Abordarea pacientului Abordarea pacientului cu sindrom metabolic cu sindrom metabolic in medicina de familiein medicina de familie

Elena Popa, Adorata Coman, Rodica PetrovanuElena Popa, Adorata Coman, Rodica Petrovanu

P. E. 48 ani,P. E. 48 ani, sex feminin, sex feminin, m mediu urbanediu urban

CCefaleeefalee occipitala occipitala matinalamatinala

Dispnee la eforturi Dispnee la eforturi medii, palpitatiimedii, palpitatii

Tuse seaca Tuse seaca predominant nocturnapredominant nocturna

Dureri în hipocondrul Dureri în hipocondrul drept, postprandial;drept, postprandial;

Lombalgii, gonalgii Lombalgii, gonalgii bilateralebilaterale

AHC:AHC: mama- HTA, decedata cu AVC mama- HTA, decedata cu AVC, , sora – diabet tip 2, obezitate sora – diabet tip 2, obezitate

APF:APF: 2 naşteri la te 2 naşteri la termen rmen , fără, fără complicaţiicomplicaţii (greutatea copiilor (greutatea copiilor <4000g), tulburari premenopauza<4000g), tulburari premenopauza

APP:APP: HTA de la HTA de la 4343 de ani , de ani ,valoarea valoarea

maxima 180/100 mmHg, maxima 180/100 mmHg, tratament inconstanttratament inconstant cu Enalapril cu Enalapril 20 mg/zi, 20 mg/zi,

Obezitate, 1986-88kg, 1990- Obezitate, 1986-88kg, 1990- 92kg, 2005- 110kg92kg, 2005- 110kg

LLitiază biliară, itiază biliară, colecistectomizata colecistectomizata 20012001

Eventraţie postoperatorie, 2001Eventraţie postoperatorie, 2001

Conditii de viata si de munca: Conditii de viata si de munca: casnica, nu consuma alcool, cafea casnica, nu consuma alcool, cafea tutuntutun

G- 110kg, T- 168cm, talia- 115cm, IAF peste 1G- 110kg, T- 168cm, talia- 115cm, IAF peste 1, IMC – 38, , IMC – 38, Obezitate gr.IIIObezitate gr.III

Tesut celular subcutanat bogat reprezentatTesut celular subcutanat bogat reprezentat Hiperlordoză lombară, durere la palparea şi percuţia Hiperlordoză lombară, durere la palparea şi percuţia

apofizelor spinoase lombar inferior, dureri de tip sciatalgii apofizelor spinoase lombar inferior, dureri de tip sciatalgii mb. mb. iinferior drept.nferior drept.

Eventraţie postoperatorie şi dehiscenţa drepţilor abdominaliEventraţie postoperatorie şi dehiscenţa drepţilor abdominali Aparat respirator- tuse seacă nocturnăAparat respirator- tuse seacă nocturnă, MV diminuat , MV diminuat

bilateralbilateral Aparat cardio-vascular- Aparat cardio-vascular- dispnee la eforturi medii, dispnee la eforturi medii, TA-150-TA-150-

100mmHg, FC- 72/min, zg cardiace asurzite100mmHg, FC- 72/min, zg cardiace asurzite, artere , artere periferice pulsatileperiferice pulsatile

Aparat digestiv- eventraţie abd., ficat palpabil la rebord, Aparat digestiv- eventraţie abd., ficat palpabil la rebord, consistenţă elasticăconsistenţă elastică, , tranzit prezenttranzit prezent

Aparat urAparat uro-genitalo-genital- normal- normal clinic clinic SNC, endocrin- normalSNC, endocrin- normal clinic. clinic.

