Cancerul Mamar Asist Stef

CANCERUL GLANDEI MAMARE

CANCERUL GLANDEI MAMARE EPIDEMIOLOGIE

• CM = cel mai frecvent cancer la femeile din Europa , SUA , Australia .

• Sex - raport femei : barbati = 100 : 1• Varsta - rar inainte de 20 ani, max 35 - 55

ani• Rasa - incidenta crescuta la rasa alba • Status socio - economic - incidenta

crescuta la femeile cu status socio - economic mai crescut

CANCERUL GLANDEI MAMARE EPIDEMIOLOGIE -

FACTORI DE RISC! 66 - 75 % din cazurile de CM nu prezinta factori

de risc cunoscuti !

• Factori genetici - mutatii BRCA - 1 , BRCA - 2 • Istoric familial• Istoric personal de cancer ( CM , CO , CCR ,

CCU ) • Boli benigne proliferative ale sanului :

hiperplazia ductala sau lobulara atipica – moderata / severa, adenomatoza sclerozanta

CANCERUL GLANDEI MAMARE EPIDEMIOLOGIE -

FACTORI DE RISC• Factori menstruali si reproductivi

( menarha precoce < 12 ani , menopauza tardiva , nuliparitatea , prima sarcina tardiva > 40 ani , lipsa alaptarii la san )

• Expunerea la radiatii • Tratamente hormonale • Factori alimentari - alcool, grasimi / obezitatea• Varsta > 50 ani• Alti fct de risc: expunerea crescuta la UV,

stressul, traumatisme mici si repetate.


EPIDEMIOLOGIE - FACTORI CE SCAD RISCUL DE CM

• Varsta tanara la momentul I sarcini• Lactatie prelungita • Menopauza artificiala inainte de 35 ani• Activitate fizica • Consum crescut de ulei de peste si bogat in

fibre, consum de produse de soia .


ISTORIE NATURALA

• evolutie locala prin invazie directa, din aproape in aproape

• invazie limfatica / capilare venoase• aderenta, eritem, edem ( “ coaja de portocala

“ ), ulceratie, suprainfectie, hemoragie, noduli de permeatie

• metastaze la distanta : PUL, OSS, HEP, BRA, PLE, LYM, etc .

Progresia

unui carcinom ductal

• tumora palpabila - c. m. frecvent • mastodinie - 8 - 10 % cazuri• scurgere mamelonara - 4 - 10 % cazuri• eczematizarea / eroziunile mamelonului• retractia tegumentara sau a mamelonului

CANCERUL GLANDEI MAMARE SIMPTOMATOLOGIE

CANCERUL GLANDEI MAMARESIMPTOMATOLOGIE

• inrosirea sanului, edem ( “ coaja de portocala “ )

• adenopatia axilara - I simptom in 2 % cazuri• edem al bratului homolateral• dureri osoase / semne si simptome pleuro -

pulmonare, cerebrale, hepatice - rar .

CANCERUL GLANDEI MAMARE DIAGNOSTIC

ATENTIE !!!

• Orice tumora mamara poate fi cancer pana la proba obiectiva contrara ( BHP ) – in principiu - orice tumora trebuie operata .

• Nu trebuie intarziat dg definitiv prin aplicarea de

trat hormonal in caz de displazii nodulare / mastoze / mastopatii pseudotumorale

• Nu trebuie neglijata scurgerea mamelonara

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC

• Nu trebuie sa se astepte semnele clasice pt a stabili dg

• Nu se face RT / CT inainte de a avea dg de

certitudine

• Examinarea pacientilor trebuie sa inceapa cu anamneza, inspectie, palpare corecta - ulterior ex paraclinice si de laborator.


