Curs 1 - EpidemiologieINTRODUCERE IN EPIDEMIOLOGIEDEFINITIE

Stiinta medicala care se ocupa, in cadrul unor cooperari multidisciplinare, cu identificarea si neutralizarea factorilor de agresiune pentru sanatate, depistarea si lichidarea proceselor epidemiologice si cu elaborarea si evaluarea programelor de protectie globala a sanatatii. Termenul provine din: epi = peste; demos = popor, grup, colectivitate. Epidemiologia ca stiinta a medicinei preventive se ocupa cu problemele sanatatii si bolii la nivel populational.

DEFINITIA MEDICINEI PREVENTIVE Este un domeniu specializat al practicii medicale, care include discipline distincte, care au in vedere grupuri populationale definite. Scopul acesteia este: promovarea si mentinerea sanatatii si a starii de bine; prevenirea imbolnavirilor; prevenirea incapacitatii; prevenirea decesului prematur;

ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI Medicina la inceputurile ei a fost predominant preventionala. Omul dintotdeauna s-a preocupat de apararea sanatatii si a vietii sale. Etapele epidemiologiei sunt: Etapa prehipocratica Etapa hipocratica Etapa prepasteuriana Etapa pasteuriana Etapa frostiana Etapele si subetapele dezvoltarii epidemiologiei modern

ETAPA PREHIPOCRATICA Preventia se baza pe observarea fenomenelor si riscurilor, indeosebi din natura; Se stabileau unele relatii de cauzalitate care erau explicate, mai ales, de pe pozitii mistico-religioase.

ETAPA HIPOCRATICA Hipocrat: 460 377 i.e.n Este dominata de cercetarile epidemiologice ale lui Hipocrat parintele epidemiologiei Carti: Despre epidemii, Despre ape, vanturi si locuri, Rolul apei, aerului, si solului Epidemiologia observationala devine si descriptiva, iar relatiile de cauzalitate sunt explicate si pe baze obiective, materiale. Preventia devine principala orientare a medicinei (Este mai usor sa previi decat sa tratezi o boala - Hipocrat ).

ETAPA PREPASTEURIANA Dominata de Graunt si Jenner, dar si de alti epidemiologi din: Franta Anglia Germania

ETAPA PASTEURIANA Este caracterizata prin marile descoperiri in microbiologie si vaccinologie (vaccinuri, seruri, decontaminanti chimici). 1850 Londra Prima Consfatuire Internationala a Societatii de Epidemiologie. Dupa 1870 se desfasoara cercetari si se publica rezultatele epocale ale lui Pasteur, Koch, Roux, Yersin, Calmette, Ramon.

ETAPA FROSTIANA H.V. Frost profesor de epidemiologie la Universitatea Johns Hopkins 1928 elaboreaza Metodele mecanice si matematice de raspandire populationala a bolilor transmisibile.

ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI MODERNE Reflecta modificarile produse in ecosistemul uman de revolutia industrial-tehnologica si cea tehnico-stiintifica care parcurge cu rapiditate o epoca care se intinde: de la 1680 Denis Papin descopera forta elastica a vaporilor de apa; la 1784 James Watt inventeaza masina cu aburi; pana la microprocesoarele din anii 1981; sau calculatoarele de dupa 1991; Descoperirile din domenii variate ale stiintelor au determinat ca epidemiologia din observational-descriptiva sa devina analitico-experimentala (vaccinuri, seruri, decontaminanti, sulfamide, antibiotice, etc.). Epidemiologia devine stiinta de baza a Medicinei Omului Sanatos, a Medicinei Preventive. Cooperari in domeniul bolilor transmisibile si netransmisibile.

OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE EPIDEMIOLOGIEI1. Promovarea sanatatii prin evitarea constituirii procesului epidemiologic in cadrul unor actiuni de larga cuprindere spatiala si temporala, care asigura cunoasterea, si neutralizarea factorilor de agresiune pentru sanatate si dispensarizarea grupurilor populationale la risc2. Organizarea de cercetari, tip screening, pentru evaluarea factorilor sanogeni si nesanogeni, in raport cu particularitatile evolutiei ecosistemului uman. 3. Organizarea de cercetari populationale pentru cunoasterea modificarii particularitatilor factorilor structurali ai procesului epidemiologic, a manifestarilor clinice si a istoriei naturale a bolilor4. Elaborarea programelor educationale pentru promovarea sanatatii prin cooperare populationala.5. Elaborarea necesarului de asistenta preventionala si a relatiei cost/beneficiu, in cadrul programelor pentru protectia si promovarea sanatatii populationale.6. Elaborarea programelor preventionale si de combatere si adaptarea acestora la etapele evolutive ale societatii umane si la variatele circumstante epidemiologice.

COMPARTIMENTELE EPIDEMIOLOGIEI

EPIDEMIOLOGIA GENERALA A bolilor transmisibile si netransmisibile; Se ocupa cu studiul factorilor structurali ai proceselor epidemiologice; Masuri comune de preventie si combatere a acestora;

EPIDEMIOLOGIA SPECIALA A bolilor transmisibile si netransmisibile; Are drept scop: evidentierea diferitelor procese epidemiologice; particularizarea notiunilor de preventie si combatere ale acestora;

EPIDEMIOLOGIA PRACTICA Se ocupa cu modul de utilizare a unor metode si mijloace de preventie si combatere, comune sau particulare, ale unor procese epidemiologice

METODE DE CERCETARE

Evolutia istorica a metodologiei epidemiologice reflecta particularitatile diferitelor etape ale dezvoltarii societatii umane si rezultatele descoperirilor stiintifice care au permis elaborarea unui arsenal bogat de metode utile, atat in preventie cat si pentru combaterea bolilor. Metodele de care dispune epidemiologia pot fi folosite singular sau asociativ si sunt:

Ancheta epidemiologica (descriptiva, analitica, prospectiva, retrospectiva, mixta, orizontala, longitudinala, experimentala etc.,); Interviul (anamneza, interogatoriul); Observatia (accidentala, programata, spontana); Descriptia; Analiza; Comparatia (istorica, geografica, populationala); Experimentul (natural, programat) Screeningul populational (partial, global, hematologic, serologic, al factorilor de risc, al morbiditatii, al mortalitatii, etc); Supravegherea epidemiologica (preventionala, de combatere, speciala, etc.); Statistica; Matematica; Computerul; Biotehnologia; Deductia; Prognoza; Educatia pentru sanatate Evaluarea raportului dintre costurile si beneficiile activitatii epidemiologice.

Curs 2 - EpidemiologiePROCESUL EPIDEMIOLOGIC

DEFINITIE - Reprezinta totalitatea factorilor si mecanismelor biologice, naturale si sociale, care concura, in mod determinant sau favorizant - dinamizator la aparitia, extinderea si evolutia particulara a unei stari morbide, la nivel populational.

FACTORII DETEMINANTI Sursa de agenti patogeni Modurile si caile de transmitere Receptivitatea populatiei

SURSA DE AGENTI PATOGENI

Oamenii: Bolnavi Boala tipica Boala atipica (abortiva, subclinica, asimptomatica) Purtatori de agenti patogeni Preinfectiosi Sanatorsi: temporari: scurta/lunga durata cronici Fosti bolnavi: Convalescenti Cronici Animale, inclusiv pasarile; In aceleasi situatii ca si oamenii: Animale bolnave; Animale purtatoare: Preinfectios Sanatos Fostebolnave

VECTORI BIOLOGICI ACTIVI: Tantari Paduchi Capuse Purici Flebotomi

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE

Caile de transmitere (contaminate): Aerul Apa Solul Alimentele Obiectele Mainile Vectorii biologici pasivi: Mustele Gandacii Furnicile Puricii Plosnitele

ORGANISMELE CU STARE DE RECEPTIVITATE

Rezistenta generala nespecifica Rezistenta specifica (imunitatea): Naturala: De specie Dobandita pasiv Dobandita activ Artificiala: Dobandita activ Dobandita pasiv

FACTORII FAVORIZANTI

Factorii naturali: Cosmici; Meteorologici; Climatici; Geografici; Factorii sociali: Economici: conditii de viata si munca

FACTORII ECONOMICO-SOCIALI

Conditiile de viata: Venituri, grad de pregatire, locuinta, alimentatia, Asistenta medico-sanitara, cultural-educativa, comerciala, rutiera, Baze pentru odihna si agrement Conditiile ocupationale: Calificarea, vechimea, nivelul tehnologic, spatiul de munca, conditiile de igiena, salubrizarea, Agentii de agresiune, mijloacele de protectie,Relatiile interumane, incordarea psiho-emotionala

ALTE NOTIUNI FUNDAMENTALE Procesul epidemiologic este dependent de: procesul infectios, focarul epidemiologic, focarul de infectie.