Examen obiectivExamen obiectiv

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Hipertensiune arteriala esentiala grd III, Hipertensiune arteriala esentiala grd III, risc cardiovascular foarte inaltrisc cardiovascular foarte inalt

Insuficienta cardiaca cr cls II NYHAInsuficienta cardiaca cr cls II NYHA Obezitate grd. 3, IMC- 38, androidă, masă Obezitate grd. 3, IMC- 38, androidă, masă

de ţesut adipos (bioimpedanţă)de ţesut adipos (bioimpedanţă) +56%, +56%, aproape 60Kgaproape 60Kg

ComplicaComplicaţii clinice ale obezităţiiţii clinice ale obezităţii: : mecanice şi metabolicemecanice şi metabolice

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinicBiologieBiologie

Lipidogramă: Lipidogramă: CCol-ol-228228mg/dl, mg/dl, TTGG--1159mg/dl, LDL59mg/dl, LDLCCol- 100mg/dl,ol- 100mg/dl,HDLHDL- C- Col-39mg/dlol-39mg/dl

Uree, creatinina-NUree, creatinina-N Glicemie-95,6mg/dl, TTGO- Glicemie-95,6mg/dl, TTGO-

scaderea tolerantei la glucozascaderea tolerantei la glucoza TGP. TGO – NTGP. TGO – N Acid uric: NAcid uric: N HL-NHL-N Sumar urină –NSumar urină –N

Rx torace- Rx torace- hipertransparenţă hipertransparenţă pulmonară, semne de HVSpulmonară, semne de HVS

ECG- RS 72/min, ECG- RS 72/min, HVSHVS Ecografie abdominală- Ecografie abdominală-

steatoză hepatică, panicul steatoză hepatică, panicul adiposadipos

Ecocardiografie- HVS cu Ecocardiografie- HVS cu disfuncţie diastolică a VS, disfuncţie diastolică a VS, ateromatoza aortei.ateromatoza aortei.

FO- Angiopatie HTAFO- Angiopatie HTA II II Ex. chir.- eventraţie Ex. chir.- eventraţie

abdominalăabdominală Ex. balneologic .- Ex. balneologic .-

gonartroză bilateralăgonartroză bilaterală; ; spondiloza lombosacrataspondiloza lombosacrata

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Sindrom metabolic: hipertensiune Sindrom metabolic: hipertensiune arteriala complicata cu insuficienta arteriala complicata cu insuficienta ventriculara stanga , obezitate ventriculara stanga , obezitate androida, dislipidemie, scaderea androida, dislipidemie, scaderea tolerantei la glucozatolerantei la glucoza

Complicatii mecanice ale obezitatii: Complicatii mecanice ale obezitatii: spondiloza dorsolombara, gonartroza spondiloza dorsolombara, gonartroza bilaterala, eventratia postoperatorie.bilaterala, eventratia postoperatorie.

Sindrom postcolecistectomieSindrom postcolecistectomie

SINDROMUL METABOLICSINDROMUL METABOLIC

Sindromul metabolic = sindromul rezistentei la insulinaSindromul metabolic = sindromul rezistentei la insulina- rezistenta la insulina/hiperinsulinemie- rezistenta la insulina/hiperinsulinemie- obezitate de tip central- obezitate de tip central- diabet zaharat/scaderea tolerantei la glucoza- diabet zaharat/scaderea tolerantei la glucoza- dislipidemie aterogena (scaderea HDL-Col, cresterea LDL- - dislipidemie aterogena (scaderea HDL-Col, cresterea LDL- Col si TG)Col si TG)- hipertensiune arteriala - hipertensiune arteriala - status protrombotic (cresterea PAI-1. a Fg si a factorului - status protrombotic (cresterea PAI-1. a Fg si a factorului VII)VII)- disfunctie endoteliala (cresterea excretiei urinare de - disfunctie endoteliala (cresterea excretiei urinare de albumina)albumina)- hiperuricemie- hiperuricemie- status proinflamator (hsCRP, citokine).- status proinflamator (hsCRP, citokine).