PARACLINIC• MAMOGRAFIA -rezultatele concorda cu dg in 95 % cazuri

Indicatii : • prezenta semnelor si simptomelor de boala mamara• ex sanului restant dupa chirurgia conservatoare• ex sanului contralateral dupa dg si trat CM unilateral• ex screening la persoanele cu antecedente familiale (

+ )• paciente cu ADK metastatic cu sediu primar

necunoscut• paciente cu cancerofobie


PARACLINIC

• Ecografia mamara• Ex CT / RMN- nu se recomanda de rutina• RX torace, RX schelet• Scintigrafia osoasa• Ecografia abdominala

CANCERUL GLANDEI MAMAREDIAGNOSTIC PARACLINIC

• Ex CT cerebral• Probe biologice• Markeri tumorali : CA 15 - 3


PARACLINICExamen citologic- citologie exfoliativa ( scurgeri mamelonare ) - punctie aspirativa cu ac fin

( doar la tumorile ce nu au indicatie chirurgicala initiala - T3-4 + uneori, T1-2 agresive )

Daca e ( + ) are valoare de dg de certitudine cand tumora are crt clinice si radiologice de malignitate .

Rezultate fals ( - ) ~ 13 % ! Rezultate fals ( + ) rare < 1 %


PARACLINICEXAMEN HISTOPATOLOGIC• dg de certitudine• are indicatie in tumorile la care chirurgia este

primul pas / ex citologic = neconcludent• sectorectomie - examen extemporaneu la

gheata - indicatie terapeutica ulterioara• informatii furnizate : dimensiunile tumorii,

tendinta la incapsulare, consistenta, aderenta la fascii / m pectoral / tegumente, multifocalitate, starea ggl, G, RE, RPg, tip HP .


CLASIFICARE TNM - AJCCREGULI :

• se aplica numai pt carcinoame • orice caz se verifica HP• in caz de tumori multiple simultane in acelasi san,

se va lua in considerare, pt clasificare, tumora cu cea mai mare categorie de T

• tumorile simultane bilaterale trebuie clasificate independent

• pt categoria de T - sunt necesare : ex fizic, imagistic, mamografic

• pt categoria de N, M : ex fizic, imagistic


CLASIFICARE TNM - AJCC• Tx - tumora primara nu poate fi determinata• T0 - fara evidenta tumorii primare• Tis - carcinom in situ ( DCIS , LCIS , Paget `s )• T1- ≤ 2 cm ( diametru maxim )• T2 - > 2 cm ≤ 5 cm ( diametru maxim )• T3 - > 5 cm ( diametru maxim ) • T4 - tumora de orice dimensiune cu extensie

directa la peretele toracic sau piele ( peretele toracic include coastele, m intercostali si m dintat ant si NU m pectoral ) T4a , T4b , T4c , T4d

Drenajul limfatic


CLASIFICARE TNM - AJCC 2002

• Nx - aprecierea imposibila a afectarii ggl (ex: excizati ant)• N0 - fara metastaze in ggl regionali• N1 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali mobili• N2 - metastaze in ggl axilari ipsilaterali fixati intre ei / la

structurile vecine sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent ( + ) in absenta afectarii ggl axilari ( clinic aparent = ex clinic / imagistic / intraoperator macroscopic + )

• N3 - metastaze in ggl infraclaviculari ipsilaterali + / - ggl axilari sau in ggl mamari interni ipsilaterali clinic aparent( +) + ggl axilari sau ggl supraclaviculari ipsilaterali + / -

ggl axilari sau ggl mamari interni


CLASIFICARE TNM - AJCC 2002

• Mx - metastazele la distanta nu pot fi apreciate• M0 - fara metastaze la distanta• M1 - cu metastaze la distanta• Gx , G1 , G2 , G3 ( Nottingham )


CLASIFICARE TNM - AJCC 2002GRUPAREA PE STADII

• Std 0 - Tis N0 M0 • Std I - T1 N0 M0• Std II A - T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 • Std II B - T2 N1 M0 / T3 N0 M0 • Std IIIA - T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1

