilizări:- Toate formele de HT
- De elecţie în HTA cu azotemie, glomerulonefrită.
CI:- Cardiopatie ischemică
- Tahicardie, - IC, insuf renală: cu precauţie
- Ateroscleroză cerebrală
Alte vasodiltatoare directe Deschizătorii canalelor de K Deschidere: ATP , ADP Deschizătorii canalelor KATPÎnchidere: ATP Închizătorii canalelor KATP
CROMAKALIMPINACIDIL (PINDAC)NICORANDIL: ”efect dublu" - deschiderea canalelor KATP + donor NO MINOXIDIL (LONITEN) – hirsutism. Se utilizează în cazuri refractare la alte
tratamente.DIAZOXID (HYPERSTAT) - cresterea glicemiei (scade eliminarea insulinei
din pancreas)2.2. Vasodilatatoare arteriolo- venoaseNITROPRUSIAT DE SODIU- Eliberare NOUtilizări:-Crize HT grave, cu edem pulmonar-IM sau şoc cardiogen cu umplere crescută a ventricolului stâng şi debit cardiac scăzut.administrat timp îndelungat sau repetat duce la apariţia de efecte toxice datorită acumulării de SCN- în urma metabolizării hepatice.Efecte secundare:-greaţă,vomă, palpitaţii-Contracţii musculare;-Colaps, în caz de supradozare.
2.3.Blocanţii canalelor de calciuClasificare după structură
(1) Fenilalchilamine: •VERAPAMIL, •GALOPAMIL,
2) Dihidropiridine:•NIFEDIPINA•NITRENDIPINA•NISOLDIPINA•AMLODIPINA• FELODIPINA, • ISRADIPINA•NIMODIPINA•LACIDIPINA (3) Benzothiazepine:
• DILTIAZEM
(4) Difenilpiperazine:• FLUNARIZINA• CINARIZINA• LIDOFLAZINA
2. Mecanism de acţiune • Inhibă influxul de Ca++ prin blocarea canalelor de Ca voltaj dependente
Canale de Ca voltaj dependente: tip L (miocard, vase) tip N (neuronal) tip T (neuronal şi muşchi)
3. Efecte farmacologice : (1) Musculatura netedă
a.) vase periferice - relaxare; artere > vene RTP TA b.) coronare - vazodilatare
(2) MiocardFuncţia normală este dependentă de influxul Ca++
a.) nod SA - bradicardie (frekvenţa )b.) nod AV - efect dromotrop negativc.) contractilitate - efect inotrop negativ necesar O2
(3) Muscukatura scheletalăÎn doze terapeutice antagoniştide Ca++ nu influenţează contracţia
EFECTE CARDIOVASCULARE1. Rezistenţa coronariană
NIFEDIPINA > DILTIAZEM > VERAPAMIL2. Rezistenţă vasculară periferică
NIFEDIPINA = DILTIAZEM > VERAPAMIL 3. Efect inotrop negativ
VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPINA4. Activitate asupra nodului SA
DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, tahicardie reflexă)5. Conducerea AV
VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINA fară efect)
4. IndicaţiiAngina pectorală, HTA, tahiaritmii supraventriculare
5. Efecte adverse Vasodilatare extremă hiperemie facială, cefalee, ameţeli
prurit, bradicardie, bloc AV (verapamil), insufcineţă cardiacă6. Contraindicaţii
Allergie,sarcină trimestrul I, lactaţie, şoc cardiogen,stenoză aortică, hipotensiune, bradicardie extremă,IMA, bloc AV (verapamil)
7. Interacţiuni Beta-blocanţi IC, bloc AV Cimetidin, fentanyl efect hipotensor nivelul de chinidină, nivelul de digoxin, cyclosporin Phenobarbital, phenytoin, rifampicin nivelul antagoniştilor Ca++
Blocanţii canalelor de calciu
Peptide inactive
Angiotensinogen
Peptide
+
+
+
+
+
+
+
-blocante
-
-
-
-
-
Inhibitorii ECA
Antagonistii AT1
PGI2
PGE2
Bradikininã Angiotensina II
-
-volemia
Angiotensinã I
Angiotensinã II
Aldosteron
Bradikininã
Enzima de conversie a angiotensinei
Renina
+
tonusul simpatic
Natriurezã RVP
3. Medicamente care acţionează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron
Medicaţie de elecţie în HTA asociată cu:• boli vasculare periferice;• insuficienţă cardiacă (efect miocardo-protector prin prevenirea hipertrofiei ventriculului stâng);• nefropatie diabetică (ameliorarea funcţiei renale, datorită
vasodilataţiei arteriolare glomerulare)
INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE
!!