PROCESUL INFECTIOS Reprezinta totalitatea reactiilor locale si/sau generale, determinate de impactul dintre agentul patogen si organismul uman sau animal; Reactii care pot fi clinic evidente sau: subclinice, asimptomatice, inaparente.

FOCARUL EPIDEMIOLOGIC Este zona (spatiul, arealul) in care se gaseste sursa sau sursele de agent patogen si care poate disemina acest agent cu riscul de a ajunge la organisme receptive.

FOCARUL DE INFECTIE Este reprezentat de locul, tesutul sau organul, unde se exprima, in grade variate de intensitate si polimorfism, interrelatiile complexe care se stabilesc intre agentul patogen si organismul uman supus agresiunii.

Curs 3 - Epidemiologie

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN BOLILE TRANSMISIBILE

SURSA DE AGENTI PATOGENI Sursa de agent patogen poate fi reprezentata de un organism care are capacitatea de a gazdui agentul patogen, de a-i asigura supravietuirea, eventual multiplicarea, intotdeauna diseminarea, prezentand sau nu semne clinice de boala. Sursa de agent patogen poate fi reprezentata de: Omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice Omul purtator de agent patogen Animale-pasari: bolnave sau purtatoare Vectori biologici activi Atributele principale ale sursei de agent patogen sunt: capacitatea de diseminare Natura si tipul portilor de eliminare a produselor patologice Ritmul diseminarii Categoriile de produse patologice prin care se disemineaza produsul patogen Contagiozitate: intensitatea, durata si timpul eliminarii agentului patogen

PURTATORII DE AGENT PATOGEN Purtatorii preinfectiosi: Persoane aflate in perioada de incubatie Sunt contagiosi in ultima parte a incubatiei

Purtatorii sanatosi: Sunt persoane cu un anumit grad de imunizare si cu o buna rezistenta generala nespecifica Pentru perioade relativ scurte de timp gazduiesc si disemineaza agentul pathogen

Purtatorii fosti bolnavi: fosti bolnavi convalescenti = bolnavi care disemineaza agentul patogen si in perioada de convalescenta (zile saptamani, luni) fosti bolnavi cronici = bolnavi care disemineaza agentul patogen si dupa perioada de convalescenta (ani, toata viata). Ex. Febra tifoida, dizenteria bacilara, hepatita virala B, C, D

SURSE DE AGENT PATOGEN ANIMALE PASARI- ARTROPODE

In Europa 15-20 de maladii ale omului, iar la nivel mondial, peste 90 au ca sursa de agent patogen animale, pasari, artropode = ZOOANTROPONOZE Ex: salmoneloze, leptospiroza, antrax, bruceloza, tularemia, listerioza, toxoplasmoza, rabia, febra Q, helmintiaze Tantarii malaria, encefalita, febra galbena, denga, filarioza Paduchii omului tifosul exantematic, febra recurenta Capusele encefalite, febra recurenta, febra Q, febra butonoasa, boala Lyme Purecii sobolanilor pesta, tularemia, tifosul murin, parazitoze Flebotomii leishmanioza, bartoneloza

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE

AERUL CONTAMINAT Boli aerogene Picaturile Flugge Boli cu poarta de intrare respiratorie: Gripa Adenovirozele Parotidita epidemica Difteria Tusea convulsiva Meningita meningococica Pesta Tuberculoza Antraxul Febra Q

SOLUL CONTAMINAT Agentii patogeni frecvent vehiculati prin solul contaminat sunt: Salmonele; Shighele Vibrion holeric Leptospirozele Listeriile Brucelele Geohelmintii Solul poate fi contaminat si cu sporii agentilor etiologici ai: Tetanosului Botulismului Antraxului Gangrenei gazoase Micete patogene

APA CONTAMINATA In lume mor zilnic peste 25 000 persoane prin lipsa apei potabile Pentru nevoile biologice si domestice un om are nevoie in fiecare zi de 100-300 l apa salubra Boli hidrice Salmoneloze, Shigheloze, Holera Leptospirozele Hepatita virala A, E Enterovirozele Parazitozele

ALIMENTELE CONTAMINATE Consumul de alimente contaminate este implicat anual, la nivel mondial, in producerea a peste 1 miliard de cazuri de boala diareica acuta si a peste 5 milioane decese, mai ales la copii. Boli cauzate de agenti cu poarta de intrare digestiva: Salmonele Shighele Stafilococ Brucele Vibrion holeric Virusurile hepatitice A si E

OBIECTELE CONTAMINATE Obiectele pot fi contaminate direct de la sursa de agent patogen sau indirect prin intermediul celorlalte cai de transmitere: aer, sol, apa, maini; Prin obiecte se pot transmite de la surse la receptivi, atat agenti patogeni cu: rezistenta ambientala redusa: Virusul gripal, rujeolic, rubeolic, varicelei, urlian; meningococul rezistenta mare Stafilococ, Piocianic, Klebsiella, Proteus, enterovirusuri, virusuri hepatitice

MAINILE CONTAMINATE Contaminarea mainilor cu variati agenti patogeni se produce permanent, cu intensitati variate in functie de ocupatie, nivel educational populational si conditii epidemiologice. Mainile pot fi contaminate direct de la sursele de agent patogen si indirect prin intermediul celorlalte cai. Nu exista agent patogen care la un moment dat sa nu poata contamina mana; In modul indirect, in conditii neigienice numerosi agenti patogeni se pot afla pe tegumentul mainilor: salmonele, shigele, enterovirusuri, virusuri hepatitice, etc.

RECEPTIVITATEA POPULATIEI Este starea complexa a organismului, dependenta de factori si mecanisme genetice si dobandite in timpul vietii, care nu asigura protectie fata de boli; Activitatile de medicina preventiva urmaresc sa transforme organismele umane receptive in nonreceptive (vaccinari, nutritie, educatie, etc.)

NERECEPTIVITATEA Este starea organismului, dobandita sau castigata in timpul vietii si care asigura protectia, cu garde variate de intensitate, fata de boli.

REZISTENTA Este o stare generala, nespecifica, ca rezultat al functiilor si structurilor organismului care poate proteja impotriva oricaror factori nesanogeni. Este dependenta de: Integritatea barierelor cutanate; Hematopoieza; Inflamatia; Fagocitoza; Sisteme secretorii antimicrobiene; Sistemul complement; Secretii de mucine; Aciditatea gastrica si vaginala ; Protectia mecanica (cilii, perii nazali, tusea, voma, stranutul); Interferonii; Imunoglobulinele A secretorii la nivelul mucoasei respiratorii; ph-ul cutanat Lizozimul din lapte, mucoasa bucala, mucusul nazal, saliva, lacrimi

IMUNITATEA Este componenta specifica a rezistentei fiind dependenta de prezenta anticorpilor sau/si a unor celule specializate. Poate fi: Naturala: De specie (organismul uman este protejat de unele boli ale animalelor si pasarilor) Pasiva castigata transplacentar de la mama Activ castigata ca urmare a trecerii printr-o boala Artificiala Activ-castigata (obtinuta) prin inocularea de vaccinuri Pasiv-castigata prin inocularea de seruri sau imunoglobuline

FONDUL IMUNITAR POPULATIONAL Este reprezentat de proportia posesorilor de un anumit tip de anticorpi cu origine naturala (trecerea prin boala) sau artificiala (vaccinare). Evaluarea acestuia este utila in: Cunoasterea istoriei naturale a unei boli; Cunoasterea morbiditatii reale pentru o anumita maladie; Evaluarea extensivitatii reale a unei epidemii; Evaluarea eficientei unui program de imunizari; Evaluarea comparativa a calitatii unor preparate vaccinale.