M0 / T3 N2 M0• Std IIIB - T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 • Std IIIC - orice T N3 M0• Std IV - orice T orice N M1


CLASIFICAREA TUMORILOR MAMARE

TUMORI EPITELIALE• Benigne : papilom intraductal, adenom al mamelonului,

adenom tubular• Maligne : non - invazive ( Cis ) - intraductal / lobularinvazive - ductal - lobular - medular - mucinos - papilar - tubular - adenoid chistic - secretant

( juvenil ) - carcinom cu celule apocrine - b Paget ( G . Bonadonna - Medicina

Oncologica 2000 )


CLASIFICAREA TUMORILOR MAMARETumori mixte ale tesutului epitelial si conjunctiv

• fibroadenoame• tumora Phylodes • carcinosarcoame

Tumori diverse• tumori de tesuturi moi• tumori ale pielii• tumori ale tes hematopoietice si limfoide• tumori neclasificabile ( G . Bonadonna - Medicina

Oncologica 2000 )


FACTORI DE PROGNOSTIC• forma histologica• grad de diferentiere histologica• varsta pacientelor / rasa• marimea tumorii / sediul tumorii• statusul ggl limfatici ( nr ggl invadati, statia ggl

afectata ) • statusul RE / RP (receptori

estrogenici/progesteronici)• invazia limfatica peritumorala / invazia perineurala• obezitatea / starea biologica a pacientei


• Factori prognostici noi ( de generatia II )– receptorul HER - 2 new ( c - erb . B 2 ) →

supraexpresia = prognostic nefav, factor major de rezistenta la CT / HT

– factor de crestere epidermal ( EGF )– expresia p 53 – markeri proliferativi - fractia S , ploidia AND – proteaze - catepsina D– factorii angiogenezei– micrometastazele in maduva osoasa


TRATAMENT - Consideratii generaleChirurgia - tipuri de interventii

chirurgicale• mastectomia radicala standard - Halstedt• mastectomia radicala largita• mastectomia radicala modificata - Patey• mastectomia simpla tip Madden• mastectomia subcutana• chirurgia conservatoare - tumorectomie /

cvadranectomie

Tipuri de interventie chirurgicala

CANCERUL GLANDEI MAMARE TRATAMENT -

Consideratii generaleChirurgie conservatoare - CI absolute• tumori cu dimensiuni > 5 cm• sarcina / mastita carcinomatoasa • cancere multifocale / multicentrice

• CM la barbat• RT prealabila• recidive dupa interventii chirurgicale conservatoare• incapacitate tehnica de a obtine margini de rezectie

negative • incapacitate de a administra /termina o RT de calitate• prezenta microcalcificarilor difuze mamografic

Chirurgie conservatoare - CI relative• tumori cu dimensiuni de 3 - 5 cm• leziune centrala retromamelonara• tumora mamara profunda• boli de colagen• raport redus san / tumora• pacienta ce nu poate fi urmarita


Consideratii generale

RADIOTERAPIA in CM • RT adjuvanta postop.

Ind : paciente cu risc crescut de recidiva locala ( margini de rezectie + , dimens tumorale > 5 cm / fixare la peretele toracic, N1 ≥ 4 + )

• RT adjuvanta a sanului restant in cadrul trat conservator

• RT preoperatorie - in tu . local avansate initial , inop in cadrul unui trat multidisciplinar / in mastita carcinomatoasa

• RT paliativa - recidive, M1, supresie ovariana


Consideratii generale

CANCERUL GLANDEI CANCERUL GLANDEI MAMAREMAMARE TRATAMENT - TRATAMENT -

Consideratii generaleConsideratii generale


TRATAMENT - Consideratii generaleCHIMIOTERAPIA

• Monochimioterapia - adm doar la femeile > 70 ani care nu mai raspund la HT ( ADB , Taxol , Taxotere , CTX , CDDP , CBDCA , 5FU , MTX , VLB , BCNU / CCNU )