Sistemul reninSistemul reninăă-angiotensină--angiotensină-aldosteron (SRAA)aldosteron (SRAA)
angiotensinogen
angiotensina I
angiotensină II (ANG II)
ACE
renina
aldosterona
angiotensina III
SRAA- fiziologieSRAA- fiziologie
2 sisteme de renină-angiotensină-aldosteron2 sisteme de renină-angiotensină-aldosteron
Circulant Circulant TisularTisular- ECA la nivel endotelial - chimaza tisularăECA la nivel endotelial - chimaza tisulară
AT IIAT II
Circulantă Circulantă TisularăTisulară
--tt1/21/2 <<1 min - t1 min - t 1/21/2 zile zile- cc: pmol - cc: nmol - cc: pmol - cc: nmol
Efectele AT IIEfectele AT II Modificarea rezistenţei vasculare periferice EFECT PRESOR Modificarea rezistenţei vasculare periferice EFECT PRESOR
RAPIDRAPID- Vasoconstricţie directăVasoconstricţie directă- Stimularea transmisiei noradrenergice perifericeStimularea transmisiei noradrenergice periferice- Creşterea tonusului simpatic centralCreşterea tonusului simpatic central- Eliberarea catecolaminelor din suprarenaleEliberarea catecolaminelor din suprarenale
Modificarea funcţiei renale EFECT PRESOR Modificarea funcţiei renale EFECT PRESOR LENTLENT - stimularea directă a reabsorbţiei de Na la nivelul tubilor proximali- stimularea directă a reabsorbţiei de Na la nivelul tubilor proximali - creşterea secreţiei de aldosteron- creşterea secreţiei de aldosteron - schimbarea hemodinimicii renale - schimbarea hemodinimicii renale
Modificări structurale în sistemul cardio-vascular Modificări structurale în sistemul cardio-vascular HIPERTROFIEHIPERTROFIE- creşterea protooncogenelor- creşterea protooncogenelor- stimularea factorilor de creştere- stimularea factorilor de creştere- creşterea sintezei de matrice extracelulară- creşterea sintezei de matrice extracelulară
3.1 Clasificarea IECA şi principalii parametri farmacocinetici3.1 Clasificarea IECA şi principalii parametri farmacocineticiClasificare în funcţie de structură:Clasificare în funcţie de structură:
1. Cu grupare –SH:1. Cu grupare –SH: - captopril captopril - fentiaprilfentiapril- pivaloprilpivalopril- zofenoprilzofenopril
2. Cu grupare dicarboxil: 2. Cu grupare dicarboxil:
- benazepril benazepril - cilazapril cilazapril - enalaprilenalapril- lisinopril lisinopril - moexipril moexipril - perindopril perindopril - quinapril quinapril - ramipril ramipril - trandolapriltrandolapril
3. Cu conţinut de fosfor: 3. Cu conţinut de fosfor: fosinoprilfosinopril
Farmacocinetica IECAFarmacocinetica IECA Prodroguri, exceptând Prodroguri, exceptând captoprilulcaptoprilul şi şi lisinoprilullisinoprilul
Singurul compus hidrofil este Singurul compus hidrofil este lisinoprilullisinoprilul
Absorbţia perorală diferită.Absorbţia perorală diferită.
