Curs 5 Cancer de Col Uterin

8/21/2019 Curs 5 Cancer de Col Uterin

1/57

CANCERULDE COL UTERIN

Dr. Diana Enchescu


2/57

Etiopatogenie

Infeciile virotice cu Papiloma virus i n mai micmsur cu Herpes virus

Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvattraumatismului sexual rspunde adesea prinprocese displazice

Incriminarea polurii sexuale (frecvenacancerului de col uterin la prostituate, la femei cuactivitate sexual)


3/57

Factori de riscInfecie cu papiloma virus (HPV)

Debut precoce al activitii sexuale

Vrst tnr la prima sarcin,sarcini numeroase,

interval mic ntre sarciniPromiscuitate sexual

Fumat

Nivel sczut socio-economic

Igien deficitar

Factori rasiali, etnici


4/57


5/57


6/57

Frecvena

S-a diminuat n rile cu o organizaremedico-sanitar modern datorit:

Posibilitilor de depistare precoceactiv a strilor precanceroase(displazii, CIN)

Tratrii eficace a strilor precanceroaseDiagnosticrii cancerului de col, n faze

incipiente curabile


7/57

Virus ADN dublu-catenar

Human papilloma virus (HPV)

Tipuri identificate >100

Tipuri oncogenice ~15-20


8/57

Infectia cu HPV

HPV inalt oncogene 16, 18, 31, 45

HPV cu risc oncogen intermediar 33, 35, 39, 51,

52, 56, 58, 59, 68

HPV cu risc oncogen scazut 6, 11determina

condiloame si altele


9/57

Apar la > 75% dintre partenerii sexualiexpui la HPV

Condiloamele genitale


10/57

Infectare

Perioada de incubatie - 4-6 sapt - 8 luni

Dupa 3 luni primele leziuni

majoritatea se vindeca in 6-8 luni fara adezvolta o leziune

Dupa 9 luni pacientele se impart in:paciente aflate in remisie clinica fara aparitiade condiloame. contagiose fata de partenerii

sexualigrupa la care boala persista sau revine dupao vindecare aparenta risc de progresiuneneoplazica


11/57

Programul naional de screening pentrudepistarea precoce activ a cancerul de

col uterinScreeningul pentru depistarea precoce activ a cancerului de col uterinconst n testarea prin metoda frotiului cervico-vaginal Babe-Papanicolaua populaiei feminine, (testare Babe Papanicolau)

Pot fi incluse n program persoanele de sex feminin n vrst de peste25 de ani, care nu au un diagnostic confirmat de cancer de col uterin,asimptomatice sau fr antecedente sugestive pentru patologia decancer de col uterin.

Testarea n cadrul subprogramului se va opri la femeile care au mplinitvrsta de 64 de ani, numai dac acestea au ultimele 3 frotiuri cervico-vaginale Babe-Papanicolau normale.

Nu sunt eligibile femeile care prezint absena congenital a coluluiuterin sau histerectomie total pentru afeciuni benigne i femeilecrora li s-a stabilit diagnosticul de cancer de col uterin sau alte formede cancer genital.


12/57

Obiectivele specifice ale subprogramului sunt urmtoarele:

depistarea cancerului de col uterin n stadii precoce;ndrumarea pacientelor cu leziuni precursoare sau incipiente

ctre servicii medicale specializate de diagnostic i tratament;

creterea gradului de informare a populaiei, pentru utilizareaserviciilor de screening ca metod de depistare precoce acancerului de col uterin la persoane asimptomatice.

Programul naional de screening pentrudepistarea precoce activ a cancerul de

col uterin


13/57

Anatomie patologic

Localizarea primitiv Este, n general, poriunea intravaginal, suprafaa

colului

Mai rar, intracervical

Macroscopic Forma vegetant (papilar) Forma ulcerat, eroziv Forma modular Forma endocervical de obicei ulcerativ-proliferativ

Forma skiroas, cu col scleros, atrofic sau hipertroficMicroscopic

95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular,radiosensibil

5% - epiteliom cilindric glandular sau medular,

radiorezistent


14/57

Examen clinic: leziune vizibil cu ochiul liber

Examinrile paraclinice

Biopsia-obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentnd totodat

un document necesar instituirii tratamentului oncologic

Endofitic(ulcerativ)Exofitic Polip cervical malignizat

Diagnosticul cancerului cervical


15/57


16/57


17/57

Stadializarea cancerului de col uterin FIGO

Stadiul O CIS carcinom in situ

Stadiul I cancer localizat strict la cervix

Ia cancer invaziv identificat numai microscopic

- invazie in adancime max 5mmde MB si latime 7mm

- nu conteaza invazia vasculara sau limfatica

Ibleziune limitata la cervix vizibla sau microscopica

Stadiul II Invazia vaginului dar nu si a 1/3 caudalesi/sau infiltrarea parametrelor dar nu pana la pereteleexcavatiei

