Conf Dr Dragoş Vinereanu

Cum să prezintiun caz clinic

…de medicina interna

«Psihiatria bazata pe dovezi:subtilitati de interpretare si prezentare»

Spitalul Universitar Bucuresti

Introducerea

“Am examinat pacientul”:

Initiale

Varsta

Sex

Profesie

Loc de munca (noxe?)

Loc de trai (poluare?)

Internat (unde? cand?)

Examenul clinic (1)Motivele internarii:

• 3-5• pe sindroame

Istoric:1. al episodului actual:

- descriere in detaliu a simptomelor- factori precipitanti/declansanti- terapia actuala

2. al bolii cronice:- etape diagnostice - etape functionale- etape terapeutice

3. al bolilor asociate (active)

Antecedente (heredocolaterale si personale)

Conditii de viata si munca

Examenul clinic (2)

Examenul obiectiv:• Prezentat pe sindroame clinice• Prezentate semnele pe care nu le are, dar te asteptai sa le aiba

Atentie la curbe (febra, AV, TA, Gc, diureza, scaune, etc)Atentie la auscultatia cord, palparea ganglioni, abdomen

Concluzie de etapa:

Diagnosticul clinic =punctul de plecare al probelor paraclinice/laborator

Probele paraclinice/de laborator

Atentie la:Hemoleucograma

VSHGlicemie

UreeTransaminazeSumar urina

Examen Rx toraco-pulmonarECG: B > 45 ani, F > menopauza F

Prezentate pe sindroame paraclinice/biologice

Diagnosticul final

MorfologicFunctionalEtiologic

Al complicatiilor

Punctul de plecare al:• Diagnosticelor diferentiale (discutiei de caz)

- cele mai frecvente- eventual si al unui simptom/semn/ element paraclinic/biologic

• Evolutiei (naturale/sub tratament)• Complicatiilor (locale/generale)• Prognosticului (pe termen scurt/mediu/lung)

Tratamentul

Igieno-dieteticEtiologic

PatogenicSimptomatic

Al complicatiilor

Al episodului actualLa externare

IndividualizatParametrii de urmarire a eficientei/sigurantei

Particularitatea cazului