- rapid cu Bd mare: - rapid cu Bd mare: captopril,captopril, enalapril, quinapril, ramipril enalapril, quinapril, ramipril
- absorbţie slabă: - absorbţie slabă: benazepril, fosinopril, lisinoprilbenazepril, fosinopril, lisinopril
TT1/21/2 diferit: cel mai scurt diferit: cel mai scurt captoprilcaptopril, cel mai lung , cel mai lung ramipril ramipril
Eliminare: predominent renală, exceptând Eliminare: predominent renală, exceptând spiraprilulspiraprilul (hepatic), (hepatic),
benazeprilul, fosinoprilul, quinaprilulbenazeprilul, fosinoprilul, quinaprilul (renală/hepatică) (renală/hepatică)
Legare de proteine: diferită, se leagă 90%: Legare de proteine: diferită, se leagă 90%: benazeprilul, benazeprilul,
fosinoprilul, spiraprilulfosinoprilul, spiraprilul
FarmacodinamiaFarmacodinamia
Mecanism de acţiuneMecanism de acţiune- IECA se leagă competitiv de enzima de conversie a angiotensinei, IECA se leagă competitiv de enzima de conversie a angiotensinei,
formând un complex. Fixarea se face de cele două sedii de legare formând un complex. Fixarea se face de cele două sedii de legare de pe proteina enzimatică printr-o grupare carboxil şi printr-o altă de pe proteina enzimatică printr-o grupare carboxil şi printr-o altă grupare în funcţie de compus: sulfhidril, carboxil, fosfinat. grupare în funcţie de compus: sulfhidril, carboxil, fosfinat.
- Prin blocarea enzimei de Prin blocarea enzimei de conversie a angiotensinei este inhibată conversie a angiotensinei este inhibată transformarea AT I în AT II şi creşte nivelul de bradikininătransformarea AT I în AT II şi creşte nivelul de bradikinină
ATI Bradikinină ATI Bradikinină ↑↑
ECAECA
AT II AT II ↓↓ IECA peptide inactive IECA peptide inactive
PAI-!, VCAM-1, ET-1, MCP-1 t-PA, NO, PGE2PAI-!, VCAM-1, ET-1, MCP-1 t-PA, NO, PGE2
Efecte principale şi adverse, Efecte principale şi adverse, contraindicaţii, interacţiunicontraindicaţii, interacţiuni
Vasodilataţie – scăderea presiunii arterialeVasodilataţie – scăderea presiunii arteriale
Inhibarea proliferării miocardice şi vasculareInhibarea proliferării miocardice şi vasculare
Indicaţii clasice: HTA, insuficienţa cardiacă, post IMAHTA, insuficienţa cardiacă, post IMA
Indicaţii noi: tratamentul şi profilaxia nefropatiilor (tratamentul şi profilaxia nefropatiilor (predominent
diabetice), ateroscleroză
Efecte adverse, contraindicaţii: alergii, hipovolemie, stenoză bilat. alergii, hipovolemie, stenoză bilat.