Sindromul de insulino rezistentaSindromul de insulino rezistentaDupa Dupa J Clin Hypertens (Greenwich). J Clin Hypertens (Greenwich).

Author manuscript; available in PMC 2010 April 24.Author manuscript; available in PMC 2010 April 24.

Statusul proinflamator in sindromul metabolicStatusul proinflamator in sindromul metabolic

Modificari ale secretiei adipokinelor: Modificari ale secretiei adipokinelor:

- cresterea secretiei de leptina (recent implicata in HTA ),- cresterea secretiei de leptina (recent implicata in HTA ),

- - scaderea secretiei de adiponectinascaderea secretiei de adiponectina (care creste (care creste

utilizarea utilizarea glucozei la nivel muscular si diminueaza secretia glucozei la nivel muscular si diminueaza secretia

hepatica de hepatica de glucoza) glucoza)

Cresterea nivelului seric de acizi grasi liberi cu efect lipotoxic,Cresterea nivelului seric de acizi grasi liberi cu efect lipotoxic,

Cresterea nivelului mediatorilor proinflamatori :TNF, hsPCR, Cresterea nivelului mediatorilor proinflamatori :TNF, hsPCR,

ICAMICAM

Scaderea /alterarea numarului de mitocondrii cu rol in oxidarea Scaderea /alterarea numarului de mitocondrii cu rol in oxidarea

acizilor grasi liberi (cu efect de imbatranire celulara ).acizilor grasi liberi (cu efect de imbatranire celulara ).

PPARPPAR Receptorii activaţi de către inductorii proliferării Receptorii activaţi de către inductorii proliferării

peroxizomilor peroxizomilor (Peroxisomeproliferator- activated (Peroxisomeproliferator- activated receptors-PPARsreceptors-PPARs) fac parte din categoria receptorilor ) fac parte din categoria receptorilor nucleari, de tip proteic, similar cu receptorii pentru nucleari, de tip proteic, similar cu receptorii pentru hormonii steroidieni sau tiroidieni.hormonii steroidieni sau tiroidieni.

Au fost descrise trei tipuri de PPARs,- α, δ, γ, ce au rol integrativ în controlul expresiei genelor ţintă cu funcţie cheie în stocajul şi mobilizarea lipidelor, în metabolismul glucozei, diferenţierea celulară şi răspunsul inflamator

- PPARα – prezent in celulele cu capacitate mare de oxidare a AG: hepatocite, tesut adipos brun, cardiomiocite, enterocite si tubul proximal renal.

- PPARβ/δ – prezent in cantitate mare in colon, tegumente

- PPARγ cu trei subtipuri: γ1( ubiquitar ), γ2(predominant dispus in tesutul adipos), γ3 (recent descris in tesutul adipos).

Efectele activarii PPAREfectele activarii PPAR

Efectele activarii PPAREfectele activarii PPARγγ potentarea actiunii insulinei la nivel de receptor cu efect potentarea actiunii insulinei la nivel de receptor cu efect

de reducere a nivelului insulinei si glucozei plasmatice .de reducere a nivelului insulinei si glucozei plasmatice . in adipogeneza, intervine in diferentierea celulara si in adipogeneza, intervine in diferentierea celulara si

stimularea secretiei de adiponectina (DOVEDIT PENTRU stimularea secretiei de adiponectina (DOVEDIT PENTRU TELMISARTAN)TELMISARTAN)

tratamentul cu agonisti PPARtratamentul cu agonisti PPARγγ determina scaderea determina scaderea nivelului plasmatic al trigliceridelor, (dovedit pentru nivelului plasmatic al trigliceridelor, (dovedit pentru tiazolidindione) .tiazolidindione) .

la nivel pancreatic, protejeaza celulele beta de la nivel pancreatic, protejeaza celulele beta de lipotoxicitate, regland nivelul TG circulante.lipotoxicitate, regland nivelul TG circulante.

