Patologiachirurgical asnului

Dezvoltarea i evoluia glandei mamareLa natere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se gsete n acelai stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;

Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou nscut, o activitate secretorie tranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern;

Glanda mamar intr ntr-o perioad de linite n care creterea este izometric. Canalele cresc proporional cu restul corpului;

Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe;

Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.

Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici gonadotropin-releasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar;

Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influena hormonilor: E, PRL i a IGF-I;

E i P produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esutului mamar;

Dei exist o mare variaie individual n privina modificrilor fizice la pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desfurate pe o perioad medie de 5 ani.

Stadiul I: areol nepigmentat, uoar proeminen a mamelonului;

Stadiul II: apariia mugurelui mamar, snul i areola proemin;

Stadiul III: creterea n continuare a snului i areolei, fr ca acesta s aib un contur bine delimitat;

Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte;

Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa snului, mamelonul este reliefat.

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUIAmastia: absena congenital, uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor excesive; asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;

Amazia: mai frecvent ca amastia hipoplazia sau absena esutului mamar, mamelonul fiind prezent.

Atelia: absena mamelonului, n condiiile existenei unui esut glandular aproape normal dezvoltat.

Polimastia: prezena de glande mamare supranumerare;se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!

Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile snuluiconst n prezena mai multor mameloane

Asimetria mamar: nu are o explicaie embriologic sau endocrinologic

Structura snuluiGl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali secretori;

Mai muli lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar;

Lobii mamari (15-20) sunt separai de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la suprafaa mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acelai cu nr. ductelor galactofore;

Ductul galactofor este nconjurat de vase i muchi netezi ce confer mamelonului un caracter erectil;

Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape de terminarea lor prezint sinusuri galactofore.

ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULTForma i dimensiunile snului sunt variabile n funcie de factorii genetici, vrst, ras, alimentaie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat.

Greutatea medie: 200-500 mg.Consisten: ferm-elastic flasc;Limite: superior: coasta aII-a i a III-a;- inferior: coasta a IV-a- lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie.Volum: - snii aceleai femei sunt egali n volum,- snul drept poate fi mai mare.

Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaiu intercostal;Form conic, cilindric, sau turtit n funcie de factorii genetici, nervoi, hormonali;Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s-i menin aspectul nfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, fcnd dificil alptarea;Culoarea: roz la nulipare spre nuane de maron rocat n funcie de melanizarea general a corpului.

MamelonulDiferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.- Ombilicat, E-retractat

Areola mamarZon de form circular, aprox. 5 cm. diametru, pigmentat, n jurul mamelonului;Pielea areolei - peri mari izolai la periferie i alii mai subiri spre centru;Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii;Gl sebacee - i mresc volumul n sarcin. Secreia lor uleioas are rol protector n lactaie;n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz;Sub pielea areolei: muchiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului

Areola mamar la nulipar i n sarcin

GLANDA MAMAR STRUCTURA LOBULAR

Lobulii sunt uniti secretorii ale glandei. Structura lor variaz n funcie de statusul funcional;

La femeia adult, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar;

Un lobul conine 10-100 alveole;

Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secreiei laptelui.

Dezvoltarea i diferenierea esutului glandular mamar

UTDL unitatea funcional a snuluiSTROMA

UTDL :Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore;

Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi: - intern: celule epiteliale- extern: celule mio-epiteliale

Stratul intern: epiteliul ducto-alveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A i B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i funcionalDucte alveolare n repaus i n lactaieUnitatea terminal ducto-lobularDuct interlobular conducnd spre UTDL

METODE DE EVALUARE

AnamnezaExamenul clinicFNA - puncia aspraie mamarMamografiaBiopsia

semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii:

orice tumor a snului poate fi un cancer;

nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer

certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afeciune mamar, n special neoplazie, nu este dat dect de un examen histiopatologic care trebuie realizat de fiecare dat, fr amnare, cnd se ridic o asemenea problem

Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual cnd densitatea glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau de reducere a congestiei;

Adevratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice prin contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;

Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nsoi premenstrual de adenopatii axilare;