IIa invazia vaginului dar fara interesareaparametrelor

IIb invazia parametrelor dar nu pana la peretele

excavatiei


18/57


19/57

Stadiul III Invadarea vaginului in 1/3 inferioara sauinvazia parametrelor pana la peretele excavatiei. Vorfi incluse toate cazurile cu hidronefroza sau rinichinefunctional

IIIa invazia 1/3 caudale vagin dar fara atingereaper excavatiei

IIIb invazia parametrelor pana la per excavatieisi/sau hidronefroza si rinichi mut functional

Stadiul IV Extensia in afara aparatului genital

IVa Invazia vezicala si/sau rectala

IVb Metastaze la distanta sau in afara pelvisului


20/57


21/57

Modalitati de extensie

Extensie locoregionala

- dom vaginal- parametre

- corp uterin

- organele vecine vezica / rect

Extensie limfatica

din ggl de vecinatateggl iliaciggl latero-aortici

Extensie hematogena

- metastaze in viscerele abdominale ! hepatice

- pleura / plaman


22/57

Explorari paraclinice in cancer de col

1. Examenul clinic

ex ob gen

examen ginecologic

examen rectovaginal bimanual invazia septului recto-vaginal

2. Interventii

colposcopie

biopsie

chiuretaj endocervical

conizatie


23/57

Explorari paraclinice in cancer de col

3. Examinari complementare obligatoriiurografie iv

cistoscopie

rectosigmoidoscopie

radiografie osoasa

radiografie toracica

4. Examinari optionale

limfografie

CT

ecografie

RMN

Scintigrafie

Laparoscopie


24/57

Fiziopatologie

Evoluia local nemanifest ndelungat face

imposibil diagnosticarea leziunii mult timp

Apariia primelor simptome metroragii,leucoreeeste legat de extinderea leziunii i

infectarea ei

Apariia dureriloreste legat de invaziaesutului parametrial, cu interesarea

elementelor nervoase ale plexurilor nervoase

Tulburrile generale organicesunt cauzate,mai ales, de interesarea elementelor

anatomice vecine, caracteristic invazieilocoregionale a acestui neoplasm


25/57

Fiziopatologie

Interesarea ureterelor n segmentul lorterminal duce la staz retrograd,hidronefroz, infecie, alterare anatomici insuficien renal

Interesarea vezicii d tulburri micionale,fistule vezico-uterine, cervicale, vaginale

Invazia rectului d tulburri de defecaie,fistule genito-rectale, infectarea

neoplasmului Anemiaeste mai frecvent secundar,

hemoragic dect toxic neoplazic


26/57

Simptomatologie

Stadiul 0

Lipsit de simptomatologie subiectiv

Simptomatologia subiectiv este

necaracteristic, asemntoare cu aunei cervicite sau leziuni banale decol

Diagnosticul se pune pe asociereatuturor explorrilor i, n special,biopsia seriat spaial i uneori ntimp


27/57

Simptomatologie

Stadiul I adesea lipsit de manifestrisubiective; formele vegetante i ulcerate pot sprezinte metroragii i leucoree, mai rar dureriMetroragia= nu are legtur cu menstruaia, se

prezint n general cu snge cu cheaguri; oarecumcaracteristic este metroragia provocat, chiar minim,de un contact sexual, TV, irigaii

Leucoreea= apare legat de o leziune cervicaldeschis; n general, survine cronologic mai trziudect metroragia; las de obicei pete cu lizereu

cenuiu pe lenjerie; n formele mai avansate poatedeveni fetid, sanghinolentDurerea= n general absent; cnd exist, este

necaracteristic, surd, difuz, o senzaie de greutatepelvin


28/57

Carcinomul cervical

Col normal

Orice sngerare cu caracter provocat neritmat de

menstruaie, la o femeie n perioada activ genital,

este un simptom de alarm

Col cu leziune malign


29/57

Investigaii

Investigaii utilizate n stadiul 0 i I

Examenul local abdomino-vaginal i cuspeculul

Examenul citologic vaginal i cervical

Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii,modificri vasculare

Biopsia = diagnosticul de certitudine


30/57

Examenul citologic

Este folosit curent ca:

prim pas n diagnosticul patologiei coluluiuterin (inflamaii,leziuni),

metod de screening i diagnosticprecoce al cancerului de col uterin.