• Polichimioterapia - FEC / FAC , EC / AC , CMF

HORMONOTERAPIA - Mijloace de HT• Ablatia ovariana ( radiologica / chirurgicala )• Antiestrogeni :Tamoxifen• Hormoni progestinici : Megestrol acetat ( Megace ) Medroxiprogesteron

acetat• Inhibitori de aromataza

- neselectivi - Aminoglutetimida

- selectivi - Anastrazol ( Arimidex ), Letrozole ( Femara ), Vorozol, Hidroxi - androstendion ( Formestane ) / Lentaron, Exemestane ( Aromasin )

• Analogi de h. hz . gonadotropi - Goserelin acetat ( Zoladex )


TRATAMENT - Consideratii generale

STADIU I, II, III A

CHIRURGIE ( conservator + evidare ggl axilara + RT postop / MRMP sau MTM + / - RT )+ TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC + / - CT , HT


TRATAMENT MULTIMODAL

Factori de prognostic pt recidiva locala• dimensiuni tumorale ≥ 2 cm , G2,3 , ≥ 4 N ( + )• tumori multicentrice• componenta intraductala extensiva• margini de rezectie pozitive• invazie limfatica ( + ) • invazie microscopica cutanata / mamelonara ( + )• prezenta necrozei tumorale ( comedo )• varsta < 35 ani • incertitudini asupra bilantului initial, a ex HP sau

a calitatii interventiei chirurgicale




TRATAMENT MULTIMODAL Factori de prognostic pt recidiva la distanta

• dimensiuni tumorale > 2 cm• G2,3 • N ( + ) • RE ( - ) • invazie vasculara• varsta < 35 ani

STADIU III B , III C* ( LOCAL AVANSAT ) - Algoritm de tratament :

Biopsie ( FNA ) - CT agresiva 3 - 4 cicluri / pana la obt raspunsului maxim - cuantificarea si evaluarea raspunsului-

- raspuns complet / partial : mastectomie sau posibil conservator - CT adj - RT - TAM 5 ani ( daca RE + )

- fara raspuns / progresie : = mastectomie ( dc e operabil ) - RT = CT alternativa - raspuns - mastectomie - RT - TAM

- fara raspuns - RT - mastectomie - TAM




TRATAMENT MULTIMODALMASTITA CARCINOMATOASA T4d

Algoritm de tratament• Diagnostic ( + ) → CT ( antracicline - 3 -4

cicluri ) → evaluare → = raspuns → mastectomie / RT → CT adj ( taxani x

4 ) → RT= fara raspuns / inoperabil → CT ( taxani x 4 ) → *operabil → mastectomie → RT

*inoperabil → RT


TRATAMENT MULTIMODALSTADIU IV - ALGORITM DE TRATAMENT • Paciente cu risc scazut ( interval liber de boala

lung, RE / RP +, fara M1 viscerale, M1 OSS sau tesuturi moi ) → HT → boala refractara la HT → CT

• Paciente cu risc crescut ( boala rapid progresiva, RE / RP -, M1 viscerale ) → CT -- daca nu exista raspuns la CT / ECOG scazut → trat simptomatic si de sustinere .

• Chirurgie paliativa• RT paliativa• Bifosfonati


TRATAMENT MULTIMODALTRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

RECIDIVAT Alegerea trat - fct de :

• statusul RE / RP • sediul recidivei • intervalul liber de boala• raspunsul prealabil la trat si trat anterior• statusul menopauzal


Majoritatea ghidurilor internaţionale de prevenţie precizează următoarele condiţii:

• Vârsta 20-39 de ani – autoexaminare lunară– examen clinic la fiecare 3 ani

• Vârsta peste 40 de ani- autoexaminarea lunară a sânilor - ex clinic la un an- mamografie anuală.

Multumesc

Date post:	20-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	berbece-maria-liliana
View:	645 times
Download:	22 times

Cancerul Mamar Asist Stef

Documents