FORME DE MANIFESTARE In raport de conditiile concrete in care se produce asocierea celor 3 factori determinanti (surse, moduri si cai de transmitere, populatie receptiva) si de felul in care intervin factorii favorizanti (naturali, socio-economici), procesul epidemiologic se poate manifesta: Sporadic Endemic Epidemic Pandemic

MANIFESTAREA SPORADICA Presupune un numar relativ redus de cazuri de boala care prezinta o puternica dispersie spatiala si temporala; Ex: 10 cazuri de hepatita acuta virala tip A, dispersata in 3 sate si in 5-6 luni dintr-un an. Este o situatie buna, care trebuie mentinuta prin actiuni de supraveghere epidemiologica preventionala.

MANIFESTAREA ENDEMICA Reprexinta o situatie de alarma/semnal pentru un risc de evolutie epidemica; Cazurile de boala au tendinta sa se concentreze saptial si temporal. Ex.: 10 cazuri de hepatita acuta virala tip A in 1-2 sate, in 2-3 luni ale anului. O asemenea manifestare impune masuri speciale de reducere a riscului extinderii procesului epidemiologic.

MANIFESTAREA EPIDEMICA Presupune aparitia unui numar variabil de cazuri, dar caracteristica este concentrarea spatiala si temporala; Ex: 10 cauri de hepatita, intr-o scoala, in 1-2 zile; numarul lor poate creste in urmatoarele zile; Epidemia poate fi: Extensiva sau circumscrisa spatial si temporal; Severa, in raport de numarul deceselor; Exploziva (apa, lapte contaminate)

MANIFESTAREA PANDEMICA Presupune o cumulare de epidemii de o anumita etiologie, care are o extindere deosebita: spatiala (arii geografie intinse, continente, etc.) si temporala (luni, ani). Pandemii in trecut: variola, holera, pesta, gripa, tifos exantematic, febra recurenta; Pandemii prezente: hepatite virale B/C, HIV-SIDA; Dintre pandemiile istorice holera se afla la finele celei de a VII-a pandemii, iar gripa de tip A a prezentat un alt moment pandemic.

Curs 4 - Epidemiologie

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE AEROGENA

GRIPA

Este cea mai raspandita infectie acuta virala a aparatului respirator cu grave implicatii medicale si socio-economice. Gripa este cunoscuta din antichitate provocand numeroase pandemii: 1530, 1580, 1782, 1889-1890, 1918-1919, 1957-1959. Exista trei tipuri de infectie cu virusurile gripei: A (1933), B (1936), C (1950). Cea mai frecventa, epidemica si severa, prin complicatii si decese este gripa de tip A. Fr: gripper = a ataca, a brusca; influere = a curge Virusul gripei A inregistreaza o continua restructurare genetica urmata de o variatie antigenica care a determinat existenta, pana in prezent, a tipurilor de virus A0, A1, A2 cu subtipurile: H1N1, H2N2, H3N2 si intermediare (subtipuri). Fiecare nou tip de virus A este pandemigen. Variatia antigenica are loc treptat, lent pe durata a zeci de ani. Variatia antigenica minora (antigenic dreaft) se acumuleaza an de an, iar periodic se produc modificari antigenice majore (antigenic shift)

Factorii principali Care determina restructurarile antigenice sunt: fondul imunitar populational anti-gripal ridicat (presiunea imunologica); Infectii mixte cu 2 subtipuri pe aceeasi gazda umana sau animala;Trecerea bidirectionala a virusului A pe gazde aviare si porcine asiatice.

Implicatiile medicale Constau in izbucnirea unor epidemii severe de fiecare data cand s-a produs antigenic shift sau producerea de pandemii cand shiftul a fost total, deci a aparut un virus A nou. Aceste variatii antigenice impun selectarea, in fiecare an, de tulpini modificate pentru a prepara noi vaccinuri (vaccinuri anuale).

Implicatiile economice Deriva din cele medicale : morbiditate, complicatii, decese, supraveghere imunologica si virusologica, prepararea de noi vaccinuri.

PROPRIETATI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA

Existenta de tipuri si subtipuri necesita o permanenta supraveghere epidemiologica pentru a evalua modificarile hemaglutininei (pana in prezent exista H1-H8 ) si a neuraminidiazei (pana in present N1-N7). Pentru recunoasterea tulpinilor standard utile la prepararea vaccinului anual se va nota: tipul (A, B, C) gazda de origine (oameni, animale, pasari) zona geografica ( Asia etc.) numarul tulpinii inregistrate la Londra sau Atlanta anul izolarii subtipul antigenic al hemaglutininei si neuraminidiazei (in cazul virusului A) Exemplu : A/Johannesburg/33/94 (H3N2) Rezistenta in mediul ambiental este scazuta, deci decontaminarea se va realiza prin aerisire si igienizare comuna, fara utilizarea decontaminantilor chimici. Virusurile gripale sunt total insensibile la actiunea antibioticelor (se vor folosi cand sunt semne ale supraadaugarii unei infectii bacteriene), care se poate produce dupa 5 7 zile de la debutul gripei. Rezistenta la antivirale de sinteza chimica (Amantadina, Rimantadina, Acyclovir, Oseltamivir, Zanamivir, s.a.) poate fi prezenta; acestea au o utilizare limitata; pot reduce severitatea infectiei daca sunt administrate cat mai aproape de momentul declansarii acesteia. Rezistenta la decontaminantii uzuali este foarte redusa; utilizarea acestora nu se recomanda.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

SURSE DE AGENT PATOGEN

Omul bolnav cu forme clinice tipice (usoare, medii sau grave) si atipice (subclinice, asimptomatice, inaparente etc.) Omul purtator de virus : - preinfectios, cu contagiozitate ridicata, 1-2 zile de invazie (debut)- sanatos, tranzitoriu, fara semnificatie epidemiologica- fost bolnav, in convalescenta, diseminarea virusului este practic absenta Animalele si pasarile: indeosebi pasarile salbatice si domestice; porcinele. Alte animale salbatice si domestice pot face infectie gripala, fara a avea insa relatii semnificative cu gripa omului.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE

Modul direct este predominant deoarece virusul gripei are o rezistenta scazuta in mediul ambiental. Transferul virusului spre receptivi se realizeaza indeosebi prin picaturile septice, gripa fiind un model de infectie de aglomeratie Modul indirect este implicat numai sub forma interventiei in transmitere a aerului, obiectelor si mainilor, recent contaminate cu virusul gripei.

RECEPTIVITATEA

Receptivitatea este generala la persoanele care nu poseda titruri protective de anticorpi corespunzatori cu structura antigenica a subtipurilor circulante. Receptivitatea este mai crescuta la copii, varstnici, gravide, imunosupresati etc. Receptivitatea este scazuta la persoanele recent vaccinate sau care au trecut prin boala in sezonul epidemic precedent. Imunitatea naturala si artificiala este strict specifica de tip si subtip al virusului gripei. Factorii favorizanti ai procesului epidemiologic al gripei sunt reprezentati de scaderea rezistentei generale, aglomeratie, conditii socio-economice deficitare, sezonul rece si de trecere s.a..

FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI DEMIOLOGIC

Manifestarea sporadica se poate intalni in populatia generala, in fiecare an, mai ales in perioadele fara epidemii, in sezonul cald, in colectivitati recent afectate de gripa sau vaccinate, cu conditii socio-economice bune. Manifestarea endemica este caracteristica pentru gripa dar uneori se poate intalni in colectivitati pentru asistenta medico-sociala a copiilor si varstnicilor si in unitatile militare, inchisori etc. Manifestarea epidemica, cu extensivitate si severitate variata se intalneste aproape in fiecare an; marile epidemii se inregistreaza la aproximativ 3 5 ani; aglomeratiile, sezonul rece, conditiile socio-economice deficitare, sunt factori care favorizeaza aparitia epidemiilor Manifestarea pandemica este caracteristica gripei A dar este semnalata la intervale mari de timp, fiind conditionata de aparitia unor tulpini de virus complet restructurate antigenic.

PREVENTIA

Preventia generala

Se refera la masuri care privesc protectia populatiei cu risc si supravegherea epidemiologica si virologica a tipurilor si subtipurilor de virus circulante. In aceasta directie se vor realize : anchete seroepidemiologice, pe esantioane populationale, pentru a cunoaste fondul immunologic antigripal; identificarea si protectia speciala a grupurilor cu risc crescut la infectia gripala: copii, varstnici, imunosupresati, gravide etc.; organizarea supravegherii tip santinela pentru a depista precoce intensificarea circulatiei virusului gripei in populatie; asigurarea cooperarii populationale (prin educatie) si a structurilor socio-economice (prin relatii speciale) pentru asigurarea conditiilor de desfasurare a preventiei si combaterii gripei.

Preventia speciala

Specifica include utilizarea : Imunoglobulinelor; Antiviralelor; Vaccinurilor; Vaccinarea anuala a grupurilor cu risc crescut, utilizand, vaccinuri cu virus viu sau cu virus omorat, cu administrare rinofaringiana (instilatii, aerosolizare) sau injectabila. Protectia astfel obtinuta asigura evitarea formelor severe de gripa, cu complicatii sau decese.

COMBATEREA

Combaterea (controlul) insumeaza actiunile intreprinse pentru a opri si lichida un proces epidemiologic al gripei. Combaterea necesita : efectuarea anchetei epidemiologice depistarea, inclusiv a formelor atipice si suspecte de gripa declararea cazurilor, numeric, la intervale variate (zilnic,saptamanal, lunar, trimestrial). izolarea cazurilor grave, cu risc, la spital, celelalte, in familie, scoala, cazarma etc.; contactii bolnavilor vor fi supravegheati timp de 1-5 zile, acordand atentie deosebita gravidelor, copiilor si varstnicilor etc.; masuri pentru cresterea rezistentei generale; administrarea de imunoglobuline si vaccinuri igienizare totala educatie investigatii serologice, virologice, asupra morbiditatii, complicatiilor, deceselor etc.

INFECTIILE STREPTOCOCICE

Streptococul betahemolitic grup A (SBHA), provoaca maladii care se incadreaza in capitolul de patologie infectioasa determinat indeosebi de sero-grupurile A, B, C, D, G. Infectiile cu SBHA, prin frecventa si gravitatea complicatiilor tardive nesupurative, ocupa un loc particular. Intre infectiile cauzate de SBHA, anginele sunt cele mai frecvente (50-100% ooo loc.) si se pot asocia sau nu scarlatina (30-35 % ooo loc.), erizipelul, impetigoul, infectiile puerperale si numeroase alte localizari. Dupa anul 1985, in SUA, Anglia, Canada, tarile scandinave si altele s-au semnalat cazuri de fasceita necrozanta si miozita, cu evolutie severa.

CARACTERISTICILE CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SBHA

SBHA are o structura antigenica foarte complexa : proteina M, cu peste 85 de subdeterminanti care desi este imunizanta, vaccinurile necesita includerea unui numar mare de structuri antigenice fara a evita reinfectiile. In plus, SBHA dispune si de alte antigene de tip proteic, polizaharidic mucopeptidic iar cele membranare sunt responsabile cu reactivitatea incrucisata cu tesutul miocardic, sinovial si cu membrane bazala glomerulara, determinand: reumatism articular acut (1-4%), cardita reumatismala (1-5%) si glomerulonefrita acuta (1-10%). SBHA are o virulenta deosebita atat prin componente ale proteinei M cat si prin capacitatea de a produce numeroase toxine : streptolizine, eritrotoxine, hialuronidaza, streptokinaza s.a. Prin aceste toxine SBHA are capacitate invaziva in tesuturi atat prin actiuni directe cat si prin blocarea mijloacelor de aparare ale organismului. Rezistenta ambientala este de nivel mediu, SBHA poate fi distrus utilizand decontaminantii uzuali si dintre antibiotice, mai ales penicilina si eritromicina.

SURSELE DE AGENT PATOGEN

Omul bolnav, cu faringita, amigdalita, scarlatina, erizipel sau alte localizari; fiecare dintre acestea evoluand tipic sau atipic. Sursa cea mai importanta este reprezentata de omul bolnav cu angina. Omul purtator de SBHA poate fi : - preinfectios cu contagiozitate de 1-3 zile- sanatos, cu localizare temporara nazala, faringiana sau mixta, cu posibilitatea diseminarii SBHA timp de 7-14 zile; acesti purtatori sunt depistati si neutralizati cu penicilina V prin actiune de supraveghere epidemiologica in colectivitatile de scolari; prevalenta purtatorilor sanatosi poate creste mult (40-80% din efectiv) cand apar cazuri de angina sau scarlatina, neizolate precoce - fosti bolnavi, in proportii relative reduse, in convalescenta unii bolnavi continua sa disemineze SBHA, pe durata variabila, rareori 1-3 luni de zile; Vacile cu mastita streptococica, pot transmite SBHA la ingrijitori si prin lapte si derivatele sale, in populatia generala. Anginele prezinta cea mai mare frecventa, secretiile nazofaringiene constitue produsul patologic cel mai important prin care se disemineaza SBHA.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE SBHA, cu o rezistenta ambientala medie se poate transmite de la surse la receptive prin: modul direct, in conditii de aglomeratie (familie, colectivitate, mijloace de transport in comun, sali de spectacole etc.); picaturile septice sunt elemente principale de contaminare si infectie modul indirect intervine in circumstante epidemiologice variate, cand SBHA se poate transmite prin aer, alimente (lapte, derivate), obiecte (de uz individual, colectiv, occupational), mainile, mustele; toate aceste cai pot fi contaminate prin produsele patologice eliminate de catre surse.

RECEPTIVITATEA

Nu este generala. Este crescuta la copii dar mult scazuta la adulti si absenta la persoanele care au fost bolnave de scarlatina. Numai serotipul care produce scarlatina este imunogen. In cazul celorlalte infectii cu SBHA imunitatea este absenta si uneori este posibil sa se instaleze o stare de hipersensibilizare la toxinele produse de SBHA. In general, orice infectie produsa de SBHA este urmata de aparitia, la cateva saptamani, de anticorpi anti-proteina M si fata de alti determinanti antigenici, care persista ani de zile. Anticorpii anti-streptolizina O (ASLO) inregistreaza cresterea titrului cu ziua a 8 a de la debutul infectiei, are valori maxime dupa 3-5 saptamani, apoi, dupa 8 saptamani, nivelul scade treptat, normalizandu-se dupa 12 luni de zile ( 85-200UI/ml). In ultimul timp s-au elaborat teste rapide pentru evaluarea prezentei diferitelor categorii de anticorpi indusi de SBHA (Streptozym, Streptex, Phadirect Strep A).

FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Procesul epidemiologic al infectiilor cu SBHA poate evolua diferit in raport cu natura acestora (angina, scarlatina, erizipel etc.). Manifestarea sporadica este, in prezent, caracteristica pentru scarlatina, erizipel, impetigo, infectii puerperale etc. Anginele pot inregistra imbolnaviri sporadice in sezonul calduros, in populatia generala, mai ales printre adulti, in populatiile favorizate socio-economic, cu o rezistenta nespecifica optima. Manifestarea endemica poate fi intalnita mai ales pentru angine, in colectivitatile destinate asistentei medico-sociale a copiilor, in sezonul rece si de trecere, in aglomeratii si populatii cu un mod de viata neigienic. Manifestarea epidemica este caracteristica pentru angine cand se poate asocia si cu alte localizari ale SBHA, inclusiv scarlatina. In timpul epidemiilor, se inregistreaza o crestere puternica a prevalentei purtatorilor de SBHA care favorizeaza extinderea epidemiei. Spre finalul acestei manifestari si in perioada urmatoare, se semnaleaza aparitia complicatiilor tardive, nesupurative.

PREVENTIA INFECTIILOR SI A COMPLICATIILOR NESUPURATIVE INDUSE DE SBHA

Preventia prin masuri generale ocupa un loc principal si include : supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul a colectivitatilor de prescolari si adolescenti efectuarea triajului epidemiologic la inceputul activitatii si dupa vacante in colectivitatile cu risc - internate; depistarea precoce a infectiilor faringo-amigdaliene cu SBHA si sterilizarea lor cu penicilina 7-10 zile; la alergici : eritromicina 5-7 zile; depistarea si sterilizarea purtatorilor sanatosi de SBHA, utilizand penicilina V, 10zile; asigurarea administrarii de Moldamin (penicilina retard) concomitent cu supravegherea clinica si cu laboratorul a copiilor cu complicatii tardive poststreptococice; supraveghera fostilor bolnavi, timp de 4-6 saptamani, pentru depistarea starii de purtator SBHA sau prezenta complicatiilor poststreptococice; controlul sectorului de alimentatie: lapte si derivate; asigurarea cooperarii cu veterinarii pentru a cunoaste existenta vacilor pentru lapte, cu mastita streptococica. Realizarea educatiei populationale privind riscurile infectiilor cu SBHA

COMBATEREA

Combaterea infectiilor cu SBHA se bazeza pe: realizarea anchetei epidemiologice depistarea bolnavilor tipici, atipici, suspecti; izolarea in spital a cazurilor de scarlatina, erizipel si a formelor severe de angina raportarea nominala a scarlatinei si numerica a celorlalte infectii; depistarea si sterilizarea cu penicilina V a purtatorilor de SBHA; contactii cu sursele vor fi supravegheati timp de 10 zile, epidemiologic, clinic si cu laboratorul; convalescentii vor primi o doza de Moldamin (600.000 sau 1.200.000 UI, in raport de varsta), la externare si dupa 7 zile de la aceasta, cu o dispensarizare de 3-6 luni de zile, asigurandu-se controlul clinic si cu laboratorul; decontaminarea cu substante chimice uzuale; igienizarea generala, cu accent de ventilatie; educatia populationala.

RUJEOLA

Rujeola este o maladie specifica omului, cunoscuta din antichitate, are raspandire universala, se poate manifesta clinic si epidemiologic, in forme variate, cu si fara severitate, fiind cauzata de un virus descoperit in anul 1954. Mult timp rujeola a fost confundata cu variola, scarlatina si rubeola. In absenta vaccinarii, 80-90% dintre copii trec prin infectia rujeolica, cu risc de complicatii sau deces. In tarile unde vaccinarea antirujeolica nu se practica populational, rujeola determina, annual, decesul a aproximativ 1 milion de copii in varsta de pana la 4 ani. In Romania, dupa extinderea programului de imunizari, in perioada 1967-1979, rujeola inregistreaza o morbiditate neepidemica (300-600 % 000 in 1975; 10-110 % 000 locuitori in 1994).

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE V. RUJEOLIC

Rezistenta in mediul ambiental este scazuta, virusul rujeolei poate fi distrus prin mijloace de igienizare generala. Decontaminantii chimici uzuali nu se folosesc decat in situatii epidemiologice deosebite, in colectivitati. Antiviralele de sinteza chimica sunt utile in protectia persoanelor cu risc crescut; necesita o administrare cat mai apropiata momentului infectant. Virusul rujeolei este omogen si stabil antigenic, avand o buna capacitate imunogena ceea ce il face util prepararii vaccinurilor. Termolabilitatea si sensibilitatea la cantitati, chiar foarte reduse, de anticorpi a virusului rujeolei, necesita masuri speciale de conservare a vaccinului si de selectionare a grupurilor propice vaccinarii.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

SURSE DE AGENT PATOGEN

Omul bolnav cu forme tipice, cu exantem, sau atipice, benigne, in mod natural sau la vaccinati, este contagios 3-5 zile de la debutul bolii Omul purtator de virus poate fi : preinfectios, este reprezentat de persoana aflata in ultima parte a incubatiei (3-5 zile inaintea debutului) cand are nivelul ridicat de contagiozitate; sanatos, care are un rol epidemiologic redus deoarece disemineaza cantitati foarte mici de virus si pe o durata scurta; fost bolnav, care in rujola, practic nu este contagios. Sursele principale de virus: omul bolnav si purtatorul preinfectios, disemineaza virusul mai ales prin secretiile: nazofaringiene, traheobronsice si conjunctivale.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE

Modul direct: virusul rujeolei, fiind un paramyxovirus, cu rezistenta redusa in mediul ambiental, se transmite prin: doze infectante foarte mici, predominant, prin picaturile septice (Flugge), in general in aglomeratii, in conditii de viata neigienica Modul indirect: pot contribui, mai ales in colectivitati, la transmiterea virusului rujeolei: aerul, obiectele, mainile, recent contaminate.

RECEPTIVITATEA

Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu au facut boala si nu au fost vaccinate. Prescolarii si scolarii, pana la varsta de aproximativ 15 ani, in absenta vaccinarii, constituie grupurile cu risc major. Nou-nascutii si sugarii pana la varsta de 6 luni sunt, in general, nereceptivi. Populatiile izolate geographic pot acumula, in timp, un numar mare de receptivi. Imunitatea postinfectie este durabila, iar cea postvaccinala, in majoritatea cazurilor, determina o nereceptivitate pe termen lung. Formele de evolutie epidemiologica si clinica ca si prevalenta complicatiilor tardive, depinde foarte mult de rezistenta generala nespecifica a fiecarei personae si de caracteristicile tulpinii virusului rujeolei.

FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

In perioada care a precedat introducerea vaccinului antirujeola, in Programul Extins de Imunizari, rujeola se manifesta, frecvent, epidemic, cu morbiditate si mortalitate ridicata. Manifestarea sporadica este caracteristica rujeolei din tarile unde vaccinarea se practica pe baza de program. Cazurile sporadice se pot inregistra la vaccinati, copiii din grupurile de varsta necuprinse in vaccinare si la adulti. Manifestarea endemica nu este caracteristica rujeolei dar se poate semnala: colectivitatile pentru asistenta medico-sociala a copiilor, incomplet vaccinati. Manifestarea epidemica era intalnita in numeroase arii geografice pentru ca astazi sa fie semnalata in multe tari africane, sudamericane si sudestic-asiatice unde nu se practica imunizarea sau aceasta realizeaza o slaba acoperire pentru grupurile populationale cu risc.

PREVENTIA

Masurile generale de preventie constau in: supravegherea epidemiologica a colectivitatilor de copii pentru a asigura includerea acestora in programul de vaccinare. protectia nespecifica, prin cresterea rezistentei generale, are importanta mai ales, pentru copiii cu contraindicatii pentru vaccinare. gravidele si persoanele cu imunosupresie trebuie sa evite aglomeratiile si sa-si asigure un mod de viata igienic. educatia populationala in legatura cu preventia rujeolei, asigura cooperarea acesteia. Masurile specifice include utilizarea limitata, la copiii si adultii cu mare risc, neimunizati natural sau artificial, a imunoglobulinelor a caror administrare impune un interval de 3 luni de zile, inainte si dupa vaccinarea antirujeola. Vaccinopreventia realizata prin program, a creat premisele ca pe viitor, sa se discute posibilitatea eradicarii rujeolei, dupa modelul variolei si poliomielitei: Program Vaccinare 1963 in SUA, Program Vaccinare 1979 - in Romania, In prezent se incearca inlaturarea unor obstacole din calea cresterii eficientei vaccinopreventiei antirujeola.