30


31/57

*Descoperit n 1927 de A. Babe i C. Daniel i completat de George Papanicolaou, 1943

Ex. citologic Babe-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)

metod de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului i vaginuluipoate identifica infecia cu HPV, inflamaia, celulele anormale sau celulele

canceroase

se utilizeaz ca metod de screening, graie Programelor Naionale

Indicaiile Pap-testului:

toate femeile odat cu debutul

vieii sexuale sau ncepnd cu

vrsta de 18 ani

examenul trebuie efectuat o dat

pe anAceast metod nu localizeaz

cancerul, ci are valoare pentru stabilirea

diagnosticului

Diagnosticul displaziilor (CIN)


32/57

Examenul citologic

Recoltare corect

Executarea preparatului conform tehnicilor

standardizate de fixare icolorareExaminarea probelor iinterpretarea lor de

ctreun presonal calificat

Redactarea informaiilorfolosind sistemeleactuale de ncadrare a modificrilorcitologice.

32


33/57

Recoltarea probelor

Const n prelevarea celulelor exfoliate la

nivelul epiteliilor de acoperire ale

Endocolului = interiorul colului uterin

Exocolului = exteriorul colului uterin

33


34/57

Recoltarea probelor

Se face:

n primele zile dup terminarea ciclului

menstrual, La 48 de ore de la ultinul du vaginal,

24 ore de la ultimul contact sexual,

La 7 zile de la ultimul trarament vaginal cuovule.

34


35/57

Recoltarea probelor

Se recomand:

Evitarea splturilor vaginale,A tratamentelor vaginale cu ovule sau

creme,

Evitarea contactului sexual cteva zilenainte de recoltare

Evitarea recoltrii n timpul menstrei.

35


36/57

Condiii de prelevare

-

Cremele vaginale 1 sptmn

Duurile intravaginale 48 ore

Contactul sexual 24 ore


37/57

Este o metod ce permite vizualizarea mrit (de 10 pnla 40 de

ori) cu ajutorul unui microscop binocular a leziunilor colului,vaginului i vulveii efecturii biopsiei intite

Colposcop n limba greac: Kolpos = vagin, skopein = examinare

Colposcopia


38/57

Chiuretajul endocervical


39/57

Biopsia

Este necesar pentrudiagnosticul de certitudine i

de apreciere a severitii

leziunilor displaziceReprezint recoltarea

(ciupirea) de fragmente din col

de la nivelul zonei suspectelezionale

Anestezia nu este obligatorie

Risc de sngerare


40/57

Simptomatologie

Stadiul II

Agravarea simptomatologiei subiective dinstadiul I

Examenul obiectiv apreciaz evoluia leziunilor

cervicale n parametru, cu indurarea acestuia(TV), invadarea corpului uterin sau a poriuniisuperioare a vaginului

Stadiul III

Parametrele sunt invadate pn la peretelebazinului, uterul i pierde mobilitatea, vaginuli corpul uterin sunt invadate n grad diferit

Durerea este constant i intens


41/57

Simptomatologie

Stadiul IV

Durerile se menin intense, leucoreea imetroragia se pot accentua

Apar simptome legate de invazia organelor devecintate

Starea general este profund alterat

Local se constat fixarea ntr-un bloc durneoplazic a ntregului pelvis

Cisto- i recto-scopia pot fi utile


42/57

Diagnostic pozitiv

(simptomatologie i investigaii)

Uor de pus n fazele avansate ale leziuniiMetoda examinrilor ginecologice n mas, a

examenelor periodice genitale a femeilor, estesingura metod capabil s depisteze

cancerele de col incipiente


43/57

Tratament

Radical (curativ) radio-chirurgical

Paliativ medical, radioterapic i chirurgical

Tratamentul curativcele 2 modaliti detratament primar sunt: intervenia chirurgical iradioterapia

Stadiul 0

Amputaia de colDac femeia are copii: histerectomia total

cu/fr pstrarea anexelor


44/57

Tratament

Carcinom in situ

Femei tinere care doresc mentinerea posibilitatilor de procreere

conizatie (amputatia de colcomplicatiiobstetricale frecvente)

urmarire la 6 luni - citologie si ulterior la 1 anFemei tinere nulipare care pot fi riguros urmarite - excizie

LASER daca

- zona de jonctiune este bine vizibila

- leziune strict limitata

- accepta o supraveghere stricta

T t t ti


45/57

Tratament curativ

Stadiul I-II considerate cancere de col uterinoperabile

Stadiul IA - carcinom microinvaziv

IA1

Conizaia terapeutic (pentru meninerea capacitii reproductoare)

Fr invazia spaiului limfo-vascular histerectomie extrafascial frexcizie ganglionar