Femei sub 30 ani: glanda are structur dens

Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos

Anamneza Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 aniDe ct timp a fost observat formaiunea, relaia dintre aspectul ei si ciclul menstrual, modificarea dimensiunii - cresterea tumorilor benigne este lent - tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile - creterea brusc, rapid de la nceput evoc posibilitatea unei tumori maligne, o tumor poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evoluie rapidDurerea - formaiunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezentUltima menstruaie - important deoarece formaiunile care apar n primele dou sptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat nainte de menstruaierelatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu?Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar? ce aspect a avut?Antecedentele genitale - pubertate, apariia ciclurilor menstruale, frecvena, regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, alptarea, menopauzaAntecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afeciuni mamare sau intervenii chirurgicale asupra glandei mamareurmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv

Examenul clinic - inspeciaexaminarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului, periodicitii, cantitii uurinei de producere (spontan sau la presiune)inspecia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condiii de iluminare corespunzatoare i n pozie seznd sau n otostatism cu membrele superioare n repaus si apoi ridicate n suspielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr evideniind retracia tegumentului sau a mamelonului de formiunea tumoralstarea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulceraie sau o formaiune tumoral la acest nivelreeaua venoas subcutanat,l mai accentuat la snul bolnav la inspecie se observ existena pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezenei unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor lrgii deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii constituionale ea poate fie simetric i atunci sa nu aib nici o semnificaie patologicretracia mamelonului sau modificarea sa de poziie este foarte important fiind determinat de fixitatea sa de ireductibilitatea la traciune, de accentuarea acestei retracii prin mobilizarea tumorii

Examen clinic - palpareamanevra clasic a lui Velpeau, dinainte napoi, n toate direciile, rotativ, aplicnd lobulii glandulari pe planul toracic palparea se efectueaz cu delicatee, cu palma ntins cu degetele reunite, att n poziie seznd ct i culcatse ncepe de preferin cu partea sntoas care d o senzaie de consisten, o anumit duritate, lobulat uor grunjoasprin palparea prin comparaie se poate aprecia mai uor prezena unei formaiuni intra sau extraglandular, unic sau multipl

forma - de ex. rotunjit, neregulat, aplatizat, etc.dimensiunile - n cmsuprafaa neted, regulat sau nu lobulatmarginile - conturul bine definit sau nuconsistena - moale, dur, chisticmobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i superficiale (tegument).

Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atentsemnul clasic al aderenei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal, are o valoare important dar relativ putnd fi ntlnit i n afeciuni benigne care determin staz limfatic important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este capitonajul care se evideniaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police i indexn mod normal tegumentul poate fi uor plicaturat, n cazul existenei acestei invazii manevra va produce o ncreire carcteristic a tegumentului retractat de procesul tumoralFixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic ( m.pectoral) - manevra Tillaux studiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde contractura muscular se obine punnd bolnava s apropie cu putere braul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n sens transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate

dup stabilirea caracterelor tumorale ale glandei mamare, se practic cercetarea ariilor ganglionare tributarese vor descrie localizarea, numrul, mrimea, mobilitatea, consistena + sensibilitea adenopatiilorprimul releu - axilargrupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-aponevrotic axilar relaxat

Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-brahialului

Grupul scapular inferior se palpeaz uor cu mna n pronaie pe peretele axilar posterior

Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna n supinaie, cu sprijinul minii opuse

Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explorrii grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea uoar cu mna a esutului celular axilar pe unul din pereii explorai

Se va da o atenie deosebit explorrii ganglionilor supraclaviculari i cercetrii adenopatiei ncruciate

FNA - puncia aspiraie se prinde formaiunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau se imobilizeazse inser n centrul formaiunii un ac de calibru 21 ataat unei seringi de 10 sau 20 mlla ptrunderea n formaiune se poate percepe o senzaie de rezisten dur dat de carcinomatunci cnd se ptrunde spre ex. ntr-un chist apare senzaia caracteristic de cdere n golse aspir i apoi se injecteaz pe o lam obinnd un frotiu care va fi examinat de anatomo-patolog

MamografiaCaracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt:forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normalemicrocalcificri la nivelul formaiuniingroarea tegumentelor suprajacente prin edem precoce

Biopsia

prin aspiraie - se realizeaz cu un ac fincu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliznd un ac specialbiopsie excizional chirurgical

Examenul histologic

seciunile la parafin: - esutul este mai nti inclus n parafin i fixat iar apoi se secioneaz i se coloreaz - procesul dureaza 3-4 zileseciunile congelateesutul proaspt este congelat i secionat imediat diagnosticul histologic este disponibil in general dupa 15-20 minutecalitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina

Boli inflamatorii acute ale snuluiAbcesul tuberos - proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areoleiAbcesul premamar - aparin esutului adipos premamarAbcesul glandei mamare sau mastita acuta - cea mai frecvent form de inflamaie acut a glandei mamare - se poate intlni cel mai ades n timpul lactaiei dar i n afara acesteia

Tratamentul- incizia i drenajul

MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS) apare la femeia tnar reprezentnd o degenescen chistic a glandei mamare cu fibroz asociat

elementul anatomo-patologic de baza este hiperplazia

cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronunat se produc caviti glandulare dilatate chistic

cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca dezvoltare neoformaiile conjunctive intereseaz att acinii ct i spaiul interacinos, constituind varianta anatomo-patologica de fibroz

Clinic - nodoziti alternnd formaiunile chistice i elementele fibroase care pot fi parcelare sau pot cuprinde ntreaga gland, adeseori dezvoltndu-se bilateral

Consistena este aspectul de alice de plumb.

Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara, galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita cronic, chist solitar, neoplasmul mamar

Tratamentul - conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta ulterioar

Tumorile benigne ale glandei mamareadenom, fibrom si fibroadenom75% din totalitatea tumorilor mamare benigneFibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile n vrst se caracterizeaz prin predominena esutului fibros care se proiecteaz n lumenul ductelor de la nivelul adenomuluiFibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de esut adenomatos nconjurate de vrtejuri de esut fibrosFibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tnr, mas lobulat enorm - creterea sa este lent, dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt pstrate, frecventi esutul conjunctiv tumoral se transforma parial ntr-un esut mixomatosClinic - formaiune tumoral bine delimitat, mobil pe planurile profunde i superficiale de obicei n cadranul supero-externafeciunea evolueaz lent cu perioade de cretere i de staionareTratament - chirurgical

Chistul solitar

forma localizat de mastoz fibrochisticconst dintr-un chist unic, mare.chistul are o individualitate anatomo-patologic net: perete propriu format la exterior de esut conjunctiv dens, la interior tapetat cu epiteliu cilindric sau cubicprocesul inflamator din jur puin exprimatClinic afeciunea intereseaz femeile n preclimax - formaiune tumoral rotund bine delimitat, sensibil dureroas la palpare, far conexiune cu tegumentul sau straturile profundedin cauza secreiei progresive de lichid tumora devine dur crescnd rapid.secreia mamar i adenopatia lipsescTratamentul = chirurgical

Mastita cu plasmociteafeciune rar cu etiopatogenie neclarapare la civa ani de la alptaremicroscopic esutul glandular i interstiial este infiltrat cu plasmociteare potenial crescut de degenerare malign

Neoplasmul de snetiopatogenieneoplasm hormono-dependentneoplasm estrogeno-dependentfactori genetici gradul I de rudenie diagnosticat cu neoplasm mamar implic la persoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamarfactorii locali traumatismele

Clasificarea anatomo-patologic a neoplasmului mamarCarcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafa de seciune, imprecis delimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ n esutul adiacent - prin raclarea suprafeei de seciune aceasta se retract, devenind concav, particularitate care l deosebete de fibroadenomul mamar la care, dup raclare suprafaa devine convex - form a-p. cu grad mijlociu de malignitateCarcinomul schiros - apare ca o tumor de dimensiuni mici, dur, cu mamelonul retractat - datorit bogaiei de travee fibroase, sunt bine delimitate i au o evoluie de mai lung durat - malignitate redusCarcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu dezvoltare rapid, voluminos moale pe suprafa de seciune - n masa tumoral esutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescutCarcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rar, nodului de consistena moale, caviti umplute cu o mas solid de aspectul mucusului