OBSTACOLE: termolabilitatea vaccinului; blocarea imunogentitatii vaccinului de catre imunoglobuline si anticorpii specifici materni; absenta seroconversiei la 1-5 % dintre vaccinati; diminuarea progresiva, uneori, pe termen scurt, a titrului anticorpilor postvaccinali; tendinta la deplasarea infectiei spre copiii mici si spre cei mari, adolescenti si chiar adulti; alte cauze ale golurilor imunitare: nerecuperarea contraindicatiilor, mobilitatea populatiei, motivatii mistico-religioase, neglijente populationale si medico-sanitare;

COMBATEREA

Combaterea rujeolei, in conditiile derularii programului de vaccinari, consta din depistarea tuturor formelor de boala pentru a evita diseminarea virusului si a asigura tratamentul optim. Vaccinarea si revaccinarea in focar si perifocar sau la nevoie, cu larga cuprindere populationala, constituie metoda cea mai eficace.

INFECTIILE CU MENINGOCOC

Manifestarile clinice ale infectiilor cu meningococ (Neisseria meningitidis) pot fi variate. Meningita meningococica ramane o problema majora de sanatate. Dupa marile epidemii din 1800-1805, din Europa cu o letalitate de 70 %-90 %, serul antimeningococic descoperit in 1888 si mai apoi, sulfamidele si penicilina, reduc drastic morbiditatea si mortalitatea. Dupa anul 1968, se observa recrudescenla africana si apoi mondiala a infectiei cu meningococ (rinofaringite, infectii acute ale aparatului respirator, meningita si septicemia). Cea mai afectata este populatia in zona subsahariana unde meningita cu meningococ este endemo-epidemica.

CARCATERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE MENINGOCOCULUI

Serogrupuri 13; implicate in producerea diferitelor manifestari clinice sunt: A, B, C, Y, W135. Polizaharidele capsulare ale serogrupurilor A, C, Y, W135 si o proteina interna a serogrupului B, au permis obtinerea unor vaccinuri cu imunogenitate optima. Rezistenta in mediul ambiental este redusa de aceea decontaminarea prin mijloace naturale, mecanice, termice cu decontaminantii uzuali, este eficienta. Tulpinile de meningococ sunt rezistente la sulfamide in proportie de 50%-60% iar fata de antibiotice isi pastreaza, in general, sensibilitatea (penicilina, cloramfenicol, rifampicina, minociclina). Meningococul colonizeaza usor si persistent epiteliul faringian si al foselor nazale.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

SURSE DE AGENT PATOGEN

Omul bolnav cu variate localizari, insotite de manifestari clinice sau absente; Omul purtator de meningococ:- purtator preinfectios, cu durata variabila de diseminare; sunt contagiosi si greu de depistat in absenta cazului index"- purtator sancatos nazofaringian, in proportii variate, in raport de natura colectivitatilor, cresterea prevalentei acestora indica un risc epidemic; starea de purtator de meningococ este imunizanta;- purtator fost bolnav: Convalescent, in proportie de 1-10%, cu posibilitati de diseminare pe durata a 3 luni si chiar >4 luni;Cronic, in proportie de 1-2% cu eliminare intermitena, prin secretii faringiene, pe o durata care poate depasi 2 ani de zile.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE

Modul direct este frecvent implicat deoarece meningococul nu are o rezistenta mare. Diseminarea prin picaturile septice se produce frecvent in aglomeratie, in variate conditii de viata neigienica. Modul indirect poate interveni in transmiterea meningococului cand acesta contamineaza, pe termen scurt, aerul, obiectele sau mainile.

RECEPTIVITATEA

Receptivitatea nu este generala si depinde de rezistenta generala a organismului. Copiii in varsta de pana la 6 luni sunt protejati > 50%, daca sunt prezenti anticorpii specifici materni. Receptivitatea este deosebit de crescuta la copii in virsta de 6-12 luni, 50-60% dintre meningite sunt cauzate de meningococ.Adultii au o receptivitate scazuta, ei contracteaza frecvent infectii oculte imunizante, in schimb adultii cu rezistenta generala scazuta, cu imunosupresie, traumatisme craniocefalice, degradarea portii de intrare", pot face infectii severe, inclusiv meningite Prezenta meningococului in organism determina imunizare specifica de serogrup, cu posibilitati de protectie incrucisata; titrul anticorpilor scade repede si infectia se poate repeta la acelasi individ. Imunitatea postvaccinala asigura o protectie buna pentru 3-5 ani dar revaccinarea creste rapid si puternic titrul anticorpilor. Dupa 7-30 de zile de la colonizarea faringelui cu meningococ, titrul anticorpilor specifici creste la niveluri protective. Colonizarea simultana cu bacterii inrudite cu meningococul poate determina reactii incrucisate cu anticorpii antimeningococ astfel s creasca receptivitatea la infectia sistemica cu N. meningitidis.

FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

In raport de parametri (dependenti de organismul uman, de meningococ si de conditiile naturale socio-economice), procesul epidemiologic se poate manifesta sporadic, endemic sau epidemic. Manifestarea sporadica este caracteristica Europei si Americii de Nord si este prezenta in populatiile favorizate din punct de vedere socio-economic din toate ariile geografice (Romania: 5-15%000). Manifestarea epidemica: marile epidemii din zona subsahariana (cauzate de serogrupurile A si C), in alte arii geografice, epidemiile sunt circumscrise in perimetrul unor familii aglomerate, cazarmi, inchisori, lagare pentru refugiati, unitati pentru asistenta medico-sociala. In timpul evolutiei epidemice, prevalenta purtatorilor sanatosi de meningococ creste puternic (50%-90% din populatia afectata).

PREVENTIA Masurile generale includ: cresterea rezistentei generale; supravegherea grupurilor cu risc; evitarea degradarii mecanismelor de aparare la poarta de intrare" rinofaringiana; evitarea si tratarea corecta a traumatismelor craniocerebrale; depistarea si sterilizarea" purtatorilor; protectia copiilor predispusi la frecvente rinofaringite, amigdalite, faringite; evitarea aglomeratiilor; igienizarea spatiilor de locuit sau pentru activitati; decontaminarea, periodica, inclusiv cu substante chimice in colectivitatile cu risc; convalescentii altor boli infectioase vor fi protejati; evaluarea periodica a circulatiei meningococului in colectivitati; efectuarea de anchete seroepidemiologice pentru a aprecia fondul imunitar fata de diferite serogrupuri circulante; educatia populatiei.

Masurile specifice ci speciale de preventie se refera la: chimiopreventia cu sulfamide care se va utiliza numai in zonele unde tulpinile circulante de meningococ isi pastreaza sensibilitatea; antibioticopreventia este indicata pentru: sterilizarea" purtatorilor faringieni, protejarea contactilor directi cu o sursa de meningococ, deoarece acestia prezinta risc crescut la infectia meningiana; nu se foloseste populational; in zonele endemice, antibioticopreventia poate preceda declansarea campaniei de imunizari. vaccinopreventia se poate realiza cu vaccinuri eficiente, bazate pe antigenele polizaharidice, foarte active in cazul serogrupurilor, A, C, Y, W135 si a unei protein interne, pentru B; folosirea monovaccinurilor anti -infectie cu meningococ, va tine seama de zonarea geografica a diferitelor serogrupuri (ex. Franta, Anglia, America de Sud, Africa - predomina A). In zonele endemice se vaccineaza intreaga populatie in virsta de 1 an pana la 25 de ani. Copiii pana la varsta de 2 ani pot beneficia de un vaccin tetravalent (A, C, Y, W135) cu o revaccinare la varsta de 5 ani.