Cu invazia spaiului limfo-vascular histerectomie extrafascial sauradical modificat cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni

IA2 histerectomie radical modificat cu limfadenectomie pelvian

Stadiul IB histerectomie radical cu limfadenectomiepelvian

Stadiul IIA - histerectomie radical cu limfadenectomiepelvian i evoluarea ganglionilor limfatici para-aortici

Stadiul III-IV aparin metodelor paleative; suntconsiderate incurabile

Chirurgia, ca unic metod de tratament, este rezervat

numai pacientelor cu boal n stadiul I i IIA


46/57

Complicaii postoperatorii

Complicaii urinareTraumatizarea i lezarea plexului hipogastric,

vezical cu apariia de retenii de urin, tulburrisfincteriene

Tulburri de vascularizaie a vezicii, celulitapelvin cu cistit i pericistit

Tulburri funcionale i anatomice ale ureterelor

Distensie uretero-bazinetal, hidronefroz,infecie

Complicaii rectale: atonia ampulei rectale


47/57

Complicaii postoperatorii

Complicaii hemoragice i infecioase

Celulit pelvin difuz

Hematom pelvin subperitoneal

Flebit postoperatorie

Complicaii tardive fistule vezicale sau ureterale


48/57

Tratament curativ

Radioterapia postoperatorie la pacientele cufactori de risc nalt

Metastazele n ganglionii limfatici pelvieni

Invazia esutului paracervical

Invazia cervical profund

Margini chirurgicale pozitive

Chimioterapia neoadjuvant

Pentru a micora dimensiunea tumorii naintede histerectomia radical sau de radioterapie

Se utilizeaz: Cisplatin, Vinblastin,

Bleomicin


49/57

Tratament curativ

Radioterapia

Poate fi utilizat n toate stadiile bolii

Planul tratamentului prin iradiere const dintr-

o combinaie ntre:Teleterapie extern pentru tratareaganglionilor regionali i reducereadimensiunii tumorii primare

Brahiterapie intracavitar pentruamplificarea rspunsului la nivelul tumoriicentrale


50/57

Modaliti de radioterapie

Tratamentul pe stadii

intracavitar (cesium) endocervicalextern


51/57

Tratamente paleative(stadiul III-IV)

Tratamentul hemoragiilor mari

Tamponament vaginal hemostatic (deurgen)

Ligatura arterelor hipogastrice

Ligatura arterelor hipogastrice, pedicululuilombo-ovarian i ligamentului rotund

Tratamentul stazei urinare constituite

Nefrostomia

Uretero-colostomia Coffey


52/57

Tratamente paleative(stadiul III-IV)

Tratamentul durerii

Analgezice, opiacee

Tratamentul de ntrziere a dezvoltrii

radium-roentgenterapia


53/57

Urmarire postoperatorie

Hemoleucograma, VSH

Citologie din bontul vaginal

Ex. Clinic: supletea bontului vaginal

Examinari Eco, RMN, CT pentruidentificarea unei recidive

Central pelvineLa distanta


54/57

Evoluie. Prognostic

Cancerul de col uterin invaziv netratat duceobinuit la exit n 12-24 luni, n general prininvazia regional, complicaii

Dup operaie, recidivele apar n mod obinuitpn la 3 ani

Curabilitatea difer n funcie de:

Stadiul n care s-a aplicat tratamentul

Metoda utilizat

Tipul histopatologic de leziune

Factori prognostici


55/57

Factori prognostici

Majori:

stadiul

volumul tumoral

gradingul tumoral

tipul histologic

extensia limfatica si vasculara

Alti factori de prognostic:

invazia spatiilor capilare si a stromei - intervalul liber de boala

adenocarcinoameleprognostic mai prost

trombocitoza prognostic mai prostinfectiile HIVprognostic mai prost

prezenta oncogenelor c-myc prognostic mai prost

P ti


56/57

Supravieuirea la 5 ani pe stadii (%)

Ia = 98

Ib = 90

IIa = 83

IIb = 67

IIIa = 45

IIIb = 36

IVa = 14

IVb = 4

PrognosticEste n funcie de stadiul bolii

Tumor limitat la col (supravieuire la 5 ani: 85%),n cazul afectrii limfonodulilor pelvini, supravieuirea la 5 ani scade la 30-

35%


57/57

Cancerul de col uterin i sarcina

n timpul sarcinii, cancerul i ncetineteevoluia sau chiar este stagnat

Este unanim admis rapida dezvoltare acancerului n lehuzie

Date post:	08-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	dr-diana-enachescu
View:	227 times
Download:	1 times

Curs 5 Cancer de Col Uterin

Documents