Evoluia dezvoltare local, regional limfatic i generalizare

Extensia se face prinprin contiguitateinvadarea pielii i a planurilor profundeextensia pe cale nervoaseextensie pe cale sanguin - embolii tumorale, neoplasmul mamar este un cancer osteofilextensia pe cale limfatic - limfangita carcinomatos - prin scleroza perilimfatic care se produce i obstruarea vasului limafatic se va dezvolta la nivelul respectiv un proces tumoral care se numete nodul de permeaie

Semnificaia adenopatiei

reacie la toxinele neoplazicereticuloza ganglionar reactional ca ntr-un proces inflamatorinvadarea propriu-zis a ganglionilor de neoplazie

Forme anatomo-patologice microscopice

carcinoame nedifereniate cu grad mare de malignitate carcinoame difereniate cu malignitate mai redusntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai multe forme anatomo-patologice

Clinicdebut cu mult inainte de descoperiretumora, nodulul mamar descoperit intimpltor retracia mamelonuluidurere difuzscurgeri mamelonareeroziuni tegumentare sau mamelonarecretere de volum a snuluiadenopatia axilar

Tumorile maligne vegetante intracanalicularecarcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenom papilifer. anatomo-patologic - leziunea caracteristic const dintr-un numar oarecare de chisturi de mrimi diferite, cu aspect de tumor ncapsulattumora este format din chisturi i membrana conjunctiv care le delimiteaz de restul esutului glandular, iar coninutul chistului are aspect sanguinolentClinic - scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent prin mamelon-formaiune tumoral situat central, sub mamelon, bine delimitat elastic de mrimi diferiteTratamentul - chirurgical

Forme clinice cu evoluie particular - evoluie gravMastita carcinomatosa Klotz-Volkmann - apare la femei n perioada de lactaie, afecteaz ambele mamele care cresc repede n volum devin dureroase cu circulaie colateral abundent, consistent dur la palpare - ganglionii sunt afectai de la nceputNeoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii, evoluie rapid, generalizare timpurieNeoplasm mamar bilateral (simultan, succesiv dup 2 ani)neoplasmul anului submamarneoplasmului cadranelor interne

TNM

T1=0-2cm T1a=fr fixare la fascia sau muchiul pectoralT1b=cu fixare la fascia sau muchiul pectoralT2=2-5cm T2a la fel ca la T1aT2b la fel ca la T1bT3=>5cmT3a la fel ca susT3b la fel ca susT4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, muchi intercostal, dinat anterior)T4a cu fixare la peretele toracicT4b cu edem, infiltraie sau ulceraie a pielii snului (inclusiv aspectul de coaj de portocal)T4c cu caractere comune T4a i T4b/

Categoria N

N0 - nu se palpeaz ggl n axil homolateralN1 - ggl axilari homolaterali palpabili, mobiliN1a - cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu are metastazeN1b - cu caracter clinic de metastazN2 - ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la formaiuni anatomice vecine i care clinic au carcater metastaticN3-ggl infra sau supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereaz metastazeCategoria M

M0 fr metastazeM1 cu metastaze

Tratament

ChirurgicalRadioterapieChimioterapieHormonoterapie

Tratamentul chirurgical

LumpectomiaMastectomia parialMastectomie simpla sau totalMastectomie radical modificatMastectomie radical

Chimioterapiaciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF)ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF)epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter )doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF

RadioterapiaRadioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalt administrat n scopul de a distruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplaziceRadiaiile pot fi emise de aparate externe (iradiere extern) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct n tumor (iradiere interna sau implant radioactiv) - brachiterapie

ImunoterapiaTrastuzumabul (herceptinul) se ataeaz de o protein promotoare a creterii, ca HER2/neu, care este prezent n cantiti mici pe suprafaa celulelor mamare normale i a celulelor maligneexprim masiv aceasta protein, care determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid a canceruluiHerceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutnd totodata sistemul imun s atace mai eficient celulele neoplazice