COMBATEREA

Combaterea in infectia cu meningococ necesita operatiuni realizate cu multa exigenta. Astfel se va efectua: ancheta epidemiologica; depistarea diferitelor tipuri de infectie, cu internarea in spital; depistarea si sterilizarea" purtatorilor; raportarea va fi urgenta si nominala; contactii directi cu sursele de meningococ vor fi protejati cu antibiotice; decontaminarea va include substante chimice; se vor practica vaccinari si revaccinari; educatia pentru sanatate va fi diferentiata pe grupuri de virsta.

Curs 5 Epidemiologie

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE DIGESTIVA

FEBRA TIFOIDADIZENTERIA Febra tifoida si dizenteria bacilara sunt maladii infectioase specifice omului, cunoscute din cele mai vechi timpuri. Procesul epidemiologic al ambelor maladii este puternic dependent de conditiile socio-economice (boli ale populatiei sarace", boli cauzate de viata neigienica", boli ale mainilor murdare", boli cu transmitere fecal-orala"). In urma cu 3-4 decenii, in Romania si in multe alte tari de pe variate meridiane, febra tifoida si dizenteria bacilara erau considerate boli grave, frecvent epidemice. Asemenea manifestari le mai intilnim, astazi, in unele zone din Africa, Asia de Sud Est si America Latina. Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea globala, si intr-o mai mica masura prin vaccinopreventie, cele doua maladii se afla sub un control optim. In prezent, ambele maladii se caracterizeaza printr-un pronuntat atipism epidemiologic si clinic. Rezistenta agentilor etiologici, absenta unor vaccinuri eficiente, atipismul, dependenta de conditiile socio-economice si existenta purtatorilor cronici, situeaza peste tot in lume, aceste 2 maladii, intre preocuparile principale pentru protectia sanatatii populationale.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI S. typhi are o structura antigenica complexa, cu determinanti ai virulentei imunogenitatii care insa in preparatele vaccinale, nu determine la receptori niveluri protective specifice, optime. Rezistenta ambientala este ridicata ceea ce le confers posibilitatea de supravietuire indelungata in ats sol, alimente, pe obiecte, miini, mute sinantrope etc. Decontaminantii chimici uzuali sunt eficienti in concentratii medii si superioare (formol, fenol, sublimat, cloramina, var cloros etc.). Doza infectanta pentru S. typhi este variabila, fiind necesare 10-100 de celule microbiene sa supravietuiasca actiunii aciditatii gastrice si a factorilor antimicrobieni din primul segment al intestinului subtire. Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza chimica trebuie evaluata cu atentie, deoarece S. typhi poate invinge actiunea acestora prin intermediul factorului de rezistenta. S-au semnalat prezenta in circulatie a unor tulpini de S. typhi rezistente la ampicilina, tetraciclina, cloramfenicol, streptomicina etc.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh. dysenteriae; B: Sh. flexneri; C: Sh. boydii; D: Sh. sonnei) si aproximativ 30 de serotipuri, produce manifestari epidemiologice si clinice deosebit de polimorfe. Structura antigenica complexa confera pentru Shigella capacitate invaziva si de toxigenitate dar imunogenitatea indusa omului este insuficient de protectiva; Rezistenta ambientala si fata de decontaminantii uzuali este ridicata similara cu cea a S. typhi dar cu diferente notabile intre cele 4 serogrupuri Shigella prezinta sensibilitate variata la antibiotice si substante antibacteriene de sinteza chimica; au fost primele bacterii la care s-a pus in evidenta multiplurezistenta transmisa prin plasmide; 60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la sulfamide si streptomicina; 10 %-30 % la polimixind, negram, kanamicina, tetraciclina, colimicina s.a. Doza infectanta este redusa (mai putin de 200 shigelle viabile) ceea ce favorizeaza transmiterea de la surse la receptivi.

SURSE DE AGENTI PATOGENI Omul bolnav cu forme tipice si atipice de boala, cele din urma pot atinge proportii de 70 % - 80 % din total si sunt surse ascunse" care intretin circulatia populationala a celor doua specii bacteriene. In cazul dizenteriei bacilare se pot inregistra forme cronice, indeosebi la varstnici care prezinta risc de sursa de Shigella pentru copii. Omul purtator:- preinfectios, este contagion 3-7 zile inainte de debutul febrei tifoide 1-3 zile, al dizenteriei bacilare; depistarea acestor purtatori se face printre contactii cazului index" (a primului caz de board).- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata variabila de 5-10 zile, rareori mai multe; depistarea acestor purtatori este posibila in cadrul unor actiuni speciale.- fost bolnav, convalescent cu durata de diseminare care variaza: zile, saptamini sau luni; - fost bolnav cronic, durata de diseminare, deseori intermitenta, poate fi de mai multi ani sau pe toata viata; acesti purtatori sunt: surse periculoase, dificil de depistat si neutralizat intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in populatie. In raport de natura sursei si perioada evolutiva in care se afla, diseminarea agentilor patogeni se va face prin: materii fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite In cazul febrei tifoide, la purtatorii preinfectiosi si bolnavii, in prima perioada de evolutie, S. typhi se poate gasi si in: secretiile faringiene, traheobronsice, varsaturi, urina, bila, sange etc.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE Modul direct este frecvent implicat in transmiterea celor 2 specii bacteriene, fapt sugerat prin expresiile: febra tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor murdare"; boli cu transmitere fecal-orala"; boli ale modului de viata neigienic". Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella se intilneste in populatiile sarace, colectivitati pentru asistenta medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare pentru refugiati etc. De asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al celor doua specii bacteriene, se creaza in cazul unor cataclisme naturale sau sociale. Modul indirect: fiind vorba de doua specii bacteriene rezistente, acestea vor putea fi usor transmise prin ape, sol, alimente, obiecte, maini, muste etc. Contaminate direct de la surse sau indirect, prin intercontaminarea cailor de transmitere amintite; frecvent, cele doua bacterii, in acelasi proces de transmitere, folosesc asociativ doua sau mai multe cai de transmitere.RECEPTIVITATEA Receptivitatea la agresiunea celor doua specii bacteriene este generala, cu exceptia persoanelor care au facut infectia cu S. typhi sau, pentru ambele maladii, daca au fost vaccinate recent. Incidenta si severitatea celor doua maladii poate fi mai crescuta la copii, gravide, varstnici, convalescentii altor boli infectioase, imunsupresati, persoane cu risc ocupational etc.

IMUNITATEA Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul persoanelor care au trecut prin boala tipica, clinic manifesta si posibil tranzitorie, pentru manifestarile atipice. Dupa dizenteria bacilara, imunitatea este specifica de serogrup si serotip, fiind de intensitate si durata redusa. Imunitatea postvaccinala poate fi protectiva pentru 4-5 ani, dupa o schema completa de vaccinare anti-febra tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea anti-dizenterie bacilara, practicata pe cale orala.

FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Manifestarea sporadica se intilneste: in Romania, in general in Europa, in tarile puternic industrializate si in populatiile cu standard socio-economic ridicat, din orice parte a lumii. Atipismul clinic, reducerea drastica a manifestarilor severe, poate da aspecte de falsa sporadicitate". Manifestarea endemica se intalneste: in tarile slab dezvoltate, in populatiile defavorizate (sarace) ale lumii, in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta medico-sociala) in zone afectate de cataclisme naturale si sociale. Manifestarea epidemica este caracteristica: in trecut pentru ambele maladii, atit in Romania cit si in alte tari europene si de pe alte meridiane. in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie bacilara sunt mai ales, de mica amploare. Cataclismele naturale si sociale, indeosebi in tarile subdezvoltate, pot crea conditii pentru evolutia unor epidemii extensive: hidrice" prin apa contaminata, alimentare" prin lapte si derivate contaminate. Supravegherea epidemiologica si cu laboratorul a manifestarilor sporadice, endemice si a fostelor focare epidemice" reduce mult riscul unor epidemii de febra tifoida sau dizenterie bacilara.