PPAR gamma agonistiPPAR gamma agonisti

- naturali: acizi grasi polinesaturati- naturali: acizi grasi polinesaturati

- artificiali: tiazolindindione (rosiglitazona, tioglitazone), - artificiali: tiazolindindione (rosiglitazona, tioglitazone), telmisartantelmisartan, AINS (indometacin, ibuprofen), AINS (indometacin, ibuprofen)

MManagementulanagementul integrat al integrat al sindromului sindromului metabolicmetabolic

DIETĂ/NUTRIŢIEDIETĂ/NUTRIŢIE

ACTIVITATE FIZICĂ

ACTIVITATE FIZICĂ

MODIFICAREA OBICEIU-

RILOR DE VIAŢĂ

MODIFICAREA OBICEIU-

RILOR DE VIAŢĂ

FARMA-COTERA-PIE

FARMA-COTERA-PIE

Scădere ponderală şi menţinereScădere ponderală şi menţinere

MANAGEMENTUL INTEGRAT AL sindromului metabolicMANAGEMENTUL INTEGRAT AL sindromului metabolic

DietaDieta

Strategii de recuperare - dietaStrategii de recuperare - dietaSScăderea ponderală în treptecăderea ponderală în trepte

Greutatea existentă

4kg/săpt.2-3 luni

1000kcal

până la “G dorită

”

1 lună1200 Kcal

2-6 luni1400 Kcal

2-6 luni1600 Kcal

Nelimitat

1800 Kcal

Greutatea existentă

4kg/săpt.2-3 luni

1000kcalpână la

“G dorită”

1 lună1200 Kcal

2-6 luni1400 Kcal

2-6 luni1600 Kcal

Nelimitat 1800 Kcal

Recuperarea-efort fizicRecuperarea-efort fizic

Este mai util în perioada Este mai util în perioada de menţinerede menţinere

Este eficient numai dacă Este eficient numai dacă se asociază cu dieta.se asociază cu dieta.

Practic, se scade Practic, se scade timpul de activitate timpul de activitate sedentară: statul în sedentară: statul în picioare când se picioare când se vorbeşte la telefon, vorbeşte la telefon, evitarea liftului, evitarea liftului, mersul pe jos la mersul pe jos la cumpărături.cumpărături.

..

Creşte consumul energeticTrebuie practicat zilnic.

Întreţine masa muscularăPrevine rezistenţa

insulinicăFacilitează controlul glicemiei, lipidelor

Previne osteoporoza, HTACreşte tonusul psihic

Recuperarea- Recuperarea- teterapia rapia comportamentalacomportamentala

Practic, se realizează schimbarea Practic, se realizează schimbarea comportamentului comportamentului alimentaralimentar prin următoarele mijloace: prin următoarele mijloace:

Automonitorizarea caloriilor ingerateAutomonitorizarea caloriilor ingerate

Reducerea motivelor circumstanţiale de a mânca, Reducerea motivelor circumstanţiale de a mânca, managementul stres-uluimanagementul stres-ului

Încetinirea ritmului de ingestie a alimentelorÎncetinirea ritmului de ingestie a alimentelor ( (binge eatingbinge eating))

Înlocuirea mâncatului cu activitatea fizicăÎnlocuirea mâncatului cu activitatea fizică

ABC (AABC (Antecedente, Ontecedente, Obbiceiuri, iceiuri, CConsecinţeonsecinţe))

FarmacoterapiaFarmacoterapia

Tratament antihipertensivTratament antihipertensiv

Tratament hipolipemiantTratament hipolipemiant

Terapie antiagreganta plachetaraTerapie antiagreganta plachetara

Medicatie antiobezitateMedicatie antiobezitate

Tratamentul antihipertensiv : Tratamentul antihipertensiv : medicamentele preferate medicamentele preferate

conform noilor ghiduri Europeneconform noilor ghiduri EuropeneTratamentTratament Exista Exista

dovezi in dovezi in favoarea favoarea Micardis?Micardis?

