7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

1/35

Cancerul mamar

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

2/35

Anatomie

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

3/35

Anatomie

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

4/35

Epidemiologie

cel mai frecvent cancer la femei

a doua cauz de mortalitate prin cancer

1 din 8 femei (12.2%)

o treime din femeile diagnosticate cu cancer de sn mor de aceastboal

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

5/35

Factori de risc Femeie (1% aparla brbat!)

Vrst naintat

Rude (mam sau sor)

APF - ciclul menstrual debut precoce

menopauz tardiv

APF - nateri nulipare

nateri dup 30 ani

Terapii hormonale 30% cretere de risc dup utilizare ndelungat

Contraceptive orale cretere mic a riscului

riscul revine la normal dup ntrerupere

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

6/35

Factori de risc

Expunere la radiaii

Afeciuni mamare

hiperplazie atipic

carcinom intraductal in situ

carcinom intralobular in situ

Obezitate

Diet

gras

alcool

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

7/35

Genetic

BRCA-1

BRCA-2 P53

Her-2/neu

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

8/35

Patologie

Formaiuni tumorale benigne

chist

fibroadenom

hamartom / adenom

abces

papilom

cicatrice radial

necroz grsoas

Papilom

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

9/35

Patologie

Formaiuni tumorale maligne

carcinom ductal (aprox. 80%)

in situ

invaziv boala Paget

medular

mucinos

carcinom lobular (aprox. 10%)

in situ invaziv

limfom

sarcom

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

10/35

Carcinomul ductal

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

11/35

Carcinomul lobular

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

12/35

Semne i simptome mas tumoral cu caracter dominant

scurgeri mamelonare

tegument

ngroat

ncreit

adncit

retractat

coaja de portocal!

mamelon

retractat

escoriaii perimamelonare

modificarea poziiei mamelonului

modificarea dimensiunii mamare

durere / sensibilitate

eritem

leziune mamar persistent

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

13/35

Detecie

Autoexaminarea mamar autoexaminarea lunar a snilor i axilelor poate depista modificri precoce

ar trebui nceput la 20 ani i efectuat lunar

premenopauzal la 5 - 7 zile dup debutul menstruaiei

postmenopauzal, n sarcinn aceeai zi a fiecrei luni

se examineaz tot esutul mamar i axila de ce evit femeile autoexaminarea?team, ruine, lips de informaie

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

14/35

Detecie

Examinarea clinic efectuat de doctor sau o asistent specializat

anual pentru femeile peste 40 ani

cel puin o dat la 3 ani la femeile ntre 20 i 40 ani

mai frecvent la femeile cu risc

Mamografia femeile asimptomatice > 40 ani ar trebui s efectueze anual mamografie

mamografia normalnu exclude total posibilitatea existenei cancerului

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

15/35

Poziionarea filmelor de mamografie

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

16/35

Formaiuni tumorale imagini mamografice

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

17/35

Calcificri

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

18/35

Investigaii

Examen obiectiv

Biopsie

Examen histopatologic tip de celul malign

grading

invazie (vascular, perineural) numr de ggl. excizai / invadai malign

IHC receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu

hemoleucogram

teste funcionale hepatice, renale

CA15-3

Mamografie

RMN mamar

CT cap, torace, abdomen i pelvis

Scintigrafie osoas

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

19/35

Stadializare

Tumora T1: < 2cm

T2: 2 - 5cm

T3: > 5cm

T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastit carcinomatoas (d)

Nodulii limfatici N1: 1-3 ggl. axilari, mobili

N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar i/sau ggl. mamari interni

N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari

Metastazele M0: fr metastaze

M1: cu metastaze

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

20/35

Stadializare

Stadiul IT1N0M0 Stadiul IIAT0-1N1M0T2N0M0

Stadiul IIBT2N1M0

T3N0M0

Stadiul IIIA

T0-2N2M0T3N1-2M0

Stadiul IIIBT4oriceNM0 Stadiul IIICoriceTN3M0 Stadiul IVoriceTorice NM1

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

21/35

Prognostic

Supravieuirea la 10 ani

Stadiul 0 > 95%

Stadiul I 75 - 95%

Stadiul IIA 45 - 85%

Stadiul IIB 40 - 80%

Stadiul IIIA 10 - 60%

Stadiul IIIB 0 - 35%

Stadiul IIIC 0 - 30%

Stadiul IV < 5%

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

22/35

Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin

(fine needle aspiration - FNA) confirm doar existena celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) ghidat ecografic, stereotactic

eficien de peste 90% n stabilirea diagnosticului

existena atipiilor indic necesitatea exciziei

Biopsia incizional n tumori mari, inoperabile

Biopsia excizional n tumori mici

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

23/35

TratamentDepinde de stadiul i tipul bolii

Chirurgie conservatoare (lumpectomie)

radical (mastectomie uni / bilateral) reconstrucie

Radioterapie

Chimioterapie

Hormonoterapie

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

24/35

nlturarea chirurgical a tumorii

limita de siguran trebuie dovedit HP!