de A. renală, astm bronşic, angioedem, neutropenie, de A. renală, astm bronşic, angioedem, neutropenie,
agranulocitoză, hiperkaliemie, icter colestatic, agranulocitoză, hiperkaliemie, icter colestatic, fetotoxicitatefetotoxicitate
Interacţiuni:: K, AINS, Li, prelungirea QTc-droperidol, tioridazin, K, AINS, Li, prelungirea QTc-droperidol, tioridazin,
dolasetron, sotaloldolasetron, sotalol
SISTEMIC TISULAR Ficat Ţesuturi ANGIOTENSINOGENTripsina Renina tisulară (izorenina)Kalikreina Prorenina Catepsina GPlasmină Tonina (Kalikreina rK2)Crioactivare ANGIOTENSINA I Renina renală Enzima de conversie circulantă Enzima de conversie tisulară ( IECA ) (chimaza) ANGIOTENSINA II Carboxipeptidază AminopeptidazăFragmente inactive Fragmente active Receptorii ATII AT III (2-8) (R-AT1, -AT2, -AT3,-AT4) ATIII (1-7) AT IV (3-8)Inactivare prin Răspuns Modulare genică:internalizare celular -angiotensinogen -renină -enzimă de conversie
Efectele IECA în nefropatia diabeticăEfectele IECA în nefropatia diabetică
- - scad TA
- scad presiunea intraglomerulară
- scad hiperfiltrarea
-diminuează sinteza procolagenului, a citokinelor
proinflamatoare
-diminuă depunerea macromoleculelor mezangiale
- încetinesc injuria tubulo-interstiţială
- scad proteinuria
3.2. Clasificarea ARAT3.2. Clasificarea ARAT
Antagonişti competitivi:
- losartanul
- eprosartanul
- telmisartanul
NU SCAD EFECTUL MAXIM ANGIOTENSINIC
(ocuparea unui locus intramembranar care poate fi acoperit de spaţiul ocupat de agonist, disociere rapidă de pe receptor)
Antagonişti necompetitivi:- irbesartanul- valsartanul- candesartanul
REDUC SEMNFICATIV RĂSPUNSUL MAXIM LA
STIMULUL AGONISTULUI(modificări conformaţionale care
previn legarea agonistului, legare strânsă şi disociere lentă)
SALARAZINA-Octapeptid analog AT II- administrată în perfuzie i.v. scade TA la bolnavii cu nivel crescut de renină/angiotensină.-Este agonist parţial al Rp AT II, dar îm prezenţa unei cantităţi mari de AT II funcţionează ca antagonist şi blochează efectele ei.-Se utilizează în scop diagnostic.
II. Antagoniştii receptorilor de II. Antagoniştii receptorilor de angiotensinăangiotensină
Mecanism de acţiune
1. Blocarea receptorilor AT1
2. Modularea canalelor de K+ prin blocarea canalelor K-ATP-dependente din peretele vascular
3. Stimularea R-AT2 prin AT II acumulată, în urma blocării R-AT1 ducând la vasodilataţie
Diferenţa farmacologică in vivo între Diferenţa farmacologică in vivo între ARAT şi IECAARAT şi IECA
ARATARAT IECAIECA
R-AT1R-AT1 Inhibare directăInhibare directă --
Activitate ECAActivitate ECA -- Inhibare directăInhibare directă
Renina Renina plasmaticăplasmatică
↑↑ ↑↑
AT II plasmaticăAT II plasmatică ↑↑ ↓↓
R-AT2R-AT2 Stimulare Stimulare InhibareInhibare
BradikininaBradikinina ↑↑
Tuse seacăTuse seacă NuNu DaDa
Clasificarea ARAT şi parametri Clasificarea ARAT şi parametri farmacocineticifarmacocinetici
Legarea de receptori: antagonişti competitivi şi
necompetitivi
Absorbţie, biodisponibilitate, metabolizare, eliminare
diferită
Prodroguri: losartanul, candesartanul şi olmesartanul
T1/2 scurt: losartanul, valsartanul, eprosartanul
T1/2lung: irbesartanul, candesartanul, telmisartanul,
olmesartanul
Farmacodinamie, indicaţii, efecte Farmacodinamie, indicaţii, efecte adverse, contraindicaţii, interacţiuni adverse, contraindicaţii, interacţiuni
Vasodilataţie, scăderea RVP, scăderea TA, scăderea
secreţiei de aldosteron: ↓ Na+, volemia
scăderea eliberării de NA din vezicule presinaptice,
scăderea eliberării de ET, inhibarea factorilor de creştere,
factorilor chemoatractanţi
Indicaţii: HTA, insuficienţa cardiacă, nefropatii
Efecte adverse=IECA exceptând tusea
Contraindicaţii, interacţiuni=IECA
VVă mulţumesc !ă mulţumesc !