PREVENTIA Masurile generale de preventie au o importanta deosebita date fiind caracteristicile etiologice, epidemiologice si clinice ale celor doua maladii. Preventia prin masuri generale, comune, are in vedere: supravegherea epidemiologica a grupurilor si colectivitatilor cu risc sau a celor afectate anterior cu febra tifoida sau dizenterie bacilara; organizarea periodica a unor actiuni de depistare a purtatorilor cronici concomitent cu investigarea si incercarea de sterilizare" a celora din evidenta; investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului acestora; analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala diareica acute pentru a stabili ponderea celor doua maladii;Preventia prin masuri generale: igienizarea, salubrizarea, decontaminarea, dezinsectia, deratizarea periodica in asezarile umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in special; analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S. typhi, Shigella; educatia populationala diferentiata in raport de expunerea la riscul infectiei cu cele doua specii bacteriene. Masurile specifice de preventie include: vaccinarea de necesitate epidemiologica" a grupurilor populationale cu risc salubritate, unitati de asistenta medico-sociala, zone endemice, santiere, armata, contactii purtatorilor cronici, populatia din zonele calamitate natural sau social.

COMBATEREA Operatiunile de combatere vor include: ancheta epidemiologica; depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice; izolarea la spital, inclusiv a suspectilor; raportarea nominala urgenta, pentru febra tifoida si numerica, periodica, pentru dizenteria bacilara; purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la sterilizare") din unitatile pentru copii, aprovizionare centralizata cu apa, sectorul alimentatiei si asistenta bolnavilor; contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu laboratorul, 21 de zile, pentru febra tifoida 10 zile pentru dizenteria bacilara; convalescentii vor fi investigati, inclusiv prin coprocultura, la 3, 6, 12 luni dupa externare; se va proceda la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala); se va practica decontaminarea periodica cu substante chimice; vaccinarile/revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia epidemiologica; educatia populationala, pentru promovarea unui mod de viata igienic".

POLIOMIELITA Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire universala, descrisa in 1840 iar agentul etiologic a fost izolat in 1908 si cultivat pe rinichi de maimuta in 1949. De-a lungul vremurilor a produs epidemii cu numeroase decese cazuri de sechele paralitice. Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955 (J.D. Salk) si cu virus viu atenuat in 1956 (A. Sabin) a deschis calea spre eradicarea poliomielitei.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA Virusurile poliomielitice sunt reprezentate de trei tipuri antigenic inrudite darcu diferentieri, motiv pentru care vaccinul este trivalent. Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu antigene puternic imunogene, ceea ce confera avantaje deosebite vaccinopreventiei. Virusurile poliomielitei sunt rezistente in mediul ambiental dar pot fi distruse utilizind decontaminanti uzuali, indeosebi cei pe baza de clor. Tropismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul respirator, digestiv si sistemul nervos central, explica evolutia severa a infectiei la o parte dintre bolnavi.

SURSE DE AGENTI PATOGENI Virusurile poliomielitei pot fi diseminate de: Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta forme tipice, paralitice (1: 40) si atipice, neparalitice, subclinice, inaparente; contagiozitatea bolnavilor dureaza 7-10 zile de la debut si este dependenta de prezenta virusurilor in secretiile nazofaringiene si in materiile fecale; Omul purtator de virus:- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile inaintea debutului bolii, prin secretiile nazofaringienemateriile fecale;- sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe durata a 1-3 saptamini; - fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin materiile fecale, pe o durata de zile, saptamini sau luni de zile.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE Modul direct de transmitere este frecvent implicat deoarece poliomielita, ca enteroviroza, se incadreaza in grupul bolilor care afecteaza, prioritar, populatiile defavorizate socioeconomic, care nu dispun de igienizare cotidiana optima. Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii aglomerate colectivitati de asistenta medicosociala a copiilor. Modul indirect intervine in transmiterea virusurilor poliomielitice care, fiind rezistente la actiunea factorilor ambientali sunt usor vehiculate prin apa, alimente (mai ales: lapte si derivate, vegetale), obiecte, maini, aer, muste etc.

RECEPTIVITATEA Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu poseda anticropi specifici, pentru cele trei tipuri de virus si la titruri protective. Receptivitatea este deosebit de intensa la copiii fara anticorpi, proveniti de la mama, ca urmare a trecerii prin infectie sau dupa vaccinare. Imunitatea postinfectioasapostvaccinala este durabila dar specifica de tip. Atat copiii cat si adultii sunt supusi unui proces de reimunizare oculta" prin contactul cu doze mici de virus provenind de la copiii recent vaccinati cu virus viu atenuat. Anumite grade de receptivitate se pot intalni la unele persoane vaccinate care, fie ca nu raspund suficient de intens la vaccinare sau pierd repede anticorpii, titrul lor devenind neprotectiv. In unele situatii epidemiologice, poliomielita se poate intilni la adolescenti, tineri adulti si adulti.

FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Sub influenta celor peste 3 decenii de vaccinare sistematica a copiilor, poliomielita nu mai are o evolutie naturala iar formele de manifestare epidemiologica si clinica sunt modificate. Manifestarea sporadica a devenit dominanta, imbolnavirile inregistrandu-se pe seama golurilor imunitare", fiind, in general, atipice. Manifestarea endemica epidemica constituie situatii rar intilnite in Asia de Sud Est si Africa. Izbucnirile epidemice semnalate dupa anul 1990, in Olanda si Canada au avut ca surse primare copiii nevaccinati din unele secte religioase. Acoperirea vaccinate, care depaseste 50%-60% in zonele cele mai deficitare si este de peste 90% in multe arii geografice, impiedica constituirea unor procese epidemiologice extensive si, treptat, se tinde spre sporadicitatea de eradicare: 0,03-0,01 %000 de locuitori, cazuri atipice.

PREVENTIA Masurile generale de prevenire sunt caracteristice etapei de eliminare a infectiei cu virusul salbatic si de eradicare a poliomielitei, pang in anul 2000. Supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul trebuie sa asigure: reducerea la maximum a golurilor imunitare" prin cuprinderea in programul de imunizare a tuturor copiilor, cu recuperarea atenta a acelora cu contraindicatii care, in general, sunt temporare; evaluarea fondului imunitar specific in corelatie cu programul de vaccinare si izolarea, urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu virus viu atenuat; efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte de viroze paralitice acute, de tip spinal si a paraliziilor de neuron motor periferic; evitarea importului" de surse de virus poliomielitic care pot proveni din pungile geografice endemice"; igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu adresabilitate speciala pentru colectivitatile cu risc. Preventia specifica are in vedere acele masuri care pot extinde cit mai mult si in mod constant acoperirea vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta de pana la 1 an de zile. Planul OMS, elaborat in 1984 si care prevedea vaccinarea, cu 4 doze a copiilor in varsta de pana la 1 an, in proportie de peste 90%. Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale a Sanatatii din anul 1988 care propunea eradicarea poliomielitei pana in anul 2000. Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit Programul de eliminare si cel de eradicare.

COMBATEREA Combaterea poliomielitei este total diferita de operatiunile care se realizau in trecut, aceasta fiind axata pe obiectivele programului de eradicare. Ancheta epidemiologica este, in prezent, orientata spre depistarea si neutralizarea oricarui caz suspect a fi poliomielita. O atentie deosebita se acorda cazurilor de paralizii acute, de tip spinal si a acelora cu paralizii de neuron motor periferic. Izolarea, in servicii de specialitate, a suspectilor", cu efectuarea de investigatii epidemiologice, virusologice si serologice, va fi insotita de raportarea urgenta nominala.

11