Cod operator de date cu

caracter con�iden�ial nr. 20457

și supliment

C1.DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*:

C2.ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*:

C3. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI*:

C4.ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*:

C5. DATE DE CONTACT

C6. SITUAŢIA ŞCOLARĂ*:

C7. DACĂ ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE*:

D1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE

D2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?

D4. ÎN CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN:

D .5 DACĂ A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELEASIMILATE, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*?

D3. DAC ?Ă A LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE ÎN ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*

Cetăţenie

(*)Pentru cetă�enii români: (*)Pentru cetă�enii străini sau apatrizi:

în România

în Ue sau SEE, Elve�ia

în perioada

în perioadaDA - se va menţiona CODUL

în perioada

în perioada

BI-buletin de identitate P-pas�aport PST-permis de s�edere temporara

(se vor atas�a actele doveditoare: mandat pos�tal/extras de cont/decizie/adeverint�a, etc.)

*Se vor atașa adeverin�e, după caz, de la unitatea școlară, angajator, organe competente

(*) se atașează adeverin�ă de la angajator (cu speci�icarea CUI pentru ROMÂNIA

(*) Se completează doar în situa�ia în care solicitantul nu este persoană îndreptă�ită

DI-document de identitate

CR-carte de rezident�aCRP-carte de rezident�a permanentaPSTL-permis de s�edere pe termen lungCIP-carte de identitate provizorieCI-carte de identitate

Română sau

Judeţ

Da, în localitatea ţara

ţara

Fără studii

Fără loc de muncă

Şomer*

Lucrător agricol

Lucrător ocazional

Altele ..........................................................................Casnic(ă)

(ţara)

SUPLIMENT