poate include evidarea axilar

se nsoete ntotdeauna de RT

tehnica e cunoscut i ca biopsie excizional lrgit

chirurgie mamar conservatoare

cadrantectomie

Lumpectomia

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

25/35

procedur chirurgicalconservatoare

nltur un numr redus de ggl.,de obicei unul singur (ggl. santinel)

dac ggl. santinel nu e invadat,se las axila neatins i se nltur

tumora

dac ggl. santinel e invadat, seevideaz de obicei axila

Biopsia ganglionului santinel

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

26/35

Tipuri de mastectomie

cu prezervarea tegumentului(skin sparing)

radical modificat radical

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

27/35

nlturarea ntregului sn

nlturarea regiunii areolare

nlturarea nodulilor axilari

o singur incizie

muchii peretelui toracic rmn neatini

Mastectomia radical modificat

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

28/35

mastectomie cu prezervarea tegumentului

refacerea masei mamare

implant salin (cel mai frecvent)

esut mprumutat

reconstrucia areolei i mamelonului

poate fi efectuat la momentul mastectomiei sau mai trziu

limitri

duplicatul snului contralateral nu va fi perfectcapacitate redus de a imita consistena iniial a snului

capacitate redus de a imita lsarea natural a snului

nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie

nu pot fi restaurate senzaiile areolare / mamelonare

Reconstrucia mamar

P i P t

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

29/35

Pre i Post

combinare de esut i implant

expanderi implant

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

30/35

Radioterapia

reduce riscul recidivei locale

indicaii: > 3 ganglioni pozitivi invazie extraganglionar tumor > 5 cm lumpectomie

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

31/35

Terapia sistemic

Tipuri de terapie sistemic chimioterapia

terapia intit molecular

hormonoterapia

Indicaii reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)

reduce masa tumoral i crete timpul de progresie spre boala metastatic

Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (n boala metastatic)

Tipul de terapie i evoluia sub tratament depind de:mrimea tumorii

histologie

invazia perineural / vascular

atingerea ganglionar

prezena receptorilor de estrogen sau progesteron

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

32/35

Chimioterapia

regimul chimioterapeutic utilizat depinde de stadiul bolii

indicele de performan

ali factori de risc

combinaii de 1, 2 sau 3 citostatice EC (epirubicini ciclofosfamid)

FEC (5 FU, epirubicini ciclofosfamid)

taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline (doxorubicin, epirubicin)

capecitabin

doxorubicin lipozomal

vinorelbin

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

33/35

Terapia intit

Herceptintrastuzumab anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2/neu) doar 25 30% din paciente supraexprim Her2/neu i pot beneficia de tratament

adjuvant sau paliativ

tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia (paclitaxel)

Avastinbevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF n combinaie cu chimioterapia

Tyverblapatinib inhibitor de tirozin-kinaza doua linie de tratament la pacientele ce supraexprim Her2/neu

dup eecul Herceptin

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

34/35

Hormonoterapia

Supresia produciei glandelor endocrine Agoniti GnRH

blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal oprete sinteza de hormoni sexuali analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

Inhibitori ai enzimelorproductoare de steroizi scad dramatic producia de estrogeni inhibitori de aromataz steroidali(Exemestan, Formestan)

inhibitori de aromataz non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)

Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni

blocheaz efectul hormonal la nivel periferic, n celula int

Tamoxifen

Fulvestrant

blocheaz complet activitatea transcripional a receptorului de estrogen

produce rspuns clinic dup eecul la tamoxifen

7/29/2019 Curs 10 - Cancerul Mamar

35/35

Urmrirea postterapeutic (follow-up)

n primii 3 ani

Anamnez, ex. clinic la 3 luni

Analize uzuale la 3 luni

CA15-3 la 3 luniRx torace la 6 luni

Echo abdominal la 6 luni

Ex. ginecologic la 6 luni

Mamografie la 6 luni

Scintigrafie osoas la nevoieOsteodensitometrie

n anii 4 - 5

Anamnez, ex. clinic la 6 luni

Analize uzuale la 3 luniCA15-3 la 6 luni

Rx torace la 12 luni

Echo abdominal la 12 luni

Ex. ginecologic la 12 luni

Mamografie la 12 luni

Din al 6-lea an

Ex. clinic, investigaii paraclinice - anual