Sindrom Sindrom metabolimetaboli

cc

Inhibitori ECA, Inhibitori ECA, antagonisti antagonisti

de de angiotensina angiotensina

II, II, blocante blocante canale calciucanale calciu

SMOOTH SMOOTH (20), Vitale (20), Vitale

(21)(21)

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. HIS = hipertensiune sistolica izolata

Efectele angiotensinei II Efectele angiotensinei II CurrCurr OpinOpin PharmacolPharmacol. . 2007 April; 7(2): 140–1452007 April; 7(2): 140–145..

Îmbunătăţirea rezultatelor la hipertensiviÎmbunătăţirea rezultatelor la hipertensivi

Bradikinină / NO

Fragmente inactive

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

BRA

RECEPTOR AT1

VasoconstricţieRetenţie de sodiu

Activarea SNSInflamaţie sistemica

RECEPTOR AT2

VasodilataţieNatriureză

Regenerare tisularăInhibarea creşterii celulare

inadecvate

Kinază, tPA, catepsină

“Evadarea angiotensinei

II”

IECA

Argumente pentru blocarea selectivă a receptorilor de tip 1 ai angiotensinei

Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R., et al. Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183; Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409

Telmisartanul stimuleaza diferentierea Telmisartanul stimuleaza diferentierea adipociteloradipocitelor

Hypertension. 2004;43:993-1002Hypertension. 2004;43:993-1002

Pacient hipertensiv cu risc cardiovascular Pacient hipertensiv cu risc cardiovascular crescut crescut la care TA trebuie scazuta sub la care TA trebuie scazuta sub 130/80 mmHg130/80 mmHg

AvantajeAvantaje: : Eficacitate antihipertensiva suplimentara Eficacitate antihipertensiva suplimentara

(mecanism de actiune complementar)(mecanism de actiune complementar) Rata de raspuns la tratament superioaraRata de raspuns la tratament superioara Titrare si schema de administrare simpleTitrare si schema de administrare simple Tolerabilitate similara/ superioaraTolerabilitate similara/ superioara

Complianta crescuta a pacientuluiComplianta crescuta a pacientului

Terapia antihipertensiva asociata – Micardis Plus 80/12,5

Tratament (2)Tratament (2)

Hipolipemiante: atorvastatina 20 Hipolipemiante: atorvastatina 20 mg/zimg/zi

Antiagregante plachetare: aspirina Antiagregante plachetare: aspirina 75 mg/zi75 mg/zi

Medicatie antiobezitate, conform Medicatie antiobezitate, conform indicatiilor medicului nutritionist.indicatiilor medicului nutritionist.

Tratament balneofizioterapic pentru Tratament balneofizioterapic pentru afectarile articulare.afectarile articulare.

Monitorizarea pacientuluiMonitorizarea pacientului

Urmăreşte Urmăreşte :: controlul parametrilor antropometricicontrolul parametrilor antropometrici controlul aderenţei la programcontrolul aderenţei la program controlul factorilor de comorbiditatecontrolul factorilor de comorbiditate ajustarea, adaptarea şi completarea ajustarea, adaptarea şi completarea

prescripţiilor medicaleprescripţiilor medicale

Metode:Metode: examen clinic examen clinic periodic (1-2 ori/lună)periodic (1-2 ori/lună) determinarea trimestriala a constantelor determinarea trimestriala a constantelor

biochimicebiochimice discutarea rezultatelordiscutarea rezultatelor colaborarea interdisciplinarăcolaborarea interdisciplinară fişa pacientuluifişa pacientului

Sindromul metabolic = sindrom al Sindromul metabolic = sindrom al colaborarii multidisciplinarecolaborarii multidisciplinare

SERVICII DE RECUPERARE MEDICALA

MEDICINA PRIMARA

SERVICII SPECIALIZATE DE AMBULATOR